Значение почек для полноценной функциональности всего организма человека трудно переоценить. Их задача – выработка мочи и очищение организма от шлаков во время выведения жидкости. Расположены почки в области поясницы, с двух сторон от позвоночника.

В норме расположены они не на одном уровне. Правая почка незначительно отличается по своим параметрам (она немного меньше левой) расположена немного ниже левой. Обе почки тесно связаны с печенью и селезенкой, с ободочной и тощей кишкой. Именно почки отвечают за качественный гомеостаз и полноценное очищение крови от примесей и вредных веществ.

Подробно об особенностях строения

Рассматривая, как выглядят почки, нужно вспомнить о том, что у человека несколько парных органов, и органы, вырабатывающие мочу и очищающие кровь признаны важнейшими среди всех парных. Почки приблизительно равны по своему размеру и весу, который достигает от 120 до 200 граммов.

Примерная величина – кулак обладателя. Правая почка не имеет возможности немного сместиться вверх, так как она расположена в непосредственной близости с печенью, находящейся прямо над ней.

Внешнее строение органа имеет несколько характерных особенностей:

• внешне они напоминают увеличенные бобы;
• поверхность гладкая, темно-красного цвета;
• важная составляющая – оболочка. Наружная часть почки образована особой тканью, которую называют фиброзной капсулой почки.

Описывая внешний вид почек, следует сказать, что при описании указывают на наличие:

• поверхностей – передней и задней;
• краев – срединного и бокового;
• полюсов – нижнего и верхнего.

На расположение правой почки влияет ее близость к печени, из-за чего правый орган немного ниже левого и слегка крупнее. Из-за наклона в сторону позвоночного столба расстояние между верхними полюсами немного меньше, чем между нижними. Срединный край – место откуда выходят почечная вена и мочеточник, здесь же расположен вход для почечной артерии.

Наверху расположена железа – , выполняющая чрезвычайно важную функцию, связанную с выработкой , оказывающих на правильное развитие мужского и женского организма.

1 - надпочечная железа; 2 - нижняя полая вена; 3 - аорта; 4 - почка; 5 - мочеточник

Расположенные в почечной капсуле эти органы надежно защищены от внешнего отрицательного воздействия в виде травм, ударов, ушибов.

Защита почек обеспечивается еще и фиксирующим аппаратом, в составе которого различают:

• ножки сосудистые;
• связка справа печеночно-почечная и почечно-двенадцатиперстная;
• слева – диафрагмально-ободочная;
• фасция, обеспечивающая связку органов с диафрагмой;
• жировая капсула;
• мышцы спины и живота, из которых сформировано почечное ложе.

Такой аппарат обеспечивает надежную фиксацию и практически полную неподвижность почек. Рассматривая, сколько слоев имеет ткань наружной оболочки и из чего она состоит, можно заметить, что ее состав – первый слой эластичные волокна и второй слой – клетки, составляющие гладкую мускулатуру. На задней поверхности капсула значительно плотнее.

Поверх капсулы расположен третий слой. Почки укрыты листками:

• переднепочечным;
• заднепочечным.

Они тесно переплетены на районе верхних полюсов и обоих краев, на нижних полюсах переплетение листков отсутствует.

Что внутри?

Особого внимания заслуживает внутреннее строение почки человека. За 24 часа через почки проходит не менее 200 литров крови, которая словно фильтруется здесь благодаря особенностям, отличающим строение почек. Основа – корковое и мозговое вещество. Эти слои тесно связаны. Почечные столбы коркового вещества проникают в вещество мозговое. Такое внедрение способствует образованию в почке пирамид.

Почечные пирамиды и граничащие с ними столбы образуют почечную долю. Внутри почка разделена на несколько сегментов:

• 2 передних – верхний и нижний;
• 2 задних – верхний и нижний.

Верхушку каждой пирамиды образовывает набор сосочков, в которых имеются небольшие отверстия. Далее, все они складываются в малые почечные чашечки, которые, в свою очередь, превращаются в большие чаши. Они складываются в почечную лоханку, которая, сужаясь, переходит в мочеточник.

Важнейшая структурная единица почки – . Ответить на вопрос о том, сколько нефронов в составе почки у человека довольно сложно. Миллионы их необходимы для того, чтобы было образовано вещество коркового и мозгового слоя. Образован каждый нефрон из двух составляющих:

• почечным тельцем;
• комплексом канальцев, названным поворотно-проточным.

Тело самого нефрона состоит из множества сосудов и нескольких канальцев. Если задуматься над тем сколько таких канальцев в составе каждого нефрона, то можно сказать, что для образования самого нефрона необходимо наличие:

• проксимальные прямой и извитой;
• дистальный извитой;
• петля нефрона.

Определенное их количество участвует в образовании собирательных канальцев, которые, в свою очередь, объединяются в собирательную протоку. Особенность нефронов – наличие аппарата, осуществляющего выработку гормона ренина.

Именно от нефронов зависит качество функциональности самих почек. Отсутствие этой структурной единицы стало бы причиной дисфункции или полной остановки функциональности почек.

Почка – орган со своей системой крово- и лимфоснабжение, качественной иннервацией. Благодаря всем этим системам обеспечивается своевременное расширение и сужение сосудов, изменяется качество очистки крови, проходящей через почки, способность выдержать повышенные нагрузки и обеспечить полноценное выведение жидкости из организма.

Функциональность

Являются предметом изучения ученых медиков на протяжении многих лет. Несмотря на то что основной признана выделительная функция, почки ответственны и за многие изменения, происходящие в организме человека, а также поддержание здоровья на должном уровне. Говоря о том, для чего нужны почки, сколько конкретно функций выполняют почки, можно назвать:

• эндокринную;
• регулирующую (осмотическое давление);
• выведение азотистых остатков;
• регулирование жидкости, находящейся вне клеточной мембраны;
• непосредственное участие в процессе кроветворения;
• поддержка на нужном уровне содержания макро- и микроэлементов.

Одним из важнейших обменных процессов, происходящих в организме человека, является солевой обмен. От того насколько функциональны почки зависит и то каково содержание жидкости в клетках. Метаболическая функция состоит в участии в обмене белков и углеводов.

Полноценное участие в работе эндокринной системы позволяет вырабатывать такое вещество, как ренин, способствовать активному образованию эритроцитов (красных кровяных телец). Благодаря функциональности почек возможно поддержание на нужном уровне артериального давления.

Отвечая на вопрос о том, зачем нужны человеку почки, можно смело заявить, что без них невозможно не только полноценное существование, но и сама жизнь. Важно чтобы вместе с мочой из организма не были выведены полезные вещества и минералы.

Достойный качественный контроль обеспечивает фильтрационная функция и процесс обратного всасывания. Во время выведения вредных примесей, подвергаются:

• витамины;
• соли;
• глюкоза;
• аминокислоты.

Секреторная функция обеспечивает безвозвратное выведение из организма всех токсических продуктов. Все то что было распознано и признано опасным или ненужным для жизнедеятельности человека будет задержано почечным фильтром, войдет в состав мочевого осадка и выведется наружу.

Особенность почек в том, что этот орган человеческого организма, который способен самостоятельно создавать и выводить продукт. Основной признана функция выделительная, но не менее важно участие в работе эндокринной системы. Почки осуществляют синтез гормонов, отвечающих за водный баланс, выработку эритроцитов и контроль АД. Почки являются одним из органов, определяющих не только реакцию человеческого организма на стресс, но и на поведение человека в определенной ситуации.

Нарушение функциональности почек ведет к развитию тяжелых и опасных заболеваний. Последствием может стать сбой в работе нервной системы, изменение психоэмоционального состояния. Нарушение выделительной функции приводит к накоплению в организме токсических веществ, которое приводит к отравлению и сказывается на общем состоянии здоровья. Возможен сбой в нормальной деятельности всех органов и систем, из-за нарушения состава крови и содержания жидкости в органах и тканях.

Снижение эффективности работы почек приводит к появлению угрозы развития воспалительных или патологических процессов. Вызвать подобны сбой способно не только заболевание, но и травма. Ведь наружная оболочка не способна защитить орган от всех негативных воздействий.

Почки человека – орган парный, по форме напоминающий боб. Их в нашем организме две – правая и левая. Вместе с мочеточниками, пузырем и мочеиспускательным каналом почки образуют мочевыделительную систему. Анатомия и физиология почек – тема нашей сегодняшней беседы.

Расположение почек — область поясницы, по задней (спинной) стенке живота, по обеим сторонам от позвоночника. Если быть точными, расположение почек в организме человека определяется между 12 грудным и 2 поясничным позвонком.

Размеры почек

• Длина в норме – 10-12 см.
• Ширина в норме – 7 см.
• Толщина в норме – 3 см.
• Нормальная масса – около 150 граммов.

Причем, с левой стороны почка расположена выше правой (1,5 см), и имеет немного большие размеры. Наружная поверхность почки красного цвета, гладкая, блестящая. Внутренняя сторона бобовидного органа вогнута, на ней располагается почечные ворота, через которые проходят нервы, сосуды и мочеточник. Ниже мочеточник впадает в мочевой пузырь, обеспечивая транспорт мочи.

Внешняя сторона почек у человека выгнутая, они имеют два полюса – верхний, нижний. Верхний полюс соприкасается с надпочечником – важнейшей железой эндокринной системы.

Сверху почка покрыта тонкой прозрачной пленкой из соединительной ткани. Выше соединительнотканной оболочки находится жировая капсула, выполняющая следующие виды деятельности: амортизационную и защитную. Если по каким-то причинам нарушается структура жировой капсулы, у человека возникает опущение почек. При данной патологии основная функция почек затрудняется, нарушается кровоснабжение органа.

Мы подробно разобрали, где находятся почки у человека, как они устроены снаружи. Теперь рассмотрим детально внутреннее строение почки.

Строение нефрона

Микроскопическое строение почек достаточно сложное. Почки у человека — трубчатые железы, имеющие собственные структурные составляющие — нефроны. Размеры нефронов в длину достигают 50 мм, а общее их количество — около миллиона.

Начинается нефрон с капсулы Шумлянского – Боумена. Это расширенный участок, который под микроскопом выглядит как двустенная чашка или бокал. Внутренние стенки капсулы Шумлянского выстилает плоский эпителий.

Внутри капсулы находится клубочек капилляров, в котором есть две артериолы – приносящая и выносящая. Размер приносящей артериолы в диаметре больше, чем тот же размер выносящей, поэтому давление в капиллярном клубочке всегда достаточно высокое. Каждая капсула с клубочком капилляров внутри образует самостоятельные структурные единицы – мальпигиевы тельца. Если рассматривать почку в разрезе, мальпигиевы тельца выглядят как точки красного цвета. Рассмотреть их можно без микроскопа.

От каждого мальпигиева тельца отходит проксимальный каналец, продолжающийся петлей Генле и заканчивающийся дистальным канальцем. Их нередко именуют канальцами первого и второго порядка. Мальпигиевы тельца располагаются в корковом слое почек. Петля Генле находится ниже, в мозговом слое.

Анатомия в разрезе

Если выполнить продольный разрез, можно детально изучить строение почек. В середине почки, сразу возле почечных ворот, находится полость, вслед за которой располагается собственно почечное вещество.

Почечное вещество представлено двумя слоями: верхним корковым, размеры которого в толщину составляют около 4 мм, и внутренним — мозговым. Дальнейшая их структура особенно интересна: конические образования (пирамиды) мозгового слоя чередуются с ровными вкраплениями коркового вещества – почечными столбами. Почти древнегреческая архитектура получается.

В свободной полости почек расположены малые и большие чашечки и почечная лоханка. Система такова: каждая из 8-9 малых чашечек захватывает вершину пирамиды. Большие чашечки состоят из нескольких малых. Сливаясь, две большие чашечки и образуют почечную лоханку.

Интересно! За одну минуту почка фильтрует огромное количество крови – не ниже 1200 мл! В среднем за 70 лет человеческой жизни эта цифра составит больше 40 млн. литров.

Пациентам с патологиями желательно знать строение и функции почек. Если вы будете отчетливо представлять не только где находятся почки, но и как организована их работа, вам будет гораздо проще воздействовать на недуг. Вместе с доктором, безусловно.

Функции почек

Вы собрались легко ответить на вопрос – в чем заключается работа почек? И назвали лишь выделительную (экскреторную) функцию? Вы правы, но только совсем чуть-чуть. Сложная работа почек представлена не единственной, а множеством разнообразных занятий. Предлагаем узнать, какие виды деятельности выполняют почки.

• Почки – это фильтр организма. Именно их задача –очистить всю кровь человека. Почки «собирают» вредные вещества в крови и обеспечивают их транспорт из организма. Удаляют почки креатенин, азотистые элементы и прочие вещества.
• Вторая важная функция – поддержание нормального кислотно-щелочного и одно – солевого равновесия в плазме. Если возникают дефекты в норме РН, у человека развиваются болезни.
• Следующая задача – образование мочи. Почки должны распределить жидкость таким образом, чтобы в организме ее осталось достаточно, но не накопился избыток. При некоторых патологиях почек, их выделительная функция снижается. Это в свою очередь приводит к повышению АД, формированию внешних и внутренних отеков.
• Важная роль почек – выработка полезных веществ. В почках вырабатывается эритропоэтин, который является составляющей клеток костного мозга.
• Превращение провитамина Д в активную форму. Роль витамина Д известна – без него не усваивается в организме кальций.

Какой из функций отдать имя главной, не выбрать. Потому что все они одинаково важны.

Мы рассмотрели, что представляет собой анатомия и физиология почек, и поняли, насколько сложно устроена наша мочевыделительная система. Берегите ее, не перегружайте. И тогда патологии вас не коснуться.

68. Пути выведения мочи. Почечные чашки и лоханка, форникальный аппарат почки и его назначение. Мочеточник: строение стенки и топография

Образовавшаяся в структурах нефрона моча поступает в почечные лоханки . По мере их заполнения и растяжения достигается порог раздражения механорецепторов, приводящий к рефлекторному сокращению мускулатуры лоханки и раскрытию мочеточника. За счет перистальтических сокращений их гладкой мускулатуры моча поступает в мочевой пузырь. Гладкие мышцы лоханки и мочеточников обладают значительной степенью автоматии, в связи с чем их перистальтика вызывается растяжением объемом поступающей мочи.

Заполняющая мочевой пузырь моча по мере накопления начинает растягивать его стенки, но при этом напряжение стенок пузыря не повышается до определенной величины растяжения, обычно соответствующей объему мочи в пузыре около 400 мл. Появление напряжения стенки мочевого пузыря вызывает позывы к мочеиспусканию, так как раздражение механо-рецепторов ведет к поступлению афферентной информации в крестцовые отделы спинного мозга и формированию сложного рефлекторного акта. В этом акте участвуют не только спинальные, но и расположенные в головном мозге центральные структуры, позволяющие осуществлять произвольную задержку мочеиспускания или его начало, а также обеспечивающие сенсорно-эмоциональную реакцию. Акт мочеиспускания реализуется благодаря тому, что эфферентные имупльсы из спинального центра по парасимпатическим нервным волокнам достигают мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, одновременно обеспечивая сокращение гладкой мышцы стенки мочевого пузыря и расслабление двух сфинктеров - шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.

Моча, выделяющаяся через foramina papillaria , на своем пути до мочевого пузыря проходит через малые чашки, большие чашки, почечную лоханку и мочеточник.

Малые чашки, calyces renales minores, числом около 8 - 9, одним концом охватывают один - два, реже три почечных сосочка, другим впадают в одну из больших чашек. Больших чашек, calyces renales majores, обыкновенно две - верхняя и нижняя. Еще в синусе почки большие чашки сливаются в одну почечную лоханку, pelvis renalis (греч. pyelos, отсюда воспаление почечной лоханки - pyelitis), которая выходит через ворота позади почечных сосудов и, загибаясь вниз, переходит тотчас ниже ворот почки в мочеточник.

Форникальный аппарат почечных чашек. Каждая почечная чашка охватывает конусообразный почечный сосочек, как двустенный бокал. Благодаря этому проксимальный отдел чашки, окружающий основание сосочка, возвышается над его верхушкой в виде свода, fornix. В стенке свода чашки заключены неисчерченные мышечные волокна, m. sphincter fornicis, которые вместе с заложенной здесь соединительной тканью и прилегающими нервами и сосудами (кровеносными и лимфатическими) составляют форникальный аппарат, играющий большую роль в процессе выведения мочи из паренхимы почки в почечные чашки и препятствующий обратному току мочи из чашек в мочевые канальцы. Вследствие близкого прилегания сосудов к стенке свода здесь легче, чем в других местах, возникают кровотечения и моча затекает в кровь (пиеловенозный рефлюкс), что способствует проникновению инфекции. В стенке почечной чашки различают четыре мышцы, расположен^ ные выше свода (m. levator fornicis), вокруг него (т. sphincter fornicis), вдоль чашки (т. longitudinalis calycis) и вокруг чашки (т. spiralis calycis). М. levator fornicis и m. longitudinalis calycis расширяют полость чашки, способствуя накоплению мочи (диастола), a m. sphincter fornicis и т. spiralis calycis суживают чашку, опорожняя ее (систола). Работа чашки связана с аналогичной деятельностью почечной лоханки.

Чашки, лоханка и мочеточник составляют макроскопически видимую часть экскреторных путей почки.

Можно различать три формы экскреторного дерева, которые отражают последовательные стадии его развития (М. Г. Привес):

1) эмбриональную, когда имеется широкая мешковидная лоханка, в которую непосредственно впадают малые чашки; большие чашки отсутствуют;

2) фетальную, когда имеется большое число малых и больших чашек, переходящих непосредственно в мочеточник; отсутствует лоханка;

3) зрелую, когда имеется небольшое число малых чашек, сливающихся в две большие чашки, переходящие в умеренно выраженную лоханку, впадающую далее в мочеточник. Здесь налицо все четыре компонента экскреторного дерева: малые чашки, большие, лоханка и мочеточник. Знание этих форм облегчает понимание рентгенологической картины экскреторного дерева, видимого у живого (при пиелографии).

Мочеточник, ureter, представляет собой трубку около 30 см длиной. Диаметр его равняется 4 - 7 мм. От лоханки мочеточник непосредственно за брюшиной идет вниз и медиально в малый таз, там он направляется ко дну мочевого пузыря, стенку которого прободает в косом направлении. В мочеточнике различают pars abdominalis - до места его перегиба через linea terminalis в полостьмалого таза и pars pelvina - в этом последнем. Просвет мочеточника не везде одинаков, имеются сужения: 1) близ перехода лоханки в мочеточник, 2) на границе между partes abdominalis и pelvina , 3) на протяжении pars pelvina и 4) около стенки мочевого пузыря. У женщины мочеточник короче на 2 - 3 см и отношения его нижней части к органам иные, чем у мужчины. В женском тазу мочеточник идет вдоль свободного края яичника, затем у основания широкой связки матки ложится латерально от шейки матки, проникает в промежуток между влагалищем и пузырем и прободает стенку последнего в косом, как и у мужчины, направлении.

Строение. Стенка мочеточника , так же как и лоханки с чашками, состоит из трех слоев: наружного - из соединительной ткани, tunica adventitia , внутреннего - tunica mucosa , покрытого переходным эпителием, снабженного слизистыми железками; между tunica adventitia и tunica mucosa располагается tunica muscularis . Последняя состоит из двух слоев (внутреннего - продольного и наружного - циркулярного), которые не связаны с мускулатурой мочевого пузыря и препятствуют обратному току мочи из пузыря в мочеточник.

У места впадения мочеточника в пузырь имеется третий, самый наружный продольный слой мышц, который тесно связан с мускулатурой пузыря и участвует в выбрасывании мочи в пузырь.

Мочеточник на рентгенограмме имеет вид длинной и узкой тени, идущей от почки до мочевого пузыря. Контуры его четкие и гладкие. Мочеточник образует искривления в двух плоскостях - сагиттальной и фронтальной. Практическое значение имеют искривления во фронтальной плоскости: в поясничной части в медиальную сторону, а в тазовой - в латеральную. Иногда мочеточник в поясничной части выпрямлен. Искривление тазовой части постоянно.

По ходу мочеточника отмечается , кроме описанных выше анатомических сужений, ряд физиологических сужений, появляющихся и исчезающих во время перистальтики.

Форникальный аппарат представляет собой сложное анатомо-функциональное образование, состоящее из свода чашечки с эпителиальным покровом, форникального мышечного сфинктера, форникального леватора, сети эластических коллагенных волокон и богатой нервной, сосудистой и лимфатической системы с большой сетью межуточной соединительной ткани. Этот аппарат находится в проксимальной части чашечки и включает соответствующий сосочек, а также форникальное венозное сплетение, располагающееся в непосредственной близости и по окружности форникса.

Основной физиологической ролью форникального аппарата является абсорбция воды и поваренной соли из лоханочной мочи. При особых условиях возможна абсорбция и других компонентов мочи, а также лекарственных средств или рентгеноконтрастных веществ, вводимых в лоханку с пиелографической целью. Наряду с этим форникальный аппарат участвует в выделении мочи из канальцев в чашечку и лоханку, поскольку в области самого форникса имеются мышечные и нервные образования, обеспечивающие систолическую и диастолическую работу чашечной системы.

Глава 13 ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ПОЧЕК

НОРМАЛЬНАЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЧЕК У ВЗРОСЛЫХ

Почки - парный орган, расположенный в забрюшинном пространстве по обе стороны от позвоночника. Верхнезадняя часть почек соприкасается с поясничной и реберной частью ди­афрагмы и XII ребром. Остальные отделы лежат на поясничных мышцах и поперечной фасции.

Передняя поверхность правой почки граничит с правым надпочечником, печенью, верти­кальной частью петли двенадцатиперстной кишки и печеночным изгибом толстой кишки.

Передняя поверхность левой почки соприкасается с левым надпочечником, селезенкой, дном желудка, хвостом поджелудочной железы и селезеночным изгибом толстой кишки.

Почки имеют бобовидную форму. Наружная и передняя поверхность почки выпуклая, зад­няя - выпрямленная, а внутренняя - вогнутая.

Снаружи почка покрыта тонкой легко отделяющейся фиброзной капсулой, висцеральный листок которой плотно сращен с почкой и дает отростки, содержащие капиллярные щели и направленные в почечную паренхиму. Париетальный листок фиброзной капсулы толщиной около 0,1-0,2 мм окружает почку и в области почечного синуса переходит на почечную ножку. Этот отдел париетального листка фиброзной капсулы называется диафрагмой почки и делит почечный синус на внутри- и внепочечную части. Между висцеральным и париетальным лист­ками фиброзной капсулы имеется узкая щель, заполненная жировой клетчаткой.

Под фиброзной капсулой находится оболочка из гладкой мускулатуры, тесно связанная с по­чечной паренхимой.

Поверх фиброзной капсулы располагается жировая прослойка. Эта капсула способствует фиксации почек. Инфекция может попасть в жировую капсулу через почечный синус и легко распространиться в ней. Превертебральная фасция позвоночника на уровне почки расщепля­ется на передний и задний листок. Передний листок располагается спереди от почки, задний - позади. У наружного края почки листки фасции соединяются, образуя фасциальную оболочку почки. Эта капсула у женщин имеет форму цилиндра, а у мужчин -усеченного конуса, широ­кой стороной направленного вверх. Почку окружает паранефральный жир.

На разрезе в почечной паренхиме макроскопически различают два слоя: наружный корко­вый слой и внутренний мозговой слой.

Мозговой слой разделен на 10-20 пирамид, основание которых направлено к поверхности почки, а сосочки - в сторону почечного синуса. Сосочки пирамид окружены малыми чашеч-

Пространство между пирамидами заполне­но отрогами коркового вещества, которые называ­ются почечными столбами.

В центральном отделе почки располагается по­чечный синус (почечная пазуха), в котором разме­щаются почечная лоханка, чашки, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, синусный жир. Вход в почечный синус, расположенный на медиальной поверхности почки, называется воротами почки. Спереди и сзади почечные ворота ограничены на­плывами почечной паренхимы, называемыми по­чечными губами.

Полостная система почки состоит из лоханки, больших и малых чашек.

Лоханка имеет треугольную форму, широким основанием направлена вглубь почечного си­нуса. Узкая часть лоханки выходит через ворота почки, изгибается медиально и вниз и перехо­дит в мочеточник. Лоханка делится на две большие чашки, имеющие вид цилиндров. Большие чашки формируются из малых чашек первого и второго порядка. В своды малых чашек впада­ют сосочки пирамид. Строение почки представлено на рис. 13.1.

Рис. 13.1. Строение почки.

1 - лоханка; 2 - большие чашки; 3 - малые чашки; 4 - шейка чашки; 5 - свод чашки; 6 - сосочки пирамид; 7 - пирамида; 8 - мочеточник; 9 - корковое вещество; 10 - синусный жир.

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У ВЗРОСЛЫХ

На обзорной рентгенограмме почки имеют вид бобовидных образований, интенсивность которых мало отличается от интенсивности печени и поясничных мышц. Структура почек од­нородная, контуры достаточно четкие. Латеральная поверхность, верхний и нижний полюсы выпуклые, задний и медиальный контуры выпрямленные. Медиальная поверхность почки рас­полагается параллельно контуру поясничных мышц (рис. 13.2).

Размеры почек вариабельны. У взрослого человека продольный размер колеблется от 80 до 130 мм, в среднем составляет 100-120 мм. Длина почки взрослого человека обычно равна вы­соте трех поясничных позвонков. Поперечный размер составляет от 45 мм до 70 мм, в среднем 50-65 мм. Независимо от размеров почки, отношение длины к ширине составляет 2:1. Обыч­но размеры левой почки несколько превышают размеры правой. У мужчин размеры почек боль­ше чем у женщин в среднем на 5 мм.

Верхняя граница почек располагается на уровне Th X [ _ XII , нижняя - Ь пш. Левая почка обыч­но находится на 10-20 мм выше правой. XII ребро пересекает правую почку на границе верх­ней и средней третей, левая почка делится XII ребром пополам. Нижний полюс правой почки располагается на 30 мм выше гребешка подвздошной кости, левой почки - на 50 мм. Пример-

29 В

Рис. 13.2. Обзорная рентгенограмма (а) и схема (б) мочевыводящих путей.

1 - правая почка; 2 - левая почка; 3 - контур поясничных мышц; 4 - поясничные позвонки; 5 - XII ребро; 6 - гребни подвздошных костей; 7 - длинная ось правой почки; 8 - лоханка левой почки; 9 - зона Bazy-Moyrand.

но в 5% случаев расположение почек обратное. У ‘/ 3 пациентов правая и левая почки распола­гаются на одном уровне.

Продольные оси почек направлены косо, конвергируют под углом, открытым каудально, и располагаются примерно параллельно краю поясничных мышц. Угол, образованный продоль­ной осью почек и средней линией, составляет 20-24°, причем у мужчин несколько больше, чем у женщин.

Почки обладают физиологической подвижностью. В норме смещаемость почек в зависимо­сти от вдоха и выдоха или горизонтального и вертикального положения человека не превышает высоты тела одного поясничного позвонка.

Чашки, лоханка и мочеточник без искусственного контрастирования не видны. Для их ана­лиза необходимо выполнение выделительной или ретроградной уретеропиелографии. Анализ урограмм затруднен из-за большого количества вариантов строения нормальной чашечно-ло-ханочной системы. Обычно форма правой и левой лоханки бывает одинаковой, хотя иногда строение верхних мочевых путей почек может быть не абсолютно идентичным.

Выделяют три варианта строения лоханки: ампулярный (внепочечный), ветвистый (внутри-почечный) и переходный (смешанный).

Лоханка внепочечного типа характеризуется большой емкостью (до 10-12 мл). Собственно лоханка большая, треугольной формы, значительная часть ее расположена экстраренально, за

Рис. 13.3. Урограмма. Внепочечный вариант строения лоханки.

1 - лоханка; 2 - большие чашки; 3 - малые чашки.

пределами ворот почки. Большие и малые чашки широкие, короткие. Создается впечатление, что малые чашки впадают непосредственно в лоханку под прямым углом (рис. 13.3).

Лоханка внутри почечного типа имеет емкость 1 - 3 мл, не выходит за пределы ворот почки, в передне-заднем направлении сдавлена почечными губами. Хорошо выражено ветвление на длинные и узкие большие и малые чашки (рис. 13.4).

В лоханке смешанного типа хорошо выражена собственно лоханка средних размеров, расположен­ная частично в почечном синусе, частично экстра-ренально, большие и малые чашки (рис. 13.5).

Для определения типа лоханки необходимо про­вести на урограмме линию через основание верхней и нижней больших чашек. Если лоханка значитель­но выступает за пределы этой линии, то можно го­ворить о внепочечном типе строения.

В норме лоханка не должна выходить за пределы зоны Bazy-Moyrand. Эта зона ограничена горизон­тальными линиями, проходящими через поперечные отростки L, и L, и вертикальной линией, лежащей на 5 см кнаружи от середины позвоночника. Тень самой почки располагается латеральнее данной зоны. Одна­ко наиболее достоверно о расположении почки можно судить по локализации лоханочно-мочеточникового сегмента, который должен располагаться не ниже поперечного отростка L n (см. рис. 13.2, схема 13.2).

Две большие чашки (верхняя и нижняя) соеди­няют лоханку с малыми чашками. Размеры нижней большой чашки обычно превышают размеры верх­ней чашки. В большой чашке различают основание (место соединения с лоханкой), шейку (среднюю часть в виде трубки) и вершину или верхушечку, в которую впадает одна или несколько малых чашек.

Рис. 13.4. Урограмма. Внутрипочечный вариант строения лоханки.

1 - лоханка; 2 - большие чашки; 3 - малые чашки.

Рис. 13.5. Урограмма. Смешанный вариант строения лоханки.

1 - лоханка; 2 - большие чашки; 3 - верхние малень­кие чашки; 4 - средние маленькие чашки; 5 - нижние маленькие чашки; 6 - свод маленькой чашки в боковой проекции; 7 - свод маленькой чашки в ортоградной про­екции.

Малые чашки располагаются в два ряда, соответ­ственно передней и задней половинам почки. В каж­дой малой чашке выделяют основание, отходящее от вершины большой чашки, шейку - самую узкую часть, и свод или форникс, который имеет вид ворон­ки, окружающей сосочек пирамиды. Число малых чашек может быть от 6 до 20, чаще 8- 12. Малая чаш­ка может иметь одну шейку и несколько сводов.

Так как малые чашки в почке располагаются в раз­ных плоскостях, на пиелограмме они могут быть изоб­ражены в разных проекциях. Если чашка изображена в боковой проекции, то она имеет традиционную во­ронкообразную форму. Свод чашки вогнут, контур его подчеркнут, углы свода заострены. Внутренний диа­метр свода не превышает 5 мм. Для определения состояния малых чашек предложено использовать шеечно-форникальный индекс (ШФИ), который представляет собой произведение внутреннего диаметра свода чашки на поперечник шейки. В норме ШФИ не должен превышать 24-30. В пря­мой или ортоградной проекции малая чашка представляет собой окружность с четким, ярко кон-трастированным ободком. Центр окружности контрастирован слабо.

По расположению малые чашки делят на верхние, обращенные к верхнему полюсу почки, нижние, направленные к нижнему полюсу, и средние, своды которых ориентированы к наруж­ной поверхности почки (см. рис. 13.5).

Соотношение паренхимы и чашечно-лоханочной системы обычно оценивают следующим образом.

1. Вертикальная линия, проведенная через своды средних чашек, в норме отсекает ‘Дпопе-речника почки на уровне ворот.

2. Признак Ходсона: если соединить своды малых чашек, образуется плавная линия, парал­лельная наружному контуру почки (рис. 13.6).

3. Рено-кортикальный индекс (РКИ) представляет собой отношение площади чашечно-ло­ханочной системы к площади почки. РКИ у детей до 10 лет составляет 0,5-0,55, у подростков - 0,33-0,37. Этот метод ориентировочный, так как индекс в значительной степени зависит от ва­рианта строения лоханки.

Лоханочно-мочеточниковый сегмент - это место перехода лоханки в мочеточник и место первого физиологического изгиба мочеточника. Длина его составляет 10-20 мм, форма зави­сит от формы лоханки. При внутрипочечном варианте строения лоханки на пиелограмме рас­положение лоханочно-мочеточникового сегмента определяется с трудом, так как маленькая уд­линенная лоханка плавно переходит в мочеточник.

Рис. 13.6. Урограмма. Признак Ходсона.

1 - наружный контур почки; 2 - большие чашки; 3 - ло­ханка; 4 - своды малых чашек; 5 - линия Ходсона.

Критерии нормального лоханочно-мочеточнико-вого сегмента:

1) ширина его не менее нижележащего отдела мо­четочника;

2) лоханочно-мочеточниковый угол (угол, образо­ванный осью лоханки и осью мочеточника) составля­ет 120-160°;

3) нижний контур лоханки должен плавно перехо­дить в мочеточник, без углов и деформаций (рис. 13.7).

Нормальный мочеточник имеет длину 250-300 мм и делает три изгиба. Непосредственно вблизи лохан­ки поворачивает медиально и вниз с легким изгибом в месте пересечения с поясничной мышцей. Затем на­правляется вниз, проецируясь на поперечные отрост­ки поясничных позвонков. На уровне мыса таза дела­ет изгиб кнаружи, идет по стенке малого таза, повора­чивает медиально и впадает в мочевой пузырь почти под прямым углом. В этом месте тазовая часть моче­точника переходит в пузырную, длиной около 10 мм. В области изгибов имеются три физиологических су­жения мочеточника:

1) на уровне лоханочно-мочеточникового сегмента;

2) на уровне мыса таза;

3) на уровне копчика.

Из-за цистоидного строения и перистальтики моче­точника ширина его просвета на урограммах неравно­мерная - от 1 до 5-8 мм. Обычно имеется 3-4 цисто-ида, границы которых примерно совпадают с местами физиологических изгибов. При вьщелительной урогра-фии цистоиды контрастируются поочередно: когда один цистоид сокращен, соседний - расслаблен.

Подвижность почек определяется при сравнении расположения почек на рентгенограммах или урограм-

Рис. 13.7. Урограмма. Нормальные мочеточники.

1 - лоханка; 2 - лоханочно-мочеточниковый сегмент (вер­хний изгиб мочеточника); 3 -лоханочно-мочеточниковый угол; 4 - изгиб мочеточника на уровне мыса таза; 5 - ниж­ний физиологический изгиб мочеточника.

мах, выполненных при горизонтальном и вертикальном положении пациента либо на вдохе и выдохе. В норме смещение почек не превышает высоты тела одного поясничного позвонка.

ОСОБЕННОСТИ РЕНТГЕНОАНАТОМИИ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ

Величина почек у детей по отношению к размерам и массе тела больше, чем у взрослых. У новорожденного почки занимают более низкое, чем у взрослых, положение - между Th xl | и L v . Правая и левая почка находятся на одном уровне, а их нижние полюсы располагаются ниже гребешка подвздошных костей. Вертикальный размер почки равен высоте 4-5 поясничных позвонков. Почка имеет относительно округлую форму вследствие увеличения поперечного размера. Длинные оси почек почти параллельны позвоночнику, а угол, образованный ими, со­ставляет 9-15°. Из-за незавершенного за время внутриутробного развития поворота почки ро­тированы лоханкой кпереди. Поясничные мышцы неразвиты и не видны на обзорной рентге­нограмме.

Околопочечная клетчатка недостаточно развита, поэтому почки обладают повышенной под­вижностью, что проявляется при крике и плаче. Структура почечной паренхимы сохраняет черты

эмбрионального строения. Это проявля­ется в выраженной дольчатости, придаю­щей контурам почки волнистый характер. Обилие газов в кишечнике новорож­денного и низкая плотность почечной па­ренхимы приводят к тому, что на обзор­ной рентгенограмме мочевых путей поч­ки обычно не выявляются.

При выделительной урографии лохан­ка у новорожденного в большинстве слу­чаев имеет внутрипочечное строение, объем ее чрезвычайно мал. Количество чашек варьирует от 8 до 16, уменьшение их количества свидетельствует о недоста­точной зрелости почек. Из-за незавер­шенного поворота создается впечатление

Рис. 13.8. Урограмма ребенка 1 месяца.

1 - правая и левая почки; 2 - длинная ось почек; 3 - поясничные позвонки; 4 - гре­бень подвздошной кости; 5 - малые чашки; 6 - большие чашки; 7 - лоханка; 8 - моче­точник; 9 - газ в кишке.

центрального расположения лоханки, а верхние и нижние чашки находятся на одной прямой линии вдоль вертикальной оси почки.

Мочеточник отходит от лоханки почти под прямым углом, из-за низкого расположения поч­ки, делает несколько изгибов и представляется расширенным в поясничном отделе (рис. 13.8).

К концу первого года жизни размеры почек увеличиваются примерно вдвое, однако скорость роста тела ребенка превышает темпы роста почек. В связи с этим отмечается относительное уменьшение размеров почек. Длина их равна высоте 3,5-4 поясничных позвонков. Почки не­сколько поднимаются вверх и располагаются на уровне Th XI -L | v . Завершается поворот почки, исчезает дольчатость ее строения. Почки по-прежнему сохраняют почти вертикальное, парал­лельное позвоночнику положение. Форма почек становится более вытянутой, приближаясь к бо­бовидной. С переходом ребенка в вертикальное положение развиваются поясничные мышцы и на обзорной рентгенограмме появляются их контуры. Почечная ткань становится более плот­ной, что приводит к появлению теней почек на рентгенограмме. Нижний полюс почек распо­лагается на уровне гребня крыла подвздошной кости.

У детей старше 2 лет вертикальный размер почки продолжает увеличиваться и становится равным высоте 3-3,5 поясничных позвонков. Нижние полюсы расходятся, а оси почек образу­ют с позвоночником угол 10-15°. Нижняя граница почек находится на 10-30 мм выше гребня подвздошной кости.

К 5-7годам почки занимают обычное для взрослых положение, заканчивается формиро­вание структур почечной паренхимы.

С возрастом у большинства детей происходит постепенная трансформация внутрипочечно-го типа лоханок в смешанный и внепочечный.

К14 годам емкость лоханок увеличивается до 6-8 мл, происходит дальнейшая дифференци-ровка малых чашек, формирование больших чашек. Мочеточники растут в длину, располага­ются параллельно позвоночнику, ход их выпрямляется, и лишь в тазовом отделе остается дуго­образное искривление. Лоханочно-мочеточниковый угол увеличивается до 110-130°.

Структурные изменения мочевыводящей системы завершаются к 10-12 годам, но рост ее заканчивается только с прекращением роста ребенка.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

При продольном сканировании почка имеет удлиненно-овальную форму, при поперечном - овоидную, уплощенную в переднезаднем направлении. На срезах, проходящих через ворота почки, форма ее С-образная, с разрывом медиального контура паренхимы на уровне ворот.

При продольном сканировании со стороны спины (сагиттальный срез) длинные оси почек сходятся под углом около 20° к продольной оси тела, открытым каудально. При исследовании со стороны боковой поверхности живота (фронтальный срез) длинная ось почки направлена сверху вниз и сзади кпереди. Размеры почек взрослых варьируют: длина (вертикальный размер) составляет 75-120 мм, ширина на уровне ворот (фронтальный размер) - 45-65 мм, толщина (переднезадний размер) - 35-45 мм. У большинства пациентов длина превышает ширину при­мерно в два раза, а толщину - в три раза.

На эхограмме почка окружена тонкой (около 1-1,5 мм) гиперэхогенной фиброзной капсулой, поэтому она хорошо дифференцируется от окружающего паранефрального жира, представляющего собой зону повышенной эхогенности и однородной эхоструктуры. У людей пожилого возраста и тучных пациентов паранефральная жировая клетчатка может иметь пониженную эхогенность.

Внутренняя эхоструктура почки неоднородна.

Срединный (центральный) эхокомплекс расположен в среднем отделе почки и соответству­ет почечному синусу. Он образуется при отражении эхосигнала от расположенных в почечном синусе чашек, лоханки, сосудов, нервов, жировой и фиброзной ткани. При продольном скани­ровании срединный эхокомплекс представляет собой образование удлиненно-овальной фор­мы, при поперечном - округлой или овальной формы. Наружный контур срединного эхоком-плекса неровный, зазубренный. Он имеет высокую эхогенность, неоднородную эхоструктуру, что связано с неравномерным отражением эхосигнала от структур почечного синуса.

Чашки видны только при наличии в них мочи. В этом случае они представляют собой анэ-хогенные образования округлой формы с четкими гиперэхогенными стенками, диаметром не более 5 мм. Расположены чашки по периферии срединного эхокомплекса на границе с па­ренхимой и лучше визуализируются при исследовании в условиях гипергидратации (с вод­ной нагрузкой) или при форсированном фуросемидом диурезе.

Лоханка в норме не визуализируется. Она может быть видна лишь у пациентов с внепочеч-ным вариантом строения чашечно-лоханочной системы. В этом случае она имеет вид жидко­стного образования правильной овоидной формы с четкими гиперэхогенными стенками, рас­положенного в воротах почки. При сканировании во фронтальной плоскости лоханка может иметь веретенообразную или треугольную форму, суживающуюся по направлению к воротам. При поперечном или продольном сканировании в сагиттальной плоскости лоханка имеет вид двух параллельных линейных гиперэхогенных эхосигналов с анэхогенным содержимым между ними. Лоханки обеих почек имеют примерно одинаковое строение и размеры. В норме пере-днезадний размер лоханки не превышает 10-15 мм.

Паренхима почки представляет собой гипоэхогенную зону, окружающую срединный эхоком­плекс, и состоит из двух слоев.

Мозговой слой расположен между срединными структурами и корковым веществом и пред­ставлен отдельными пирамидами, имеющими вид округлого, овального или конусовидного образования диаметром 5-9 мм. Пирамиды почти анэхогенны, имеют однородную эхострукту­ру. От коркового вещества пирамиды отделены гиперэхогенной полоской дугообразных арте­рий. У людей молодого возраста пирамиды хо­рошо визуализируются.

Корковый слой находится непосредствен­но под капсулой почки, распространяется в пространство между пирамидами и пред­ставляет собой единое целое. Ткань коры од­нородна, эхогенность несколько ниже таковой

Рис. 13.9. УЗИ почки. Продольное сканирование со стороны передней брюшной стенки.

1 - печень; 2 - передняя поверхность правой поч­ки; 3 - задняя поверхность почки; 4 - фиброзная капсула; 5 - срединный эхокомплекс (зона почеч­ного синуса); 6 - корковый слой паренхимы; 7 - мозговой слой паренхимы; 8 - дугообразная арте­рия; 9 - правый надпочечник; 10 - диафрагма.

Рис. 13.10. УЗИ почек. Продольное (а) и поперечное (б) сканирование со стороны боковой поверхности живота.

1 - латеральная поверхность почки; 2 - медиальная поверхность почки; 3 - передняя поверхность почки; 4 - задняя поверхность почки; 5 - паренхима; 6 - почечный синус; 7 - почечный столб, симу­лирующий удвоение почки.

печени и селезенки, значительно ниже эхогенности срединного эхокомплекса, но выше эхо­генности пирамид (рис. 13.9).

Почечные столбы (отроги коркового веще­ства) располагаются между пирамидами. Иног­да почечные столбы доходят до почечного си­нуса и внедряются в него, разделяя почечный синус на две части. При этом в отличие от уд­военной почки ее размеры остаются нормаль­ными (рис. 13.10).

Рис. 13.11. УЗИ почек. Продольное сканирование со стороны живота пациента 63 лет.

1 - селезенка; 2 - передняя поверхность почки; 3 - задняя поверхность почки; 4 - фиброзная кап­сула почки; 5 - паренхима почки; 6 - срединный эхокомплекс.

Рис. 13.12. УЗИ. «Горбатая почка». Продольное сканирование со стороны спины.

1 - заднемедиальная поверхность почки; 2 - пе-реднелатеральная поверхность почки; 3 - высту­пающая на поверхности почки долька; 4 - ткани почечного синуса, внедряющиеся в выбухающую дольку.

У людей пожилого возраста эхогенность пи­рамид повышается, вследствие чего они могут не дифференцироваться от коркового слоя (рис. 13.11).

Соотношение толщины паренхимы и поперечника срединного эхокомплекса у обследован­ных молодого возраста составляет 1,5-2: 1 (см. рис. 13.2), у пациентов пожилого возраста умень­шается до 0,5-1: 1 (см. рис. 13.4). Толщина паренхимы в области боковой поверхности почки составляет 20-25 мм, а в области верхнего и нижнего полюса - более 30 мм. У тучных пациен­тов пожилого возраста эхогенность пирамид повышается настолько, что они сливаются со сре­динными структурами. Это создает ложное впечатление об истончении почечной паренхимы. В ряде случаев на наружной поверхности почки (чаще левой) имеется выбухание. Это остат­ки эмбриональной дольчатости, так называемая горбатая, или дольчатая почка. Ее характер­ной особенностью является то, что контур срединных структур в области сохранившейся доль­ки повторяет наружный контур почки, а толщина паренхимы на этом уровне равна толщине паренхимы прилежащих отделов почки (рис. 13.12).

Нормальные мочеточники при эхографии не определяются. Они выявляются только при диаметре 10 мм и более. При продольном сканировании со стороны боковой поверхности брюш­ной стенки мочеточник определяется как анэхогенная узкая полоска с тонкими, равномерными гиперэхогенными стенками. При поперечном сканировании мочеточник имеет вид округло­го анэхогенного образования с четкими высокоэхогенными стенками. Ориентиром для нахож­дения правого мочеточника является нижняя полая вена, которая отличается от мочеточни­ка изменением ширины просвета при вдохе и выдохе. Ориентиром для нахождения левого мо­четочника является аорта, отличающаяся от мочеточника выраженной пульсацией. Нижний отдел мочеточника визуализируется только через наполненный мочевой пузырь.

Сосуды почек

Магистральные почечные артерии отходят от аорты на 10-20 мм ниже брыжеечной арте­рии, имеют диаметр около 3-5 мм. Правая артерия несколько длиннее почечной вены и про­ходит позади нижней полой вены. Особенностью, отличающей артерию от расширенного мо­четочника, является периодическая пульсация, совпадающая с пульсацией сердца. Правая магистральная почечная артерия визуализируется в 95% случаев, левая - в 80%. Часто левая почечная артерия видна фрагментарно. Условием визуализации почечных артерий в области их устьев является отсутствие газа в кишечнике. В воротах почки магистральные почечные ар­терии делятся на сегментарные, расположенные в почечном синусе, диаметр которых в сред­нем составляет 2,1-2,3 мм. От сегментарных артерий отходят междольковые артерии, диа-

Рис. 13.13. Схема сосудов почки.

1 - мочеточник; 2 - магистральная почечная ар­терия; 3 - магистральная почечная вена; 4 - сег­ментарные сосуды; 5 - междольковые сосуды; 6 - дугообразные сосуды.

Рис. 13.14. УЗИ почек. Поперечное сканирование со стороны передней брюшной стенки.

1 - печень; 2 - передняя поверхность почки; 3 - задняя поверхность почки; 4 - почечный синус; 5 - ворота почки; 6 - почечная вена.

метром примерно 1,5 мм, направляющиеся в пространства между пирамидами. Эти сосуды визуализируются как анэхогенные линейные структуры, расходящиеся от ворот почки ради-арно, равномерно распределенные в центральном эхокомплексе, каждая следующая генера­ция уже предыдущей. В кортикомедуллярных зонах располагаются дугообразные артерии, ок­ружающие основание пирамид. Диаметр этих артерий составляет 1,3-1,5 мм, а их гиперэхо-генные стенки четко отграничивают пирамиды от коркового слоя почки (рис. 13.13).

Почечные вены имеют несколько больший диаметр и, в отличие от артерий, не пульсируют. Правая магистральная почечная вена короче артерии, левая - длиннее. Магистральная почеч­ная вена располагается кпереди и ниже артерии. Правая магистральная почечная вена видна в 100% случаев, левая чаще определяется от места пересечения ее с верхней брыжеечной арте­рией до места впадения в нижнюю полую вену (рис. 13.14). Визуализация магистральных сосу­дов левой почки улучшается при исследовании через наполненный жидкостью желудок.

Особенности ультразвуковой анатомии почек у детей

У новорожденного почки имеют относительно большие размеры, чем у взрослого челове­ка, и более округлую форму. Продольный размер их уменьшен, а поперечный и переднезадний почти одинаковы. В среднем длина почки новорожденного составляет 40-42 мм, поперечный размер 24-26 мм, а переднезадний 18-21 мм. Таким образом, длина почки превышает шири­ну примерно в 1,5 раза, а толщину - в 2 раза. Так как почка новорожденного сохраняет признаки

Глава 13

Рис. 13.15. УЗИ почек. Продольное сканирование

со стороны передней брюшной стенки ребенка

7 месяцев.

1 - волнистый наружный контур; 2 - пирамиды; 3 - корковое вещество.

эмбриональной дольчатости, наружный кон­тур ее волнистый. Объем паренхимы значи­тельно превышает объем срединных структур, их соотношение составляет 2-2,5: 1. Хорошо выражена кортикомедуллярная дифферен­циация.

Паранефральная клетчатка у новорожден­ных развита слабо, поэтому ободок повышен­ной эхогенности вокруг почки отсутствует. Физиологическое недоразвитие фиброзной капсулы приводит к тому, что контуры почек новорожденных выявляются менее четко, чем у взрослых (рис. 13.15).

Почки у новорожденных располагаются ниже, чем у взрослых. Нижний полюс проеци­руется ниже крыла подвздошной кости. Длин­ные оси располагаются почти параллельно по­звоночнику, а у недоношенных могут конвер­гировать под углом, открытым краниально, что хорошо определяется при продольном скани­ровании со стороны спины. Из-за неполной ротации ворота почек направлены кпереди.

Рис. 13.16. УЗИ почек. Продольное сканирование со стороны спины ребенка 4 лет.

Рис. 13.17. УЗИ почек. Продольное сканирование со стороны спины ребенка 7 лет.

1 - задняя поверхность почки; 2 - передняя по­верхность почки; 3 - фиброзная капсула; 4 - кор­ковый слой паренхимы; 5 - мозговой слой парен­химы (пирамиды); 6 - срединные структуры (по­чечный синус); 7 - дугообразные артерии.

В возрасте от 1 до 5 лет у 90% детей исчезает эмбриональная дольчатость почек, их наруж­ный контур становится гладким. Развитие фиброзной ткани определяет появление четкой ги-перэхогенной капсулы, толщиной около 1 мм. К 1 году нижние полюсы обеих почек располага­ются на уровне гребешка подвздошных костей, а к 5 годам - на 30-40 мм выше гребешка под­вздошных костей. При продольном сканировании со стороны спины у детей 1-5 лет длинные оси почек сходятся под углом 9-15° к центральной линии, открытым каудально. Форма почек приближается к бобовидной. В почечной паренхиме четко видна дифференциация на кору и мозговое вещество. Мозговой слой представлен почти анэхогенными овальными или конусо­видными пирамидами, окруженными корковым слоем. Эхогенность коры несколько выше эхо-генности пирамид (рис. 13.16).

К 5-8 годам почки занимают обычное для взрослых положение: левая несколько выше пра­вой, при продольном сканировании со стороны спины длинные оси их сходятся под углом 20- 25° к центральной линии, ворота направлены медиально и кпереди. Почки удлиняются и уп­лощаются, поэтому соотношение размеров становится таким же, как у взрослых: длина превышает ширину в 2 раза, а толщину - в 3 раза. Соотношение толщины паренхимы у боковой поверх­ности и поперечника центрального эхокомплекса на уровне ворот почки составляет 2:1. Поч­ки детей 5-8 лет отличаются от почек взрослых лишь более четкой видимостью пирамид. Пи­рамиды представляют собой анэхогенные образования округлой, овальной или конусовидной формы, расположенные в почечной паренхиме центрально - между корковым слоем и средин­ным эхокомплексом.

Срединный эхокомплекс представляет собой образование удлиненно-овальной формы при продольном сканировании и овальной или округлой формы - при поперечном, высокой эхо-генности, неоднородной эхоструктуры, с зазубренным наружным контуром (рис. 13.17).

Средние размеры почек у детей представлены в табл. 13.1.

Средние размеры почек у детей

Таблица 1 3.1

КТ АНАТОМИЯ ПОЧЕК

При КТ выделяют три уровня почек: уровень верхнего полюса, ворот почки и нижнего полюса.

Верхний полюс почек расположен на уровне нижнего края Th x | I , нижний полюс - L | M , при­чем чаще левая почка на 15 мм выше правой. Длина почки составляет 90-100 мм. Фиброзная капсула почки в норме не видна. Кнаружи от фиброзной капсулы располагается жировая кап­сула, более выраженная по задней поверхности и в области ворот. Почки хорошо выделяются

Рис. 13.18. КТ брюшной полости на уровне верхнего полюса почек.

1 - верхний полюс правой почки; 2 - верхний по­люс левой почки; 3 - печень; 4 - селезенка; 5 - со­суды селезенки; 6 - ножки диафрагмы; 7 - нижняя полая вена; 8 - аорта.

на фоне окружающей их жировой клетчатки, имеющей низкую плотность. Кнаружи от жи­ровой капсулы располагается почечная фас­ция (фасция Герота), разделяющая ретропе-ритонеальное пространство на три отдела.

Переднее периренальное пространство лежит между задним листком париетальной брю­шины и передним листком почечной фасции. Здесь расположены поджелудочная железа, две­надцатиперстная кишка и забрюшинная часть толстой кишки. Среднее периренальное про­странство ограничено передним и задним листками почечной фасции. В нем расположены почки и надпочечники. Заднее параренальное пространство ограничено задним листком по­чечной фасции и поперечной фасцией, продолжение которой достигает фасции бокового кар­мана. Содержит только жировую клетчатку.

Уровень верхнего полюса. Кпереди и медиально от верхнего полюса правой почки распола­гается нижняя полая вена, нисходящая ветвь петли двенадцатиперстной кишки и головка под­желудочной железы. Между верхнемедиальной поверхностью почки и нижней полой веной расположен правый надпочечник. Медиально расположена правая ножка диафрагмы и по­звоночник. Кзади видны фасция и мышцы поясничной области. Верхнелатеральная поверх­ность правой почки граничит с медиальной поверхностью правой доли печени, создавая на ней небольшую выемку. Если верхняя малая чашка почки содержит мочу, то она видна в цен­тре верхнего полюса в виде округлого образования, диаметром до 5 мм, плотностью 5-15 HU. При внутривенном введении раствора контрастирующего вещества моча в чашках контрасти-руется и плотность их повышается. Почечная паренхима однородная, плотность ее составля­ет от 30 Н U до 35 Н U. Корковый и мозговой слои без внутривенного контрастирования не диф­ференцируются из-за небольшой денситометрической разницы. После внутривенного введе­ния йодсодержащих контрастирующих веществ плотность возрастает до 120 HU.

Над переднемедиальной поверхностью верхнего полюса левой почки расположен надпочечник в виде образования треугольной формы. Верхнелатеральная поверхность почки граничит с нижним полюсом селезенки, имеющей вид образования овально-продолговатой формы. У тучных паци­ентов селезенка отделена от верхнего полюса левой почки жировой прослойкой, у изящных - прилежит к ней вплотную. Кпереди от верхнего полюса располагаются хвост поджелудочной же­лезы, сосуды селезенки и петли тощей кишки. Кнутри от верхнего полюса расположена левая ножка диафрагмы и позвоночник, кзади - фасция и мышцы поясничной области (рис. 13.18). Уровень ворот почки. Ворота расположены на уровне нижнего края L, - верхнего края L ir В области ворот передний и задний листки почечной фасции сливаются с сосудами. Внут­ренняя поверхность почек на этом уровне прилежит к поясничным мышцам, расположенным по обе стороны позвоночника. Кпереди от поясничных мышц заканчиваются ножки диаф­рагмы, охватывающие брюшную часть аорты по бокам.

Рис. 13.19. КТ брюшной полости на уровне ворот почек.

1 - ворота правой почки; 2 - ворота левой почки; 3 - сосудистая ножка правой почки; 4 - сосудис­тая ножка левой почки; 5 - паренхима почек; 6 - почечный синус; 7 - мышца-выпрямитель спины; 8 - нижняя полая вена; 9 - аорта.

Кпереди от правой почечной ножки и ниж­ней полой вены расположена двенадцатипер­стная кишка в месте перехода вертикальной части петли в нижнюю горизонтальную часть.

Кпереди от левой почечной ножки располагаются петли тонкой кишки, нижнелатераль­ный отдел селезенки и восходящий отдел толстой кишки.

На уровне ворот почка имеет наибольшие размеры: 5×4,5 см, а почечная паренхима имеет С-образную форму. Внутри ее расположен почечный синус, открывающийся в области ворот на медиальной поверхности почки и направленный несколько кпереди. В почечном синусе рас­полагаются чашки, лоханка, сегментарные и частично междольковые сосуды почек, лимфати­ческие сосуды и узлы, окруженные синусным жиром. Плотность жировой клетчатки почечно­го синуса от -80 до -100 HU. Через ворота в почечный синус входят почечная артерия, нервы, лимфатические сосуды, выходит почечная вена и мочеточник.

Нормальная лоханка внутрипочечного типа, расположенная в почечном синусе и воротах почки, обычно не видна. Внепочечный тип лоханки имеет вид капли или треугольника, узкой частью направленного в сторону ворот почки. Плотность содержимого лоханки от 5 до 20 HU. При внутривенном введении раствора контрастирующего вещества плотность повышается до 200 HU. Плотность сосудистых структур находится в пределах 30-36 HU.

На уровне ворот расположены сосудистые ножки почек. Вены имеют вид линейных структур и направляются от ворот почек косо вверх, медиально и кпереди и впадают в нижнюю полую вену примерно на уровне I поясничного позвонка. Левая почечная вена располагается кпереди от аорты, переходит за среднюю линию и впадает в нижнюю полую вену. Правая почечная вена короче левой. Ширина почечных вен 5-10 мм. Почечные артерии располагаются на 5-10 мм каудальнее и кзади от почечных вен, имеют меньший диаметр и, как правило, полностью не попадают в срез.

Правая почечная артерия проходит позади нижней полой вены, левая отходит от аорты не­сколько выше правой. Почечные артерии могут быть одиночными или множественными, от­ходят от аорты на уровне L,.

Нормальный мочеточник имеет ширину просвета 2-5 мм и лучше визуализируется после внут-ривенного контрастирования (рис. 13.19).

Уровень нижнего полюса. Нижние полюсы почек расположены на уровне L m . Они имеют оваль­ную форму, четкие контуры, однородную структуру, плотность от 30 до 35 HU. Правая почка на этом уровне в сечении несколько больше левой.

На уровне нижнего полюса правой почки справа и несколько спереди видна восходящая часть толстой кишки, непосредственно перед почкой - петли тонкой кишки. Медиально от почки видна нижняя полая вена в виде овала, расположенного на поясничных мышцах. На позвоночнике между нижней полой веной и аортой видна правая восходящая поясничная вена, диаметр которой составляет 1-2 мм.

Рис. 13.20. КТ брюшной полости на уровне нижнего полюса почек.

1 - нижний полюс правой почки; 2 - нижний по­люс левой почки; 3 - восходящая часть толстой кишки; 4 - нижняя полая вена; 5 - нисходящий отдел толстой кишки; 6 - аорта; 7 - поясничные мышцы.

Слева и спереди от нижнего полюса левой почки расположен нисходящий отдел толстой кишки, кпереди - петли тонкой кишки, меди­ально - поясничная мышца. Кпереди и меди­ально от почки в жировой клетчатке иногда виден мочеточник. Слева от аорты по переднебоковой поверхности позвоночника может быть видна левая восходящая поясничная вена (рис. 13.20).

МРТ АНАТОМИЯ ПОЧЕК

На Т1-ВИ почечная паренхима делится на две зоны: корковый слой, расположенный вдоль наружной поверхности почки, дающий сигнал высокой интенсивности, и центрально распо­ложенный мозговой слой, дающий сигнал низкой интенсивности. Отроги коркового вещества (столбы Бертена) и почечные пирамиды (медуллярное вещество) хорошо дифференцируют­ся при исследовании во всех плоскостях. Кортикомедуллярная дифференциация четко выра­жена при нормальной гидратации, но при обезвоживании организма может быть сниженной.

На Т2-ВИ интенсивность сигнала от коры и мозгового вещества снижается и становится одинаковой. Выделительная система почки (малые и большие чашки) прослеживается лишь при незначительном их расширении, напоминая трубчатые структуры. Лоханка внепочечно-го типа видна как мешковидная структура.

Интенсивность сигнала от чашек и лоханки зависит от количества мочи в них и варьирует при разных значениях TR и ТЕ, отражающих характеристики Т1- и Т2-ВИ.

Почечные артерии, вены, аорта и нижняя полая вена выявляются как трубчатые структу­ры, сигнал от которых отсутствует. Контуры почек хорошо определяются, так как они окружены параренальным жиром, который характеризуется высокой интенсивностью сигнала на Т1- и Т2-ВИ. Нежная и тонкая собственная почечная капсула не визуализируется, так как находит­ся за пределами разрешающей способности МРТ. Граница между правой почкой и правой долей печени может быть плохо видна на Т1-ВИ, поскольку кора почки и печень дают сигнал почти одинаковой интенсивности (рис. 13.21). Промежутки между почками, прилежащими к ним пе­ченью, хвостом поджелудочной железы и поясничными мышцами лучше определяются на Т2-ВИ, когда высокоинтенсивная почечная паренхима резко контрастирует с печенью с низкой интенсивностью сигнала, с поджелудочной железой и мышечной тканью (рис. 13.22).

При применении техники, подавляющей сигнал от жировой ткани (fat-saturation techniques), почки становятся гиперинтенсивными по отношению как к окружающему жиру, так и к рас­положенным рядом печени, поджелудочной железе и скелетным мышцам (рис. 13.23).

Рис. 13.21. МРТ брюшной полости и забрюшинного пространства. Поперечное (а) и корональное (б)

изображение на уровне ворот почек. Т1-ВИ.

Здесь и на рис. 13.22-13.23:

1 - аорта; 2- нижняя полая вена; 3 - почечная артерия; 4 - почечная вена; 5 - нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки; 6 - тощая кишка; 7 - правая доля печени; 8 - толстая кишка; 9 - правая почка; 10 - левая почка; 11 - кортикальное вещество почки; 12 - медуллярное вещество почки; 13 - почечный синус.

При применении методики контрастного усиления изображение почек может быть раз­личным в зависимости от времени, прошедшего с момента введения контрастирующего ве­щества.

Фаза кортикального усиления. Примерно через 30 секунд после введения внутривенного кон­трастирования интенсивность сигнала коркового слоя увеличивается примерно на 17%, а от мозгового вещества - на 5%. Так как усиление ИС от коры, включая почечные столбы, выра­жено больше, чем от медуллярного слоя, граница между корковым и мозговым слоями стано­вится более заметной.

Ранняя тубулярная фаза. На изображениях, полученных через 1 минуту после введения пре­парата отмечается усиление ИС как от коры, так и от медуллярного слоя. Кора характеризуется повышенной ИС, как и в фазу кортикального усиления. Более выраженное усиление сигнала от мозгового слоя приводит к тому, что параметры сигнала от коркового и мозгового слоя ста­новятся одинаковыми и кортикомедуллярная дифференциация исчезает.

Третья фаза. Примерно через 1,5 минуты после введения контрастирующего препарата от­мечается умеренно выраженное снижение ИС от коры и более значительное снижение ИС от медуллярного слоя. Результатом этого является восстановление утраченной дифференциации между корковым и мозговым слоями.

Экскреторная фаза. Через 2 минуты после введения парамагнетика кортикомедуллярная диф­ференциация не выражена. Только в области сосочков пирамид, чашечках и почечной лохан­ке определяется снижение ИС, связанное с концентрацией контрастирующего вещества в моче.

Перечисленные фазовые изменения параметров сигнала от коркового и медуллярного ве­щества наблюдаются только при нормальном состоянии почек

Моча в почечной лоханке характеризуется низким сигналом на нативных изображениях в SE-ИП, но на отсроченных - отмечается закономерное повышение ИС от мочи.

Рис. 13.22. MPT почек. Т2-ВИ.

Рис. 13.23. МРТ почек. STIR ИП.

Литература

1. Акберов Р.Ф., Михайлов М.К., Яхин М.М., Хайруллова З.И. Лучевая диагностика заболеваний, опухолей почек, надпочечников и пороков развития мочевых путей.- Казань, 2002.- С. 3-18.

2. Анатомия человека / Под ред. М.Р.Сапина.- М.: Медицина, 1997.- Т. 2.- С. 5-22.

3. Демидов В.Н., Пытель Ю.А., Амосов А.В. Ультразвуковая диагностика в уронефрологии.- М.: Медицина, 1989.- С. 7-18.

4. Дерганее А.И. Ультразвуковая диагностика заболеваний почек и надпочечников.- М.: Три-ада-Х, 2003.- 96 с.

5. Диагностический ультразвук / Под ред. А.В.Зубарева.- М.: Реальное время, 1999.- С. 50-82.

6. Зубарев А.В., Гажонова В.Е. Диагностический ультразвук. Уронефрология.- М.: ООО «Фир­ма Стром», 2002.- С. 43-57.

7. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. В.В.Митькова.- М.: Видар, 1996.-Т. 1.

8. Комаров Ф.И., Вязицкий П. О., Селезнев Ю.К. и др. Комплексная лучевая диагностика. Ат­лас- М.: Медицина, 2002.- С. 301-312.

9. Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека.- СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2004.- С. 357-365.

10. Пытель А.Я., Пытель Ю.А. Рентгенодиагностика урологических заболеваний.- М.: Ме­дицина, 1966.- С. 12-36.

11. Higgins СВ ., Hricak H., Helms С . A. Magnetic resonance imaging of the body. 2 nd ed.- New York: Raven Press, 1992.- P. 961-970.

12. Lee J.K.T., Sagel S., Stanley R.J. Computed Body Tomography with MRT Correlation. Second Edition.- N.-Y.: Raven Press, 1989.- Ch. 18.- P. 755-767.

13. MossAA., Gamsu G, GenantH.K. Computed Tomography Of The Body with Magnetic Resonance Imagined.- 2 nd ed.- W.B.Sanders Company, 1992.- Vol. 3. Abdomen and Pelvis.- P. 933-944.

14. Robett R., John R. Clinical Magnetic Resonance Imagine.- Philadelphia, 1990.- P. 850-922.

15. Stark D.D., Bradley W.G. Magnetic resonance imaging. 2 nd ed.- St. Louis: Mosby-Year Book, 1992.- P. 1887-1904.

16. Wegener O.H. Whole Body Computed Tomography- Boston, 1992.- P. 352-460.

Почка (ren) человека и других млекопитающих имеет бобовидную форму с закругленными верхним и нижним полюсами. У некоторых животных она разделена на видимые снаружи доли. В процессе эволюции позвоночных дольчатость уменьшается и исчезает у человека. Почки человеческого плода также отличаются дольчатостью, но вскоре после рождения границы долей исчезают. Размеры почки взрослого человека: длина 10-12 см, ширина б-5 см, толщина до 4 см, масса 120-200 г, обычно правая почка несколько меньше левой.

В почке различают две более или менее выпуклые поверхности - переднюю и заднюю, два края - выпуклый латеральный и вогнутый медиальный. На последнем находится углубление - почечные ворота - они ведут в небольшую почечную пазуху. Это место расположения нервов, кровеносных сосудов больших и малых чашек, почечной лоханки, начало мочеточника и жировой ткани.

Анатомическое строение почки человека. Человеческая почка, которую покрывает волокнистая капсула, состоит из внешнего защитного слоя (1), мозгового слоя (2) с участками пирамидальной формы и внутренней, газовой части (3). соединенной с мочеточником (4). Кровь попадает в почку из почечной артерии (5), там она очищается и выходит из нее по почечной вене (6)

Снаружи почка покрыта фиброзной капсулой, в которой много миоцитов и эластических волокон. Капсула легко снимается с почки. К капсуле снаружи прилежит слой жировой клетчатки, образующий жировую капсулу. Тонкая соединительно-тканная почечная фасция покрывает почку вместе с жировой капсулой спереди и сзади. Капсула на передней поверхности почки нередко срастается с брюшиной.

Почки у взрослого человека располагаются на задней стенке брюшной полости в забрюшинном пространстве, они лежат по бокам от позвоночника на уровне тел XII грудного, I и II поясничных позвонков, однако левая расположена несколько выше, чем правая.

На фронтальном разрезе почки различают наружное более светлое корковое и внутреннее более темное - мозговое вещество. На свежих препаратах в корковом веществе видны две части: свернутая - мелкие зерна и красные точки - почечные тельца, а также радиальная исчерченность (лучистая часть) - это отростки (выпячивания) мозгового вещества, проникающие в корковое. У человека мозговое вещество расположено в виде 7-10 пирамид, также исчерченных продольно благодаря наличию канальцев. Основание каждой пирамиды направлено к корковому веществу, а почечный сосочек - к малой чашке. Между пирамидами заходят прослойки коркового вещества, это почечные столбы. Одна пирамида с прилежащим участком коркового вещества образует одну почечную долю. Как явствует из описания, почка человека многодольчатая, хотя снаружи эта дольчатость не видна.

Основной морфологической и функциональной единицей почки является нефрон. Нефрон - это почечное тельце и каналец, длина которого в одном нефроне 50-55 мм, а всех нефронов - около 100 км. В каждой почке более 1 млн нефронов, которые функционально связаны с кровеносными сосудами. Началом каждого нефрона является капсула почечного (Мальпигиева) тельца, от которого отходит трубочка-каналец, который впадает в собирательную трубочку. В нефроне различают следующие отделы: почечное тельце, состоящее из клубочка и его капсулы (капсула Шумлянского - Боумена), проксимальной части канальца нефрона, петли нефрона (петли Генле), в которой различают нисходящую и восходящую части, дистальной части канальца нефрона.

Клубочки всех нефронов располагаются в корковом веществе, однако одни из них - корковые нефроны (преобладают) в наружной зоне, другие - юкстамедуллярные нефроны - вблизи мозгового вещества. У корковых нефронов только их петли находятся в мозговом веществе, у юкстамедуллярных канальцы нефронов полностью располагаются в мозговом веществе. Дистальные части канальцев нефронов открываются в собирательные почечные трубочки, начинающиеся в корковом веществе, где они вместе с прямыми канальцами корковых нефронов входят в состав мозговых лучей. Затем собирательные почечные трубочки переходят в мозговое вещество и у вершины пирамид вливаются в сосочковый проток. Следует помнить, что корковое вещество составляют почечные тельца, проксимальные и дистальные части канальцев нефронов. Мозговые лучи и мозговое вещество образованы прямыми канальцами: мозговые лучи - нисходящими и восходящими отделами петель корковых нефронов и начальными отделами собирательных почечных трубочек, а мозговое вещество почки - нисходящими и восходящими отделами петель юкстамедуллярных и корковых нейронов, конечными отделами собирательных почечных трубочек, прямыми канальцами и сосочковыми протоками.

Капсула клубочка имеет форму двустенной чаши. Кровь, текущая в капиллярах клубочка, отделена от полости капсулы лишь двумя слоями клеток - капиллярной стенкой (цитоплазма окончатых эндотелиоцитов, образующих стенку капилляров) и интимно сросшимся с ней эпителием внутренней части капсулы (подоцитами). Из крови в просвет капсулы через этот барьер и поступают жидкость и вещества первичной мочи. Внутренняя часть капсулы образована эпителиальными клетками - подоцитами. Это крупные клетки неправильной формы, имеющие несколько больших широких отростков (цитотрабекулы), от которых отходит множество мелких отростков - цитоподий. Щели, разделяющие цитоподии, соединяются с просветом капсулы. Цитоподии прикрепляются к базальной мембране (общей для капиллярной стенки и подоцитов). В течение суток в просвет капсул фильтруется около 100 л первичной мочи. Ее путь таков: кровь → эндотелий капилляров → базальная мембрана, лежащая между эндотелиальными клетками и отростками подоцитов, → щели между цитоподиями → полость капсулы.

Проксимальная часть канальца нефрона длиной около 14 мм и диаметром 50-60 мкм образована одним слоем высоких цилиндрических каемчатых клеток, на апикальной поверхности которых имеется щеточная каемка, состоящая из множества микроворсинок, эти клетки лежат на базальной мембране, а базальная часть богата митохондриями, что придает ей исчерченный вид. Плазматическая мембрана клеток в базальной части образует множество складок. Около 85 % натрия и воды, а также белок, глюкоза, аминокислоты, кальций, фосфор из первичной мочи, из проксимальных отделов всасываются в кровь. Нисходящая часть петли нефрона тонкая (около 15 мкм в диаметре), через выстилающие ее плоские клетки всасывается вода, восходящая часть толстая (диаметр около 30 мкм), в ней происходит дальнейшая потеря натрия и накопление воды. Дистальная часть канальца нефрона короткая, ее диаметр колеблется в пределах от 20 до 50 мкм, стенка образована одним слоем кубических клеток, лишенных щеточной каемки. Плазматическая мембрана базальной части клеток складчатая, здесь, как и в клетках проксимальной части, множество митохондрий. В дистальной части происходит дальнейшее выделение натрия в тканевую жидкость и всасывание большого количества воды. Процесс всасывания воды продолжается и в собирательных почечных трубочках. В результате этого количество окончательной мочи по сравнению с количеством первичной резко снижается (до 1,5 л в сутки), в то же время возрастает концентрация веществ, не подвергающихся обратному всасыванию.

После удаления содержимого в глубине почечной пазухи можно различить почечные сосочки. Число их колеблется от 5 до 15 (чаще 7-8). На вершине каждого сосочка открывается от 10 до 20 и более сосочковых отверстий, с трудом различаемых невооруженным глазом. Место, где открываются эти устья, называют решетчатым полем. Каждый сосочек обращен внутрь полости малой почечной чашки. Иногда в одну чашку обращены два или три сосочка, соединенных вместе, количество малых чашек чаще всего 7-8. Несколько малых открываются в одну большую чашку, которых у человека 2-3. Большие чашки, сливаясь друг с другом, образуют одну общую полость - почечную лоханку, которая, постепенно суживаясь, переходит в мочеточник.

Почечный сосочек вдается в полость малой чашки, которая охватывает его со всех сторон, образуя над его верхушкой свод. В стенке свода имеются миоциты, формирующие сжиматель свода. Комплекс структур свода, включающий сжиматель, соединительную ткань, нервы, кровеносные и лимфатические сосуды, рассматривают как форникальный аппарат, играющий важную роль в процессе выделения мочи и препятствующий ее обратному току в мочевые канальцы.

Моча из сосочковых отверстий поступает в малые, затем в большие почечные чашки и лоханку, которая переходит в мочеточник. Стенки почечных чашек, лоханки, мочеточников и мочевого пузыря в основном построены одинаково, они состоят из слизистой оболочки, покрытой переходным эпителием, мышечной и адвентициальной оболочек.

Понимание структуры и функции почки невозможно без знания особенностей ее кровоснабжения. Почечная артерия - сосуд крупного калибра, отходящий от брюшной части аорты. В течение суток через эту артерию и через почки человека проходит около 1500 л крови. Вступив в ворота почки, артерия делится на ветви, которые образуют сегментарные, последние, в свою очередь, распадаются на междолевые артерии, проходящие в почечных столбах. На границе между мозговым и корковым веществом у основания пирамид междолевые артерии ветвятся, образуя лежащие между корковым и мозговым веществом дуговые артерии, от каждой из которых в корковое вещество отходят многочисленные междольковые артерии. От каждой междольковой артерии отходит большое количество приносящих артериол клубочков, последние распадаются на клубочковые кровеносные капилляры («чудесная сеты» - сосудистый клубочек почечного тельца). Из клубочковой капиллярной сети каждого клубочка выходит выносящая клубочковая артериола, которая вновь распадается на капилляры (вторичные), питающие канальцы. Из вторичной капиллярной сети кровь оттекает в венулы, продолжающиеся в междольковые вены, впадающие затем в дуговые и далее в междолевые вены. Последние, сливаясь и укрупняясь, образуют почечную вену. От выносящих кровеносных сосудов юкстамедуллярных нефронов, а также от начальных отделов междольковых и дуговых артерий отходят прямые артериолы мозгового вещества, которые обеспечивают его кровоснабжение. Иными словами, мозговое вещество питается кровью, которая в основном не прошла через клубочки, а значит, не очистилась от шлаков. Капилляры мозгового вещества собираются в венулы, а затем в прямые вены, которые впадают в дуговые вены почки. Итак, в почках имеются две системы капилляров: одна из них (типичная) лежит на пути между артериями и венами, другая - сосудистый клубочек - соединяет два артериальных сосуда.

Почки являются не только органами выделения, но и своеобразной железой внутренней секреции. В зоне перехода восходящего колена петли нефрона в дистальную часть канальца нефрона между приносящей и выносящей артериолами клубочка в стенке канальца обнаруживается большое скопление ядер, а базальная мембрана отсутствует. Этот участок дистального отдела называется плотным пятном. В участках стенок приносящей и выносящей артериол, прилежащий к плотному пятну, под эндотелиоцитами находятся особые богатые гранулами юкстагломерулярные клетки, которые вырабатывают белок ренин, участвующий в регуляции кровяного давления, а также почечный эритропоэтический фактор, который стимулирует эритроцитопоэз.