Какие язвы желудка лечатся хирургическим методом. Удаление язвы желудка – резекция, ушивание, ваготомия

Содержание статьи

Этиология, патогенез язвенной болезни желудка

Клиника язвенной болезни желудка

Диагностика язвенной болезни желудка

Осложнения язвенной болезни желудка

ХИРУРГИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - одно из наиболее распространенных заболеваний. По данным ВОЗ ею страдает от 5 до 10 % населения Земного шара. При этом в разных странах распространенность болезни различна. Печальное преимущество при этом принадлежит развитым странам Америки и Европы-США, Великобритании, Германии и т.д. Наименьшая заболеваемость зарегистрирована в странах Юго-Восточной Азии. Вероятно этот факт объясняется как генетическими факторами, так и характером питания населения. По данным отдельных стран количество больных язвенной болезнью колеблется от 1,5 до 5%.По сведениям Wudvort около 10% жителей США страдает язвенной болезнью. В настоящее время в мире делается в год около 300000 резекций желудка и около 30000 других операций по поводу язвенной болезни. По сведениям различных исследователей в России ежегодно осуществляется около 45000 резекций желудка и 25000 операций ушивания перфоративной язвы. Несмотря на длительные сроки хирургического лечения язвенной болезни (первые операции были сделаны более ста лет назад) до настоящего времени идут споры о характере и эффективности различных вмешательств при этом заболевании.

Вопросы хирургического лечения язвенной болезни обсуждались на ХХV, ХХIХ, ХХХ Всесоюзных съездах хирургов, V111 Всероссийском съезде и ряде конференций.

Старое положение о том, что при язве терапевт бессилен, хирург опасен, а Бог милостив, уходит в прошлое. В настоящее время основные положения хирургического лечения этого заболевания разработаны в деталях и апробированы жизнью. В этом заслуга многих хирургов, особенно С.И. Спасокукоцкого, С.С. Юдина, А.Г. Савиных, В.С. Маята, ЮМ. Панцырева, В.С. Савельева, Drakstadt.

Для понимания сущности производимых при язвенной болезни вмешательств необходимо учитывать, что они должны носить в первую очередь патогенетический характер, то есть воздействовать на факторы, вызывающие заболевание и устранять язвенный дефект в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. Основные моменты желудочной секреции изучены в лаборатории И.П. Павлова и осуществляются в три фазы.

Первая фаза зависит от раздражения волокон блуждающего нерва - секреторного нерва желудка. Она носит рефлекторный характер, также называется. Раздражение ветвей блуждающего нерва вызывает секрецию желудочных желез, вырабатывающих желудочный сок.

Вторая фаза зависит от попадания в кровь гормона - гастрина или просекретина Эдкинса, который вырабатывается слизистой антрального отдела желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки. Этот гормон вырабатывается при контакте пищевых масс со слизистой указанных областей. Эта фаза называется гормональной.

Третья фаза зависит от попадания в кровь гормона энтерокиназы, вырабатываемой слизистой тонкого кишечника при контакте с химусом. Удельный вес каждой фазы желудочной секреции неодинаков. У здорового человека в сутки выделяется около 1,5 литра желудочного сока. При этом рефлекторная фаза желудочной секреции составляет около 80%, гормональная около 15% и кишечная - около 5%.В случае болезни эти фазы в суточной секреции могут значительно варьировать. Многие авторы полагают, что первая -рефлекторная фаза значительно превалирует у больных язвой двенадцатиперстной кишки, а вторая - гормональная у больных язвой желудка. Удельный вес третьей фазы(кишечной) настолько мал, что при обосновании хирургических вмешательств практически может не учитываться.

По сведениям большинства авторов из всех больных язвенной болезнью только у 10% развиваются осложнения, требующие хирургического вмешательства. Остальные же должны лечиться консервативными методами. Один из крупнейших отечественных хирургов Ю.Ю. Джанелидзе утверждал, что «Ни один орган не доставляет человеку столько удовольствия и так часто как желудок. Поэтому удалять его следует только по очень строгим показаниям».

Все показания к операции делятся на две большие группы- показания абсолютные и относительные.

Абсолютные показания к операции, когда невыполнение таковой непосредственно угрожает жизни больного. Это:

1.Перфорация язвы;

2.Профузное желудочно-кишечное кровотечение;

3.Рубцовый стеноз привратника;

4.Малигнизация язвы или веское подозрение на таковое.

Перфорация язвы - грозное осложнение язвенной болезни, требующее немедленной операции, поскольку в данной ситуации промедление смерти подобно. Любой вид перфорации несет в себе угрозу жизни больного поскольку попадание в брюшную полость инфицированного содержимого желудочно-кишечной трубки ведет к развитию прогрессирующего смертельного перитонита.

Профузное желудочное кровотечение также непосредственно угрожает жизни больного. Быстро нарастающая анемия и расстройства обменных процессов как следствие этого требуют немедленного оперативного пособия для ликвидации развивающихся расстройств гомеостаза, непосредственно угрожающих жизни пациента.

Стеноз привратника из-за рубцовых изменений в выходном отделе желудка или в начальной части двенадцатиперстной кишки также непосредственно угрожает жизни больного. Более медленное по сравнению с предыдущими осложнениями развитие процесса- иногда в течение месяцев или даже лет приводит к постепенному, но неуклонному развитию высокой непроходимости желудочно-кишечного тракта со всеми вытекающими от этого последствиями: хроническому обезвоживанию, серьезным расстройствам минерального обмена, из которых главное - гипохлоремия, потери соков и прогрессирующая потеря массы тела, вплоть до полного истощения. Судорожный синдром в виде хлоропривной тетании может симулировать эпилептические припадки, что весьма затрудняет своевременную диагностику заболевания. Все это приводит к гибели больного, если не предпринято хирургическое вмешательство, направленное на коррекцию сложившейся ситуации. Данное осложнение наиболее характерно для язв двенадцатиперстной кишки и язв выходного отдела желудка.

Малигнизация хронической язвы желудка также является абсолютным показанием для операции. Оперативное вмешательство должно быть предпринято в случаях веского подозрения на злокачественное перерождение язвы. В любой из этих ситуаций непосредственная угроза жизни больного из-за прогрессирования злокачественного процесса не вызывает сомнений. Промедление с операцией может стоить больному жизни, поскольку в ряде случаев рост злокачественной опухоли бывает быстрым и диссеминация в виде отдаленных метастазов может исключить возможность радикально помочь пациенту.

Малигнизация довольно часто осложняет течение хронической язвы желудка, особенно длительно существующей каллезной или пенетрирующей. Клинически этот процесс проявляется в виде изменения характера болей, которые становятся постоянными, появления постоянного микрокровотечения (определяется реакцией Грегерсена), извращением аппетита, нарастающей гипохромной анемией. Появление этих симптомов требует использования специальных методов исследования. Но даже отрицательные результаты специальных методов исследования при наличии веских клинических данных в пользу злокачественного перерождения требуют незамедлительного осуществления операции.

Кроме абсолютных показаний к операции существуют также относительные показания к ней. Промедление с вмешательством в этих случаях не всегда приводит к гибели пациента, что значительно осложняет течение процесса и нередко приводит к развитию дополнительных осложнений, усугубляющих положение больного. Среди относительных показаний различают:

1.Каллезные язвы;

2.Пенетрирующие язвы;

3.Повторные желудочно-кишечные кровотечения, особенно в стационаре;

4.Безрезультатность консервативного лечения на протяжении 2-3 лет.

Каллезные язвы (чаще желудочные) очень трудно поддаются консервативному лечению, поскольку плотные омозолелые края длительно существующего язвенного дефекта препятствуют эпителизации язвы под влиянием лекарственной терапии, а метаплазия эпителия, развивающаяся при длительном существовании язвы, способствует злокачественному ее перерождению.

Пенетрирующие язвы, когда язвенная ниша проникает в соседние близлежащие органы - печень, поджелудочную железу, печеночно-двенадцатиперстную связку приносит больному значительные страдания в виде стойкого болевого синдрома и расстройств функции тех органов, в которые проникает язва. Заживление таких язв под влиянием консервативного лечения весьма проблематично, а успешное оперативное вмешательство позволяет разрешить сложившуюся сложную ситуацию.

Повторные кровотечения, особенно повторяющиеся в стационаре, безусловно являются веским показанием к оперативному вмешательству по следующим причинам. Во-первых, каждое повторное кровотечение, даже очень незначительное, может в любое время повториться или превратиться в профузное, которое непосредственно угрожает жизни больного. Во-вторых, повторные кровотечения приводят к развитию постгеморрагической анемии. В условиях ее оперативное вмешательство значительно усложняется из-за риска развития постгеморрагических осложнений. Заслуга в активизации хирургической тактики при повторных кровотечениях принадлежит ученику С.С. Юдина Б.С. Розанову и А.А. Русанову, которые утверждали, что каждое язвенное кровотечение должно подвергнуться хирургической коррекции в первые сутки после проявления.

Безрезультатность консервативного лечения многие хирурги, в том числе и наша клиника относят к показаниям для оперативного лечения. Дело заключается в том, что консервативное лечение, к сожалению, не всегда (особенно при язвах двенадцатиперстной кишки) приводит к излечению больного, а ведет к более или менее длительной ремиссии с последующим рецидивом заболевания. Это особенно часто наблюдается, если больной после курса лечения остается в прежних условиях жизни, работы, питания и т.д.В подобных случаях длительность ремиссии становится кратковременной, а обострения процесса закономерными. Нам, как и другим хирургам, зачастую приходиться сталкиваться с пациентами, стаж которых при язвенной болезни исчисляется годами и даже десятками лет. Эти люди постоянные мученики, страдающие от болей, вынужденные ограничивать себя в характере питания, зачастую теряющие работоспособность из-за частых обострений болезни. В то же время рациональная хирургическая терапия может вернуть им здоровье и работоспособность. Поэтому большинство хирургов считает, что безрезультатность консервативного лечения язвы в течение двух-трех лет, особенно если в этот период больной проходил курсы противоязвенного лечения в стационарах, является показанием к оперативному лечению.

В настоящее время хирургические операции при язвенной болезни осуществляются под современным наркозом. Но любое вмешательство при этой патологии может быть осуществлено под местной анестезией и под спинальным обезболиванием. Преимущества наркоза в данной ситуации не только в осуществлении безболезненной операции, но в достижении миорелаксации, значительно облегчающей действия хирурга, а также в возможности во время современного наркоза осуществлять управление жизненноважными функциями организма, что не менее важно у тяжелого больного.

В настоящее время большинство хирургов различают две основные формы язвенной болезни - язвенную болезнь желудка и язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки. Вероятно это связано с характером и причинными моментами образования данных видов патологии. По мнению Г.К. Жерлова и Г.Е. Соколовича, ведущими моментами ульцерогенеза при язвах желудка является нарушение барьерной функции слизистой оболочки желудка (снижение защитных свойств слизи и регенераторной способности эпителия, нарушения кровотока и обмена веществ), изменения двигательной и эвакуаторной функции желудка и повреждения слизистой вредными веществами (никотин, этиловый спирт, хеликобактериоз и др.).

При язвах двенадцатиперстной кишки в основном ульцерогенез зависит от высокого уровня секреции желудочного сока, уменьшения способности к нейтрализации желудочного сока, снижение резистентности слизистой кишки к хеликобактериям. При этой локализации язвы большую роль в развитии патологического процесса принадлежит стрессовым ситуациям, особенно часто повторяющимся.

Соотношение мужчин и женщин среди больных язвой желудка составляет 3:1, а у больных с язвами двенадцатиперстной кишки 4:1 (С.С. Юдин, 1955, Ю.М. Панцырев, 1973).

Приведенные материалы послужили основой для ряда хирургов настаивать на индивидуальном подборе характера оперативного вмешательства при различных локализациях язвы (М.И. Лыткин, 1998; Ю.М. Панцырев, 1973; А.Ф. Черноусов, 1996). Тем не менее, существуют общепринятые положения, знание которых поможет врачу выбрать наиболее оптимальный способ оперативного пособия при язвенной болезни.

В настоящее время для хирургического лечения язвы существуют следующие оперативные пособия:

1.Ушивание язвы;

2.Прошивание язвы;

3.Резекция желудка;

4.Операции на блуждающих нервах:

4.1.Стволовая ваготомия;

4.2.Селективная ваготомия (СВ);

4.3.Селективная проксимальная ваготомия (СПВ);

4.4.Селективная проксимальная ваготомия в сочетании с экономной резекцией желудка.

Ушивание язвы. Операция, которая производится только при перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

Впервые такое вмешательство осуществил 7 октября 1880 года Iochan Miculiz.В России ее впервые произвел в 1899 году Г.Ф. Цейдлер.

Обычно ушивание перфоративной язвы достаточно простая операция. После лапаротомии и ревизии находят место перфорации и ушивают его узловыми швами в два этажа. Линию швов можно прикрыть сальником на ножке. После туалета брюшную полость ушивают наглухо или с микроирригатором. В случае перфорации большой каллезной язвы, когда швы прорезываются, то язву следует ушивать по Опелю-Поликарпову: взяв на иглу прядь большого сальника, сделать прокол стенки желудка со стороны перфоративного отверстия. Эту манипуляцию повторяют дважды с обеими концами нити. При завязывании нити сальник в виде пробки закупоривает перфоративное отверстие. Дополнительно накладывают несколько узловых швов, фиксирующих сальник к стенке желудка (рис. рис.). В последнгие годы с развитием эндохирургии стали осуществлять при перфоративной язве ушивание перфоративного отверстия во время лапароскопии (Сажин).

Летальность после операций ушивания язвы низкая и в основном зависит от сроков осуществления операции. В сроки несколько часов после перфорации она составляет сотые доли процента, а в сроки после суток с момента перфорации достигает 80% и более. По данным Д.Ф. Скрипниченко операции, произведенные в первые 6 часов после перфорации дают летальность 1-2%, а сделанные в сроки после 24 часов сопровождаются летальностью 30%. По сведениям В.С. Савельева в 1972 году летальность по РСФСР составила 5,3%. По сведениям В.Д. Федорова в России в 2000 году смертность после операций по поводу перфоративной язвы составила %.

Преимущества операции ушивания язвы. Оперативное вмешательство чрезвычайно просто технически и может быть осуществлено почти в любых условиях (участковая больница, полевые условия).При своевременной операции в первые часы после перфорации вмешательство почти не дает смертности и спасает жизнь больного.

Недостатком операции является то, что она не устраняет ни одного фактора, ведущего к образованию язвы. Следовательно, как и следовало ожидать, процент рецидивов после ушивания язвы достаточно велик и по данным различных авторов составляет до 67%. Таким образом, ушивание язвы спасает жизнь больного, но не излечивает его от язвенной болезни. В литературе известны случаи повторных (до 5 раз) перфораций язв после ушивания перфораций.

Прошивание язвы - редкая операция, применяющаяся в виде крайнего исключения в случаях, когда при язвенном кровотечении состояние больного настолько тяжелое, что он не в состоянии выдержать какое-либо другое вмешательство, а другие методы остановки кровотечения (лазерная или бесконтактная коагуляция во время гастроскопии) оказываются неэффективными. Эта операция делается у крайне тяжелых пожилых больных. После лапаротомии осуществляется гастротомия, находят язву, кровоточащий сосуд в дне ее и прошивают сосуд блоковидными швами. После этого в два этажа зашивают рассеченную стенку желудка и брюшную стенку.

Основная операция, применяющаяся в настоящее время для лечения язвенной болезни - резекция желудка. Впервые резекцию желудка при раке осуществил французский хирург Жюль Пеан (Pean) 9 апреля 1879 года. Больная погибла на четвертые сутки после операции. Первую успешную резекцию желудка также при раковом поражении осуществил в Вене Теодор Бильрот (Bilroth) 29 января 1981 года. Больная 38 лет после операции поправилась. После операции Бильрот соединил культю желудка с двенадцатиперстной кишкой анастомозом конец-в-конец. 15 января 1885 года он же во время резекции не сумев соединить культю желудка с двенадцатиперстной кишкой зашил последнюю, а желудок соединил анастомозом конец-в-бок с петлей тощей кишки. Первая операция получила название резекция желудка по Бильрот I (французы ее называют резекция по Пеан-Бильрот), а вторая - резекция желудка по Бильрот II. Каждая из этих операций имеет до 30 модификаций, но принцип операции (соединение культи желудка с кишкой) остается таким, как его осуществил Бильрот. Первое вмешательство осуществляется почти по методике Бильрот с той разницей, что культя желудка со стороны малой кривизны ушивается. Вторая модификация чаще осуществляется по модификации Гофмейстер-Финстерер или Гаккер-Савиных, когда часть культи желудка со стороны малой кривизны ушивается, а культя его соединяется по типу анастомоза конец-в-бок с начальным отделом тощей кишки.

При язвенной болезни впервые успешную резекцию желудка осуществил в Вене Ридигер (Riediger) 21 ноября 1881 года, а в России эта же операция при язвенной болезни сделана также в 1881 году Китаевским.

Основные положения, по которым должна осуществляться резекция желудка по поводу язвенной болезни сформулированы С.С. Юдиным еще 50 лет назад и остаются действенными до настоящих дней. В основу этих требований С.С. Юдин положил условия, при соблюдении которых у больного в результате операции должна быть удалена язва и максимально подавлена желудочная секреция. Эти условия следующие:

1.Во время операции необходимо удалить кислотопродуцирующую зону желудка. Это практически 2/3 желудка. При очень высокой кислотности ¾ желудка.

2.Необходимо удалить зоны, продуцирующие гастрин (просекретин Эдкинса), то есть удалить антральный и пилорический отделы желудка и начальный отдел (до 2 см) двенадцатиперстной кишки.

3.По линии резекции необходимо пересечь волокна блуждающего нерва (практически почти от пищевода).

Таким образом оказывается радикальное воздействие на первую (рефлекторную) и вторую (гормональную) фазы желудочной секреции, уменьшается зона продуцирующая желудочный сок и устраняются условия, способствующие образованию язвы в остающихся отделах желудка.

Операция резекции желудка при язвенной болезни в большинстве лечебных учреждений делается при соблюдении этих условий. В нашей клинике резекция желудка, как более физиологичная, осуществляется при язвах желудка и когда это технически возможно при язвах двенадцатиперстной кишки по методике Бильрот I. Во время операции часть культи желудка со стороны малой кривизны ушивают и погружают в просвет органа, а с остающейся частью культи накладывается по общим правилам анастомоз конец-в-конец с культей двенадцатиперстной кишки (рис.). При язвах двенадцатиперстной кишки с большими измененями начального отдела кишки, при пенетрациях язв двенадцатиперстной кишки осуществляется резекция желудка по методике Бильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера, которая заключается в том, что после удаления части желудка и пересечения двенадцатиперстной кишки часть культи желудка со стороны малой кривизны ушивается и погружается в просвет желудка в виде киля. Культя двенадцатиперстной кишки ушивается обычным или атипичным способом наглухо. Культя желудка соединяется анастомозом конец-в-бок с начальным отделом тощей кишки. Обычно этот анастомоз проводится позади поперечноободочной кишки через брыжейку ее (рис.).

При трудностях с ушиванием культи двенадцатиперстной кишки используют ряд разработанных методик: метод Юдина когда культя двенадцатиперстной кишки закрывается в виде улитки (рис.) или по методу Кривошеева,когда ушитая культя двенадцатиперстной кишки погружается в кисетный шов в виде «погружного капюшона» (рис.).

Преимущества операции резекции желудка: наступает стойкое и длительное излечение больного. Если операция сделана по строгим показаниям с четким соблюдением названных выше правил, то хорошие и удовлетворительные результаты после этой операции составляют свыше 90% (А.Г. Савиных, С.С. Юдин). Неудовлетворительные результаты достигают всего 5%. Летальность после плановых резекций желудка составляет по данным большинства авторов от 2 до 5 % (С.С. Юдин, В.С. Маят, А.А. Гринберг). В клинике Савиных она была после 1000 операций к 1963 году равна нулю.

Недостаток резекции желудка: операция достаточно сложная и требует скрупулезного выполнения всех деталей вмешательства. Его должен выполнять высококвалифицированный хирург. Для успешного осуществления операции требуются определенные условия – это: наличие достаточно оснащенной операционной, квалифицированного анестезиолога, опытного помощника и достаточного запаса крови. Операцию нельзя производить в условиях перитонита при перфорации язвы и в случаях тяжелой анемии при язвенных кровотечениях.

Если операция осуществляется в плановом порядке, то перед ней следует пробу на демпинг-синдром: больному через зонд вводят в желудок глюкозу, следят за уровнем сахара крови и состоянием больного. При наличии признаков демпинга желательно производить резекцию по методике Бильрот I, поскольку она более физиологична. При необходимости целесообразно осуществлять операцию по Ру, когда культя желудка после ушивания малой кривизны соединяется с тощей кишкой анастомозом конец-в-бок тощей кишки, мобилизованной по Ру, а культя двенадцатиперстной кишки ушивается наглухо.

В 1947 году Dragstedt опубликовал осуществленную им двухстороннюю поддиафрагмальную ваготомию для лечения осложненной язвы двенадцатиперстной кишки. Целью операции было выключение первой рефлекторной фазы желудочной секреции для заживления дуоденальной язвы с высоким уровнем кислотности. Язва зажила. Основываясь на материалах Дрегстедта и его предшественников, проводивших частичные пересечения блуждающих нервов, с той же целью подобные операции начали осуществлять тысячами при язвах двенадцатиперстной кишки. Оказалось, что после подобных вмешательств у больных несмотря на заживление язвы развивались тяжелейшие осложнения в виде стойких спазмов привратника и различных расстройств со стороны печени, поджелудочной железы и кишечника, поскольку они также иннервируются блуждающими нервами В связи с этим для ликвидации стойкого спазма привратника Дрегстедт же осуществлял в дополнение к стволовой ваготомии дренирующие желудок операции в виде пилоропластики или гастроэнтеростомии. Эти же операции стали использовать в экстренных случаях как дополнение после ушивания перфоративных язв двенадцатиперстной кишки (А.И. Краковский, Ю.М. Панцырев и др.). Все же эти вмешательства в настоящее время осуществляются редко. На ХХ1V Международном конгрессе хирургов в Москве Дрегстедт сообщил, что он является учеником русского ученого И.П.Павлова и основывает свои выводы на основании его работ и 2000 операций на животных по изучению различных вариантов ваготомий. На этом же конгрессе он выступил в пользу предложенной Franksson в 1948 году двухсторонней селективной ваготомии, во время которой пересекаются только ветви блуждающего нерва, идущие к желудку. При этом следует щадить нерв Latarjet, который осуществляет парасимпатическую иннервацию элементов солнечного сплетения, то есть иннервацию печени и поджелудочной железы (рис.).

Преимущества стволовой ваготомии. Операция технически достаточно проста и почти не дает летальности при высоком терапевтическом эффекте, то есть дуоденальные язвы с высокой кислотностью в большинстве случаев заживают после операции. Недостатки операции, как уже сказано, заключаются в наличии во всех случаях стойкого спазма привратника и значительных расстройств функции печени, поджелудочной железы и моторики кишечника, что делает больных мучениками и постоянными клиентами хирургов, осуществивших эту операцию. Если ваготомия осуществлена неполностью, то язва не заживает и могут развиваться все осложнения заболевания. Всегда эта операция должна быть дополнена дренирующими желудок операциями - пилоропластикой или гастроэнтероанастомозом.

Селективная ваготомия. Преимущества операции - язва заживает в 80-90% случаев. Желудок сохраняется. Смертность после нее значительно ниже, чем после резекции желудка. Недостатки операции: сложность выполнения ее – требуется тщательная препаровка ветвей блуждающего нерва с учетом вариантов их, необходимость также как после стволовой ваготомии производить дренирующую желудок операцию пилоропластики или гастроэнтеростомии. Кроме того, при неполноценной операции, когда остаются непересеченными отдельные ветви блуждающего нерва язва не заживает и остается высоким процент развития пептических язв анастомоза. Частота их по данным разных авторов колеблется от 6 до 19% (А.А. Курыгин, Ю.М. Панцырев, А.А. Гринберг).

Hart a. Holle (1966, 1968) предложили селективную проксимальную ваготомию, во время осуществления которой пересекаются только ветви блуждающего нерва, идущие к кислотопродуцирующей зоне последнего с сохранением ветви Латарже и ветвей блуждающего нерва, идущих к привратнику (рис.).

Показания к оперативному лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на протяжении истории желудочной хирургии всегда оставались актуальным вопросом. К абсолютным показаниям обычно относили осложнения язвенной болезни, такие, как прободение язвы, перерождение ее в рак, резкое сужение привратника или начальной части двенадцатиперстной кишки, а также кардии. Осложнения язвенной болезни - кровотечение, пенетрации язвы и др. - составляли группу относительных показаний, в которую включали и случаи с выраженным болевым синдромом, не поддающимся консервативному лечению (Микулич, 1897).

Позднее вопросы о показаниях к хирургическому лечению язвенной болезни неоднократно подвергались обсуждению на съездах хирургов, а также в периодической печати как в отечественной, так и зарубежной литературе. С. И. Спасокукоцкий, А. В. Мельников, С. С. Юдин, Е. Л. Березов, Б. С. Розанов и др. уделяли много внимания вопросам выработки показаний к хирургическому лечению язвенной болезни, а также к выбору метода операции при том или другом ее осложнении.

В настоящее время большинство хирургов придерживается следующей схемы показаний к оперативному лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Абсолютными показаниями к резекции желудка являются тяжелые осложнения язвенной болезни:

1. прободные язвы; состояние, близкое к прободению (преперфоративное состояние); прикрытые прободные язвы;
2. перерождение язвы желудка в рак;
3. стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки, а также резкая деформация желудка со значительной степенью нарушения эвакуации.

Условно абсолютными показаниями являются следующие осложнения:

1. гастродуоденальные профузные кровотечения и
2. каллезные и пенетрирующие язвы.

Относительные показания - длительное течение язвенной болезни (не менее 2 лет), сопровождающееся тяжелыми болевыми приступами, а также язвы, плохо поддающиеся консервативной терапии в квалифицированных лечебных учреждениях и санаторно-курортному лечению.

Со времени выполнения первой резекции желудка в 1879 г. Пеаном по поводу стеноза привратника (больной умер после операции) и первой успешной операции, выполненной в 1882 г. петербургским врачом Экком, прошло почти сто лет. Желудочная хирургия за это время получила широкое развитие. Успешные операции при язвенной болезни стали достоянием широкой массы хирургов, что в свою очередь резко расширило не только абсолютные показания к операции на желудке, но в очень большом числе случаев и относительные. Тем не менее отдаленные результаты не всегда были такими, какими бы их хотели видеть оперирующие хирурги. В связи с этим полезно привести известное мнение Дюшуа и Габерера о том, что чем ярче выражены патологические изменения пептической язвы, тем лучше результаты операции, и они тем хуже, чем меньше нарушений было до операции. Действительно, всякая операция, сделанная без соответствующих показаний, неэффективна и не может принести облегчения больному. Часть больных после таких операций возвращается в стационары и поликлиники с различными осложнениями и так называемыми болезнями оперированного желудка.

Не следует забывать также, что удаление 2/3 желудка, как это обычно, имеет место при резекции, в той или иной степени нарушает желудочное пищеварение и таким образом является антифизиологическим вмешательством. Удаление привратника приводит к нарушению пассажа пищевых масс через двенадцатиперстную кишку, что нарушает также их связь с печенью и поджелудочной железой. При операциях по Бильрот II и ее модификациях (Гофмейстер - Финстерер, Райхель - Полиа и др.) пища из желудка поступает непосредственно в тощую кишку, чем создается неполноценный и несвоевременный рефлекс на двенадцатиперстную кишку. Иногда наблюдается забрасывание желчи в желудок, быстрое опорожнение культи желудка от пищевых масс, особенно после операции Райхель - Полиа и т. п. Поэтому следует согласиться со взглядом терапевтов В. М. Коган-Ясного, О. Л. Гордона, а также В. Я. Шлапоберского и других хирургов, что резекция желудка сама по себе еще не излечивает больного. Операцию следует считать лишь одним из этапов длительного и планомерного лечения язвенной болезни.

Прободение язвы - одно из опаснейших осложнений язвенной болезни. Процент прободений по отношению к числу больных язвенной болезнью вычислить не представляется возможным, однако с уверенностью можно сказать, что нет ни одного хирургического учреждения - клиники или районной больницы - где бы хирурги не оперировали больных с перфорациями желудочно-дуоденальных язв. Это осложнение требует срочного хирургического вмешательства. Промедление с операцией резко ухудшает прогноз после операции, так как выполнение даже простого ушивания прободного отверстия в условиях перитонита часто не может предотвратить смерти больного.

Многие хирурги (Черни, Тейлор, Микулич и др.) лечили прободную язву ушиванием, тампонадой, но эти попытки заканчивались неудачей. В 1892 г. Чейснер в Бремене впервые добился выздоровления больного после ушивания прободной язвы желудка. В России первая успешная операция была выполнена 25 февраля 1897 г. петербургским врачом Р. Ванах.

Клиническая картина прободных язв описана во многих руководствах. Острые боли ("удар кинжалом"), напряжение мышц передней брюшной стенки ("живот как доска"), по словам С. С. Юдина, являются обязательными симптомами этого осложнения.

В последнее время в связи с широким применением глюкокортикоидной терапии по поводу различных терапевтических заболеваний (атеросклероз, гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда), а также после тяжелых хирургических операций на сердце, сосудах, толстом кишечнике возникают прободные язвы, которые часто не имеют классических симптомов и создают значительные трудности в распознавании этого осложнения. Речь идет о прободении острых язв, возникших в результате различных, еще недостаточно изученных причин.

В настоящее время право гражданства при прободных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки имеют две операции: паллиативная - ушивание перфорационного отверстия и радикальная - первичная резекция желудка. После длительной дискуссии хирурги пришли к заключению, что оба эти вмешательства равноправны, но для выполнения их необходимо руководствоваться строгими показаниями. Показанием к ушиванию является запущенный перитонит, развившийся вследствие прободения язвы, острые прободные язвы (перфорационное отверстие как бы "пробито пробойником", края язвы мягкие, без признаков инфильтрации), преклонный возраст больного, отсутствие необходимой технической подготовки хирурга и опытных клиницистов. Во всех остальных случаях больным с прободением хронических язв показана первичная резекция желудка.

При прободении острых язв рекомендуется простое ушивание язвы двухэтажным швом в поперечном направлении. Линию шва можно подкрепить сальником. При больших каллезных язвах, расположенных в инфильтрате, когда швы прорезаются, можно рекомендовать методику ушивания прободной язвы в модификации Поликарпова (рис. 57).

Стеноз привратника и начальной части двенадцатиперстной кишки является одним из частых осложнений язвенной болезни при локализации язв в этих отделах. Стеноз может развиться в процессе заживления, рубцевания и сморщивания язвы, а также при сдавлении выходной части желудка или начальной части двенадцатиперстной кишки воспалительным инфильтратом и отеком вокруг язвы. При рубцевании язвы с переходом в стеноз нарушается эвакуация пищи из желудка, последняя застаивается, в ней начинаются бродильные процессы; у больного появляется отрыжка, тошнота, рвота. Особенно характерна рвота пищей, съеденной 2-3 дня назад. Часто для ликвидации тягостных ощущений в области желудка, вызванных застоем пищи, больные искусственно вызывают рвоту. Несмотря на это, желудок постепенно растягивается, теряет тонус. В результате нарушения пищеварения у больных возникает упадок питания, они теряют в весе, а при длительно существующем стенозе резко истощаются.

При объективном обследовании у больных, длительное время страдающих стенозом привратника, через переднюю брюшную стенку отчетливо контурируется опущенный желудок и четко определяется симптом, называемый "шумом плеска". При рентгенологическом исследовании виден опущенный, резко растянутый желудок, с нижней границей в малом тазу; через 24 и 48 часов часть бария находят в желудке.

Во время операции в области привратника определяется плотная рубцовая ткань, циркулярно охватывающая выходной отдел желудка. Просвет привратника резко сужен, а иногда почти совершенно отсутствует. После резекции в этих случаях нередко через привратник нельзя провести даже тонкий зонд. Операция часто представляет значительные технические трудности, особенно при мобилизации привратника и начальной части двенадцатиперстной кишки (перигастрит, перидуоденит, спайки) . Стенка желудочка при стенозе бывает резко истончена.

В начале 1881 г. Бильрот выполнил резекцию желудка при стенозе-привратника ракового происхождения у 3 больных; из них выжила одна больная. Через 5,5 месяцев операция Бильрота была повторена петербургским хирургом Китаевским. Ридигер на X конгрессе немецких хирургов в Берлине (1881) высказал мысль, что операция резекции желудка может оказаться необходимой при лечении язвенной болезни и в ноябре 1881 г. впервые выполнил ее при язвенном стенозе. В этом же году ассистент Бильрота Вёльфлер произвел успешную гастроэнтеростомию. Через 5 лет Хейнике успешно произвел пилоропластику. В 1881 г. Рихтер предложил пальцевое растяжение стриктуры привратника через небольшое отверстие в передней стенке желудка, а через год французский хирург Лорета эту операцию успешно выполнил.

В настоящее время операцией выбора при стенозе привратника и начальной части двенадцатиперстной кишки является резекция желудка. Однако не всегда и не у каждого больного она выполнима. В некоторых случаях хирурги и в настоящее время прибегают к наложению гастроэнтероанастомоза (чаще он показан при раковых сужениях, когда выполнить резекцию желудка вследствие запущенности процесса не представляется возможным). У пожилых и резко истощенных больных операция гастроэнтероанастомоза показана как менее травматичная, простая по технике и быстроте выполнения.

В клинике принято в случаях наложения гастроэнтероанастомоза накладывать анастомоз на длинной петле тощей кишки, проведенной впереди ободочной кишки с добавлением межкшиечного соустья (модификация Вёльфлера и Брауна) (рис. 58). В случаях, когда стеноз привратника развился при активной пептической язве (с высокой кислотностью желудочного сока) и невозможности по каким-либо причинам выполнить резекцию желудка, рекомендуется наложение заднего гастроэнтероанастомоза, проведенного позади поперечноободочной кишки на короткой петле (по Петерсону).

Приведем историю болезни, иллюстрирующую данное положение.

Перерождение язвы в рак . Считают, что язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки характерна для молодого возраста, поэтому хроническая, длительно существующая язва желудка у больных в возрасте до 40 лет всегда настораживает хирурга в отношении ее ракового перерождения. Различные авторы, основываясь на большом статистическом материале, пришли к выводу, что хронические язвы с локализацией на малой кривизне могут давать раковое перерождение от 7 (С. С. Юдин) до 22% (Мейнгот). В большинстве случаев это касается длительно существующих каллезных язв. Такая язва рентгенологически имеет широкое блюдцеобразное дно, края ее кратерообразные, мозолистые, окруженные плотным воспалительным валом. Локализация их, как правило, зона привратника, малая кривизна и реже субкардиальный и кардиальный отделы.

Одним из первых признаков перерождения язвы служит изменение привычных болей, возникающих после приема пищи. Обычно больной привыкает к появлению болей через определенное время после приема пищи, которые возникают в связи с временами года. Появление постоянных тупых болей, независимо от приемов пищи, чувство переполнения желудка, снижение аппетита - один из первых признаков, помогающих заподозрить перерождение язвы в рак.

Гастродуоденальные кровотечения являются одним из наиболее серьезных осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Длительное время как в нашей стране, так и за рубежом велась дискуссия о тактике хирурга и терапевта при возникновении гастродуоденальных кровотечений. Эта дискуссия была вызвана несколькими обстоятельствами. Во-первых, возникновение кровотечения может быть и не связано с язвенной болезнью. Такие кровотечения встречаются не так уж редко, от 16,6% (О. Д. Очкин) до 24% (Б. С. Розанов). К ним относятся кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода при нарушении портального кровообращения, раковой опухоли, при полипах желудка, опухолях пищевода и ряде терапевтических заболеваний (болезнь Банти, лейкемии, тромбопении и т. д.). Во-вторых, при хронических язвах желудка и двенадцатиперстной кишки нередко наблюдаются повторные небольшие кровотечения, которые легко поддаются консервативной терапии. Поэтому часть терапевтов, основываясь на эффективности подобного лечения этой группы больных, высказывалась против радикальных операции. Третьим обстоятельством, служившим против операции, являлись неудачные исходы хирургических вмешательств у резко ослабленных и крайне анемизированных больных, которые передавались терапевтами при безнадежности длительной консервативной терапии, проводившейся по поводу продолжавшегося кровотечения.

К настоящему времени среди хирургов и терапевтов сложилось определенное мнение, которое заключается в следующем: больных с гастродуоденальным кровотечением, как правило, госпитализируют в хирургические стационары, где они находятся под наблюдением хирурга и терапевта. При любом кровотечении как язвенной, так и неязвенной природы вначале проводят консервативное лечение [капельное переливание крови, назначение кровоостанавливающих препаратов - викасол (витамин К), хлористый кальций, желатина и т. д.]. При неэффективности проводимой терапии (повторные коллапсы, снижение гемоглобина) предпринимается оперативное лечение. Операцией выбора является резекция желудка.

С. С. Юдин и Б. С. Розанов на основании анализа большого числа наблюдений в Институте имени Склифосовского делят операции у больных с гастродуоденальными кровотечениями на три группы. К первой группе отнесены операции, выполненные при стихшем кровотечении; они являются наиболее безопасными для больных. Вторая группа включает операции, выполненные на высоте кровотечения, когда проведенные консервативные мероприятия не дали эффекта; в этой группе результаты вмешательства несколько хуже, чем в первой группе. Третья группа объединяет больных, которым была произведена операция "отчаяния", когда длительная и неэффективная консервативная терапия не оправдала своих надежд, и больных брали на операционный стол без пульса, иногда без сознания, с резко выраженной анемией. Естественно, что в этой группе трудно надеяться на хорошие результаты операции.

Паллиативные операции при кровотечениях из хронических язв, как правило, неэффективны. Был предложен ряд оперативных вмешательств, как например, тампонада кровоточащей язвы через гастростому или дуоденостому с выведением тампонов наружу и наложением еюностомы для кормления больного; выжигание язвы, обкалывание сосуда на дне язвы и даже лигирование основных желудочно-дуоденальных стволов на протяжении.

Чаще аррозия сосуда происходит в длительно существующей язве, пенетрирующей в поджелудочную железу или печеночно-дуоденальную связку, расположенную на задней стенке двенадцатиперстной кишки. В этих случаях при резекции желудка хирурги встречаются со значительными техническими трудностями. В Институте имени Склифосовского С. С. Юдиным и Б. С. Розановым были разработаны два метода оперативных пособий при такой локализации язв: метод "улитки" и метод "капюшона" (рис. 60 и 61). Кроме этих методов, применяется и так называемая открытая методика обработки таких язв (рис. 62).

Кровотечения могут наблюдаться и при острых язвах, а так же при эррозиях. В этих случаях у тяжелобольных (после больших операций, при инфаркте миокарда, атеросклерозе или после длительного применения гормонов) иногда могут быть выполнены паллиативные операции.

Большой интерес представляет второе наблюдение, показывающее трудности, которые иногда могут встретиться при установлении локализации острых язв, осложненных кровотечением.

Неосложненные язвы . Существует определенное мнение, основанное на тысячах наблюдений за язвенными больными, что при язвах желудка сроки терапевтического лечения нужно сокращать тем увереннее, чем больше язва, чем глубже ниша, чем старше больной и чем ниже кислотность желудочного сока. При язве желудочной локализации приходится искать противопоказания к операции.

При дуоденальных язвах противопоказания к операции тем отчетливее, чем моложе больной и чем короче язвенный анамнез. Но и при этих язвах безуспешность консервативного лечения должна быть выявлена в первые 2-3 года, особенно если кислотность желудочного сока не имеет тенденции к снижению после лечения, проведенного в стационаре и на курорте. Сроки консервативного лечения должны сокращаться при указаниях на то, что язва глубоко пенетрпрует в соседние органы, имеет каллезный характер. Неэффективность консервативного лечения усиливает угрозу возникновения профузных кровотечений. И, наконец, совершенно бесспорными показаниями к операции являются грубые деформации двенадцатиперстной кишки или ее луковицы, наличие дивертикулов и развитие рубцовых сужений.

Оперативное лечение хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки должно рассматриваться отдельно. Одной из весьма веских причин для проведения резекции желудка при хронических язвах является возможность ракового перерождения язвы. В то время, как язвы двенадцатиперстной кишки обычно не малигнизируются, при хронических язвах желудка риск ракового перерождения у лиц старше 40-50 лет является реальной возможностью.

При хронических язвах двенадцатиперстной кишки риск ракового перерождения язвы больному не угрожает, зато появляются другие осложнения язвенной болезни, к которым в первую очередь следует отнести рубцовые деформации, перегибы, сужения начальной части двенадцатиперстной кишки, что резко нарушает эвакуацию через нее. Характер дуоденальных язв и их локализация в значительной степени могут предопределить тактику и прогноз консервативного лечения. Язвы плоские, на подвижных участках заживают легче, чем язвы большого диаметра, глубоко пенетрирующие в поджелудочную железу или печеночно-дуоденальную связку. При длительно существующих хронических язвах привратника и двенадцатиперстной кишки в соседних органах и окружающих тканях происходят рубцовые изменения. Чаще всего этим изменениям подвергается поджелудочная железа. Каллезная язва вначале проникает в капсулу железы, а затем при дальнейшем прогрессировании процесса она глубоко внедряется в ткань железы. Поджелудочная железа превращается в плотную рубцовую ткань, которая и образует дно язвы. Воспалительный инфильтрат может захватить и желчный пузырь, и нижнюю поверхность печени. В дальнейшем на месте инфильтрата развиваются плотные рубцы, подтягивающие и сморщивающие желчный пузырь, нижнюю поверхность печени вместе с печеночно-дуоденальной связкой.

В этих случаях хирург во время операции может встретиться со значительными техническими трудностями. Увлечение техницизмом - во чтобы то ни стало убрать язву - может привести к серьезным последствиям: ранению общего желчного протока, полой вены, печеночной артерии. Поэтому при невозможности удалить язву, расположенную низко в двенадцатиперстной кишке, окруженную значительным инфильтратом, производят операцию на выключение язвы, которая предусматривает оставление язвы на месте. При изучении отдаленных результатов этого вмешательства в 10-15% случаев выявлены пептические язвы.

Изучая причины неудачных исходов после операции на выключение язвы, различные авторы пришли к выводу, что они зависят от оставления привратниковой зоны. Исследования Э. Я. Певзнера и Л. Я. Гордона показали, что продукция желудочного секрета не является исключительным свойством пилорической части желудка, а может происходить в антральной его части и в железах, расположенных на малой кривизне. Поэтому обязательным условием при резекции желудка является удаление секреторной зоны малой кривизны, а при операции на выключение - обязательное удаление слизистой в остающейся культе привратника. Среди многочисленных методов обработки культи привратника наиболее надежной является модификация, предложенная французскими авторами (Вернежуль, Анри, Деван, Курбье) (рис. 63).

В заключение следует сказать, что операция Бильрот II в модификации автора в настоящее время почти не применяется. В клинике используют ее модификацию по Гофмейстеру - Финстереру. При локализации язвы по малой кривизне и мобильности двенадцатиперстной кишки применяют операцию по Бильрот I.

Литература [показать]

1. Бусалов А. А. Резекция желудка при язвенной болезни. М., 1951.
2. Многотомное руководство по хирургии. 1 Т. 7, М., 1960.
3. Неймарк И. И. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Л., 1960.
4. Розанов Б. С. Желудочные кровотечения и их хирургическое лечение. М., 1960.
5. Русанов А. А. Резекция и чрезбрюшинная экстирпация желудка. Л, 1961.
6. Юдин С. С. Этюды желудочной хирургии. М., 1955.

Источник : Петровский Б.В. Избранные лекции по клинической хирургии. М., Медицина, 1968 (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов)

Подавляющее большинство людей, которым выставлен и предложено оперативное лечение, стараются оттянуть подобное волнительное мероприятие. До последнего больные пытаются улучшить состояние с помощью консервативной медикаментозной терапии и средств нетрадиционной медицины. Однако неизвестно, будет ли польза от консервационного лечения либо лучше не тянуть время, решив вопрос окончательно.

В отдельных случаях попытка оттянуть срок операции приводит к ухудшению состояния слизистой оболочки органа уже не от заболевания, а от бесконечного приёма лекарственных препаратов. В результате требуется операция при язве желудка.

На фоне хронической язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки чаще развиваются сопутствующие заболевания пищеварительной системы. Часто пациенты спрашивают, на какой срок допустимо отложить оперативное лечение. Разумеется, больным кажется неприятной перспектива лечь под нож хирурга, когда известна возможность продолжать лечение с помощью консервативных средств. Проведём обзор оперативных вмешательств, возможных для и осложнений.

Показания к хирургическому лечению язвенной болезни имеют относительный и абсолютный характер. Абсолютными показаниями к неотложному радикальному вмешательству становятся осложнения, вызванными язвенной болезнью. В подобном случае оперативное лечение язвенной болезни – единственная возможность спасти жизнь пациента.

Абсолютные показания

1. Привратниковый стеноз либо стеноз луковицы двенадцатиперстной кишки.
2. Пенетрация – прорастание язвы двенадцатиперстной кишки в соседние органы.
3. Прободение стенки желудка.

Относительные показания

К прочему разряду показаний к оперативному лечению язвы двенадцатиперстной кишки относят обстоятельства:

• Отсутствие результата проводимого медикаментозного лечения в течение длительного времени. На помощь приходит хирургия.
• Значительное ухудшение состояния пациента на фоне имеющейся язвы.

Почти половина имеющихся у пациентов случаев язвенной болезни обнаруживает показания для оперативного вмешательства. Часть оперативных вмешательств производится в ближайшие часы по экстренным показаниям, когда пациенты попадают в стационар по направлению станции неотложной помощи.

Прочие вмешательства при диагнозе осуществляются в плановом порядке. Поступая в стационар, пациенты бывают полностью подготовленными и обследованными.

Резекция желудка

Резекция органа при язвенной болезни имеет небольшой круг показаний. Часто оперативное вмешательство производится, когда язва в органе пищеварения начинает озлокачествляться. Указанный вид вмешательства считается наиболее травматичным, однако в ряде случаев становится единственно возможным. Лечащий врач решает, возможно ли менее травматичное лечение. Резекция может оказать негативное воздействие на здоровье пациента, проявляет ряд противопоказаний.

Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки – начальный этап лечения. Чтобы послеоперационная реабилитация прошла успешно, по окончанию вмешательства потребуется провести ряд восстанавливающих мероприятий, придерживаться строгой диеты. Придётся консультироваться со диетологами, узнавая, разрешено ли употреблять определённый продукт после проведённой операции.

Резекция при язве желудка известна нескольких типов, общим является то, что при оперативном вмешательстве проводится удаление части стенки пищеварительного канала и последующее соединение оставшейся части и тонкого кишечника.

Виды и способы проведения операции

Различают указанные виды хирургического иссечения:

1. При продольном виде резекции производят операцию, направленную на удаление боковой стенки желудка.
2. При операции антрумэктомии делают иссечение пилорического отдела органа.
3. Практически полное удаление тела желудка называется гастрэктомией.
4. При повышении уровня кислотности в полости органа производится хирургическое иссечение двух третей желудка.
5. При язве, резистентной к медикаментозной терапии, производится субтотальная резекция.

Особенности операции

Если оперативное лечение язвы желудка прошло удовлетворительно, уже через неделю больному разрешат садиться в постели, дней через десять – потихоньку вставать на ноги. Реабилитационный период после операции занимает примерно год. В некоторых случаях диспансерное наблюдение продолжается до трёх – пяти лет.

Особенности продольной операции

Упомянутая резекция носит название вертикальной или рукавной. Уменьшается объём желудка за счёт удаления боковой стенки.

Подобный способ хирургического вмешательства относится к разряду сравнительно новых. Вмешательство стало быстро набирать обороты популярности в мире. Часто операцию используют как последний способ борьбы с ожирением. Новое лечение избыточной массы тела считается наиболее эффективным.

При удалении большой части тела органа обязательно оставляют клапаны и сфинктеры желудка. В результате операция превратит растянутый мешок желудка в трубку с узким сечением. При неполном объёме органа происходит быстрое насыщение. Оперированный желудок вмещает гораздо меньшее количество пищи, быстро приводя к снижению массы тела пациента.

Полезной и немаловажной деталью резекции служит факт, что при удалении стенки желудка одновременно удаляется участок, на котором происходит выработка особого вещества – грелина, контролирующего ощущения голода. Пациент перестаёт постоянно чувствовать голод.

Лапароскопическая резекция

Подобная разновидность оперативного вмешательства относится к инновационным методам, называется операцией минимального удаления. При вмешательстве не требуется обширного разреза. Для проведения лечения болезней желудочно-кишечного тракта хирурги используют специальный аппарат – лапароскоп. Через узкие отверстия вводится в брюшную полость необходимый инструментарий, манипулятивно проводится удаление части желудка.

Недостатком указанного вмешательства в отдельных случаях становится высокая стоимость.

Ушивание язвы

При проводится операция по ушиванию. Наиболее часто ушивание перфоративной язвы желудка проводится под общей анестезией, реже – под комбинированным наркозом. Оперативное вмешательство входит в органосохраняющие операции при язвенной болезни.

Техника операции

Проводится срединное вскрытие брюшной полости. Содержимое желудка, излившееся в полость, осушают с помощью аспиратора либо перевязочного материала. Потом проводится визуальная оценка состояния желудка и двенадцатиперстной кишки. Область прободения отделяется салфетками из марли. Отверстие ушивают.

Чтобы не развивалось стеноза в области ушивания прободной язвы, шов располагается перпендикулярно продольной оси желудка. К месту локализации прободной язвы желудка подшивается листок сальника. Если пилорический отдел желудка сильно сужен, накладывается желудочный анастомоз между тонкой кишкой и телом желудка.

Пластические операции при прободении

При каллёзной форме ушивание язвы бывает недоступным или сложным технически, в этом случае проводится пластика стенки желудка с помощью листка сальника. Участок сальника подшивается к стенке желудка и прикрывает его, изолируя полость желудка и тампонируя. На стенку желудка накладываются серозные швы. Подобное лечение язвы желудка затруднено при большом количестве спаек.

Удаление желудка

Полное удаление желудка или гастрэктомия проводится, когда происходит . Для операции по удалению язвы вскрывается брюшная полость, оценивается место нахождения опухоли.

Если поражена верхняя часть тела желудка и пищевод, производится дополнительно диафрагмальный надрез. Вместе с желудком удаляются связочный аппарат, часть листка сальника, участок забрюшинного жира. Желудок отсекается в месте перехода в пищевод и в дуоденальный отдел. После иссечения тела желудка проводится сшивание просвета пищевода и двенадцатиперстной кишки.

Операция по полному удалению желудка относится к разряду сложных. Это касается состояния здоровья пациента, технических способностей и познаний хирурга, которому предстоит оперативное вмешательство проводить. Часто проведённое хирургическое лечение влечёт массу осложнений. Это связано с техническими сложностями, возникающими при проведении подобного лечения. Окончательное удаление является высокотравматичным для организма.

У пациента пропадает возможность переваривать пищу физиологическим способом. Помимо пищеварительных проблем у пациента, прооперированного указанным способом, возникает осложнение, связанное с кроветворной системой. В желудке вырабатываются специальные биологически активные вещества, в норме стимулирующие процессы эритропоэза. К тому же, пациентов начинает донимать осложнение обратного заброса в пищевод пищевой массы из тонкого кишечника.

Если срастание швов между оставшимися частями пищеварительной системы затягивается и нарушается – процесс считается крайне серьёзным осложнением. При таком развитии событий у пациента почти не остаётся шансов на выздоровление. При благоприятном исходе операции пациент отбывает на выписку из стационара уже спустя две недели.

Как вести себя после операции

После того, как произведено хирургическое лечение язвенной болезни желудка, пациенту требуется тщательный уход, строгая диета и длительный реабилитационный курс. Лечить язвенную болезнь потребуется с помощью специальной диеты и препаратов, снижающих кислотность желудочного сока, способствующих процессам регенерации. Оперированный желудок требует постановки пациента на диспансерный учёт и длительное наблюдение. Только лечащий врач определит, разрешается ли пациенту принимать желаемую пищу либо определённые лекарства.

Питание после проведённой операции на желудке обязано быть щадящим. В первые дни пациент не получает ни воды, ни еды, кормление производится внутривенно капельным путём. Потом постепенно вводятся продукты, не раздражающие стенки пищеварительного тракта. Соблюдать строгую диету придётся не менее года.

Язвенной болезнью называется образование изъязвлений на внутренней стенке желудка, с последующим формированием рубцов. Болезнь склонна к повторениям – рецидивам.

Причины и развитие

Наследственные предрасполагающие факторы:

• повышенная продукция соляной кислоты;
• врожденный дефицит гастропротекторов;
• низкое количество антитрипсина;
• врожденное отсутствие агглютининов АВ у людей с первой группой крови.

• психоэмоциональные перегрузки;
• несбалансированный режим и состав питания;
• инфицирование желудка кампилобактерами и кандидами;
• лекарственные средства и другие вещества, способные повредить слизистую оболочку.

1. Болевой синдром при этом заболевании присутствует всегда, боли тупые и ноющие. При язве кардиального отдела желудка они возникают сразу после еды, локализуются в середине эпигастрия. При язве, расположенной в районе тела и дна желудка, боль как правило, появляется натощак, нередко ночью, может иррадиировать в левое подреберье. При пилорической язве боль чаще иррадиирует в правое подреберье и возникает обычно после еды спустя 2-3 часа.
2. Изжога и отрыжка беспокоят больного очень часто и очень долго.
3. Рвота, в основном, встречается при пилорической язве.
4. Тошнота, метеоризм, запоры также нередкое явление при этом заболевание.

По варианту течения выделяют три формы язвенной болезни

1. Легкая форма отличается неглубоким дефектом изъязвления и редкими рецидивами, не чаще чем один раз в течение года;
2. При форме средней тяжести, когда обострения бывают до двух раз в год, язвенный дефект глубокий и требует длительной терапии;
3. Тяжелая форма характеризуется частыми обострениями, глубокой обширной язвой, трудно поддающейся лечению и присоединением осложнений.

Диагностика язвы желудка помимо общего осмотра и рутинных анализов, обязательно включает фиброгастродуоденоскопию – осмотр слизистой оболочки через фиброгастроскоп. Процедура эта вполне терпимая и дает точное описание дефекта.

Лечение

Консервативная терапия

1. На первом месте стоят препараты, подавляющие выработку соляной кислоты (Омепразол, Ланзопразол) и блокаторы гистаминовых рецепторов (Ранитидин, Фамотидин).
2. При выявлении бактерии helicobacter pylori используют Метронидазол, антибиотики (Кларитромицин, Амоксициллин и Тетрациклин) и препараты висмута (Денол, Пилорид). Курс лечения язвенной болезни желудка антибиотиками длится как минимум неделю.
3. Препараты, улучшающие восстановление слизистой оболочки – простагландины и сукральфат – рекомендуют при глубоких язвах и частых рецидивах.
4. Обволакивающие средства (Альмагель и ему подобные) можно использовать в любой фазе течения болезни, только следует помнить, что их нельзя сочетать с другими лекарствами, так как эти средства нарушают всасывание.
5. Диетотерапия, безусловно показана во всех периодах заболевания. Правильное питание при язве желудка значительно ускоряет выздоровление.

Оперативное лечение

В последние годы хирурги пришли к выводу, что кроме резекции желудка стоит делать еще и ваготомию – пересечение нервных стволов вегетативной системы, подходящих к желудку. После применения такой практики значительно уменьшается процент рецидивов. Но пациентам следует помнить, что экстренные оперативные вмешательства – очень тяжелое испытание для организма. Благополучное и эффективное лечение язвы желудка достигается только в плановом порядке.

Опытные хирурги выработали список показаний, при которых рекомендуется оперативное лечение. Это следующие критерии:

• незаживающая больше трех месяцев язва, при условии регулярной и правильной терапии;
• частые обострения и короткие периоды благополучия;
• неоднократно проявляющиеся осложнения, например, несколько кровотечений в год, или формирование стеноза привратника;
• подозрительные признаки, свидетельствующие о возможном перерождении язвенного дефекта в раковый;
• слишком большие и глубокие язвы, множественные язвы.

В последние несколько лет ведущие мировые клиники освоили методы лазерного лечения, которые не так травматичны, но дают неплохие результаты. Безусловно, выбор способа, как лечить язву желудка, всегда остается за пациентом, только следует помнить, что плановое хирургическое вмешательство имеет гораздо больше шансов на благополучный исход, чем скоропомощная операция.