ОБРАЗЕЦ (заявление на проведение МСЭ от гражданина)
В ФКУ «ГБ МСЭ по» Минтруда России
_____________________ _______________________
(Ф.И.О. получателя государственной услуги (законного или
уполномоченногопредставителя)
Адрес электронной почты:___________
(при наличии)
Контактный телефон: _______________________
(мобильный, домашний)
заявление.
Прошу провести медико-социальную экспертизу
þмне¨лицу, законным (уполномоченным) представителем которого являюсь
Страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС) получателя государственной услуги______________________________
(Ф.И.О. получателя государственной услуги)
Г., ул. Холодильная, д. 1, кв. 11______________________________
Адрес места жительства (места пребывания) получателя государственной услуги:
(индекс, область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
паспорт:серия___№_____,выдан 04.01.2001г._______________________
(серия и номер документа, удостоверяющего личность получателя государственной услуги, дата и УВД ____________ г. ____
место выдачи указанного документа)
_____________________________________________________________
(документ, удостоверяющий представительство интересов получателя государственной услуги)
с целью(указать цель):установления инвалидности; определения степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах); установления причины инвалидности; установления срока инвалидности;разработки Индивидуальной программы реабилитации (ИПР) инвалида; разработки Программы реабилитации пострадавшего (ПРП); определения причины смерти; определения нуждаемости в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре); определения стойкой утраты трудоспособности)
Установления инвалидности__________________
Информирую о нуждаемости (подчеркнуть в случае нуждаемости) в предоставлении услуг по сурдопереводу; тифлосурдопереводу.
Г. ___________________ (Ф.И.О.)
(дата подачи заявления) (подпись заявителя)(расшифровка)
Согласие на обработку персональных данных получено: ДА НЕТ
Приглашение для проведения медико-социальной экспертизы передано в форме:
¨лично; ¨почтовой связи; ¨телефонной связи; ¨по электронной почте
К заявлению прилагаются (указать документы, количество листов и дату их регистрации в ФКУ «ГБ МСЭ по _____________» Минтруда России):
1.__________________________________________________________
2.__________________________________________________________
3.__________________________________________________________
4.__________________________________________________________
5.__________________________________________________________
6.__________________________________________________________
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
Образец (заявления о возобновлении выплаты трудовой пенсии)
__________________________________________
(наименование территориального органа
Пенсионного фонда Российской Федерации)
адрес: _____________________________________
от ________________________________________
(Ф.И.О. пенсионера)
адрес: ____________________________________,
телефон: _______________, факс: ____________,
адрес электронной почты: ___________________
Заявление о возобновлении выплаты трудовой пенсии
С «___»________ ____ г. заявителю в связи с ____________________________
назначена трудовая пенсия в размере _________ (___________) рублей согласнорешению ______________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
N ___ от «___»__________ ____ г.
Российской Федерации)
Однако в связи с _________________________________________________
заявителю была приостановлена выплата трудовой пенсии в период с
«___»______________ ____ г. по «___»___________ ____ г., что подтверждается____________________________________________________.
Согласно п. 3 ст. 21 Федерального закона от 17.12.2001 N 173-ФЗ «О трудовых пенсиях в Российской Федерации» возобновление выплаты трудовой пенсии (части трудовой пенсии по старости) производится с 1-го числа месяца, следующего за месяцем, в котором органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, были получены соответствующие заявление о возобновлении выплаты трудовой пенсии (части трудовой пенсии по старости) и документы, обязанность по представлению которых возложена на заявителя, за исключением случаев, предусмотренных пунктами 4 и 5 ст. 21 Федерального закона от 17.12.2001 N 173-ФЗ «О трудовых пенсиях в Российской Федерации». При этом пенсионеру выплачиваются не полученные им суммы указанной пенсии (части трудовой пенсии по старости) за все время, в течение которого выплата указанной пенсии (части трудовой пенсии по старости) была приостановлена.
В связи с устранением вышеуказанных обстоятельств, что подтверждается __________________________________________________________________, руководствуясь п. 3 ст. 21 Федерального закона от 17.12.2001 N 173-ФЗ «О трудовых пенсиях в Российской Федерации», просьба возобновить выплату трудовой пенсии, назначенной в соответствии с решением
N ____ от «___»__________ ____ г.
Приложения:
1. Копия решения N ___ от «___»________ ____ г. о назначении трудовой пенсии.
2. Документы, подтверждающие приостановление выплаты трудовой пенсии.
3. Документы, подтверждающие устранение обстоятельств, влияющих на приостановление выплаты трудовой пенсии.
4. Документы, необходимые для возобновления выплаты трудовой пенсии.
5. Доверенность представителя от «___»________ ____ г. N ___ (если заявление подписывается представителем заявителя).
«___»________ ____ г.
Заявитель (представитель):
___________________
Как подать заявление на проведение медико-социальной экспертизы. Для получения государственной услуги гражданин представляет в бюро медико-социальной экспертизы оформленное им (или его законным представителем) заявление.
В заявлении указываются:
- наименование бюро, в которое подается заявление;
- фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя государственной услуги;
- адрес места жительства (места пребывания), адрес электронной почты (при наличии);
- просьба о проведении медико-социальной экспертизы и ее цели;
- фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя (при наличии);
- информация о согласии (несогласии) на передачу и обработку персональных данных в учреждениях медико-социальной экспертизы;
- дата подачи заявления.
Заявление заполняется на русском языке, не допускается использование сокращений слов и аббревиатур.
Для предоставления государственной услуги заявителем могут представляться копии документов, заверенные в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
Заявление подается в бюро в виде бумажного или электронного документа.
Предоставление государственных услуг в электронном виде
В настоящее время стало возможным подать заявление на проведение медико-социальной экспертизы и на обжалование экспертного решения на Единый портал государственных и муниципальных услуг.
На Портале государственных и муниципальных услуг (http://www.gosuslugi.ru) можно подать заявление на проведение медико-социальной экспертизы с любой целью (определение инвалидности, определение степени утраты профессиональной трудоспособности, изменение причины инвалидности, разработка индивидуальной программы реабилитации инвалида (ребёнка-инвалида), разработка программы реабилитации пострадавшего, установление причины смерти инвалида).
Через Портал можно также подать заявление по обжалованию экспертного решения.
Официальные сайты вышестоящих учреждений медико-социальной экспертизы
Это заявление на прохождение гражданином экспертизы. Последняя нужна, чтобы определить:
- считать ли человека инвалидом;
- потерял ли он способность трудиться и если да, то в какой мере;
- нуждается ли гражданин в постороннем профессиональном уходе и если да, то в какой степени;
- программу реабилитации.
Помимо этого бюро медико-социальной экспертизы изучают причины, по которым здоровый человек может стать инвалидом, также степень распространения инвалидности и факторы, влияющие на ее возникновение и итог.
Медико-социальная экспертиза имеет 3 уровня иерархии:
- городское и районное бюро;
- главное бюро;
- федеральное бюро.
Для того, чтобы направить гражданина на такое обследование, нужно:
Для отводится месяц с момента подачи заявления
. Впрочем, для того, чтобы записаться на проведение обследования, достаточно и заявления, а можно принести потом. На «потом» дается десять дней.
После того, как подано заявление со всеми сопутствующими бумагами, остается ждать — в течение пяти дней вы получите приглашение на экспертизу по тому каналу, который вы указали в заявлении.
Что такое посыльный лист? Зачем он нужен?
Понятно, что решение о необходимости визита в рождается отнюдь не на пустом месте, а на основании вердикта врача из районной поликлиники — когда тот понимает, что дальнейшее лечение пациента — вопрос более сложный, чем простое посещение участкового врача. Для этого:
- выписывается посыльный лист (заполняет лечащий врач);
- больной проходит врачебную комиссию на базе той же поликлиники и на основании вердикта экспертов (направление по форме 088/у-06).
В бумаге должны быть указаны:
- паспортная информация пациента;
- полностью -наименование диагноза;
- итоги обследования (анализы и другие исследования).
Телесная немощь, по болезни или несчастному случаю — это, безусловно, сюрприз не из приятных. Но следует помнить, что государство настроено не ставить «подножки» человеку, оказавшемуся из-за здоровья в трудной ситуации, а напротив — облегчить его жизнь. И одна из этих мер — медико-социальная экспертиза.
Посыльный лист на МСЭК — образец:
В этой статье мы рассмотрим порядок . Вы сможете ознакомиться с перечнем необходимых документов и отдельно найти бланк самого заявления.
Существует перечень заболеваний для получения инвалидности.
Порядок получения инвалидности включает в себя несколько этапов:
- В медицинском заведении, где вы наблюдаетесь, следует получить направление на МСЭ. Если такую бумагу не дают, то вам обязаны предоставить письменный отказ.
- Сбор необходимых документов. Подаются они, как правило, в качестве оригиналов.
- Написание самого заявления.
- Направление пакета документов в МСЭ.
- Получение приглашения на экспертизу или письменный отказ в ней.
- Получение .
Заявление можно подать вначале и без пакета документов, но тогда их необходимо донести в 10-дневный срок.
Где получить. Документы для получения
С момента подачи заявления может пройти 30 календарных дней до принятия решения членами МСЭ.
Экспертиза может проходить и у вас дома, если в этом будет необходимость.
Документы для получения
Какие документы нужны для оформления:
- Документ, который будет удостоверять личность ().
- , если речь идёт про оформление инвалидности ребёнку.
- Направление на МСЭ или отказ от выдачи такого документа.
- Медицинские бумаги, которые будут подтверждать ваше заболевание.
- Документы с работы, если к заболеванию привёл несчастный случай на месте вашей службы.
- Заявление.
Если вы подаёте копии документов, то они должны быть нотариально заверены.
Где может понадобиться
Без заявления пакет официальных бумаг будет считаться неполным и вам могут отказать в .
По результатам освидетельствования вам выдадут справку о присвоении статуса.
Заявление вместе с документами можно подать в электронном виде.
Этот документ вам будет необходим:
- Оформление .
- Получения государственных .
- Для оформления компенсаций.
- Оформление льгот.
- Для участия во Всероссийских программах.
Следите за тем, чтобы ваши данные в документах были указаны верно, иначе в будущем возможны проблемы.
Право пожилых и инвалидов на получение пенсии :
Особенности заполнения
Заявление на получение инвалидности имеет вид бланка, который заполняется лично просителем. В этом документе следует раскрыть такие пункты:
- Название территориального органа МСЭ.
- Фамилия, имя, отчество просителя.
- Адрес места жительства.
- Серия, номер паспорта, дата и место его выдачи.
- Просьба о проведении медико-социальной экспертизы, указание её целей.
- Указать, в каких услугах вы нуждаетесь: сурдопереводчик, другие.
- Информация о представителе, если необходимо.
- Согласие на обработку ваших данных.
- Адрес электронной почты, если она есть.
- Дата и подпись.
Подписывает заявление непосредственно человек, которому будет присвоен статус инвалида.
В заявлении можно указать свой мобильный телефон и тогда дату вашей экспертизы сообщат по связи.
Пример заполнения
Ознакомиться с бланком заявления вы сможете ниже.
Необходимо помнить, что заполняют документ разборчивым почерком, без исправлений и ошибок. Поэтому сразу желательно делать несколько чистых бланков.
