Тесты по неврологии для поступающих в интернатуру, ординатуру
Мышечный тонус при поражении периферического двигательного нейрона
#Варианты к вопросу 1
1) Снижается
2) Повышается
3) Не изменяется
Мышечный тонус при поражении центрального двигательного нейрона
#Варианты к вопросу 2
1) Снижается
2) Повышается
3) Не изменяется
Патологические пирамидные симптомы на верхней конечности - рефлексы
#Варианты к вопросу 3
1) Бабинского
2) Оппенгейма
3) Россолимо
4) Шеффера
Гипотрофия мышц характерна для поражения
#Варианты к вопросу 4
1) Центрального двигательного нейрона
2) Периферического двигательного нейрона
3) Мозжечка
Патологические рефлексы характерны для поражения
#Варианты к вопросу 5
1) Периферического двигательного нейрона
2) Центрального двигательного нейрона
3) Мозжечка
Глубокие рефлексы при поражении центрального двигательного нейрона
#Варианты к вопросу 6
1) Повышаются
2) Не изменяются
3) Снижаются
Глубокие рефлексы при поражении периферического двигательного нейрона
#Варианты к вопросу 7
1) Повышаются
2) Снижаются
3) Не изменяются
При поражении периферического двигательного нейрона трофика мышц
#Варианты к вопросу 8
1) Снижена
2) Повышена
3) Не изменена
При поражении центрального двигательного нейрона патологические синкинезии
#Варианты к вопросу 9
1) Могут наблюдаться
2) Наблюдаются всегда
3) Не наблюдаются
#Вопрос 10
Признак поражения внутренней капсулы
#Варианты к вопросу 10
1) Гемипарез
2) Парапарез
3) Моноплегия
#Вопрос 11
Признаки поражения центрального двигательного нейрона
#Варианты к вопросу 11
1) Фибрилляции
2) Гипорефлексия
3) Атония мышц
4) Патологические рефлексы
5) Защитные рефлексы
6) Синкинезии
7) Клонусы
8) верно 4,5,6,7
9) верно 1,2,3,4
#Вопрос 12
Признаки поражения периферического двигательного нейрона
#Варианты к вопросу 12
1) Спастический тонус
2) Гипотония мышц
3) Снижение сухожильных рефлексов
4) Гипотрофия мышц
5) Реакция перерождения мышц при исследовании электровозбудимости
6) верно 2,3,4
7) верно 1,3,5
#Вопрос 13
Признаки поражения периферического нерва
#Варианты к вопросу 13
1) Гипотрофия мышц
2) Патологические рефлексы
3) Защитные рефлексы
4) Арефлексия
5) верно 1,4
6) верно 2,3
#Вопрос 14
Признаки поражения пирамидного пути
#Варианты к вопросу 14
1) Гемипарез
2) Повышение мышечного тонуса в паретичных мышцах
3) Повышение сухожильных рефлексов
4) Снижение мышечного тонуса
5) Снижение кожных рефлексов
6) Защитные рефлексы
7) верно 1,2,3,5,6
8) верно 2,3,4,5
#Вопрос 15
Признаки поражения передних рогов спинного мозга
#Варианты к вопросу 15
1) Гипотония мышц
2) Фибриллярные подергивания
3) Отсутствие сухожильных рефлексов
4) Гипотрофия мышц
5) Патологические рефлексы
6) верно 1,2,3,4
7) верно 2,3,4,5
#Вопрос 16
Бульбарный паралич развивается при поражении черепных нервов
#Варианты к вопросу 16
#Вопрос 17
Одностороннюю корковую иннервацию имеет ядро черепных нервов
#Варианты к вопросу 17
#Вопрос 18
Область ствола мозга, где располагается ядро глазодвигательного нерва
#Варианты к вопросу 18
1) Варолиев мост
2) Ножка мозга
3) Продолговатый мозг
#Вопрос 19
Птоз наблюдается при поражении пары черепных нервов
#Варианты к вопросу 19
#Вопрос 20
Косоглазие наблюдается при поражении пары черепных нервов
#Варианты к вопросу 20
#Вопрос 21
Дисфагия возникает при поражении пары черепных нервов
#Варианты к вопросу 21
#Вопрос 22
Дизартрия возникает при поражении пары черепных нервов
#Варианты к вопросу 22
#Вопрос 23
Мимические мышцы иннервируются парой черепных нервов
#Варианты к вопросу 23
#Вопрос 24
Иннервацию сфинктера зрачка осуществляет нерв
#Варианты к вопросу 24
#Вопрос 25
Диплопия возникает при поражении пары черепных нервов
#Варианты к вопросу 25
#Вопрос 26
Птоз возникает при поражении черепного нерва
#Варианты к вопросу 26
#Вопрос 27
Дисфагия возникает при поражении черепных нервов
#Варианты к вопросу 27
#Вопрос 28
Жевательные мышцы иннервируются черепным нервом
#Варианты к вопросу 28
#Вопрос 29
Расстройство глотания возникает при поражении мышц
#Варианты к вопросу 29
1) Мягкого нёба
2) Жевательных
3) Мимических
#Вопрос 30
Дисфония возникает при поражении черепных нервов
#Варианты к вопросу 30
#Вопрос 31
Для бульбарного паралича характерны симптомы
#Варианты к вопросу 31
1) Глоточный рефлекс вызывается
2) Глоточный рефлекс отсутствует
3) Периферический парез подъязычного нерва
4) Симптомы орального автоматизма
5) Дисфагия
6) Дизартрия
7) Дисфония
8) верно 2,3,5,6,7
9) верно 1,3,4,5
#Вопрос 32
Признаки, характерные для поражения лицевого нерва
#Варианты к вопросу 32
1) Дисфагия
2) Сглаженность лобных и носогубных складок
3) Лагофтальм
4) Симптом Белла
5) Затруднение высовывания языка
6) Симптом «паруса»
7) Невозможность свиста
8) верно 2,3,4,6,7
9) верно 1,3,5,6,7
#Вопрос 33
Признаки, характерные для поражения глазодвигательного нерва
#Варианты к вопросу 33
1) Сходящееся косоглазие
2) Мидриаз
3) Ограничение движения глазного яблока вверх
4) Ограничение движения глазного яблока кнаружи
5) Расходящееся косоглазие
7) Диплопия
8) верно 2,3,5,6,7
9) верно 1,2,4,5
#Вопрос 34
Симптомы, характерные для альтернирующего синдрома Вебера
#Варианты к вопросу 34
1) Мидриаз
2) Сходящееся косоглазие
3) Расходящееся косоглазие
4) Диплопия
6) Лагофтальм
7) Гемиплегия
8) верно 1,3,4,5,7
9) верно 2,3,4,6
#Вопрос 35
Косоглазие возникает при поражении черепного нерва
#Варианты к вопросу 35
5) верно 1,2
6) верно 1,4
#Вопрос 36
Статика зависит от нормальной деятельности
#Варианты к вопросу 36
1) Хвостатого ядра
2) Мозжечка
3) Черной субстанции
#Вопрос 37
Поражение мозжечка приводит к нарушению движений в виде
#Варианты к вопросу 37
2) Атаксии
3) Гиперкинеза
#Вопрос 38
Дисметрия возникает при поражении
#Варианты к вопросу 38
1) Пирамидного пути
2) Мозжечка
3) Стрио-паллидарной системы
#Вопрос 39
Мышечный тонус при поражении мозжечка
#Варианты к вопросу 39
1) Повышается
2) Понижается
3) Не изменяется
#Вопрос 40
Темп активных движений при поражении паллидо-нигральной системы
#Варианты к вопросу 40
1) Замедляется
2) Ускоряется
3) Появляются гиперкинезы
#Вопрос 41
Гиперкинезы возникают при поражении
#Варианты к вопросу 41
1) Пирамидной системы
2) Экстрапирамидной системы
3) Коры височной доли
#Вопрос 42
При поражении экстрапирамидной стистемы возникает
#Варианты к вопросу 42
1) Акинезия
#Вопрос 43
Нистагм возникает при поражении
#Варианты к вопросу 43
1) Коры лобной доли
2) Хвостатого ядра
3) Мозжечка
#Вопрос 44
Почерк при поражении мозжечка
#Варианты к вопросу 44
1) Микрография
2) Макрография
3) Не изменяется
#Вопрос 45
Красное ядро входит в состав системы
#Варианты к вопросу 45
1) Паллидо-нигральной
2) Стриарной
3) Пирамидной
#Вопрос 46
Почерк у больного с поражением паллидо-нигральной системы
#Варианты к вопросу 46
1) Микрография
2) Макрография
3) Не изменяется
#Вопрос 47
Пропульсии наблюдаются при поражении
#Варианты к вопросу 47
1) Хвостатого ядра
2) Красного ядра
3) Черной субстанции
#Вопрос 48
При поражении паллидо-нигральной системы речь
#Варианты к вопросу 48
1) Скандированная
2) Дизартричная
3) Тихая монотонная
#Вопрос 49
При поражении мозжечка речь
#Варианты к вопросу 49
1) Скандированная
3) Монотонная
#Вопрос 50
Расстройство мышечного тонуса при поражении паллидо-нигральной системы
#Варианты к вопросу 50
1) Гипотония
2) Пластическая гипертония
3) Спастическая гипертония
#Вопрос 51
Походка при поражении паллидо-нигральной системы
#Варианты к вопросу 51
1) Спастическая
2) Спастико-атактическая
3) Гемипаретическая
4) Шаркающая, мелкими шажками
#Вопрос 52
Расстройство речи при поражении экстрапирамидной системы
#Варианты к вопросу 52
1) Дизартрия
2) Речь тихая, монотонная
#Вопрос 53
Подкорковые ядра, поражающиеся при стриарном синдроме
#Варианты к вопросу 53
1) Бледный шар
2) Хвостатое ядро
3) Черная субстанция
#Вопрос 54
Мышечный тонус при паллидо-нигральном синдроме
#Варианты к вопросу 54
1) Гипотония
2) Гипертония
3) Не изменяется
#Вопрос 55
При поражении стриарной системы мышечный тонус
#Варианты к вопросу 55
1) Повышается
2) Понижается
3) Не изменяется
#Вопрос 56
#Варианты к вопросу 56
1) Дизартрия
2) Скандированная речь
3) Гипомимия
4) Брадикинезия
5) Дисметрия
7) Атаксия
8) верно 2,5,6,7
9) верно 1,2,3,4
#Вопрос 57
Симптомы, характерные для поражения мозжечка
#Варианты к вопросу 57
1) Мышечная гипертония
2) Мышечная гипотония
3) Интенционный тремор
4) Скандированная речь
5) Миоклония
6) верно 2,3,4
7) верно 1,3,5
#Вопрос 58
При поражении паллидо-нигральной системы наблюдаются
#Варианты к вопросу 58
1) Гиперкинезы
2) Дизартрия
3) Ахейрокинез
4) Мышечная гипертония
5) Мышечная гипотония
6) Гипомимия
7) верно 3,4,6
8) верно 1,2,5
#Вопрос 59
Импульсы от проприорецепторов в мозжечок поступают по пути
#Варианты к вопросу 59
1) Спиноталамический путь
2) Путь Флексига
3) Путь Говерса
4) Вестибуло-спинальный путь
5) верно 1,4
6) верно 2,3
#Вопрос 60
Для поражения хвостатого ядра характерно
#Варианты к вопросу 60
1) Мышечная гипертония
2) Мышечная гипотония
3) Гиперкинезы
4) Брадикинезия
5) Гипомимия
6) верно 1,4,5
7) верно 2,3
#Вопрос 61
При поражении задних рогов нарушается чувствительность
#Варианты к вопросу 61
1) Экстероцептивная
2) Проприоцептивная
3) Интероцептивная
#Вопрос 62
При поражении заднего рога нарушается чувствительность
#Варианты к вопросу 62
1) Тактильная и температурная
2) Температурная и болевая
3) Болевая и тактильная
#Вопрос 63
#Варианты к вопросу 63
1) Задних корешков
2) Передних корешков
3) Заднего бедра внутренней капсулы
#Вопрос 64
При множественном поражении задних корешков нарушается чувствительность
#Варианты к вопросу 64
1) Глубокая и поверхностная
2) Только глубокая
3) Только поверхностная
#Вопрос 65
При поражении зрительного бугра нарушается чувствительность
#Варианты к вопросу 65
1) Только глубокая
2) Только поверхностная
3)Глубокая и поверхностная
#Вопрос 66
Возникновение боли характерно для поражения
#Варианты к вопросу 66
1) Зрительного тракта
2) Зрительного бугра
3) Зрительной зоны коры
#Вопрос 67
Битемпоральная гемианопсия наблюдается при поражении
#Варианты к вопросу 67
1) Зрительного тракта
2) Медиальной части хиазмы
3) Латеральной части хиазмы
#Вопрос 68
При поражении внутренней капсулы наблюдается
#Варианты к вопросу 68
1) Гомонимная гемианопсия с противоположной стороны
2) Гомонимная гемианопсия с той же стороны
3) Гетеронимная гемианопсия
#Вопрос 69
Синдром Броун-Секара возникает при поражении спинного мозга
#Варианты к вопросу 69
1) Полного поперечника
2) Передних рогов
3) Половины поперечника
#Вопрос 70
При поперечном поражении грудного отдела спинного мозга наблюдаются
расстройства чувствительности
#Варианты к вопросу 70
1) Проводниковые
2) Сегментарные
3) Корешковые
#Вопрос 71
При поражении внутренней капсулы возникают чувствительные расстройства
#Варианты к вопросу 71
1) Моноанестезия
2) Гемианестезия
3) Парестезия
#Вопрос 72
При поражении задних столбов спинного мозга наблюдаются нарушения
чувствительности
#Варианты к вопросу 72
1) Температурной
2) Вибрационной
3) Болевой
#Вопрос 73
При поражении зрительного бугра возникает атаксия
#Варианты к вопросу 73
1) Мозжечковая
2) Сенситивная
3) Вестибулярная
#Вопрос 74
Полная потеря слуха при одностороннем поражении верхней височной
извилины наблюдается
#Варианты к вопросу 74
1) Со своей стороны
2) С противоположной стороны
3) Не наблюдается
#Вопрос 75
При раздражении корковой височной области возникают
#Варианты к вопросу 75
1) Зрительные галлюцинации
2) Слуховые галлюцинации
3) Шум в ухе
#Вопрос 76
Для «полиневритического» типа расстройства чувствительности
наиболее характерны симптомы
#Варианты к вопросу 76
1) Расстройство чувствительности в соответствующих дерматомах
2) Боли в конечностях
3) Анестезия в дистальных отделах конечностей
4) Гемианестезия
5) верно 1,4
6) верно 2,3
#Вопрос 77
Сегментарный тип расстройства чувствительности возникает при поражении
#Варианты к вопросу 77
1) Задних рогов спинного мозга
2) Задних столбов спинного мозга
3) Ядра спинального тракта тройничного нерва
4) Внутренней капсулы
5) верно 1,3
6) верно 2,4
#Вопрос 78
Гетеронимная гемианопсия возникает при поражении
#Варианты к вопросу 78
1) Середины хиазмы
2) Наружного коленчатого тела
3) Наружных углов хиазмы
4) Зрительного тракта
5) верно 1,3
6) верно 2,4
#Вопрос 79
Для поражения задних корешков наиболее характерны симптомы
#Варианты к вопросу 79
2) Диссоциированное расстройство чувствительности
3) Парестезии
4) Нарушение всех видов чувствительности
5) верно 1,4
6) верно 2,3
#Вопрос 80
Нарушение чувствительности по проводниковому типу наблюдается
при поражении
#Варианты к вопросу 80
1) Задних корешков
2) Серого вещества спинного мозга
3) Боковых столбов спинного мозга
4) Половины поперечника спинного мозга
5) Всего поперечника спинного мозга
6) верно 3,4,5
7) верно 1,2,3
#Вопрос 81
Гемианопсия в сочетании с гемианестезией возникает при поражении
#Варианты к вопросу 81
1) Внутренней капсулы
2) Зрительного бугра
3) Задней центральной извилины
4) Затылочной доли
5) верно 3,4
6) верно 1,2
#Вопрос 82
Для поражения конского хвоста наиболее характерны симптомы
#Варианты к вопросу 82
2) Анестезия на нижних конечностях и в промежности
3) Спастическая параплегия нижних конечностей
4) Нарушение функции тазовых органов
5) Парезы ног по периферическому типу
6) верно 1,2,4,5
7) верно 1,2,3,4
#Вопрос 83
Для поражения конуса наиболее характерны симптомы
#Варианты к вопросу 83
1) Нарушения функции тазовых органов
2) Анестезия в области промежности
3) Нарушения чувствительности по проводниковому типу
4) Парезы ног попериферическому типу
5) верно 1,2
6) верно 3,4
#Вопрос 84
При поражении гассерова узла на лице наблюдаются
#Варианты к вопросу 84
1) Расстройства чувствительности по ветвям V нерва и герпетические высыпания
2) Расстройства чувствительности по сегментам V нерва и герпетические высыпания
3) Герпетические высыпания без расстройств чувствительности
4) Боли по ветвям V нерва
5) верно 2,3
6) верно 1,4
#Вопрос 85
При поражении периферических нервов могут наблюдаться
#Варианты к вопросу 85
1) Боли и нарушения глубокой чувствительности
2) Боли и нарушение всех видов чувствительности
3) Нарушение болевой и температурной чувствительности
4) Таламические боли
5) верно 1,2,3
6) верно 2,3,4
#Вопрос 86
При поражении правого полушария головного мозга у правшей возникают
корковые речевые расстройства
#Варианты к вопросу 86
2) Алексии
3) Не возникают
#Вопрос 87
У больных с сенсорной афазией нарушено
#Варианты к вопросу 87
1) Понимание речи
3) Воспроизведение речи
#Вопрос 88
У больного с амнестической афазией нарушена способность
#Варианты к вопросу 88
1) Описать свойства и назначение предмета
2) Дать название предмета
3) Определить предмет при ощупывании
#Вопрос 89
У больного с апраксией нарушены целенаправленные действия по причине
#Варианты к вопросу 89
2) Нарушения последовательности и схемы действия
3) Нарушения скорости и плавности действия
#Вопрос 90
При поражении левой лобной доли возникает афазия
#Варианты к вопросу 90
1) Моторная
2) Сенсорная
3) Амнестическая
#Вопрос 91
При поражении корковых речевых центров возникает
#Варианты к вопросу 91
2) Анартрия
#Вопрос 92
При поражении левой угловой извилины возникает
#Варианты к вопросу 92
1) Аграфия
2) Алексия
#Вопрос 93
При поражении левой надкраевой извилины возникает
#Варианты к вопросу 93
2) Аграфия
#Вопрос 94
Зрительная агнозия наблюдается при поражении
#Варианты к вопросу 94
1) Зрительного нерва
2) Затылочной доли
3) Зрительной лучистости
#Вопрос 95
Слуховая агнозия наблюдается при поражении
#Варианты к вопросу 95
1) Слухового нерва
2) Височных долей
3) Корковой зоны Вернике
#Вопрос 96
При поражении левой височной доли возникает
#Варианты к вопросу 96
1) Моторная афазия
2) Сенсорная афазия
3) Амнестическая афазия
4) верно 2,3
5) верно 1,3
#Вопрос 97
При поражении теменной коры правого полушария мозга возникает
#Варианты к вопросу 97
1) Анозогнозия
2) Псевдомелия
4) Алексия
5) Аутотопагнозия
6) верно 1,2,5
7) верно 3,4,5
#Вопрос 98
При поражении теменной коры левого полушария мозга возникает
#Варианты к вопросу 98
1) Моторная афазия
2) Акалькулия
4) Алексия
5) Агнозия
6) верно 2,3,4
7) верно 1,3,5
#Вопрос 99
При поражении левой лобной доли нарушается
#Варианты к вопросу 99
3) Экспрессивная речь
4) верно 1,3
5) верно 2,3
#Вопрос 100
При поражении левой теменной доли возникает апраксия
#Варианты к вопросу 100
1) Идеаторная
2) Моторная
3) Конструктивная
4) верно 1,2
5) верно 1,2,3
#Вопрос 101
Для синдрома Горнера характерны
#Варианты к вопросу 101
1) Экзофтальм
4) Энофтальм
5) Диплопия
6)Мидриаз
7) верно 2,3,4
8) верно 1,5,6
#Вопрос 102
К очаговым неврологическим симптомам относятся
#Варианты к вопросу 102
1) Головная боль
2) Гемипарез
4) Джексоновская эпилепсия
5) Нарушение сознания
6) Нарушение координации
7) верно 2,4,6
8) верно 1,3,5
#Вопрос 103
Менингеальные симптомы
#Варианты к вопросу 103
1) Кернига
4) Ригидность мышц затылка
5) Бабинского
6) Брудзинского
7) верно 1,4,6
8) верно 2,5,6
#Вопрос 104
Для синдрома Броун-Секара характерно
#Варианты к вопросу 104
1) Центральный парез на стороне поражения
2) Центральный парез на противоположной стороне
3) Нарушение глубокой чувствительности на стороне поражения
4) Нарушение глубокой чувствительности на противоположной стороне
5) Нарушение болевой чувствительности на стороне поражения
6) Нарушение болевой чувствительности на противоположной стороне
7) верно 1,3,6
8) верно 2,4,5
#Вопрос 105
Пирамидный путь совершает перекрест
#Варианты к вопросу 105
в передней серой спайке спинного мозга
в варолиевом мосту
на границе продолговатого мозга со спинным мозгом
во внутренней капсуле
#Вопрос 106
Тела периферических нейронов располагаются
#Варианты к вопросу 106
в переднем роге спинного мозга
в заднем роге спинного мозга
в зрительном бугре
в передних корешках
в двигательных ядрах ЧМН
#Вопрос 107
Основные признаки Броун-Секаровского синдрома
#Варианты к вопросу 107
спастический тетрапарез, проводниковая тетранестезия
центральный паралич на одной стороне, расстройство глубокой чувствительности на стороне паралича и поверхностной – на противоположной
периферический паралич рук и центральный паралич ног
периферический тетрапарез, дистальная анестезия
#Вопрос 108
Основные симптомы Джексоновской эпилепсии
#Варианты к вопросу 108
приступообразные клонические судороги, начинающиеся с определенной группы мышц, с сохранением сознания
генерализованные судороги во всех группах мышц с потерей сознания
постоянные судороги в определенной группе мышц с сохранением сознания
кратковременное отключение сознания без падения и судорог
#Вопрос 109
Основные причины возникновения альтернирующих параличей
#Варианты к вопросу 109
при поражении пирамидного пути в прецентральной извилине
при поражении пирамидного пути во внутренней капсуле
при поражении пирамидного пути в стволе мозга в сочетании с двигательными ядрами ЧМН
при поражении в боковых столбах спинного мозга
#Вопрос 110
Поражение половины поперечника спинного мозга характеризуется центральным параличом на стороне очага в сочетании
#Варианты к вопросу 110
с нарушением всех видов чувствительности на противоположной стороне
с нарушением болевой и температурной чувствительности на стороне очага
с нарушением глубокой чувствительности на стороне очага и температурной и болевой на противоположной стороне
с нарушением всех видов чувствительности на стороне очага
#Вопрос 111
Центральный парез левой руки возникает при локализации очага
#Варианты к вопросу 111
в верхних отделах передней центральной извилины слева
в нижних отделах передней центральной извилины справа
в заднем бедре внутренней капсулы
в колене внутренней капсулы
в среднем отделе передней центральной извилины справа
#Вопрос 112
Судорожный припадок начинается с пальцев левой ноги в случае расположения очага
#Варианты к вопросу 112
в переднем адверсивном поле
в верхнем отделе задней центральной извилины справа
в нижнем отделе задней центральной извилины справа
в верхнем отделе передней центральной извилины справа
#Вопрос 113
Основным патологическим рефлексом сгибательного типа является рефлекс
#Варианты к вопросу 113
Бабинского
Оппенгейма
Россолимо
#Вопрос 114
Замыкание дуги рефлекса с сухожилия двуглавой мышцы плеча происходит на уровне сегментов спинного мозга:
#Варианты к вопросу 114
#Вопрос 115
Для периферического паралича характерно
#Варианты к вопросу 115
высокий мышечный тонус, высокие рефлексы
поза Вернике-Манна
атрофии мышц, низкие рефлексы, низкий тонус
синкинезии, защитные рефлексы
#Вопрос 116
Центральным нейроном для двигательного пути является
#Варианты к вопросу 116
красное ядро
ядро шатра
пирамидные клетки передней центральной извилины
двигательные ядра ствола головного мозга
двигательные клетки передних рогов спинного мозга
#Вопрос 117
Периферическим нейроном для кортико-нуклеарного пути является
#Варианты к вопросу 117
клетки таламуса
клетки гипоталамуса
двигательные ядра ЧМН
красное ядро
чёрная субстанция
#Вопрос 118
Основные симптомы поражения спинного мозга на уровне шейного утолщения
#Варианты к вопросу 118
центральный тетрапарез
вялый тетрапарез
вялый парез рук и центральный ног
нижний вялый парапарез
нижний центральный парапарез
Главными компонентами периферической нервной системы являются нервы , которые соединяют центральную нервную систему с другими частями тела, и ганглии – группы нервных клеток (узлы), расположенных в разных точках нервной системы
Нерв
– это пучок моторных (двигательных) и сенсорных (чувствительных) волокон вместе с соединительной тканью и кровеносными сосудами. Крупные нервы (их 43) идут фактически из нервной системы: 12 пар выходят из нижней части головного мозга (черепно-мозговые нервы) и 31 пара – из спинного мозга (спинномозговые нервы).
Черепно-мозговые нервы – нервы, корешки которых соединены со стволом головного мозга. Они обслуживают главным образом органы чувств и мышцы головы, хотя очень важный черепной нерв – блуждающий (X пара)– обслуживает органы пищеварения, сердце и воздушные проходы в легких. Некоторые черепно-мозговые нервы, такие, как зрительный нерв, идущий к глазу (II пара), содержат только сенсорные волокна.
Таким образом, у человека 12 пар черепных нервов, которые выходят на основании головного мозга:
I – обонятельный (nervus olfactorii),
II – зрительный (n. opticus),
III – глазодвигательный (n. oculomotorius),
IV – блоковый (n. trochlearis),
V – тройничный (n. trigemenus),
VI – отводящий (n. abducens),
VII – лицевой (n. facialis),
VIII – слуховой, или преддверно-улитковый (n. vestibulocochlearis),
IX – языкоглоточный (n. glossopharyneus),
X – блуждающий (n. vagus),
XI – добавочный (n. accesorius),
XII – подъязычный (n. hypoglossus).
· три пары – сенсорные (чувствительные) – I, II, VIII,
· шесть пар – моторные (двигательные) – III, IV, VI, VII, XI, XII,
· три пары – смешанные – V, IX, X.
Все эти нервы иннервируют мышцы лица, гортани, глотки, языка и частично шеи, а блуждающий нерв – мышцы внутренних органов.
Чувствительные волокна черепных нервов являются периферическими отделами обонятельного, зрительного, вкусового, слухового и кожного анализаторов, при их поражении появляются боли и другие расстройства чувствительности. Воспалительные процессы, травмы, опухоли, инсульты и некоторые другие патологические процессы могут вызвать разнообразные симптомы поражения черепных нервов – парезы, параличи, невропатии и невралгии, невриты.
Парез – ослабление, паралич – полное отсутствие двигательных функций с отсутствием или снижением силы мышц в результате различных патологических процессов в нервной системе, вызывающих нарушение структуры и функции двигательного анализатора. В зависимости от уровня поражения выделяют центральные и периферические параличи.
Невропатии (neuropathia) – общее название поражений периферических нервов вследствие интоксикации, гиповитаминозов, аутоиммунных процессов и др.
Невралгия (neuralgia) – остро возникающие боли, локализующиеся в пределах одного, реже нескольких периферических нервов. Невралгии вызываются различными экзогенными и эндогенными причинами: острые и хронические инфекции (грипп, ангина, малярия, туберкулез), интоксикация различными ядами (свинец, мышьяк, ртуть, алкоголь). Нередко невралгии появляются при хронических интоксикациях на почве желудочно-кишечных расстройств, при диабете; могут возникать при наличии хронических токсико-инфекционных очагов (гинекологические болезни, тонзиллит), при подагре и гипертонии. В отдельных случаях наступают на почве травмы.
Основной симптом невралгии – субъективно ощущаемые и остро возникающие приступообразные боли («жжет», «колет», «стреляет»), к которым присоединяются парестезии (мурашки, онемение, холод).
При объективном обследовании отмечаются «болевые точки» у места выхода нерва; нередко наблюдаются гиперестезии, вазомоторно-секреторные расстройства в виде покраснения или побледнения, потливости или сухости кожи. Если невралгия переходит в стадию неврита или сопровождает его, то появляются объективные расстройства чувствительности, к которым могут присоединиться и рефлекторно-двигательные расстройства. Невралгии обычно протекают в виде приступов большей или меньшей длительности.
Неврит (neuritis) – воспаление периферических нервов. Возникает в результате инфекций, интоксикаций, травм, а также при нарушениях питания, кровообращения, авитаминозах. Проявляется болями, расстройствами чувствительности, параличами, парезами.
Полиневрит (полирадикулоневрит) – множественный неврит, в процесс которого иногда вовлекаются черепно-мозговые нервы: IX и III пары (языкоглоточный и глазодвигательный) – при дифтерии, VII пара (лицевой) – при острых вирусных полиневритах, бульбарные нервы (двигательные черепно-мозговые нервы, расположенные в продолговатом мозгу (bulbus), т. подъязычный (XII пара), блуждающий (X пара) и языкоглоточный (IX пара) – при остром восходящем параличе Ландри. Нередко поражаются блуждающий (Х пара) и диафрагмальный нервы.
I пара – обонятельный нерв
При поражении наблюдается гипосмия (снижение обоняния), или аносмия (отсутствие обоняния). Как правило, они носят односторонний характер. При раздражении височной коры (например, объемным процессом) появляются обонятельные галлюцинации – дизосмия и паросмия .
Также встречается патология, называемая обонятельной агнозией (неузнавание знакомых запахов).
Функцию обоняния исследуют, используя различные ароматические вещества (мятные капли, духи, этиловый или камфорный спирт), при этом носовые ходы закрываются поочередно. Нельзя использовать нашатырный спирт и другие вещества с резкими запахами, так как тройничный нерв (V пара) может отреагировать раздражением своих ветвей, т. е. появлением боли.
II пара – зрительный нерв
При полном перерыве зрительного нерва наступает амавроз (слепота). Вследствие различных патологических процессов возможны амблиопия или гемиамблиопия (снижение остроты зрения вследствие токсического поражения орбитальной части зрительного нерва; во втором случае поражение зрения происходит в противоположных полях), гемианопсия (выпадение полей зрения), которая характеризуется слепотой наружных (височных) или внутренних полей зрения (существует несколько видов гемианопсии, различающихся в зависимости от степени поражения нерва), скотомы – выпадение полей зрения секторами.
При раздражении зрительной коры (затылочной доли) возникают зрительные галлюцинации. С поражением наружной поверхности затылочной доли (слева – у правшей и наоборот) может наблюдаться и зрительная агнозия – больной теряет способность узнавать предметы по их виду.
Дальтонизм (нарушение цветоощущения) выявляют, используя многоцветные таблицы.
Исследования остроты зрения проводят, используя таблицы Крюкова (буквы уменьшающегося размера), исследование полей зрения – при помощи периметра. Поля зрения можно проверить, растянутым перед лицом пациента полотенцем, которое он должен разделить пополам (при наличии гемианопсии пациент делит полотенце на неодинаковые части) или с помощью щелевой лампы. Немаловажное значение в неврологии имеет исследование глазного дна, данные которого могут дать ценную информацию о наличии патологического очага в головном мозге (объемные процессы).
III пара – глазодвигательный нерв
Данный нерв обеспечивает движения глазного яблока и иннервирует мышцу, суживающую зрачок и осуществляющую реакцию зрачков на свет.
При поражении этого нерва могут появляться следующие симптомы: птоз (опущение верхнего века), диплопия вверх и внутрь , мидриаз (расширение зрачка), экзофтальм (выстояние глазных яблок из орбит), а также расходящееся косоглазие и нарушение реакции конвергенции (способности сводить глазные яблоки к переносице) и аккомодации (способности ясно видеть объекты, находящиеся ближе дальней точки ясного зрения; нарушения аккомодации обусловлены параличом ресничной мышцы).
Симптомом поражения глазодвигательного нерва может быть: анизокория (разница в величине зрачков), нистагм , полная неподвижность зрачка, утрата зрачковых реакций на свет – содружественное сужение зрачков.
IV пара – блоковый нерв
Он иннервирует мышцу, поворачивающую глазное яблоко вниз и кнаружи.
При поражении возникают следующие симптомы: диплопия (двоение в глазах) при взгляде вниз , т.е. себе под ноги, и сходящееся косоглазие . Изолированно поражается крайне редко, чаще всего в связи с обострением хронического отита.
VI пара – отводящий нерв
Он иннервирует мышцу, отводящую глазное яблоко кнаружи.
При поражении появляется сходящееся косоглазие , диплопия (двоение в глазах) при взгляде в сторону пораженной мышцы (кнаружи), невозможность поворота глазного яблока кнаружи .
При поражении возникает изолированный паралич прямой мышцы глаза, что приводит к сходящемуся косоглазию, диплопии (невозможности поворота данного глаза кнаружи), особенно при взгляде в сторону пораженной мышцы; иногда – к головокружению и вынужденному положению головы.
Ядерные поражения сопровождаются параличом (или парезом) лицевой мускулатуры и центральным параличом конечностей (симптом Фовилля ), Возможен также паралич взора в направлении пораженной мышцы и очага.
Для исследования функции этих нервов используют неврологический молоточек, при помощи которого проверяют подвижность глазных яблок (предлагают посмотреть вверх, вниз, кнаружи, внутрь). Обращают внимание на ширину и равномерность глазных щелей и на форму и величину зрачков.
Реакцию зрачков на свет проверяют фонариком или своими ладонями, сначала плотно закрывая глаза, а затем быстро отнимая одну из своих рук.
Невропатии III, IV и VI пар черепных нервов (глазодвигательного, блокового и отводящего) рассматриваются вместе, потому что в норме их функции взаимосвязаны. Нервы нередко поражаются одновременно или врозь при переломе основания черепа, базальном арахноидите, энцефалите, костной патологии в области глазницы, кавернозном синусите, сахарном диабете, отравлении грибами, опухолях. При совместном параличе данной группы нервов (ophthalmoplegia totalis ) движение глаза полностью исключается.
V пара – тройничный нерв
Название этого нерва обусловлено тем, что он имеет три ветви:
1. глазной ,
2. верхнечелюстной и
3. нижнечелюстной нервы,
которые снабжают нервными окончаниями кожу части головы, лба, носа, верхнего и нижнего века, щеки и губ, а также зубы, слизистые носа, десны, язык и жевательную мускулатуру.
Вследствие того, что тройничный нерв является смешанным, при его поражении наблюдаются чувствительные (гипестезия , гиперестезия или боли ) и двигательные нарушения (паралич жевательной мускулатуры ). Возникают сильные приступообразные боли в области иннервации данного нерва – в одной или нескольких его ветвях. Такая патология носит название невралгии тройничного нерва , которая является частым заболеванием. Причиной могут послужить патологические процессы, приводящие к сужению отверстий, через которые в полость черепа входят ветви нерва. Это местные заболевания (придаточных пазух носа, уха, глаз, зубов; гнойные процессы кожи и подкожной клетчатки лица; периостит, герпетический ганглионеврит), общие инфекции, травмы лица, а у пожилых больных – атеросклероз сосудов в области лица. Среди других причин – рассеянный склероз.
Боли в области данного нерва, симулирующие невралгию, могут наблюдаться при опухолях средней черепной ямки, невриномах тройничного нерва, арахноидитах основания мозга. Процесс локализуется не только в периферической части нерва, но, часто, – в его центральных отрезках. Заболевание возникает и вследствие раздражения самого нерва, и при различных процессах, в частности, ангиоспазмах в гассеровом узле.
Пораженной может оказаться лишь одна из трех ветвей нерва, но возможна невралгия двух или всех трех ветвей. В область иннервации тройничного нерва могут иногда иррадиировать также боли, связанные с заболеванием органов брюшной полости, матки.
Тройничный нерв богат вегетативными волокнами, в связи с чем основным проявлением заболевания служат интенсивные и жгучие болевые пароксизмы в зоне иннервации пораженной ветви (ветвей) длительностью от нескольких секунд до 1-2 минут, повторяющиеся от нескольких до десятков раз в сутки. Их нередко сопровождают вкусовые парестезии, болевой тик, вегетативно-сосудистые нарушения: гиперемия и отек лица, повышенная секреция слюны, слезотечение, нарушение потоотделения, заложенность носа, боли в области сердца, повышение артериального давления, иногда – светобоязнь.
На лице обнаруживаются «триггерные» точки (в верхнеглазничных, подглазничных и подбородочных отверстиях – места выхода тройничного нерва – его I, II и III ветвей), раздражение которых вызывает приступ боли. В зависимости от локализации процесса (невропатия III ветви нерва) одновременно возможны спазмы лицевой мускулатуры – парез жевательных мышц.
Приступ боли может быть спровоцирован внешними воздействиями (прикосновение, ветер, громкий звук), мимикой во время еды, смехом, кашлем, разговором, яркими эмоциями. Характерно хроническое течение заболевания со все учащающимися обострениями, в связи с чем происходит постепенная астенизация больных.
VII пара – лицевой нерв
В области лица он образует множество веточек, так называемую «гусиную лапку», и иннервирует все мимические мышцы, а также отдает веточки для передней трети языка и слюноотделительных желез.
Поражение лицевого нерва вызывает паралич мимической мускулатуры , который, в зависимости от причины возникновения, носит название невропатии (неврита, паралича) лицевого нерва .
Невропатия лицевого нерва (neuropathea (neuritis) n. facialis) – самое частое заболевание среди мононевропатий. В большинстве случаев на фоне инфекции и охлаждения происходит сдавление нерва в узком костном канале с последующей его ишемизацией и дегенеративными изменениями. Компрессии способствует врожденная узость канала или его выходного отверстия. Иногда болезни предшествуют локальные инфекции (эпидемический паротит, обострение хронического отита) или травма околоушной области.
Самостоятельно невропатия возникает вследствие инфекционного поражения внутреннего уха; при сифилитических заболеваниях мозга (базилярный специфический менингит, ограниченный менингит основания мозга). Из инфекций отмечается ревматизм, грипп (как осложнение данное заболевание может входить в картину постгриппозного энцефалита), вирусные инфекции (острый полиомиелит). Из органических заболеваний следует иметь в виду опухоли (в первую очередь – мостомозжечкового угла), рассеянный склероз. У детей встречается при полиомиелите и в случаях родовой травмы.
В основе клинической картины – двигательные нарушения в виде слабости и атрофии всех мимических мышц лица, обычно на одной стороне.
Из-за большей силы мышц неповрежденной половины лица возникает его асимметрия: на стороне пареза складка на лбу не образуется, лоб не морщится, бровь не поднимается; носогубная складка сглажена; более широкая глазная щель, при зажмуривании глаз не закрывается (лагофтальм – lagophthalmus), наблюдается слезотечение, глазное яблоко отходит кверху (феномен Белла ). При оскаливании рот перетягивается на здоровую сторону, больной не может свистнуть, и т. д., щека вздута, угол рта опущен, во время еды твердая пища попадает между десной и щекой, а жидкая выливается через край рта на стороне поражения. Асимметрия и скованность паретичной стороны усиливаются при мимических движениях: улыбке, смехе, плаче, разговоре.
На пораженной стороне болезненные ощущения, парестезии, вазомоторно-трофические расстройства. В большинстве случаев при высоком поражении нерва наблюдается гиперакузия (усиленное восприятие звука, особенно низких тонов), нарушение вкуса в передних 2/3 языка и сухость во рту.
Необходимо отличать периферический характер поражения от центрального. При периферическом (внечерепном) поражении отмечается односторонний паралич нерва и страдает вся половина лица . При центральном (внутричерепном, базальном) параличе поражается лишь нижняя ветвь – от коры мозга до ядра нерва (одностороннее поражение области центрального отдела коркового анализатора или проводящих путей, сопровождающих, например, гемиплегию). Ядро или волокна лицевого нерва могут вовлекаться в патологический процесс в стволе мозга (сосудистый, инфекционный, онкологический), при этом нарушается иннервация только нижнего отдела лица и возникает парез нижней половины одной стороны лица , при этом больной в состоянии закрывать глаза и морщить лоб на пораженной стороне.
Заболевание начинается внезапно: парез развивается в течение нескольких часов или суток. Частичное восстановление функции нерва происходит в течение первой недели, полное – в течение 2 месяцев в 2/3 случаев. У 1/3 пациентов через 4-6 недель формируется осложненная форма болезни с контрактурой и увеличением тонуса некоторых мимических мышц и непроизвольными движениями на больной стороне, возникающими в момент еды, улыбки, смеха и других мимических действий.
Контрактура сопровождается неприятными ощущениями стягивания и напряжения, усиливающимися при волнении, физическом напряжении, на холоде.
При неврологическом исследовании уже при наружном осмотре обращается внимание на симметричность лица. Для более детальной проверки функций лицевого нерва пациенту предлагают собрать складки на лбу («удивиться»), нахмурить брови («рассердиться»), зажмурить глаза («крепко, как будто мыло попало»), надуть щеки, оскалить зубы, улыбнуться и свистнуть (или «задуть спичку»).
Уточнению диагноза невропатии и выявлению прогноза восстановления способствуют классическая электродиагностика с измерением возбудимости ветвей нерва и мышц лица на разные виды тока и электромиография.
Необходимо тщательно обследовать ухо, придаточные полости носа; провести эпидемиологический анализ, так как заболевание часто возникает на почве инфекций.
VIII пара – слуховой, или преддверно-улитковый, нерв
Данная пара нервов объединяет два функционально различных чувствительных нерва, один из которых – улитковый (слуховой) – обеспечивает восприятие звуков, а другой – вестибулярный – регуляцию равновесия и ориентировку головы и тела в пространстве. Таким образом, нерв имеет две веточки: истинно слуховой и вестибулярной частей нерва.
Нарушение улитковой (слуховой) части ведет к расстройствам слуха: гипакузии (снижению слуха), анакузии (глухоте – утрате слуха), или гиперакузии (повышению восприятия звуков).
При патологии вестибулярной части нерва возникает вестибулярная атаксия : расстраивается равновесие тела (наклоны и падения в сторону поражения) и координация движений, появляется головокружение , рвота и нистагм (непроизвольные ритмические подергивания глазных яблок, особенно при их отведении, в горизонтальной, вертикальной или вращательной плоскости).
Невропатия VIII нерва возникает вследствие интоксикации различными веществами (например, рядом антибиотиков), как осложнение гриппозной инфекции, травм черепа, при сосудистом процессе в вертебрально-базилярном бассейне и невриноме нервного ствола.
Функцию слухового нерва исследуют отоларингологи, но в неврологии, при необходимости, проверяют шепотную речь (с обеих сторон поочередно) на расстоянии 6 метров. При этом называются слова, в которых содержатся громкие согласные («сорок шесть», «артиллерия» и т.д.). Если пациент с 6 метров не слышит, то расстояние нужно уменьшать, до тех пор, пока пациент не услышит называемые слова.
Наличие нистагма определяется при исследовании движений глазных яблок: при их отведении в стороны (горизонтальный нистагм) и вверх (вертикальный нистагм).
При раздражении коры височной доли возникают слуховые галлюцинации, вплоть до сложных (пациенты слышат музыку, разнообразные голоса).
IX пара – языкоглоточный нерв
Он обеспечивает иннервацию задней трети языка, нёба, среднего уха, глотки и голосовых связок.
Нарушение функции этого нерва приводит к разнообразным расстройствам: нарушению вкуса на задней трети языка или на стороне пораженного нерва, анестезии (потере чувствительности) слизистой глотки и языка, дисфагии (нарушению глотания) – так как в иннервации глотки участвует также блуждающий нерв.
При одностороннем нарушении функции околоушной слюнной железы сухость рта может отсутствовать или быть незначительной, так как эта функция компенсируется работой остальных слюнных желез.
Невропатия языкоглоточного нерва – редкое заболевание, обычно проявляющееся синдромом невралгии с жестокими пароксизмами болей длительностью от нескольких секунд до 1-3 минут – в глотке, миндалинах и задней трети языка с иррадиацией в ухо.
Болевые приступы могут провоцироваться глотанием, горячей или холодной пищей, кашлем, смехом, разговором, случайными прикосновениями к задней трети языка и сопровождаться брадикардией, аритмией, падением артериального давления, обмороками.
X пара – блуждающий нерв
Это – самый крупный вегетативный нерв. Он обеспечивает волокнами мускулатуру и сосуды всех внутренних органов, а также глотку, мягкое нёбо, гортань и надгортанник.
При одностороннем поражении отмечается свисание мягкого нёба , отклонение язычка (в здоровую сторону), дисфония (охриплость голоса), дисфагия (нарушение глотания).
При двустороннем поражении возникает афония (голос становится шепотным, беззвучным), при еде появляется поперхивание и кашель , жидкая пища вываливается через нос. Нарушается сердечно-сосудистая и дыхательная деятельность, следствием чего может быть смерть пациента.
Методика исследования IX и X пар черепных нервов включает осмотр состояния мягкого нёба: в норме оно расположено симметрично и при произношении буквы «а-а-а» одинаково приподнимается с обеих сторон; расположение язычка: в норме он находится по средней линии. Пациенту предлагают выпить несколько глотков воды или проглотить слюну – глотание должно быть свободным, без поперхивания.
XI пара – добавочный нерв
Он иннервирует грудино-ключично-сосцевидную мышцу (повороты головы в стороны – противоположные нерву) и трапециевидную мышцу (движения лопатки и ключицы при их поднимании и отведении назад).
Поражение нерва приводит к парезу или параличу этих мышц, что выражается в их атрофии: затрудняются повороты головы в здоровую сторону (возможно формирование кривошеи), пожимание плечами, отведение лопаток к позвоночнику, ограничивается поднимание рук выше горизонтальной линии.
При исследовании пациент в норме должен выполнять все эти движения без затруднения.
Изредка наблюдаются судороги мышц, иннервируемых XI нервом; они чаще односторонние или являются результатом корковых или подкорковых раздражений. Тоническая судорога дает картину «кривошеи»; клоническая – подергивания головы в противоположную сторону, иногда с одновременным подниманием плеча. Двухсторонняя клоническая судорога приводит к кивательным движениям головы (Салаамова судорога ).
XII пара – подъязычный нерв
Это – двигательный нерв языка, обеспечивающий артикуляцию при разговоре и продвижение пищи при еде для проглатывания.
Поражение данного нерва приводит к парезу или параличу соответствующей половины языка и сопровождается атрофией и истончением мышц языка, отклонением его в сторону поражения и дизартрией (нарушением речи: она становится заплетающейся и невнятной – «каша во рту»). Для проверки функции подъязычного нерва пациенту предлагают высунуть язык. В норме он должен быть расположен по средней линии.
Одностороннее поражение IX X и XII пар нервов (языкоглоточного, блуждающего и подъязычного) приводит к так называемому бульбарному параличу , для которого характерно наличие «трёх Д»:
- Дисфония (носовой, гнусавый оттенок голоса или охриплость);
- Дизартрия (расстройство артикуляции – невнятная речь, характерно затруднение при произношении некоторых букв – «л», «с», «б», «п»);
- Дисфагия (расстройство жевания и глотания – поперхивание при еде, попадание жидкой пищи в нос).
Отмечается атрофия мышц языка с фибриллярными подергиваниями, парез мягкого нёба. Чувствительность не расстраивается. Обычно страдают также лицевой (VII пара) и тройничный (V пара) нервы, вследствие чего лицо больного амимично, рот раскрыт, из него вытекает слюна.
При двустороннем поражении вся вышеназванная патология имеет место в полной мере («три А»):
- Афония (почти беззвучная, шепотная речь);
- Анартрия (серьезное расстройство артикуляции вплоть до невозможности говорить);
- Афагия (серьезное расстройство глотания вплоть до невозможности произвести акт глотания).
Как самостоятельное заболевание бульбарный паралич встречается редко, обычно он присоединяется к амиотрофическому боковому склерозу и сирингомиелии, когда болезненный процесс поражает также и бульбарную часть мозга. Это необходимо иметь в виду при распознавании, как и опухоли продолговатого мозга, сифилис, псевдобульбарный паралич вследствие двустороннего поражения корковоядерных путей в головном мозгу. Инфекционные заболевания головного мозга, полиомиелит и энцефалит, также сопровождающиеся бульбарными паралитическими расстройствами, всегда развиваются очень остро.
Оценка параллельности оптических осей, анализ косоглазия и диплопии
Врач находится перед пациентом и просит его смотреть прямо и вдаль, фиксируя взгляд на удалённом объекте. В норме при этом зрачки обоих глаз должны находиться в центре глазной щели. Отклонение оси одного из глазных яблок кнутри (эзотропия) или кнаружи (экзотропия) при взгляде прямо и вдаль свидетельствует, что оси глазных яблок не параллельны (страбизм), и именно этим обусловлено двоение (диплопия). Для выявления незначительного страбизма можно воспользоваться следующим приёмом: держа источник света (например, лампочку) на расстоянии 1 м от пациента на уровне его глаз, следят за симметричностью отражений света от радужек. В том глазу, ось которого отклонена, отсвет не совпадёт с центром зрачка.
Затем пациенту предлагают зафиксировать взгляд на предмете, который находится на уровне его глаз (ручка, собственный большой палец руки), и по очереди закрывать то один, то другой глаз. Если при закрывании «нормального» глаза косящий глаз совершает дополнительное движение для сохранения фиксации на предмете («движение выравнивания»), то, скорее всего, у больного врождённое косоглазие, а не паралич глазных мышц. При врождённом косоглазии движения каждого из глазных яблок, если их тестировать по отдельности, сохранены и выполняются в полном объёме.
Оценивают выполнение теста плавного слежения. Просят пациента глазами (не поворачивая головы) следить за предметом, который держат на расстоянии 1 м от его лица и медленно передвигают его по горизонтали вправо, потом влево, затем с каждой стороны вверх и вниз (траектория движений врача в воздухе должна соответствовать букве «Н»). Следят за движениями глазных яблок в шести направлениях: вправо, влево, вниз и вверх при отведениях глазных яблок по очереди в обе стороны. Интересуются, не появилось ли у пациента двоение при взгляде в ту или иную сторону. При наличии диплопии выясняют, при движении в какую сторону двоение усиливается. Если поместить перед одним глазом цветное (красное) стекло, то пациенту с диплопией легче разграничить двойные изображения, а врачу узнать, какое изображение какому глазу принадлежит.
Лёгкий парез наружной мышцы глаза не даёт заметного косоглазия, но при этом субъективно у пациента уже возникает диплопия. Иногда врачу бывает достаточно отчёта пациента о возникновении двоения при том или ином движении, чтобы определить, какая мышца глаза поражена. Почти все случаи вновь возникшего двоения в глазах обусловлены приобретённым парезом или параличом одной или нескольких поперечнополосатых (наружных, экстраокулярных) мышц глаза. Как правило, любой недавно возникший парез экстраокулярной мышцы вызывает диплопию. Со временем зрительное восприятие на поражённой стороне затормаживается, и двоение при этом проходит. Существуют два основных правила, которые надо учитывать, анализируя жалобы больного на диплопию, чтобы определить, какая из мышц какого глаза страдает:
- расстояние между двумя изображениями увеличивается при взгляде в направлении действия паретичной мышцы;
- изображение, создаваемое глазом с парализованной мышцей, кажется пациенту расположенным более периферически, то есть более удалённым от нейтральной позиции.
В частности, можно попросить больного, у которого диплопия усиливается при взгляде влево, посмотреть на какой-либо предмет слева и спросить его, какое из изображений исчезает, когда ладонь врача закрывает правый глаз пациента. Если исчезает изображение, расположенное ближе к нейтральной позиции, это значит, что за периферическое изображение «ответствен» открытый левый глаз, и поэтому его мышца является дефектной. Поскольку двоение возникает при взгляде влево, парализована латеральная прямая мышца левого глаза.
Полное поражение ствола глазодвигательного нерва приводит к диплопии в вертикальной и горизонтальной плоскости в результате слабости верхней, медиальной и нижней прямых мышц глазного яблока. Кроме того, при полном параличе нерва на стороне поражения возникают птоз (слабость мышцы, поднимающей верхнее веко), отклонение глазного яблока кнаружи и немного книзу (за счёт действия сохранных латеральной прямой мышцы, иннервируемой отводящим нервом, и верхней косой мышцы, иннервируемой блоковым нервом), расширение зрачка и утрата его реакции на свет (паралич сфинктера зрачка).
Поражение отводящего нерва вызывает паралич наружной прямой мышцы и соответственно медиальное отклонение глазного яблока (сходящееся косоглазие). При взгляде в сторону поражения возникает двоение по горизонтали. Таким образом, диплопия в горизонтальной плоскости, не сопровождающаяся птозом и изменением зрачковых реакций, чаще всего свидетельствует о поражении VI пары. Если очаг поражения расположен в стволе мозга, помимо паралича наружной прямой мышцы, возникает также паралич горизонтального взора.
Поражение блокового нерва вызывает паралич верхней косой мышцы и проявляется ограничением движения глазного яблока книзу и жалобами на вертикальное двоение, которое максимально выражено при взгляде вниз и в противоположную очагу сторону. Диплопия корректируется наклоном головы к плечу на здоровой стороне.
Сочетание паралича глазных мышц и паралича взора указывает на поражение структур моста мозга или среднего мозга. Двоение в глазах, усиливающееся после физических нагрузок или к концу дня, типично для миастении.
При значительном снижении остроты зрения в одном или в обоих глазах пациент может не отмечать диплопии даже при наличии паралича одной или нескольких экстраокулярных мышц.
Оценка согласованных движений глазных яблок
Паралич взора возникает в результате надъядерных расстройств, а не вследствие поражения 3, 4 или 6 пар ЧН. Взгляд (взор) в норме представляет собой содружественные конъюгированные движения глазных яблок, то есть их согласованные движения в одном направлении. Различают два типа конъюгированных движений - саккады и плавное слежение. Саккады - очень точные и быстрые (около 200 мс) фазово-тонические движения глазных яблок, в норме возникающие или при произвольном взгляде на предмет (по команде «посмотрите направо», «посмотрите влево и вверх» и т.д.), или рефлекторно, когда внезапный зрительный или звуковой стимул вызывает поворот глаз (обычно и головы) в сторону этого стимула. Корковый контроль саккад осуществляется лобной долей контралатерального полушария.
Второй тип конъюгированных движений глазных яблок - плавное слежение: при движении предмета, попавшего в поле зрения, глаза непроизвольно фиксируются на нём и следуют за ним, пытаясь сохранить изображение предмета в зоне наиболее чёткого видения, то есть в области жёлтых пятен. Эти движения глазных яблок более медленные по сравнению с саккадами и по сравнению с ними в большей степени непроизвольные (рефлекторные). Корковый их контроль осуществляется теменной долей ипсилатерального полушария.
Нарушения взора (если не поражены ядра 3, 4 или 6 пар) не сопровождаются нарушением изолированных движений каждого глазного яблока по отдельности и не вызывают диплопию. При исследовании взора необходимо выяснить, нет ли у больного нистагма, который выявляют с помощью теста плавного слежения. В норме глазные яблоки при слежении за объектом перемещаются плавно и содружественно. Возникновение толчкообразных подёргиваний глазных яблок (непроизвольные корректирующие саккады) свидетельствует о нарушении способности к плавному слежению (предмет немедленно исчезает из области наилучшего видения и отыскивается вновь с помощью корректирующих движений глаз). Проверяют возможность больного удерживать глаза в крайнем положении при взгляде в разные стороны: вправо, влево, вверх и вниз. Обращают внимание, не возникает ли у больного при отведении глаз от средней позиции индуцированного взором нистагма, т.е. нистагма, который меняет направление в зависимости от направления взора. Быстрая фаза индуцированного взором нистагма направлена в сторону взора (при взгляде влево быстрый компонент нистагма направлен влево, при взгляде вправо - направо, при взгляде вверх - вертикально вверх, при взгляде вниз - вертикально вниз). Нарушение способности к плавному слежению и возникновение индуцированного взором нистагма являются признаками поражения мозжечковых связей с нейронами ствола мозга либо центральных вестибулярных связей, а также могут быть следствием побочного действия антиконвульсантов, транквилизаторов и некоторых других лекарственных препаратов. При очаге поражения в затылочно-теменной области, независимо от наличия или отсутствия гемианопсии, рефлекторные медленные следящие движения глаз в сторону очага поражения ограничены либо невозможны, но произвольные движения и движения по команде сохранены (то есть пациент может совершать произвольные движения глазами в любых направлениях, но не может следить за предметом, перемещающимся в сторону очага поражения). Замедленные, фрагментированные, дисметричные следящие движения наблюдают при надъядерном параличе и других экстрапирамидных расстройствах.
Для проверки произвольных движений глазных яблок и саккад просят пациента посмотреть вправо, влево, вверх и вниз. Оценивают время, необходимое для начала выполнения движений, их точность, быстроту и плавность (нередко выявляется лёгкий признак дисфункции содружественных движений глазных яблок в виде их «спотыкания»). Затем просят пациента попеременно фиксировать взгляд на кончиках двух указательных пальцев, которые расположены на расстоянии 60 см от лица пациента и примерно 30 см друг от друга. Оценивают точность и быстроту произвольных перемещений глазных яблок.
Саккадическая дисметрия, при которой произвольный взор сопровождается серией отрывистых толчкообразных движений глаз, характерна для поражения связей мозжечка, хотя может возникать и при патологии затылочной или теменной доли головного мозга - иными словами, невозможность настигнуть цель взором (гипометрия) или «проскакивание» взора через цель из-за чрезмерной амплитуды движений глазных яблок (гиперметрия), корригируемые при помощи саккад, указывают на дефицит координаторного контроля. Выраженная замедленность саккад может отмечаться при таких заболеваниях, как гепатоцеребральная дистрофия или хорея Гентингтона. Остро возникшее поражение лобной доли (инсульт, черепно-мозговая травма, инфекция) сопровождается параличом горизонтального взора в противоположную очагу сторону. Оба глазных яблока и голова отклонены в сторону очага поражения (больной «смотрит на очаг» и отворачивается от парализованных конечностей) за счёт сохранной функции противоположного центра поворота головы и глаз в сторону. Этот симптом временный и сохраняется всего несколько дней, поскольку дисбаланс взора вскоре компенсируется. Способность к рефлекторному слежению при лобном параличе взора может сохраняться. Паралич взора по горизонтали при поражении лобной доли (кора и внутренняя капсула) обычно сопровождается гемипарезом или гемиплегией. При локализации патологического очага в области крыши среднего мозга (претектальные повреждения с вовлечением входящей в состав эпиталамуса задней спайки мозга) развивается паралич взора по вертикали, сочетающийся с нарушением конвергенции (синдром Парино); в большей степени обычно страдает взор вверх. При поражении моста мозга и медиального продольного пучка, обеспечивающего на этом уровне латеральные содружественные движения глазных яблок, возникает паралич взора по горизонтали в сторону очага (глаза отведены в противоположную очагу сторону, пациент «отворачивается» от стволового очага поражения и смотрит на парализованные конечности). Такой паралич взора обычно сохраняется длительное время.
Оценка дисконъюгированных движений глазных яблок (конвергенции, дивергенции)
Конвергенцию проверяют, попросив пациента сфокусировать взгляд на предмете, который движется по направлению к его глазам. Например, больному предлагают зафиксировать взгляд на кончике молоточка или указательного пальца, который врач плавно приближает к его переносице. При приближении объекта к переносице в норме оси обоих глазных яблок поворачиваются по направлению к предмету. Одновременно суживается зрачок, цилиарная (ресничная) мышца расслабляется, а хрусталик становится выпуклым. Благодаря этому изображение предмета фокусируется на сетчатку. Такая реакция в виде конвергенции, сужения зрачка и аккомодации называется иногда аккомодационной триадой. Дивергенция - обратный процесс: при удалении предмета зрачок расширяется, а сокращение цилиарной мышцы вызывает уплощение хрусталика.
Если конвергенция или дивергенция нарушена, возникает горизонтальная диплопия при взгляде на близлежащие или удалённые предметы соответственно.
Паралич конвергенции возникает при поражении претектальной области крыши среднего мозга на уровне верхних холмиков пластинки четверохолмия. Он может сочетаться с параличом взора вверх при синдроме Парино. Паралич дивергенции обычно вызван двусторонним поражением 6 пары черепных нервов.
Изолированную реакцию зрачка на аккомодацию (без конвергенции) проверяют в каждом глазном яблоке по отдельности: кончик неврологического молоточка или пальца устанавливаем перпендикулярно к зрачку (другой глаз при этом закрыт) на расстоянии 1-1,5 м, потом быстро приближаем к глазу, при этом зрачок суживается. В норме зрачки живо реагируют на свет и конвергенцию с аккомодацией.
Спонтанные патологические движения глазных яблок
К синдромам спонтанных ритмических расстройств взора относятся окулогирные кризы, периодический альтернирующий взор, взоровый синдром «пинг-понга», окулярный боббинг (англ.), окулярный диппинг (англ.), альтернирующая косая девиация, периодическая альтернирующая девиация взора и др. Большая часть этих синдромов развивается при тяжёлых поражениях головного мозга, их наблюдают преимущественно у больных, находящихся в коме.
- Окулогирные кризы - внезапно развивающиеся и сохраняющиеся от нескольких минут до нескольких часов отклонения глазных яблок вверх, реже - вниз. Их наблюдают при интоксикации нейролептиками, карбамазепином, препаратами лития; при стволовом энцефалите, глиоме третьего желудочка, черепно-мозговой травме и некоторых других патологических процессах. Окулогирный криз следует отличать от тонической девиации взора вверх, иногда наблюдаемой у больных в коматозном состоянии при диффузных гипоксических поражениях мозга.
- Синдром «пинг-понга» наблюдают у больных, находящихся в коматозном состоянии, он заключается в периодическом (каждые 2-8 с) содружественном отклонении глаз из одного крайнего положения в другое.
- У больных с грубым повреждением моста мозга или структур задней черепной ямки иногда наблюдают окулярный боббинг - быстрые толчкообразные движения глазных яблок вниз из средней позиции с последующим медленным их возвращением в центральное положение. Горизонтальные движения глаз отсутствуют.
- «Окулярный диппинг» - термин, обозначающий медленные движения глазных яблок вниз, сменяющиеся через несколько секунд быстрым их возвращением в исходную позицию. Горизонтальные движения глазных яблок при этом сохраняются. Наиболее частая причина - гипоксическая энцефалопатия.
Зрачки и глазные щели
Реакции зрачков и глазных щелей зависят не только от функции глазодвигательного нерва - эти параметры определяются также состоянием сетчатки глаза и зрительного нерва, составляющих афферентную часть рефлекторной дуги реакции зрачка на свет, а также симпатическим влиянием на гладкие мышцы глаза. Тем не менее зрачковые реакции исследуют при оценке состояния 3 пары черепных нервов.
В норме зрачки круглые, равные по диаметру. При обычном комнатном освещении диаметр зрачков может варьировать от 2 до 6 мм. Разница в размере зрачков (анизокория), не превышающая 1 мм, считается вариантом нормы. Для проверки прямой реакции зрачка на свет пациента просят смотреть вдаль, затем быстро включают карманный фонарик и оценивают степень и устойчивость сужения зрачка этого глаза. Включённую лампочку можно подносить к глазу сбоку, с височной стороны, чтобы исключить аккомодационную реакцию зрачка (его сужение в ответ на приближение предмета). В норме при освещении зрачок суживается, это сужение является устойчивым, то есть сохраняется всё время, пока источник света находится вблизи глаза. При устранении источника освещения зрачок расширяется. Затем оценивают содружественную реакцию другого зрачка, возникающую в ответ на освещение исследуемого глаза. Таким образом, необходимо дважды осветить зрачок одного глаза: при первом освещении смотрим реакцию на свет именно освещаемого зрачка, а при втором освещении наблюдаем реакцию зрачка другого глаза. Зрачок неосвещаемого глаза в норме суживается точно с такой же скоростью и в такой же степени, как и зрачок освещаемого глаза, то есть в норме оба зрачка реагируют одинаково и одномоментно. Тест попеременного освещения зрачков позволяет выявить поражение афферентной части рефлекторной дуги зрачковой реакции на свет. Освещают один зрачок и отмечают его реакцию на свет, затем быстро перемещают лампочку ко второму глазу и вновь оценивают реакцию его зрачка. В норме при освещении первого глаза зрачок второго глаза вначале суживается, но затем, в момент переноса лампочки, незначительно расширяется (содружественная с первым глазом реакция на устранение освещения) и, наконец, при направлении на него луча света вновь суживается (прямая реакция на свет). Если на втором этапе данного теста при непосредственном освещении второго глаза его зрачок не суживается, но продолжает расширяться (парадоксальная реакция), это свидетельствует о повреждении афферентного пути зрачкового рефлекса данного глаза, то есть о поражении его сетчатки или зрительного нерва. В таком случае прямое освещение второго зрачка (зрачка слепого глаза) не вызывает его сужения. Однако при этом он продолжает расширяться содружественно с первым зрачком в ответ на прекращение освещения последнего.
Для проверки зрачковых рефлексов обоих глаз на конвергенцию и аккомодацию пациента просят сначала посмотреть вдаль (например, на стену за спиной врача), а затем перевести взгляд на близко расположенный объект (например, на кончик пальца, который держат прямо перед переносицей больного). Если зрачки узкие, перед проведением теста затемняют комнату. В норме фиксация взора на близко расположенном к глазам объекте сопровождается лёгким сужением зрачков обоих глаз, сочетающимся с конвергенцией глазных яблок и увеличением выпуклости хрусталика (аккомодационная триада).
Таким образом, в норме зрачок суживается в ответ на прямое освещение (прямая реакция зрачка на свет); в ответ на освещение другого глаза (содружественная с другим зрачком реакция на свет); при фокусировке взгляда на близко расположенном предмете. Внезапный испуг, страх, боль вызывают расширение зрачков, за исключением тех случаев, когда прерваны симпатические волокна к глазу.
Признаки поражений
Оценивая ширину глазных щелей и выступание глазных яблок, можно обнаружить экзофтальм - выступание (протрузию) глазного яблока из орбиты и из-под века. Легче всего экзофтальм можно выявить, если встать позади сидящего пациента и посмотреть сверху вниз на его глазные яблоки. Причинами одностороннего экзофтальма могут быть опухоль или псевдоопухоль орбиты, тромбоз кавернозного синуса, каротидно-кавернозное соустье. Двусторонний экзофтальм наблюдают при тиреотоксикозе (односторонний экзофтальм при этом состоянии возникает реже).
Оценивают положение век при различных направлениях взгляда. В норме при взгляде прямо верхнее веко прикрывает верхний край роговицы на 1-2 мм. Птоз (опущение) верхнего века - частая патология, которая обычно сопровождается постоянным сокращением лобной мышцы в связи с непроизвольной попыткой больного удержать верхнее веко поднятым.
Опущение верхнего века чаще всего обусловлено поражением глазодвигательного нерва; врождённым птозом, который может быть одно- или двусторонним; синдромом Бернара-Горнера; миотонической дистрофией; миастенией; блефароспазмом; отёком века вследствие инъекции, травмы, венозного стаза; возрастными изменениями тканей.
- Птоз (частичный или полный) может быть первым признаком поражения глазодвигательного нерва (развивается из-за слабости мышцы, поднимающей верхнее веко). Обычно он сочетается с другими признаками поражения 3 пары черепных нервов (ипсилатеральный мидриаз, отсутствие реакции зрачка на свет, нарушение движений глазного яблока вверх, вниз и кнутри).
- При синдроме Бернара-Горнера сужение глазной щели, птоз верхнего и нижнего век вызваны функциональной недостаточностью гладких мышц нижнего и верхнего хрящей век (тарзальных мышц). Птоз обычно частичный, односторонний. Он сочетается с миозом, обусловленным недостаточностью функции дилататора зрачка (в связи с дефектом симпатической иннервации). Миоз максимально выражен в темноте.
- Птоз при миотонической дистрофии (дистрофической миотонии) двусторонний, симметричный. Размер зрачков не изменён, их реакция на свет сохранена. Имеются другие признаки данного заболевания.
- При миастении птоз обычно частичный, асимметричный, степень его выраженности может значительно меняться на протяжении суток. Зрачковые реакции не нарушены.
- Блефароспазм (непроизвольное сокращение круговой мышцы глаза) сопровождается частичным или полным закрытием глазной щели. Лёгкий блефароспазм можно спутать с птозом, но при первом верхнее веко периодически активно поднимается и отсутствует контрактура лобной мышцы.
Нерегулярные приступы расширения и сокращения зрачков, продолжающиеся в течение нескольких секунд обозначают терминами «гиппус», или «ундуляция». Этот симптом может возникать при метаболической энцефалопатии, менингите, рассеянном склерозе.
Односторонний мидриаз (расширение зрачка) в сочетании с птозом и парезом наружных мышц наблюдается при поражении глазодвигательного нерва. Расширение зрачка нередко является первым признаком поражения глазодвигательного нерва при сдавлении ствола нерва аневризмой и при дислокации ствола мозга. Наоборот, при ишемических поражениях 3 пары (например, при сахарном диабете) эфферентные двигательные волокна, идущие к зрачку, обычно не страдают, что важно учитывать при дифференциальной диагностике. Односторонний мидриаз, не сочетающийся с птозом и парезом наружных мышц глазного яблока, не характерен для поражения глазодвигательного нерва. Возможные причины такого нарушения включают медикаментозный паралитический мидриаз, возникающий при местном применении раствора атропина и других M-холинолитиков (при этом зрачок перестаёт суживаться в ответ на применение 1% раствора пилокарпина); зрачок Эйди; спастический мидриаз, обусловленный сокращением дилататора зрачка при раздражении иннервирующих его симпатических структур.
Зрачок Эйди, или пупиллотонию, обычно наблюдают с одной стороны. Типично расширение зрачка на поражённой стороне (анизокория) и его ненормально медленная и пролонгированная (миотоническая) реакция на свет и конвергенцию с аккомодацией. Поскольку зрачок в конце концов всё же реагирует на освещение, анизокория в процессе неврологического осмотра постепенно уменьшается. Типична денервационная гиперчувствительность зрачка: после закапывания в глаз 0,1% раствора пилокарпина он резко суживается до точечных размеров.
Пупиллотонию наблюдают при доброкачественном заболевании (синдром Холмса-Эйди), которое нередко носит семейный характер, возникает чаще у женщин в возрасте 20-30 лет и, помимо «тонического зрачка», может сопровождаться снижением или отсутствием глубоких рефлексов с ног (реже с рук), сегментарным ангидрозом (локальное нарушение потоотделения) и ортостатической артериальной гипотензией.
При синдроме Аргайла Робертсона зрачок суживается при фиксации взора вблизи (сохранена реакция на аккомодацию), но не реагирует на свет. Обычно синдром Аргайла Робертсона бывает двусторонним, сочетается с неправильной формой зрачка и анизокорией. В течение дня зрачки имеют постоянные размеры, не реагируют на закапывание атропина и других мидриатиков. Наблюдают этот синдром при поражении покрышки среднего мозга, например при нейросифилисе, сахарном диабете, рассеянном склерозе, опухоли эпифиза, тяжёлой черепно-мозговой травме с последующим расширением сильвиева водопровода и др.
Узкий зрачок (обусловленный парезом дилататора зрачка), сочетающийся с частичным птозом верхнего века (парез мышцы верхнего хряща века), анофтальмом и нарушением потоотделения на той же стороне лица свидетельствует о синдроме Бернара-Горнера. Синдром этот обусловлен нарушением симпатической иннервации глаза. В темноте зрачок не расширяется. Синдром Бернара-Горнера чаще наблюдают при инфарктах продолговатого мозга (синдром Валленберга-Захарченко) и моста мозга, опухоли ствола мозга (прерывание центральных нисходящих симпатических путей, идущих от гипоталамуса); поражении спинного мозга на уровне цилиоспинального центра в боковых рогах серого вещества сегментов C8-Тh2; при полном поперечном поражении спинного мозга на уровне этих сегментов (синдром Бернара-Горнера двусторонний, сочетается с признаками нарушения симпатической иннервации органов, расположенных ниже уровня поражения, а также с проводниковыми расстройствами произвольных движений и чувствительности); заболеваниях верхушки лёгкого и плевры (опухоль Панкоста, туберкулёз и др.); при поражении первого грудного спинномозгового корешка и нижнего ствола плечевого сплетения; аневризме внутренней сонной артерии; опухоли в области яремного отверстия, кавернозного синуса; опухоли или воспалительных процессах в орбите (прерывание постганглионарных волокон, идущих от верхнего шейного симпатического узла к гладким мышцам глаза).
При раздражении симпатических волокон к глазному яблоку возникают симптомы, «обратные» симптому Бернара-Горнера: расширение зрачка, расширение глазной щели и экзофтальм (синдром Пурфюр дю Пти).
При односторонней утрате зрения, обусловленной прерыванием передних отделов зрительного пути (сетчатка, зрительный нерв, хиазма, зрительный тракт), исчезает прямая реакция зрачка слепого глаза на свет (так как прерываются афферентные волокна зрачкового рефлекса), а также содружественная реакция на свет зрачка второго, здорового глаза. Зрачок слепого глаза при этом способен суживаться при освещении зрачка здорового глаза (то есть содружественная реакция на свет у слепого глаза сохранена). Поэтому, если лампочку фонарика переместить от здорового к поражённому глазу, можно отметить не сужение, а, наоборот, расширение зрачка поражённого глаза (как содружественный ответ на прекратившееся освещение здорового глаза) - симптом Маркуса Гунна.
При исследовании также обращают внимание на цвет и равномерность окраски радужек. На стороне, где нарушена симпатическая иннервация глаза, радужка светлее (симптом Фукса), обычно имеются и другие признаки синдрома Бернара-Горнера. Гиалиновая дегенерация зрачкового края радужки с депигментацией возможна у пожилых людей как проявление инволюционного процесса. Симптом Аксенфельда характеризуется депигментацией радужки без накопления в ней гиалина, наблюдают его при расстройствах симпатической иннервации и метаболизма. При гепатоцеребральной дистрофии по наружному краю радужки откладывается медь, что проявляется желтовато-зелёной или зеленовато-коричневой пигментацией (кольцо Кайзера-Флейшера).
3. III пара черепных нервов – глазодвигательный нерв
Проводящий путь нерва – двухнейронный. Центральный нейрон расположен в клетках коры прецентральной извилины головного мозга. Аксоны первых нейронов образуют корково-ядерный путь, направляющийся к ядрам глазодвигательного нерва, находящихся с обеих сторон.
В головном мозге располагаются пять ядер глазодвигательного нерва, в которых находятся тела вторых нейронов. Эти ядра являются мелко– и крупноклеточными. Ядра располагаются в среднем мозге на уровне верхних холмиков четверохолмия в ножках мозга. Из ядер нерва осуществляется иннервация наружных мышц глаза, мышцы, поднимающей верхнее веко, мышцы, суживающей зрачок, ресничной мышцы. Все волокна, идущие от ядер глазодвигательного нерва, выходят из ножек мозга, проходят через твердую мозговую оболочку, пещеристый синус, через верхнюю глазничную щель покидают полость черепа и попадает в орбиту.
Симптомы поражения. Поражение нервного ствола приводит к параличу всех глазодвигательных мышц. При поражении части крупноклеточного ядра нарушается иннервация наружной мышцы глаза. Клинически наблюдается полный паралич или слабость этой мышцы.
В случае полного паралича больной не может открыть глаз. При слабости мышцы, поднимающей верхнее веко, больной открывает глаз частично. Если поражается крупноклеточное ядро глазодвигательного нерва, мышца, поднимающая верхнее веко, поражается в последнюю очередь, наблюдаются расходящееся косоглазие или наружная офтальмоплегия при повреждении только наружных мышц.
Повреждение ядра глазодвигательного часто сопровождается развитием альтернирующего синдрома Вебера, что связано с одновременным поражением волокон пирамидного и спиноталами-ческого путей. К клиническим проявлениям присоединяется гемиплегия на стороне, противоположной поражению. Поражение ствола нерва характеризуется наружной и внутренней офтальмоплегией. Внутренняя офтальмоплегия сопровождается появлением мидриаза, анизокорией, нарушением аккомодации и реакции зрачка на свет. Мидриаз возникает в результате паралича сфинктера зрачка.
Следующая глава >
«Неправильное» и несимметричное расположение глаз по отношению друг к другу называется косоглазием. Это заболевание может быть диагностировано в детском возрасте, когда корректировка максимально успешна. С другой стороны, существуют не столь явные виды косоглазия, которые могут проявиться уже у взрослых пациентов. Почему появляется косоглазие у взрослых, какие причины возникновения заболевания, и как можно вылечить косоглазие у взрослых, расскажет вам наша статья.
Что это такое – косоглазие у взрослых
Косоглазие проявляется в разном возрасте, может быть врожденным или приобретенным, а также отличается разными степенями.
Этот термин определяет несимметричность расположения зрительных систем по оси .
Косить может только один глаз или сразу оба, причем с разной направленностью.
Сфокусировать взгляд на одном предмете становится очень тяжело, что приводит к нарушению зрительных функций.
Причины возникновения, почему может развиться косоглазие
Причины появления косоглазия:
- Врожденные дефекты зрительного аппарата.
- Травмы и параличи.
- Заболевания центральной нервной системы.
- Психосоматические расстройства.
- Сопутствующие заболевания зрительного отдела.
- Аномалии или ослабление зрительных мышц.
- Побочные эффекты наркотических веществ.
Появлению косоглазия могут предшествовать стрессы и психоэмоциональные нагрузки. У маленьких детей может развиться такой недуг даже под воздействием сильного испуга, а у взрослых чаще всего причиной становятся травмы или обострение других заболеваний.
Косоглазие может стать последствием перенесенного инфаркта или инсульта, а в ряде случаев даже инфекционных заболеваний.
После развития такого состояния чаще всего падает и качество зрения, ведь сигналы от поврежденного зрительного центра блокируются в головном мозге.
Это приводит к сопутствующим проблемам зрения: развивается близорукость (дальнозоркость) или астигматизм. С возрастом риск такого заболевания только увеличивается, поэтому не стоит пренебрегать плановыми проверками зрения у специалиста.
На видео: что такое косоглазие, причины его возникновения у взрослых и лечение
Виды
Как и любое заболевание, косоглазие характеризуется различными видами своего проявления.
Внешне диагностировать косоглазие не так уж и просто, ведь некоторые формы имеют скрытые проявления.
При подозрении на косоглазие офтальмолог может назначить дополнительные обследования, но обычно такие симптомы видны специалисту при личном осмотре пациента.
Содружественное
Отклонения от центральной оси обоих глаз примерно одинаково, причем такой симптом сигнализирует о других проблемах со зрением. Чаще всего такой вид косоглазия развивается при одновременной дальнозоркости или аметропии (изменению преломляющей способности человеческого глаза для восприятия).
Расходящееся
Такой вид недуга чаще всего поражает людей с близорукостью, либо является следствием такого отклонения. Глаза в этом случае расходятся к вискам, фокусировка также затруднена. У детей такой вид косоглазия является весьма распространенным, но легче поддается корректировке.
Сходящееся
В этом случае фокусировка глаз смещена к переносице. Происходит сходящееся косоглазие также при одновременном падении зрительной функции. Встречается чаще всего в детском возрасте, причем в ряде случаев стабилизируется самостоятельно.
Вертикальное
Вертикальное косоглазие достаточно редкое заболевание, при котором глаз (или оба глаза) непроизвольно смещаются вверх и вниз.
Паралитическое
Диагностируется паралитическое при постоянном смещении одного или обоих глаз. По сути, зрительная функция в этом случае практически заблокирована. Среди самых распространенных причин - перенесенные травмы и заболевания, а также атрофия зрительных мышц. Может возникнуть в любом возрасте, но чаще всего поражает пожилых людей.
Атипическое
Проявляется под влиянием сопутствующих аномалий в развитии. Чаще всего это хромосомные нарушения и анатомические особенности строения зрительного центра.
По степени проявления косоглазие может быть постоянным или периодическим.
Косить может один или оба глаза, причем вектор преломления света может быть разным.
Проблема обостряется
под воздействием внешних неблагоприятных факторов, например, при испуге или волнении.
Симптомы
Диагностировать такое состояние точно может лишь специалист
, но насторожить должны любые отклонения или нарушения в работе зрительного центра.
Чаще всего у многих детей симптомы косоглазия проявляются периодически и проходят самостоятельно по мере формирования зрительного аппарата.
У взрослых людей косоглазие может быть приобретенным , например, после травмы или перенесенного недуга.
На видео: симптомы и диагностика
Диагностика и лечение, если начал косить глаз
Обследование у врача поможет выявить возможные отклонения. Для детей это сделать сложней, ведь зрительные функции полностью сформированы лишь по достижению 16-летнего возраста.
Взрослые, помимо стандартного осмотра, могут пройти специальные тесты на бинокулярное зрение.
Это поможет определить вид и степень косоглазия, а также подходящую коррекцию.
Что делать, если начал коситься глаз – меры профилактики
Что же делать, если начал коситься глаз? Такой недуг может возникнуть в любом возрасте и характеризоваться разной степенью поражения, глаз, поэтому профилактические мероприятия будут иметь обобщенное назначение.
Обычно это бережное отношение к своему здоровью, своевременное лечение хронических болезней и их профилактика.
Очень важно соблюдать разумную меру при «общении с компьютером и телевизором, чаще бывать на свежем воздухе и не перенапрягать глаза избыточной информацией.
Во время работы регулярно делайте перерыв, который можно использовать для выполнения несложных упражнений по тренировке и расслаблению зрительных мышц.
Все это вкупе с достаточным питанием и отказом от вредных привычек принесет большую пользу для вашего организма и в частности положительно отразится на здоровье глаз.
Косоглазие - не косметический изъян, а серьезное отклонение в работе зрительного центра. При любом из видов у косоглазого человека наблюдается ухудшение зрения и развитие сопутствующих проблем со здоровьем.
Ранняя диагностика и обращение к специалисту поможет избавиться от такой проблемы.
Основная информация о видах косоглазия у взрослых, а также способы профилактики такого недуга описаны в нашей информации.
Косоглазие встречается достаточно часто. У маленьких детей такой дефект иногда может выглядеть трогательно и забавно, но недооценивать нарушения нельзя. В любом возрасте это неприятная патология, которую необходимо исправить - и с точки зрения медицины, и с точки зрения эстетики. Хотя в подавляющем большинстве случаев заболеванию подвержены дети, взрослые также не ограждены от него.
У детей косоглазие исправить, конечно, легче, особенно если обнаружено в самом начале развития, а лечение начато своевременно. Косоглазие доставляет массу неудобств больному, косящий глаз со временем может совсем «выйти из строя», не говоря о психологическом и эстетическом дискомфорте. К счастью, диагностировать косоглазие очень просто, а современная медицина предоставляет целый арсенал средств для его лечения, вплоть до хирургической операции, если она необходима.
Что такое косоглазие
Косоглазие (другие названия - страбизм, гетеротропия) - очень распространенное офтальмологическое нарушение. По статистике, им страдает один ребенок из пятидесяти. связанный с несогласованной деятельностью одной или нескольких глазных мыщц, отвечающих за движение глазного яблока.
Если в норме глаза фокусируются на определенной точке, передавая в мозг картинку с каждого глаза, то при косоглазии в результате мышечной слабости один глаз отклоняется от этой точки, изображение, получаемое от одного глаза, не соответствует изображению, получаемому с другого. Из-за этого нервная система исключает картинку, полученную от косящего глаза, объемного образа в мозгу не создается. В результате человек видит плоское изображение, а глаз, который косит, почти не участвует в зрительном процессе, перестает трудиться. Из-за этого со временем развивается амблиопия, или ленивая близорукость, «ленивые глазки», как иногда называют косоглазие у детей.
Причины заболевания могут быть разными, но в любом случае если не лечить больной глаз, у него падает, он вообще исключается из участия в зрительном процессе.
Виды косоглазия
Причины могут быть разными. Что касается косоглазия, то офтальмологи рассматривают врожденное и приобретенное заболевание.
По видам косоглазие различают на содружественное и несодружественное.
Причины врожденного косоглазия
На самом деле врожденное в чистом виде косоглазие встречается в единичных случаях. Если косоглазие развивается в первые полгода жизни, его называют инфантильным. В таких случаях причинами заболевания становятся генетические нарушения, например синдром Крузона и синдром Дауна; наследственность - в этом случае косоглазие диагностируется и у родственников первой и второй линий; врожденные дефекты глаз, ДЦП. Часто заболевание появляется в результате последствий недоношенности, воздействий на плод различных лекарств и наркотиков, а если мама во время беременности перенесла инфекционные заболевания (корь, цитамегаловирус, ОРВИ и некоторые другие), это также может спровоцировать у ребенка косоглазие.
Причины приобретенного косоглазия
Заболевание может развиться после первого полугодия жизни и даже у взрослого. В этом случае его называют приобретенным.
Причин приобретенного косоглазия множество. В первую очередь болезнь провоцируют средние и высокие степени близорукости, дальнозоркости, астигматизма и резкие изменения зрения без заметных оснований. Также косоглазие может развиться вследствие различных глаза: глаукомы, катаракты, астигматизма и других. Помимо различные заболевания глаз, в том числе ретинобластома, косоглазие после травмы, опухоли и других повреждений.
Косоглазие бывает следствием паралича мышц, который сопровождает некоторые заболевания, например энцефалит, рассеянный склероз, нейросифилис, а также соматические и психические болезни. Кроме того, оно приобретается, если недостаточно снабжается кровотоком, резко повышается внутричерепное давление, развиваются патологии головного или спинного мозга. Косоглазие может проявиться как осложнения после гриппа, кори, скарлатины, дифтерии.
Также может вызвать косоглазие у детей. Причины психологического характера, стрессовые ситуации, психотравмы, нервное перенапряжение достаточно часто приводят к тому, что у дошкольников (а иногда и у детей постарше и даже взрослых) начинает косить глаз.
Содружественное косоглазие
Содружественным называется заболевание, при котором углы косоглазия одинаковы. То есть косит какой-то один глаз, но величина угла отклонения косящего глаза (первичного) и угла отклонения здорового (вторичного) равны. Несмотря на то что мышечная система глаз развита по-разному, двоения нет, оба глазных яблока подвижны в полную меру.
Содружественное косоглазие делится на три группы зрительных нарушений:
Аккомодационное.
Неаккомодационное.
Частично аккомодационное.
При аккомодационном косоглазии заболевание сопровождает какая-либо патология зрения - дальнозоркость или близорукость. Этот тип косоглазия развивается в возрасте 2-4 года. Корректируется ношением очков.
Параличи мышц, отвечающих за движение глаз, вызывают неаккомодационное косоглазие. могут крыться в проблемах во время внутриутробного развития или заболеваний, перенесенных после рождения. Этот вид косоглазия сложно определить на начальной стадии. Зачастую он сопровождает ДЦП.
- горизонтальным (когда глаза направлены в разные стороны - экзотропия, или расходящееся косоглазие; когда глаза направлены на переносицу - изотропия, или сходящееся косоглазие);
- вертикальным (когда глаз косит вверх - гипертропия, когда глаз косит вниз - гипотропия);
- смешанным (когда сочетается несколько форм косоглазия).
Очками такой тип косоглазия не корректируется.
Разновидности неаккомодационного косоглазия:
- сенсорное (с падением зрения одного глаза);
- острое (косоглазие, внезапно возникшее после стресса, психотравмы или нервного напряжения);
- циклическое (косоглазие возникает и пропадает через определенный период времени, причина заключается в нарушениях центральной нервной системы);
- вторичное (косоглазие, изменившее направление на противоположное после хирургической или очковой коррекции).
Также есть особая разновидность неаккомодационного косоглазия - эксцесс дивергенции. В этом случае косоглазие появляется, только когда человек всматривается вдаль.
Частично-аккомодационное косоглазие сочетает симптомы аккомодационного и моторное нарушение, например колебания глазных яблок, которые появляются непроизвольно и регулярно. Бывает сходящимся (когда глаза сосредоточены на переносице) и расходящимся (глаза «смотрят» на виски).
Косоглазие может иметь разную степень выраженности:
- сильно визуализированное имеет угол более 37 градусов,
- хорошо видимое имеет угол 22-36 градусов,
- среднее - 11-21 градус,
- незначительное - 6-10 градусов,
- практически не выраженное - угол менее 5 градусов.
Несодружественное косоглазие
При несодружественном косоглазии первичный и вторичный угол отклонения неодинаковы. Подвижность глаза при этом ограничена или отсутствует в одном или нескольких направлениях. Чаще всего паралитическую природу происхождения, как неаккомодационный вид, имеет и это косоглазие. Причины такого заболевания - поражения глазодвигательных нервов.
Также бывает псевдопаралитическое косоглазие. Причины нарушения зрения в этом случае - аномалии развития или после операционного вмешательства, но не поражение нервов.
Мнимое косоглазие
Все виды косоглазия, которые были описаны, являются истинными. Их нельзя путать с мнимым косоглазием, которое бывает у маленьких детей. Из-за своего возраста они часто не в состоянии сосредоточить взгляд на предмете, из-за чего создается видимость того, что ребенок косит.
Однако мнимое временное косоглазие иногда случается и с взрослыми. Обычно это происходит по причине алкогольного опьянения.
Диагностика
Даже если кажется, что косоглазие практически незаметно или неопасно, не стоит откладывать лечение. Это совсем не косметический дефект, поэтому требует незамедлительного внимания, как только его обнаружили. Если исправление косоглазия не проводить, глаз может утратить способность видеть.
Первые симптомы косоглазия:
- отклонение одного или обоих глаз к носу (сходящееся косоглазие) или в сторону (расходящееся косоглазие),
- невозможность сфокусироваться на предмете (так называемый плавающий взгляд).
В данном случае нужно учитывать множество деталей, чтобы не спутать заболевание с мнимым. За косоглазие можно принять особый или их специфическое расположение, характерное для конкретного ребенка. Здесь важно отличать действительные симптомы косоглазия от мнимых признаков. Эти физиологические признаки чаще всего исчезают сами по себе с возрастом. Плавающий взгляд можно обнаружить и у младенцев до полугода, которые еще не могут сфокусироваться на предмете. Это также проходит с возрастом. Существует немало родителей, которые начали паниковать, заподозрив косоглазие у детей до года, их волнения были развеяны либо специалистами, либо исчезновением симптомов в более позднем возрасте.
Часто косоглазие замечают сами родители и обращаются к офтальмологу. Это та болезнь, диагностировать которую можно фактически самостоятельно, без помощи специалиста.
Также заболевание может обнаружиться при плановом осмотре ребенка. Глазной врач проводит диагностику всего зрительного аппарата, в том числе с помощью компьютера, проводит тесты, подтверждающие отсутствие объемного зрения и то, что у ребенка есть косоглазие. Причины возникновения заболевания необходимо выяснить, чтобы назначить лечение, подходящее при данном типе проблемы.
Врач подбирает очки или линзы, назначает аппаратное лечение и при необходимости медикаменты. В сложных случаях он может направить на операцию в офтальмологическую клинику.
Если приступить к лечению на раннем этапе развития, в большинстве случаев удается от заболевания полностью избавиться.
Немедикаментозное лечение
Косоглазие в ряде случаев исправляется с помощью очков либо линз. Этот метод показан при аккомодационном и частично аккомодационном косоглазии.
При частично аккомодационном косоглазии на линзы очков наклеиваются призмы Френеля - сложные составные линзы.
Также успешно используется метод плеоптики, то есть лечение окклюзией. В этом случае на здоровый глаз надевается повязка или наклеивается глазной пластырь. Лечение должно длиться не менее 4 месяцев и показано в основном при лечении детского косоглазия. При таком способе необходимо постоянно контролировать остроту зрения здорового глаза, подвергающегося постоянной заклейке. Чтобы лечение было более эффективно, плеоптику сочетают с аппаратной коррекцией, в которую входит лазерная терапия, амблиокор, электростимуляция и другие способы.
Медикаментозное и аппаратное лечение
Препараты назначаются совместно с аппаратным лечением и гимнастикой для глаз и либо расслабляют мышцы и притупляют зрение, как атропин, либо, как пилокарпин, предупреждают сужение зрачка. Суть лечения - в усилении нагрузки на глаз и стимулирование его активной работы.
Аппаратные средства также эффективны в лечении заболевания. Используются такие аппараты, как монобиноскоп и синоптофор. Первый раздражает сетчатку световыми лучами и тем самым борется с амблиопией (сниженным зрением) и двоением в глазах. Второй используется при сенсорном косоглазии в случае, если угол косоглазия достаточно велик.
Больным также показано ортопто-диплоптическое лечение, заключающееся в тренировочных упражнений на аппаратах. Такое лечение направлено на развитие бинокулярного зрения.
Хирургическое лечение
В ряде случаев при косоглазии рекомендуется хирургическое вмешательство. Благодаря ему усиливается или ослабляется мышца, которая отвечает за движение глазного яблока. Операция на косоглазие используется, если не помогло комплексное лечение. Также она показана при паралитической и неаккомодационной формах.
При сильно визуализированном косоглазии может проводиться несколько операций на каждом глазу с перерывом не менее полугода.
В случае косоглазия проводится два вида операций: резекция, укорачивающая длину глазной мышцы, и рецессия - перемещение глазной мышцы. Выбор характера операции зависит от вида косоглазия и его угла. Может быть проведено и комбинированное вмешательство. Делают операции как под общей, так и под местной анестезией.
Стоит заменить, что до 3-4 лет хирургически косоглазие не исправляют. Необходимо дождаться, когда сформируется бинокулярное зрение, то есть способность видеть изображение предмета обоими глазами. В более раннем возрасте хирургическое вмешательство возможно, только если имеется врожденное косоглазие со значительным углом отклонения. Проводить такие операции может только глазной врач - хирург.
После операции лечение должно быть продолжено каким-либо другим из вышеуказанных способов, чтобы восстановить и укрепить бинокулярное зрение.
Косоглазие представляет собою нарушение расположение глазного яблока, при котором происходит отклонения одного или обоих глаз при взгляде прямо перед собою. При правильном расположении органов зрения картинка располагается в одной точке. В головной мозг проектируется предмет с обоих глаз, образуется полноценное изображение.
В результате нарушения зрительная ось одного из органа зрения отходит от точки общей фиксации. Мозг начинает адаптироваться к данной ситуации, удаляя картинку от поврежденного глаза. Глазные яблоки способны отходить вверх или вниз, к носу, виску. Главные причины косоглазия – это несогласованность глазных мышц и различные заболевания органов зрения.
Развитие дисфункции приводит к появлению головокружения, головных болей. Со временем снижается качества зрения. Больной глаз исключается из зрительного процесса. Патология может возникать как у взрослых, так и у детей. Формирование приводит к развитию психологических нарушений: замкнутость, раздражительность, озлобленность, пессимизм.
Причины патологии
Главной причиной появление заболевания глаз возникает нарушение нормального функционирования глазных мышц. Их основное предназначение заключается в правильном положении и движении глазных яблок. Причины возникновения дисфункции мышц зависят от времени появление дисфункции. Различают врожденное и приобретенное косоглазие.
Такая форма болезни встречается редко. Главными причинами врожденной патологии глаз выступают:
- генетические сбои: синдром Дауна, Крузона;
- наследственность, болезнь может передаваться от близких родственников;
- преждевременная родовая деятельность;
- рождения малыша с критически низким весом;
- внутриутробное влияние на организм ребенка медикаментов, наркотических веществ, алкоголя;
- врожденные патологии глаз;
- гидроцефалия;
- инфекционные заболевания в период вынашивания плода: корь, ОРВИ, цитомегаловирус;
- воспаление головного мозга;
- дисфункции нервной системы, стрессы и психоэмоциональное напряжение.
Важно! Приобретенное косоглазие развивается у детей после 6 месяцев жизни, у взрослых в результате влияния определенных факторов.
Данный вид дисфункции развивается в результате:
- злокачественного новообразования;
- травмы глаз, головы;
- болезни глаз: катаракта, глаукома, астигматизм, дальнозоркость, близорукость, лейкома, отслойка сетчатки, атрофия зрительного нерва;
- болезни, которые могут привести к параличу мышц, что отвечают за движения глазного яблока;
- зажатие нервных окончаний, последствия внутричерепного кровеносного давления;
- ослабелость мышц в результате дисфункций спинного мозга;
- сильное эмоциональное потрясение;
- заболевание нервной системы;
- болезни инфекционного характера: корь, скарлатина, дифтерия, грипп;
- ювенильный ревматоидный артрит, сопровождается высокой температурой тела.
- соматические заболевания;
- интоксикация.
Важно! При появлении первых признаков развития патологии следует обратиться к специалисту. Отсутствие эффективного лечения может привести к частичной или полной потере зрения.
Симптоматика
При неаккомодационной форме болезни используются призмы Френеля, они накладываются поверх очков. Для детей рекомендуется применять плеоптику. Метод заключается в надевании на органы зрения темной повязки. Курс терапии длится не менее 4 месяцев. В период лечения рекомендуется систематически следить за уровнем качества зрения. Для достижения максимального результата плеоптику проводят в комплексе с аппаратным лечением: лазерная терапия, амблиокор, электростимуляция.
Лечение медикаментами
Медикаментозное лечение состоит в приеме лекарственных препаратов в комплексе с аппаратным лечением и специальной гимнастикой для органов зрения. Главная задача терапии заключается в увеличении нагрузки на органы зрения, активизация их работы. Действие медицинских препаратов направлено на расслабления глазных мышц, предотвращения сужения зрачка: Атропин, Пилокарпин.
Важно! Целебными свойствами отличается аппаратное лечение: монобиноскоп, синоптофор, световое раздражение сетчатки, электростимуляция, компьютерные методики.
Данные методики используются для удаления амблиопии, сенсорного косоглазия, двоения, большого значения угла расхождения, схождения косого глаза по отношению к здоровому.
Хиругическое вмешательство
Хирургические методы лечения применяют при паралитическом, неаккомодационном косоглазии, в случае отсутствия положительной динамики при комплексном лечении. Оперативное вмешательство заключается в коррекции глазных мышц: усиление, ослабление.
Для полного устранения патологии необходимо провести несколько операций с временным интервалом не менее полгода. Вид зависит от стадии развития, причин и формы болезни.
Детям операцию рекомендуют проводить после полного формирования бинокулярного зрения, в возрасте 3-4 лет. До и после хирургического вмешательства назначают курс ортоптического и диплоптического лечения. Период реабилитации длится от недели до 10 дней. Для быстрого восстановления зрения следует заниматься гимнастическими упражнениями, соблюдать рекомендации врача.
Профилактика
Предотвратить образование страбизма и дальнейшего его развития можно при помощи профилактических мер. Очень важно следить за здоровьем глаз в детском возрасте. В этот период существует высокий риск развития содружественной формы патологии. Профилактику следует проводить не только дома, но и в дошкольных детских учреждениях.
Важно! Бинокулярное зрение формируется у детей в возрасте от 3 месяцев. Если за это время наблюдается нарушения положения глаз необходимо проконсультироваться у специалиста.
Основными методами профилактики образования косоглазия являются:
- Не рекомендуется размещать с одного боку детской кроватки яркие предметы, игрушки. Они приковывают взгляд малыша, он постоянно смотрит в одном направлении. Родителям нужно, подходит к ребенку в кроватки с разных сторон.
- Игрушки не рекомендуется держать слишком близко к глазам ребенка.
- Возле новорожденного не стоит слишком быстро и резко двигаться. В первые недели жизни у малыша полностью не сформирована аккомодация.
- Располагая малыша в кроватки или коляски необходимо следить за тем, чтобы нагрузка на оба глаза была примерно одинаковая. Мозг обладает способностью к адаптации и может использовать только одно глазное яблоко.
- Первокласснику следует дать время для адаптации к школьной парте.
- При наличии членов семьи с любой формой косоглазия, малышу необходимо систематически проходить осмотр у доктора.
- Нужно следить за уровнем нагрузки на глаза.
- Лечить инфекционные, глазные заболевания, результаты травм.
- Соблюдать правила личной гигиены.
- В период беременности следует отказаться от вредных привычек, соблюдать меры предосторожности по отношению вирусных, инфекционных заболеваний.
Для укрепления защитных функций организма рекомендуется заниматься любым видом спорта, закаливаться, гулять на свежем воздухе, чередовать физические нагрузки, избегать стрессов. Очень важно наблюдать за здоровьем глаз, укреплять иммунную систему, правильно питаться, отказаться от вредных привычек.
Мы смотрим на мир двумя глазами, но мозг объединяет два изображения в единый зрительный образ. Зрение двумя глазами, в результате которого наше сознание получает одно объемное изображение, называется бинокулярным. Одним из необходимых условий для бинокулярного зрения является согласованная работа всех глазных мышц.
У каждого глаза есть шесть мышц, которые совместно обеспечивают содружественное движение глаз - при изменении направления взгляда, оба глазных яблока совершают одновременные однонаправленные движения.
Косоглазие – когда оно бывает?
Косоглазие - это состояние, при котором движения глаз несогласованны в результате нарушения сбалансированной работы глазодвигательных мышц. Происходит отклонение одного из глаз от общей точки фиксации (рассматриваемого объекта), отчего глаза смотрят в разных направлениях: один – прямо на объект, а другой - в какую-либо сторону. Косоглазие сопровождается нарушением бинокулярного зрения.
Выделяют содружественное и паралитическое косоглазие.
Содружественное косоглазие
Cодружественное косоглазие возникает обычно в детском возрасте. Причиной косоглазия могут быть травмы и заболевания головного мозга, психические травмы (испуг), инфекционные заболевания (корь, скарлатина, дифтерия, грипп и т.д.). Часто причиной косоглазия являются наличие дальнозоркости или близорукости.
При наличии патологии рефракции (дальнозоркости или близорукости) те или иные мышцы глаза получают усиленный стимул для фокусировки на рассматриваемом объекте, поэтому наблюдается установленная закономерность: если у ребенка дальнозоркость, развивается сходящееся косоглазие, если близорукость – расходящееся.
Если постоянно косит один и тот же глаз, косоглазие называется монолатеральным, если отклоняется попеременно, то один глаз, то другой, говорят об альтернирующем косоглазии.
По направлению отклонения косящего глаза, различают сходящееся косоглазие – эзотропия – отклонение глаза к носу, расходящееся – экзотропия – отклонение косящего глаза к виску, вертикальное – отклонение одного глаза вверх или вниз, циклотропия - торсионные смещения косящего глаза – например, вверх и кнаружи или вниз и кнутри
При содружественном косоглазии сохраняется полный объем движений глазных яблок. Если пациент будет смотреть на объект косящим глазом, то здоровый глаз при этом отклонится ровно настолько же, насколько отклоняется косящий глаз – это явление называется равенство первичного и вторичного углов отклонения.
При содружествнном косоглазии никогда нет двоения (у детей), это происходит потому, что изображение, которое видит глаз, отклоненный в сторону, игнорируется. Т.к. косящий глаз «не работает», постепенно острота зрения этого глаза падает, развивается амблиопия.
Может быть и обратный механизм – при низком зрении одного из глаз нет потребности в слиянии изображений в головном мозге, при этом отсутствует стимул к сведению зрительных осей и хуже видящий глаз отклоняется. Косоглазие в данном случае не причина амблиопии, а ее следствие.
Помимо видимого отклонения глаза, о косоглазии могут говорить следующие признаки: постоянный характерный наклон или поворот головы, прищуривание. Если косоглазие возникает во взрослом возрасте, то пациенты жалуются на двоение, т.к. адаптивные способности мозга взрослых значительно ниже и подавление изображения от косящего глаза не происходит.
При наличии косоглазия производят полное офтальмологическое обследование: определение рефракции и остроты зрения с коррекцией и без, определение угла косоглазия различными способами, тесты на бинокулярное зрение.
Выбор метода лечения косоглазия зависит от многих факторов, в том числе возраста пациента, причины косоглазия, степени отклонения, наличия амблиопии. Лечение косоглазия желательно начинать как можно раньше, чтобы не сформировались необратимые изменения. Главные цели – это восстановление остроты зрения косящего глаза, достижение симметричного положения глаз и восстановление бинокулярного зрения.
Начинают лечение всегда с коррекции имеющейся близорукости, дальнозоркости, астигматизма. Оптическая коррекция в некоторых случаях (на ранних стадиях) является основным лечением.
Плеоптическое лечение направлено на повышение остроты зрения амблиопичного глаза. Используют различные методы: выключают из зрительного процесса лучше видящий глаз, заставляя «работать» амблиопичный (прямая окклюзия, пенализация), производят стимуляцию центральной зоны сетчатки светом, лазерным излучением, электрическими импульсами, контрастно-частотными методом и др.
При достаточной остроте зрения и адекватном положении зрительных осей начинают ортоптическое лечение – по восстановлению и укреплению бинокулярного зрения. Существуют различные аппараты (синаптофор, стереоскоп) и компьютерные программы, занимаясь на которых дети развивают способность к слиянию изображений от обоих глаз в одно (фузионные резервы).
Лечение косоглазия длительное, занимает около 2 лет. Если в результате консервативного лечения косоглазие сохраняется, проводят хирургическую коррекцию. Оперативное лечение рекомендовано осуществлять в дошкольном возрасте. Операция направлена на ослабление действие сильной мышцы (той, в чью сторону отклонен глаз) или на усиление слабой.
К операциям, ослабляющим действие мышц, относятся: рецессия – отодвигание места прикрепления мышцы кзади, тенотомия – пересечение сухожилия мышцы, частичная миотомия – нанесение поперечных насечек по обе стороны мышцы, удлинение мышцы с помощью различных пластических методов.
Операции, усиливающие действие мышцы: резекция участка мышцы, тенорафия – образование складки сухожилия мышцы, антепозиция – пересадка места прикрепления мышцы кпереди. В зависимости от угла косоглазия, т.е. от степени отклонения глаза, операцию производят на одной или на двух мышцах (с противоположным действием).
В послеоперационном периоде осуществляют ортоптодиплопическое лечение, направленное на восстановление и укрепление бинокулярного зрения и на развитие фузионных резервов. Если косоглазие, развившееся в детстве, оперируется во взрослом возрасте, то цель операции – только косметический эффект, в силу необратимых функциональных изменений в сетчатке улучшение зрения или восстановление бинокулярного зрения невозможно.
Паралитическое косоглазие
Паралитическое косоглазие развивается в результате пареза или паралича одной или нескольких глазодвигательных мышц. Такое косоглазие может быть врожденным или приобретенным. Причины: поражение нервов, иннервирующих глазодвигательные мышцы, или самих мышц, а также вещества головного мозга в результате травм, инфекций, интоксикаций, новообразований и т.д.
Характерной особенностью паралитического косоглазия является ограничение или полное отсутствие подвижности косящего глаза в сторону действия пораженной мышцы. При взгляде в эту сторону возникает двоение.
Обследование при паралитическом косоглазии обязательно включает консультацию невролога, а также различные инструментальные методы обследования: рентген, компьютерная томография и др.
Для стимуляции пораженных мышц используют немедикаментозное лечение: электрофорез, электростимуляция, рефлексотерапия и т.д. Для восстановления симметричного положения глаз осуществляют оперативное вмешательство на глазодвигательных мышцах, аналогичное операциям при содружественном косоглазии.
В послеоперационном периоде назначаются специальные упражнения для разработки глазодвигательных мышц. При наличии некомпенсированной диплопии назначаются призматические очки, которые смещают зрительную ось глаза в нужную сторону.
Можно ли предупредить косоглазие?
Основной способ борьбы с косоглазием – ранняя диагностика. Необходимы обязательные ранние осмотры детей, более частые у детей группы риска (родители со зрительными нарушениями, родовой травматизм и прочее), ежегодная диспансеризация, соблюдение нормативов и правил гигиены зрения.
Если ребенку назначены очки, нужно обязательно их носить в рекомендуемом режиме и посещать офтальмолога каждые полгода, чтобы вовремя предупредить развитие косоглазия и амблиопии.
