Инвазия по кларку 2. Степень меланомы по кларку

Перед тем как приступить к терапии, специалист должен выявить стадию опухоли кожи. В расчет берется ряд значимых показателей.

К таким показателям относятся:

распространенность злокачественных клеток на лимфатические узлы, локализующиеся вблизи;
размер новообразования;
глубина опухоли.

При необходимости лимфатические узлы иссекаются. Так ведется контроль над меланомой кожи и берется ткань для анализа. Специалист осматривает больного, и если поражение раковыми клетками объемное, проводят сканирование костей и мозга, обследование грудной клетки, изучение функционирования печени и забор анализа крови.

Особенности течения

Выделяется несколько стадий опухоли, прогноз каждой из них различный.

Бывает нулевая, первая, вторая, третья, четвертая стадии:

Нулевая – опухолевые клетки расположены только во внешней ткани дермы, вглубь они не идут.
На первой стадии опухоли кожи толщина не превышает 1 миллиметра, на поверхности дермы могут появляться язвочки. Лимфатические узлы не затронуты. В некоторых ситуациях опухоль может достигать в толщину 2 мм, но изъязвления в данном случае не образуются.
На второй стадии прогноз все еще оптимистичный. Толщина опухоли равняется 1-2 миллиметрам, поверхность может быть изъязвлена. В эту же группу относят поражения с толщиной свыше 2 мм, их поверхность может иметь изъязвления. Идет распространение на близко находящиеся лимфатические узлы.
На третьем этапе прогноз хуже. Идет распространение на близко находящиеся ткани и лимфатические узлы. Может наблюдаться выход зараженных клеток за основное образование, но без затрагивания лимфатических узлов.
На четвертой стадии прогноз самый плохой. На этом этапе поражаются лимфоузлы, органы, близко расположенные участки кожи.

Важно! Даже грамотное выявление стадии меланомы кожи не предотвращает возникновение рецидивов. Рак может появиться вновь и возникнуть на другой части тела.

Распределение больных меланомой кожи по толщине и уровню инвазии опухоли (абсолютное число (%))

Особенности течения по Кларку

Прогноз на 1 и 2 стадии может идти по Кларку:

На первом этапе инвазии новообразование располагается в пределах дермы.
На втором уровне по Кларку идет распространение новообразования в сосочковый слой кожи.
На третьем уровне новообразование доходит до границы между сетчатым и сосочковым слоями кожи.
На четвертом этапе по Кларку идет прорастание в сетчатый слой кожи.
На пятом опухоль распространяется в клетчатку под кожей.

Особенности течения по Бреслоу

Толщину образования по Бреслоу определяют при помощи микрометра от уровня базальной мембраны. Если инвазия составляет до 0,85 миллиметров, риск метастазирования низкий.

Толщина Бреслоу говорит об абсолютной глубине проникновения злокачественного новообразования в дерму (как выглядит опухоль с той или иной толщиной можно увидеть на фото). Измерение идет в миллиметрах. Принимается во внимание толщина от верхнего слоя до самых глубинных слоев.

По шкале выделяют 4 класса:

Т1 (тонкие меланомы) – 1 миллиметр или менее.
Т2 – от 1 до 2 мм.
Т3 от 2 до 4 мм.
Т4 – толщина свыше 4 миллиметров (толстые опухоли).

Зависимость результатов 5-летней выживаемости радикально оперированных больных первичной меланомой кожи от толщины первичной опухоли по Бреслоу

Толщина первичной опухоли, мм	Общее число больных	Число больных, проживших 5 и более лет
Толщина первичной опухоли, мм	Общее число больных	абс. число

* Различие в результатах выживаемости между группами больных с толщиной первичной опухоли соответственно 1.51-2.00 мм и 2.01-2.50 мм статистически достоверно. Х 2 - 5.22, Р < 0.05; r = -0.934, td - 4.9752, Р < 0.01, при п = 12.

Прогнозы на разных стадиях

Прогноз ставят исходя из стадии:

На первой и второй образование находится в первичном очаге. При этом пятилетняя выживаемость равна 85%.
На третьей стадии идет поражение регионарных лимфатических узлов и метастазирование. В итоге пятилетняя выживаемость снижается до 50% (при затрагивании одного лимфоузла). Если затронуто несколько узлов, прогноз ухудшается – 15-20%.
При 4 стадии 5-летняя выживаемость составляет всего 5%.

Выявляют меланому кожи в основном на 1 и 2 стадии, клинические фото опухоли детально отображает состояние кожи больного. Прогноз при этом зависит от толщины новообразования. Именно она является показателем массы новообразования, а от этого зависит риск появления метастазов.

У меланомы стадии 1 (как она выглядит, вы можете увидеть на фото), если толщина менее 0,75 мм, лечение может быть проведено хирургическим путем. При этом прогноз благоприятный, а пятилетняя выживаемость достигает 96-99%. Примерно у 40% пациентов толщина новообразования небольшая. Они относятся к группе низкого риска. При метастазировании в процессе гистологического исследования очага может быть выявлена или спонтанная регрессия, или вертикальный рост.

В 60% случаев опухоль с толщиной более 3,64 миллиметров приводит к летальному исходу. Определить ее можно по внешним признакам – меланома возвышается над уровнем дермы.

Выживаемость зависит и от месторасположения опухоли. Лучше, если новообразование появилось на голенях и предплечьях, хуже – если на слизистой, голове, стопах или кистях.

Неблагоприятные признаки

На начальных стадиях выживаемость у женщин лучше, чем у мужчин. Это обусловлено тем, что располагается новообразование у женщин преимущественно на голенях. В этом месте увидеть опухоль легче при визуальном осмотре.

У пожилых людей выживаемость хуже, это связано с тем, что меланому выявляют на поздней стадии и у мужчин она может носить акрально-лентигинозный характер.

Меланома может появляться вновь. Спустя 5 лет после удаления данный процесс встречается в 10% случаев. Чем толще опухоль, тем больше риск ее рецидивирования.

Из неблагоприятных признаков на 1 и 2 стадии стоит отметить:

возникновение островков-сателлитов, располагающихся вне основного очага;
изъязвления;
высокая митотическая активность.

Определение пятилетнего процента выживаемости

Пятилетняя выживаемость по системе Кларка определяется следующим образом:

Первый уровень инвазии – опухоль находится в пределах дермы (100%).
Второй уровень – прорастание в сосочковый слой (95%).
Третий уровень – прорастание в границы между сетчатым и сосочковым слоями (82%).
Четвертый – проникновение в сетчатый слой дермы (71%).
Пятый – проникновение в клетчатку (49%).

Заключение

Определить стадию меланомы можно по нескольким разработанным системам. Во внимание принимается толщина опухоли, ее размер, наличие изъязвлений, глубина поражения. Выживаемость пациента напрямую зависит от стадии. Лечение подбирается в каждом конкретном случае индивидуально.

На начальных стадиях шансы на выздоровление лучше, играет роль и место локализации новообразования, пол больного и множество других признаков. На последних стадиях развития болезни шансы выжить не такие хорошие, но при правильно подобранной терапии они есть.

7205 0

Когда первичная меланома диагностируется по биопсийному материалу, патоморфолог ищет несколько признаков. Наиболее важным из них является толщина (толщина по Breslow), которая измеряется в миллиметрах. Меланомы тоньше 0,76 мм всегда считались тонкими меланомами, они редко рецидивируют после удаления. Сейчас к тонким меланомам причисляются образования толщиной до 1 мм. Меланомы толще 4 мм рассматриваются, как толстые меланомы, с вероятностью рецидивирования и метастазирования в другие органы более 50%. Меланомы промежуточной толщины имеют вероятность рецидивирования около 30-40%.

При определении общего прогноза могут оказаться важными несколько дополнительных гистологических особенностей меланом. Это относится к уровню по Clark, фазе роста, изъязвлению, митотическому индексу, лимфососудистой инвазии, сателлитным очагам и наличию или отсутствию в опухоли лимфоцитарной инфильтрирации. Уровнем по Clark обозначается глубина инвазии опухоли по отношению к анатомическим слоям кожи.

Опухоль I уровня по Clark — это меланома in situ, ограничивающаяся эпидермисом, без значимого метастатического потенциала. Образование II уровня по Clark вовлекает поверхностный (сосочковый) слой дермы и обычно имеет хороший прогноз. Уровень I I I по Clark захватывает весь сосочковый слой, уровень IV - внедряется в сетчатый слой дермы и дает плохой прогноз. Опухоль V уровня по Clark охватывает всю толщу кожи и проникает в подкожный жир, что обычно связано с очень высокой вероятностью летального исхода. Хотя ориентироваться на эти уровни удобно, различия между уровнями III и IV не всегда улавливаются даже хорошими патоморфологами, поэтому толщина по Breslow является более постоянным прогностическим фактором. Также, согласно многомерному анализу, уровни по Clark лишь незначительно дополняют толщину по Breslow в отношении определения прогноза.

Большинство меланом проходит две фазы роста, первая из которых является фазой радиального роста (ФРР), когда опухолевые клетки размножаются на границе эпидермиса и дермы и опухоль распространяется по радиусу. Это относится к образованиям в пределах эпидермиса и к образованиям, вовлекающим поверхностный слой дермы. Затем опухоль начинает проникать глубже в дерму, с вертикальным распространением гнезд клеток. Это часто сопровождается формированием в опухоли пальпируемого узелка и называется фазой вертикального роста (ФВР).

Частым проявлением меланомы на голове и шее являются меланотические веснушки Hutchinson (lentigo maligna - злокачественные веснушки), которые представляют собой разновидность меланомы in situ, часто возникающую на лице, особенно у женщин. От ФВР зависит риск метастазирования. В некоторых случаях из lentigo maligna может развиться десмопластическая меланома. Сходный тип радиального и вертикального роста также бывает у поверхностных рассеянных меланом и веснушкоподобных меланом. Исключением из этой последовательности фаз роста является узловой тип меланомы, который имеет только ФВР.

Некоторые образования иссекаются рано, еще в ФРР, и существуют данные об отсутствии у этих опухолей метастатического потенциала. Обычно при тонких меланомах очень хороший прогноз, но в небольшом числе случаев происходит метастазирование и похоже, что частичным объяснением этого может быть наличие тонких образований в ФВР, имеющих метастатический потенциал. Большинство более толстых меланом находится в ФВР.

Изъязвление является плохим прогностическим признаком и чаще наблюдается в толстых образованиях. Высокий митотический индекс также указывает на плохой прогноз, при этом образования, имеющие более 6 митозов/мм2 имеют более высокий риск, чем образования с меньшей митотической активностью. Прогноз также ухудшается при образованиях с микроскопическими сателлитами и лимфососудистой инвазией. Защитным признаком можно считать наличие клеточного иммунного ответа на опухоль, что выражается наличием в ней лимфоцитарной инфильтрации. Когда имеется активная инфильтрация лимфоцитами, тогда прогноз существенно лучше.

Когда пациент направляется на лечение после постановки первичного диагноза, важно произвести первоначальную оценку стадии заболевания. Подавляющее большинство меланом клинически проявляется как локализованное заболевание, но иногда у пациентов выявляются клинические признаки метастазов в лимфатические узлы или внутренние органы.

Первый этап обследования включает сбор анамнеза, выявление жалоб на боли в костях, изменении умственной деятельности, кашель, головные боли, потерю веса, также других системных симптомов, указывающих на метастазы в костях, легких, печени или мозге. Тщательное физикальное обследование должно включать оценку региональных лимфатических бассейнов, так как первым местом метастазирования обычно являются эти узлы.

При обследовании должна производиться детальная оценка кожи и подкожной ткани между местом первичного образования и региональными лимфоузлами, так как эта локализация метастазов не является редкостью. Нужно помнить также об отдаленных кожных метастазах, которые лучше всего выявляются при физикальном обследовании.

Рентгенография грудной клетки и тест на сывороточную лактатдегидрогеназу являются скрининговыми исследованиями для выявления метастазов в легкие или печень, хотя в отсутствие клинических проявлений метастазов их диагностическая ценность невысока. Если данные скрининговых тестов отрицательные, компьютерная томография и сканирование костей не показаны. Однако для оценки жалоб или физикальных находок могут понадобиться специфические исследования.

Если при обследовании пациента получены данные в пользу отдаленных метастазов, то агрессивное лечение местных и региональных проявлений заболевания не нужно. Вместо этого может быть предложена системная химиотерапия. К счастью, это бывает нечасто, и у большинства пациентов признаки системных метастазов не определяются.

Американским объединенным советом по раку (AJCC) предложена классификация стадий меланомы на основании системы TNM. Стадия Т определяется по толщине опухоли (ТТ: <0,76 мм или Clark II; Т2: 0,76-1,5 мм или Clark III; Т3: 1,5-4 мм или Clark IV; Т4: >4 мм или Clark V). Стадия I включает T1N0M0 и T2N0M0. Стадия II включает T3N0M0 и T4N0M0. Метастазы в лимфоузлы или метастазы по продолжению квалифицируются как состояние N1. Большие пакеты лимфоузлов обозначаются как N2. Стадия III включает ТлюбойN1М0 и ТлюбойN2М0, и стадия IV включает ТлюбойNлюбойМ0.

Рекомендации 1999 года по пересмотру критериев стадирования AJCC формально рассмотрены и, скорее всего, будут приняты. В этом пересмотре в стадирование первичного очага включено изъязвление, а показатель N принимает во внимание число позитивных лимфоузлов, что, как было подтверждено документально, является наиболее важным прогностическим фактором у пациентов с метастазами в лимфатические узлы.

John D. Hendrix, J r . и Craig L. Slingluff

Злокачественные новообразования кожи: диагностика и лечение

Прежде чем заниматься лечением, необходимо определить стадию заболевания Перед тем как приступить к терапии, специалист должен выявить стадию опухоли кожи. В расчет берется ряд значимых показателей.

К таким показателям относятся:

распространенность злокачественных клеток на лимфатические узлы, локализующиеся вблизи;
размер новообразования;
глубина опухоли.

Особенности течения

Выделяется несколько стадий опухоли, прогноз каждой из них различный.

Бывает нулевая, первая, вторая, третья, четвертая стадии:

Нулевая – опухолевые клетки расположены только во внешней ткани дермы, вглубь они не идут.
На первой стадии опухоли кожи толщина не превышает 1 миллиметра, на поверхности дермы могут появляться язвочки. Лимфатические узлы не затронуты. В некоторых ситуациях опухоль может достигать в толщину 2 мм, но изъязвления в данном случае не образуются.
На второй стадии прогноз все еще оптимистичный. Толщина опухоли равняется 1-2 миллиметрам, поверхность может быть изъязвлена. В эту же группу относят поражения с толщиной свыше 2 мм, их поверхность может иметь изъязвления. Идет распространение на близко находящиеся лимфатические узлы.
На третьем этапе прогноз хуже. Идет распространение на близко находящиеся ткани и лимфатические узлы. Может наблюдаться выход зараженных клеток за основное образование, но без затрагивания лимфатических узлов.
На четвертой стадии прогноз самый плохой. На этом этапе поражаются лимфоузлы, органы, близко расположенные участки кожи.

Меланома кожи на нулевой стадии подразумевает образование микроскопических опухолевых клеток, которые сложно распознать, как вредоносные

Важно! Даже грамотное выявление стадии меланомы кожи не предотвращает возникновение рецидивов. Рак может появиться вновь и возникнуть на другой части тела.

Распределение больных меланомой кожи по толщине и уровню инвазии опухоли (абсолютное число (%))

Особенности течения по Кларку

Прогноз на 1 и 2 стадии может идти по Кларку:

На первом этапе инвазии новообразование располагается в пределах дермы.
На втором уровне по Кларку идет распространение новообразования в сосочковый слой кожи.
На третьем уровне новообразование доходит до границы между сетчатым и сосочковым слоями кожи.
На четвертом этапе по Кларку идет прорастание в сетчатый слой кожи.
На пятом опухоль распространяется в клетчатку под кожей.

На самом последнем этапе заболевания опухоль проникает под кожу

Особенности течения по Бреслоу

Толщину образования по Бреслоу определяют при помощи микрометра от уровня базальной мембраны. Если инвазия составляет до 0,85 миллиметров, риск метастазирования низкий.

По шкале выделяют 4 класса:

Толщина первичной опухоли, мм

Прогнозы на разных стадиях

Прогноз ставят исходя из стадии:

На первой и второй образование находится в первичном очаге. При этом пятилетняя выживаемость равна 85%.
На третьей стадии идет поражение регионарных лимфатических узлов и метастазирование. В итоге пятилетняя выживаемость снижается до 50% (при затрагивании одного лимфоузла). Если затронуто несколько узлов, прогноз ухудшается – 15-20%.
При 4 стадии 5-летняя выживаемость составляет всего 5%.

Разные стадии опухоли подразумевают различные прогнозы выживаемости

Выживаемость зависит и от месторасположения опухоли. Лучше, если новообразование появилось на голенях и предплечьях, хуже – если на слизистой, голове, стопах или кистях.

Если меланома начинает возвышаться над уровнем кожи – это может привести к летальному исходу

Неблагоприятные признаки

У пожилых людей выживаемость хуже, это связано с тем, что меланому выявляют на поздней стадии и у мужчин она может носить акрально-лентигинозный характер.

Из неблагоприятных признаков на 1 и 2 стадии стоит отметить:

возникновение островков-сателлитов, располагающихся вне основного очага;
изъязвления;
высокая митотическая активность.

Одним из основных неблагоприятных признаков заболевания является возникновение язв в месте поражения

Определение пятилетнего процента выживаемости

Пятилетняя выживаемость по системе Кларка определяется следующим образом:

Первый уровень инвазии – опухоль находится в пределах дермы (100%).
Второй уровень – прорастание в сосочковый слой (95%).
Третий уровень – прорастание в границы между сетчатым и сосочковым слоями (82%).
Четвертый – проникновение в сетчатый слой дермы (71%).
Пятый – проникновение в клетчатку (49%).

Заключение

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Меланома является злокачественной опухолью нейроэктодермального происхождения, развивающейся из меланоцитов, расположенных преимущественно в коже. Во всем мире отмечается неизменная тенденция к постоянному росту заболеваемости меланомой кожи.

По данным Американского противоракового общества с 1973 по 2005 г. заболевамость меланомой кожи удвоилась и к настоящему времени составляет около 40-50 случаев на 100 тыс. человек среди европейцев. По оценкам того же общества, ежегодно в США выявляется около 60 тыс. новых случаев заболевания и умирают от меланомы около 7800 человек. Заболеваемость в Австралии удвоилась с 1983 по 1998 г. (с 25 случаев на 100 тыс. населения - как для мужчин, так и для женщин, до 50 - для мужчин и примерно 35 - для женщин).

Аналогичные тенденции роста заболеваемости меланомой отмечаются и в Европе, где в целом показатели остаются в пределах 5-20 на 100 тыс. населения, при этом наибольшая заболеваемость отмечается в развитых странах Северной Европы (Великобритании, Норвегии, Финляндии, Исландии, Дании, Швеции, Швейцарии, Королевстве Нидерландов и Германии), где она составляет от 8 до 18 на 100 тыс. населения. Наименьшие показатели заболеваемости в Европе отмечаются в Португалии, на Кипре и в Болгарии - менее 5 на 100 тыс., средние показатели (5-10 на 100 тыс.) характерны для Литвы, Латвии, Словакии, Украины, Польши.

В России абсолютное число больных с впервые в жизни установленным диагнозом меланомы в 2007 г. составило 7732 человека. В структуре онкологической заболеваемости доля меланомы кожи у мужчин составила 1 %, у женщин - 1,6 %. Отмечается рост заболеваемости: показатель впервые в жизни установленного диагноза в 1997 г. составил 3,89, в 2007 г. - 5,4.

Следует отметить, что среди всех злокачественных опухолей кожи меланома занимает особое место. Так, составляя структурно не более 10 % всех форм рака кожи, она ответственна за 80 % смертей, приходящихся на группу злокачественных опухолей кожи. Причина этого феномена состоит в том, что в отличие от базально-клеточного и плоскоклеточного рака кожи меланома является более злокачественной опухолью, для которой характерны не только местный рецидив или появление регионарных лимфогенных метастазов, но в значительно большей степени гематогенное метастазирование с развитием отдаленных метастазов.

Общемировая тенденция роста заболеваемости меланомой кожи объясняется произошедшим за последние десятилетия увеличением суммарного времени воздействия УФ-части спектра солнечного света на человека, генетически к этому не подготовленного.

Несмотря на быстрый рост заболеваемости меланомой кожи в мире, статистика смертности от этого заболевания практически не изменилась. Например, при почти двукратном росте заболеваемости в Австралии в период с 1983 по 1998 г. смертность от меланомы кожи осталась на прежнем уровне, а в США при более чем двукратном росте заболеваемости с 1973 по 2005 г. выросла незначительно. В России смертность от меланомы кожи пока продолжает расти.

ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ МАЛИГНИЗАЦИИ ПИГМЕНТНЫХ НЕВУСОВ, МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ ИХ ОЗЛОКАЧЕСТВЛЕНИЯ

Заболеваемость меланомой кожи выше среди европеоидов с 1-м и 2-м фототипами кожи - кельтским и скандинавским (табл. 10.1), составляющих большую часть населения Северной Европы. Среди людей с 3-м и 4-м фототипами заболеваемость меланомой кожи существенно ниже, а при 5-м и 6-м фототипах (афроамериканцы) меланома кожи - крайне редкое заболевание.

Таблица 10.1. Фототипы кожи по Д.Е. Фитцпатрику

Окончание табл. 10.1

Значимыми факторами риска развития меланомы кожи являются наличие 1-го и 2-го фототипов кожи у лиц, периодически или регулярно подвергающихся повышенной солнечной инсоляции в результате временного или постоянного проживания в регионах с жарким климатом.

Другими факторами риска являются 3 эпизода солнечных ожогов и более в течение жизни, наличие на поверхности кожи веснушек и лентиго или трех атипичных меланоцитарных невусов и более.

Весьма важным обстоятельством является то, что у части больных меланома развивается на месте существующего пигментного невуса. Меланомоопасные невусы представляют собой в основном приобретенные меланоцитарные невусы, а не врожденные.

Все пигментные невусы на коже человека можно разделить на 3 клинико-гистологических типа: внутридермальные, пограничные и смешанные (сложные).

Внутридермальные невусы характеризуются глубоким залеганием в толще дермы. При этом они приподнимают эпидермис и клинически выглядят в виде горошины или узелка, чаще светло-коричневых

оттенков. Внутридермальные невусы могут быть действительно врожденными или появляются на теле в раннем детском возрасте.

Когда в процессе формирования внутридермального невуса его клетки достигают базальной мембраны, которая отделяет собственно дерму от эпидермиса, возникает смешанный, или сложный, невус. Клинически он имеет сходство с внутридермальным невусом, только иногда вокруг основания подобного узелкового образования может наблюдаться небольшая кайма пигментации, представляющая собой приграничный к дерме и эпидермису компонент. Смешанный невус, как и внутридермальный, может быть врожденным или сформироваться сразу после рождения.

По большому счету, ни внутридермальный, ни смешанный типы невусов не являются меланомоопасными, хотя часто привлекают к себе внимание из-за не совсем эстетической формы (иногда наблюдается рост редких волосков на их приподнятой поверхности). Но всегда эти «родинки» имеют один доминирующий оттенок цвета - от светлодо темно-коричневого. В последнем случае они ложно привлекают к себе внимание, хотя в действительности настораживать должна не интенсивность пигментации, а полихромия, т.е. разные ее оттенки.

Онкологическую настороженность следует проявлять в отношении пограничного невуса, который действительно является меланомоопасным. Подобный тип невуса формируется вдоль границы дермы и эпидермиса. Клинически он представляет собой совершенно плоское пигментное образование. Пограничные невусы почти всегда бывают приобретенными. Чаще они начинают проявляться на разных участках тела в возрасте 15-25 лет. Долгое время их размеры не превышают 2-3 мм; это создает иллюзию у их носителя, что они существуют с рождения, хотя это не так. Большинство пограничных невусов так и остаются без изменений годами, однако некоторые из них могут иметь тенденцию к росту. Обычно это длительный процесс: за год подобного рода образование может увеличиться всего на 1 мм и, таким образом, достигнуть размеров до 1 см за несколько лет. Следует помнить, что если плоская приобретенная «родинка» увеличивается и достигает размера 5-6 мм, обязательно следует проконсультироваться у онколога. В случае роста пограничного невуса из него может сформироваться реальный предшественник меланомы кожи - диспластический невус, который характеризуется появлением легкой или выраженной ассиметрии, точечных участков депигментации, размером более 5 мм, со склонностью к заметному

росту за последние 1-2 года. Нередко эту заметную склонность к росту можно связать с интенсивным воздействием солнечных УФ-лучей (вплоть до ожогов кожи).

Данный процесс может иметь системный характер, в этом случае речь идет о так называемом синдроме множественных диспластических невусов, ассоциированном с меланомой, - FAMMM (Familial atypical multiple mole melanoma syndrome). Этот синдром служит наиболее значимым известным фактором риска развития меланомы кожи; основное его клиническое проявление - наличие множества диспластических невусов на поверхности кожи.

Помимо описанных, встречаются редкие пигментные образования кожи, также являющиеся меланомоопасными, - к ним относятся меланоз Дюбрея, невус Ота, гиганский врожденный меланоцитарный невус, голубой невус.

ОСОБЕННОСТИ РОСТА И МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ

Клинически меланома кожи представлена четырьмя основными формами с учетом как клинических симптомов, так и гистологических характеристик. Они включают:

Поверхностнораспространяющуюся меланому;

Акрально-лентигинозную меланому;

Меланому типа злокачественного лентиго;

Узловую меланому.

Первые 3 типа опухоли можно рассматривать вместе, поскольку в своем развитии они проходят 2 фазы роста. Опухолевый процесс начинается с распространения опухоли в горизонтальном направлении по поверхности кожи. Микроскопически он определяется как фаза радиального роста. Постепенно, в течение разного периода времени, в горизонтально распространяющейся опухоли начинают развиваться узловые компоненты: наступает 2-я, вертикальная фаза роста.

Поверхностнораспространяющаяся меланома - наиболее часто встречающаяся клиническая форма (70 %); возникает преимущественно на фоне существующего пигментного невуса; может находиться на любом участке кожи, у женщин чаще встречается на ногах, у мужчин - в области верхней половины спины; средний возраст начала заболевания - 30-50 лет (рис. 10.1). Эта форма характеризуется относительно благоприятным прогнозом, связанным с наличием 2 фаз развития - радиального и вертикального роста. В фазе радиального роста, которая может длиться несколько лет, опухоль обладает

Рис. 10.1. Меланома кожи правой голени

низким потенциалом для дальнейшего развития; в последующем эта фаза переходит в фазу вертикального роста, которая характеризуется проникновением опухолевых клеток в более глубокие слои кожи и подкожную жировую клетчатку, что способствует дальнейшему распространению болезни.

Акрально-лентигинозная меланома локализуется на коже ладоней, подошв и в области ногтевой пластины. Этот тип опухоли европеоидов встречается в 10 % случаев и более распространен среди представителей негроидной расы (до 70 %). По морфологическим и клиническим особенностям акрально-лентигинозная меланома в значительной степени схожа с поверхностнораспространяющейся формой, поскольку также характеризуется наличием двух фаз роста. Специфическая локализация опухоли затрудняет ее раннюю диагностику, что ухудшает прогноз заболевания.

Меланома типа злокачественного лентиго (лентиго-меланома) встречается довольно редко (5 % от всех форм меланомы) и выделена в особую группу вследствие некоторых клинических особенностей - позднего возраста начала заболевания (в среднем около 70 лет), анатомической локализации (преимущественно на коже лица), медленного роста и относительно благоприятного течения. Развивается на фоне предракового изменения кожи - злокачественного лентиго, которое характеризуется появлением различных по форме и окраске пигментных пятен, похожих на крупные веснушки, длительным хроническим течением и отсутствием способности к инвазии. Эта форма опухоли, как и поверхностнораспространяющаяся меланома, проходит 2 фазы роста, причем фаза радиального роста продолжается

до 10-20 лет, а фаза вертикального роста может длиться несколько лет, а не месяцев, как при меланоме поверхностнораспространяющегося типа. Такие особенности биологического развития объясняют отсутствие резких скачков в течении опухоли и относительно низкий риск развития метастазов. Прогноз при этой форме меланомы более благоприятный.

Узловая меланома - 2-я по частоте встречаемости форма (15 %); может возникать в любом возрасте, чаще развивается на неизмененной коже в области туловища, головы и шеи (рис. 10.2, 10.3). Характеризуется быстрым ростом (в течение нескольких месяцев) и менее благоприятным прогнозом в связи с отсутствием фазы радиального роста. Узловой тип меланомы, в отличие от первых трех типов, с самого начала развития опухолевого процесса не имеет

Рис. 10.2. Меланома кожи спины (а, б)

Рис. 10.3. Меланома кожи спины

горизонтального компонента и сразу представляет собой инвазивный узел в фазе вертикального роста.

К редким типам опухоли относят амеланотическую (беспигментную) меланому, клетки которой лишены пигмента, а поэтому опухоль не имеет характерной темной окраски, и десмопластический или нейротропный вариант меланомы.

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СИСТЕМЕ TNM (2002)

Правила классификации

В каждом случае необходимо гистологическое подтверждение

диагноза.

Регионарные лимфатические узлы

Локализация регионарных лимфатических узлов зависит от первичной опухоли.

Односторонние опухоли

Голова, шея: ипсилатеральные предушные, под-

нижнечелюстные шейные и надключичные лимфатические узлы.

Грудная клетка: ипсилатеральные подмышечные

лимфатические узлы.

Верхние конечности: ипсилатеральные локтевые и под-

мышечные лимфатические узлы.

Живот, ягодицы и пах: ипсилатеральные паховые лимфати-

ческие узлы.

Нижние конечности: ипсилатеральные подколенные и

паховые лимфатические узлы.

Перианальная область: ипсилатеральные паховые лимфати-

ческие узлы.

Опухоли пограничных зон

Лимфатические узлы, примыкающие с обеих сторон к пограничной зоне, рассматривают как регионарные. Пограничная зона распространяется на 4 см от указанных ниже ориентиров:

Любые метастазы в иные лимфатические узлы следует расценивать как М1.

Клиническая классификация TNM

Т - первичная опухоль

Размеры опухоли оценивают после ее иссечения (см. рТ). N - регионарные лимфатические узлы

Состояние регионарных лимфоузлов оценить невозможно. N0 - метастазов в регионарных лимфоузлах нет. N1 - метастазы в одном регионарном лимфоузле:

N1a - скрытые (микроскопические) метастазы.

N1b - макроскопические метастазы. N2 - метастазы в двух или трех регионарных лимфатических

узлах, а также сателлитные или транзитные метастазы:

N2a - скрытые (микроскопические) метастазы.

N2b - макроскопические метастазы.

N2c - сателлитные или транзитные метастазы без поражения регионарных лимфатических узлов. N3 - метастазы в четырех или более регионарных лимфатических узлах, сливающиеся метастазы, либо сателлитные (транзитные) метастазы с поражением регионарных лимфатических узлов.

Обратите внимание!

К внутрилимфатическим регионарным метастазам относят сателлитные метастазы (расположенные на расстоянии менее 2 см от первичного очага меланомы) и транзитные метастазы (расположенные на расстоянии более 2 см от первичного очага меланомы, но ближе, чем регионарные узлы 1-го порядка).

М - отдаленные метастазы

Мх - наличие отдаленных метастазов оценить невозможно.

М0 - отдаленных метастазов нет.

М1 - наличие отдаленных метастазов:

Мга - метастазы в коже, подкожной жировой клетчатке или отдаленных лимфатических узлах.

М1Ь - метастазы в легкие.

М1с - метастазы во внутренние органы либо отдаленные метастазы любой локализации с повышением уровня лактатдегидрогеназы сыворотки крови.

Патоморфологическая классификация pTNM

рТ - первичная опухоль

Патоморфологическая классификация pTNM основана на трех гистологических критериях:

1) толщина опухоли (метод Бреслоу ) - наибольший вертикальный диаметр опухоли, в мм;

2) глубина инвазии опухоли (метод Кларка );

3) наличие или отсутствие язвенного поражения первичной опухоли.

рТ - первичная опухоль

рТх - оценка первичной опухоли невозможна (тонкий срез выполнен скальпелем или имеет место регрессирующая меланома). рТ0 - первичная опухоль не обнаружена.

pTis - меланома in situ (1-й уровень инвазии по методу Кларка) - атипичная меланоцитарная гиперплазия, неинвазивная опухоль.

рТ1 - меланома толщиной до 1,0 мм с наличием или отсутствием изъязвления:

рТ1а - меланома толщиной до 1,0 мм с уровнем инвазии II или III и отсутствием изъязвления;

рТ1Ь - меланома толщиной до 1,0 мм с уровнем инвазии IV или V или с изъязвлением. рТ2 - меланома толщиной 1, 01-2 мм с наличием или отсутствием

изъязвления:

рТ2а - меланома толщиной 1,01-2 мм без изъязвления; рТ2Ь - меланома толщиной 1,01-2 мм с изъязвлением. рТ3 - меланома толщиной 2,01-4 мм с наличием или отсутствием изъязвления:

рТ3а - меланома толщиной 2,01-4 мм без изъязвления; рТ3Ь - меланома толщиной 2,01-4 мм с изъязвлением. рТ4 - меланома толщиной более 4 мм с наличием или отсутствием изъязвления:

рТ4а - меланома толщиной более 4 мм без изъязвления; рТ4Ь - меланома толщиной более 4 мм с изъязвлением.

pN - регионарные лимфатические узлы

С целью патоморфологической оценки показателя N проводят удаление 6 регионарных лимфатических узлов или более. В настоящее время принято, что отсутствие характерных изменений ткани при патоморфологическом исследовании биоптатов меньшего количества лимфатических узлов позволяет подтвердить стадию pNO. Оценка показателя pN, по данным биопсии сторожевого лимфатического узла, сопровождается указанием дополнительных индексов sn (например, pN1sn).

рМ - отдаленные метастазы

По данным Европейского общества медицинской онкологии (ESMO), 10-летняя выживаемость больных, у которых иссечение меланомы кожи было осуществлено на стадии IA, составляет до 90 %, в то время как при стадии IIc - лишь 32,3 % (табл. 10.2). Обе эти стадии характеризуются наличием лишь первичной опухоли при отсутствии клинически определяемых регионарных или отдаленных метастазов, и такое различие в выживаемости обусловлено только стадией самой опухоли - рТ. Стадию первичной меланомы кожи устанавливают на основании данных морфологического исследования, в ходе которого измеряют толщину и уровень инвазии опухоли по Breslow и Clark, а также определяют такую характеристику опухоли, как изъязвление.

Таблица 10.2. Стадирование меланомы кожи по AJCC (6-я классификация) и 10-летний прогноз при различных стадиях заболевания (2002 г.)

Окончание табл. 10.2

Видно, что еще до развития клинически и инструментально определяемых регионарных или отдаленных метастазов прогноз заболевания существенно различается в зависимости от стадии развития первичной опухоли. Это обусловлено биологическими особенностями меланомы кожи - агрессивным течением и ранним лимфогенным и гематогенным метастазированием, возможным наличием неопределяемых современными методами исследования микрометастазов уже на ранних стадиях, при толщине меланомы >1 мм.

Метастазирование меланомы происходит лимфогенным путем в кожу, лимфатические узлы и гематогенным путем - в печень, легкие, головной мозг, кости, почки, надпочечники. Тенденции к метастазированию меланомы зависят от биологических особенностей опухоли. Встречаются формы, которые метастазируют в течение длительного времени только лимфогенно в регионарные лимфатические узлы. Существуют меланомы с высоким потенциалом злокачественности, со склонностью к раннему гематогенному метастазированию. Особо следует выделить такие формы кожных метастазов, как сателлитная, узловая, рожеподобная, тромбофлебитоподобная.

Сателлиты - это мелкие множественные высыпания около первичного очага или на некотором расстоянии от него в виде пятен, сохранивших окраску первичной опухоли. Узловая форма кожных метастазов проявляется множественными подкожными узлами различного размера, которые могут располагаться на любом расстоянии от первичной опухоли. Рожеподобная форма кожных метастазов выглядит как участок отечной кожи синевато-красного цвета, окружающей опухоль. Тромбофлебитоподобная форма кожных метастазов проявляется радиально распространяющимися болезненными уплотнениями, расширенными поверхностными венами и гиперемией кожи вокруг меланомы.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика меланомы кожи первоначально основывается на визуальных признаках проявлений этой опухоли. Диагностический алгоритм визуальной оценки пигментного образования включает в себя оценку размеров, симметрии, краев, цвета и динамики эволюционных изменений образования. Традиционно данный алгоритм описывается правилом ABCDE:

A - asymmetry: оценивается симметричность образования; для меланомы кожи характерна асимметрия, выражающаяся

в геометрическом несоответствии одной половины образования другой.

B - boundary: край меланомы кожи обычно неровный, изъеденный.

С - color: для меланомы кожи характерны неоднородность окраски, вариабельность цветовой гаммы - от черного до белого и голубого.

D - dimension: для меланомы кожи характерен диаметр >6 мм,

однако данная харакетристика не является обязательной. E - evolution или elevation: какие-либо изменения пигментного образования в течение последних 6 мес - 1 года или образование, возвышающееся над поверхностью кожи (характеризует узловой компонент). Наличие подозрения на меланому кожи, основанного на данных клинических признаках, является показанием к проведению эксцизионной (тотальной) биопсии пигментного образования.

Единственным окончательным методом диагностики и стадирования меланомы кожи является морфологическое исследование образования, иссеченного в пределах здоровых тканей.

Стандартом ВОЗ, ESMO и NCCN (Национальной противораковой согласительной сети США) при выявлении кожного образования, подозрительного на меланому, является эксцизионная биопсия с отступом в пределе 2 мм - 1 см от края образования.

Методы специального обследования

Несмотря на кажущуюся простоту представленного выше диагностического алгоритма, первоначальная оценка пигментного образования может быть затруднительной. Это связано с широким распространением среди европеоидов других образований кожи, внешние характеристики которых могут напоминать меланому кожи: различных меланоцитарных, сложных и пограничных невусов, возрастного лентиго, гемангиом и других. Также следует заметить, что сложности в визуальной оценке образования возникают именно на ранних стадиях меланомы, в фазе горизонтального роста, когда узлового компонента еще нет.

Особую сложность в диагностике представляют пациенты с синдромом множественных диспластических невусов, у которых формально могут быть подозрительными на меланому кожи несколько десятков или сотен невусов. В этих условиях проведение эксцизионной биопсии всех подозрительных образований не представляется

возможным и в связи с этим требуется более точная предварительная диагностика с учетом того, что данный синдром является наиболее значимым фактором риска развития меланомы кожи.

В настоящее время ведется поиск более эффективных неинвазивных методов диагностики меланомы кожи, одним из которых является эпилюминесцентная дерматоскопия, позволяющая оценить как «классические» ABCDE-симптомы при 10-60-кратном увеличении, так и наличие в пигментном образовании специфических дерматоскопических симптомов меланомы. Сегодня в дерматоскопической диагностике меланомы кожи общеприняты 2 основных алгоритма, учитывающих эти симптомы: алгоритм Штольца, оценивающий образование по ABCDE-системе, и алгоритм Аргезиано, суммирующий баллы, полученные при оценке дерматоскопических характеристик.

Таким образом, при использовании эпилюминесцентной дерматоскопии в большинстве случаев удается отдифференцировать меланому кожи от доброкачественных образований, выделить образования, требующие эксцизионной биопсии и динамического наблюдения. У пациентов с FAMMM-синдромом динамический контроль с помощью данного метода исследования является адекватным способом оценки изменений в диспластическом невусе и диагностики меланомы на ранней стадии ее развития.

При выявлении меланомы кожи для исключения диссеминации процесса европейскими стандартами рекомендуется выполнять:

Общий анализ крови, определять уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и щелочной фосфатазы в сыворотке крови;

Рентгенографию органов грудной клетки;

УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, регионарных лимфатических узлов - при толщине опухоли > 1 мм или при подозрительных клинических находках.

Другие специальные исследования (КТ, ПЭТ, радиоизотопные исследования) проводятся по клиническим показаниям, при обоснованном подозрении на наличие метастазов в каком-либо конкретном органе или области.

ЛЕЧЕНИЕ

В лечении меланомы кожи применяются хирургические, лучевые, лекарственные методы лечения, а также их комбинации (комбинированный метод).

Хирургическое лечение

Необходимо иссечение первичной опухоли в пределах здоровых тканей с краями резекции от границы опухоли:

0,5 см для стадии IA;

1,0 см для стадии IB-IIA;

2,0 см при толщине опухоли >2 мм.

Увеличение границ отступа нецелесообразно, так как не предотвращает дальнейшего прогрессирования заболевания: биологической особенностью кожи является раннее метастазирование, а не локальный рецидив (рис. 10.4, 10.5).

Исключениями из этого правила служат десмопластический вариант меланомы кожи и меланома кожи особых локализаций.

Для десмопластического (или нейротропного) варианта меланомы кожи характерно развитие местных рецидивов, в связи с этим для данного типа опухоли считается целесообразным резекцию выполнять с отступом от края опухоли >3 см.

Особой локализацией меланомы кожи считается кожа пальцев, подногтевого ложа, стопы; при таком расположении соблюдение требуемого отступа не всегда возможно. С учетом биологических особенностей меланомы допускается уменьшение величины отступа при условии адекватного динамического наблюдения в последующем.

Выполнение профилактической регионарной лимфаденэктомии или проведение лучевой терапии на регионарные лимфатические

Рис. 10.4. Иссечение меланомы кожи Рис. 10.5. Макропрепарат меланомы живота кожи после иссечения

В учреждениях онкологического профиля может быть рекомендована биопсия сторожевого лимфатического узла, позволяющая определить наличие микрометастазов непосредственно в лимфатическом узле, к которому идет лимфооток от области удаленного новообразования. Методика биопсии сторожевого лимфатического узла подразумевает введение в анатомическую область первичной опухоли радионуклида и определение его накопления в конкретных регионарных лимфатических узлах с последующей тотальной биопсией последних.

При наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы, выявленные перед иссечением первичной опухоли или после ее иссечения (т.е. являющиеся дальнейшим развитием опухолевой болезни), всем больным, способным перенести хирургическое вмешательство, показана регионарная лимфаденэктомия. При этом должно проводиться иссечение всех групп поверхностных и глубоких лимфатических узлов данной области.

При отдаленных метастазах хирургическое лечение (метастазэктомия) показано в следующих случаях:

Наличие единичных резектабельных метастазов, так как установлено, что метастазэктомия в этих случаях может улучшить прогноз;

Наличие резектабельных метастазов, непосредственно угрожающих жизни больного или существенно ухудшающих прогноз вследствие своей локализации (например, метастазов в головной мозг);

С целью уменьшения количества опухолевой массы перед предполагаемым лекарственным лечением (так называемые циторедуктивные операции);

С целью получения опухолевого материала для приготовления вакцин в рамках клинических исследований либо с иными научными целями.

Меланома кожи не является радиочувствительной опухолью, в связи с чем возможности ее лучевого лечения ограничены. Лучевая терапия может использоваться при наличии множественных транзиторных метастазов конечности, при наличии неоперабельных метастазов в головном мозгу - как самостоятельный метод или в комбинации с лекарственным или хирургическим методами. Также

паллиативная лучевая терапия может быть целесообразна при метастатическом поражении костей, поскольку обладает, кроме прочего, выраженным противоболевым эффектом.

Меланома не относится к химиочувствительным опухолям, поэтому возможности химиотерапии при меланоме ограничены.

Иссечение первичной опухоли обеспечивает хороший прогноз для жизни больных только на стадиях IA-IB, при толщине опухоли до 1-2 мм. При большей толщине опухоли или при наличии изъязвления удаление первичной меланомы кожи не гарантирует выздоровления. У35 % больных в дальнейшем развиваются регионарные и отдаленные метастазы уже на стадии IIA, а при наличии на момент диагностики метастазов в регионарные лимфатические узлы прогноз еще хуже. Высокий риск метастазирования спустя некоторое время после иссечения первичной опухоли обусловлен биологической особенностью меланомы: способностью к раннему метастазированию с наличием клинически неопределяемых микрометастазов уже на относительно ранних стадиях болезни.

Эта особенность меланомы и связанное с ней ухудшение прогноза на ранних стадиях обусловливают необходимость поисков режимов адъювантной терапии для стадий IIA и выше, которые могли бы снизить риск дальнейшего прогрессирования заболевания.

Широкомасштабные исследования эффективности адъювантной химиотерапии не подтвердили ее эффективности, поэтому химиотерапия в адъювантном режиме не рекомендована в странах Европы и Северной Америки.

Поскольку меланома кожи традиционно считается иммуногенной опухолью, предпринимались попытки разработать режимы адъювантной иммунотерапии. Из исследованных в адъювантном режиме препаратов некоторую эффективность продемонстировали препараты рекомбинантных α-интерферонов. Эти исследования продемонстрировали, что α-интерфероны, применяемые в высоких дозах, способны уменьшить риск прогрессирования заболевания примерно на 15 %, что позволило FDA (Администрация по контролю за пищевыми продуктами и медикаментами США) рекомендовать высокодозную интерферонотерапию для адъювантного лечения меланомы кожи.

Следует отметить, что высокодозная адъювантная терапия α-интерферонами представляет собой лечение, сопровождающееся выраженной токсичностью, что обусловливает необходимость его

отмены примерно у половины больных. Соотношение риск-польза при применении такого лечения неоднозначно, в связи с чем на территории Европы и в России высокодозная адъювантная иммунотерапия не получила распространения. Здесь чаще применяются режимы интерферонотерапии с использованием среднемалых доз, однако эффективность этих режимов при их значительно меньшей токсичности до сих пор не подтверждена крупными клиническими исследованиями. В связи с этим ESMO до сих пор не признан какой-либо стандарт адъювантной терапии в лечении меланомы кожи.

Целесообразность проведения адъювантной иммунотерапии как в Европе, так и в США определяется общим состоянием, возрастом больного, переносимостью лечения. Альтернативой адъювантной иммунотерапии является наблюдение.

В связи с низкой чувствительностью метастазов меланомы кожи к химиотерапии эффективных методов лекарственного лечения не разработано. Тем не менее применение химиотерапии при метастатической болезни в ряде случаев способно принести пользу больному: в 10-20 % случаев отмечается определенный эффект от химиотерапии, выражающийся в клиническом ответе на лечение: удается добиться частичного уменьшения метастазов (частичный эффект) или стабилизации болезни. Редко (менее чем в 5 % случаев) отмечается полный эффект - исчезновение проявлений болезни (метастазов) на фоне лечения. При том, что статистически наличие клинических ответов не связано с увеличением выживаемости, химиотерапия метастатической меланомы может быть целесообразна в качестве паллиативного лечения, с целью уменьшения на какой-то период симптомов заболевания, с возможностью проведения циторедуктивных операций на фоне стабилизации, что может быть, в свою очередь, связано с увеличением продолжительности жизни конкретного больного, а также с улучшением качества жизни пациентов.

«Классическим» препаратом в лечении метастатической меланомы кожи является дакарбазин (диметилтриазеноимидазолкарбоксамид - ДТИК). Это алкилирующее соединение: препарат нарушает синтез ДНК и РНК за счет образования комплексов с карбониевыми

ионами и останавливает митотический клеточный цикл. Частота клинических ответов при его применении в монорежиме составляет 10-20 %. Другим препаратом для лечения метастатической меланомы, активно использующимся в последнее десятилетие, является темозоламид. Попадая в кровь, он при физиологических значениях рН подвергается быстрому химическому превращению с образованием активного соединения - монометилтриазеноимидазолкарбоксамида (МТИК); последнее, являясь химическим аналогом ДТИК, обладает важным отличием от него - способностью проникать через гематоэнцефалический барьер, что обусловливает возможность применения препарата при метастазах меланомы в головной мозг. Он удобен в применении благодаря лекарственной форме - выпускается в виде капсул для приема внутрь.

Еще одним препаратом, применяющимся в монорежиме при метастатической меланоме, является фотемустин. Представляя собой производное нитрозомочевины и обладая иным механизмам действия, фотемустин также проникает через гематоэнцефалический барьер, что позволяет использовать его в качестве альтернативы темозоламиду.

Существующие режимы полихимиотерапии повышают частоту ответов на лечение до 30-40 %, но не ассоциированы с увеличением выживаемости больных. В связи с выраженной токсичностью режимы полихимиотерапии целесообразно применять при резистентности опухоли к препаратам, используемым в монорежимах.

В лечении метастатической меланомы помимо химиотерапевтических могут применяться режимы биохимиотерапии. Аналогично ситуации с химиотерапией, нет доказательств того, что биохимиотерапия с использованием рекомбинантных цитокинов способна привести к увеличению продолжительности жизни, однако сравнительно лучшая переносимость при аналогичной клинической эффективности обусловили ее достаточно широкое распространение. В биохимиотерапии могут применяться различные комбинации химиопрепаратов с рекомбинантными цитокинами - как α-интерферонами, так и интерлейкином-2.

Применение рекомбинантных цитокинов в монорежимах при метастатической меланоме редко сопровождается выраженным клиническим ответом, однако в отдельных случаях такие монорежимы могут применяться в качестве альтернативы химиотерапии.

НАБЛЮДЕНИЕ

С учетом высокого риска прогрессирования заболевания на стадиях IIB и выше, а также того, что и на ранних стадиях возможно появление регионарных и отдаленных метастазов после иссечения первичной опухоли, всем больным с подтвержденным диагнозом меланомы кожи показано наблюдение у онколога по определенному алгоритму.

1. В первые 2 года, когда риск прогрессирования заболевания наиболее высок, всех больных онколог должен осматривать 1 раз в 3 мес. С проведением:

Осмотра кожных покровов, включая область послеоперационного рубца и его пальпации;

Пальпации периферических лимфатических узлов, по возможности - УЗ-регионарных лимфатических узлов;

По показаниям - исследования органов брюшной полости, грудной клетки (УЗИ, рентгенография, РКТ), головного мозга (МРТ или РКТ с контрастированием при появлении неврологической симптоматики).

2. В последующие 3 года, до достижения 5-летнего периода после операции, обследование проводится 1 раз в полгода; процедуры обследования аналогичны таковым в первые 2 года. По достижении 5-летнего срока больные с толщиной первичной опухоли <1,5 мм могут дальше не проходить регулярных обследований, однако должны быть должным способом информированы о возможном прогрессировании заболевания и необходимости самообследования кожных покровов и периферических лимфатических узлов, а также о необходимости обращения к онкологу при появлении каких-то новых симптомов.

3. Больным с опухолью толщиной 1,5 мм и больше после 5 лет показано наблюдение 1 раз в полгода в течение еще 5 лет, до достижения 10-летнего периода от момента операции.

Все пациенты с меланомой кожи, а также здоровые люди с синдромом множественных диспластических невусов должны быть информированы об опасности инсоляции, обучены методикам самообследования кожи и периферических лимфатических узлов.

Вопросы для самоконтроля

1. Назовите особенности эпидемиологии меланом.

2. Какие факторы, способствующие малигнизации пигментных невусов, вы знаете?

3. Назовите меры профилактики меланомы.

4. Охарактеризуйте особенности роста и метастазирования меланом.

по гистологическому варианту и распространенности опухоли

TNM классификация и группировка по стадиям,

уровни инвазии меланомы по Кларку

толщина Бреслоу

Анатомические отделы шеи:

Анатомические и топографические особенности шеи

Фасции шеи по Шевкуненко

Лимфатическая система шейной области

Методы исследования шеи и головы:

методика исследования лимфатических узлов шеи и головы

Диагностика меланомы.

диагностические процедуры

принципы хирургического лечения

лучевая терапия

химиотерапия

иммунотерапия

Прогноз и результаты лечения.

Клинические разработки в лечении меланомы головы и шеи.

Актуальность: злокачественные заболевания кожи составляют около 25% раковых заболеваний. В 90% случаев рак кожи возникает на голове или шее. Злокачественная меланома составляет 1% всех случаев рака. В 20-30% случаев локализация меланом - голова и шея.

Определение меланомы.

Меланомой называется опухоль, клетки которой обладают способностью образовывать пигмент меланин, поэтому она в большинстве случаев имеет темную окраску. Опухоль развивается из клеток меланоцитов, которые являются дериватами нейральной полоски, которые в эмбриональном периоде мигрируют в кожу, глаз, центральную нервную систему.

Хотя в среднем каждый человек имеет 20 родимых пятен, каждый год только лишь 7 человек из 100 тысяч заболевают меланомой. Меланома является серьезной проблемой поскольку каждый год погибает 30-40% больных меланомой.

Эпидемиология.

Частота заболевания - 3 свежих случая на 100 тыс. населения ежегодно. С одинаковой частотой встречается в пожилом возрасте у мужчин и женщин. Заболеваемость меланомой растет в течение последних нескольких десятилетий и составляет 2.5 - 10% от всех вновь выявляемых опухолей кожи. В США заболеваемость к 2000 году предположительно составит 1:150 жителей. Меланомой страдает чаще всего лица в возрасте от 30 до 50 лет. Как ни странно у лиц негроидной рассы меланома встречается редко, на депигментированных участках кожи (ладони и стопы). Частота заболеваемости растет у лиц белой рассы тем больше, чем ближе они живут к экватору. Меланомы редко развиваются до полового созревания. Особенно восприимчивы люди с белой кожей и рыжеволосые. Было установлено что от 5 до 10% меланом связаны с наследственностью. Существует два типа невусов: диспластические и врожденные. Диспластические развиваются при диспластическом синдроме и озлокачествляются в 100% случаев, врожденные невусы встречаются у 1% всех новорожденных. При невусе более 2 см риск озлокачествления составляет 5-20%. Частота заболеваемости злокачественной меланомой возрастает в 2 раза каждые 15 лет.

Классификация.

По гистологическому варианту и распространенности опухоли.

Поверхностная меланома - составляет 70% всех меланом. Чаще располагается на спине и голенях. Средний возраст больных - 50 лет. Опухоль с неровными краями, окраска варьирует. Атипичные клетки локализуются в верхних слоях дермы, распространяясь в латеральном направлении. Прогноз, как правило, благоприятный.

Узловатая меланома встречается в 15% случаев. Синего цвета, без определенной локализации, встречается в пожилом возрасте. Опухолевые клетки распространяются вертикально с быстрой инвазией дермы. Прогноз неблагоприятный.

Акролентиговидная и слизистая меланомы (10% всех меланом) встречаются в старшем возрасте. Опухоль с неровными краями, черного цвета, может быть беспигментной. Растет медленно в радиальном направлении, обычно в верхних слоях дермы (на ладонях, подошвах). Прогноз зависит от степени инфильтрирующего роста опухоли.

Злокачественное лентиго (меланотические веснушки) - самая редкая форма. Развивается на седьмом десятилетии жизни. Узелки в виде пятен от желто-коричневого до почти черного цвета, диаметром 1.5 -3 мм, формируются в гладких веснушках. Рост опухоли медленный, в радиальном направлении в верхних слоях дермы. Прогноз благоприятный.

TNM классификация и группировка по стадиям.

	Уровень Clark	Стадия TNM
Меньше или равно 0.75 мм
От 0.75 до 1.5 мм
От 1.5 до 4 мм
Более 4 мм и саттелиты
Региональные узлы меньше или равны 3 см
Региональные узлы больше 3 см и/или транзитные метастазы

Критерии: размер опухоли, степень инвазии, поражение регионарных лимфатических узлов, наличие и локализация метастазов.