Инвазивный плоскоклеточный ороговевающий рак. Классификация злокачественных эпителиальных опухолей легкого

Железисто-плоскоклеточный рак шейки матки - клинико-прогностические характеристики заболевания

Э.К. Танривердиева, К.И. Жорданиа, Т.И. Захарова, Е.В. Приходько, Л.Т. Мамедова

НИИ клинической онкологии ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Контакты: Эльнара Курбанали кызы Танривердиева [email protected]

Железисто-плоскоклеточный рак является редкой формой рака шейки матки. Из-за небольшого числа наблюдений железистоплоскоклеточный рак шейки матки остается малоизученным заболеванием, хотя первое упоминание о нем относится еще к 1956г., когда A. Glucksmann и C.D. Cherry впервые была описана аденоакантома шейки матки.

Ключевые слова: железисто-плоскоклеточный рак шейки матки, прогноз

Adenosquamous cell carcinoma of the cervix - clinical and prognostic characteristics of the disease

E.K. Tanriverdieva, K.I. Zhordania, T.I. Zakharova, E.V. Prihodko, L.T. Mamedova

Federal State Budgetary Institution N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

Adenosquamous cell carcinoma of the cervix is a rare form of cancer of the cervix. Because of the small number of observations adenosquamous cell carcinoma of the cervix remains poorly understood disease, although the first mention of it dates back to 1956, when A. Glucks-mann, and C.D. Cherry first described of mixed carcinoma (adenoacanthoma) of the uterine cervix.

Key words: adenosquamous cell carcinoma of the cervix, prognosis

Введение

Рак шейки матки (РШМ) по-прежнему занимает одну из ведущих позиций в структуре женской онкологической заболеваемости и смертности в развивающихся странах Азии, Африки и Латинской Америки и является важной медицинской и социальной проблемой во всех экономически развитых странах .

В России РШМ занимает 2-е место в структуре онкогинекологической заболеваемости после рака тела матки . За последние десятилетия заболеваемость железистым РШМ в западных странах увеличилась с 5 до 20-25 % от всех случаев злокачественных новообразований шейки матки . На сегодняшний день стадия РШМ, размер, гистологический тип и дифференцировка опухоли, уровень лимфоцитарной инфильтрации и метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов (ЛУ), определяющиеся после оперативного лечения, имеют большое значение не столько в описательном, сколько в прогностическом плане.

Традиционно для составления прогноза течения РШМ в первую очередь используют следующие морфологические характеристики послеоперационного материала:

Гистологический тип опухоли;

Ее размер;

Глубина инвазии в подлежащие ткани;

Наличие метастазов в регионарные ЛУ .

Ь. FruЫing й а1. в 1962 г. впервые определили полипотентные функции резервноклеточного эпите-

лия шейки матки и выделили 2 гистологических типа плоскоклеточного РШМ (ПлРШМ) в зависимости от его происхождения - из многослойного плоского эпителия или из резервных клеток цилиндрического эпителия.

Появившееся в последующем мнение, объясняющее возникновение многообразия гистологических форм из резервных клеток, определяет зависимость изучения особенностей состояния и изменения качественных признаков этих клеток. В частности, резервные клетки цилиндрического эпителия считаются полипотентными, способными в процессе опухолевого роста образовывать как многослойный плоский, так и железистый эпителий .

Неоднозначность клинического течения данной злокачественной формы обусловлена в основном неоднородностью биологических особенностей опухоли. В гистологической классификации ВОЗ (2003) выделено более 20 вариантов РШМ, в том числе плоскоклеточный и недифференцированный.

Считается, что ЖПРШМ обладает более высокой потенцией к лимфогенному метастазированию, чем ПлРШМ и АШМ . В свою очередь низкодифференцированная слизепродуцирующая АШМ и ЖПРШМ со слизеобразованием имеют схожее клиническое тече-

Гинекология

ние, и для морфолога подчас крайне трудно разделить эти 2 типа опухолей .

Были выделены 3 основные формы ЖПРШМ:

Коллизионный тип, состоящий из полностью отдельных компонентов - ткани инвазивной плоскоклеточной карциномы и железистых элементов;

Ткани с диффузным распространением двух слитных элементов;

Ткани, представленные в основном плоскоклеточной формой рака, но содержащие муцин в цитоплазматических вакуолах .

Обычно полагают, что ЖПРШМ имеет худший прогноз, чем ПлРШМ. Однако Н.М. БЫ^Ыоп е! а1. не делают подобного вывода. Научные исследования в отношении этого вопроса единичны, крайне противоречивы и недостоверны.

Цель исследования - изучение влияния некоторых клинико-прогностических факторов на выживаемость больных ЖПРШМ.

Материалы и методы

В исследование включены 156 больных РШМ в возрасте от 24 до 73 лет, получавших лечение в ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН в 1981-2005 гг. Основную группу исследования составили 56 больных ЖПРШМ в возрасте от 24 до 66 лет, 1-ю контрольную группу - 50 пациенток с АШМ и 2-ю контрольную группу - 50 больных ПлРШМ. Проведен ретроспективный анализ историй болезни пациенток, проходивших терапию в 1981-2001 гг., а также выполнено проспективное исследование течения ЖПРШМ у больных, получавших лечение в 2002-2005 гг.

До начала терапии все пациентки прошли полное клинико-лабораторное и инструментальное обследование в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. У больных ЖПРШМ преобладали опухоли размерами 1,1-2 (35,7 % пациенток) и 4,1-6 (33,9 %) см, у пациенток с АШМ - только опухоли размерами 1,1-2 (32 %) см. В плоскоклеточной группе превалировали опухоли размерами < 1 см (30 % больных). Оценку стадии заболевания на дооперационном этапе проводили в соответствии с международной классификацией ТКМ (2002) и классификацией FIGO. У больных ЖПРШМ чаще всего встречались опухоли 1В1 (26,8 %) и 11В (21,4 %) стадий. В контрольных группах у пациенток с АШМ преобладали опухоли 11А (34 %), у больных

ПлРШМ - IB (50 %) стадий. Из 56 больных ЖПРШМ при гистологическом исследовании опухоли до начала лечения у 12 (21,4 %) был диагностирован ПлРШМ, у 2 (3,6 %) - АШМ и у 2 (3,6 %) - карцинома in situ (CIS). В 1-й контрольной группе из 50 пациенток с АШМ при обследовании до начала лечения у 3 (6 %) был верифицирован ЖПРШМ, у 2 (4 %) - ПлРШМ и у 2 (4 %) - CIS, а во 2-й контрольной группе из 50 больных ПлРШМ у 3 (6 %) была выявлена CIS. У 39,2 % (большинство) пациенток с ЖПРШМ был установлен эндофитный рост опухоли, у 28,6 % - экзофитный, у 26,8 % - смешанный, у 17,9 % обнаружена инфильтрация параметрия, не достигающая стенок таза, и у 8,9 % наблюдалось распространение опухолевого процесса на стенки таза. В 1-й контрольной группе преобладали опухоли с эндофитной (32 %), а во 2-й - с экзофитной (42 %) формой роста. Лечение больных РШМ проводили в зависимости от распространенности опухоли и тяжести сопутствующей соматической патологии. У 98,2 % пациенток с ЖПРШМ были выполнены радикальные оперативные вмешательства и у 1,8 % - паллиативные. Дополнительное (комбинированное и комплексное) лечение получили 52 (92,86 %) из 56 больных ЖПРШМ. Предоперационную терапию провели 4 (7,1 %), послеоперационную - 40 (71,4 %) и оба вида дополнительного лечения - 8 (14,3 %) пациенткам. Предоперационное лечение, включавшее лучевую (ЛТ) и химиолучевую (ХЛТ) терапию, перенесли 11 (19,6 %) и 1 (1,8 %) больная соответственно. ХЛТ была проведена 3 больным РШМ IIB стадии и 1 пациентке с IIIA стадией заболевания. Химиолучевое лечение состояло из ЛТ в комбинации с цисплатином в дозе 40 мг/м2 еженедельно в течение

Предоперационную ЛТ назначали пациенткам с IB2-IIA стадиями, а также с IB1 стадией при наличии эхографических признаков метастатического поражения ЛУ таза и при IIB стадии - при наличии пришеечного инфильтрата.

Дистанционную гамма-терапию получили 6 больных ЖПРШМ, внутриполостную - 1, сочетанную - 5.

Использовали 3 основных варианта облучения:

Дистанционное облучение первичного очага и зон регионарного метастазирования в статическом или подвижном режиме. При статической дистанционной гамма-терапии применяли два противолежащих фигурных поля размерами 15 х 17 или 16 х 18 см, в подвижном режиме - двухосевое маятниковое облучение на угол качания 180-200° при параллельных осях качания полями размерами 5 х 17 или 6 х 18 см. Разовая очаговая доза (РОД) составляла 2 Гр, суммарная (СОД) - 20-30 Гр. Операцию выполняли через 12-14 дней после окончания ЛТ;

Дистанционное облучение тазовых ЛУ четырьмя статическими фигурными полями размерами

4 х 12,5 х 14 см, расположенными наклонно к центральной оси тела. РОД - по 4 Гр на каждую из 4 фракций, СОД - 16 Гр. Для воздействия на первичный очаг использовали внутриполостную гамматерапию до и после дистанционного облучения в дозах 10 Гр за 2 фракции на аппарате Агат-В или 15-18 Гр за 2 фракции. Операцию выполняли через 3-5 дней после окончания ЛТ;

Интенсивное концентрированное дистанционное облучение в подвижном режиме полями размерами 4 х 10 х 12 см, угол качания - 90-180°, РОД - 5-5,5 Гр, СОД на каждый параметрий - 20 Гр.

Послеоперационное лечение было проведено 48 (85,7 %) из 56 больных ЖПРШМ и включало химиотерапию, ЛТ и ХЛТ у 2 (3,6 %), 43 (76,8 %) и 3 (5,4 %) пациенток соответственно.

Результаты

Средний возраст 56 больных ЖПРШМ составил

46.7 ± 9,7 года, заболевание наиболее часто встречалось у женщин в возрасте 41-60 лет (71,4 % случаев). Во время исследования 27 (48,2 %) из 56 пациенток находились в репродуктивном возрасте, 2 (3,6 %) - в пременопаузе, 22 (39,3 %) - в менопаузе и 5 (8,9 %) - в постменопаузе. Средний возраст больных с АШМ был достоверно выше и составил 55,1 ± 9,9 года, 74 % пациенток этой группы были в возрасте старше 50 лет. Достоверных различий среднего возраста между больными ЖПРШМ и ПлРШМ не отмечено.

В ходе отдельного исследования пациенток с ранними стадиями РШМ статистически достоверной разницы между показателями 5-летней выживаемости у больных ЖПРШМ (26,3 ± 22,5 %) и АШМ (31,5 ± 14,0 %) не зарегистрировано. При сравнении уровней безрецидивной выживаемости у больных РШМ ранних стадий достоверно (р = 0,02) более низкая 5-летняя выживаемость была отмечена у пациенток с ЖПРШМ (26,3 ± 22,5 %) по сравнению с таковой у больных ПлРШМ (68,6 ± 16,3 %).

Тем не менее при исследовании выживаемости пациенток с запущенными стадиями было установлено, что гистологическое строение ЖПРШМ связано со значительным снижением уровня однолетней без-рецидивной выживаемости - 10,9 ± 14,6 % (медиана - 6,7 мес). У больных ПлРШМ однолетняя выживаемость достигала 50 ± 20,4 % (медиана - 10,5 мес), а у пациенток с АШМ - 31,2 ± 25,2 % (медиана не достигнута).

В целом однолетняя безрецидивная выживаемость больных ЖПРШМ составила 79,2 ± 5,6 %, 3-летняя - 55,9 ± 7,1 % и 5-летняя - 53,5 ± 7,2 % (медиана - 80,1 мес). Аналогичные показатели у пациенток с ПлРШМ и АШМ были достоверно выше. Общая однолетняя выживаемость больных ПлРШМ достигла

91.7 ± 4,0 %, 3-летняя - 80,6 ± 5,8 % и 5-летняя -

77,0 ± 6,3 %, при АШМ эти показатели были равны

89,7 ± 4,4; 76,0 ± 6,3 и 72,3 ± 6,7 %.

Для выявления прогностических факторов прогрессирования ЖПРШМ и смертности от этого заболевания применяли одно- и многофакторный регрессионный анализ клинических, лабораторных и морфологических данных больных, включенных в исследование. При построении регрессионных моделей для создания обучающей выборки использовали данные 40 пациенток, для экзаменационной выборки - данные остальных 16 больных.

В однофакторный регрессионный анализ, учитывающий силу воздействия каждого фактора в отдельности, были включены следующие факторы: возрастная группа; состояние менструальной функции; время начала половой жизни; наличие беременности, родов и прерываний беременности в анамнезе; наличие гинекологических заболеваний в анамнезе (кроме заболеваний шейки матки); наличие заболеваний шейки матки в анамнезе; гинекологические операции в области шейки матки (крио- или лазерная деструкция, электрокони-зация, электрокоагуляция шейки матки, раздельное диагностическое выскабливание); наличие соматической патологии, сопутствующей ЖПРШМ, в том числе рак другой локализации; семейный онкологический анамнез; клинические симптомы ЖПРШМ; локализация, размеры и форма роста ЖПРШМ; состояние сводов и параметрия; состояние регионарных ЛУ; наличие инвазии опухоли в лимфатические и кровеносные сосуды; наличие некрозов и кровоизлияний в опухоли; стадия, степень злокачественности ^) и гистологический тип ЖПРШМ; вид лечения ЖПРШМ; тип и радикальность оперативного лечения ЖПРШМ; наличие пред- и послеоперационного лечения; наличие патомор-фоза опухоли.

Прогностические факторы, способные оказывать изолированное влияние на частоту прогрессирования ЖПРШМ, представлены в табл. 1. Коэффициенты значимости приведены в порядке убывания.

При однофакторном анализе было выделено только

7 факторов, способных оказывать изолированное статистически значимое (р < 0,05) влияние на частоту прогрессирования ЖПРШМ. Это гистологический тип, степень злокачественности и стадия ЖПРШМ, наличие опухолевого поражения параметрия, радикальность оперативного лечения ЖПРШМ и наличие в анамнезе прерываний беременности (аборты) и гинекологических операций в области шейки матки.

Таким образом, у больных ЖПРШМ, включенных в данное исследование, можно выделить 7 основных прогностических факторов, каждый из которых значимо повышает частоту прогрессирования заболевания. К этим факторам относят: 1) наличие III типа ЖПРШМ; 2) высокая степень злокачественности опухоли ^3); 3) Ш-ГУ стадия заболевания; 4) наличие

Гинекология

Таблица 1. Прогностические факторы, оказавшие статистически значимое влияние на прогрессирование ЖПРШМпо результатам однофакторного анализ

Гистологический тип 0,297 0,002

Опухолевое поражение параметрия 0,304 0,022

Степень дифференцировки ^) 0,291 0,029

Стадия заболевания 0,277 0,039

Радикальность оперативного лечения 0,267 0,046

Прерывание беременности 0,390 0,003

Гинекологические операции в области шейки матки в анамнезе 0,268 0,046

опухолевого поражения параметрия; 5) нерадикаль-ность оперативного лечения ЖПРШМ; 6) наличие в анамнезе прерываний беременности; 7) наличие в анамнезе гинекологических операций в области шейки матки.

На следующем этапе статистического анализа была построена регрессионная модель с различным набором факторов. При многофакторном анализе были отобраны 4 наиболее информативных признака, повлиявших на прогрессирование ЖПРШМ (табл. 2). Это гистологический тип, стадия и степень злокачественности ЖПРШМ, а также радикальность оперативного лечения заболевания. Остальные 3 фактора, статистически значимые при однофакторном анализе, утратили свою актуальность в результате многофакторного анализа.

Таблица 2. Прогностические факторы, оказавшие статистически значимое влияние на прогрессирование ЖПРШМ по результатам многофакторного анализа

Прогностический фактор Коэффициент P

Гистологический тип 0,180 0,04

Стадия заболевания 0,213 0,08

Степень дифференцировки ^) 0,173 0,09

Радикальность оперативного лечения 0,221 0,09

Коэффициент детерминации модели равнялся 0,57 % при р = 0,005. Чувствительность данной модели достигала 67 %, специфичность - 86 %, точность - 77 %. Для экзаменационной выборки чувствительность модели составила 70 %, специфичность - 67 %, точность - 69 %.

Таким образом, у больных ЖПРШМ, включенных в данное исследование, можно выделить 4 основных прогностических фактора, которые в совокупности статистически значимо повышали частоту прогрессирования заболевания. Это, в первую очередь, III тип ЖПРШМ (у больных с III гистологическим типом ЖПРШМ безрецидивная выживаемость была минимальной: 1-летняя - 68,4 ± 15,0 %, 3-летняя - 31,3 ± 15,0 % и 5-летняя - 21,7 ± 13,1 %, медиана - только 24,4 мес), а также III-IV стадии заболевания (однолетняя безрецидивная выживаемость всех больных ЖПРШМ, получивших комплексное лечение, составила только 10,9 ± 14,6 %, медиана - 6,7 мес), высокая степень злокачественности опухоли ^3) и не-радикальность оперативного лечения ЖПРШМ.

Для определения прогностических факторов, повлиявших на частоту смертности больных ЖПРШМ, нами был проведен аналогичный одно- и многофакторный анализ с построением регрессионной модели. Весовые коэффициенты факторов, оказавших статистически значимое влияние на частоту смертности, представлены в порядке убывания в табл. 3.

Таблица 3. Прогностические факторы, оказавшие статистически значимое влияние на частоту смертности от ЖПРШМ

Прогностический фактор Коэффициент P

Однофакторный анализ:

стадия заболевания 0,330 0,013

размер опухоли 0,326 0,014

опухолевое поражение параметрия 0,248 0,065

Многофакторный анализ:

стадия заболевания 0,353 0,006

У больных ЖПРШМ, включенных в данное исследование, по результатам однофакторного анализа можно выделить 2 основных прогностических фактора, каждый из которых сам по себе значимо повышал частоту смертности больных: 1) III-IV стадии заболевания; 2) большой размер опухоли. Кроме того, выявлена тенденция к статистической достоверности повышения частоты смертности при наличии такого фактора риска, как опухолевое поражение параметрия.

Многофакторный регрессионный анализ позволил нам выделить только один значимый фактор, оказавший влияние на частоту смертности. Это стадия ЖРПШМ (см. табл. 3).

Построенная регрессионная модель имела коэффициент детерминации 0,42 при р = 0,006, что позволяет использовать ее на практике. Чувствительность данной модели - 47 %, специфичность - 94 %, точ-

ность - 78 %. Для экзаменационной выборки чувствительность модели составила 60 %, специфичность - 90 %, точность - 81 %.

Заключение

С учетом полученных результатов можно сделать вывод о том, что при ранних стадиях заболевания выживаемость больных ЖПРШМ имеет сходные показатели с выживаемостью пациенток с АШМ на тех же стадиях (26,3 ± 22,5 и 31,5 ± 14,0 % соответственно). При

поздних стадиях выживаемость больных ЖПРШМ хуже, чем выживаемость пациенток с АШМ (10,9 ± 14,6 и 31,2 ± 25,2 % соответственно). ПлРШМ в целом имеет более благоприятный прогноз, чем АШМ и ЖПРШМ.

Данные, представленные в настоящем обзоре, свидетельствуют об актуальности темы и необходимости проведения дальнейших, более детальных и глубоких исследований в этой области и рассмотрения вопроса о том, что все случаи ЖПРШМ должны интерпретироваться как высокоагрессивные.

Р Е К О М Е Н Д УЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. Л.: Медицина, 1989.

2. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2006 г. Вестн РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН 2008;19(2).

3. Hopkins M.P., Smith H.O. Chapter II. Adenocarcinoma of the cervix.

In: Gynecologic cancer. Controversies in management. Ed. by Gershenson D.M. et al., 2004. P. 149-60.

4. Wang S.S., Sherman M.E., Hildesheim A. Cervical adenocarcinoma and squamous cell carcinoma incidence trends among white woman and black woman in the United States for 1976-2000. Cancer 2004;100:1035-44.

5. Бохман Я.В. Клиническая онкология для семейного врача. СПб., 1995. С. 62-9.

6. Aoki Y., Sasaki M., Watanabe M., et al. High-risk group in node-positive patients with stage IB, IIA, and IIB cervical carcinoma after radical hysterectomy and postoperative pelvic irradiation. Gynecol Oncol 2000;77:305-9.

7. Fruhling L., Korn R., LaVillaureix J. et al. La myoendocardite chronique fibroelastique du nouveau-ne et du nourisson. Ann D’anat Pathol 1962;7(1).

8. Яковлева ИА., Черный А.П., Ботнарь Э.Р. Эпителий шейки матки в процессе малигни-зации. Кишинев: Штиинца, 1981.

9. Platz C.E., Benda J.A. Femall genetal tract cancer. Cancer 1995;75:270-94.

10. Hale R.J, Wiicox F.L, Buskley C.H. et al. Prognostic factors in uterine cervical carcinoma: A clinicopathological analysis.

Int J Gynecol Cancer 1991;1:1923.

11. Yazigi R., Sandstad J., Munoz A.K. et al. Adenosquamous carcinoma of the cervix:

prognosis in stage IB. Obstet Gynecol 1990;75:1012-5.

12. Fujiwara H., Mitchell M.P., Arseneau J. Clear cell adenosquamous carcinoma

of the cervix. Cancer 1995;76(9):1591-600.

13. Harrison T.A., Sevin B.U., Koechli O. et al. Adenosquamous carcinoma of the cervix: prognosis in early stage disease treated by radical hysterectomy. Gynecol Oncol 1993; 50:310-5.

14. Shingleton H.M., Bell M.S., Fremgen A. et al. Is there really a difference in survival of women with squamous cell carcinoma, adenocarsinoma, and adenosquamous cell carcinoma of the cervix? Cancer 1995;76:1948-55.

15. Бохман Я.В., Лютра У.К. Рак шейки матки. Кишинев: Штиинца, 1991.

16. Новик В.И. Эпидемиология и профилактика рака шейки матки. Медлайн-экспресс, 2008;(5):36-41.

17. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica.

М.: МедиаСфера, 2003.

18. Соколовский P.M. Carcinoma in situ шейки матки. В кн.: Вопросы патологической анатомии (труды ЛСГМИ). Л., 1963.

19. Ульрих Е.А., Урманчеева А.Ф. Онкологические аспекты заместительной менопаузальной гормональной терапии. Практ онкол 2009;10(2):76-83.

20. Чиссов В.И., Дарьялова Л.С. Клинические рекомендации. Онкология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.

21. Хмельницкий O.K. Цитологическая

и гистологическая диагностика заболеваний шейки и тела матки. СПб.: СОТИС, 2000.

22. Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. Математико-статистическая обработка

данных медицинских исследований. 2-е изд., доп. СПб.: ВМедА, 2005.

23. American Cancer Society: Cancer facts and figures 2007. Atlanta, 2007. www.cancer.org

24. Christopherson W.M., Nealon N.,

Gray L.A. Noninvasive precursor lesions of the adenocarcinoma and mixed adenosquamous carcinoma of the cervix uteri. Cancer 1979;44:975-83.

25. Farley J.H., Hickey K.W., Carlson J.W.

et al. Adenosquamous histology predicts a poor outcome for patients with advanced-stage, but not early-stage, cervical carcinoma. Conference: Armed Forces District Meeting, Hawaii, 19 October 2002.

26. Gallup D.G., Harper R.H., Stock R.J.

Poor prognosis in patients with adenosquamous cell carcinoma of the cervix. Obstet Gynecol 1985;65:416-22.

27. Ishikawa H., Nakanishi T., Inoue T., Kuzuya K. Prognostic factors of adenocarcinoma of the uterine cervix. Gynecol Oncol 1999;73:42-6.

28. Look K.Y., Brunetto V.L., Clarke-Pearson D.L. et al. An analysis of cell type in patients with surgically staged stage IB carcinoma of the cervix: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 1996;63:304-11.

29. Steiner G., Friedell H. Adenosquamous carcinoma in situ of the cervix. Cancer 1965;7:807-10.

30. Vizcaino A.P., Moreno V., Bosch F.X. et al. International trends in the incidence of cervical cancer: I. Adenocarcinoma and adenosquamous cell carcinomas. Int J Cancer 1998;75:536-45.

31. Waggoner S.E. Cervical cancer. Lancet 2003;361:2217-25.

Злокачественные опухолевые образования могут возникать в различных участках организма по причине перерождения клеток органов и систем. При онкологической трансформации клеток плоского эпителия происходит развитие плоскоклеточного рака.

Плоскоклеточный рак является разновидностью карциномы, отличается довольно быстрым прогрессированием и высокой степенью агрессивности. Он способен за короткий промежуток времени проникать сквозь слои кожных покровов либо стенки различных внутренних органов, посылая метастазы к лимфоузлам. Как правило, такое заболевание диагностируют чаще у пожилых людей (возрастом более 65 лет), у мужчин.

Ороговевающую форму данного недуга также классифицируют, как дифференцированную. Она считается наиболее благоприятной разновидностью всех типов плоскоклеточного рака, так как склонна к сравнительно медленному прогрессированию. Врачи рассматривают данный недуг, как условно благоприятный.

Плоскоклеточный ороговевающий рак имеет одну основную особенность. Опухоль содержит в своем составе дифференцированные онкологические клетки, имеющие видовую гистологическую принадлежность. Врачи иногда называют их жемчужинами благодаря специфической серовато-белой окраске с некоторым блеском. Визуально можно рассмотреть присутствие роговых чешуек, которые покрывают опухоль, формируя желтоватую кайму.

Именно степень дифференцировки клеток опухолевого образования определяет благоприятность прогноза для больных с таким диагнозом. Чем она больше, тем медленнее увеличиваются размеры раковой опухоли.

Локализация

Ученые уверены, что ороговевающий тип плоскоклеточного рака может поражать различные участки организма, даже те, в которых отсутствуют клеточки ороговевающего типа (а их присутствие типично для кожных покровов). Подобная ситуация становится возможной по причине первичной метаплазии, когда изначально нормальные клетки превращаются в ороговевшие, после чего в них происходят онкологические процессы.

Тем не менее наиболее распространенным местом локализации плоскоклеточного ороговевающего рака становятся кожные покровы. В подавляющем большинстве случаев его обнаруживают на лице либо на голове.

Проявления

Симптоматика плоскоклеточного типа рака определяется местом локализации недуга, а также формой опухоли. В частности, заболевание может протекать в:

Экзофитной форме (папиллярной). Для нее характерно возникновение узелка, который четко отграничивается от окружающих участков тканей и постепенно начинает расти. Происходит формирование опухоли, схожей по внешнему виду с соцветием цветной капусты. Она отличается выраженной неровной бугристой структурой и обладает небольшой впадинкой по центру. Со временем такое образование может изъязвляться.
Эндофитной форме. В такой ситуации маленький первичный узелок быстро изъязвляется, а вместо него возникает довольно крупная язва. Она отличается неправильной формой, плотными краями, несколько приподнятыми над центральной частью, шероховатым дном, на котором виден белесоватый налет с весьма зловонным запахом. Отличительная особенность данного типа карциномы – язва визуально не меняет своих размеров, так как патологические клетки растут все глубже и глубже, приводя к поражению мышц, костей, соседних органов и пр.

Прочие проявления плоскоклеточной формы рака определяются местом локализации опухолевого образования:

При поражении кожных покровах опухолевое поражение может доставлять болезненные ощущения, вызывать отечность и покраснение рядом расположенной кожи и зудящие ощущения. Также возможно жжение. Сама опухоль может легко травмироваться и кровоточить.

Онкологическое образование на губе может проявляться вначале уплотнением, которое внешне схоже с окружающими тканями. Однако со временем опухоль может менять окраску, изъязвляться, расти и становиться болезненной.
Карцинома, локализующаяся в легких, чаще всего отличается бессимптомным течением. Однако больного может беспокоить непонятный и длительный сухой кашель, болезненность при вдохе, внезапная потеря веса, охриплость голоса, повышение температуры тела. Возможно возникновение общей слабости, одышки, кровохарканья.
Поражение гортани дает о себе знать затруднениями глотания и дыхания, хрипотой в голосе, упорным кашлем и чувством инородного тела. Возможно возникновение кровохарканья.
Если плоскоклеточный рак локализуется в ротовой полости, он может давать о себе знать болезненностью, активным слюноотделением, неприятным запахом и нарушениями жевания, а также речи.
Поражение миндалин вызывает затруднения при глотании, выраженную болезненность в области глотки. На гландах можно визуально рассмотреть белесоватые достаточно плотные очаги, которые могут изъязвляться.

Плоскоклеточный рак ороговевающего типа может также возникать и в других участках тела. Точные причины онкологического перерождения клеток на сегодняшний день неизвестны врачам.

Диагностика

Для подтверждения диагноза карциномы и определения ее типа врач может проводить ряд обследований:

Визуальный осмотр.
Пальпацию пораженного участка.
Конфокальную микроскопию (помогает диагностировать лишь рак кожи).
Различные методики эндоскопического вмешательства.
Рентгенологическое исследование.
КТ (компьютерную томографию).
МРТ (магнитно-резонансную томографию).
Гистологический анализ забранного материала.

Как правило, для постановки диагноза достаточно проведения осмотра и выполнения анализа частиц пораженных тканей (биопсии). Прочие методики диагностики являются дополнительными.

Особенности лечения

Плоскоклеточная форма карциномы ороговевающего типа успешно поддается терапии лишь на ранних стадиях развития. Врачи обычно принимают решение о проведении:

Оперативного вмешательства по удалению пораженных тканей. Дополнительно могут устраняться лимфоузлы, если они были поражены метастазами.
Лучевой терапии.
Химиотерапии.

Методики лечения плоскоклеточного рака подбираются в индивидуальном порядке. Врач при этом ориентируется на размеры опухолевого образования, наличие метастаз, течение болезни и индивидуальные особенности пациента.

о Вконтакте">Вконтакте

Статистическими исследованиями, проведенными в последние десятилетия, доказано наличие четкой тенденции в снижении смертности (приблизительно на 30%) и количества заболеваний раком шейки матки.

В структуре заболеваемости онкологической патологией в России он переместился на 6-е место после злокачественных новообразований молочной железы, желудочно-кишечного тракта и тела матки. В числе различных видов рака шейки матки 90-96% приходится на плоскоклеточный, который в числе инвазивных типов составляет 70-80%. Что это такое и чем отличается плоскоклеточный рак шейки матки?

Причины и факторы риска

Плоскоклеточный рак шейки представляет собой злокачественное образование, развивающееся из клеток многослойного плоского эпителия, который покрывает влагалищный отдел шейки матки. Эта патология является одной из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований среди женщин 40 – 60-летнего возраста.

Несмотря на общее снижение в структуре онкологической заболеваемости, значительно выросло количество больных с начальными стадиями этой патологии, особенно среди женщин в возрасте 30 – 40-лет. Основная роль в провоцировании заболевания отводится вирусам папилломы человека, онкогенными из которых считаются, преимущественно, 16 и 18 подтипы, и, значительно реже, 31 и 33 подтипы.

Не отвергается, несмотря на противоречивость исследований, также значение II типа , цитомегаловируса и . Развитию рака обязательно предшествует фоновая патология в виде истинных эрозий и эктопий, гормональных нарушений, полипозов, дисплазий и др.

Итак, в соответствии с эпидемиологическими исследованиями, основными провоцирующими факторами развития заболевания считаются:

раннее начало половых контактов (до 17-летнего возраста) и ранние (до 18 лет) роды;
наличие большого числа половых партнеров или частая их смена;
низкий социальный уровень жизни;
воспалительные заболевания половых путей, особенно инфицирование вирусом папилломы человека и вирусом герпеса;
наличие внутриматочной спирали, истинной эрозии, эктропиона шеечного канала, полипов;
травмы половых путей при повторных родах, частых малых хирургических операциях на половых путях (аборты, повторные конизация или диатермокоагуляция);
гормональные нарушения в организме, состояние иммунодефицита, прием цитостатиков и глюкокортикостероидов;
возрастные изменения слизистой оболочки половых органов;
снижение резистентных свойств организма и наследственный фактор.

Механизм развития и формы плоскоклеточного рака

Общие принципы терапии

Принципы лечения заключаются в индивидуальном подходе и сочетании радикальности терапии с максимально возможным сохранением органа и его функций (менструальной, репродуктивной). В этих целях используются хирургический, лучевой, химиотерапевтический или комбинированный методы. Выбор методов и объемов хирургического вмешательства зависят от локализации, размеров опухоли, стадии развития патологического процесса и индивидуальных особенностей организма.

Из хирургических методов применяются конизация с выскабливанием, экстирпация или расширенная модифицированная экстирпация матки, дополнительное удаление лимфоузлов и т. д., а также сочетание их с лучевой и адъювантной химиотерапией.

В большинстве случаев ранней диагностики заболевание поддается достаточно успешному лечению. Так, прогноз при плоскоклеточном раке шейки матки в отношении 5-летней выживаемости при отсутствии инвазии (нулевая, преинвазивная стадия) составляет 100%, при стадии IA - 96,7%, IB - в среднем 92,8%, при II стадии - 58-63%, при III стадии - 33%, при IV стадии - менее 15%.

Наиболее значимыми предпосылками для выявления онкологической патологии на ранних стадиях и снижения заболеваемости раком являются скрининговые программы с использованием таких методов обследования, как кольпоскопический, цитологический, гистологический, вирусологический, в частности, тестирование ДНК папилломатозного и других вирусов.

Несмотря на то, что ученые пока так и не нашли средство, способное победить рак, проведенные исследования позволили максимально изучить проблему и выделить основные формы, типы и стадии патологии.

Появляется возможность намного качественнее и эффективнее проводить терапевтическое лечение и дать шанс многим пациентам на дальнейшую жизнь.

Плоскоклеточный рак с ороговением – агрессивное по своей природе, злокачественное новообразование, формирующееся из клеток эпителиальных кожных слоев и слизистых тканей.

Аномалию отличает медленное развитие ситуации – временные промежутки от одной стадии заболевания до следующей, могут быть достаточно длительными.

Беря свое начало в поверхностных эпителиальных слоях, рак постепенно поражает соседние лимфатические узловые соединения и затем метастазирует в другие органы и системы жизнедеятельности организма человека.

Очень часто такая клиническая картина приводит к раннему появлению полиорганной недостаточности и смертельному исходу.

В трех их четырех ситуаций диагностики недуга он поражает зону лица и черепной коробки. При этом данный тип опухоли чаще выявляется у людей со светлым типом кожных покровов, тех, кто плохо переносит воздействие ультрафиолетовых лучевых потоков.

Сложность недуга состоит в его способности прорастать довольно глубоко во внутренние слои тканей, вплоть до скелетной мускулатуры. Если заболевание протекает на фоне канкроида, могут развиться образования, которые практически с момента зарождения пускают глубокие внутренние ростки.

При такой ситуации злокачественная аномалия постоянно травмируется, что сопровождается внутренними кровоизлияниями и гематомам.

Выделяют два вида рака с ороговением:

экзофитный;
эндофитный.

В первом случае уплотнение представляет собой возвышенность над поверхностью кожи, а также характеризуется плотным структурным наполнением и массивным основанием. Во втором – узловое образование быстро подвергается изъявлению.

По мере прогрессирования аномалии в организме происходят необратимые процессы, разрушающие сосудистые отделы, мягкие и твердые костные ткани.

Первоначально уплотнение напоминает бляшку, более плотную, чем кожные покровы, консистенцию. Оттенок пигмента в месте поражения становится розовым или красноватым, а очаг поражения покрывается чешуйчатыми ороговевшими прослойками – отсюда и название болезни.

Чуть позже бляшку сменяет язва, отличающаяся неровной формой и размытыми, рваными очертаниям.

Кроме кожных покровов недуг поражает:

дыхательную систему – в 40% выявленных случаев рака, он с течением времени проникает в корневую зону легкого и крайне сложно диагностируется;
мочеполовые отделы – шейка матки – наиболее поражаемый опухолью такой формы, орган. Первоначально патология напоминает вирус папилломы или кондилому. При своевременном диагностировании прогноз на излечение достаточно оптимистичен;
шейная область – плохо выявляется и так же трудно лечится. Клиническая картина и первичная симптоматика крайне размыты.

Причины

Основными провоцирующими факторами, способными вызвать развитие плоскоклеточной опухоли с ороговениям, являются:

некорректное пребывание на солнце – прямые лучевые потоки крайне агрессивны и способны глубоко поражать ткани, разрушая их строение на клеточном уровне. При этом качественное содержание клеток подвергается изменением, вызывая их перерождение;
термические или химические ожоги – такие явления полностью разбивают структурную молекулярную решетку, в результате чего появляются аномальные, хаотично размножающиеся клетки злокачественной природы происхождения, что, собственно, и является раком;
прямой контакт с опасными химическими компонентам – в процессе производства человек может вынужденно получать определенную токсическую дозу, которая, накапливаясь в организме, порождает патологическое образования;

кожные диагнозы – вирус Педжета, Боуэна, пигментирующая ксеродерма – хроническое течение этих недугов способно вызывать микротравмы поверхности и качественно менять содержание тканей.

Привычные процессы деления клеток в очаге поражениях нарушаются и процесс становится бесконтрольным. Спустя немного времени данная зона озлокачествлевается и образуется предраковая аномалия;

курение – канцерогены, проникая в кровь, создают благоприятные условия для развития раковых процессов в наиболее уязвимых местах тела человека.

Стадии

В целях более качественного выбора схемы поведения терапии недуга, заболевание классифицируют по следующим стадиям:

1 – начальная . Очаги поражения минимальны, их размеры не превышают 1-2 см. Несмотря на то, что основание образования не является неподвижным, оно находится в пределах зоны поражения и не травмирует соседние ткани. Симптомы отсутствуют, метастазирование не обнаруживается;

2 – данная стадия отличатся стремительным ростом аномалии . Болезнь прогрессирует, площадь распространения мутирующих клеток увеличивается. Однако такое течение еще нельзя считать активным, поскольку опухоль можно контролировать.

В ряде случаев может наблюдаться отдаленное единичное метастазирование и поражение находящихся в непосредственной близости, лимфатических узловых соединений;

3 – рак распространяется на большую часть лимфосистемы , поражает опоясывающие образование, ткани и активно прорастает в соседние органы и системы. Лечение на данном этапе затруднительно, но шанс на оптимистичный прогноз еще остается. Симптоматика выражена и часто болезненна;

4 – завершающая течение недуга, стадия . Необратимым процессам подверглись не только мягкие, но и костные ткани, хрящевые соединения. Даже при относительно небольших размерах опухоли, она способна давать множественные метастазы.

Практически все суставы при этом становятся обездвиженными. Пациент переносит 4 стадию крайне тяжело. Лечение уже неэффективно. Единственное, что могут сделать врачи – облегчить симптоматику и несколько продлить жизнь больному.

Симптомы

Несмотря на то, что симптоматика на начальных этапах прогрессирования аномалии практически отсутствует, по мере его роста признаки дают о себе знать. Различают следующие проявления плоскоклеточного ороговевающего рака:

повышение температуры тела – характеризуется невысоким показателем роста, при этом сопровождает больного длительный период времени и сложно купируется;
быстрая утомляемость, слабость – даже после полноценного отдыха человек чувствует себя усталым. При этом такое состояние не связано с физическими нагрузками. Его причина – в повышенной нагрузке на организм в связи с развивающимся заболеванием, на борьбу с которым требуются дополнительные силы;
потеря аппетита – пациент начинает употреблять меньшее количество пищи, стараясь сэкономить энергозатраты, которые уходят на процессы ее переваривания;
болезненность – в зависимости от места локализации аномалии степень болевого синдрома может быть различна, но практически всегда, начиная со второй стадии течения недуга, дискомфорт в той или иной степени сопутствует патологии;
отечность опоясывающих тканей – это связано с негативным воздействием мутирующих клеток на соседние, пока еще здоровые фрагменты;
нарушения чувствительности в месте поражения – нервные окончания притупляются по мере распространения воспаления, их окончания частично атрофируются. Отсюда – снижение рефлекса.

Диагностика

Для более качественного определения заболевания и получения подробной клинической картины применимы следующие способы диагностики:

ПЭТ – достаточно точный вид диагностики. Назначается не только на этапе обследования, но и в целях разработки оптимальной схемы лечения, а также после терапии, для понятия ее результативности. Выявляет наличие метастазов в лимфоузлах, отслеживает возможные риски рецидива;
эндоскопия – способ основан на применении специального прибора – эндоскопа, позволяющего приближенно и более детально рассмотреть патологию и передать изображение на монитор. Кроме того, с его помощью берут фрагмент тканей на гистологический анализ;
рентген – одна из самых старых методик диагностирования, при этом в одном случае весьма эффективная. Позволяет определить место локализации уплотнения и понять примерные его размеры;
КТ – при подозрении на данный диагноз врач может назначить КТ, если в процессе полученных данных возникли определенные сомнения в природе патологии и степени ее злокачественности. Исследование объективно определяет вид, строение, форму и величины поражения, а так же эпителиальное состояние очаговых ороговевающих клеток;
МРТ – дает глубокую оценку состоянию опухоли – позволяет понять ее структуру, величину, форму и границы. Выявляет степень поражения органа, в котором сосредоточено уплотнение;
биопсия – обязательный для раковой диагностики, анализ. Фрагмент материала, взятый в месте поражения, отдают на дальнейшее микроскопическое изучение. Там выявляют природу и степень агрессивности клеток, таким образом, подтверждая или опровергая наличие ороговевающей раковой опухоли;
онкомаркеры – данный анализ с большой долей вероятности способен выявить опухоль. Путем реакции организма на определенный маркер, характерный конкретной форме опухоли, врач понимает, есть ли в организме такой тип раковых клеток.

Лечение

Для устранения заболевания используют следующие методы воздействия на опухоль:

удаление – относится к радикальным способам устранения проблемы. В зависимости от места локализации удаляется сама аномалия и близлежащие опоясывающие ее ткани. Если требует ситуация, может быть ампутирован весь орган или отдел, который подвергся необратимому поражению раком;
лучевая терапия – при данном диагнозе применяется нечасто, поскольку не доказана ее высокая эффективность. Может быть назначена комплексно, перед или после операции для улучшения клиники и закрепления положительной динамики от проведенного оперативного вмешательства;
химиотерапия – заключается в назначении препаратов, пагубно влияющих на раковые клетки, не нарушая при этом целостность и состояние здоровых тканей. Проводится курсово – их продолжительность и дозировка – индивидуальны;
криодеструкция – данная процедура заключается в воздействии на опухоль предельно низкими температурами. Эффективность такого лечения пока 100% не подтверждена, хотя положительные результаты фиксируются. В силу дороговизны и отсутствия оборудования применяется ограниченно;
фотодинамическая терапия – ее принцип в избирательности поражения фрагментов опухолевых тканей. Делается с применением сенсибилизаторов, которые точечно доставляют лучевые потоки, а кислород, растворенный в процессе такой терапии, вступает в химическое взаимодействие с пораженными эпителиальными клетками, провоцируя их гибель. Применяется комплексно.

Подробнее о методе фотодинамической терапии в этом видео:

Прогноз

Плоскоклеточный рак с ороговением отличается сложным прогнозом даже при своевременном его выявлении. Только лечение, проведенное на ранних стадиях, способно улучшить ситуацию.

Так, пятилетний порог выживаемости на фоне интенсивной терапии и в зависимости от стадии развития аномалии, преодолевают:

1 – более 92%;
2 – порядка 60%;
3 – около 35%;
4 – не более 12%.

Фото: процесс восстановления кожного участка после удаления опухоли

Независимо от не столь оптимистичной статистики, необходимо понимать, что стойкое игнорирование проблемы делает эти цифры еще пессимистичней – в нелеченом состоянии недуг быстро прогрессирует и уносит жизнь человека спустя 2 – 3 года от начала заболевания.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter .

В подавляющем большинстве случаев аденогенный компонент представлен эндометриоидным или эндоцервикальным вариантом, реже - серозным или светлоклеточным. Чаще плоскоклеточный компонент преобладает над железистым.

Железисто-плоскоклеточный вариант составляет около 4% всех случаев рака шейки матки. Средний возраст пациенток 57 лет, однако в редких случаях страдают и молодые женщины. Опухоль может сочетаться с беременностью. По сравнению с другими аденокарциномами железисто-плоскоклеточный рак чаще бывает низкодифференцированным и чаще демонстрирует лимфоваскулярную инвазию. Имеет более агрессивное течение, чем другие типы карцином шейки матки.

Макроскопически не отличается от других аденокарцином шейки матки и представляет собой полиповидное или изъязвленное образование.

Микроскопически железистый компонент, как правило, эндоцервикальный или эндометриоидный, чаще низкодифференцированный. Плоскоклеточный компонент также низкодифференцированный, иногда со слабыми признаками ороговения. При различии в степени дифференцировки компонентов градация опухоли осуществляется по наименее дифференцированному компоненту.

Очень редко в опухоли выявляется три типа клеток: эпидермоидные, муцин-продуцирующие и промежуточные, они сходны по строению с аналогичными видами рака слюнных желез. Такие опухоли должны классифицироваться как мукоэпидермоидный рак.

Предопухолевыми состояниями для железисто-плоскоклеточного рака являются и плоскоэпителиальные поражения (SIL), и железистые (AIS).

Хромосомная транслокация t(11;19), характерная для мукоэпидермоидного рака, не выявляется в железисто-плоскоклеточном раке.

Дифференциальный диагноз. Необходимо исключить распространение первичной аденокарциномы эндометрия с плоскоклеточной дифференцировкой на шейку матки. Если опухоль вовлекает шейку и тело матки в равном соотношении и не удается уловить предраковые изменения в виде дисплазии или AIS, установить первоисточник новообразования невозможно даже по результатам гистерэктомии.

Стекловидноклеточный рак

Стекловидноклеточный рак является низкодифференцированным вариантом железисто-плоскоклеточного рака, сходен по строению с плоскоклеточной карциномой. Для этой опухоли нехарактерно образование железистых структур, и ее часто ошибочно расценивают как своеобразный вариант плоскоклеточного рака с участками анаплазированного строения.

Микроскопически опухоль представлена солидными полями клеток со светлой обильной гранулированной цитоплазмой, разделенными фиброваскулярными перегородками. Обращают на себя внимание четкие клеточные мембраны, которые в сочетании с обильной цитоплазмой и крупными клетками придают им вид притертых стекол (отсюда и название опухоли). В ядрах отчетливо визуализируются ядрышки. Характерны высокая митотическая активность и ядерный полиморфизм. Могут встречаться мелкие фокусы кератинизации, межклеточные мостики и интрацитоплазматический муцин. В окружающей строме - плотный воспалительный инфильтрат с большим количеством эозинофилов и плазматических клеток. Участки стекловидноклеточного рака, как правило, встречаются в сочетании с другими вариантами аденокарцином, «чистые» опухоли наблюдаются крайне редко.

При иммуногистохимическом исследовании в опухоли экспрессируются СК5/6 и СК8, MUC2; не выявляются ER и PgR. Кроме того, в клетках стекловидноклеточного рака обнаруживается высокая экспрессия р53 и циклина D1, что подтверждает данные о неблагоприятном прогнозе по сравнению с плоскоклеточным раком. В некоторых исследованиях отмечается развитие стекловидноклеточного рака на фоне плоскоклеточного рака in situ со значительно более быстрым прогрессированием, чем при классическом плоскоклеточном раке.