Прямая кишка легко доступна для исследования. В положении больного на корточках, имитируя акт дефекации, у больного можно увидеть выпадение прямой кишки, наружные геморроидальные узлы. Пальцевое исследование проводят в положении больного на боку с приведенными к животу ногами. Для этого надевают перчатку.
Указательный палец обильно смазывают вазелином и осторожно вводят в прямую кишку. Пальцевое исследование позволяет определить патологическую инфильтрацию прямой кишки и околопрямокишечной клетчатки, тромбирован-ные внутренние геморроидальные узлы, уплотненные края при трещинах прямой кишки и т. д. Перед проведением инструментального обследования больному тщательно очищают при помощи клизм толстую и прямую кишки. Исследование проводят в коленно-локтевом положении. Ректальное зеркало смазывают вазелином и осторожно вводят на глубину 8-10 см. Осмотр производят при осторожном его извлечении. Много диагностических данных можно получить при ректороманоскопии. Ректоро-маноскоп смазывают вазелином и вводят на глубину 25-30 см.
При помощи баллона в кишку нагнетают воздух и при выведении инструмента осматривают слизистую оболочку кишки. Для осмотра слизистой оболочки не только прямой кишки, но и толстой кишки применяют колонофиброскоп - прибор с эластической оптикой, которая может изгибаться под нужным углом и позволяет произвести осмотр значительных отделов толстой кишки.
Атрезия заднего прохода и прямой кишки.
В основе пороков развития заднего прохода и прямой кишки лежит нарушение эмбриогенеза. До конца 1-го месяца эмбрионального развития зародыша кишечная трубка не имеет отверстия на каудальном (нижнем) конце. Конечная часть кишки открывается вместе с каналом первичной почки в общую полость - клоаку. В конце 2-го месяца клоака разделяется продольной перегородкой на две части. Из задней части формируется прямая кишка и задний проход, из передней - мочевые пути. При нарушении этого процесса возникает соответствующая аномалия.
Различают следующие виды атрезии: (рис. 1.41, а) атрезию заднего прохода, атрезию заднего прохода и прямой кишки (рис. 141, б). Может наблюдаться атрезия прямой кишки (рис. 141, в). Наряду с полной атрезией встречаются и стенозы, когда имеется сужение кишки. Помимо чистых форм атрезий, встречаются и атрезии, осложненные свищами, которые могут открываться в области промежности, в мочевую систему и половые органы (матка, влагалище) (рис. 141, г, д, е, ж, з, и).
Клиническая картина. При полной атрезии в первые часы и дни у новорожденных появляется клиническая картина низкой кишечной непроходимости: рвота, вздутие живота, отсутствие мекония. При атрезиях со
свищами меконий выделяется из свищевых отверстий наружу или в тот орган, куда открывается свищ. Но при этих формах атрезии опорожнение недостаточное.
При атрезии заднего прохода местно наблюдаются истончение кожи и «симптом толчка»: при кашле или натуживании в проекции заднего прохода появляется выпячивание кожи. При атрезии заднего прохода и прямой кишки отличительными особенностями являются отсутствие «симптома толчка» и наличие газа только в сигмовидной кишке. При атрезии прямой кишки палец проходит через задний проход и упирается в заращенную прямую кишку.
Для уточнения диагноза можно произвести прокол заднего прохода с введением контрастного вещества. Рентгеновский снимок позволяет уточнить форму атрезии.
Лечение оперативное. При атрезии заднего прохода продольно рассекают место стеноза. В послеоперационном периоде требуется бужирование в течение 6-10 нед.
При атрезии заднего прохода и прямой кишки, а также при атрезии прямой кишки производят абдоминально-перианальную проктопластику или перианальную проктопластику. Для этого абдоминальным и промежностным или только промежностным путем выделяют атрезированный участок кишки и низводят его через промежность с подшиванием краев кишки к коже. При этом стараются сохранить сфинктер прямой кишки. При наличии свища план операции остается прежним, но свищ дополнительно выделяют и перевязывают.
У слабых и истощенных детей накладывают свищ на сигмовидную кишку. Радикальную операцию производят в возрасте 1 года.
Мегаколон
(болезнь Фавали - Гиршпрунга). Вследствие преобладания симпатического тонуса прямой кишки и дистального отдела сигмовидной наблюдается их спастическое сужение. Расширение кишечника между спастическими участками происходит вторично. При мегаколон расширяются отдельные участки или вся толстая кишка. Заболевание чаще наблюдается у мальчиков.
Расширение кишки со временем усиливается и достигает больших размеров. Вследствие застоя каловых масс в расширенном участке кишки возникает картина хронического воспаления. На фоне воспаленной слизистой оболочки могут наблюдаться язвы. Гаустры в расширенном участке исчезают, слизистая оболочка сглаживается. Продольный и частично циркулярный слои мышц гипертрофируются. Стенка кишки становится плотной, похожей на кожу.
Клиническая картина. Наблюдаются запор, вздутие живота. Опорожнение кишечника задерживается на несколько суток. Переполненная толстая кишка оттесняет диафрагму кверху, смещает сердце и легкие, в результате чего нарушаются дыхание и сердечная деятельность. При пальцевом исследовании суженная прямая кишка создает впечатление механического препятствия. Пальцем прощупывают плотные каловые массы, иногда вязкие, как пластилин или глина. При надавливании на них остается ямка («симптом образования ямки»). Со временем нарастает интоксикация, повторяются приступы кишечной непроходимости, может наступить перфорация язвы кишечника.
Лечение. Консервативное лечение используют как подготовку к оперативному. Затвердевшие каловые массы размягчают путем введения в прямую кишку масла и затем выводят с клизмой, а в случае необходимости удаляют пальцем. Регулярное опорожнение кишечника уменьшает интоксикацию и позволяет хорошо подготовить больного к операции.
Трещины заднего прохода.
Причиной являются небольшие травмы слизистой оболочки прямой кишки в области анального отверстия плотными каловыми массами, инородными телами и т. д. Первоначально определяется небольшой линейный дефект слизистой оболочки. В дальнейшем трещина углубляется, доходит до подслизистого слоя; края ее уплотняются.
Клиническая картина. Выраженная, рез-чайшая боль во время акта дефекации, иногда появляется небольшое количество крови или сероз-но-кровянистой жидкости. Трещина часто сопровождается запором.
Лечение. При свежих трещинах проводят консервативное лечение. В первую очередь необходимо ликвидировать запор. Для этого необходимо отрегулировать диету. Больной принимает касторовое или парафинрвое масло, отвар александрийского листа и крушины. В прямую кишку вводят по 50-100 мл теплого оливкового масла, применяют свечи с белладонной, теплые сидячие ванны с пермангана-том калия или питьевой содой.
При хронических трещинах, не поддающихся консервативной терапии, под местной анестезией производят перерастяжение сфинктера прямой кишки. При этом трещина еще больше разрывается, но на этом фоне происходит ее быстрое заживление. В особо упорных случаях трещину иссекают и накладывают швы.
Парапроктит.
Под этим заболеванием понимают гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки. Заболевание чаще вызывается смешанной инфекцией (стафилококк, стрептококк, энтерококк, кишечная палочка и др.). Путь проникновения - трещины, ссадины, мацерации.
Различают следующие формы парапроктита: 1) подкожный; 2) подслизистый, 3) седалищно-ректальный, 4) тазово-прямоки-шечный, 5) ректоректальный (рис. 142).
Клиническая картина зависит от формы парапроктита. При подкожной форме в зоне воспаления наблюдаются гиперемия кожного участка, болезненность, которая усиливается при акте дефекации. При пальпации в этом участке определяется плотный инфильтрат. Может развиться небольшая общая реакция организма на воспаление.
При подслизистой форме отмечается болезненность при акте дефекации. При ректальном обследовании выявляется участок инфильтрации слизистой прямой кишки.
При седалищно-ректальной форме воспалительный процесс захватывает тазовую клетчатку вокруг прямой кишки. Клиника этой формы характеризуется пульсирующей болью, высокой температурой, ознобом; при ректальном обследовании определяется выраженная инфильтрация в окружности прямой кишки
При тазово-прямоки-шечной форме процесс распространяется выше тазового дна и характеризуется тяжелым септическим состоянием без наружных признаков воспаления в области заднего прохода.
При ретроректальной форме процесс начинается с лимфаденита с локализацией позади прямой кишки с последующим
гнойным расплавлением окружающей ткани. Заболевание характеризуется выраженной болью в промежности, высокой температурой, ознобом, лейкоцитозом и т. д.
При всех формах парапроктита рекомендуется тщательное пальцевое исследование прямой кишки.
Лечение. В начале заболевания, когда еще нет гнойного расплавления тканей, рекомендуются общая антибиотикотера-пия, теплые сидячие ванночки с перманганатом калия. В случае безуспешности консервативного лечения при всех формах пара-проктита требуется вскрытие гнойника с хорошим дренированием гнойной полости. При вскрытии гнойника с целью предупреждения повреждения сфинктера необходимо делать полулунный разрез вокруг анального отверстия. После операции в течение 3-4 сут больной получает настойку опия и бесшлаковую диету для задержки акта дефекации. Проводят общую антибактериальную и дезинтоксикационную терапию. Лечение раны осуществляют по общим принципам лечения гнойных ран.
Геморрой.
Под геморроем понимают варикозное расширение венозных сплетений прямой кишки с определенной клинической картиной (кровотечение, боль и т. д.).
По локализации различают внутренний и наружный геморрой. Внутренний геморрой глазом не виден и определяется при пальцевом или ректоскопическом исследовании. Наружные геморроидальные узлы видны около анального отверстия (рис. 143). В ряде случаев наблюдается воспаление этих узлов с образованием в них тромбов - тромбофлебит геморроидальных узлов. Причиной геморроя могут быть запор, беременность, застойные явления в малом тазе из-за длительного сидения и т. д.
Клиническая картина. Простое увеличение геморроидальных узлов может не вызывать болей и не беспокоит больного. Но в ряде случаев при больших внутренних геморроидальных узлах и недостаточной замыкательной функции сфинктера они выпадают наружу, что в еще большей степени снижает функцию сфинктера. Такое состояние приводит к выделению из прямой кишки ее содержимого, а это в свою очередь вызывает зуд в области анального отверстия, мацерации кожи и боли. В ряде случаев при акте дефекации наблюдается небольшое кровотечение. Частые кровотечения могут привести к анемизации-гемоглобин крови может значительно снижаться.
При тромбофлебите геморроидальных узлов появляется выраженная боль в области заднего прохода, которая значительно усиливается при акте дефекации. Геморроидальные узлы синюш-ны, напряжены, покрыты фибринозным налетом, местами слизистая оболочка изъязвляется.
Лечение. При неосложненном геморрое регулируют диету, чтобы избегать запора. При запоре назначают касторовое или парафиновое масло. При мацерации кожи делают сидячие ванны с перманганатом калия. При небольших кровотечениях применяют гемостатические средства - викасол, хлорид кальция, гемо-фобин и др. При тромбозе геморроидальных узлов показаны теплые сидячие ванны с перманганатом калия. Хороший эффект дают пресакральные новокаиновые блокады.
Если геморрой имеет тенденцию к кровотечению и воспалению, прибегают к оперативному лечению. В острый период воспаления операция противопоказана. Производят перевязку геморроидальных узлов. Через несколько дней геморроидальные узлы отторгаются. В послеоперационный период задерживают стул на несколько дней. Для этого больной принимает пищу с малым количеством клетчатки и 3 раза в день по 8-10 капель настойки опия. После акта дефекации больной принимает сидячую ванну с перманганатом калия (розовый раствор) или содовым раствором (30-40 г на ванну).
Выпадение прямой кишки и слизистой оболочки заднего прохода. При выпадении слизистой оболочки из заднепроходного отверстия говорят о выпадении оболочки слизистой заднего прохода, при выпадении всех стенок прямой кишки - о выпадении прямой кишки. Выпадение наблюдается как у детей, так и у взрослых. Развитию выпадения способствуют мышечная слабость и недоразвитость мышц тазового дна и прямой кишки, низкое расположение брюшины. Определенное значение имеют запор, понос, геморрой и т. д.
Клиническая картина весьма характерна. При нату-живании больного как при акте дефекации, так и при физической нагрузке в области ануса появляется розовая розетка или же значительных размеров цилиндр, покрытый слизистой оболочкой прямой кишки. Для дифференциальной диагностики между выпадением слизистой оболочки заднего прохода и прямой кишкой пользуются простым приемом. Пальцем проводят вокруг выпавшего участка. Если слизистая оболочка переходит непосредственно на кожу и размеры выпавшего участка небольшие, то имеет место выпадение слизистой оболочки заднего прохода (рис. 144), если палец проходит между слизистой и сфинктером,- выпадение прямой кишки (рис. 145). Однако встречается и комбинация: выпадение заднего прохода и прямой кишки. В этом случае отмечаются значительное выпадение большого участка кишки и непосредственный переход слизистой оболочки на кожу (рис. 146).
При небольших выпадениях после прекращения натуживания выпавший участок самостоятельно вправляется; при больших выпадениях вправление производят рукой. При частых выпадениях на слизистой оболочке образуются язвы, покрытые фибринозным налетом.
Лечение. Детям в начальных стадиях заболевания помогает консервативное лечение. В первую очередь необходимо нормализовать стул. После акта дефекации и вправления кишки ягодицы склеивают липким пластырем. Из оперативных вмешательств наиболее простым и эффективным является операция Кюмеля: нижняя лапаротомия и фиксация прямой кишки к промонториуму крестца в положении натяжения кверху. Эту операцию часто сочетают с проведением в подкожной клетчатке вокруг ануса полоски широкой фасции бедра и сшиванием ее концов. Сшивание производят с таким расчетом, чтобы через анус проходил кончик пальца (операция Богославского).
Полипы прямой кишки.
Это доброкачественные опухоли. Они могут быть одиночными и множественными, размером от просяного зерна до грецкого ореха. Низко расположенные полипы на тонкой ножке могут выпадать через задний проход.
Клиническая картина. Могут наблюдаться тенезмы, иногда кровотечения. Диагноз ставят на основании пальцевого исследования, ректоскопии и ректороманоскопии (рис. 147). При полипах высокой локализации диагноз устанавливают при коло-носкопии. Диагностике способствует и рентгенологическое исследование.
Лечение. При одиночных полипах с низкой локализацией производят электрокоагуляцию. При множественных полипах и одиночных высоко расположенных полипах производят резекцию соответствующего участка кишки.
Рак прямой кишки.
Встречается довольно часто и занимает пятое место среди других локализаций рака. Соотношение мужчин и женщин среди больных 3:2. Рак заднего прохода встречается реже, но протекает особенно злокачественно. Рак ампулы и проксимального отдела прямой кишки имеет характер адено-карциномы или скирра, иногда вызывает циркулярное сужение прямой кишки. Метастазирование может происходить как лим-фогенным, так и гематогенным путем.
Клиническая картина зависит от стадии болезни. Вначале заболевание может протекать бессимптомно. В дальнейшем появляются запор, чередующийся с поносом, тенезмы, выделение из прямой кишки слизи, крови и гноя. При разрастании опухоли может произойти закупорка просвета прямой кишки, что приводит к низкой кишечной непроходимости.
Большое диагностическое значение имеют пальцевое исследование, ректоскопия и ректороманоскопия (рис. 148). При этих видах обследования можно обнаружить опухоль, определить ее размеры, распространенность, локализацию, изъязвлен-ность и т. д., взять кусочек ткани для гистологического исследования.
При прорастании опухоли в околопрямокишечную клетчатку появляются выраженные боли в зоне промежности, в мочевой пузырь - нарушается мочеиспускание.
Лечение. В начальных стадиях заболевания применяют радикальное оперативное лечение - удаление прямой кишки вместе с опухолью в пределах здоровых тканей. Оставшуюся часть кишки низводят через промежность или выводят на брюшную стенку. В далеко зашедших случаях, когда радикальное хирургическое лечение провести не удается, накладывают противоестественный задний проход (анус претернатуралис) путем выведения наружу отрезка сигмовидной кишки в левой подвздошной области.
Рентгенотерапия дает более удовлетворительный результат при раке анального отверстия. К радикальному излечению рентгенотерапия не приводит, а лишь несколько замедляет рост раковой опухоли. Продолжительность жизни больного при паллиативном лечении 2-3 года. Без паллиативной операции больные погибают от низкой кишечной непроходимости.
Обзорная рентгенография и рентгеноконтрастные исследования желудочно-кишечного тракта
Дата:
четверг, января 29 @ 15:25:36 GMT
Тема:
Лучевое исследование желудочно-кишечного тракта
1. Какую информацию необходимо предоставить рентгенологу до проведения рентгенологического исследования?
Необходимо четко объяснить рентгенологу,
какую информацию Вы хотите получить в результате проведения данного
исследования. Уточните локализацию болей, в особенности сторону тела, где,
по вашему подозрению, находится патологический очаг. Сообщите, имеются ли в
анамнезе у пациента хирургические вмешательства, уточните, какие именно
операции выполнялись и когда.
2. С какой целью выполняется обзорная рентгенография брюшной полости?
Это исследование позволяет получить необходимую информацию с наименьшими экономическими затратами и неудобствами для пациента.
ЗАБОЛЕВАНИЯ |
ЧТО МОЖНО ОБНАРУЖИТЬ ПРИ ОБЗОРНОЙ РЕНТГЕНОГРАФИИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ |
||
Холецистит |
Рентгеноконтрастные камни желчного пузыря (15 % от всех камней); воздухе полости желчного пузыря или в его стенках |
||
Нефролитиаз, уролитиаз |
Рентгеноконтрастные камни в почках, мочеточниках и мочевом пузыре (80 % от всех камней) |
||
Панкреатит |
Хронический панкреатит; кальцификация поджелудочной железы Острый панкреатит: раздутые петли тощей кишки; газ в просвете поперечной ободочной кишки, отсутствие на рентгенограмме изображения левых отделов ободочной кишки (как бы "обрубленная" ободочная кишка) |
||
Закупорка просвета кишки опухолью |
Опухолевидное образование |
||
Инвагинация |
Мягкие тканевые массы в просвете кишки |
||
Абсцесс |
Наличие рентгенонегативных участков, напоминающих по виду тень каловых масс, но расположенных вне просвета кишки |
||
Дивертикулит |
Картина похожа на таковую при абсцессе, но обычно выявляется в области сигмовидной кишки |
||
Аппендицит |
Фекалиты (каловые камни), обнаруживаемые на расстоянии до 8 см от основания червеобразного отростка; наличие уровней жидкости и газа в просвете слепой и повздошной кишок |
||
Травма |
При обнаружении различных патологических симптомов необходимо срочное проведение компьютерной томографии |
||
Воспалительные заболевания кишки |
Признаки закупорки тонкой кишки; камни в почках и желчном пузыре особенно часто выявляются у пациентов, имеющих заболевания подвздошной кишки или перенесших ее резекцию; при абсцессе выявляется инфильтративное образование; необходимо обследовать пациента для исключения токсического мегаколона |
||
Ишемия кишки |
Парез тонкой кишки; наличие "отпечатков больших пальцев"; отсутствие свободного газа в брюшной полости; признаки наличия газа в воротной вене (на обзорных рентгенограммах, как правило, обнаружить не удается) |
||
Непроходимость тонкой кишки, обусловленная закупоркой ее желчными камнями |
Чаще возникает у женщин; при этом обнаруживается пневмобилия; признаки тонкокишечной непроходимости; наличие камней в правом нижнем квадранте брюшной полости |
||
Асцит |
Обзорные рентгенограммы напоминают вид через матовое стекло; петли кишки расположены в центре; верхушка правой доли печени выглядит затуманенной |
3. Перечислите основные признаки
пневмоперитонеума.
Признаки наличия свободного газа в брюшной
полости определяются у 70 % пациентов с перфорацией полого органа и у 58 %
пациентов в послеоперационном периоде. При обзорной рентгенографии брюшной
полости в прямой проекции можно обнаружить 1 мл газа в поддиафрагмальном
пространстве, а в боковой проекции, при положении пациента на левом боку - 10 мл
газа, находящегося латеральнее правой доли печени. Пациент должен принять нужное
положение не менее чем за 10 мин до начала проведения рентгенографического
исследования. У 2 / 3 пациентов признаки наличия свободного
газа в брюшной полости выявляются в положении лежа на спине. К признакам
пневмоперитонеума относятся:
1. Наличие газа по обе стороны кишечной стенки (симптом Риглера).
2. Наличие газа в правом верхнем квадранте брюшной полости, кпереди от печени.
3. Наличие газа в подпеченочном пространстве (ровная рентгенонегативная полоска, проходящая
в косом направлении по нижнемедиальному краю печени).
4. Газ как бы оттеняет контуры серповидной связки.
5. Наличие рентгенонегативного треугольника между петлями кишки.
При наличии большого количества газа в брюшной полости на
4-5-й день после оперативного вмешательства следует заподозрить перфорацию
полого органа, особенно у детей и пациентов, страдающих ожирением. У худых
пациентов наличие газа в брюшной полости нередко определяется даже через 3-4 нед
после операции. К состояниям, по виду напоминающим пневмоперитонеум, относятся
ателектаз нижней доли легкого, скопление экстраперитонеального жира в
поддиафрагмальном пространстве и наложение друг на друга заполненных газом
петель кишки (такое наложение может имитировать симптом Риглера). В отличие от
истинного пневмоперитонеума все эти рентгенологические находки не смещаются при
изменении положения тела.
4. Каковы наиболее важные признаки,
выявляемые на обзорных рентгенограммах у пациентов с острой тонкокишечной
непроходимостью?
При паралитической кишечной непроходимости
выявляется газ в просвете расширенной тонкой кишки на фоне четко очерченных
контуров расширенной ободочной кишки. При механической тонкокишечной
непроходимости обнаруживаются расширенные петли тонкой кишки (> 3 см), при
этом в просвете ободочной кишки газ полностью отсутствует или содержится в
незначительном количестве. Петли кишки, заполненные жидкостью, могут давать
картину отсутствия газа в брюшной полости при тонкокишечной непроходимости. При
острой толстокишечной непроходимости газ может проникать в тонкую кишку, причем
довольно часто. В норме в правых отделах ободочной кишки жидкость всасывается
настолько интенсивно, что выявление скопления жидкости проксимальнее печеночного
изгиба ободочной кишки позволяет с высокой степенью вероятности предполагать
наличие препятствия в левых отделах ободочной кишки. Увеличение диаметра слепой
кишки до 15 см является основанием для проведения рентгенологического
исследования с применением рентгеноконтрастного вещества (ирригоскопии) и
последующего оперативного лечения в случае выявления непроходимости ободочной
кишки. Так как не всегда представляется возможным точно определить момент
возникновения кишечной непроходимости при проведении одного исследования,
является целесообразным проведение динамических рентгенологических исследований.
Закупорка выходного отдела желудка приводит к значительному расширению желудка,
в результате чего возникает сдавление поперечной ободочной кишки.
5. Все ли обнаруживаемые на обзорных
рентгенограммах признаки позволяют установить правильный диагноз?
- "Смазанность" рентгенограмм свидетельствует о том, что пациент двигался во время проведения исследования и данные рентгенограммы являются неинформативными.
- Наиболее часто встречающимся послеоперационным осложнением является образование абсцессов в брюшной полости. Абсцессы преимущественно локализуются в поддиафрагмальном пространстве, в латеральных отделах брюшной полости, в брыжейке тонкой кишки и в малом тазу. Абсцессы выглядят так же, как опухоли в стадии некротического распада. Скопления газа причудливой формы могут являться следствием проникновения газа из абсцесса в забрюшинное пространство или следствием перфорации полого органа с выходом его содержимого в забрюшинное пространство.
- В камнях желчного пузыря и желчных протоков, мочевыводящих путей, а также в фекалитах содержание кальция может быть низким, в связи с чем эти камни плохо визуализируются. Смотрите внимательно!
- В случае заворота слепой кишки она выявляется в центре брюшной полости или в ее левом верхнем квадранте, в случае же заворота сигмовидной кишки расширенные петли как бы выходят из малого таза, причем стенки сигмовидной кишки располагаются перпендикулярно к белой линии живота (см. приведенный ниже рисунок).
- Обзорная рентгенография брюшной полости обычно не позволяет отличить парез тонкой кишки от механической кишечной непроходимости в первые 10 дней послеоперационного периода.
- Синдром Огилви можно отличить от механической кишечной непроходимости, повернув пациента на правый бок, выждав некоторое время, а затем повернув пациента на спину. При этом газ сместится в левые отделы ободочной кишки и в прямую кишку.
- Снова вернитесь к рентгенограммам и проверьте, не пропустили ли вы объемных образований. За деревьями можно не заметить леса!
А. Заворот слепой кишки. Расширенная, заполненная газом слепая кишка смещена к средней линии и выглядит лежащей на позвоночнике.
В. Расширенная петля сигмовидной кишки при ее завороте
6. Что необходимо знать о рентгеноконтрастных препаратах?
Современные препараты бария
сульфата, изготовляемые промышленным путем, выпускаются в различных
концентрациях для проведения специальных исследований: ирригоскопии с двойным
контрастированием или обычной ирригоскопии. В каждом рентге-ноконтрастном
препарате содержатся увлажняющие и предотвращающие пенообразо-вание добавки, а
также добавки, позволяющие сохранять контрастную смесь в виде суспензии. При
обследовании пациентов, у которых подозревается перфорация полого органа,
применяются главным образом водорастворимые рентгеноконтрастные
препараты.
БАРИЕВЫЕ ВЗВЕСИ |
ВОДОРАСТВОРИМЫЕ ПРЕПАРАТЫ |
Преимущества |
|
Данные препараты позволяют выявлять все детали изменений слизистой оболочки; кроме того, они устойчивы к разведению Не затвердевают при кишечной непроходимости Могут быть использованы без каких-либо осложнений в тех случаях, когда при исследованиях с применением водорастворимых контрастных препаратов установлено отсутствие перфорации пищевода Отрицательное воздействие данных препаратов при попадании их в трахею при аспирации или через пищеводно-трахеальный свищ минимально Эти препараты более дешевые |
Данные препараты используются преимущественно при подозрении на перфорацию полого органа Используются преимущественно при толстокишечной непроходимости; применение при тонкокишечной непроходимости ограничено (исследование информативно только при полной закупорке тонкой кишки) Позволяют с высокой точностью выявлять выраженные изменения: наличие опухоле-видных образований вне просвета кишки, сужения ободочной кишки, большую часть перфораций полых органов с выходом их содержимого в брюшную полость |
Недостатки |
|
Использование данных препаратов может привести к развитию угрожающего жизни медиастинита или перитонита при наличии перфорации полого органа В ободочной кишке происходит всасывание воды из бариевой взвеси, в результате чего частичная кишечная непроходимость может перейти в полную Различные добавки могут вызвать у пациентов аллергические реакции и чувство дискомфорта |
Данные препараты являются гиперосмолярными растворами и абсорбируют воду в просвет тонкой кишки, что ухудшает состояние больного в случае полной кишечной непроходимости. В связи с этим их следует применять с осторожностью при обследовании юных и пожилых пациентов Аспирация ионизированных препаратов может вызвать сильный отек легких; неионизированные препараты безопаснее, но дороже Гиперосмолярные растворы могут давать слабительный эффект, что приводит к появлению у пациента ощущения дискомфорта |
7. Целесообразно ли в
каких-либо случаях выполнять рентгеноскопию желудочно-кишечного
тракта?
Да, целесообразно. Рентгеноскопия
позволяет оценить функцию, подвижность ЖКТ, а также сделать вывод о наличии или
отсутствии инфильтратов или "фиксированной" кишки. Преимуществом
рентгеноскопического иследования желудочно-кишечного тракта является то, что оно
позволяет быстро подтвердить диагноз или отвергнуть его, если область
предполагаемого поражения кишки выглядит неизмененной. Это исследование наиболее
предпочтительно при обследовании пациентов, испытывающих затруднения при
глотании или имеющих кишечные свищи.
8. Что такое дефекография?
Дефекография, или эвакуационная
проктография, представляет собой рентгенологическое исследование процесса дефекации. Производятся рентгеноскопия и, при необходимости,
видеосъемка.
9. В чем заключается ценность дефекографии?
Дефекография дает возможность
точно определить, страдает ли пациент запором или недержанием кала. При лечении
пациентов, страдающих запорами,
получение подобной точной информации
может способствовать предотвращению развития ней-ропатии полового нерва, которая
возникает вследствие напряжения пациентов и со временем приводит к развитию
недержания кала. Так как у пациентов, страдающих запорами, функция мышц
промежности обычно не нарушена, использование специальных приспособлений,
укрепляющих промежность, может предотвратить развитие недержания
кала.
У пациентов с недержанием кала, вызванным выпадением прямой кишки, травмой сфинктера или различными нейрогенными нарушениями, дефекография может выявить внутреннюю инвагинацию и изменения аноректального угла, которые поддаются хирургической коррекции; также дефекография может быть использована для мониторирования процесса выздоровления после травмы.
10. Перечислите наиболее часто
встречающиеся при выполнении ирригоскопии технические сложности.
- Пациент плохо подготовлен к исследованию - в кишечнике присутствуют остатки каловых масс.
- Недержание контрастного вещества (в этом случае пациенту внутривенно вводят глюкагон, а в задний проход вводят специальный ретенционный баллон, который предотвращает выход контрастного вещества).
- При ирригоскопии с двойным контрастированием не заполняются контрастным веществом правые отделы ободочной кишки.
- Наличие у пациента большого числа дивертикулов может явиться препятствием для обнаружения рака при ирригоскопии с двойным контрастированием (в этом случае при повторном исследовании следует выполнять фиброэндоско-пию или обычную ирригоскопию).
Вверху: при ирригоскопии с двойным контрастированием видны множественные дивертикулы, но незаметна опухоль.
Внизу: при обычной ирригоскопии видна полиповидная карцинома. (Из: GoreR. M., Levine M. S., Laufer I. A Textbook of Gastrointestinal Radiology. Philadelphia, W. B. Saunders, 1994; с разрешения авторов)
11. Каковы различия между обычной ирригоскопией и ирригоскопией с двойным контрастированием?
При выполнении ирригоскопии с
двойным контрастированием покрывают слизистую оболочку кишки толстым слоем
бариевой взвеси и нагнетают воздух в просвет кишки, в результате чего ее стенки
растягиваются и становится возможным детально исследовать слизистую оболочку.
При выполнении обычной ирригоскопии слизистую оболочку кишки покрывают тонким
слоем бариевой взвеси и увеличивают жесткость рентгеновского излучения, в
результате чего исследователь смотрит как бы "сквозь" слой контрастного
вещества. Обычную ирригоскопию предпочтительнее выполнять при обследовании
ослабленных пациентов и пациентов с избыточной длиной ободочной кишки. Кроме
того, обычная ирригоскопия проводится при подозрении на инвагинацию и при сильно
выраженном дивертикулезе.
12. Назовите возникающее при проведении
ирригоскопии осложнение, развития которого можно избежать.
Перфорация прямой кишки (обычно патологически
измененной). До введения в прямую кишку наконечника клизмы необходимо выполнять
пальцевое исследование прямой кишки. Если предполагается наличие низко
расположенного препятствия, то вначале выполняется проктоскопия или
сигмоскопия.
13. Какова роль ирригоскопии при обследовании
пациентов с воспалительными заболеваниями кишки?
Ирригоскопия позволяет в 80-90 %
случаев дифференцировать болезнь Крона и неспецифический язвенный колит (см.
приведенную ниже таблицу).
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ |
БОЛЕЗНЬ КРОНА |
||
Патологические очаги в слизистой оболочке соприкасаются друг с другом, сливаются, располагаются циркулярно в просвете кишки |
Слизистая оболочка имеет пятнистый вид, патологические очаги располагаются асимметрично; имеется множество неизмененных участков слизистой оболочки |
||
Имеют место мелкие грануляционные изменения слизистой оболочки Вначале поражается прямая кишка, далее процесс распространяется в проксимальном направлении |
Часто выявляется изъязвление слизистой оболочки, которое может быть поверхностным или глубоким, с образованием трещин Часто формируются свищи |
||
Редко поражаются задний проход и перианальная область |
Обычно в патологический процесс вовлекаются только правые отделы ободочной кишки |
||
Илеоцекальный (подвздошно-слепокишечный) клапан часто открыт и фиксирован в этом положении |
Если в патологический процесс вовлекается илеоцекальный клапан, как правило, оазвивается стенозиоование |
14. Перечислите преимущества и недостатки ирригоскопии и колоноскопии при обследовании пациентов с полипами ободочной кишки.
ИРРИГОСКОПИЯ |
КОЛОНОСКОПИЯ |
Данное исследование является менее дорогостоящим, применение этого метода редко приводит к развитию осложнений, не требует введения седативных препаратов Данный метод позволяет выявлять патологические изменения в так называемых "слепых" участках кишки за складками, в области печеночного и селезеночного ночного изгибов ободочной кишки, а также в длинной и извитой сигмовидной кишке При плохой подготовке к исследованию нельзя получить достоверные результаты При проведении ирригоскопии невозможно взять образец ткани для морфологического исследования и удалить обнаруженное образование |
Предпочтительный метод, позволяющий во всех деталях оценить состояние слизистой оболочки толстой кишки Данный метод позволяет осуществлять забор образцов ткани для морфологического исследования, а также удалять выявленные образования У 2-5 % пациентов не представляется возможным достичь инструментом слепой кишки Большинству пациентов необходимо до проведения исследования вводить седативные препараты, которые могут в какой-то степени вызывать угнетение деятельности сердца и легких |
сли результаты колоноскопии и ирригоскопии не согласуются между собой, следует созвать консилиум. При этом может возникнуть необходимость в повторном выполнении какого-либо одного или обоих исследований.
16. В каких случаях результаты ирригоскопии помогают поставить правильный диагноз при подозрении на острый дивертикулит?
Только при наличии экстравазации (затека) контрастного вещества.
17. Позволяет ли ирригоскопия точно
определить, какие полипы являются злокачественными?
Нет. Полипы на тонких ножках, как
правило, бывают доброкачественными. Узловатые полипы неправильной формы и полипы с нечеткими контурами обычно являются злокачественными. Существует прямая зависимость между размером полипов и вероятностью их злокачественной трансформации:
РАЗМЕР (мм) |
ВЕРОЯТНОСТЬ ОЗЛОКАЧЕСТВЛЕНИЯ |
||
6-10 |
1 % |
||
10-20 |
10% |
||
>20 |
45% |
18. Позволяет ли ирригоскопия определить происхождение крупных опухолевидных образований, обнаруженных в ободочной
кишке?
При рентгенологическом исследовании раковые
опухоли большого размера и лимфомы выглядят практически одинаково. Также сходный
вид при ирригоскопии имеют эндометриоидные узлы и прорастающие в кишку
злокачественные опухоли предстательной железы, шейки матки и мочевого
пузыря.
19. Помогает ли ирригоскопия дифференцировать доброкачественные опухоли толстой кишки?
Липомы - имеют гладкую поверхность, изменяют форму при надавливании.
Гемангиомы - встречаются редко, содержат
флеболиты.
Ворсинчатая аденома - имеет
плоскую, пересеченную бороздками поверхность (в 50 %
ворсинчатые аденомы оказываются злокачественными).
20. Применяется ли ирригоскопия для
обследования пациентов после операций на ободочной кишке?
Ирригоскопия с двойным контрастированием
является предпочтительным диагностическим методом при необходимости выявления
местных рецидивов опухоли и рецидивов в области анастомоза, а также позволяет
выявить метахронные опухоли. Для обследования пациентов, которые уже перенесли оперативное вмешательство по поводу рецидива опухоли в области анастомоза, лучше всего выполнять компьютерную и магнитно-резонансную томографию.
21. Какова роль ирригоскопии в обследовании пациентов с острым аппендицитом?
В настоящее время роль ирригоскопии при
обследовании пациентов, у которых подозревается наличие острого аппендицита,
невелика. Ирригоскопия позволяет обнаружить сдавление слепой кишки извне
аппендикулярным абсцессом. В неясных случаях более точную информацию позволяет
получить компьютерная томография.
22. Каким образом можно отдифференцировать полипы и дивертикулы толстой кишки при ирригоскопии?
На рисунке показаны признаки,
позволяющие отличить полипы от дивертикулов при ирригоскопии.
А, В. При проведении рентгенологического исследования контрастное вещество обтекает полип со всех сторон (А) и заполняет полость дивертикула (В). С. Дивертикул выявляется вне просвета кишки. D. Верхушка полипа направлена к центру просвета кишки, а верхушка дивертикула - в противоположном направлении
23. Какова роль рентгенологического исследования пищевода?
Рентгеноконтрастная эзофагография
дает возможность оценить двигательную активность пищевода. Это исследование
позволяет четко визуализировать мембраны, дивертикулы, кольцевидные сужения
пищевода, внутрипросветные и инфильтративные образования, сдавление пищевода
извне, а также стриктуры пищевода. С помощью рентгеноконтрастной эзофагографии
можно наиболее просто отдифференцировать скользящие и параэзофагеальные грыжи
(см. рисунок). Видеоэзофагография является предпочтительным методом при
необходимости установления причин нарушений глотания или дисфагии, хотя и не
позволяет выявить эзофагит на начальной стадии развития. Видеоэзофагография дает
возможность обнаруживать варикозно расширенные вены пищевода не более чем у 50 %
пациентов. Наличие изменений на эзофагограммах у пациентов, жалующихся на боли в
груди, не является доказательством пищеводного происхождения этих болей.
Наиболее информативными рентгенологическими методами исследования пищевода
являются двойное контрастирование пищевода, заполнение просвета пищевода
контрастным веществом с последующим произведением рентгенографии в положении
пациента лежа и стоя, а также введение в пищевод пациента капсулы длиной 13 мм с
бариевой взвесью.
Различия между аксиальной (скользящей) грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и параэзо-фагеальной грыжей, выявляемые при проведении эзофагографии.
А. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Кардиальное отверстие обнаруживается выше диафрагмы.
В. Параэзофагеальная грыжа. Кардиальное отверстие располагается ниже диафрагмы.
С. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с проникновением части желудка в грудную клетку на рентгенограммах напоминает по виду параэзофагеальную грыжу. Следует отметить, что в этом случае Кардиальное отверстие располагается выше диафрагмы.
24. Какая существует взаимосвязь между грыжей
пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагитом и как рентгенологические
исследования отражают эту взаимосвязь?
У большинства пациентов с грыжей пищеводного
отверстия диафрагмы при проведении эндоскопического исследования признаки
рефлюкс-эзофагита не выявляются, но у 90 % пациентов с рефлюкс-эзофагитом
имеется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. В настоящее время точно не
установлено, имеется ли однозначная связь между этими двумя
заболеваниями.
К рентгенологическим признакам эзофагита относятся изменение двигательной активности пищевода, выявляемое у 25-50 % пациентов с рефлюкс-эзофагитом, узловатая поверхность слизистой оболочки, изъязвление слизистой оболочки, утолщение складок слизистой оболочки, наличие воспалительных полипов, дистальных мембран, рубцов и стриктур пищевода. Тонкие, поперечно расположенные, так называемые "кошачьи"" складки являются непостоянными, наиболее часто они встречаются при рефлюксе желудочного содержимого в пищевод, однако сам по себе этот симптом не свидетельствует о наличии у пациента эзофагита. В настоящее время уже не применяется кислотный бариевый тест, так как он в большом количестве случаев дает ложноположительные результаты. В большинстве случаев стриктуры пищевода имеют гладкую поверхность, их длина составляет 2-4 см, для них характерно постепенное (коническое) сужение; стриктуры, как правило, невозможно отличить от инвазивного рака или пищевода Баррета. При выявлении у пациента стриктур пищевода в обязательном порядке проводится эзофагоскопия с забором ткани для гистологического исследования. Почти у всех пациентов, у которых ширина просвета пищевода в области стриктуры не превышает 12 мм, отмечается клиническая симптоматика; применение капсулы с бариевой взвесью диаметром 13 мм позволяет выявлять такие стриктуры в 95 % случаев. Только у 20-40 % пациентов с эндоскопически подтвержденным рефлюкс-эзофагитом наблюдается реф-люкс бариевой взвеси во время проведения рентгеноскопии желудка, и отсутствие реф-люкса бариевой взвеси вовсе не исключает наличия рефлюкс-эзофагита. Оценка точности различных методов исследования, применявшихся при среднетяжелой и тяжелой формах эзофагита, показала, что ложноположительные результаты отмечаются в 75 % случаев. Наиболее достоверными диагностическими методами при рефлюкс-эзофагите являются эндоскопия и биопсия слизистой оболочки с последующим гистологическим исследованием.
25. Каковы рентгенологические
признаки эзофагита, не связанного с рефлюксом желудочного содержимого в
пищевод?
Наиболее характерные
рентгенологические признаки выявляются при кандидозном эзофагите, при котором
образуются своеобразные бляшки, выступающие над поверхностью слизистой оболочки,
и при эзофагите, вызванном цитомегаловирусом и вирусом герпеса, для которого
характерно наличие отдельных язв на фоне неизмененной слизистой оболочки
пищевода. Рентгенологическая картина при доброкачественном гликогеновом акантозе
напоминает рентгенологическую картину при кандидозном эзофагите, но не
сочетается с характерными для эзофагита клиническими проявлениями. Прочие
разного рода воспалительные изменения слизистой оболочки пищевода связаны
главным образом с приемом лекарств, в основном антибиотиков тетрациклинового
ряда, или вызваны лучевой терапией, пероральным приемом химически агрессивных
веществ, болезнью Крона, травматизацией слизистой оболочки при установке
назогастрального зонда и реакцией отторжения трансплантата. Наличие некоторых
воспалительных заболеваний пищевода можно заподозрить только на основании
результатов рентгенологических исследований; данные анамнеза, как правило,
подтверждают предположение. Псевдодивертикулез пищевода имеет классические
проявления, но связь этого заболевания с воспалением пищевода пока не
доказана.
26. Информативны ли
рентгенологические исследования пищевода с применением рентгеноконтрастных
веществ при обследовании пациентов с новообразованиями?
Да. Правильно выполненное двойное
контрастирование пищевода является достаточно информативным диагностическим
методом, позволяющим выявлять различные доброкачественные и злокачественные
опухоли, а также кисты и гематомы пищевода. Доброкачественные опухоли обычно
имеют гладкую поверхность и постепенно суживают просвет пищевода,
злокачественные же опухоли имеют неровную поверхность и четкие подрытые края.
При обнаружении патологических очагов в пищеводе необходима биопсия с
последующим гистологическим исследованием образцов измененной ткани. Прием
специальных гранул, выделяющих газ, при наличии опухолей, обтурирующих просвет
пищевода, может привести к возникновению перфорации пищевода, в связи с чем при
наличии в анамнезе пациента выраженной дисфагии рекомендуется первоначально
проводить рентгенологическое исследование акта глотания без газового растяжения
пищевода.
27. Какие еще существуют показания к выполнению эзофагографии?
Если у пациента недавно возникли
рвота и боли в грудной клетке, следует предположить наличие у него перфорации
пищевода (синдрома Бурхаве). При рентгенографии грудной клетки может быть
выявлен газ в средостении или плевральный выпот с одной стороны. Для того чтобы
установить размеры и локализацию перфорации, пациенту вводят в пищевод очень
небольшое количество водорастворимого контрастного вещества. Застрявшие в
пищеводе инородные тела (например, игрушки или куски мяса) выявляются достаточно
просто. Не следует применять газообразующие препараты для смещения инородного
тела, если длительность закупорки пищевода превышает 24 ч, так как при этом
высок риск развития перфорации. Эзофагография позволяет проводить
дифференциальную диагностику скользящих и параэзофагеальных грыж (см.
рисунок).
28. Каковы преимущества и недостатки рентгенологического и эндоскопического исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта?
Сравнительная характеристика рентгенологического и эндоскопического исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ |
ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ |
Преимущества |
|
Быстро выполняется, хорошо переносится пациентами, безопасно, сравнительно недорого Предпочтительный метод для первичного исследования пищевода Дает более надежные результаты при диагностике скиррозных опухолей Позволяет легко выявлять грыжи пищеводного отверстия диафрагмы |
Данный метод более чувствителен, что особенно важно при слабо выраженном воспалении Позволяет одновременно выполнять биопсию слизистой оболочки, более точен Является методом выбора при наличии острого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, при этом источник кровотечения выявляется почти в 100 % случаев |
Недостатки |
|
Точность результатов исследования зависит от опыта врача-рентгенолога Данный метод не позволяет выявлять незначительно выраженное воспаление Исследование неинформативно, если в прошлом пациенту была выполнена операция на желудке Не применяется в острых ситуациях (барий искажает как эндоскопическую, так и ангиографическую картину) |
Точность результатов исследования зависит от опыта врача, выполняющего эндоскопию В редких случаях развиваются осложнения, имеют место летальные случаи (летальность составляет 1: 5000) Данный метод более дорогостоящий по сравнению с рентгенологическим исследованием Требует больших затрат времени |
Рентгенологическое исследование дает небольшое количество ложноположительных результатов. При обследовании 199 пациентов, когда вначале применялось рентгенологическое исследование, а затем, при необходимости, выполнялась эндоскопия, патологические изменения не были пропущены ни в одном случае.
29. Перечислите рентгенологические признаки гастрита.
Морфологические изменения при гастрите
достаточно специфичны, они включают в себя эрозии (язвы размерами менее 5 мм),
афтозные язвы, эмфизематозные изменения стенок желудка и гиперпластические
полипы. При выявлении утолщения складок слизистой оболочки желудка (> 1 см)
следует предполагать наличие гастрита. При этом необходимо проводить
дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями: гипертрофическим
гастритом, болезнью Менетрие, лимфомой, синдромом Золлингера-Эллисона,
амилоидозом, эозинофильным гастроэнтеритом, пластическим линитом (linitis
plastica)
и др.
30. Можно ли при рентгенологическом исследовании отличить злокачественные опухоли желудка от доброкачественных?
Да, можно. Существует три категории язв желудка.
Доброкачественные язвы
не выступают в полость желудка, окружены радиально
расположенными складками слизистой оболочки; выявляется линия Хэмптона.
Злокачественные язвы
растут в полость желудка, объемны, как правило,
имеют серповидную форму. Язвы неясной природы,
внешний вид которых не
позволяет судить о степени их злокачественности. Исследования показали, что
почти во всех случаях язвы, обнаруженные во время проведения рентгеноскопии
желудка, являются доброкачественными, если они точно соответствуют перечисленным
критериям. Однако никакая язва не может считаться доброкачественной до
выполнения биопсии с последующим гистологическим исследованием. Большинство
клиницистов применяют эндоскопическое исследование, чтобы убедиться в полном
заживлении язв желудка во всех случаях.
31. Какое исследование - рентгенологическое
или эндоскопическое - предпочтительнее применять при обследовании пациентов со
злокачественными новообразованиями желудка?
Как показали недавно проведенные
исследования, применение современной рентгенографии с двойным контрастированием
позволяет получить истинноположительные результаты у 79 пациентов из 80 (99 %).
Эндоскопический метод дает точные результаты в 99 % случаев. При проведении
эндоскопического исследования необходимо выполнять забор биопсийного материала
из 6-10 зон; этот метод не всегда позволяет выявить скиррозные карциномы.
Поэтому, если первичное эндоскопическое исследование дало отрицательный
результат, дальнейшее обследование пациента должно включать в себя
рентгенологическое исследование. Часто при эндоскопическом и рентгенологическом
исследованиях бывает очень трудно отдифференцировать лимфому желудка; в этих
случаях целесообразно выполнение компьютерной томографии.
32. Какие факторы необходимо учитывать при
проведении рентгенологического исследования двенадцатиперстной кишки?
-
Рентгеноконтрастное исследование позволяет в
80 % случаев обнаружить язвы двенадцатиперстной кишки диаметром более 5 мм и в
75 % случаев - язвы двенадцатиперстной кишки диаметром менее 5 мм. При наличии
рубцовых изменений в луковице двенадцатиперстной кишки частота выявления язв
снижается.
При обнаружении язв в
двенадцатиперстной кишке дистальнее фатерова соска следует предполагать наличие
синдрома Золлингера-Эллисона.
Дуоденит
можно диагностировать на основании наличия эрозий на поверхности слизистой
оболочки или значительного утолщения складок слизистой оболочки
двенадцатиперстной кишки, но если воспаление выражено слабо, выявить его
практически невозможно. Частота получения ложноположительных и
ложноот-рицательных результатов при этом составляет 50 % (по данным 1991 г).
Выявление при рентгеноскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта
утолщения складок слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, которые в
дальнейшем принимают нормальный вид, возможно, связано с неполным заполнением
контрастным веществом бороздок между складками. Это может быть результатом
введения холодной бариевой взвеси или раздражения слизистой оболочки.
Рентгенологическое исследование является методом выбора при диагностике большинства заболеваний тонкой кишки. Для проведения эндоскопического исследования с одновременным произведением биопсии доступны только проксимальная часть тощей и, в большинстве случаев, дистальная часть подвздошной кишки. Данные, полученные при выполнении компьютерной томографии, дополняют результаты рентгенологического исследования.
34. Как выполняется рентгенологическое исследование тонкой кишки?
1. Обычная рентгенография.
Выполняется в сочетании с рентгеноскопией или без рентгеноскопии. Количество
незамеченных патологических образований при применении этого метода чрезвычайно
высоко.
2. Рентгеноскопия.
Предусматривает пальпацию живота и частичное разделение
петель кишки, должна выполняться опытным рентгенологом.
3. Высокая клизма (энтероклизис).
Зонд, который может быть снабжен специальным окклюзирующим баллоном,
проводится в тощую кишку. Введение 0,5 % раствора метилцеллюлозы позволяет
выполнить двойное контрастирование и разделение складок слизистой оболочки
тонкой кишки.
4. Рентгенологическое исследование тонкой кишки с ретроградным контрастированием (ретроградная тонкокишечная клизма).
Суть данного метода заключается в введении бариевой взвеси из ободочной кишки в тонкую. Хотя этот метод позволяет четко и детально визуализировать кишку, в настоящее время его применяют нечасто. Он используется главным образом в тех случаях, когда требуется установить локализацию предполагаемой закупорки подвздошной кишки.
35. Перечислите преимущества высокой клизмы (энтероклизиса).
1. Уменьшается степень разведения контрастного вещества желудочным соком и секретом тонкой кишки.
2. Избыток жидкости в просвете тонкой кишки снижает ее двигательную активность.
3. Всю тонкую кишку можно увидеть одномоментно.
4. Процедура выполняется в один прием, обычно занимает не более 30 мин и поэтому
легко переносится пациентами, в том числе пожилыми.
5. Исследование безопасно, в литературе описан только один случай перфорации двенадцатиперстной кишки.
6. Высокая клизма вызывает расширение просвета кишки.
Широко известно следующее высказывание доктора Ханса Херлингера (Harts Herlinger): "Сравните результаты рентгенологических исследований тонкой кишки с применением высокой клизмы и результаты обычных рентгенологических исследований, а затем решайте, какое из этих исследований лучше отражает морфологические изменения в тонкой кишке." Результаты недавно проведенного исследования свидетельствуют о том, что применение высокой рентгеноконтрастной клизмы позволяет выявить опухоль тонкой кишки более чем в 90 % случаев, а традиционные рентгенологические методы - лишь в 33 %; однако не всегда при исследовании тонкой кишки была использована рентгеноскопия.
36. Каковы показания к проведению энтероклизиса (высокой рентгеноконтрастной клизмы)?
1. Синдром мальабсорбции. Методом выбора в этом случае является биопсия слизистой оболочки кишки с последующим
гистологическим исследованием биоптата. При выполнении высокой
рентгеноконтрастной клизмы можно обнаружить:
- специфические изменения слизистой оболочки кишки, которые имеют место при синдроме избыточного роста кишечной
микрофлоры, целиакии взрослых, муковисци-дозе, синдроме Золлингера-Эллисона и
синдроме короткой кишки;
- неспецифические изменения слизистой оболочки кишки, которые характерны
для болезни Уиппла, лимфангиэктазии, амилоидоза, мастоцитоза.
2. Частичная механическая тонкокишечная непроходимость.
3. Болезнь Крона. При проведении
энтероклизиса можно получить представление о морфологических изменениях и о
масштабах поражения кишки.
4. Желудочно-кишечные кровотечения, источник которых не установлен.
5.
Необходимость исключения заболеваний тонкой кишки, проявляющихся клинически (см. рисунок).
Дифференцировка рентгенологических находок, с которыми можно столкнуться при проведении энтероклизиса (высокой клизмы).
А. прямыетонкие складки слизистой оболочки, расширенный просвет кишки. Такая картина характерна для кишечной непроходимости, целиакии и склеродермии.
В. утолщенные (более 3 см) прямые складки слизистой оболочки. Такие складки характерны для отека кишечной стенки, обусловленного сердечной недостаточностью, гипопротеинемией, хронической кишечной непроходимостью, а также для интрамуральных кровоизлияний при окклюзии сосудов или геморрагических диатезах.
С. утолщенные, покрытые множественными узелками складки позволяют заподозрить наличие болезни Крона, лимфомы или болезни Уиппла
37. Дополнительные комментарии, относящиеся к рентгенологическому исследованию тонкой кишки.
При гастродуоденоскопии и
энтероклизисе (высокой клизме) иногда можно пропустить патологические очаги,
локализующиеся в подкове двенадцатиперстной кишки. Не забывайте осматривать
подкову двенадцатиперстной кишки после удаления зонда, который был присоединен к
клизме.
Moulage (муляж, слепок) - этим термином обозначается массивная флоккуляция (выпадение хлопьевидного осадка) бариевой взвеси. Такая флоккуляция часто наблюдалась до внедрения в практику современных рентгеноконтраст-ных препаратов. В настоящее время выявляется крайне редко.
Инъекция реглана облегчает введение зонда в двенадцатиперстную кишку.
Рентгенологические признаки, такие как утолщение складок, расширение просвета кишки и узловатая слизистая оболочка, в сочетании с данными анамнеза и клинической картиной в 75 % случаев позволяют рентгенологу поставить правильный диагноз.
Вот и все. Когда доктора Ричарда Маршака (Richard Marshak) спрашивают, как ему удается находить столько заболеваний тонкой кишки, он отвечает: "Я просто ищу их!"
Симптомы появления злокачественного образования в кишечнике человека, к сожалению, появляются не на ранних стадиях патологии, поэтому выявление рака в этом отделе пищеварения, зачастую происходит поздно, когда опухоль трудно поддается лечению.
Онкологическому поражению подвержены все отделы толстой и тонкой кишки:
- Двенадцатиперстной;
- Ободочной (восходящая, поперечная, нисходящая);
- Сигмовидной;
- Слепой;
- Прямой.
Двенадцатиперстная кишка
Образование злокачественного процесса в двенадцатиперстной кишке относят к онкологии панкреатодуоденальной зоны, в которую входят сосочек двенадцатиперстной кишки, общий желчный проток и головка поджелудочной железы. Рак двенадцатиперстной кишки, согласно статистике, отличается не большим распространением и поражает в основном нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки. Симптомы такой опухоли могут выражаться болью в правом боку, которая напоминает печеночную колику, отдающая в спину или опоясывающего характера. Для рака двенадцатиперстной кишки также присутствуют визуальные признаки: похудение, потеря аппетита, раздражительность, быстрая утомляемость. Диагностировать злокачественную опухоль в двенадцатиперстной кишке, на сегодня, не представляет особых трудностей, так как в 80 % случаев исследования, достаточно провести гастродуаденоскопию, что позволяет не только провести осмотр слизистой двенадцатиперстной кишки, но и взять биоматериал для проведения гистологического исследования.
Толстая кишка
Рак толстой кишки, считается одной из частых злокачественных патологий. Поражает онкология толстой кишки, в основном, мужчин от 40 — 60 лет. В меньшей мере, около 35 – 40 % случаев, обнаруживают опухоль сигмовидной кишки, а 25 % случаев рака толстого кишечника, приходится на опухоли слепой кишки. Новообразование в прямой кишке чаще локализуется в ее ампуле, это составляет 85% случаев рака толстого кишечника. По гистологическому строению рака сигмовидной, слепой и прямой кишки выделяют: аденокарциному (слизистый рак толстой кишки), солидный, ороговевший или без ороговения плоскоклеточный рак, мелкоклеточный, карциноид, малодифференцированный рак т. д. По морфологическому строению можно выделить: экзофитную форму опухоли и эндофитную. Первая развивается в просвете прямой, сигмовидной и слепой кишки, а вторая – по стенкам толстого кишечника.
Экзофитному росту подвержены такие опухоли:
Полипозный рак. Образование выглядит в виде овала или шара на тонкой ножке и на широком основании, что напоминает гриб или цветную капусту. Этиология такой опухоли связана с наличием ворсинчатого полипа.
В прямой кишке толстого отдела пищеварения, в основном, отмечают полипоз без ножки. Выявить ворсинчатый полип с широким основанием на слизистой прямой кишки, в ранней стадии, не всегда легко, так как инвазия атипичных клеток происходит быстрыми темпами в подслизистую часть толстой кишки.
Блюдцеобразный рак . Опухоль представлена язвой с инфильтративным ограниченным валом, вокруг которого, отмечается зернистость и гипертрофия слизистой прямой кишки.
Эндофитная форма опухоли толстой кишки выражается:
Диффузно – инфильтративным раком. Опухоль распространяется по стенкам слизистой и подслизистого слоя прямой кишки с переходом на соседние ткани, что приводит к сужению просвета, а также к уплотнению и увеличению отдела толстого кишечника.
Язвенно – инфильтративный рак. Опухоль выглядит в виде глубокого язвенного поражения, которое быстрыми темпами захватывает зоны мочевого пузыря, матки и другие ткани малого таза.
Этиология возникновения рака толстой кишки
Причинами образования онкологического процесса в прямой, сигмовидной и слепой кишке являются предраковые состояния слизистой толстой кишки, а именно:
- Полипоз. Наличие единичных или множественных полипов, практически всегда, перерождаются в раковую опухоль. Полипы могут быть адематозную и фиброматозную структуру ткани. Симптомы их присутствия могут выражаться тупой болью в области кишечника, тенезмами (позывы к опорожнению), изменение стула и присутствия в нем скрытой крови, так как полипы при механическом давлении, легко кровоточат;
- Хронический язвенный колит. Такая патология часто сопровождается разрастанием слизистого слоя кишки, что приводит к атипичному процессу – карцинома сигмовидной, слепой и прямой кишки;
- Гранулематоз, ложные опухоли, дивертикулы, инфекционные инфильтраты. Воспаления такого рода в толстом кишечнике могут быть причиной перенесенных инфекционных заболеваний, а также признаком постоперационной патологии. Это хоть и факультативная причина возникновения рака, но также имеет основание для его развития;
- Наследственный фактор. Предрасположенность к раку на генном уровне может являться одной из причин возникновения злокачественного процесса;
- Внешний фактор рака прямой сигмовидной и слепой кишки выражается дисфункцией кишечника в результате нарушения пищеварения из –за поступаемых в организм веществ. Результатом такого процесса служат использование гербицидных и канцерогенных удобрений, а также употребление в пищу, продуктов и напитков геммомодифицированной структуры. Присутствие в пище синтетических заменителей вкуса, цвета и запаха, увеличивает концерогенность в организме, что приводит к атипическим процессам в печени и кишечнике;
- Местным фактором возникновения злокачественного процесса в прямой кишке, является застой калового комка. Такая картина наблюдается при плохой перистальтике кишечника, что приводит к механическому давлению и канцерогенному раздражению слизистых стенок органа.
Симптомы рака прямой сигмовидной и слепой кишки
Как отмечалось, ранее, рак прямой, сигмовидной и слепой кишки на ранних стадиях пролиферации, выявить достаточно сложно. А появление характерных признаков наличия злокачественной опухоли приходятся на поздний период болезни, который, нередко в стадии распада новообразования. Симптоматическая картина рака толстой кишки выглядит следующим образом:
- Появление тянущей боли в области крестца, промежности и анального отверстия, которая усиливается при акте дефекации, после него, а также после физической нагрузки (поднятие тяжести, длительного сидячего положения);
- Частые позывы (тенезмы) и затруднительный акт опорожнения, ощущение препятствия при продвижении каловых масс, в которых определяется включение крови и слизи;
- Явления дисбактериоза и диареи, что обуславливает частое выхождение из прямой кишки жидкой кашицы или лентовидного кала с элементами белесых оболочек, крови, слизи и даже гноя при распаде опухоли;
- Симптом метеоризма, а также недержание фекального содержимого и газов. Разрастание опухоли проявляется сужением просвета кишечника, его утолщением, что приводит к нарушениям кровообращения, иннервации и перистальтике стенок кишки, а самое главное, нарушению биохимических процессов, приводящих к дисфункции формирования каловых масс и усиленному газообразованию. В результате этого, а также атрофии анального сфинктера, у больного постоянно выходят газы и испражнения;
- Появление сначала, незначительных прожилок слизи и крови могут свидетельствовать, как о ранней стадии рака толстой кишки, так и о ее поздней степени. Такие симптомы также могут наблюдаться при дивертикуле, полипе или трещинах прямой кишки. Если рост опухоли идет бурным процессом, то появление кровянистой слизи алого или темного цвета может наблюдаться даже без присутствия каловых масс;
- Нарушение общего состояния больного выражается в апатии, депрессии или раздраженности. Быстрая усталость отмечается даже без видимых нагрузок. Цвет лица таких онкопациентов, становится серым и даже с желтушным оттенком из –за метастазирования опухоли в печени. Вес тела значительно снижается, что объясняется отвращением больного к принятию пищи и повышенной интоксикацией опухолью организма.
Лечение рака двенадцатиперстной, прямой, слепой и сигмовидной кишки
Методы лечения злокачественного процесса в толстой кишке определяются в результате установления точного диагноза патологии: наличие рака, его локализация, структура и стадия. Рассмотрим, какая тактика лечения рака толстой кишки, на сегодня, самая эффективная.
Диагноз | Лечение хирургическим путем | Применение химиотерапии и радиоактивного облучения | Лечение народными средствами | Прогноз |
Рак двенадцатиперстной кишки | В зависимости от формы и локализации опухоли, проводят циркуляционную резекцию пораженного участка органа и восстановление просвета, а в тяжелых случаях, также полное удаление двенадцатиперстной кишки с частью поджелудочной железы и желчного протока. | Радиоволновое облучение эффективно после оперативного вмешательства для предупреждения рецидива. | Лечение онкологии толстого кишечника народными средствами еще никому не помогло исцелиться полностью, но приостановить предраковый процесс или восстанавливать организм народной медициной, отличается хорошими результатами.
К методам народной медицины относят настои, отвары и клизмы из лекарственных растений, а также применение пчелиного сырья, обычной соды, овощей и витаминов. Клинический пример рецепта народной медицины: Микстура для исцеления от рака прямой кишки. Лекарственные растения желательно приобрести в аптеке: почки сосновые, тысячелистник, шиповник, подорожник, полынь и в равных количествах (100 гр), заливаем водой (три литра) и держим на медленном огне 90 минут. Потом Отстаиваем 24 часа и процеживаем отвар, в который добавляем: мед (1 стакан), коньяк (250 гр), березовый гриб (200 гр), сок алое (200 мл) и употребляем снадобье неделю, четырехразовым приемом, по чайной ложке в сутки до еды. |
Пятилетняя выживаемость — у половины оперированных пациентов. |
Рак прямой кишки | Резекция прямой кишки: передняя, брюшно –промежностная, брюшно – анальная. | Лучевая терапия показана до операции за месяц и после хирургического лечения. В постоперационном периоде проводят химиотерапию (5 – фторурацил) и таргетное лечение, направленное на блокирование пролиферации сосудов опухоли. | Пятилетняя выживаемость до 60% в зависимости от стадии. В условиях метастазирования рака в лимфоузлы, процент значительно снижается. | |
Рак слепой кишки | Радикальное лечение выражено удаление пораженного органа и наложения анастомоза. На ранних стадиях развития с отсутствием метастазов в региональных лимфоузлах, выполняют резекцию кишки до границ здоровой ткани. | Используются препараты химиотерапии до хирургического вмешательства для уменьшения опухоли и блокирования ее дальнейшего роста. Лучевую терапию применяют с той же целью, при условии операбельности злокачественного образования кишки. | Прогноз для жизни благоприятный от 50 — 70 % случаев. | |
Рак сигмовидной кишки | Хирургическое лечение выражается: гемиколэктомией, удалением пораженных метостазов, колостомией после экстирпации прямой кишки с последующей пластикой. | Радиоактивные волны применяют до оперативного вмешательства и после радикального лечения. В комбинации с этим, используют химиотерапию полисоставную и моносоставную | Прогноз для жизни благоприятный в 70 % случаев. |
Профилактикой к возникновению новообразования в кишечнике, а особенно в прямой кишке, служит полноценное питание и своевременное опорожнение организма от шлаков. Также, необходимо уделять время для прохождения профилактических медосмотров и при выявлении воспалительного процесса, без откладывания, лечить.
Прямая кишка является терминальным отделом кишечника. Она расположена в заднем отделе полости малого таза, длина кишки 15-16 см. В прямой кишке выделяют надампулярный (ректосигмоидный) отдел, ампулу (ампулярный отдел) и заднепроходный (анальный) канал. В ампуле различают верхне-, средне- и нижнеампулярный отделы. Нижнеампулярный отдел прямой кишки переходит в анальный канал длиной 2,5-4 см и заканчивается задним проходом. Прямая кишка покрыта брюшиной (серозной оболочкой) только в надампулярном отделе. Под серозной оболочкой находится субсерозная основа. Ниже кишка расположена экстраперито-нсально и покрыта фасцией. Под тазовой брюшиной прямая кишка окружена клетчаткой, расположенной в тазово-прямокишечных и седалищно-прямокишечных ямках (пространствах). В отличие от других отделов толстой кишки прямая кишка не имеет гаустрации, ее продольный мышечный слой не собран в ленты, а равномерно распределен по всей окружности (рис. 24.1).
Слизистая оболочка прямой кишки покрыта цилиндрическим эпителием. В ниж-неампулярном отделе прямой кишки слизистая оболочка образует продольные складки - заднепроходные столбы (морга-ниевы колонны), у основания которых находятся заднепроходные (анальные) пазухи. В эти пазухи открываются протоки анальных желез, вырабатывающих слизь. В анальном канале слизистая оболочка покрыта многослойным плоским эпителием. Границей между цилиндрическим эпителием нижнеампулярного отдела кишки и
Рис. 24.1. Прямая кишка.
I - слизистая оболочка; 2 - продольный мышечный слон; 3 - верхняя поперечная складка; 4 - циркулярный мышечный слой; 5 - средняя поперечная складка; 6 - тазовая брюшина; 7 - мышца, поднимающая задний проход; 8 - нижняя поперечная складка; 9 - заднепроходные столбы (морганиевы колонны); 10 - внутренний сфинктер; II - наружный сфинктер; 12 - прямокишечно-заднепроходная линия.
плоским эпителием анального отдела служит зигзагообразная прямокишечно-заднепроходная (аноректальная) линия. Анальный канал окружен внутренним и наружным сфинктерами, выполняющими замыкательную функцию.
Кровоснабжение прямой кишки осуществляют верхняя прямокишечная артерия (ветвь нижней брыжеечной артерии) и парные средняя и нижняя прямокишечные артерии, широко ана-стомозирующие между собой. Средняя прямокишечная артерия отходит от внутренней под-нздошной или внутренней половой артерии, нижняя (которая снабжает кровью анальный канал и наружный сфинктер прямой кишки) - от внутренней половой артерии.
Венозный отток идет через нижнее и верхнее венозные сплетения в нижнюю, среднюю и верхнюю прямокишечные вены, анастомозируюшие между собой. Нижняя прямокишечная вена впадает во внутреннюю половую вену, а средняя - во внутреннюю подвздошную вену. Верхняя прямокишечная вена впадает в брыжеечную вену. Следовательно, в области прямой кишки имеются естественные портокавальные анастомозы.
Лимфоотток от зоны анального канала осуществляется в паховые лимфатические узлы. Лимфатические сосуды и лимфатические узлы прямой кишки расположены по ходу верхней прямокишечной и нижней брыжеечной артерий.
Иннервации прямой кишки происходит за счет ветвей крестцового отдела пограничного симпатического сплетения, симпатических нервов, сопровождающих артерии, ветвей, отходящих от И -IV корешков крестцовых нервов. Иннервация надампулярного и ампулярного отделов осуществляется,в основном.вегетативными нервами. Анальная часть кишки иннервируется преимущественно спинномозговыми нервами. Этим объясняются относительно слабая чувствительность ампулярного отдела к различным воздействиям и высокая болевая чувствительность анального отдела.
Важнейшей функцией прямой кишки является удержание стула и газов. Прямая кишка осуществляет резорбцию воды и уплотнение жидкого тонкокишечного содержимого, за сутки в ней происходит всасывание 2-2,5 л жидкости. Анальные железы кишки вырабатывают слизь, которая обволакивает плотные каловые массы и облегчает их прохождение через анальное отверстие.
24.1. Методы исследования
Анамнез имеет важное значение в диагностике заболеваний прямой кишки. Необходимо выяснить у больного:
характер стула (запоры, поносы, лентовидный кал);
прием слабительных средств.
Следует уточнить, бывает ли выделение слизи и крови, когда появляется кровь в стуле (перед дефекацией, после нее или в виде полосок на каловых массах).
Осмотр анального канала и окружающей области целесообразно производить в коленно-локтевом положении или лежа на левом боку с приведенными к животу ногами. Обращают внимание на изменения в области ануса и вблизи него. Наряду с исследованием живота (осмотр, перкуссия, пальпация) обязательным является ректальное пальцевое исследование, при котором может быть установлен диагноз (почти в 50 % рак прямой кишки располагается в пределах досягаемости пальца).
Прежде чем ввести палец в анальный канал, необходимо деликатно ощупать перианальную область для того, чтобы выявить уплотнение тканей, локальную болезненность, характерную для ряда заболеваний прямой кишки, а также подготовить больного к введению пальца в анус. Палец перчатки должен быть хорошо смазан вазелином во избежание болевых ощущений. Три пальцевом исследовании необходимо ощупать предстательную железу яичники, матку). Специальные методы исследования описаны в соответст-зующих разделах при изложении заболеваний прямой кишки.
24.2. Врожденные аномалии
Врожденные аномалии встречаются в виде полной атрезии или атрезии со свищами. Выделяют атрезию заднего прохода, прямой кишки, заднего прохода и прямой кишки, врожденные сужения прямой кишки и анального отверстия, эктопии анального отверстия, врожденные свищи.
При атрезии заднего прохода на его месте имеется тонкая кожа, которую легко можно вдавить внутрь пальцем. При атрезии прямой кишки на ее месте находится соединительная ткань. Заднепроходное отверстие при этом может отсутствовать, но может и быть. В последнем случае оно ведет в слепой карман глубиной 1-3 см. Атрезия прямой кишки иногда сочетается со свищами, соединяющими кишку с одним из органов таза: прямокишечно-влагалищная атрезия, прямокишечно-пузырная атрезия, прямокишечно-уретральная атрезия.
Полная атрезия заднего прохода или прямой кишки проявляется симптомами кишечной непроходимости с первых дней после рождения ребенка: вздутие живота, нсотхождение газов и кала, икота, отрыжка, рвота. Осмотр промежности позволяет поставить правильный диагноз.
При атрезии со свищами отхождение кала происходит в необычном месте (через влагалище, уретру). При прямокишечно-пузырной атрезии моча мутная, перемешанная с калом. Эктопированное анальное отверстие может локализоваться в области промежности либо в преддверии влагалища (вестибулярная форма).
Лечение. Полная атрезия заднего прохода или прямой кишки является показанием к срочной операции. При атрезии заднего прохода рассекают кожу, закрывающую выход из кишки, низводят слизистую оболочку прямой кишки и подшивают ее к коже. Другие виды полной атрезии прямой кишки требуют выполнения сложных хирургических вмешательств. При атрезии со свищом операцию выполняют в плановом порядке, она направлена на ликвидацию атрезии и свища.
Оперативное лечение показано при вестибулярной форме эктопии анального отверстия: переносят нормально сформированный задний проход в обычное место (операция Стоуна). Сужения, выявленные в ранние сроки, лечат бужированием. При отсутствии эффекта либо выявлении стеноза во взрослом возрасте прибегают к хирургическому лечению - рассечению сте-нозирующего кольца с последующей пластикой кишки либо резекции кишки.
24.3. Травмы прямой кишки
Травмы прямой кишки могут возникнуть в результате повреждения ее различными предметами, падении на них, переломах конечностей, таза, огнестрельных ранениях, медицинских манипуляциях (ректороманоско-пия, введение клизменных наконечников, термометров), в результате осложнений при хирургических операциях на органах таза, при родовой травме.
Клинические проявления травмы в значительной степени определяются локализацией повреждения прямой кишки - внутрибрюшинной или внебрю-шинной ее частей. Они связаны как с нарушением целости стенки кишки (боль, кровотечение), так и с выхождением кала за пределы кишки (в пара-ректальную клетчатку или брюшную полость).
Лечение. Хирургическое лечение сводится к ушиванию дефекта в стенке кишки, дренированию тазовой клетчатки; нередко накладывают разгрузочную колостому.
24.4. Заболевания прямой кишки
24.4.1. Геморрой
Геморрой (varices haemorrhoidales) - варикозное расширение вен в области заднего прохода, обусловленное гиперплазией кавернозных телец прямой кишки. Геморроем страдает более 10 % всего взрослого населения в возрасте 30-50 лет. Эти больные составляют 15-28 % от общего числа проктологических больных. Мужчины болеют в 3-4 раза чаще, чем женщины.
Этиология и патогенез. Причина, вызывающая заболевание, неизвестна. Возможно, появление их связано с конституционально-обусловленной слабостью соединительной ткани. Важное значение имеют дисфункция сосудов, усиление притока артериальной крови по улитковым артериям и снижение оттока по кавернозным венам, что приводит к увеличению размеров кавернозных телец и появлению геморроидальных узлов. Развитие дистрофических процессов в анатомических структурах, формирующих фиброзно-мышечный каркас внутренних геморроидальных узлов, способствует их постепенному смещению в дистальном направлении. Кавернозные тельца имеются в норме и закладываются на 3-8-й неделе эмбрионального развития. Они располагаются в области основания заднепроходных столбов диф-фузно или чаще группируются в основном в трех зонах: на левой боковой, правой переднебоковой и правой заднебоковой стенках анального-канала (в зоне 3; 7 и 11 ч по циферблату при положении больного на спине). Именно в этих зонах наиболее часто впоследствии формируются геморроидальные узлы. Кавернозные тельца отличаются от обычных вен подслизистой основы прямой кишки обилием прямых артериовенозных анастомозов. В этом следует видеть объяснение того факта, что при осложненном геморрое выделяется алая кровь, кровотечение имеет артериальный характер. Геморрой возникает у лиц с выраженными группами кавернозных телец.
Другими факторами в возникновении геморроя являются врожденная функциональная недостаточность соединительной ткани, нарушение нервной регуляции тонуса венозной стенки, повышение венозного давления вследствие запоров, длительной работы в положении стоя или сидя, тяжелого физического труда, беременности. Немаловажное значение в возникновении геморроя придают злоупотреблению алкоголем и острой пищей, в результате чего усиливается артериальный приток к кавернозным тельцам прямой кишки. При длительном воздействии неблагоприятных факторов в сочетании с предрасполагающими факторами возникает гиперплазия кавернозных телец и формируется собственно геморроидальный узел.
Различают внутренние геморроидальные узлы, расположенные выше прямокишечно-заднепроходной линии под слизистой оболочкой прямой кишки, и наружные, расположенные ниже этой линии под кожей. Примерно у 40 % больных наблюдают сочетание наружного и внутреннего геморроя (комбинированный геморрой). Наружный геморрой наблюдается менее чем у 10 % больных.
Этническая картина и диагностика. Вначале больные отмечают неприятные ощущения в области заднего прохода (ощущение инородного тела).
Эти явления усиливаются при нарушении диеты, расстройствах функции кишечника (запор, понос). Затем появляются кровотечения, выпадение и ущемление узлов.
Кровотечение является главным симптомом геморроя. Оно возникает в момент дефекации или тотчас после нее (выделяется кровь алого цвета, иногда при натуживании - струйкой); кал не перемешан с кровью, она покрывает его сверху. Геморроидальные кровотечения могут быть интенсивными и приводить к анемизации больных вследствие своей продолжительности.
Боль не является характерным симптомом хронического геморроя. Она наблюдается при присоединении воспаления, тромбоза узлов или их ущемлении, при появлении анальной трещины, возникает в момент дефекации и продолжается некоторое время после нее.
Зуд в области заднего прохода ощущается в связи с мацерацией кожи при слизистых выделениях из кишки, что может вести к развитию экземы.
Различают 4 стадии развития заболевания (выпадение внутренних геморроидальных узлов). При I стадии узлы выступают в просвет кишки (но не выпадают), во время дефекации выделяется кровь из анального канала. На II стадии узлы выпадают при дефекации и вправляются самостоятельно. При III стадии узлы выпадают даже при незначительной физической нагрузке, самостоятельно не вправляются, необходимо вправлять их рукой. В IV стадии выпавшие за пределы анального канала узлы не вправляются.
Для геморроя характерна смена периодов ремиссий и обострений. В период ремиссий больные жалоб не предъявляют. При погрешности в диете (прием алкоголя, острой пищи), физическом перенапряжении могут возникать кровотечения.
Характерные жалобы больного и выявление геморроидальных узлов при осмотре позволяют поставить правильный диагноз. Осматривают больного в коленно-локтевом положении и в положении на корточках при натуживании. Осмотр дополняют пальцевым исследованием прямой кишки, аноско-пией и ректоскопией.
Дифференцируют геморрой от полипа и рака прямой кишки, трещины заднего прохода, выпадения слизистой оболочки прямой кишки. Для дифференциальной диагностики с раком толстой кишки применяют ирригоско-пию, колоноскопию.
Лечение. Основу консервативной терапии составляют диетотерапия, устранение запоров, соблюдение гигиенического режима, флеботропные препараты, влияющие на повышение тонуса вен, улучшающие микроциркуляцию в кавернозных тельцах и нормализацию в них кровотока (венорутон, детралекс, диосмин, Прокто-Гливенол, проктоседил и др.).
При выборе местного лечения (состава мазей, свечей) исходят из преобладания одного из симптомов осложненного геморроя (тромбоз, кровотечение, воспалительные изменения, боль).
В последние годы все большее распространение находят малоинвазивные методы лечения - склерозирующая терапия, инфракрасная фотокоагуляция, лигирование латексными кольцами, электрокоагуляция и др. В большинстве стран Западной Европы и Америки эти методы лечения применяют у 75-80 % больных, к хирургическому лечению прибегают при безуспешном консервативном лечении. В России наиболее распространенным методом лечения является геморроидэктомия, выполняемая у 75 % пациентов.
Пациентам с I стадией заболевания показано консервативное лечение
препаратами, влияющими на тонус венозных сосудов, при его неэффективности применяют склерозирующую терапию (иглу вводят в верхний край узла, чтобы блокировать артерию, снабжающую узел кровью). При II стадии используют вышеперечисленные методы, а также лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами; при III стадии - либо лигирование, либо геморроидэктомию. В IV стадии заболевания методом выбора является геморроидэктомия. Хирургическое лечение (методика Миллигана- Моргана) состоит в иссечении трех групп кавернозных телец с внутренними узлами и перевязкой их сосудистых ножек.
Предоперационная подготовка заключается в назначении бесшлаковой диеты на 1-2 дня, клизмы утром и вечером перед операцией. Хорошей подготовки толстой кишки можно достичь без клизм - назначением фортран-са, растворенного в 3-4 л воды. Жидкость принимают по 1 стакану через каждые 15 мин. Это вызывает многократный жидкий стул и полноценное очищение кишечника. Ортоградное промывание сочетают с назначением невсасывающихся в кишечнике антибиотиков (неомицин, канамицин, мет-ронидазол). Операцию целесообразно производить под общим обезболиванием. Во время операции иссекают геморроидальные узлы: после растяжения сфинктера заднего прохода захватывают окончатым зажимом один из узлов, рассекают слизистую оболочку по обе стороны от него, выделяют ножку узла, на которую накладывают кровоостанавливающий зажим. Узел отсекают, ножку прошивают и перевязывают, края раны слизистой оболочки сшивают кетгутом. Н ару жн ые геморроидальные узлы, местонахождение которых не всегда соответствует по локализации внутренним, иссекают отдельно. Рецидивы при данном способе операции возникают в 1-3 % случаев. После операции ежедневно производят перевязки, назначают бесшлаковую диету. На 5-6-й день возникает самостоятельный стул. Первый акт дефекации может быть болезненным и сопровождаться небольшим кровотечением.
Хирургическое лечение геморроя противопоказано при выраженной портальной гипертензии и гипертонической болезни III стадии. К ослож-нениям геморроя относят тромбоз и ущемление геморроидальных узлов.
Тромбоз наружного геморроидального узла возникает чаще при физической нагрузке, напряжении при дефекации, родах и др. Является основой для развития острого геморроя. Воспалительный процесс в узле и окружающих тканях является его следствием. Появляются резкие боли в области заднего прохода, усиливающиеся при любой физической нагрузке, кашле; ощущение инородного тела. В области анального отверстия виден синюшного цвета узел, очень болезненный при пальпации. Ректальное исследование производить нецелесообразно, оно не дает какой-либо полезной информации.
Леченые. Чаще применяют консервативное лечение (см. выше) - диету с исключением острых блюд, алкоголя; послабляющие средства, нестероидные противовоспалительные препараты. Назначают сидячие теплые ванночки со слабым раствором перманганата калия. Более целесообразно хирургическое лечение (иссечение тромбированного узла), позволяющее сократить сроки нетрудоспособности больного, ликвидировать болевой синдром.
Ущемление внутренних геморроидальных узлов происходит в результате их внезапного выпадения и тонического спазма сфинктера. Вторично возникает тромбоз ущемленных узлов и их некроз. Заболевание следует дифференцировать от тромбоза наружного геморроидального узла. У больных появляются резкие распирающие боли в области заднего прохода и ощу-
щение инородного тела. При осмотре по всему периметру анального канала видны выпавшие геморроидальные узлы темно-синюшного или черного цвета. При некрозе слизистой оболочки возможно кровотечение, впоследствии парапроктит. Ректальное исследование в остром периоде проводить не рекомендуется.
Лечение. Консервативное лечение заключается в назначении послабляющей диеты, применении ненаркотических анальгетиков и противовоспалительных средств. Местно используют обезболивающие, противовоспалительные и антибактериальные препараты (ауробин, Прокто-Гливе-нол, ультрапрокт, левосин, левомеколь, мафинид и др.). При безуспешности консервативного лечения показано иссечение тромбированных геморроидальных узлов - геморроидэктомия.
У ряда больных выпавшие и ущемленные узлы могут на фоне лечения самостоятельно вправиться. После ликвидации острых явлений спустя 5- 7 дней показано хирургическое лечение - геморроидэктомия.
24.4.2. Трещина заднего прохода
Трещина заднего прохода представляет собой хроническую линейную язву нижней части анального канала (90 %). Анальная трещина по частоте третья среди болезней прямой кишки - после колитов и геморроя, ее обычная длина около 2 см, ширина 2-3 мм. Дном линейного дефекта слизистой оболочки являются волокна анального сфинктера. При нескольких трещинах наиболее типичная локализация их - передняя и задняя комиссуры ("зеркальные" трещины), направление - продольное. Несколько чаще они наблюдаются у мужчин в возрасте 30-50 лет.
Этиология и патогенез. Наиболее частую локализацию анальной трещины в области задней комиссуры объясняют травматизацией этой зоны при дефекации и худшим кровоснабжением. Предрасполагающими факторами являются колиты, проктиты, энтероколиты, криптит, геморрой. Изредка они возникают в результате грубых манипуляций при аноскопии, ректоро-маноскопии.
Вначале трещина представляет собой надрыв кожи в области переходной складки и слизистой оболочки прямой кишки в зоне анального канала (острая трещина). Мягкие края постепенно становятся твердыми, кал-лезными, она расширяется и приобретает вид трофической язвы, дно которой покрыто грануляциями. Присоединение спазма сфинктера прямой кишки уменьшает возможность заживления трещины из-за ишемии тканей. В области внутреннего края трещины развивается зона избыточной ткани - пограничный анальный бугорок. Такая трещина называется хронической.
Клиническая картина и диагностика. В момент дефекации возникает боль, кровотечение. Боли режущие, жгучие, колющие, длятся от нескольких минут до нескольких часов после дефекации, их интенсивность может быть очень значительной. Боли могут иррадиировать в промежность, прямую кишку, крестец. Характерен длительный спазм сфинктера.
Кровотечение при трещине заднего прохода обычно незначительное. Кровь при этом не смешана с калом, а находится на его поверхности в виде полос или появляется в конце дефекации в виде капель.
Диагностика трещины заднего прохода основана на данных анамнеза, оценке жалоб больного и осмотра области заднего прохода, при котором трещина хорошо видна. Длительно существующая трещина приводит к за-
мещению мышечных элементов сфинктера прямой кишки соединительной тканью, вследствие чего он становится ригидным, образовавшееся фиброзное кольцо суживает задний проход.
Дифференциальный диагноз. При больших трещинах, расположенных в нетипичных местах, множественном их характере, необходим дифференциальный диагноз с раком прямой кишки, туберкулезом, сифилисом, ВИЧ, болезнью Крона.
Лечение. Вначале применяют консервативное лечение - слабительные, болеутоляющие препараты, спазмолитики, используют свечи, содержащие анестезирующие вещества, специальные мази, микроклизмы перед актом дефекации, теплые сидячие ванны со слабым раствором перманганата калия, физиотерапевтические процедуры. Производят спиртоновокаиновую блокаду (под основание трещины) либо вводят 25-30 мг гидрокортизона в 3-4 мл раствора новокаина, а также насильственное расширение сфинктера с целью вызвать временный парез сфинктера и устранить патологический спазм. При правильном и своевременном лечении острые анальные трещины заживают в течение 3-6 нед.
Хирургическое лечение применяют при хронических трещинах и безуспешности консервативных методов лечения - производят иссечение трещины, подслизистую боковую сфинктеротомию с последующим гистологическим исследованием удаленных тканей для исключения рака.
Парапроктит (параректальный абсцесс) - острое или хроническое воспаление параректальной клетчатки. На его долю приходится около 30 % всех заболеваний, процесс поражает примерно 0,5 % населения. Мужчины страдают в 2 раза чаще женщин, заболевают в возрасте 30-50 лет.
Этиология и патогенез. Парапроктит возникает в результате попадания в параректальную клетчатку микрофлоры (стафилококк, грамотрицательные и грамположительные палочки). При обычном парапроктите чаще всего выявляют полимикробную флору. Воспаление с участием анаэробов сопровождается особо тяжелыми проявлениями заболевания - газовой флегмоной клетчатки таза, гнилостным парапроктитом, анаэробным сепсисом. Специфические возбудители туберкулеза, сифилиса, актиномикоза очень редко являются причиной парапроктита.
Пути инфицирования очень разнообразны. Микробы попадают в параректальную клетчатку из анальных желез, открывающихся в анальные пазухи. При воспалительном процессе в анальной железе ее проток перекрывается, в межсфинктерном пространстве образуется абсцесс, который прорывается в перианальное или параректальное пространство. Переход процесса с воспаленной железы на параректальную клетчатку возможен также лим-фогенным путем.
В развитии парапроктита определенную роль могут играть травмы слизистой оболочки прямой кишки инородными телами, содержащимися в кале, геморрой, анальные трещины, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, иммунодефицитные состояния.
Парапроктит может быть вторичным - при распространении воспалительного процесса на параректальную клетчатку с предстательной железы, уретры, женских половых органов. Травмы прямой кишки являются редкой причиной развития парапроктита (травматического).
Распространение гноя по параректальным клетчаточным пространствам
Рис. 24.2. Виды пирапроктитов в зависимости от локализации.
I - подкожный; 2 - подслизистый; 3 - ишиоректальный; 4 - пельвиоректальный.
может идти в разных направлениях, что приводит к формированию различных форм парапроктита (рис. 24.2). При этом гной нередко прорывается наружу через кожу с образованием свища.
Классификация пирапроктитов
I. Острый парапроктит.
По этиологическому принципу: обычный, анаэробный, специфиче ский, травматический.
По локализации гнойников (инфильтратов, затеков): подкожный, ишиоректальный, подслизистый, пельвиоректальный, ретроректальный.
II. Хронический парапроктит (свищи прямой кишки).
По анатомическому признаку: полные, неполные, наружные, внутрен ние.
По расположению внутреннего отверстия свища: передний, задний, боковой.
По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера: интрасфинк- терный, транссфинктерный, экстрасфинктерный.
По степени сложности: простые, сложные.
Острый парапроктит характеризуется быстрым развитием процесса.
Клиническая картина и диагностика. Клинически парапроктит проявляется довольно интенсивными болями в области прямой кишки или промежности, повышением температуры тела, сопровождающимся ознобом, чувством недомогания, слабости, головными болями, бессонницей, исчезновением аппетита. Обширная флегмона параректальной клетчатки ведет к выраженной интоксикации, развитию синдрома дисфункции жизненно важных органов, угрожающей переходом в полиорганную недостаточность и
сепсис. Больные испытывают недомогание, слабость, головные боли, бессонницу, исчезновение аппетита. Нередко появляются задержка стула, те-незмы, дизурические явления. По мере скопления гноя боли усиливаются, становятся дергающими, пульсирующими. Если своевременно не производят вскрытие гнойника, то он прорывается в смежные клетчаточные пространства, прямую кишку, наружу через кожу промежности.
Прорыв гнойника в прямую кишку является следствием расплавления ее стенки гноем при пельвиоректальном пара проктите. Образуется сообщение полости гнойника с просветом прямой кишки (неполный внутренний свищ).
При прорыве гноя наружу (на кожу промежности) формируется наружный свищ. Боли стихают, снижается температура тела, улучшается общее состояние больного.
Прорыв гнойника в просвет прямой кишки или наружу очень редко приводит к полному выздоровлению больного. Чаще образуется свищ прямой кишки (хронический парапроктит).
Рецидивирующий парапроктит проявляется наличием ремиссий, когда наступает, казалось бы, полное выздоровление больного (исчезают боли, нормализуется температура тела, рана заживает). Затем возникает обострение с клинической картиной острого параректального абсцесса.
Подкожный парапроктит - наиболее часто встречающаяся форма заболевания (до 50 % всех больных парапроктитом). Характерны острые, дергающие боли, усиливающиеся при движении, натуживании, дефекации; наблюдается дизурия. Температура тела достигает 39 °С, часто возникают ознобы. При осмотре выявляют гиперемию, отечность и выбухание кожи на ограниченном участке вблизи ануса, деформацию анального канала. При пальпации этой зоны отмечается резкая болезненность, иногда определяют флюктуацию. Пальцевое исследование прямой кишки вызывает усиление болей. Однако под обезболиванием его целесообразно провести, так как это дает возможность определить размеры инфильтрата на одной из стенок прямой кишки вблизи анального канала и принять решение о способе лечения.
Ишиоректальный парапроктит встречается у 35-40 % больных. Вначале появляются общие признаки гнойного процесса, характерные для синдрома системной реакции на воспаление с резким повышением температуры тела, ознобом, тахикардией и тахипноэ, высоким содержанием лейкоцитов в крови. Наряду с этим отмечаются слабость, нарушение сна, признаки интоксикации. Тупые боли в глубине промежности становятся острыми, пульсирующими. Они усиливаются при кашле, физической нагрузке, дефекации. При локализации гнойника спереди от прямой кишки возникает дизурия. Лишь через 5-7 дней от начала болезни отмечают умеренную гиперемию и отечность кожи промежности в зоне расположения гнойника. Обращают на себя внимание асимметрия ягодичных областей, сглаженность полулунной складки на стороне поражения. Болезненность при пальпации кнутри от седалищного бугра умеренная. Весьма ценным в диагностике ишиоректальных гнойников является пальцевое исследование прямой кишки. Уже в начале заболевания можно определить болезненность и уплотнение стенки кишки выше прямокишечно-заднепроходной линии, сглаженность складок слизистой оболочки прямой кишки на стороне поражения.
Подслизистый парапроктит наблюдается у 2-6% больных с острым парапроктитом. Боли при этой форме заболевания весьма умеренные, несколько усиливаются при дефекации. Температура тела субфебриль-ная. Пальпаторно определяют выбухание в просвете кишки, в зоне гнойни-
ка, резко болезненное. После самопроизвольного прорыва гнойника в просвет кишки наступает выздоровление.
Пельвиоректальный парапроктит - наиболее тяжелая форма заболевания, встречается у 2-7 % больных с острым парапроктитом. Вначале отмечаются общая слабость, недомогание, повышение температуры тела до субфебрильной, озноб, головная боль, потеря аппетита, ноющие боли в суставах, тупые боли внизу живота. При абсцедировании инфильтрата пельвиоректальной клетчатки (через 7-20 дней от начала заболевания) температура тела становится гектической, выражены симптомы гнойной интоксикации. Боли становятся более интенсивными, локализованными, отмечаются тенезмы, запор, дизурия. Болезненности при пальпации промежности нет. Диагноз может быть подтвержден УЗИ, компьютерной или магнитно-резонансной томографией. Без инструментальных исследований диагноз поставить трудно до тех пор, пока гнойное расплавление мышц тазового дна не приведет к распространению воспалительного процесса на се-далищно-прямокишечную и подкожную жировую клетчатку с появлением отека и гиперемии кожи промежности, болезненности при надавливании в этой области. Во время пальцевого исследования прямой кишки можно обнаружить инфильтрацию стенки кишки, инфильтрат в окружающих кишку тканях и выбухание его в просвет кишки. Верхний край выбухания пальцем не достигается.
Ретроректальный парапроктит наблюдается у 1,5-2,5 % всех больных парапроктитом. Характерны интенсивные боли в прямой кишке и крестце, усиливающиеся при дефекации, в положении сидя, при надавливании на копчик. Боли иррадиируют в область бедер, промежность. При пальцевом исследовании прямой кишки определяют резко болезненное выбухание ее задней стенки. Из специальных методов исследования применяют ректороманоскопию, которая информативна при пельвиоректальном па-рапроктите. Обращают внимание на гиперемию и легкую кровоточивость слизистой оболочки в области ампулы, сглаживание складок и инфильтрацию стенки, внутреннее отверстие свищевого хода при прорыве гнойника в просвет кишки. При других формах эндоскопия не нужна.
Лечение. При остром парапроктите проводят хирургическое лечение. Операция заключается во вскрытии и дренировании гнойника, ликвидации входных ворот инфекции. Операцию выполняют под общим обезболиванием. После обезболивания (наркоз) устанавливают локализацию пораженной пазухи (осмотр стенки кишки с помощью ректального зеркала после введения в полость гнойника раствора метиленового синего и раствора перекиси водорода). Если прорыв абсцесса произошел наружу через кожу, то хорошего его дренирования, как правило, не наступает. При подкожном пара-проктите его вскрывают полулунным разрезом, гнойную полость хорошо ревизуют пальцем, разделяют перемычки и ликвидируют гнойные затеки. Пуговчатым зондом проходят через полость в пораженную пазуху и иссекают участок кожи и слизистой оболочки, образующие стенку полости вместе с пазухой (операция Габриэля).
При подкожно-подслизистом парапроктите разрез можно произвести радиальном направлении - от гребешковой линии через пораженну анальную крипту (входные ворота инфекции) на перианальную кожу. Зате иссекают края разреза, пораженную крипту вместе с внутренним отверсп ем свища. На рану накладывают повязку с мазью, вводят газоотводну трубку в просвет прямой кишки.
При ишиоректальном и пельвиоректальном парапроктитах подобное хирургическое вмешательство невозможно, поскольку при этом будет пересе-
чена большая часть наружного сфинктера. В подобных случаях производят вскрытие гнойника полулунным разрезом, тщательно обследуют полость его и вскрывают все гнойные затеки, рану промывают раствором перекиси водорода и рыхло тампонируют марлевым тампоном с диоксидиновой мазью.
Для ликвидации криптита, который привел к развитию парапроктита, в таких случаях необходимо обеспечить парез сфинктера. Для этого производят дозированную заднюю сфинктеротомию (при этом рассекают и пораженную пазуху). В ряде случаев, когда при ревизии гнойной полости четко определяется дефект в стенке прямой кишки (входные ворота инфекции), можно использовать лигатурный метод. Полулунный разрез кожи после вскрытия гнойника продлевают до средней линии кпереди или кзади от прямой кишки (в зависимости от локализации пораженной пазухи). Далее со стороны прямой кишки эллипсовидным разрезом иссекают пораженную пазуху. Нижний угол раны в кишке соединяют с медиальным углом про-межностной раны, слизистую оболочку в указанных пределах иссекают. Через вскрытую полость и иссеченную пазуху в прямую кишку и далее наружу проводят толстую лигатуру, укладывают строго по средней линии спереди или сзади анального канала и затягивают. Через 2-3 дня часть волокон сфинктера прорезается лигатурой, и ее снова затягивают. Повторяя эту процедуру несколько раз, постепенно пересекают лигатурой мышечные волок-па сфинктера, в результате чего у большинства больных удается ликвидировать свищ без нарушения замыкательной функции сфинктера. Целесообразно при лечении этим методом использовать эластичные, специально изготовленные лигатуры, которые после затягивания, в силу эластических свойств, будут более длительно, чем простая лигатура, постепенно разрушать волокна сфинктера.
При ретроректальном (пресакральном) остром парапроктите производят разрез кожи длиной 5-6 см посередине между проекцией верхушки копчика задним краем анального отверстия. На расстоянии 1 см от копчика пересекают заднепроходно-копчиковую связку. Эвакуируют гной, полость абсцесса обследуют пальцем, разъединяя перемычки. Экспонируют с помощью крючков заднюю стенку анального канала, окруженную мышцами сфинктера, где отыскивают участок свищевого хода, ведущий в просвет кишки. Второй этап операции - проведение лигатуры - производят аналогично описанному выше.
Хронический парапроктит (свищи прямой кишки) встречается у 30-40 % всех проктологических больных. Заболевание развивается вследствие перенесенного острого парапроктита и проявляется свищами прямой кишки. Это происходит в том случае, если имеется внутреннее отверстие, ведущее из прямой кишки в полость гнойника. При формировании хронического парапроктита внутреннее отверстие свища открывается в просвет прямой кишки, наружное - на коже промежности. В свищ из прямой кишки попадают газы и кал, что постоянно поддерживает воспалительный процесс.
Причинами перехода острого парапроктита в хронический являются:
поздняя обращаемость больных за медицинской помощью после са мопроизвольного вскрытия гнойника;
ошибочная хирургическая тактика в остром периоде (вскрытие гной ника без санации входных ворот инфекции).
Свищ может быть полным и неполным. Полный свищ имеет два или более отверстий: внутреннее - на стенке прямой кишки и наружное - на коже промежности. Неполный свищ имеет одно отверстие на стенке прямой кишки, слепо заканчиваясь в параректальной клетчатке (внутренний свищ).
Рис. 24.3. Виды свищей прямой кишки (по К. Н. Саламову и Ю. В. Дульисву).
а - интрасфинктерный; б - транссфинктерный; в - экстрасфинктерный; г - экстрасфинктерный с
пельвиоректальной полостью; л - транесфинктерный с ишиоректальной полостью; е - экстра сфинктерный с ишиоректальной полостью.
Такие свищи наблюдают у 10 % больных. Они возникают в результате самопроизвольного вскрытия гнойника в просвет прямой кишки.
Свищ прямой кишки в зависимости от его расположения по отношению к волокнам сфинктера может быть интрасфинктерным, транс-сфинктерным и экстрасфинктер-ным (рис. 24.3).
При интрасфинктерном свище свищевой канал полностью находится кнутри от сфинктера прямой кишки. Обычно такой свищ прямой и короткий. Наблюдается у 25-35 % больных.
При транссфинктерном свище часть свищевого канала проходит через сфинктер, часть расположена в клетчатке. Наблюдается у 40-45 % больных.
При экстрасфинктерном свище свищевой канал проходит в клетчаточ-ных пространствах таза и открывается на коже промежности, минуя сфинктер. Наблюдается у 15-25 % больных.
Транс- и экстрасфинктерный свищи могут соединяться с полостями в ишиоректальной и пельвиоректальной клетчатке (сложные свищи).
Клиническая картина и диагностика. Количество гнойного отделяемого из свища различно и зависит от объема полости, которую он дренирует, а также от степени воспалительного процесса в ней. При широком свищевом ходе через него могут выходить газы и кал, при узком - скудное серозно-гнойное отделяемое. Эпизодическое закрытие свища ведет к нарушению дренирования гнойной полости, скоплению гноя, обострению парапрокти-та. Такое чередование обострений и ремиссий нередко наблюдается при хроническом парапроктите, длительность ремиссий может достигать нескольких лет. Боли возникают лишь при обострении заболевания, исчезая в период функционирования свища. Свищи прямой кишки часто приводят к проктиту, проктосигмоидиту, мацерации кожи промежности. У некоторых больных мышечные волокна сфинктера прямой кишки замещаются соединительной тканью, что делает его ригидным и ведет к сужению анального канала, нарушению замыкательной функции сфинктера и, как следствие этого, недержанию газов и кала (особенно жидкого). Длительно существующие свищи прямой кишки могут малигнизироваться.
При осмотре обращают внимание на количество свищей, рубцов, характер и количество отделяемого из них, наличие мацерации кожных покровов. Уже при пальпации перианальной зоны нередко удается определить свищевой ход. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет определить тонус сфинктера прямой кишки, иногда - выявить внутреннее отверстие свища, его размеры, установить сложность свища, его ход и особенности.
Дополнительные сведения о локализации внутреннего отверстия свища, его ходе и особенностях, что необходимо для выбора метода операции, по-
лучают с помощью введения метиленового синего в свищ, осторожного зондирования свищевого хода, фистулографии, аноскопии, ректороманоско-пии, эндоректального УЗИ.
Лечение. При консервативном лечении назначают сидячие ванны после дефекации, промывание свища антисептическими растворами, введение в свищевой ход антибиотиков, использование микроклизм с облепиховым маслом, колларголом. Консервативное лечение редко приводит к полному выздоровлению больных, поэтому его обычно используют лишь в качестве подготовительного этапа перед операцией.
Хирургическое вмешательство является радикальным методом лечения свищей прямой кишки. Сроки оперативного вмешательства зависят от характера течения заболевания:
при обострении хронического парапроктита показано срочное хирур гическое вмешательство;
при подостром течении парапроктита (наличии инфильтратов) прово дят противовоспалительное лечение в течение 1-3 нед, затем - хирурги ческое вмешательство;
при хроническом течении - плановая операция;
в случае стойкой ремиссии операция откладывается до обострения па рапроктита.
Хирургическое вмешательство при свищах прямой кишки проводят в зависимости от типа свища (его отношения к сфинктеру), наличия воспалительных процессов в параректальной клетчатке, гнойных затеков, состояния тканей в зоне внутреннего отверстия свища.
При интрасфинктерных свищах их иссекают в просвет прямой кишки. Иссечение свища лучше производить клиновидно вместе с кожей и клетчаткой. Дно раны выскабливают ложкой Фолькмана. При наличии гнойной полости в подкожной жировой клетчатке ее вскрывают по зонду, выскабливают стенки ложкой Фолькмана и вводят марлевую турунду с мазью (лево-син, левомеколь и т. п.), устанавливают газоотводную трубку.
Транссфинктерные свищи ликвидируют путем иссечения свища в просвет прямой кишки с ушиванием глубоких слоев раны (мышц сфинктера) или без него, дренированием гнойной полости.
При экстрасфинктерных свищах, являющихся наиболее сложными, прибегают к различным операциям, суть которых сводится к полному иссечению свищевого хода и ликвидации (ушиванию) внутреннего отверстия свища. При сложных свищах применяют лигатурный метод (см. "Острый пара-проктит"). Неполные свищи иссекают в просвет прямой кишки с помощью изогнутого под прямым углом зонда.
24.4.4. Выпадение прямой кишки
Под выпадением прямой кишки понимают выхождение кишки наружу за пределы заднего прохода.
Этиология и патогенез. Выпадению прямой кишки способствуют слабость мышц тазового дна (предрасполагающий фактор) и повышение внут-рибрюшного давления (производящий фактор). Повышение внутрибрюш-ного давления происходит при запоре, поносе, тяжелом физическом труде, затрудненном мочеиспускании, кашле. Способствовать выпадению прямой кишки могут геморрой и хронические воспалительные процессы (проктит, проктосигмоидит, неспецифический язвенный колит).
Выделяют три стадии выпадения прямой кишки: I стадия - выпадение
кишки лишь во время дефекации, после чего кишка самостоятельно вправляется; II стадия - кишка выпадает при физической нагрузке, самостоятельно не вправляется, больные вправляют кишку рукой; III стадия - выпадение кишки при незначительной физической нагрузке, ходьбе, вертикальном положении тела больного. После вправления кишки она вновь довольно быстро выпадает.
В зависимости от степени выраженности патологоанатомических изменений выделяют четыре формы заболевания: 1) выпадение только слизистой оболочки заднего прохода; 2) выпадение всех слоев стенки анального отдела кишки (prolapsus ani); 3) выпадение прямой кишки без выпадения заднего прохода (собственно prolapsus recti); 4) выпадение заднего прохода и прямой кишки (prolapsus ani et recti).
Клиническая картина и диагностика. Выпадение прямой кишки развивается постепенно. Вначале при акте дефекации выпадает только слизистая оболочка, которая легко самостоятельно вправляется. Затем при каждой последующей дефекации происходит выпадение большего или меньшего участка кишки, который больной должен вправлять рукой. В поздних стадиях заболевания кишка выпадает не только при дефекации, но даже при вертикальном положении тела больного. В таком случае вправление кишки больным не дает устойчивого результата: она тут же вновь выпадает. У таких больных возникает недостаточность сфинктера заднего прохода.
Выделяют три степени недостаточности сфинктера: I степень - недержание газов; II степень - недержание газов и жидкого кала; III степень - недержание плотного кала.
При частых выпадениях слизистая оболочка прямой кишки травмируется, стенка кишки легко кровоточит, иногда наблюдают изъязвление слизистой оболочки и развитие воспаления. При выпадении прямой кишки с сохранением тонуса сфинктера возможно ущемление выпавшего участка с последующим некрозом и перфорацией стенки кишки.
Диагностика основывается на жалобах больного и данных объективного его обследования. При натуживании больного, особенно в положении на корточках, выпадают слизистая оболочка или все слои стенки кишки в виде конуса. При пальцевом исследовании прямой кишки оценивают тонус сфинктера. Кроме того, выполняют ирригоскопию и ректоромано-скопию.
Лечение. У детей для излечения выпадения прямой кишки обычно достаточно применения консервативных мероприятий, направленных на предотвращение запора, поноса, кашля. Аналогичное лечение у взрослых в начальной стадии заболевания дает значительно худшие результаты. У них применяют хирургическое лечение. Наиболее эффективна операция Зеренина-Кюммелля, при которой стенку прямой кишки фиксируют к передней продольной связке позвоночника в области крестцовых сегментов позвоночника, начиная с области промонтория (L v -S1). При сочетании недостаточности анального сфинктера с выпадением прямой кишки эту операцию дополняют тем или иным вмешательством, направленным на укрепление мышц тазового дна (сфинктеропластика). При небольшом выпадении прямой кишки, а также у лиц с повышенным риском выполнения операции Зеренина-Кюммелля внутрибрюшинным способом выполняют операцию Тирша (подкожную имплантацию вокруг заднего прохода серебряной проволоки). Иногда вместо проволоки используют лоскут широкой фасции бедра, шелковую нить, узкую полоску де-эпителизированной кожи.
В случае развития некроза при ущемлении выпавшего участка кишки выполняют операцию наложения противоестественного заднего прохода или брюшно-промежностную резекцию прямой кишки с наложением сигмосто-мы (см. "Рак прямой кишки, лечение").
24.5. Рак прямой кишки
В структуре всех онкологических заболеваний рак прямой кишки в нашей стране находится на 8-м месте, составляя 2,5-3,5 % от всех злокачественных опухолей, а в некоторых странах (США, Англия, Франция) он встречается чаще (2-3-е место). Рак прямой кишки в России в среднем диагностируется с частотой 13,8 на 100 000 населения. Преимущественно заболевают люди в возрасте 50-60 лет, мужчины и женщины одинаково часто. В последние десятилетия отмечено достоверное увеличение заболеваемости раком прямой кишки, причем эта тенденция сохраняется и в настоящее время.
Возникновение рака прямой кишки связывают прежде всего с предшествующими предраковыми заболеваниями, к которым относят аденоматозные полипы, семейный аденоматозный полипоз, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, хронический парапроктит. Некоторое значение имеет характер принимаемой пиши (легкоусвояемая пища, содержащая мало шлаков, большое количество консервантов).
Классификация рака прямой кишки
I. По локализации: в анальном отделе кишки (10 %), нижнеампулярном, среднеампулярном и верхнеампулярном отделах (60 %), ректосигмоидном отделе (30 %).
II . По типу роста: эндофитный (30 %), экзофитный (20 %), смешанный (50 %).
По гистологическому строению: аденокарцинома, слизистый, солид ный, плоскоклеточный, недифференцированный, фиброзный рак.
По стадии процесса: по системе TNM (I-IV стадии).
Патологоанатомическая картина. Экзофитные опухоли имеют четкие контуры, растут в просвет прямой кишки. К ним относят полиповидный рак (опухоль на широком или узком основании, выступает в просвет кишки), бляшковидный (опухоль на широком основании, с плоской поверхностью, незначительно выступает в просвет кишки), ворсинчато-папиллярный рак (бугристая опухоль дольчатого строения).
Эндофитные опухоли характеризуются внутристеночным ростом; опухоль поражает стенку прямой кишки на большем или меньшем протяжении, в разной степени проникая в ее толщу (диффузно-инфильтративный рак) и сужая просвет кишки. Границы опухоли четко не определяются. На отдельных участках могут возникать изъязвления (эндофитно-язвенный рак). Стенка кишки становится ригидной.
Смешанный тип опухоли прямой кишки характеризуется тем, что наряду с ростом ее в просвет кишки происходит инфильтрация стенки на относительно большом протяжении. Смешанным ростом обладает блюд-цеобразный рак, представляющий собой овальной или круглой формы изъязвление с плотными, бугристыми, валикообразно приподнятыми краями.
Гистологическая структура рака прямой кишки различна, однако у подавляющего большинства больных опухоль является аденокарциномой, ре-
же - слизистым (обычно растет эндофитно), солидным, плоскоклеточным, недифференцированным (обладает инфильтрирующим ростом) или фиброзным раком (скирр). Особенно высокой степенью злокачественности обладают слизистый, солидный, недифференцированный рак.
Международная классификация по системе TNM (1997)
Т - первичная опухоль
ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли ТО - нет данных за наличие первичной опухоли
T IS - рак in situ: интраэпителиальная опухоль или опухоль с инвазией собственной пластинки
Т1 - опухоль прорастает подслизистую основу Т2 - опухоль прорастает в мышечный слой
ТЗ - опухоль прорастает мышечный слой и подсерозную основу или окружающие ткани неперитонизированных участков кишки Т4 - опухоль прорастает висцеральную брюшину и/или распространяется на соседние органы и анатомические структуры
N - регионарные лимфатические узлы
NX - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов
N0 - нет метастазов в регионарные лимфатические узлы N1 - метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах N2 - метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах
М - отдаленные метастазы
MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
МО - нет отдаленных метастазов
Ml - имеются отдаленные метастазы
Гистопатологическая классификация (G):
G - степень дифференцировки не может быть определена
G1 - хорошо дифференцированная опухоль
G2 - умеренно дифференцированная опухоль
G3 - малодифференцированная опухоль
G4 - недифференцированная опухоль
Рак прямой кишки, разрастаясь, распространяется в просвет кишки и в толщу кишечной стенки (поражая подслизистую основу и мышечный слой), выходя затем за ее пределы и врастая в окружающие органы (влагалище, матка, мочевой пузырь, семенные пузырьки, мочеточники) и ткани. Одновременно с ростом опухоли в толщу кишечной стенки идет ее распространение по окружности прямой кишки. Инфильтрация раковыми клетками стенки кишки не превышает обычно 4-5 см от видимой на глаз границы опухоли. Метастазирование рака прямой кишки может идти лимфогенным (в регионарные и отдаленные лимфатические узлы), гематогенным (чаще всего в печень) и имплантационным путями (карциноматоз брюшины, распространение раковых клеток по поверхности слизистой оболочки).
Клиническая картина и диагностика. Рак прямой кишки развивается постепенно, клинические проявления возникают лишь при достижении опухолью значительных размеров и сводятся к болевым ощущениям, патологи-
Группировка по стадиям | ||||
т is | ||||
Стадия II | ||||
Стадия III | ||||
Стадия IV |
ческим выделениям (кровь, слизь, гной) из прямой кишки и нарушению функции кишечника. Выраженность симптомов зависит от стадии заболевания, типа роста опухоли и ее локализации.
Болевые ощущения обычно не являются ранним симптомом рака прямой кишки. Они возникают в начале заболевания лишь при раке, локализующемся в анальном канале, так как обусловлены прорастанием опухолью зоны, богатой нервными окончаниями, растяжением пораженного анального канала при дефекации. При других локализациях опухоли появление болей свидетельствует о распространении ее за пределы кишечной стенки и поражении окружающих органов и тканей. Причиной возникновения схваткообразных болей может быть растяжение стенки кишки вследствие непроходимости, вызванной обтураций просвета опухолью. Боли при раке прямой кишки постоянны. Они локализуются внизу живота, в крестцово-коп-чиковой области, в области заднего прохода, могут быть в области поясницы.
Патологические выделения часто являются симптомом, заставляющим больного обратиться к врачу. Это постоянный симптом заболевания. Кровотечение из прямой кишки при раке вызвано изъязвлением опухоли и травмой ее каловыми массами. Оно проявляется в виде примеси темного, реже алого цвета крови в кале. Нередко при дефекации вначале выходит небольшое количество крови, а затем кал с примесью крови. Анемия наступает постепенно, так как сильных кровотечений обычно не бывает. При резком сужении просвета кишки кал принимает лентовидную форму.
В результате распада опухоли и присоединения инфекции начинается воспаление, проявляющееся выделением из прямой кишки зловонного гноя и слизи в начале дефекации. Гной и слизь могут быть смешаны с каловыми массами или находиться на их поверхности. Наличие гноя и слизи является признаком далеко зашедшего процесса. Выделение крови, гноя и слизи при экзофитных опухолях начинается раньше, чем при эндофитных.
Нарушения функции кишечника проявляются поносом, запором, тенез-мами. Понос и его смена запором возникают в результате проктосигмоиди-та, сопутствующего раку прямой кишки, и могут быть ранними симптомами заболевания. По мере инфильтрации стенки кишки опухолью или обтураций просвета кишки преобладающим симптомом становятся запоры. У некоторых больных возникают частые позывы на дефекацию, которые, однако, не сопровождаются отхождением кала (тенезмы). При этом из прямой кишки отделяется небольшое количество гноя, слизи, крови. Иногда первым симптомом заболевания является изменение формы кала (лентовид-
ный). У некоторых больных имеется чувство неполного опорожнения прямой кишки после дефекации и ощущение инородного тела в ней.
В связи с сужением просвета кишки развивающейся опухолью появляются симптомы кишечной непроходимости: вздутие живота, неотхождение кала и газов, урчание и схваткообразные боли в животе, рвота. В зависимости от локализации рака преобладают те или иные перечисленные выше симптомы.
При раке а н ал ь н о го канала ведущим и довольно ранним симптомом болезни является тупая постоянная боль в области заднего прохода, которая усиливается при дефекации. В связи с эндофитным ростом опухоли этой локализации часто наступает изъязвление новообразования, что проявляется в виде патологических примесей к калу: вначале крови, затем слизи и гноя. При этом за счет присоединения воспалительного процесса боли усиливаются. При распространении воспаления на параректальную клетчатку возникают свищи, через которые выделяются кал, кровь, слизь, гной. При прорастании опухоли в анальный сфинктер на большом протяжении наблюдается недержание газов, кала. Вместе с тем опухоль за счет сужения наиболее узкого отдела прямой кишки быстро приводит к развитию кишечной непроходимости. При раке анального канала метастазы распространяются в паховые лимфатические узлы, о чем нужно помнить при объективном исследовании больного.
При раке а м п у л я р н ого отдела прямой кишки симптоматика более скудная. Первым симптомом болезни являются патологические примеси к калу. В это же время или несколько позже возникают симптомы нарушения функции кишечника. Боли появляются лишь при прорастании опухоли через все слои стенки кишки. При прорастании опухоли в мочевой пузырь возникают частые позывы на мочеиспускание, лейкоцитурия, микрогематурия, позднее могут сформироваться пузырно-прямокишечные свищи, характеризующиеся выделением кала и газов при мочеиспускании. При формировании влагалищно-прямокишечных свищей наблюдается выделение кала из влагалища. В связи с тем что ампула является наиболее широкой частью прямой кишки, кишечная непроходимость при данной локализации опухоли развивается редко.
Рак ректосигмоидного отдела прямой кишки проявляется про-грессирующими запорами с последующей полной кишечной непроходимо-стью.
Общими симптомами рака прямой кишки являются анемия, общая сла-бость, похудание, гипертермия; они появляются в поздние сроки заболевания.
Диагностика рака прямой кишки основывается на данных анамнеза, ана-лизе жалоб больного и проведении специальных методов обследования: oс-мотра промежности, пальцевого исследования прямой кишки (можно опра делить около 50 % опухолей прямой кишки), ирригографии, ректоромано-скопии с биопсией.
Учитывая скудность клинических проявлений рака прямой кишки в ран-них стадиях заболевания, следует придавать важное значение жалобам боли ных на нарушения функции кишечника и при их наличии прибегать к спе- циальным методам обследования. При диспансерном обследовании боль-ных всегда необходимо производить пальцевое исследование прямой киш-ки, периодически производить колоноскопию.
Пальцевое исследование прямой кишки - наиболее простой и доступ-ный метод, нередко позволяющий установить факт наличия заболевания в известной мере определить его распространенность. Оно может быть вы-
полнено в коленно-локтевом положении больного, в положении на спине, на корточках, на боку. Наиболее целесообразно сочетать пальцевое исследование прямой кишки в коленно-локтевом положении с исследованием в положении больного на корточках. Последнее положение делает возможным достижение опухолей, расположенных на расстоянии 10-12 см от заднего прохода. У женщин, кроме пальцевого исследования прямой кишки, обязательно выполняют исследование через влагалище.
Пальцевое исследование прямой кишки при раке проводят с целью выявления опухоли, ее локализации (расстояние от сфинктера), размеров, протяженности, подвижности, наличия изъязвлений, степени сужения просвета кишки, характера отделяемого из прямой кишки.
Рак прямой кишки при пальцевом исследовании определяют в просвете кишки в виде опухолевого узла или язвы с плотными краями, или в виде ригидности и уплотнения стенки кишки. Установив наличие опухоли, необходимо провести пальпацию паховых областей для выявления состояния лимфатических узлов.
Следующим методом исследования прямой кишки является ректорома-носкопия, позволяющая уточнить данные, полученные при пальцевом исследовании, выполнить биопсию, т. е. верифицировать диагноз путем получения сведений о гистологической структуре опухоли. Кроме того, ректоро-маноскопия делает возможной диагностику опухолей, недостижимых при пальцевом исследовании прямой кишки, расположенных на расстоянии более 35 см от заднего прохода.
Ирригоскопия и колоноскопия позволяют выявить первично-множественное поражение ободочной и прямой кишки, уточнить протяженность поражения, степень сужения просвета кишки в области опухоли.
Для обнаружения отдаленных метастазов применяют УЗИ, КТ и МРТ, реже - лапароскопию и целиакографию. Для выявления ранних форм рака, определения протяженности раковой инфильтрации в стенке кишки используют УЗИ с помощью специального ректального датчика. Метод также позволяет получить полезную информацию об инвазии опухолью окружающих анатомических структур.
Осложнения. Наиболее частыми осложнениями рака прямой кишки являются острая непроходимость кишечника, перфорация кишки, свищи (пузырно-прямокишечный, влагалищно-прямокишечный, парарек-тальный).
Перфорация кишки возникает при непроходимости вследствие чрезмерного растяжения ее стенки выше опухоли. Возможна также перфорация кишки в зоне самой опухоли (особенно часто при ее распаде). Перфорация в брюшную полость ведет к каловому перитониту, перфорация в парарек-тальную клетчатку - к развитию абсцесса или флегмоны.
Дифференциальная диагностика. Рак прямой кишки дифференцируют от геморроя, полипов, сифилиса, туберкулеза. Как для рака прямой кишки, так и для геморроя характерным симптомом является выделение крови, однако при раке кровь темного цвета, измененная, иногда со сгустками, появляется перед выделением кала или смешивается с ним, а при геморрое кровь алого цвета, выделяется в конце акта дефекации.
Гистологическое исследование позволяет дифференцировать рак прямой кишки от полипов, туберкулеза и сифилиса. При сифилисе серологические реакции, а при туберкулезе бактериологические методы исследования способствуют разрешению диагностических трудностей.
Лечение. Основным методом является хирургическое лечение. Его могут дополнять химиотерапия и лучевой метод.
В последние годы при подготовке кишечника к предстоящей операции используют перорально фортранс, растворенный в 3 л воды. Применяют также ортоградное промывание кишечника путем введения 6-8 л изотонического раствора через зонд, установленный в двенадцатиперстной кишке. Реже используют бесшлаковую диету и подготовку кишечника очистительными клизмами.
Радикальные операции при раке прямой кишки направлены на удаление опухоли и регионарных лимфатических узлов. Наиболее часто используют брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки, переднюю резекцию прямой кишки; брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением сигмовидной ободочной (или поперечной ободочной) кишки, операцию Хартманна (обструктивная резекция).
Выбор метода радикальной операции при раке прямой кишки определяется главным образом отдаленностью опухоли от заднепроходного отверстия. При локализации опухоли на расстоянии менее 6-7 см от заднего прохода прибегают к брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Расположение опухоли на расстоянии более 6-7 см от заднего прохода делает возможным выполнение сфинктеросохраняющих операций (брюшно-анальная резекция с низведением сигмовидной ободочной кишки). При расположении опухоли выше 10-12 см от заднего прохода целесообразна передняя резекция прямой кишки. Трансабдоминальную резекцию прямой и сигмовидной ободочной кишки с наложением одноствольной колостомы (операция Хартманна, обструктивная резекция) производят при расположении опухоли выше 10-12 см от заднего прохода и невозможности выполнения по тем или иным причинам передней резекции прямой кишки (например, при экстренной операции, выполняемой в связи с непроходимостью кишечника, когда вмешательство производят на неподготовленной кишке).
Выбирая метод радикальной операции при раке прямой кишки, следует учитывать также конституциональные особенности больного, наличие и тяжесть сопутствующих заболеваний.
Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Кеню-Майлса) заключается в удалении всей прямой кишки и части сигмовидной ободочной кишки с наложением одноствольной колостомы в левой половине подвздошной области (рис. 24.4). Операция состоит из двух этапов - брюшного и промежностного. Брюшной этап операции выполняют из нижней срединной лапаротомии. Перевязывают и пересекают нижнюю брыжеечную артерию (и вену) ниже отхождения от нее левой толстокишечной артерии, рассекают брыжейку сигмовидной ободочной кишки, а саму кишку перевязывают. Мобилизуют сигмовидную и прямую кишку. Сигмовидную ободочную кишку перевязывают и выводят в левой подвздошной области на брюшную стенку, формируя одноствольную колостому. Рану брюшной стенки зашивают. Переходят к промежностному этапу. Вокруг заднего прохода накладывают и затягивают кисетный шов. На расстоянии 2-3 см от заднего прохода окаймляющим разрезом рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, пересекают заднепроходно-копчико-вую связку и мышцы, поднимающие задний проход. Завершив мобилизацию прямой кишки, ее удаляют. Промежностную рану зашивают, оставляя дренаж в пресакральном пространстве.
Целесообразно синхронное выполнение брюшного и промежностного этапов операции двумя бригадами хирургов, что более полно отвечает требованиям абластики.
Переднюю резекцию прямой кишки выполняют из нижней
Рис. 24.4. Операция Кеню - брюшно-про-межностная экстирпация прямой кишки.
в - зона резекции; б - вил после завершения операции.
срединной лапаротомии. После мобилизации прямой кишки ее пересекают на 4-5 см ниже опухоли. Пересекают сигмовидную ободочную кишку (удаляя тем самым подлежащий резекции участок кишки) и накладывают анастомоз между сигмовидной ободочной кишкой и культей прямой, кишки (рис. 24.5). В пресакральное пространство вводят дренаж, а в кишку через задний проход - зонд, проводя его выше линии анастомоза - для декомпрессии кишки.
При бр ю ш н о - а н ал ь н о й резекции прямой кишки с низведением сигмовидной, нисходящей или поперечной ободочной кишки производят нижнюю срединную лапаротомию. Мобилизуют прямую, сигмовидную и нисходящую ободочную кишку. Рану брюшной стенки зашивают. После растяжения заднего прохода стенку кишки рассекают по прямокишечно-заднепроходной линии и отсепаровывают слизистую оболочку до верхнего края анального канала, перфорируют мышечную оболочку прямой кишки над анальным каналом и отсекают прямую кишку. Низводят прямую и сигмовидную ободочную кишку через задний проход и отсекают сигмовидную ободочную кишку на уровне, определенном при брюшном этапе операции. Края низведенной кишки фиксируют по окружности анального канала (рис. 24.6).
В последние годы многие отечественные и зарубежные хирурги отказались от методики иссечения слизистой оболочки анального канала. Операцию стали выполнять с низведением через анальный канал с сохраненной слизистой оболочкой и оставлением избытка низведенной кишки (ее фиксируют 4-6 швами к коже вокруг ануса) длиной 4-5 см, который отсекают на 12-14-е сутки после операции. Возможно также наложение анастомоза по типу "конец в конец" между низведенной кишкой и оставшимся участком прямой кишки.
Операцию Хартманна выполняют из нижней срединной лапаротомии. Мобилизуют сигмовидную ободочную и прямую кишку. Пересекают прямую кишку ниже опухоли, культю кишки ушивают. Отсекают поражен-
Рис. 24.5. Передняя резекция прямой кишки.
а - зона резекции; 6 - вид после наложения анастомоза.
ный отдел кишки и накладывают одноствольную колостому в левой подвздошной области (рис. 24.7).
Паллиативные операции преследуют целью лишь продление жизни больного и уменьшение его страданий. Их выполняют при развитии
Рис. 24.6. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением.
а - зона резекции кишки; б - низведение нисходящей кишки; в - вид после завершения операции.
Рис. 24.7. Операция по Хартманну.
а - зона резекции; б - вид после завершения операции.
выраженных симптомов кишечной непроходимости и невозможности, выполнения радикальной операции. Они заключаются в наложении двуствольной колостомы либо сигмостомы на передней брюшной стенке в левой подвздошной области.
Комбинированное лечение. Применение предоперационной лучевой терапии в настоящее время считают целесообразным при местно распространенном раке прямой кишки. В этом случае оно позволяет увеличить операбельность и улучшить результаты хирургического лечения, повышая частоту пятилетней переживаемости больных.
Выход опухоли за пределы стенки кишки, инвазия параректальной клетчатки, метастазы в регионарные лимфатические узлы являются показаниями для проведения послеоперационной лучевой терапии (с обшей дозой 60-70 Гр) и химиотерапии. Стандартным лечением рака прямой кишки, выходящего за пределы ее стенки, или метастазов в ближайшие регионарные лимфатические узлы считают радикальную резекцию с последующей адъювантной терапией облучением и химиотерапией. При раке прямой кишки, ограниченном слизистой оболочкой, в последние годы стали применять трансанальное эндоскопическое удаление опухоли с последующей лучевой и химиотерапией. Применяют также внутриполостную лучевую терапию.
Прогноз. Пятилетняя переживаемость после радикального хирургического лечения при раке прямой кишки составляет около 40-50 %. Она зависит прежде всего от стадии заболевания, гистологической структуры и формы роста опухоли. Прогноз благоприятнее в случае, если операция произведена в I-II стадиях заболевания, при экзофитной опухоли, особенно если она имеет высокую степень дифференцировки. Прогноз менее благоприятен у молодых больных, особенно при анальном раке.
В структуре всех онкологических заболеваний рак ободочной, прямой кишки и анального канала находится на 8-м месте, составляя 2,5-3,5 % от всех злокачественных опухолей, а в некоторых странах (США, Англия, Франция) он встречается чаще (2-3-е место). Рак прямой кишки в среднем диагностируется с частотой 13,8 на 100 000 населения. Преимущественно заболевают люди в возрасте 50-60 лет, мужчины и женщины одинаково часто. В последние десятилетия отмечено достоверное увеличение заболеваемости раком прямой кишки , причем эта тенденция сохраняется и в настоящее время.
Возникновение рака прямой кишки связывают прежде всего с предшествующими предраковыми заболеваниями, к которым относят аденоматозные полипы, семейный аденоматозный полипоз, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, хронический парапроктит. Некоторое значение имеет характер принимаемой пищи (легкоусвояемая пища, содержащая мало шлаков, большое количество консервантов).
Классификация рака прямой кишки
I. По локализации: в анальном отделе кишки (10 %), нижнеампулярном, среднеампулярном и верхнеампулярном отделах (60 %), ректосигмоидном отделе (30 %).
II. По типу роста: эндофитный (30 %), экзофитный (20 %), смешанный (50 %).
III. По гистологическому строению: аденокарцинома, слизистый, солидный, плоскоклеточный, недифференцированный, фиброзный рак.
IV. По стадии процесса: по системе TNM (I-IV стадии).
Патологоанатомическая картина. Экзофитные опухоли имеют четкие контуры, растут в просвет прямой кишки. К ним относят полиповидный рак (опухоль на широком или узком основании, выступает в просвет кишки), бляшковидный (опухоль на широком основании, с плоской поверхностью, незначительно выступает в просвет кишки), ворсинчато-папиллярный рак (бугристая опухоль дольчатого строения).
Эндофитные опухоли характеризуются внутристеночным ростом; опухоль поражает стенку прямой кишки на большем или меньшем протяжении, в разной степени проникая в ее толщу (диффузно-инфильтративный рак) и сужая просвет кишки. Границы опухоли четко не определяются. На отдельных участках могут возникать изъязвления (эндофитно-язвенный рак). Стенка кишки становится ригидной.
Смешанный тип опухоли прямой кишки характеризуется тем, что наряду с ростом ее в просвет кишки происходит инфильтрация стенки на относительно большом протяжении. Смешанным ростом обладает блюдцеобразный рак, представляющий собой овальной или круглой формы изъязвление с плотными, бугристыми, валикообразно приподнятыми краями.
Гистологическая структура рака прямой кишки различна, однако у подавляющего большинства больных опухоль является аденокарциномой, реже - слизистым (обычно растет эндофитно), солидным, плоскоклеточным, мфференциро ванным (обладает инфильтрирующим ростом) или фиброзным раком (скирр). Особенно высокой степенью злокачественности обладают слизистый, солидный, недифференцированный рак.
Международная классификация по системе TNM (1997 г.)
Т - первичная опухоль
Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли
ТО - нет данных за наличие первичной опухоли
Tis - рак in situ: интраэпителиальная опухоль или опухоль с инвазией собственной пластинки
Т1 - опухоль прорастает подслизистую основу
Т2 - опухоль прорастает в мышечный слой
ТЗ - опухоль прорастает мышечный слой и подсерозную основу или окружающие ткани неперитонизированных участков кишки
Т4 - опухоль прорастает висцеральную брюшину и/или распространяется на соседние органы и анатомические структуры
N - регионарные лимфатические узлы
Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов
N0 - нет метастазов в регионарные лимфатические узлы
N1 - метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах
N2 - метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах
М - отдаленные метастазы
MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
МО - нет отдаленных метастазов
Ml - имеются отдаленные метастазы
Гистопатологическая классификация (G):
- G - степень дифференцировки не может быть определена
- G1 - хорошо дифференцированная опухоль
- G2 - умеренно дифференцированная опухоль
- G3 - малодифференцированная опухоль
- G4 - недифференцированная опухоль
Рак прямой кишки, разрастаясь, распространяется в просвет кишки и в толщу кишечной стенки (поражая подслизистую основу и мышечный слой), выходя затем за ее пределы и врастая в окружающие органы (влагалище, матка, мочевой пузырь, семенные пузырьки, мочеточники) и ткани. Одновременно с ростом опухоли в толщу кишечной стенки идет ее распространение по окружности прямой кишки. Инфильтрация раковыми клетками стенки кишки не превышает обычно 4-5 см от видимой на глаз границы опухоли. Метастазирование рака прямой кишки может идти лимфогенным (в регионарные и отдаленные лимфатические узлы), гематогенным (чаще всего в печень) и имплантационным путями (карциноматоз брюшины, распространение раковых клеток по поверхности слизистой оболочки).
Клиническая картина и диагностика. Рак прямой кишки развивается постепенно, клинические проявления возникают лишь при достижении опухолью значительных размеров и сводятся к болевым ощущениям, патологическим выделениям (кровь, слизь, гной) из прямой кишки и нарушению функции кишечника. Выраженность симптомов зависит от стадии заболевания, типа роста опухоли и ее локализации.
Болевые ощущения обычно не являются ранним симптомом рака прямой кишки . Они возникают в начале заболевания лишь при раке, локализующемся в анальном канале, так как обусловлены прорастанием опухолью зоны, богатой нервными окончаниями, растяжением пораженного анального канала при дефекации. При других локализациях опухоли появление болей свидетельствует о распространении ее за пределы кишечной стенки и поражении окружающих органов и тканей. Причиной возникновения схваткообразных болей может быть растяжение стенки кишки вследствие непроходимости, вызванной обтурацией просвета опухолью. Боли при раке прямой кишки постоянны. Они локализуются внизу живота, в крестцово-копчиковой области, в области заднего прохода, могут быть в области поясницы.
Патологические выделения часто являются симптомом, заставляющим больного обратиться к врачу. Это постоянный симптом заболевания. Кровотечение из прямой кишки при раке вызвано изъязвлением опухоли и травмой ее каловыми массами. Оно проявляется в виде примеси темного, реже алого цвета крови в кале. Нередко при дефекации вначале выходит небольшое количество крови, а затем кал с примесью крови. Анемия наступает постепенно, так как сильных кровотечений обычно не бывает. При резком сужении просвета кишки кал принимает лентовидную форму.
В результате распада опухоли и присоединения инфекции начинается воспаление, проявляющееся выделением из прямой кишки зловонного гноя и слизи в начале дефекации. Гной и слизь могут быть смешаны с каловыми массами или находиться на их поверхности. Наличие гноя и слизи является признаком далеко зашедшего процесса. Выделение крови, гноя и слизи при экзофитных опухолях начинается раньше, чем при эндофитных.
Нарушения функции кишечника проявляются поносом, запором, тенезмами. Понос и его смена запором возникают в результате проктосигмоидита, сопутствующего раку прямой кишки, и могут быть ранними симптомами заболевания. По мере инфильтрации стенки кишки опухолью или обтурации просвета кишки преобладающим симптомом становятся запоры. У некоторых больных возникают частые позывы на дефекацию, которые, однако, не сопровождаются отхождением кала (тенезмы). При этом из прямой кишки отделяется небольшое количество гноя, слизи, крови. Иногда первым симптомом заболевания является изменение формы кала (лентовидный). У некоторых больных имеется чувство неполного опорожнения прямой кишки после дефекации и ощущение инородного тела в ней.
В связи с сужением просвета кишки развивающейся опухолью появляются симптомы кишечной непроходимости: вздутие живота, неотхождение кала и газов, урчание и схваткообразные боли в животе, рвота. В зависимости от локализации рака преобладают те или иные перечисленные выше симптомы.
При раке анального канала ведущим и довольно ранним симптомом болезни является тупая постоянная боль в области заднего прохода, которая усиливается при дефекации. В связи с эндофитным ростом опухоли этой локализации часто наступает изъязвление новообразования, что проявляется в виде патологических примесей к калу: вначале крови, затем слизи и гноя. При этом за счет присоединения воспалительного процесса боли усиливаются. При распространении воспаления на параректальную клетчатку возникают свищи, через которые выделяются кал, кровь, слизь, гной. При прорастании опухоли в анальный сфинктер на большом протяжении наблюдается недержание газов, кала. Вместе с тем опухоль за счет сужения наиболее узкого отдела прямой кишки быстро приводит к развитию кишечной непроходимости. При раке анального канала метастазы распространяются в паховые лимфатические узлы, о чем нужно помнить при объективном исследовании больного.
При раке ампулярного отдела прямой кишки симптоматика более скудная. Первым симптомом болезни являются патологические примеси к калу. В это же время или несколько позже возникают симптомы нарушения функции кишечника. Боли появляются лишь при прорастании опухоли через все слои стенки кишки. При прорастании опухоли в мочевой пузырь возникают частые позывы на мочеиспускание, лейкоцитурия, микрогематурия, позднее могут сформироваться пузырно-прямокишечные свищи, характеризующиеся выделением кала и газов при мочеиспускании. При формировании влагалищно-прямокишечных свищей наблюдается выделение кала из влагалища. В связи с тем что ампула является наиболее широкой частью прямой кишки, кишечная непроходимость при данной локализации опухоли развивается редко.
Рак ректосигмоидного отдела прямой кишки проявляется прогрессирующими запорами с последующей полной кишечной непроходимостью.
Общими симптомами рака прямой кишки являются анемия, общая слабость, похудание, гипертермия; они появляются в поздние сроки заболевания.
Диагностика рака прямой кишки основывается на данных анамнеза, анализе жалоб больного и проведении специальных методов обследования: осмотра промежности, пальцевого исследования прямой кишки (можно определить около 50 % опухолей прямой кишки), ирригографии, ректороманоскопии с биопсией.
Учитывая скудность клинических проявлений рака прямой кишки в ранних стадиях заболевания, следует придавать важное значение жалобам больных на нарушения функции кишечника и при их наличии прибегать к специальным методам обследования. При диспансерном обследовании больных всегда необходимо производить пальцевое исследование прямой кишки, периодически производить колоноскопию.
Пальцевое исследование прямой кишки - наиболее простой и доступный метод, нередко позволяющий установить факт наличия заболевания и в известной мере определить его распространенность. Оно может быть выполнено в коленно-локтевом положении больного, в положении на спине, на корточках, на боку. Наиболее целесообразно сочетать пальцевое исследование прямой кишки в коленно-локтевом положении с исследованием в положении больного на корточках. Последнее положение делает возможным достижение опухолей, расположенных на расстоянии 10-12 см от заднего прохода. У женщин, кроме пальцевого исследования прямой кишки, обязательно выполняют исследование через влагалище.
Пальцевое исследование прямой кишки при раке проводят с целью выявления опухоли, ее локализации (расстояние от сфинктера), размеров, протяженности, подвижности, наличия изъязвлений, степени сужения просвета кишки, характера отделяемого из прямой кишки.
Рак прямой кишки при пальцевом исследовании определяют в просвете кишки в виде опухолевого узла или язвы с плотными краями или в виде ригидности и уплотнения стенки кишки. Установив наличие опухоли, необходимо провести пальпацию паховых областей для выявления состояния лимфатических узлов.
Следующим методом исследования прямой кишки является ректороманоскопия, позволяющая уточнить данные, полученные при пальцевом исследовании, выполнить биопсию, т. е. верифицировать диагноз путем получения сведений о гистологической структуре опухоли. Кроме того, ректороманоскопия делает возможной диагностику опухолей, недостижимых при пальцевом исследовании прямой кишки, расположенных на расстоянии более 35 см от заднего прохода.
Ирригоскопия и колоноскопия позволяют выявить первично-множественное поражение ободочной и прямой, кишки, уточнить протяженность поражения, степень сужения просвета кишки в области опухоли.
Для обнаружения отдаленных метастазов применяют УЗИ, КТ и МРТ, реже - лапароскопию и целиакографию. Для выявления ранних форм рака, определения протяженности раковой инфильтрации в стенке кишки используют УЗИ с помощью специального ректального датчика. Метод также позволяет получить полезную информацию об инвазии опухолью окружающих анатомических структур.
Осложнения. Наиболее частыми осложнениями рака прямой кишки являются острая непроходимость кишечника, перфорация кишки, свищи (пузырно-прямокишечный, влагалищно-прямокишечный, параректальный). Перфорация кишки возникает при непроходимости вследствие чрезмерного растяжения ее стенки выше опухоли. Возможна также перфорация кишки в зоне самой опухоли (особенно часто при ее распаде).
Перфорация в брюшную полость ведет к каловому перитониту, перфорация в парарек-тальную клетчатку - к развитию абсцесса или флегмоны.
Дифференциальная диагностика. Рак прямой кишки дифференцируют от геморроя, полипов, сифилиса, туберкулеза. Как для рака прямой кишки, так и для геморроя характерным симптомом является выделение крови, однако при раке кровь темного цвета, измененная, иногда со сгустками, появляется перед выделением кала или смешивается с ним, а при геморрое кровь алого цвета, выделяется в конце акта дефекации.
Гистологическое исследование позволяет дифференцировать рак прямой кишки от полипов, туберкулеза и сифилиса. При сифилисе серологические реакции, а при туберкулезе бактериологические методы исследования способствуют разрешению диагностических трудностей.
Лечение. Основным методом является хирургическое лечение. Его могут дополнять химиотерапия и лучевой метод.
В последние годы при подготовке кишечника к предстоящей операции используют перорально фортране, растворенный в 3 л воды. Применяют также ортоградное промывание кишечника путем введения 6-8 л изотонического раствора через зонд, установленный в двенадцатиперстной кишке. Реже используют бесшлаковую диету и подготовку кишечника очистительными клизмами.
Радикальные операции при раке прямой кишки направлены на удаление опухоли и регионарных лимфатических узлов. Наиболее часто используют брюшнопромежностную экстирпацию прямой кишки, переднюю резекцию прямой кишки; брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением сигмовидной ободочной (или поперечной ободочной) кишки, операцию Хартманна (обструктивная резекция).
Выбор метода радикальной операции при раке прямой кишки определяется главным образом отдаленностью опухоли от заднепроходного отверстия. При локализации опухоли на расстоянии менее 6-7 см от заднего прохода прибегают к брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Расположение опухоли на расстоянии более 6-7 см от заднего прохода делает возможным выполнение сфинктеросохраняющих операций (брюшно-анальная резекция с низведением сигмовидной ободочной кишки). При расположении опухоли выше 10-12 см от заднего прохода целесообразна передняя резекция прямой кишки. Трансабдоминальную резекцию прямой и сигмовидной ободочной кишки с наложением одноствольной колостомы (операция Хартманна, обструктивная резекция) производят при расположении опухоли выше 10-12 см от заднего прохода и невозможности выполнения по тем или иным причинам передней резекции прямой кишки (например, при экстренной операции, выполняемой в связи с непроходимостью кишечника, когда вмешательство производят на неподготовленной кишке).
Выбирая метод радикальной операции при раке прямой кишки, следует учитывать также конституциональные особенности больного, наличие и тяжесть сопутствующих заболеваний.
Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Кеню-Майлса) заключается в удалении всей прямой кишки и части сигмовидной ободочной кишки с наложением одностволь¬ной колостомы в левой половине подвздошной области. Операция состоит из двух этапов -брюшного и промежностного. Брюшной этап операции выполняют из нижней срединной лапаротомии. Перевязывают и пересекают нижнюю брыжеечную артерию (и вену) ниже отхождения от нее левой толстокишечной артерии, рассекают брыжейку сигмовидной ободочной кишки, а саму кишку перевязывают. Мобилизуют сигмовидную и прямую кишку. Сигмовидную ободочную кишку перевязывают и выводят в левой подвздошной области на брюшную стенку, формируя одноствольную колостому. Рану брюшной стенки зашивают. Переходят к промежностному этапу. Вокруг заднего прохода накладывают и затягивают кисетный шов. На расстоянии 2-3 см от заднего прохода окаймляющим разрезом рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, пересекают заднепроходно-копчиковую связку и мышцы, поднимающие задний проход. Завершив мобилизацию прямой кишки, ее удаляют. Промежностную рану зашивают, оставляя дренаж в пресакральном пространстве.
Целесообразно синхронное выполнение брюшного и промежностного этапов операции двумя бригадами хирургов, что более полно отвечает требованиям абластики.
Переднюю резекцию прямой кишки выполняют из нижней срединной лапаротомии. После мобилизации прямой кишки ее пересекают на 4-5 см ниже опухоли. Пересекают сигмовидную ободочную кишку (удаляя тем самым подлежащий резекции участок кишки) и накладывают анастомоз между сигмовидной ободочной кишкой и культей прямой кишки. В пресакральное пространство вводят дренаж, а в кишку через задний проход - зонд, проводя его выше линии анастомоза, - для декомпрессии кишки.
При брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной, нисходящей или поперечной ободочной кишки производят нижнюю срединную лапаротомию. Мобилизуют прямую, сигмовидную и нисходящую ободочную кишку. Рану брюшной стенки зашивают. После растяжения заднего прохода стенку кишки рассекают по прямокишечно-заднепроходной линии и отсепаровывают слизистую оболочку до верхнего края анального канала, перфорируют мышечную оболочку прямой кишки над анальным каналом и отсекают прямую кишку. Низводят прямую и сигмовидную ободочную кишку через задний проход и отсекают сигмовидную ободочную кишку на уровне, определенном при брюшном этапе операции. Края низведенной кишки фиксируют по окружности анального канала.
В последние годы многие отечественные и зарубежные хирурги отказались от методики иссечения слизистой оболочки анального канала. Операцию стали выполнять с низведением через анальный канал с сохраненной слизистой оболочкой и оставлением избытка низведенной кишки (ее фиксируют 4-6 швами к коже вокруг ануса) длиной 4-5 см, который отсекают на 12-14-е сутки после операции. Возможно также наложение анастомоза по типу "конец в конец" между низведенной кишкой и оставшимся участком прямой кишки.
Операцию Хартманна выполняют из нижней срединной лапаротомии. Мобилизуют сигмовидную ободочную и прямую кишку. Пересекают прямую кишку ниже опухоли, культю кишки ушивают. Отсекают пораженный отдел кишки и накладывают одноствольную колостому в левой подвздошной области.
Паллиативные операции преследуют целью лишь продление жизни больного и уменьшение его страданий. Их выполняют при развитии выраженных симптомов кишечной непроходимости и невозможности выполнения радикальной операции. Они заключаются в наложении двуствольной колостомы либо сигмостомы на передней брюшной стенке в левой подвздошной области.
Комбинированное лечение. Применение предоперационной лучевой терапии в настоящее время считают целесообразным при местно распространенном раке прямой кишки. В этом случае оно позволяет увеличить операбельность и улучшить результаты хирургического лечения, повышая частоту пятилетней переживаемости больных.
Выход опухоли за пределы стенки кишки, инвазия параректальной клетчатки, метастазы в регионарные лимфатические узлы являются показаниями для проведения послеоперационной лучевой терапии (с общей дозой 60-70 Гр) и химиотерапии. Стандартным лечением рака прямой кишки, выходящего за пределы ее стенки, или метастазов в ближайшие регионарные лимфатические узлы считают радикальную резекцию с последующей адъювантной терапией облучением и химиотерапией. При раке прямой кишки, ограниченном слизистой оболочкой, в последние годы стали применять трансанальное эндоскопическое удаление опухоли с последующей лучевой и химиотерапией. Применяют также внутриполостную лучевую терапию.
Прогноз . Пятилетняя переживаемость после радикального хирургического лечения при раке прямой кишки составляет около 40-50 %. Она зависит прежде всего от стадии заболевания, гистологической структуры и формы роста опухоли. Прогноз благоприятнее в случае, если операция произведена в I-II стадиях заболевания, при экзофитной опухоли, особенно если она имеет высокую степень дифференцировки. Прогноз менее благоприятен у молодых больных, особенно при анальном раке.