Иммуногистохимическое исследование в онкологии – это разновидность исследования ткани с помощью специальных реактивов по принципу антиген-антитело .
При используются реактивы, которые содержат антитела, отмеченные специальными веществами.
Антитело – это белок, который связывается в тканях с определенными молекулами - антигенами, после чего возникает реакция. Если же таких молекул нет, то и реакции не будет.
По этому признаку можно судить, присутствует в ткани интересная нам молекула или нет. Это похоже на то, если нанести на белый стол бесцветный клей. Невооруженным глазом на белом фоне он практически незаметен, но стоит насыпать на стол мелкого песка, как клей становится виден за счет прилипших песчинок.
По правилам иммуногистохимическое исследование при раке всегда проводится в специализированной лаборатории. Для его проведения необходима опухолевая ткань, полученная в результате или операции.
Иммуногистохимическое исследование проводится для определения наличия в опухолевых клетках различных точек приложения, например, наличие рецепторов эстрогенов (ER) и прогестеронов (PR). Также иммуногистохимия выполняется для определения показателя Ki-67 (индекс пролиферативной активности опухолевых клеток), гиперэкспрессии белка Her2neu, VEGF (сосудистый фактор роста), р53.
Иммуногистохимическое исследование при раке выполняется для того, чтобы понять, какими препаратами можно лечить злокачественную опухоль, и к каким видам препаратов она чувствительна.
Самый распространённый анализ, определяемый при иммуногистохимическом исследовании , это наличие рецепторной чувствительности к гормонам у опухоли.
1. ER / PR (Эстрогеновые и прогестероновые рецепторы, ER- еstrogen receptor, PR-progesterone receptor)
ER и PR - протеиновые рецепторы на поверхности опухолевых клеток.
В организме человека постоянно вырабатываются гормоны - эстроген и прогестерон. Эти гормоны воздействуют на ER и PR рецепторы, что приводит к стимуляции роста опухолевых клеток.
Определение Эстрогеновых и Прогетестероновых рецепторов является одним из важнейших моментов, определяющих чувствительность опухоли к терапии гормональными препаратами.
Чаще всего наличие рецепторов ER/PR определяют при . Их наличие дает возможность, помимо стандартных методов лечения, применить гормональную терапию .
При гормон позитивном раке молочной железы, назначаются препараты: Тамосксифен, Экземестан (Аромазин), Летрозол (Фемара), Анастразол (Аримидекс), Гексэстрол (Синестрол) и другие.Также, считается, что гормонально-зависимый рак молочной железы отличается спокойным течением и редким .
Чувствительность опухолевых клеток к гормональной терапии выражается в баллах от 0 до 10 . Опухоль считается гормонозависимой, начиная с 2-х баллов. и требует добавления к лечению гормональной терапии.
2. Her2Neu (от англ. Human Epidermal Growth Factor Receptor 2)
Her2Neu - это рецептор эпидермального фактора роста раковой клетки. Это - ген, который воздействует на мембранные рецепторы клетки, и стимулирует её к усиленному делению.
В некоторых опухолях (чаще всего , ) присутствует гиперэкспрессия (повышенная активность) Her2Neu , что вызывает быстрое деление опухолевой клетки и её повышенную активность.
Также снижается эффективность , гормональной терапии . Из-за этого опухоли с Her2neu позитивным статусом отличаются агрессивным течением.
Существует две методики определения наличия у опухоли гена Her2neu:
Результаты иммуногистохимического исследования выражаются в баллах:
- 0-1 означает, что опухоль без гиперэкспрессии Her2neu.
- 3 означает, что опухоль с гиперэкспрессией Her2neu.
2. Метод FISH (Флуоресцентная гибридизация in situ)
В отличие от иммуногистохимического исследования, при котором определяются белки, при методе FISH определяется наличие генов, кодирующих протеины Her2neu. В зависимости от их наличия, определяется гиперэкспрессия Her2neu .
Определение гиперэкспрессии рецептора Her2neu в опухоли молочной железы является очень важным для дальнейшего назначения лечения.
В современной онкологии гиперэкспрессию Her2neu определяют, чтобы понять, необходимо ли добавление к лечению ингибиторов Her2neu. Для лечения опухолей с гиперэкспрессией рецептора Her2Neu активно и успешно используются Трастузумаб (Герцептин), Пертузумаб (Перьета), Трастузумаб-эмтанзин (Кадсила), Бейодайм (Трастузумаб+Пертузумаб) . Эти препараты прицельно блокируют рецепторы Her2neu, тем самым останавливая активный рост опухолевых клеток и повышая их чувствительность к химиопрепаратам. Добавление таргетной терапии к стандартной химиотерапии при лечении Her2neu позитивных опухолей, серьезно увеличивает общую выживаемость и результат противоопухолевого лечения.
3. Ki-67
Ki-67 - это маркер пролиферативной активности опухолевой клетки. Данный параметр оценивается в процентах и показывает, сколько процентов опухолевых клеток активно делятся.
Если Ki-67 меньше 15%, опухоль считается слабоагрессивной, при показателе Ki-67 от 30 до 50% опухоль считается агрессивной, а при показателе Ki-67 выше 50% опухоль является высокоагрессивной.
Также Ki-67 является фактором прогноза течения опухолевого заболевания и ответа опухоли на химиотерапевтическое лечение. Определяется это простым способом: чем ниже показатель Ki-67 , тем хуже опухоль реагирует на химиотерапевтическое лечение . И наоборот - чем выше показатель Ki-67 , тем лучше опухоль будет отвечать на химиотерапию.
4. Белок p53
Белок p53 - это транскрипционный фактор, регулирующий клеточный цикл. В быстро делящихся клетках обнаружено увеличение концентрации белка р53 по сравнению с клетками, делящимися медленно, что обусловлено высоким риском их онкогенности.
Белок p53 предотвращает образование злокачественных опухолей в нашем организме. В норме, антионкоген р53 находится в неактивном состоянии, а при появлении повреждений ДНК в здоровой клетке - активируется.
Функция белка р53 состоит в удалении тех клеток, которые являются потенциально онкогенными. Это называется - индуцированный апоптоз, уничтожение потенциально опасной клетки.
При иммуногистохимическом исследовании, повышенное содержание белка p53 обнаруживается в 50% злокачественных клеток, что позволяет им беспрепятственно делиться и избегать апоптоза (уничтожения).
Количество белка p53 , определяют в дополнение к показателю Кi67, для того, чтобы понять насколько агрессивна опухоль и определить дальнейшее течение болезни. Если уровень белка p53 высокий, значит опухоль не агрессивная и не склонна к метастазированию и быстрому росту. Если же, показатель белка p53 низкий, то значит опухоль агрессивна и склонна к быстрому росту в окружающие ткани и метастазированию .
5. VEGF (Фактор роста эндотелия сосудов)
VEGF – это сигнальный белок, вырабатываемый клетками для активного роста новых сосудов в уже существующей сосудистой системе.
Есть несколько видов белка VEGF, и каждый воздействует на определенный рецептор VEGFR (Vascular endothelial growth factor receptor). Для того чтобы активно делиться, опухоли нужно питание, а для этого нужны сосуды, по которым это питание будет поступать. Именно по этой причине в опухолевых клетках содержится повышенное содержание белка VEGF - для того, чтобы в короткие сроки строить сосудистые сети.
Наличие белка VEGF в опухоли говорит о возможности применения такими препаратами, как Бевацизумаб (Авастин), Рамуцирумаб (Цирамза), Афлиберцепт (Залтрап). Они перестраивают сосудистую сеть опухоли, тем самым лишая её питания.
6. Определение экспрессии белков PD-1, PDL-1 и PDL-2
Для того чтобы отобрать пациентов, которым показана иммунотерапия, проводится определение наличия экспрессии PD-1 и его лиганд PDL-1 и PDL-2, при помощи флюоресцентной гибридизации in situ (FISH) . При наличии экспрессии PD-1 и его лиганд PDL-1 и PDL-2, показано применение иммунотерапии препаратами Пембролизумаб (Кейтруда), Ниволумаб (Опдиво), Атезолизумаб (Тецентрик).
В современной онкологии иммуногистохимическое исследование играет очень важную роль, так как при помощи этого исследования онкологи определяют наличие тех или иных факторов в опухоли, которые позволяют грамотно и адекватно составить дальнейшее лечение пациента и говорить о прогнозах заболевания.
Что означает анализ опухоли на маркер Ki-67 при раке молочной железы, когда он делается? Какаю роль этот тест играет в лечение и прогнозирование заболевания?
Читайте в этой статье
Значение маркера Ki-67
Ki-67 — антиген раковой опухоли, который можно обнаружить в клетке, когда она делится, но в фазе покоя клеточного цикла он не определяется. Эта особенность Ki-67 маркера служит полезным индикатором прогноза поведения злокачественной опухоли. Тест проводится на образце ткани, полученном из опухоли в результате биопсии или оперативным путем.
Для определения этого антигена используются или , или методики оценки геномной активности (Oncotype DX, MammaPrint, Mammostrat). Последние позволяют определить экспрессию гена: активен он или нет в данный момент, для чего синтезируется белок, кодируемый этим геном. В набор тестов входит ген, ответственный за продукцию белка Ki-67.
Роль Ki-67 при раке груди
Тест Ki-67 не является специфичным для рака молочной железы, он применяется и при других злокачественных заболеваниях. Но львиная доля исследований по определению его значения, как маркера опухоли, приходится на этот рак. Исследователи установили, что высокие уровни Ki-67 указывают на агрессивность опухоли и неблагоприятный прогноз.
Вне зависимости от чувствительности рака к гормональному лечению и наличия или отсутствия поражения регионарных лимфатических узлов, при опухолях с высоким уровнем Ki-67 чаще встречается рецидив, и поэтому они имеют плохой прогноз.
Под термином “рецидив” подразумевается возвращение заболевания после проведенного лечения, появление метастазов в отдаленных органах (легкие, печень, кости) или местного рецидива (возобновление роста раковых клеток а регионарных лимфатических узлах, в тканях молочной железы или в области послеоперационного рубца).
Если уровень Ki-67 стал выше в рецидивирующей опухоли, чем в первичной - это признак, что ее необходимо лечить более “агрессивно”, применять комбинацию противораковой терапии.
Ситуации, когда возникает необходимость в этом тесте
Если врач заподозрил, что рак агрессивен, то он может назначит данный анализ, чтобы убедиться, влияет ли уровень Ki-67 на рост опухоли. Другие тесты также проводятся, например, такие как гормональный рецептурный статус опухоли, наличие рецептора HER2 — Neu, определение возможности метастазирования. Данные результатов этих исследований и пролиферативный индекс Ki-67 (оценочный тест) могут повлиять на выбор плана лечения.
Пролиферативный индекс Ki-67 и его польза
Ki-67 является отличным индикатором нахождения клетки в фазе подготовки к делению и самого деления (стадии пролиферации). Индекс Ki-67 — соотношение Ki-67-позитивных клеток, то есть находящихся в стадии пролиферации, ко всем клеткам опухоли. Этот показатель коррелирует с клиническим течением рака. Наиболее исследована эта взаимосвязь при карциноме простаты, головного мозга и груди. Для этих раков неоднократно было доказано его прогностическое значение в ходе проведения крупных клинических исследований. Так, 5-летняя выживаемость рака молочной железы при индексе Ki-67 ниже 10% составляет 95%, а когда выше этого уровня — падает до 80%.
Другая польза индекса Ki-67 при раке молочной железы — возможность предугадать ответ опухоли на запланированное лечение.
Опухоли груди с высоким процентным содержанием делящихся клеток, соответственно, с высоким уровнем индекса Ki-67, хорошо реагируют на химиотерапевтическое лечение.
Так как препараты, которые используют при этом виде терапии, убивают клетки только в фазе их деления. Поэтому чем выше уровень индекса, тем выше вероятность их эффективности.
Зная показатели индекса Ki-67, врач может определить, какое лечение будет “адекватно работать” в каждой конкретной ситуации.
Рекомендуем прочесть статью о том, . Когда встает вопрос о «семейном» или наследственном раке молочной железы и яичников, какие генетические мутации приводят к повышенному риску развития онкологической патологии, а также почему известная актриса не стала рисковать и удалила у себя органы, которые возможно будут поражены, вы сможете подробнее прочесть в этой статье.
Спорные вопросы
Как было указанно выше, исследования показали, что опухоли с более высоким уровнем Ki-67 имеют плохой прогноз, но хорошо реагируют на химиотерапию. Есть ли такая корреляция у женщин с положительными лимфатическими узлами (на момент постановки первоначального диагноза поражены регионарные лимфоузлы) ― четкого ответа пока нет. Другой нерешенный спор по поводу значения этого теста ― его польза при определении необходимости адъювантной химиотерапии.
Как “справиться” с плохим результатом теста
Зная, что опухолевый маркер Ki-67 ― показатель прогноза, у женщины с высокими уровнями этого теста может возникнуть чувство тревоги. Тем не менее, осведомленность о возможностях современного лечения даже при самых поздних стадиях рака молочной железы позволяет принять правильное решение. С каждым годом эти методики улучшаются.
Общение в семье, контакты в сообществе женщин с диагнозом рака молочной железы или на интернет-форумах, просвещенных данному заболеванию, помогут справиться с этой тревогой. Это не только способно поддержать женщину, но и позволит ей получить полезную информацию, необходимую для своевременного решения проблемы. Существует множество причин не терять надежду и шанс на исцеление.
Стандартизованное иммуногистохимическое исследование: рецепторный статус при раке молочной железы (PR, ER, ki67, Her2 neu). Выполняется только при наличии готового микропрепарата на предметном стекле и образца ткани в парафиновом блоке.
Синонимы русские
ИГХ-исследование (РЭ, РП, Her2/neu, Ki-67), иммуногистохимический анализ рецепторного статуса рака молочной железы.
Синонимы английские
IHC (ImmunoHistoChemistry) Test for Breast Cancer Receptor Status (ER, PR, HER2, Ki67), HER2 Overexpression by IHC, Estrogen Receptors, Progesterone Receptors, ER and PR Status, Estrogen and Progesterone Receptor Status.
Метод исследования
Иммуногистохимический метод.
Какой биоматериал можно использовать для исследования?
Парафиновый блок с биоптатом образования молочной железы. Ткань первичной опухоли может быть получена с помощью толстоигольной биопсии, а также инцизионных и эксцизионных хирургических вмешательств. Для выявления метастазов на биопсию могут быть взяты ткани из стенки грудной клетки, регионарных лимфоузлов или отдаленных органов.
Общая информация об исследовании
Современные принципы и стратегии лечения рака молочной железы основываются, в том числе, на результатах оценки рецепторного статуса и пролиферативного потенциала опухолевых клеток. Клетки опухоли обладают способностью вырабатывать и располагать на своей поверхности специальные белки – рецепторы, стимуляция которых приводит к запуску клеточного деления и росту опухоли. Подобные рецепторы способны связываться с веществами, присутствующими в организме в норме и исходно никак не связанными с развитием злокачественного новообразования. Согласно актуальным клиническим рекомендациям, для рака молочной железы имеет значение наличие на опухолевых клетках следующих рецепторов, различные комбинации которых называются рецепторным статусом:
Рецепторы к гормонам – эстрогенам и прогестерону (ER, PR ). Значительная часть опухолей молочной железы является гормонально-зависимыми, то есть их рост поддерживается и стимулируется эстрогенами и прогестероном. Опухоли с положительным гормональным рецепторным статусом хорошо отвечают на терапию аналогами гормонов (тамоксифен), которые блокируют соответствующие рецепторы – связываются с ними, но не вызывают активации внутриклеточных процессов и не дают рецептору впоследствии связаться с гормоном. Таким образом, исследование продукции опухолью ER и PR позволяет определить ее чувствительность к этим препаратам.
Рецептор второго типа к человеческому эпидермальному фактору роста (human epidermal growth factor receptor 2 – HER2/neu ). В клетках некоторых опухолей молочной железы имеет место повышенная выработка данного рецепторного белка, который, соединяясь с естественным фактором роста, запускает в опухолевой клетке процесс деления. Общее число пациенток с HER2-положительным раком молочной железы составляет от 15% до 20%. Определение HER2/neu имеет не только прогностическое значение (такие опухоли обычно прогрессируют быстрее и имеют более агрессивное клиническое развитие), но и позволяет оценить возможность применения таргетных лекарственных препаратов – моноклональных антител к рецептору HER2 – трастузумаб (герцептин), лапатиниб, пертузумаб. Кроме того, HER2-позитивные опухоли резистентны к тамоксифену.
Пролиферативная активность – показатель способности опухолевых клеток к неограниченному делению, которое является основным фактором биологической агрессивности опухоли. Процесс деления сопровождается появлением в клетке определенных белков, один из которых – Ki-67 . Он не продуцируется в клетках в состоянии покоя, что позволяет использовать его как маркер пролиферативной активности опухоли. Определение уровня Ki-67 имеет важное прогностическое значение, так как наибольшей пролиферативной активностью обладают опухоли из наименее зрелых и дифференцированных клеток.
Все указанные выше маркеры могут быть выявлены при иммуногистохимическом исследовании биоптата или операционного материала опухоли. Для анализа из готового парафинового блока с помощью специального микроножа нарезают тончайшие срезы, которые затем прикрепляют к предметным стеклам и красят рутинными красителями, чтобы было возможно отличить клетки друг от друга и от межклеточного вещества. Затем срезы на стеклах окрашиваются растворами антител, меченных флюоресцирующими метками, специфичных к одному из исследуемых рецепторов. Если в опухолевой клетке присутствует искомый рецептор, антитела связываются с ним и при просмотре стекла под специальным микроскопом можно увидеть флюоресценцию, что будет свидетельствовать о положительном результате теста. Кроме того, при просмотре среза врач-морфолог сможет увидеть, что окрашенный маркер располагается в ядре, клеточном веществе или на оболочке опухолевых клеток. Количество применяемых растворов с антителами соответствует количеству маркеров, которые исследуются в образце. Степень флюоресценции и процент клеток, в которых она есть, лежат в основе интерпретации результатов иммуногистохимического анализа и подробнее описаны в соответствующем разделе.
Для чего используется исследование?
- Для определения гормонорецепторного статуса и степени пролиферативной активности рака молочной железы для оценки прогноза и индивидуализации лечения, в том числе определения показаний для назначения таргетной терапии.
- По результатам детекции гормональных рецепторов определяется целесообразность использования антиэстрогенов, а рецептора HER2 – таргетных анти-HER2 препаратов. Выявленное отсутствие этих маркеров позволяет избежать назначения заведомо неэффективной терапии. Высокий индекс пролиферативной активности, а также негативность по рецепторному статусу по большей части являются показанием для добавления к лечению цитостатических препаратов.
Когда назначается исследование?
- При наличии гистологически верифицированного рака молочной железы - впервые выявленные, рецидивирующие и метастатические опухоли.
Что означают результаты?
При интерпретации результатов иммуногистохимического определения рецепторного статуса стероидных гормонов (эстрогенов и прогестерона) в опухолях молочной железы следует оценивать не только процент окрашенных антителами клеток, но и интенсивность окрашивания. Оба эти параметра учитываются в шкале Allred, где процент позитивных клеток оценивается от 0 до 5 баллов, а интенсивность окрашивания от 0 до 3. Сумма двух показателей является итоговым баллом, по которому определяется позитивность опухоли по рецепторному статусу: 0-2 негативная, 3-8 позитивная. Общий балл 3 по этой шкале соответствует 1-10% окрашенных клеток и является минимальным позитивным результатом, когда назначение гормональной терапии может иметь эффективность.
Иногда рецепторный статус определяется исключительно по проценту клеток с окрашенными ядрами. В таких случаях NCCN рекомендует считать позитивными все опухоли, где есть более 1% позитивных клеток.
При интерпретации окраски на рецептор HER2/ neu учитывают только мембранное окрашивание (окрашивание клеточной оболочки), которое оценивают по шкале от 0 до +3:
результат 0 и +1 считается HER2-негативным;
2 – пограничный результат, при нем по данным иммуногистохимического исследования нельзя судить о наличии на поверхности клеток рецептора HER2-neu, необходимо проведение FISH- или CISH-исследования;
3 – положительный результат – таргетная терапия анти-HER2 препаратами будет эффективна.
Согласно классификации St. Gallen Consensus (2009), низким индексом пролиферативной активности считается уровень Ki-67 менее 15%, средним – 16-30%, а высоким – более 30%.
Что может влиять на результат?
- Качество предоставленных парафиновых блоков, опыт и квалификация врача-патоморфолога, так как иммуногистохимический метод не в полной мере стандартизирован и оценка его результатов в некоторой степени субъективна.
- Интерпретация результатов исследования должна проводиться исключительно врачом соответствующей специальности, приведенные данные об эффективности и целесообразности назначения определенных лекарственных средств в зависимости от результатов исследования носят исключительно рекомендательный характер и могут быть пересмотрены с учетом индивидуальных особенностей пациентки.
Важные замечания
- При неопределенном HER2/neu-рецепторном статусе (результат иммуногистохимического исследования 2+) рекомендуется выполнение FISH- или CISH-исследования, которые позволят выявить гиперактивацию гена, кодирующего этот рецептор. При недоступности этих исследований допускается повторное иммуногистохимическое исследование, но на другом образце опухолевой ткани.
- Существует несколько шкал оценки рецепторного статуса рака молочной железы, в лабораторном отчете должно быть указано, по какой именно проводилась оценка позитивности опухоли в данном исследовании, а также дана описательная характеристика количества позитивных клеток, особенностей окрашивания клеточных структур и морфологических особенностей клеток.
Гистологическое исследование биопсийного материала образования молочной железы
Цитологическое исследование пунктатов молочной железы
Определение HER2 статуса опухоли методом FISH
Определение HER2 статуса опухоли методом CISH
Кто назначает исследование?
Онколог, маммолог, онкогинеколог.
Литература
Dana Carmen Zaha. Significance of immunohistochemistry in breast cancer. World Journal of Clinical Oncology, 2014; 5(3): 382-392.
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Breast Cancer. Version 3.2017 – November 10, 2017. Available at www.nccn.org.
Клиническая лабораторная диагностика: национальное руководство: в 2 т. – T. I / Под ред. В. В. Долгова, В. В. Меньшикова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. С. 658-660.
В. Ф. Семиглазов, Р. М. Палтуев, В. В. Семиглазов, Г. А. Дашян, Т. Ю. Семиглазова, П. В. Криворотько, К. С. Николаев. Общие рекомендации по лечению раннего рака молочной железы St. Galle- 2015, адаптированные экспертами Российского общества онкомаммологов. Опухоли женской репродуктивной системы, 2015; 3: 43-60.
С целью исследования вида опухоли, степени ее распространения и локализации, ряда иных характеристик специалисты прибегают к показателям ki-67. Это один из показателей при проведении диагностики, подтверждающий развитие рака молочных желез. Способен указать на активность роста новообразования злокачественные формы.
Ki67 при злокачественном раке молочной железы — это иммунногистохимическое исследование с использованием реактивных специальных антител при проведения теста на наличие антигенов в крови больного, способствующих выработке антител при введении в организм.
Вводится сыворотка с содержанием антител, после чего можно наблюдать реакцию организма на онкогенный фактор, если развитие рака молочных желез в груди у женщин все же имеет место быть. Должна произойти некая реакция, по которой и судят врачи, что протекает онкологический процесс.
Показатели маркера Ki67 указывают на скорость деления патологических клеток, степень развития и прогрессирования опухоли в процентном соотношении и можно спрогнозировать исход, продолжительность жизни для больного. Кроме того по показателям данного онкомаркера врачами назначается оперативное лечение пациенткам по проведению курса химио – гормонотерапии.
Это самый актуальный маркер на сегодняшний день у онкологов, способный выявить потенциал протекания пролиферативной формы злокачественного новообразования. По уровню ki-67 в крови врачи могут спрогнозировать выживаемость при диагностировании рака молочной железы.
Отметка показателя ниже 10% дает шансы на выживаемость 95% онкобольным. При повышении уровня свыше 10% — 85% женщин на протяжении 5 лет жизни. Ki67 при раке груди молочной железы позволяет выявить степень прогрессирования, онкогенности опухоли, также деления клеток.
При приведении в организм данного белка можно предположить тот, либо иной исход диагностируемой стадии развития опухоли. Индикатор сможет определить скорость деления опухолевидных клеток, степени развития новообразования.
Показатели же дадут возможность предположить врачам выбор того или иного лечения после проведения процедуры по удалению опухоли, либо еще до проведения операции. Раковое новообразование растет более усиленно при повышении индексного значения свыше 30%. Это говорит уже о неблагоприятном течение и прогрессировании болезни.
Выживаемость в таких случаях свыше 2-ух лет практически нулевая. При уровне Ki67 менее 15% можно говорить о благоприятном прогнозе и увеличении шансов на полное излечение от рака молочных желез.
Информативное видео
