Общие типы заболеваний печени включают:

Гепатоцеллюлярные - это заболевания в основе которых лежит повреждени е клеток печени, гепатоцитов. Гепатоциты могут подвергаться некрозу или апоптозу , сочетанию некроза и апоптоза.

Проявление гепатоцеллюлярных заболеваний:

• снижение синтетической / метаболической активности органа;
• выход в кровь внутриклеточного содержимого (маркеры -ферменты АЛТ и АСТ)

Холестаз - заболевания, в основе которых

• нарушение образование желчи в гепатоцитах
• замедление потока желчи в желчных каналах или протоках.

Проявление холестаза

• накопление в крови веществ, которые обычно в ыделяется с желчью (билирубин, желчные кислоты)
• синтез и высвобождение белков мембраны гепатоцитов - ферменты щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептитаза (ГГТ), 5"-нуклеотидаза и др.

На рис. отражена общая схема возможный уровней формирования холестаза. Различают холестатические заболевания обусловленные

• функциональными нарушениями на уровне в формирования желчи в гепатоцитах.
• Структурные нарушения, препятствующие нормальной секреции и оттоку желчи на уровне малых внутрипеченочных желчных протоков.

3. Структурные нарушения, препятствующие нормальному оттоку желчи на уровне больших и внепеченочных желчных протоков.

Биохимические показатели холестаза:

• увеличение билирубина в сыворотке крови;
• увеличение активности щелочной фосфатазы сыворотки .

Клинические проявления холестаза

• желтуха
• темная моча, кал цвета белой глины
• зуд.

Что происходит в печени и желчных протоках?

• Канальцы расширены, в них желчные пробки;
• В желчи гепатоцитов увеличено содержание билирубина
• Желчные озера / желчные инфаркты
• Инфекция желчных протоков (острый холангит)

Диагностика холестаза

Скрининг тесты на холестаз

• Изменение цета кожи, склер -желтушность;
• Моча - темная, цвет крепкого чая
• Биохимические тесты: повышена активность щелочной фосфатазы и повышено содержание билирубина (общий билирубин)

Диагностические тесты для доказательства болезни

• Биопсия печени
• Косвенная визуализация расширенных желчных протоков и / или масс, сжимающих желчные протоки / камни, опухоль. атрезия
• Прямая визуализация просвета желчных протоков, позволяющая выявить проблемы потока желчи

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография.

Желтуха как следствие холестаза необходимо отличать от гиперкератинемии, при которой повышено содержание бата-каротина в крови - излишнее употребление в пищу моркови и оранжевых фруктов.

При гиперкаротинемии, в отличие от желтухи, остаются неокрашенными ладони, кожа ладоней сохраняет естественный цвет .

Холестаз: конкретные примеры

• холестаз из-за снижения образования желчи:

Сепсис
- эстрогены

• Холестаз из-за заболеваний, которые изменяют внутрипеченочные желчные протоки:

Первичный билиарный цирроз
- метастазы рака в печень, гранулемы в печени

• Холестаз, обсловленнцым тяжелым заболеванием печени:

Вирусный гепатит

• Внепеченочная непроходимость желчных путей:

Опухоли, желчные камни, канальные стриктуры
- первичный склерозирующий холангит.

Как нарушается образование желчи в гепатоцитах

Все, что попадает в гепатоцит и синтезируется гепатоцитом для желчи, переносится в желчь через его мембрану с помощью специальных переносчиков, транспортеров.

Первичный билиарный цирроз

Инфильтрация печени при опухоли или гранулеме (саркоидоз и туберкулез).

Первичный билиарный цирроз - это медленно развивающееся нарушение холестаза. В первую очередь страдают женщины средних лет. Преимущественные поражения: Т - клетки (Т лимфоциты иммунной системы) разрушают внутрипеченочные желчные протоки, медленно прогрессирует в цирроз. При заболевании относительно щадятся гепатоциты, относительно сохраняется функция печени.

Типичные лабораторные показатели при первичном билиарном циррозе

Клинические проявления певичного билиарного цирроз а:

Варианты внепеченочного нарущения оттока желчи (обструкция)

Холестаз – заболевание, характеризуемое уменьшением поступления желчи в двенадцатиперстную кишку по причине нарушения ее экскреции, образования или выведения. Холестаз, симптомы которого проявляются, прежде всего, в кожном зуде, темной моче и светлом кале, в зависимости от особенностей этиологии может быть внепеченочным или внутрипеченочным, в зависимости от характера течения – острым либо хроническим, с желтухой либо без нее.

Общее описание

Холестаз также принято определять как «синдром холестаза». Морфологами названием данного заболевания определяется наличие в гепатоцитах и в гипертрофированных клетках Купера желчи (клеточный билирубиностаз), что в частности проявляется в виде небольших капель желчи, сосредоточенных в области расширенных каналикулов (каналикулярный билирубиностаз). В случае с внепеченочным холестазом расположение желчи сосредоточено в области междольковых расширенных желчных протоков (что определяет дуктулярный холестаз), а также в паренхиме печени, где желчь имеет вид так называемых «желчных озер».

Существующий на протяжении нескольких дней холестаз провоцирует возникновение потенциально обратимых ультраструктурных изменений. Развернутая фаза заболевания характеризуется рядом гистологических изменений в виде расширения желчных капилляров, образования желчных тромбов, исчезновения с каналикулярной мембраны ворсинок, и повреждения клеточных мембран, провоцирующего, в свою очередь, их проницаемость. Помимо этого среди изменений расширенной фазы выделяют нарушение целостности в плотных контактах и билирубиностаз, формирование печеночных розеток и перидуктальный отек, склероз и желчные инфаркты. При этом также формируются микроабсцессы, мезенхимальное и перипортальное воспаления и т.д.

При персистирующей форме холестаза с соответствующей формой воспаления и реакцией в соединительной ткани заболевание приобретает необратимый характер. По прошествии определенного времени (в некоторых случаях исчисляемого месяцами, в некоторых – годами) подобное течение заболевания приводит к развитию билиарной формы фиброза и к первичному/вторичному билиарному циррозу.

Следует заметить, что любая патология, связанная с печенью, может проходить в комплексе с холестазом. В некоторых случаях причины, провоцирующие поражение печени, определены (алкоголь, вирусы, лекарственные препараты), в некоторых – не определены (первичный биллиарный цирроз, склерозирующий первичный холангит). Ряд заболеваний (гистиоцитоз Х, склерозирующий холангит) приводит к поражению одновременно и внутрипеченочных протоков, и протоков внепеченочных.

Основные формы заболевания

Холестаз может проявляться в виде внутрипеченочной или внепеченочной формы. Внутрипеченочный холестаз, симптомы которого возникают в зависимости от собственных форм разделения, определяет следующие их разновидности:

• Функциональный холестаз. Для него характерно снижение уровня желчного канальцевого тока, а также снижение органических анионов (в виде желчных кислот и билирубина) и печеночной экскреции воды.
• Морфологический холестаз. Характеризуется накоплением в желчных протоках и гепатоцитах компонентов желчи.
• Клинический холестаз. Определяет задержку в составе крови компонентов, которые в норме экскретируются в желчь.

Что касается внепеченочного холестаза, то он развивается в ходе внепеченочной обструкции в желчных протоках.

Возвращаясь к внутрипеченочному холестазу, отметим, что возникает он в результате отсутствия в магистральных желчных протоках обструкции, при этом развитие его может производиться как на уровне желчных внутрипеченочных протоков, так и на уровне гепатоцитов. На основании этого выделяют холестаз, который обуславливается за счет поражения гепатоцитов, дуктул и каналикул, а также холестаз смешанный. Помимо этого определяется также острый холестаз и холестаз хронический, в желтушной или безжелтушной его форме.

Причины холестаза

Причины появления рассматриваемого нами заболевания крайне многообразны. Важная роль при рассмотрении развития холестаза определена для желчных кислот, для которых свойственны поверхностно-активные особенности в крайней степени выраженности их проявлений. Именно желчные кислоты провоцируют клеточные повреждения печени при одновременном усилении холестаза. Токсичность желчных кислот определяется исходя из степени их липофильности и гидрофобности.

В целом синдром холестаза может встречаться в самых различных состояниях, каждое из которых можно определить в одну из двух групп нарушений:

• Нарушения, связанные с образованием желчи:
• Алкогольное поражение печени;
• Вирусное поражение печени;
• Токсическое поражение печени;
• Медикаментозное поражение печени;
• Доброкачественная форма рецидивирующего холестаза;
• Нарушения в кишечной микроэкологии;
• Холестаз беременных;
• Бактериальные инфекции;
• Эндотоксемия.
• Нарушения, связанные с током желчи:
• Билиарный первичный цирроз;
• Болезнь Кароли;
• Склерозирующий первичный холангит;
• Билиарная атрезия;
• Дуктопения идиопатическая.

Каналикулярный и гепатоцеллюлярный холестаз могут быть спровоцированы алкогольным, медикаментозным, вирусным или токсическим поражением печени, а также нарушениями эндогенного масштаба (холестаз у беременных) и . Дуктулярный (или экстралобулярный) холестаз возникает в случае заболеваний типа цирроза печени.

Перечисленные каналикулярный и гепатоцеллюлярный холестаз приводят, в основном, к поражениям транспортных мембранных систем, экстралобулярный холестаз возникает при поражении эпителия желчных протоков.

Внутрипеченочный холестаз характеризуется поступлением в кровь, а соответственно, также и в ткани различного типа компонентов желчи (в преимущественной степени желчных кислот). Помимо этого отмечается их отсутствие либо дефицит в области просвета двенадцатиперстной кишки, а также в других кишечных отделах.

Холестаз: симптомы

Холестаз за счет избыточной концентрации желчных компонентов в печени, а также в тканях организма провоцирует возникновение печеночных и системных патологических процессов, которые, в свою очередь, обуславливают соответствующие лабораторные и клинические проявления этого заболевания.

Основа формирования клинической симптоматики базируется на следующих трех факторах:

• Избыточность поступления в кровь и в ткани желчи;
• Снижение объема желчи или ее полное отсутствие в кишечнике;
• Степень воздействия желчных компонентов, а также токсических метаболитов желчи непосредственно на канальцы и клетки печени.

Общая выраженность симптоматики, свойственная холестазу, определяется основным заболеванием, а также печеночно-клеточной недостаточностью и нарушением экскреторных функций гепацитов.

В числе ведущих проявлений заболевания, как нами уже отмечено выше, вне зависимости от формы холестаза (острой или хронической) определяется кожный зуд, а также нарушения в переваривании и всасывании. Для хронической формы холестаза свойственными проявлениями выступают поражения костей (в виде печеночной остеодистрофии), холестериновые отложения (в виде ксантом и ксантелазм), а также пигментация кожи, возникающая по причине накопления меланина.

Быстрая утомляемость и слабость не являются характерными для рассматриваемого заболевания симптомами, в отличие от их актуальности при гепатоцеллюлярном поражении. Печень в размерах увеличивается, ее край гладкий, отмечается ее уплотнение и безболезненность. При отсутствии портальной гипертензии и билиарного цирроза спленомегалия (увеличение селезенки), как сопутствующий патологическому процессу симптом, встречаются крайне редко.

Помимо этого в числе симптомов отмечается обесцвеченность кала. Стеаторея (избыточное выделение с каловыми массами жира из-за нарушения кишечного всасывания) обуславливается недостатком содержания в просвете кишечника солей желчных кислот, которые требуются для обеспечения всасывания жирорастворимых витаминов и жиров. Это, в свою очередь, соответствует выраженным проявлениям .

Стул приобретает зловонность, становится жидким и объемным. Цвет кала позволяет определить динамику в процессе обструкции желчных путей, которая может быть, соответственно, полной, интермиттирующей или разрешающейся.

Непродолжительный холестаз приводит к дефициту в организме витамина К. Длительное же течение этого заболевания провоцирует понижение уровня в организме витамина А, что проявляется в «куриной слепоте», то есть, в нарушении адаптации к темноте зрения. Помимо этого отмечается также дефицит витаминов Е и D. Последний, в свою очередь, выступает в качестве одного из основных звеньев в печеночной остеодистрофии (в виде или остеомаляции), проявляясь в достаточно тяжелом болевом синдроме, возникающем в области поясничного или грудного отдела. На этом фоне отмечается также спонтанность переломов, которые возникают даже при незначительных травмах.

Изменения на уровне костной ткани усложняются также и актуальным нарушением, образующимся в процессе всасывания кальция. Кроме дефицита витамина D возникновение остеопороза при холестазе определяют кальцитонин, гормон роста, паратгормон, половые гормоны, а также ряд факторов внешнего воздействия (неполноценное питание, обездвиженность, снижение уровня мышечной массы).

Таким образом, за счет характерного для заболевания дефицита желчи нарушается пищеварение, как, собственно, и абсорбция пищевых жиров. Диарея, являющаяся спутницей стеатореи, провоцирует потерю жидкости, жирорастворимых витаминов и электролитов. По этой причине развивается мальабсорбция, вслед за которой – снижение веса.

В качестве маркеров холестаза (в частности хронической его формы) выступают ксантомы (желтые опухолевидные пятна на коже, появляющиеся вследствие нарушений в липидном обмене организма). Преимущественно область сосредоточения этих пятен локализована в области вокруг глаз, на груди, спине, шее, а также в области ладонных складок и под молочными железами. Предшествует появлению ксантом гиперхолестеринемия, которая может длиться на протяжении трех и более месяцев. Примечательно, что ксантомы являются образованием, подверженным обратному своему развитию, что в частности происходит в случае снижения показателей уровня холестерина. Другой разновидностью ксантом являются такие образования как ксантелазмы (желтоватые бляшки, сосредоточенные в области вокруг глаз и непосредственно на веках).

Свойственным проявлением холестаза также является нарушение в обмене меди, которое способствует развитию процессов коллагеногенеза. Порядка 80% общего объема всасываемой меди в норме у здорового человека экскретизируется в кишечнике с желчью, после чего удаляется вместе с калом. В случае же с заболеванием холестазом накопление меди в организме происходит в значительных концентрациях (по аналогии с болезнью Вильсона-Коновалова). Ряд случаев указывает на обнаружение пигментного роговичного кольца.

Накопление меди в тканях печени происходит в холангиоцитах, гепатоцитах и в системных клетках мононуклеарных фагоцитов. Локализация избыточного содержания в клетках меди обуславливается этиологическими факторами.

Имеет место среди больных холестазом в хронической его форме и такое проявление, как дегидратация, изменениям подвергается деятельность сердечно-сосудистой системы. Нарушение сосудистых реакций происходит ввиду , помимо этого наблюдается нарушение в регенерации тканей, повышенная кровоточивость. Повышается риск развития .

Длительное течение холестаза нередко осложняется формированием в желчевыводящей системе пигментных конкрементов, которые, в свою очередь, осложняются бактериальным холангитом. Формирование билиарного цирроза определяет актуальность признаков печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии.

Лихорадка, рвота и боль в животе могут являться симптомами заболевания, спровоцировавшего холестаз, однако симптомами самого холестаза они не являются.

Диагностирование холестаза

Определяется холестаз на основании данных анамнеза пациента и наличия характерной симптоматики наряду с пальпацией соответствующих областей. В качестве алгоритма диагностического исследования предусмотрено ультразвуковое исследование, с помощью которого становится возможным определение механической блокады, образовавшейся в желчных путях. При выявлении расширения в протоках применяется холангиография.

В случае подозрения на актуальность внутрипеченочного холестаза может быть произведена биопсия печени, для которой, однако, необходимо полностью исключить возможность наличия внепеченочной формы холестаза у пациента. В противном случае игнорирование этого фактора может привести к развитию желчного перитонита.

Локализация уровня поражения (внепеченочный или внутрипеченочный холестаз) может быть произведена с использованием холесцентиграфии, в которой применяется меченая технецием иминодиуксусная кислота.

Лечение холестаза

Внутрипеченочная форма заболевания указывает на эффективность этиотропной терапии. То есть, это подразумевает специфическое лечение, ориентированное на устранение тех причин, которые вызвали конкретно рассматриваемое заболевание. Это может подразумевать удаление камня, дегельминтизацию, резекцию опухоли и т.д. На основании ряда исследований определена высокая степень эффективности использования в лечении урсодезоксихолевой кислоты в случае с холестазом при актуальном биллиарном циррозе, а также склерозирующем первичном холангите, алкогольном заболевании печени и т.д.

Для лечения возникающего кожного зуда используется плазмаферез, колестипол, холестирамин, антагонисты опиоидов и т.д. Помимо этого рекомендуется диета с исключением употребления в пищу нейтрального жира при снижении его объема до показателей суточной нормы менее 40г. Дополнительно назначаются жирорастворимые витамины, направленные на восполнение их дефицита (К, А, Е, D), а также кальций. В случае возникновения механического препятствия в оттоке желчи производится эндоскопическое или хирургическое лечение.

При подозрении на холестаз с актуальной для него симптоматикой следует обратиться к гастроэнтерологу. Дополнительно может понадобиться консультация хирурга.

Краткие анатомо-физиологические сведения о желчеобразовании и желчевыведении
Желчь (bilis, fеl) образуется в печени непрерывно в количестве 600-1200 мл/сут (11 мл/кг массы тела в сутки), а поступает в двенадцатиперстную кишку в основном только во время пищеварения. Вне пищеварения желчь депонируется в желчном пузыре, где концентрируется в 5-10 раз.

Желчь представляет собой коллоидный раствор, в состав которого входят: желчные кислоты и их соли, холестерин, фосфолипиды, связанный билирубин, белки, электролиты и вода.

Первичные желчные кислоты (холевая и хенодезоксихолевая) образуются в гепатоцитах, а вторичные желчные кислоты (дезоксихолевая и литохолевая) - в толстой кишке. Помимо первичных и вторичных желчных кислот, в гепатоцитах и отчасти в кишечнике синтезируются в небольшом количестве третичные желчные кислоты (0,1-5% от общего пула желчные кислоты): урсодезокси-холевая и сульфолитохолевая, отличающиеся высокой гидрофильностью и липофобностью, отсутствием токсических свойств. Обратное всасывание желчных кислот (до 80-90%) происходит в дистальных отделах подвздошной кишки, откуда они по воротной вене возвращаются в печень (печеночно-кишечная циркуляция желчных кислот), а 10-20% поступает в толстую кишку, где метаболизируется под влиянием ферментов кишечной микрофлоры.

В гепатоцитах желчных кислот соединяются с аминокислотами таурином (20%) и глицином (80%), образуя конъюгаты (парные соединения), или соли желчных кислот.

Свободный билирубин при участии фермента УДФ-глюкуронилтрансферазы соединяется с одной или двумя молекулами глюкуроновой кислоты, превращаясь в связанный (конъюгированный) билирубин. Холестаз синтезируется из ацетил-КоА при участии фермента ГМГ-КоА-редуктазы и присутствует в желчи в свободной (неэстерифицированной) форме. Синтез фосфолипидов происходит в митохондриях и регулируется желчные кислоты. Белки желчи синтезируются из свободных аминокислот; содержат гликопротеины, плазменные белки и иммуноглобулины. Из неорганических веществ в желчи присутствуют соли кальция, натрия, калия и хлориды.

Формирование желчи происходит в 3 этапа:
1) захват компонентов желчи из крови в синусоидах печени и их перенос (транслокация) в гепатоцит;
2) метаболизм и синтез новых ингредиентов желчи (связанного билирубина, конъюгатов желчных кислот и др.) и их транзит в цитоплазме гепатоцита от синусоидального к билиарному полюсу гепатоцита;
3) секреция компонентов желчи из гепатоцита в желчные канальцы (canaliculus).

Цитоплазматическая мембрана гепатоцита состоит из трех самостоятельных доменов: синусоидального, латерального и канальцевого, которые отличаются друг от друга липидным и белковым составом цитоплазматических мембран и функциональным предназначением.

На синусоидальной мембране гепатоцита локализованы ферменты и белки-транспортеры; латеральная мембрана обеспечивает межклеточные взаимодействия, а канальцевая (каналикулярная) содержит ферменты и транспортные системы, которые осуществляют перенос желчных кислот, других органических анионов и катионов из гепатоцита в желчные канальцы.

Стенки синусоидов обладают подвижным цитоскелетом; они выстланы эпителиальными клетками и выполняют роль своеобразного «сита», через которое фильтруются макромолекулы различного состава. К эндотелиоцитам синусоидов прикрепляются ямочные клетки, снабженные микроворсинками.

Аппарат желчеобразования и желчевыведения в гепатоцитах включает в себя (помимо транспортных белков-переносчиков) органеллы: тетраплоидное ядро и 1-2 ядрышка; митохондрии с двойной мембраной; шероховатую и гладкую эндоплазматическую сеть; аппарат Гольджи и цитоске-лет печеночных клеток. Микросомы, микротельца и аппарат Гольджи, расположенные в цитоплазме гепатоцитов, аккумулируют вещества, предназначенные для экскреции или для метаболических процессов.

Цитоскелет гепатоцита состоит из системы микротрубочек, содержащих актин, и микрофиламентов, ответственных за продвижение желчи и целостность желчных канальцев. Канальцевая мембрана гепатоцита имеет множество микроворсинок, обеспечивающих активную секрецию желчи в желчные канальцы. Шероховатая (зернистая) эндоплазматическая сеть содержит рибосомы, - в них синтезируются альбумины, ферменты, факторы свертывания крови, а также триглицериды (из свободных жирных кислот), которые выделяются в виде липопротеидных комплексов в желчные канальцы путем экзоцитоза. В гладкой эндоплазматической сети имеются тубулы, везикулы и микросомы, где синтезируются холестаз, связанный билирубин и первичные желчные кислоты, обеспечивается конъюгация желчных кислот с таурином и глицином, а также происходит обезвреживание токсинов, лекарств и т. п. Лизосомы представляют собой плотные тельца, прилежащие к желчным канальцам, в которых содержатся гидролитические ферменты, откладываются ферритин, липофусцин и медь. Аппарат (комплекс) Гольджи состоит из цистерн и везикул и служит своеобразным «складом» для веществ, подлежащих экскреции в желчь. Звездчатые клетки (липосомы, или клетки Ито) находятся в пространстве Диссе и вырабатывают протеинкиназы; содержат актин и миозин, которые сокращаются под влиянием эндотелина-1 и вещества Р. В клетках Купфера находятся вакуоли и лизосомы; они «поглощают» состарившиеся клетки, бактерии, вирусы, опухолевые клетки, эндотоксины и в ответ вырабатывают интерлейкины, ФНОа и т.п., а также секретируют простагландины.

В транспорте желчные кислоты участвуют цитозольные белки, фермент глутатион-трансфераза, эндоплазматический ретикулум и аппарат Гольджи. На определенном этапе в этот процесс включается везикулярный транспорт, обеспечивающий перемещение белков жидкой фазы, лигандов (IgA) и липопротеинов низкой плотности.

Канальцевая секреция происходит на эндоплазматической мембране гепатоцита, где локализованы ферменты и транспортные АТФ-зависимые белки семейства Р-гликопротеидов. Они перемещают молекулы веществ, входящих в состав желчи, в желчные канальцы против концентрационного градиента. Связанный билирубин и глутатион-конъюгаты переносятся в канальцы при помощи транспортных белков для органических анионов, а желчные кислоты - канальцевыми белками-переносчиками. Фракция желчи, независимая от желчных кислот, транспортируется путем канальцевой секреции бикарбонатов при участии глутатиона.

В регуляции секреции желчи участвуют цАМФ и протеинкиназа-С. Пассаж желчи по канальцам обеспечивают микрофиламенты, а дуктулярная секреция желчи стимулируется секретином. Давление в желчных протоках поддерживается на уровне 15-25 мм вод.ст.

Классификация холестаза
По локализации различают:
- внутрипеченочный холестаз, который, в свою очередь, подразделяется на:

Внутридольковый (интралобулярный) холестаз, обусловленный поражением гепатоцитов (гепатоцеллюлярный) или желчных канальцев (каналикулярный);
междольковый (экстралобулярный, или дуктулярный) холестаз, развивающийся в связи с деструкцией или сокращением числа (исчезновением) междольковых желчных протоков (дуктул);
- внепеченочный холестаз, возникающий в результате механического препятствия (обструкции) оттоку желчи в двенадцатиперстной кишке по крупным (магистральным) внепеченочным желчным протокам;
- сочетанный (внутри- и внепеченочный) холестаз.

По патогенезу выделяют:
- парциальный холестаз, когда уменьшается объем секретируемой желчи;
- диссоциированный холестаз, при котором наблюдается задержка не всей желчи, а преимущественно ее отдельных компонентов (связанного билирубина или желчные кислоты).

По течению различают:
- острый холестаз;
- хронический холестаз.

По клиническим особенностям разграничивают:
- внутри- и внепеченочный холестаз, протекающий с желтухой;
- безжелтушный внутрипеченочный холестаз.

Этиология
Этиологическими факторами внутрипеченочного холестаза являются различные патологические процессы в печени, развивающиеся на участке от микросом гепатоцита до крупных внутрипеченочных желчных протоков, которые вызывают повреждение гепатоцитов и холангиоцитов, их органелл и ферментных систем:
инфекционные агенты (вирусы гепатитов В, С, D и др.; цитомега-ловирус; вирус Эпштейна-Барр и др.);
алкоголь;
токсины (хлорированные углеводороды; бензол; металлы и металлоиды и др.);
гепатотропные лекарства (анаболические стероиды, парацетамол, галотан, половые гормоны и др.);
генетические (наследственные) дефекты (болезнь Байлера; доброкачественный возвратный внутрипеченочный семейный холестаз; муковисцидоз и др.);
аутоиммунные патологические процессы.

В этиологии внепеченочного холестаза ведущая роль принадлежит механическим препятствиям поступлению желчи в двенадцатиперстной кишке по внепеченочным желчным протокам (их обструкции):
ущемлению желчного камня в общем желчном протоке или в ампуле большого дуоденального сосочка;
доброкачественной стриктуре холедоха;
папиллостенозу и раку большого дуоденального сосочка;
псевдотуморозному («головочному») хроническому панкреатиту и раку головки поджелудочной железы;
юкстапапиллярному дивертикулу двенадцатиперстной кишки и др.

Патогенез
В патогенезе внутрипеченочного холестаза имеют значение:
нарушения функций синусоидальной, латеральной и канальцевой мембран гепатоцитов с уменьшением фракции желчи, зависящей от содержания желчных кислот;
ингибирование канальцевой АТФазы;
нарушения тока фракции желчи, независимой от желчных кислот.

Ведущее значение в патогенезе внутрипеченочного холестаза принадлежит нарушению состава и текучести клеточных мембран, возникающими при изменении соотношения, что приводит к снижению активности ферменто, белков-переносчиков и рецепторного аппарата. Одновременно повышается проницаемость плотных контактов между клетками, появляются их разрывы; повреждаются цитоскелет гепатоцита и микрофиламенты; нарушается целостность канальце-вой мембраны; исчезают микроворсинки на апикальной поверхности печеночных клеток. В результате этих повреждений нарушаются везикулярный транспорт и экскреция желчных кислот, происходит накопление их токсических (гидрофобных и липофильных) форм (особенно литохолевой кислоты). Токсические желчные кислоты (хенодезоксихолевая, литохолевая и дезоксихолевая) вызывают некроз гепатоцитов и повреждение мембран митохондрий; угнетают синтез АТФ; повышают содержание цитозольного кальция и меди в ткани печени; разрушают цитоскелет гепатоцита; стимулируют образование кальций-зависимых гидролаз. В конечном счете происходит деструкция протокового эпителия и накопление свободных радикалов, «запускающих» активацию каспаз и нарастание апоптоза (запрограммированного клеточного суицида) протокового эпителия.

Развитие и прогрессирование холестаза вызывает повышение давления в системе внутрипеченочных желчных канальцев и обратный ток желчи с рефлюксом (регургитацией) желчи в синусоиды печени и возникновение холемии.

Немаловажную роль в патогенезе внутрипеченочного холеста-за играют медиаторы воспаления - провоспалительные цитокины, энтеротоксины, а также антигены гистосовместимости системы HLA (иммуногенетический фактор). Токсичные желчные кислоты вызывают аберрантную (не встречающуюся в норме) экспрессию антигенов HLA I класса на гепатоцитах и антигенов HLA II класса - на холангиоцитах. Некоторые лекарства (циклоспорин А, рифампицин, ретаболил и др.) выступают в качестве ингибиторов транспортного белка - BSEP, нарушая транспорт таурохолата и способствуя развитию внутрипеченочного лекарственного холестаза.

Клинические проявления
Основными клиническими симптомами холестаза являются: кожный зуд, желтуха, тошнота и рвота, отрыжка, снижение аппетита; ксан-томы и ксантелазмы; синдромы мальдигестии и мальабсорбции жировых субстанций с развитием диареи и билиарной стеатореи. У части больных возникают боли в правом подреберье; гепатомегалия, а также общая слабость, утомляемость; похудение; появляется обесцвеченный (гипохоличный) кал и темная моча. Со временем развиваются клинические симптомы гиповитаминоза (дефицита жирорастворимых витаминов А, Е, К и D).

Появление мучительного кожного зуда традиционно связывают с избыточным накоплением в крови токсичных желчных кислот и раздражением чувствительных нервных окончаний в коже. Однако в последнее время было установлено, что интенсивность кожного зуда, как правило, не коррелирует с содержанием желчных кислот в крови.

Доминирующую роль в развитии кожного зуда сейчас отводят нарушениям в центральных механизмах, прежде всего в системе опиоидной нейротрансмиссии, которая, в свою очередь, обусловливает изменения в серотонинергической сигнальной системе. Полагают, что гидрофобные и липофильные (токсичные) желчные кислоты вызывают образование в печени гипотетической эндогенной пруритогенной субстанции, которая, поступая в кровь, стимулирует центральные опиоидные нейротрансмиттерные системы, вызывая появление кожного зуда. Было показано, что у больных с синдромом холестаза кожный зуд появляется на фоне повышенного опиоидоергического тонуса и активации сенсорных зонв коре головного мозга и сопровождается повышенным содержанием энкефалинов в крови.

У части больных с внутрипеченочным холестазом кожный зуд предшествует появлению желтухи на несколько месяцев и даже лет (диссоциированный внутрипеченочный холестаз). В связи с мучительным кожным зудом у больных с холестазом можно обнаружить на теле многочисленные глубокие расчесы; существенно страдает качество жизни больных, вплоть до появления суицидальных мыслей и намерений.

Дефицит витамина А (ретинола) приводит к дегенерации сетчатки глаза и гемералопии; дефицит витамина Е (токоферола) - к мышечной слабости, поражению нервной системы (мозжечковая атаксия, периферическая полинейропатия); дефицит витамина К (нафтихинона) - к протромбинопении и геморрагическому синдрому; дефицит витамина D3 (холекальциферола) - к остеопорозу и остеомаляции, спонтанным переломам костей за счет нарушения всасывания кальция. Накапливаясь в тонкой кишке, кальций связывается с жирами, образуя кальциевые мыла. Возникающие при дефиците кальция поражения позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника сопровождаются выраженным болевым синдромом. При внутрипеченочном холестазе в части случаев в желчном пузыре образуются холестериновые желчные камни, развивается холестероз желчного пузыря.

Диагностика
Большое значение в диагностике холестаза принадлежит тщательно собранному анамнезу. При расспросе больных можно выявить пристрастие к алкоголю; перенесенный ранее вирусный гепатит; длительный прием гепатотропных лекарств; наличие профессиональных интоксикаций; врожденных энзимопатий, протекающих с желтухой и кожным зудом, которые манифестируют обычно уже в первые дни и годы жизни, и т. п.

Клиническим дебютом холестаза чаще всего является кожный зуд, нарастающий в ночное время суток и в зимнее время года. При холестазе, протекающем с длительной гиперхолестеринемией (>400 мг/дл), появляются ксантелазмы на веках и ксантомы на теле больных.Желтуха связана главным образом с накоплением в крови связанного билирубина (>40-50 мкмоль/л). Она начинается с субиктеричности склер и слизистой оболочки мягкого неба. При длительном, прогрессирующем течении желтуха приобретает зеленоватый оттенок (за счет присутствия биливердина).

Биохимическим маркером холестаза служит повышение уровня холестатических ферментов: щелочной фосфатазы, у-глутамилтранспептидазы. 5-нуклеотидазы и лейцинаминопептидазы. Одновременно увеличивается содержание связанного билирубина, желчных кислот, холестаза, фолифосфата и липопротеина-Х. У части больных нарастает содержание меди (как при болезни Вильсона), в связи с чем иногда на роговице глаза могут быть обнаружены кольца Кайзера-Флейшера.

О развитии гепатоцеллюлярной недостаточности свидетельствуют гипопротеинемия и (особенно) гипоальбуминемия; снижение уровня холинэстеразы, факторов свертывания крови, образующихся в печени (проакцелерина - фактора V; проконвертина - фактора VII, протромбина и др.), а также трансферрина, а1-антитрипсина; повышение содержания аммиака в крови.

Признаками раздражения ретикулоэндотелиальной системы печени служит гипер-у-глобулинемия, повышение содержания иммуноглобулинов основных классов, отчасти - изменение тимоловой и сулемовой проб.

Диагностика вирусных поражений печени основывается на выявлении в крови их маркеров: вирусных ДНК и РНК, а также антигенов вирусов гепатита В, С, D и др. и антител к ним (иммунолюминесцентный анализ).При аутоиммунных патологических процессах в печени в крови нарастает титр антинуклеарных, антигладкомышечных, антимитохондриальных аутоантител; аутоантител к микросомам печени и почек, к ДНК и др.

Маркером опухолевого процесса в печени может служить повышение содержания в крови а-фетопротеина (>100 U/1). Отличить внутри- и внепеченочный холестаз лабораторными методами невозможно.

Наиболее информативными методами инструментальной диагностики холестаза являются: УЗИ, особенно ЭУС, компьютерная томография, холесцинтиграфия с иминодиуксусной кислотой, меченной технецием (99Тс). При внепеченочном холестазе диагностически ценная информация может быть получена при эндоскопической ретроградной холангиопанкретографии, а в последнее время - с помощью магнитно-резонансной холангиопанкреатографии.

Морфологическая диагностика холестаза. При гистологическом изучении биоптатов печени у больных с синдромом холестаза обнаруживают билирубиностаз (наличие депозитов билирубина в желчных канальцах, гепатоцитах, гипертрофированных клетках Купфера, макрофагах); расширение и фиброз портальных трактов; баллонную («перистую») дегенерацию гепатоцитов (за счет желчьсодержащих везикул); лимфогистиоцитарную инфильтрацию; ступенчатые («лестничные») и фокальные некрозы гепатоцитов; разрывы междольковых желчных протоков с очагами скопления желчи; пролиферацию и десквамацию протокового эпителия; фиброз; присутствие депозитов меди. Приведем краткие сведения о некоторых наиболее значимых заболеваниях печени, протекающих с внутрипеченочным холестазом.Первичный билиарный цирроз печени

Первичный билиарный цирроз - хроническое холеста-тическое, наследственно детерминированное заболевание печени неизвестной этиологии; характеризуется аутоиммунной деструкцией мелких внутрипеченочных желчных протоков, прогрессирующим течением, повреждением печеночных долек и формированием цирроза печени. Первичный билиарный цирроз - сравнительно редкое заболевание (3,5-15 случаев на 100 тыс. населения); встречается чаще в крупных городах, чем в сельской местности, главным образом у женщин после 40 лет (90% случаев).

В патогенезе первичного билиарного цирроза выделяют генетические, иммунные и эндокринные факторы. О роли наследственности свидетельствует наличие семейных случаев первичного билиарного цирроза (у близнецов; у родителей и их детей); значение иммунных факторов подтверждается обнаружением у больных первичным билиарным циррозов цитотоксических Т4-лимфоцитов, рестриктированных по антигенам гистосовместимости системы HLA II класса (иммуногенети-ческий фактор). В качестве триггерных факторов иммунопатологических реакций в 5-15% случаев выступают антигены гепатотропных вирусов B, C, D, G и др., а также энтеробактерии (энтеропатогенная кишечная палочка и др.). При исследовании ткани печени у больных первичным билиарным циррозом установлено присутствие РНК и антигена Chlamydia pneumoniae, что явилось основанием предположить, что ее антигены способны «запускать» иммунные реакции, основанные на молекулярной мимикрии. У значительной части больных первичным билиарным циррозом определяются различные нарушения регуляции иммунологических процессов. О влиянии эндокринных факторов на патогенез первичного билиарного цирроза можно судить на том основании, что первичный билиарный цирроз развивается преимущественно у женщин в климактерическом периоде.

Среди конкретных механизмов развития первичного билиарного цирроза важное значение имеет образование органо- и видонеспецифических антимитохондриальных аутоантител АМА-М2, направленных против аутоантигенов, расположенных на внутренней стороне мембраны митохондрий дук-тулярного эпителия. Они представляют собой комплекс ферментов (Е2-субъединица пируватдегидрогеназного комплекса), которые обнаруживают у 85-95% больных первичным билиарным циррозом. При быстропрогрессирующей форме первичного билиарного цирроза выявляют АМА-М8. АМА-М2 обнаруживают уже на ранней стадии развития: это - важнейший диагностический маркер первичного билиарного цирроза. Одновременно повышается уровень холестатических ферментов.

Клинические симптомы первичного билиарного цирроза появляются обычно после длительного латентного периода. Болезнь манифестирует симптомом зонального кожного зуда (подошвы ног, ладони), который затем приобретает диффузный характер, сопровождается бессонницей, раздражительностью, депрессией (у 80%). На коже появляются следы расчесов, гиперпигментация. Желтуха развивается спустя месяцы и даже годы, сопровождается сухостью кожи и гиперкератозом; появляются ксантелазмы и ксантомы (на веках, туловище), гепатомегалия и (редко) спленомегалия.

Достоверный диагноз первичного билиарного цирроза устанавливают при гистологическом изучении биоптатов печени. Морфологически обнаруживают: деструктивный негнойный холангит; дистрофию и усиленную пролиферацию дуктулярного эпителия; перидуктулярный стенозирующий фиброз с образованием слепых септ; симптом «исчезающих желчных протоков».

В терминальной стадии первичного билиарного цирроза появляются: признаки портальной гипертензии; варикозное расширение вен пищевода и желудка и кровотечения их них; отечно-асцитический синдром; развивается гепатоцеллюлярная недостаточность. В части случаев первичного билиарного цирроза сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями (синдром Шегрена; тиреоидит; фиброзирующий альвеолит и др.). Встречается «синдром перекреста» (overlap syndrome): сочетание первичного билиарного цирроза с аитоиммунным гепатитом и др.

Осложнения первичного билиарного цирроза: диарея, стеаторея; остеопороз; дефицит жирорастворимых витаминов (A, E, K, D); возможно развитие холангиокарциномы.

Первичный склерозирующий холангит
Первичный склерозирующий холангит - хроническое, медленно прогрессирующее холестатическое заболевание печени невыясненной этиологии. Характеризуется развитием негнойного деструктивного воспаления, облитерирующего склероза и сегментарной дилатации внутри- и внепеченочных желчных протоков; прогрессирующим течением с исходом во вторичный билиарный ЦП, протекающий с портальной гипертензией и гепатоцеллюлярной недостаточностью. Первичный склерозирующий холангит страдают преимущественно мужчины 25-40 лет, но отдельные случаи первичного склерозирующего холангита встречаются у детей и пожилых людей. В 50-80% случаев первичного склерозирующего холангита сочетается с язвенным колитом, в 1-13% - с болезнью Крона.

В патогенезе первичного склерозирующего холангита принимают участие:
портальная бактериемия, а также токсические вещества, поступающие в воротную вену из кишечника, пораженного воспалительным процессом;
определенное значение придают действию токсичных (гидрофобных и липофильных) желчных кислот, которые проникают в печень из кишечника в связи с повышенной проницаемостью кишечной стенки;
часть исследователей признает патогенетическую роль вирусной инфекции (цитомегаловирус, реовирус 3-го типа).

Первичный склерозирующий холангит ассоциируется с определенными антигенами гистосовместимости системы HLA: В8, DR2, DR3 (иммуногенетический фактор). В крови у больных с первичным склерозирующим холангитом обнаруживают антитела к печеночным аутоантигенам: антинуклеарные (ANA), антигладкомышечные (SMA), направленные против холангиоцитов. Отмечено поражение артерий, снабжающих кровью эпителий желчных протоков (ишемический фактор); воздействие медиаторов воспаления, поступающих из кишечника; накопление меди в ткани печени. У 80% больных с первичном склерозирующем холангите определяются антитела к антигенам энтеральной бактериальной микрофлоры. При первичном склерозирующем холангите не исключают значения генетической предрасположенности, но она реализуется только под воздействием внешнесредовых факторов, прежде всего инфекционных, которые способны инициировать развитие деструктивного воспалительного процесса в желчных протоках, вызывать вторичные аутоиммунные реакции. Стенозирующий фиброз в протоках развивается вследствие нарушения метаболизма коллагена. В конечном счете происходит постепенная редукция мелких желчных протоков в связи с их ограниченной способностью к регенерации.

Клинические симптомы у 10-25% больных первичным склерозирующем холангитом длительное время отсутствуют. Больные жалуются на общую слабость и утомляемость (64%), беспричинное похудение (42%), мучительный кожный зуд (60-75%), желтуху (45-68%), лихорадку (60%), гиперпигментацию кожи (25%). Гепатомегалию определяют у 50-55%, спленомегалию - у 30-35%, телеангиэктазии - у 10%, ксантомы и ксантелазмы - у 5%. Как уже отмечалось, у 2/3 больных первичным склерозирующем холангитом сочетается с язвенной болезнь, значительно реже - с болезнь Крона.

В терминальной стадии первичного склерозирующего холангита развивается вторичный билиарный ЦП. В биохимическом анализе крови выявляют высокий уровень холестатических ферментов - у 91-98%; гипербилиру-бинемию (за счет конъюгированной фракции) - у 47%; повышение уровня ферментов цитолиза - у 90%; гипер-у-глобулинемию - у 50%, а также циркулирующие в крови иммунные комплексы. Антитела к печеночным аутоантигенам (ANA, SMA, AMA и др.) определяются только у 6% больных первичным склерозирующем холангитом.

При гистологическом изучении биоптатов печени у больных первичным склерозирующем холангитом обнаруживают: перидуктулярное воспаление (лимфоцитарные и ней-трофильные инфильтраты с примесью макрофагов и эозинофилов); дистрофические изменения и десквамацию протокового эпителия; фиброз в окружности мелких желчных протоков и в портальных трактах; симптом «исчезающих желчных протоков».

При преимущественном поражении мелких внутрипеченочных желчных протоков устанавливают наличие негнойного фиброзирующего холангита с поражением внутридольковых и септальных желчных протоков, склерозирование портальных трактов, воспалительную инфильтрацию портальных и перипортальных пространств. В 5-20% случаев первичного склерозирующего холангита осложняется развитием холангиокарциномы.

Внутрипеченочный холестаз беременных
Внутрипеченочный холестаз беременных является одной из основных причин появления кожного зуда и желтухи у беременных женщин (в 25-50% случаев).

В патогенезе внутрипеченочного холестаза беременных (pregnancy idiopathic intrahepatic cholestasis) определенное значение имеют генетические факторы: отмечаются предрасположенность к развитию холестаза во время беременности, развивающемуся под влиянием эстрогенов и прогестерона, и семейный характер заболевания. Однако достоверные механизмы развития внутрипеченочного холестаза беременных пока не установлены.

Внутрипеченочный холестаз беременных манифестирует обычно в 3-м триместре беременности, редко - раньше. Клинически проявляется кожным зудом (в 100% случаев), нарастающим по ночам, и желтухой (у 20%) с выделением гипохоличного кала и темной мочи. Изредка беспокоят анорексия, тошнота и рвота, но общее состояние существенно не страдает. В биохимическом анализе крови повышен уровень холестатических ферментов, желчных кислот, конъюгированного билирубина; определяются билирубинурия и снижение содержания стеркобилина в кале.На 2-3-и сутки после родов все указанные симптомы холеста-за постепенно исчезают, но могут рецидивировать при повторной

Беременности и приеме эстрогенов (в 60-70% случаев). Вместе с тем в ряде случаев внутрипеченочного холестаза беременныхможет иметь и негативные последствия для матери и плода: преждевременные роды (в 36-40%) и мертворожденные дети. Некоторые исследователи полагают, что больные с ВХБ находятся в группе повышенного риска развития таких заболеваний, как неалкогольный стеатогепатит и панкреатит; вирусный гепатит С и др.

Внутрипеченочный холестаз в ряде случаев осложняет течение вирусных, алкогольных, лекарственных гепатитов, аутоиммунного гастрита, муковисцидоза и других заболеваний. Известны такие редкие наследственно детерминированные холестатические заболевания, как синдром Аагенеса-Саммерскилла (доброкачественный возвратный внутрипеченочный семейный холестаз) и болезнь Байлера (прогрессирующий семейный внутрипеченоч-ный холестаз с фатальным исходом). Это - генетически обусловленные синдромы с аутосомно-рецессивным типом наследования (патологический ген локализован в хромосоме 18), о которых тоже необходимо помнить.

Лечение холестаза
Диета при синдроме холестаза (особенно при появлении стеатореи) предписывает ограничение животных жиров (до 40 г/сут) и их замену на маргарин, содержащий жиры со средней длиной цепи (40 г/сут), а при признаках дефицита жирорастворимых витаминов - их прием в следующих дозах: витамина К - по 10 мг/сут; витамина А - по 25 тыс. МЕ/сут; витамина Е - по 10 мг/сут внутримышечно, витамина D - по 400-4000 МЕ/сут.

При заболеваниях печени различной этиологии, протекающих с синдромом холестаза, проводят терапию основного заболевания: противовирусную (препараты интерферона; синтетические аналоги нук-леозидов, глюкокортикоиды); отказ от алкоголя, отмену гепатотропных лекарств; назначение гепатопротекторов и т. п., а при их недостаточном эффекте лечение дополняют препаратами гептралом, симптоматическими средствами.

При безуспешности медикаментозной терапии прибегают к трансплантации печени. При внепеченочном холестазе в большинстве случаев возникает необходимость в хирургическом лечении (декомпрессии желчевыводящей системы). Несмотря на определенные успехи в лечении внутрипеченочного холестаза, эта проблема еще далека от окончательного решения.

Под холестазом понимают нарушение синтеза, секреции и оттока желчи, недостаточное выделение всех или основных компонентов желчи. Понятие холестаз используется в следующих аспектах:

Функциональный аспект - когда холестаз обусловлен нарушением канальциевого тока желчи и снижение печеночной экскреции воды и органических анионов (билирубина, желчных кислот);

Морфологический аспект – холестаз обусловлен накоплением желчи в гепатоцитах и желчных путях;

Клинический аспект - когда холестаз вызван задержкой в крови компонентов, в норме экскретируемых в желчь.

Различают внутрипеченочный холестаз - печеночно-канальцевый (внутридольковый) и протоковый (междольковый), а такжеи внепеченочный холестаз (нарушения оттока желчи, вызванный механическими факторами)

В патогенезе холестаза важную роль играет снижение текучести мембран гепатоцитов. Сниженная мембранная текучесть и аналогично сниженная капиллярная проницаемость обычно связаны с повышенным содержанием холестерина, изменением соотношения фосфолипиды/холестерин, что чаще бывает при эстрогенной форме холестаза.

При внутрипеченочном холестазе снижение текучести мембраны ведет к уменьшению активности Na + /K + АТФ-азного насоса, локализованного на мембранах гепатоцитов. Эта транспортная система может изменяться под влиянием бактериальных токсинов. Вследствие этого изменяется электрохимический потенциал мембраны, что приводит к нарушению натрий-зависимого транспорта желчных кислот.

В развитии внутридолькового холестаза существенную роль играет повреждение микрофиламентов, которые образуют скопления вокруг капиллярных мембран. Кроме того, нарушаются межклеточные контакты, что приводит к забросу желчи в синусоиды. Дисфункция микротрубочек нарушает внутриклеточный транспорт желчных кислот.

Установлена важная роль антигенов – главного комплекса гистосовместимости HLA II класса клеточных иммунных реакций и повреждающего эффекта цитокинов в развитии междолькового холестаза при первичном билиарном циррозе печени. Таким образом, можно выделись следующие факторы патогенеза холестаза:

увеличение содержания холестерина в мембранах гепатоцитов;

нарушение текучести и проницаемости мембран гепатоцитов;

снижение активности Na + /K + АТФ-азного насоса мембран гепатоцитов;

нарушение натрий-зависимого транспорта желчных кислот;

повреждения элементов цитоскелета гепатоцитов.

Основные проявления холестаза:

нарушение выведения холестерина с желчью. Развивается гиперхолестеринемия;

нарушение выведения прямого (конъюгированного) билирубина. Проявляется желтухой;

нарушение выведения желчных кислот. Проявляется кожным зудом и приводит к нарушению всасывания жирорастворимых витаминов (А,К,Е,Д) и развитию их дефицита с соответствующими клиническими проявлениями, в частности:

гиповитаминоз А – проявляется «куриной слепотой», гиперкератозом,

гиповитаминоз К – снижением уровня протромбина, геморрагическим диатезом,

для гиповитаминоза Е характерны репродуктивные нарушения и мышечная слабость,

для гиповитаминоза Д – остеомаляция, переломы.

Кроме того, установлено, что холестаз – важнейший способствующий фактор камнеобразования и развития желчно-каменной болезни.

Для печёночной недостаточности характерно нарушения различных метаболических функций печени и обмена веществ.

Нарушения обмена белков. При патологии печени проявляется в изменениях синтеза белков и их расщепления, дезаминирования и декарбоксилирования, образовния мочевины, креатинина – конечных продуктов белкового обмена. Нарушения конечных этапов белкового обмена приводит к увеличению остаточного азота крови (азот мочевины, аминоркислот) и аммиака – важнейших показателей тяжести печеночной недостаточности. Нарушение синтеза гепатоцитами альбуминов проявляется гипоальбуминемией и диспротеинемией. Гипоальбуминемия способствует развитию отёков и формированию асцита (в условиях повышения давления крови в сосудах воротной вены).

Торможение синтеза белков системы гемостаза (фибриногена, проконвертина, проакцелерина, протромбина, факторов Кристмаса и Стюарта-Прауэр, антикоагулянтных белков C и S) приводит к гипокоагуляции, способствует развитию геморрагического синдрома (кровоизлияний в ткани, кровотечений).

Нарушения углеводного обмена заключается в снижении активности процессов синтеза и расщепления гликогена, а также глюконеогенеза, что приводит к развитию гепатогенной гипогликемии. Это может быть следствием различных ферментопатий, вызванных патологическими процессами в печени или повышением деградации ферментов, например, при белковом голодании, при изменении нейрогуморальной регуляции энзиматических процессов.

Уменьшение содержания гликогена приводит к недостаточной продукции из него глюкуроновой кислоты, и как следствие, к недостаточности обезвреживающей функции печени. Напротив, при многих наследственных ферментопатиях наблюдается повышенное отложение гликогена в ткани печени, разрастание соединительной ткани и формируется гликогеноз.

Нарушения обмена липидов при поражении печени в связи с дефицитом желчных кислот при патологии желчеобразования и желчевыделения проявляется в расстройстве процессов синтеза и распада и всасывания в кишечнике жирных кислот, нейтральных жиров, фосфолипидов, холестерина и его эфиров.

Снижение образования фосфолипидов, ослабленное окисление жирных кислот и повышенное поступление эндогенных липидов в печень приводят к жировой инфильтрации печени (жировая дистрофия, жировой гепатоз), что наблюдается, например, при отравлении некоторыми промышленными ядами и лекарственными препаратами, алкоголем. Патология печени сопровождается также усиленным образованием КТ.

Нарушение синтеза в печёночных клетках ЛПНП и ЛПОНП (обладающих атерогенными свойствами), а также ЛПВП (оказывающих антиатерогенное действие) может сопровождаться развитием липидной дистрофии печени (жирового гепатоза).

Нарушения обмена гормонов и БАВ при патологии печени проявляется нарушением синтеза гормонов и их транспортных белков, изменяются процессы инактивации гормонов и БАВ (дезаминирование серотонина и гистамина). Так, нарушение образования тирозина из фенилаланина в печени приводит к уменьшению продукции в организме йодсодержащих гормонов щитовидной железы и КА. Изменение образования транспортного белка транскортина ведёт к формированию относительной недостаточности глюкокортикоидов. Патологические процессы в печени, при которых нарушается инактивация таких гормонов, как тироксин, инсулин, кортикостероиды, половые гормоны, ведут к сдвигам их содержания в крови и развитию соответствующей эндокринной патологии.

Нарушения водно-электролитного обмена при патологии печени связано с расстройствми синтеза транспортных белков (трансферрина, церулоплазмина), процессов депонирования микроэлементов. В крови отмечается гиперкалиемия, метаболический или смешанный ацидоз. В клетках органа также увеличивается содержание ионов натрия, кальция и водорода (внутриклеточный ацидоз).

Нарушения обмена веществ лежат в основе развития синдрома нарушенного питания, проявляющиийся ухудшением аппетита, тошнотой, болями в животе, неустойчивым стулом, похуданием, анемией.

Геморрагический синдром – появление кровоизлияний и кровоподтеков на коже и в подкожной клетчатке, кровоточивости десен, носовых кровотечений и др. В основе патогенеза данного синдрома лежат следующие факторы:

снижение синтеза факторов свертывания крови, связанное с подавлением белково-синтетической функции печени;

повышенное потребление факторов свертывания. Выделение из поврежденных клеток печени в кровь тромбопластических веществ ведет к дессиминированному внутрисосудистому свертыванию крови с фибринолизом и образованием тромбов. Эти процессы требуют повышенного количества факторов свертывания крови, в результате чего развивается коагулопатия потребления;

уменьшение количества тромбоцитов, чаще всего связанное с гиперспленизмом;

повышенная проницаемость сосудистой стенки под влиянием токсических веществ в норме обезвреживающихся печенью.

Нарушения гемодинамики при патологии печени связаны с расстройствами функций, участвующих в поддержании нормального кровообращения. Известно, что печень обеспечивает:

коллекторную функцию. Через печень проходит 30-35% МОК, что составляет 1,5-1,8 л/мин;

депонирование крови. В печени может находится до 700 мл крови, временно выключенной из кровообращения;

участие в поддержании тонуса кровеносных сосудов (синтез ангиотензиногена и др. белков предшественников БАВ).

Нарушение гемодинамических функций печени может привести к развитию артериальной гипотензии или синдрома портальной гипертензии.

Развитие печеночного гипотензивного синдрома обуславливается снижением синтеза ангиотензиногена (субстрат для образования ангиотензина II) пораженными патологическим процессом гепатоцитами, а также гипотензивным влиянием желчных кислот.

Основные лабораторные синдромы при заболеваниях печени

Желтуха

Желтухой называется окрашивание кожи и слизистых оболочек в желтый цвет, обусловленное повышением уровня сывороточного билирубина до 50 мкмоль/л (2,5 мг %) и выше. Окрашивание в желтый цвет склер (субиктеричность)

выявляется при уровне билирубина сыворотки крови более 36 мкмоль/л (1,8 мг %). В основе любой желтухи лежит нарушение обмена билирубина.

Патогенетическая классификация желтух. Предпеченочная желтуха:

гемолитическая;

вследствие нарушения связывания билирубина с альбумином. Печеночная желтуха:

A. Вследствие нарушения транспорта:

вследствие нарушения захвата билирубина гепатоцитами;

вследствие нарушения внутриклеточного транспорта. Б. Вследствие нарушения конъюгации:

врожденное;

послеродовое;

приобретенное.

B. Вследствие нарушения экскреции. Постпеченочная желтуха:

внутрипеченочная;

внепеченочная.

Предпеченочная (надпеченочная) желтуха обусловлена повышенным образованием билирубина, превышающим способность печени к его конъюгации, как правило, вследствие гемолиза. В крови повышается концентрация непрямого (неконъюгированного) билирубина, в моче и кале - стеркобилиногена. Эта форма желтухи обычно сопровождается анемией, ретикулоцитозом, при хроническом гемолизе - образованием желчных конкрементов.

Печеночная желтуха, вызванная нарушением захвата и/или конъюгации билирубина, проявляется изолированным повышением уровня непрямого билирубина, как, например, при синдроме Жильбера. Нарушения выведения билирубина обусловливают повышение в крови содержания его прямой (конъюгированной) фракции и появление ее в моче наряду с уробилиногеном. Эти нарушения могут быть вызваны изменением проницаемости гепатоцитов, деструкцией и закупоркой желчных канальцев, что ведет к регургитации компонентов желчи в синусоиды.

Постпеченочная (подпеченочная) желтуха развивается вследствие образования препятствия оттоку желчи, локализующегося во внепеченочных (конкремент, опухоль) или крупных внутрипеченочных (первичный склерозирующий холангит) протоках. В крови и моче значительно повышается уровень прямого билирубина, кал обесцвечивается в результате нарушения " поступления в кишку билирубина и образования стеркобилиногена.

Холестаз

Под холестазом понимают нарушение выделения желчи или отдельных ее компонентов.

Различные формы холестаза можно классифицировать следующим образом. По характеру течения:

• Хронический.

По наличию или отсутствию желтухи:

Безжелтушный;

Желтушный.

По наличию или отсутствию цитолиза:

Без цитолиза;

С цитолизом.

По механизму развития:

1. Функциональный

Внутрипеченочный

врожденный

приобретенный

2. Механический

Внутрипеченочный

Неполный

Внепеченочный (обструктивный)

неполный

Патогенез холестаза многообразен и включает нарушение образования желчных кислот из холестерина, повышение проницаемости желчных канальцев, усиленную анаболическую активность гепатоцитов, иммунное повреждение желчных протоков, обструкцию просвета или внешнее сдавливание крупных желчных протоков.

Дифференциальный диагноз различных форм холестаза обусловливает необходимость применения комплекса лабораторных и инструментальных методов исследования, в том числе методов визуализации желчевыводящих путей.

Основные ферменты - маркеры холестаза

Щелочная фосфатаза (ЩФ) печени являются одним из изоферментов ТИФ, который входит в состав мембраны печеночных канальцев. Другими источниками ЩФ служат костная ткань, тонкая кишка, почки, плацента. Повышение содержания ЩФ отражает, вероятнее всего, ускоренный синтез фермента, а не увеличение проницаемости мембран клеток каналикулярного эпителия или неспособность удалить уже находящийся в циркуляции фермент. Изолированное повышение уровня ЩФ может свидетельствовать об инфильтративном поражении печени (злокачественная опухоль, абсцесс, гранулема). Очень высокий уровень ЩФ обычно наблюдается при обструкции билиарного тракта, склерозирующем холангите, первичном билиарном циррозе. Умеренное повышение нередко наблюдается при гепатитах и циррозах печени различной этиологии. Печеночное происхождение ЩФ косвенно подтверждается одновременным обнаружением повышенных показателей других ферментов холестаза.

у-Глутамилтрансфераза (ГГТ; у-глютамилтранспетидаза) является чувствительным, но не специфическим индикатором гепатобилиарных заболеваний. Уровень ГГТ может повышаться при ряде других патологических состояний -почечной недостаточности, инфаркте миокарда, панкреатите, сахарном диабете. Выработку ГГТ индуцирует алкоголь. Для холестаза характерно одновременное повышение уровня ЩФ.

5"-Нуклеотидаза присутствует в печени и других органах; повышение уровня этого фермента в крови обусловлено выходом его из гепатобилиарных структур под влиянием детергентного действия желчных кислот на плазматические мембраны. Определение 5"-нуклеотидазы целесообразно в педиатрической практике, когда необходимо дифференцировать физиологическое повышение уровня ЩФ от такового при нарушениях функции печени.

Цитолитический синдром

Цитолитический синдром возникает вследствие нарушения структуры клеток печени и главным его фактором является нарушение целостности мембран гепатоцитов. Цитолитический синдром отражает повышение концентрации трансфераз (трансаминаз), а также билирубина в сыворотке крови.

Аспартатаминотрансфераза (АсАТ; глутаматоксалоататтрансаминаза) локализуется в цитозоле и митохондриях гепатоцитов, скелетных мышц, почек, сердца, мозга и поджелудочной железы, аланинаминотрансфераза (АлАТ; глутаматпируваттрансаминаза) - преимущественно в цитозоле гепатоцитов. В связи с этим АлАТ является более чувствительным и специфичным (и часто первым)

маркером повреждения клеток печени. Вместе с тем преобладающее увеличение концентрации АсАТ характерно для алкогольного поражения печени, особенно при сочетании со значительным повышением уровня ГГТ.

Степень повышения активности трансаминаз обычно связана с объемом или выраженностью поражения печени, однако не может служить фактором, определяющим прогноз заболевания. Увеличенная активность трансаминаз, регистрируемая на протяжении 6 мес. и более, служит признаком хронического гепатита.

Максимальные уровни трансаминаз наблюдается у пациентов с острым вирусным и лекарственным гепатитом и особенно при ишемической гепатопатии и фульминантной (молниеносной) печеночной недостаточности - в 100-150 раз превышающие норму. Значительный рост активности трансаминаз может отмечаться при остром холецистите. Снижение уровня ферментов цитолиза наблюдается на терминальной стадии заболевания печени.

Иммуновоспалительный синдром

Большинство острых и хронических болезней печени сопровождаются разнообразными нарушениями клеточного и гуморального иммунитета.

Гуморальные иммунные реакции находят свое отражение в повышении концентрации сывороточных у-глобулинов, иммуноглобулинов классов А, М, G, образовании противоорганных антител. Гипергаммаглобулинемия при хроническом гепатите имеет черты поликлональной, однако при этом преобладает выработка иммуноглобулинов того или иного класса в зависимости от патогенетических особенностей заболевания. Так, для хронических вирусного и аутоиммунного гепатитов характерно преимущественное повышение уровня IgG, для алкогольного поражения - IgA.

В число противоорганных антител, имеющих значение для диагностики аутоиммунных заболеваний печени, входят антинуклеарные антитела (ANA), антитела к гладким мышечным клеткам (SMA), антитела (АМА), антитела к асиалогликопротеиновому рецептору (ASGP-R).

Большинство гепатологов считают возможным включение положительных результатов исследования аутоантител в диагностический алгоритм, если их обнаруживают в разведении 1:80 и более.

Клеточные иммунные реакции проявляются изменением нормального соотношения субпопуляций Т- и В-лимфоцитов, количества клеток, несущих те или иные поверхностные мембранные маркеры, а также сывороточных концентраций провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, отражающих функциональную активность клеток иммунной системы. Клиническое значение определения маркеров клеточного иммунитета ограничено сложностью и высокой стоимостью методов исследования, а также лабильностью и низкой специфичностью соответствующих показателей.

Печеночная недостаточность

Нарушение синтетической функции печени отражают снижение сывороточных концентраций альбумина, протромбина и других факторов свертывания крови, холинэстеразы, холестерина. Снижение обезвреживающей функции сопровождается увеличением концентрации сывороточного аммиака, ароматических аминокислот, фенолов, которые в определенной степени коррелируют с выраженностью печеночной энцефалопатии.

Гипоальбуминемия часто сочетается с асцитом и увеличением экстраваскулярного содержания альбумина наряду со снижением его концентрации в сыворотке крови. При циррозе выраженность гипоальбуминемии коррелирует с его тяжестью; при острых заболеваниях печени это состояние наблюдается значительно реже. Снижение концентрации альбумина в сыворотке крови может сопровождать также болезни почек с нефротическим синдромом, мочевыводящих путей, пищеварительного тракта.

Среди факторов свертывания крови, которые синтезируются в основном печенью, в клинической практике обычно определяют протромбиновый индекс и протромбиное время (фактор II). Вместе с тем первоначально происходит снижение уровня фактора VII вследствие его наиболее короткого периода полужизни, затем -факторов X и IX. Синтез фактора V не зависит от содержания витамина К, поэтому его определение позволяет дифференцировать дефицит витамина К от печеночной недостаточности при снижении протромбинового индекса или увеличение протромбинового времени.