Хинолиновые препараты делагил плаквенил. Хинолиновая ряд препаратов - доступный, полезный препарат

Фторхинолоны – это обширная группа лекарственных средств, обладающих выраженной антибактериальной активностью в отношении широкого спектра микроорганизмов.

Механизм действия фторхинолонов отличается от других антибиотиков, что снижает риск развития у бактерий устойчивости к фторхинолонам и риск появления перекрестной устойчивости с другими антибиотикам.

Современная группа фторхинолонов представлена четырьмя поколениями препаратов:

• 1 (препараты налидиксовой, оксолиновой и пипемидиновой кислоты);
• 2 (препараты ломефлоксацина, норфлоксацина, офлоксацина, пефлоксацина, ципрофлоксацина);
• 3 (препараты левофлоксацина и спарфлоксацина);
• 4 (препараты моксифлоксацина).

Антибиотики группы фторхинолонов

Рассматриваемые соединения представляют собой антибактериальные медикаменты, высокоактивные в отношении широкого спектра микроорганизмов.

Особенности фторхинолоновых антибиотиков:

• Высокая бактерицидная и бактериостатическая результативность, обусловленная специфическим механизмом: ингибируется фермент ДНК-гираза патогенных микроорганизмов, что препятствует их развитию.
• Широчайший спектр противомикробного действия: они активны по отношению к большинству грам- отрицательных и положительных (в том числе анаэробов) бактерий, микоплазм и хламидий.
• Высокая биодоступность. Действующие вещества в достаточных концентрациях проникают во все ткани организма, обеспечивая мощный терапевтический эффект.
• Продолжительные периоды полувыведения и, соответственно, постантибиотического воздействия. Благодаря этим свойствам фторхинолоны можно принимать не чаще двух раз за сутки.
• Эффективность в лечении госпитальных, а также внебольничных системных инфекций любой степени тяжести.

Значительным недостатком фторхинолоновых антибиотиков является их высокая токсичности и большой список противопоказаний (запрещено назначать беременным, пациентам младше 18-ти лет и т.д.).

Классификация: четыре поколения

Единой строгой систематизации химпрепаратов этого вида нет. Подразделяются они по положению и количеству атомов фтора в молекуле на моно-, ди- и трифторхинолоны, а также респираторные разновидности и фторированные.

В процессе исследования и совершенствования первых антибиотиков-хинолонов были получены 4 поколения лек. средств.

Нефторированные хинолоны

К ним относятся Неграм ® , Невиграмон ® , Грамурин ® и Палин ® , полученные на основе налидиксовой, пипемидовой и оксолиновой кислот. Антибиотики хинолонового ряда являются химпрепаратами выбора в терапии бактериальных воспалений мочевыводящих путей, где достигают максимальной концентрации, так как выводятся в не изменённом виде.

Эффективны против сальмонелл, шигелл, клебсиелл и других энетеробактерий, однако плохо проникают в ткани, что не позволяет использовать хинолоны для системной антибиотикотерапии, ограничиваясь некоторыми кишечными патологиями.

Грамположительные кокки, синегнойная палочка и все анаэробы резистентны. Кроме того, отмечается несколько выраженных побочных эффектов в виде анемии, диспепсии, цитопении и вредное воздействие на печень и почки (пациентам с диагностированными патологиями этих органов хинолоны противопоказаны).

Грамотрицательные

Почти два десятилетия исследований и экспериментов по усовершенствованию привели к созданию фторхинолонов второго поколения.

Первым был Норфлоксацин ® , полученный в результате присоединения атома фтора к молекуле (в 6 позиции). Способность проникать в организм, достигая повышенных концентраций в тканях, позволила использовать его для лечения системных инфекций, спровоцированных золотистым стафилококком, многими грам- микроорганизмами и некоторыми грам+ палочками.

Наиболее известным препаратом является Ципрофлоксацин ® , который широко применяется в химиотерапии заболеваний мочеполовой сферы, пневмонии, бронхитов, простатита, сибирской язвы и гонореи.

Респираторные

Такое название этот класс получил благодаря высокой эффективности против болезней нижних и верхних дыхательных путей. Бактерицидная активность по отношению к резистентным (к пенициллину и его производным) пневмококкам – гарантия успешного лечения синуситов, воспаления лёгких и бронхита в стадии обострения. В медицинской практике используются Левофлоксацин ® (левовращающийся изомер Офлоксацина ®), Спарфлоксацин ® и Темафлоксацин ® .

Их биодоступность составляет 100%, что позволяет успешно лечить инфекционные заболевания любой тяжести.

Респираторные антианаэробные

Моксифлоксацин ® (Авелокс ®) и Гемифлоксацин ® характеризуются тем же бактерицидным действием, что и фторхинолоновые препараты предыдущей группы.

Подавляют жизнедеятельность устойчивых к пенициллину и макролидам пневмококков, анаэробных и атипичных бактерий (хламидий и микоплазм). Эффективны при инфицировании нижних и верхних дыхательных путей, воспалениях мягких тканей и кожного покрова.

Сюда относятся также Грепофлоксацин ® , Клинофлоксацин ® , Тровафлоксацин ® и некоторые другие. Однако в ходе клинических испытаний была выявлена их токсичность и, соответственно, большое количество побочных эффектов. Поэтому указанные наименования были отозваны с рынка и в медицинской практике на сегодняшний день не употребляются.

История создания

Путь к получению современных высокоэффективных препаратов класса фторхинолонов был довольно долгим.

Началось все в 1962-м году, когда из хлорохина (антималярийное вещество) была случайным образом получена налидиксовая кислота.

Это соединение в результате тестирования показало умеренную биоактивность относительно грамотрицательных бактерий.

Всасываемость из пищеварительного тракта тоже оказалась низкой, что не позволяло использовать налидиксовую кислоту для терапии системных инфекций. Тем не менее, препарат достигал высоких концентраций на этапе выведения из организма, благодаря чему стал применяться для лечения мочеполовой сферы и некоторых инфекционных заболеваний кишечника. Широкого использования в клинике кислота не получила, так как у патогенных микроорганизмов довольно быстро развивалась к ней резистентность.

Налидиксовая, полученные чуть позднее пипемидовая и оксолиновая кислоты, а также медикаменты на их основе (Розоксацин ® , Циноксацин ® и другие) – антибиотики хинолоны. Их низкая эффективность подвигла ученых на продолжение исследований и создание более действенных вариантов. В результате многочисленных опытов в 1978-м году путем присоединения к молекуле хинолона атома фтора был синтезирован Норфлоксацин ® . Его высокая бактерицидная активность и биодоступность обеспечили более широкую сферу употребления, а ученые всерьез заинтересовались перспективами фторхинолонов и их совершенствованием.

С начала 80-х годов было получено множество лекарств, 30 из которых прошли клинические испытания, а 12 широко используются в медицинской практике.

Применение по областям медицины

Низкая антимикробная активность и слишком узкий спектр действия медикаментов первого поколения надолго ограничили область использования фторхинолонов исключительно урологическими и кишечными бактериальными инфекциями.

Однако последующие разработки позволили получить высокоэффективные лекарства, конкурирующие сегодня с антибактериальными препаратами пенициллинового ряда и макролидами. Современные фторированные респираторные формулы нашли своё место в самых разных областях медицины:

Гастроэнтерология

Воспаления нижних отделов кишечника, вызванные энтеробактериями, вполне успешно лечились ещё Невиграмоном ® .

По мере создания более совершенных лекарств этой группы, активных против большинства бацилл, сфера применения расширилась.

Венерология и гинекология

Активность противомикробных таблеток фторхинолонового ряда в борьбе со многими возбудителями (особенно атипичными) обуславливает успешную химиотерапию инфекций, передающихся половым путём (таких, как , ), а также .

На нашем сайте Вы можете познакомиться с большинством групп антибиотиков, полными списками входящих в них препаратов, классификациями, историей и прочей важной информацией. Для этого создан раздел « » в верхнем меню сайта.

включают хлорохин (делагил, хингамин, резохин) и плаквенил (гидроксихлорохин). Оба лекарственных средства практически тождественны по механизмам действия и терапевтическому эффекту, но плаквенил обладает лучшей переносимостью.

По современным представлениям, в основе механизма лечебного действия X.п. лежит очень мягкий иммунодепрессивный эффект, что можно рассматривать как частное проявление их более общего цитостатического действия. Последнее может отчасти объяснять также свойственное делагилу и плаквенилу неспецифическое противовоспалительное действие (торможение клеточной, пролиферативной фазы воспаления). Угнетение ими воспалительных реакций в определенной степени связывается и со стабилизацией лизосомных мембран. Цитостатический (и соответственно иммунодепрессивный) эффект X. п. зависит от нарушения ими нуклеинового обмена. Показано, что хлорохин активно связывается с ДНК и РНК, нарушая их метаболизм и приводя к гибели клетки.

X.п. очень хорошо всасываются из пищеварительного тракта, причем их уровень в крови постепенно повышается до 10-го дня приема, а затем меняется мало. Накопление происходит преимущественно в паренхиматозных органах, где концентрация хлорохина вследствие его связывания с нуклеиновыми кислотами может быть в сотни раз выше, чем в сыворотке. После прекращения терапии следы препарата в крови могут обнаруживаться в течение нескольких месяцев.

Общим показанием к назначению хлорохина и плаквенила служит наличие хронического иммуновоспалительного процесса, устойчивого к влиянию обычных противовоспалительных средств. Большим своеобразием хинолиновой терапии при внутренних заболеваниях является очень медленное наступление лечебного эффекта и связанная с этим необходимость многомесячного приема препарата. Первые признаки улучшения обычно обнаруживаются только через 6-8 нед после начала лечения, часто - позднее. Развитие максимального эффекта отмечается иногда лишь через 6-10 мес непрерывной терапии, поэтому короткие курсы назначения хлорохина и плаквенила совершенно нерациональны. При развитии достоверного терапевтического эффекта и хорошей переносимости X.п. принимаются несколько лет.

Основными лечебными дозами считаются 0,25 г (1 таблетка) хлорохина или 0,2 г (1 таблетка) плаквенила, принимаемые после еды. Лишь в первый период лечения некоторым больным (особенно с большими коллагенозами) назначают более высокие дозы: 0,5 г хлорохина и 0,4-0,6 г плаквенила. При плохой переносимости или после достижения стойкого эффекта возможен прием меньших доз, например 0,125 г хлорохина ежедневно либо 0,25 г через день и т.д.

X.п. используются при лечении ревматоидного артрита, затяжных и непрерывно рецидивирующих форм ревматизма, СКВ и других коллагенозов, саркоидоза и других хронических или часто рецидивирующих аллергических синдромов. Ввиду очень медленного развития лечебного эффекта этих лекарственных средств они в первый период назначения обязательно сочетаются с быстродействующими противовоспалительными препаратами (как с нестероидными типа ацетилсалициловой кислоты, индометацина и т.д., так и - при необходимости - с преднизолоном). В качестве единственного препарата хлорохин, плаквенил могут быть оставлены лишь как поддерживающая терапия в период клинической ремиссии заболевания. В течение многих лет они считались одними из главных "базисных" средств в терапии ревматоидного артрита. В настоящее время, однако, стало очевидным, что среди длительно действующих лекарств для лечения этого заболевания X.п. являются сравнительно слабыми средствами (хотя и обладают наименьшими побочными эффектами), поэтому они могут использоваться в основном для лечения наиболее легких вариантов ревматоидного артрита.

Имеются недостаточно подтвержденные указания на некоторый эффект X.п. при длительном лечении амилоидоза, развившегося у больных ревматоидным артритом.

Несмотря на чрезвычайно большую длительность приема X.п., их переносимость в целом оказывается весьма хорошей. Наиболее частые побочные действия, отмечаемые при назначении терапевтических доз этих препаратов: гастралгии, тошнота и другие диспепсические явления, кожные сыпи, зуд, реже - головокружение и головные боли, похудание, изменение цвета волос (депигментация), нарушение сна. У отдельных больных отмечаются признаки умеренного дистрофического влияния на миокард (небольшое снижение зубца Т и интервалов S-T ). Развитие выраженной лейкопении или тромбоцитопении встречается крайне редко. Указанные побочные эффекты полностью обратимы при отмене препарата или уменьшении дозы.

Наиболее серьезными осложнениями являются редко встречающиеся отложения хлорохина в роговицу (исчезающие в течение нескольких месяцев после его отмены) и особенно изменения сетчатки. Последние во многом зависят от повышенного связывания хинолиновых средств с меланином глаза, в связи с чем защитная функция этого пигмента оказывается недостаточной. Ранние признаки хлорохиновой ретинопатии: макулярный отек, увеличение гранулярности, потеря фовеального рефлекса, сужение полей зрения. С целью профилактики подобных осложнений больные в процессе хинолиновой терапии должны консультироваться окулистом 1 раз в 3-4 мес; при первом появлении жалоб, связанных с нарушением зрения, препарат отменяют. Своевременная отмена X.п. приводит к обратному развитию этих изменений.

Рациональная тактика лечения X.п. позволяет практически полностью избежать глазных осложнений, поскольку последние развиваются в основном у больных, принимающих сравнительно высокие дозы хлорохина (выше 300 мг в день) и плаквенила (выше 500 мг). Значение суточной дозы в данном отношении больше, чем общей (курсовой) дозы и длительности терапии. Поэтому у больных, получающих хлорохин по 0,5 г в день в

течение 2 лет, осложнения встречаются гораздо чаще, чем у лечившихся этим препаратом 5 лет и принимавших его по 0,25 г в день. Плаквенил, как уже указывалось, по сравнению с хлорохином переносится лучше. Некоторые больные, у которых хлорохин вызывает определенные осложнения, могут длительно принимать плаквенил без каких-либо побочных эффектов.

Абсолютных противопоказаний к назначению X.п. нет. Весьма ценно, что они могут применяться у больных с признаками почечной патологии. Относительными противопоказаниями считаются заболевания сетчатки, поражения паренхимы печени, психозы, выраженные цитопении (не связанные с основной болезнью, подлежащей лечению хлорохином).

ХОНДРОКАЛЬЦИНОЗ

отложение кальциевых солей (пирофосфат, гидроксиапатит, ортофосфат кальция) в суставном хряще. X. весьма часто сочетается с гиперпаратиреоидизмом, гемохроматозом, гемосидерозом, гипотиреозом, подагрой, нейропатической артропатией, несколько менее часто - с почечнокаменной болезнью, синдромом Форестье, охронозом, диабетом, болезнью Вильсона. Его частота существенно нарастает по мере старения. Известны генетически обусловленные случаи заболевания с высокой внутрисемейной концентрацией. В большинстве случаев X. протекает практически бессимптомно. Однако у некоторых пациентов он вызывает яркие клинические синдромы поражения суставов. Наиболее частым и важным из них является псевдоподагра - артрит, вызванный находящимися в синовиальной жидкости кристаллами кальциевой соли (почти всегда - пирофосфата кальция). Таким образом, речь идет об одном из вариантов так называемых "микрокристаллических артритов", к которым относится также острый подагрический артрит. Полагают, что кристаллы пирофосфата фагоцитируются нейтрофилами, которые при этом в больших количествах разрушаются, и выделяющиеся из них лизосомные ферменты вызывают острую воспалительную реакцию.

Большинство исследователей считают, что кристаллы пирофосфата кальция попадают в полость сустава из отложений этого вещества в хряще. Явных общих нарушений кальциевого обмена при псевдоподагре не наблюдается: содержание кальция и фосфора в крови и моче, а также активность щелочной фосфатазы остаются нормальными. По-видимому, у части больных происходит кристаллизация пирофосфата кальция, ранее растворенного в синовиальной жидкости (в связи с недостаточной активностью фермента пирофосфатазы либо из-за изменения кислотности среды и т.п.).

Клиническая картина. Псевдоподагра проявляется острым или подострым артритом, длящимся обычно от 1 дня до 4 нед, в среднем около 2 нед. Как правило, острота болей и обездвиженность несколько меньше, чем при подагре. Обычно воспаляется один сустав, реже - два или больше. Самая частая локализация процесса - коленные суставы, но в процесс могут вовлекаться также любые крупные суставы и симфиз (гораздо реже - суставы кистей и стоп, в том числе I плюснефаланговый). Приступы часто сопровождаются повышением температуры тела, увеличением СОЭ, лейкоцитозом. У некоторых пациентов развитие приступов провоцируется операциями (особенно часто - удалением паращитовидной железы), травмами, острыми заболеваниями (инфаркт миокарда, инсульт). Мужчины болеют чаще.

В межприступном периоде все суставные симптомы практически полностью исчезают, элементы хронического воспаления суставов являются исключением. Приблизительно у 20% больных псевдоподагрой встречается гиперурикемия, а у 5 % обнаруживаются отложения уратов, что сильно затрудняет диагностику. Помимо отмеченных клинических особенностей, для диагноза X. как такового наиболее важна рентгенологическая картина - обнаружение кальцификации суставного гиалинового или фиброзного хряща в одном либо нескольких из упоминавшихся сочленений (чаще всего в менисках коленных суставов). Патогномоничным диагностическим признаком псевдоподагры является обнаружение в синовиальной жидкости кристаллов пирофосфата кальция, которые видны как при обычной световой микроскопии, так и особенно при поляризационной (они бывают размером от 2 до 25 мкм и имеют палочкообразную или ромбовидную форму). При остром приступе эти кристаллы находятся в цитоплазме нейтрофилов, а в случае затягивания воспалительного процесса обнаруживаются в суставе свободно лежащими.

X. проявляется также редко встречающимися симптомокомплексами - " псевдоревматоидным артритом" с тенденцией к хроническому течению артритов, длительным утолщением суставной капсулы и периартикулярных тканей, ограничением движений, утренней скованностью, развитием фиброзных контрактур, стойким увеличением СОЭ, а у отдельных больных даже с появлением ревматоидного фактора в низких титрах и единичными эрозиями;. "псевдоостеоартрозом" с преимущественным симметричным поражением суставов (особенно коленных), чаще у женщин, с характерной для остеоартроза рентгенологической картиной (грубые остеофиты, субхондральные кисты), нередко со сгибательными контрактурами коленных суставов и их варусным положением; "псевдонейропатической артропатией" с грубой деструкцией суставов, напоминающей классическую нейропатическую артропатию (см.) и встречающуюся очень редко.

При постановке диагноза этих синдромов большое значение имеют рентгенологическое исследование (кальцификация суставного хряща), реже - обнаружение кристаллов пирофосфата кальция в синовиальной жидкости.

Лечение X. Прежде всего необходима терапия псевдоподагры. Назначают полные дозы индометацина, бутадиона или других антивоспалительных препаратов. Описывались блестящие результаты применения колхицина (по 0,5 мг 3 раза в день). Быстрое улучшение достигается после удаления из сустава

воспалительного экссудата и внутрисуставного введения гидрокортизона или кеналога.

ЦИТОКИНЫ

белковые клеточные регуляторы, принимающие участие в иммунных реакциях и воспалении и играющие важную роль в развитии ревматических болезней. Они называются также монокинами, лимфокинами и интерлейкинами.

Общие свойства Ц.. низкомолекулярные субстанции (менее 80 кDа); аутокринный и паракринный способ клеточной регуляции; участие в регуляции иммунного ответа; связывание с высокоаффинными рецепторами, специфичными для каждого Ц. или групп Ц.; влияние на синтез ДНК, РНК и белка в клетках; плеотропная регуляторная активность; сложное взаимодействие друг с другом и факторами роста в пределах цитокиновой сети.

К Ц. относятся следующие субстанции: 1. Интерфероны (ИФН), включая ИФН-альфа, ИФН-бета, ИФНгамма. 2. Фактор некроза опухоли (ФНО), включая ФНО-альфа (кахексин) и ФНО-бета. 3. Интерлейкин (ИЛ): ИЛ-1-альфа, ИЛ-1-бета, ИЛ-2, ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-7, ИЛ-8, ИЛ-9, ИЛ-10. 4. Колониестимулирующие факторы (КСФ): макрофагальный КСФ (М-КСФ), гранулоцитарный КСФ (Г-КСФ), гранулоцитарномакрофагальный КСФ (ГМ-КСФ); к группе КСФ относится также ИЛ-3. 5. Трансформирующий фактор ростабета (ТФР-бета). Многие Ц. присутствуют в биологических жидкостях в достаточно высоких концентрациях; изменение их уровня ассоциируется с активностью и прогрессированием различных патологических процессов при ревматических заболеваниях (воспаление, фиброз, аутоиммунитет и др.).

Для определения концентрации Ц. в биологических жидкостях разработаны высокочувствительные радиоиммунологический и иммуноферментный методы.

Ниже будут рассмотрены данные, касающиеся клинико-патогенетического значения Ц. при ревматических заболеваниях.

1. ИЛ-1 играет важную роль в развитии воспаления и обладает перекрещивающейся активностью с ФНОальфа. ИЛ-1, ФНО-альфа и ИЛ-6 относятся к числу наиболее важных регуляторов острофазового ответа. При ревматоидном артрите наблюдается увеличение концентрации ИЛ-1-бета и ИЛ-1-альфа в сыворотке и синовиальной жидкости, коррелирующее с активностью внутрисуставного воспалительного процесса. Повышение содержания ИЛ-1 в плазме отмечено при синдроме Кавасаки (см.). Результаты проведенных исследований свидетельствуют об увеличении концентрации ИЛ-1-альфа и ИЛ-1-бета при остром ревматизме, коррелирующей с этими показателями при поражении клапанов сердца, происходит увеличение концентрации аКЛ и IgE. Последнее представляет интерес, поскольку ИЛ-1 принимает участие в развитии IgE-зависимого воспаления.

2. ИЛ-2 занимает центральное место в развитии иммунного ответа. Его синтез снижается при иммунодефицитных (СПИД) и аутоиммунных заболеваниях (СКВ). Увеличение уровня ИЛ-2 в сыворотке наблюдается при рассеянном склерозе и системной склеродермии, как при диффузной, так и лимитированной формах.

3. ИЛ-3 - регулятор роста и дифференцировки предшественников гемопоэза и лимфопоэза. Клиническое значение его определения при заболеваниях человека до конца неясно.

4. ИЛ-4 вызывает дифференцировку и пролиферацию гемопоэтических и лимфоидных клеток. Имеются данные о том, что ГКС усиливают синтез IgE лимфоцитами в присутствии ИЛ-4, что позволяет объяснить увеличение продукции IgE у пациентов с аллергическими заболеваниями, леченных ГКС, а также

гиперпродукцию IgE при стрессе (инфаркт миокарда). Учитывая способность ИЛ-4 влиять на синтез IgE и IgG4 , наибольший интерес представляет его изучение при аллергических заболеваниях. Увеличения концентрации ИЛ-4 в синовиальной жидкости у больных ревматоидным артритом не обнаружено.

5. ИЛ-5 принимает участие в дифференцировке и пролиферации эозинофилов, В-лимфоцитов и изотипическом переключении синтеза IgA. Обнаружено увеличение концентрации ИЛ-5 в сыворотках больных

с эозинофилией, например при синдроме эозинофилии - миалгии.

6. ИЛ-6 участвует в дифференцировке стимулированных В-лимфоцитов в иммуноглобулинсекретирующие плазматические клетки и в регуляции острофазового ответа. Увеличение концентрации ИЛ-6 в сыворотке выявлено при многих воспалительных заболеваниях и коррелирует с лабораторными маркерами активности воспаления - СОЭ и особенно с показателем С-реактивного белка. Высокий уровень ИЛ-6 в сыворотке обнаружен при системном варианте заболеваний (болезнь Стилла, артрит ревматоидный ювенильный, ревматоидный артрит, волчаночный цереброваскулит). Содержание ИЛ-6 в сыворотке коррелирует с тяжестью процесса при плазмоклеточных дисплазиях. Гиперпродукция ИЛ-6 играет важную роль в развитии гипергаммаглобулинемии и продукции аутоантител при предсердной миксоме и локальном синтезе ревматологического фактора при ревматоидном артрите. Предполагают, что ревматоидный артрит и миелома относятся к так называемым ИЛ-6-зависимым заболеваниям человека.

7. ИЛ-7 стимулирует рост активированных В-лимфоцитов, индуцирует пролиферацию и экспрессию ИЛ-2- рецепторов и рецепторов для трансферрина на клетках памяти (CD45R). Данные, касающиеся исследования ИЛ-7 при ревматических заболеваниях, отсутствуют.

8. ИЛ-8. 4ql2-q21-мoнoцитapный фактор является членом семейства 8 kd-пептидов, участвующих в специфическом хемотаксисе, регуляции воспаления и клеточного роста. ИЛ-8 вызывает активацию Т-

лимфоцитов и нейтрофилов, хемотаксис и образование отека, подавляет прилипание нейтрофилов к цитокинактивированным эндотелиальным клеткам и тем самым ослабляет опосредуемое нейтрофилами повреждение эндотелиальных клеток в зоне воспаления.

9. ИЛ-9 стимулирует рост эритроцитов и тучных клеток. Его клиническое и патогенетическое значение

10. ИЛ-10 - ингибитор синтеза Ц., синтезируется Тh2-клетками, подавляет синтез ИФН-гамма и других Ц., продуцируемых стимулированными Тh1-лимфоцитами. Предполагают, что ИЛ-10 играет важную роль в механизмах, определяющих доминирование гуморальных (синтез антител) или клеточных (гиперчувствительность замедленного типа) иммунных реакций в процессе развития иммунного ответа. Клиническое значение неизвестно.

II. Интерфероны: ИФН-альфа (лейкоцитарный) синтезируется В-лимфоцитами, нулевыми клетками и макрофагами; ИФН-гамма ("иммунный") синтезируется Т-лимфоцитами, а ИФН-бета - фибробластами, эпителиальными клетками и макрофагами. Эти Ц. обладают противовирусной активностью и играют важную роль в регуляции системы иммунитета. При СКВ и СПИДе обнаружена продукция еще одной разновидности ИФН - кислотолабильного ИФН-альфа. При СКВ увеличение концентрации ИФН-альфа в спинномозговой жидкости коррелирует с развитием цереброваскулита и особенно признаков психоза. Гиперпродукция ИФНгамма вызывает аномальную гиперэкспрессию молекул ГКГ на различных клетках и тем самым индуцирует развитие аутоиммунных реакций.

Гиперинтерферонемия может иметь патогенетическое значение в развитии некоторых клинических проявлений (лихорадка, миалгия, алопеция), лабораторных (лимфопения, увеличение концентрации β2микроглобулина) и иммунологических нарушений (подавление клеточного иммунитета) при системных ревматических болезнях. С увеличением содержания ИФН связывают образование тубулоретикулярных включений в клетках различных органов при СКВ. У аутоиммунных линий мышей введение γ-ИФН ускоряет развитие нефрита, а введение антител к γ-ИФН увеличивает продолжительность жизни животных, что также подчеркивает патогенетическое значение гиперинтерферонемии при системных ревматических болезнях.

12. Фактор некроза опухоли: ФНО-альфа является очень важным воспалительным Ц., участвующим также в развитии кахексии при злокачественных новообразованиях. Выраженное увеличение концентрации ФНО-альфа обнаруживается у больных с сепсисом, имеет неблагоприятный прогноз. ФНО-альфа наряду с ИЛ-1 играет важную роль в деструкции хряща при ревматоидном артрите. При СКВ снижение продукции ФНОальфа ассоциируется с носительством HLA-DR4 и низкой частотой развития нефрита. Введение рекомбинантного ФНО-альфа мышам со спонтанно развивающимся волчаночноподобным заболеванием (N2BxN2W F1) подавляет активность болезни. Таким образом, ФНО-альфа может принимать участие как в развитии, так и предотвращении аутоиммунной патологии.

13. ТФР-альфа и ТФР-бета. ТФР принимают участие в контроле нормальной клеточной пролиферации. При ревматоидном артрите отмечается увеличение концентрации ТФР-бета в синовиальной жидкости. Кроме того, ТФР-бета индуцирует синтез фибронектина и коллагена и тем самым принимает участие в фиброзообразовании при системной склеродермии.

ШЕГРЕНА СИНДРОМ ("сухой синдром")

хроническое воспалительное заболевание экзокринных желез, главным образом слюнных и слезных, сопровождающееся постепенным развитием их секреторной недостаточности, а также различными системными проявлениями. Встречается чаще у лиц среднего и пожилого возраста, преимущественно у женщин. Различают первичную и вторичную формы Ш.с. - болезнь Шегрена и синдром Шегрена. Последний наиболее часто встречается при ревматоидном артрите, системной склеродермии, СКВ, хроническом активном гепатите, тиреоидите Хашимото, в патогенезе которых имеют значение аутоиммунные нарушения.

Болезнь Шегрена (Ш.б.) рассматривается в настоящее время как системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся лимфоплазмоклеточной инфильтрацией экзокринных желез, главным образом слюнных и слезных, с постепенным развитием их секреторной недостаточности, нередким вовлечением в патологический процесс опорно-двигательного аппарата, желудочно-кишечного тракта, легких, почек, периферической и центральной нервной системы. Отмечается сходство Ш.б. с другими лимфопролиферативными заболеваниями; возможно развитие доброкачественных и злокачественных лимфом. Ш.б. встречается чаще у лиц среднего и пожилого возраста, хотя возможно начало заболевания в молодом и даже детском возрасте. Заболевают преимущественно женщины. В международной и отечественной классификациях болезней Ш. б. включена в группу диффузных болезней соединительной ткани.

Этиология и патогенез недостаточно изучены. Обсуждается возможная роль цитомегаловирусов и вируса Эпштейна-Барр в развитии заболевания. В связи с повышенной частотой HLA-DR3, -АВ8, -DW2 и -DW3 предполагается генетическая предетерминированность заболевания в рамках мультифакториальной теории наследования. Наиболее признанной является аутоиммунная гипотеза патогенеза, базирующаяся на таких фактах, как системность клинических проявлений, обнаружение органоспецифических (к ткани протоков слюнных желез) и большого спектра органонеспецифических аутоантител, наличие лимфоидной инфильтрации желез внешней секреции и других органов, эффективность лечения кортикостероидами и иммунодепрессантами. В последние годы получены убедительные доказательства важной роли слюнных желез

в иммунопатогенезе Ш.б. и Ш.с. Клеточные инфильтраты слюнных желез содержат большое количество Т- клеток, продуцирующих лимфокины. На поверхности эпителиальных клеток желез обнаружена экспрессия антигенов HLA-DR. Выделенные антитела к Ро (SSA)- и Ла (SSB)-клеточным антигенам наиболее характерны для Ш.б.

Клиническая картина складывается из симптомов поражения секретирующих эпителиальных желез и внежелезистых системных проявлений заболевания.

Поражение слезных желез приводит к снижению секреции слезной жидкости (ксерофтальмии), вследствие чего развивается сухой кератоконъюнктивит. Больных беспокоят ощущения инородного тела и жжения в глазу, сухость и покраснение глаз, быстрая их утомляемость, светобоязнь. В первое время отмечаются лишь признаки рецидивирующего конъюнктивита, принимающего затем хронический характер. Часто присоединяются различные инфекции, гнойные осложнения вследствие снижения местного иммунитета. В последующем возможно развитие типичного для "сухого синдрома" нитчатого кератита, который вызывает тяжелые поражения органа зрения - эрозии, помутнение и перфорацию роговицы. У некоторых больных поражение слезных желез сопровождается увеличением их размеров - отмечается припухлость тканей в наружной части верхнего века. Использование теста с бенгальским розовым позволяет установить степень дистрофических изменений конъюнктивы; при биомикроскопии с флюоресцеином определяется степень эпителиальной дистрофии роговицы глаза.

Поражение слюнных желез характеризуется паренхиматозным паротитом с постепенным снижением секреции слюны - ксеростомией. Околоушные и (или) подчелюстные слюнные железы в течение болезни увеличиваются. Степень их увеличения может быть различной, иногда значительной, что меняет обычные черты лица. Вследствие снижения выделения слюны больные испытывают сухость во рту, вынуждены прибегать к употреблению повышенного количества жидкости. Слюна становится густой и мутной. Часто развиваются дистрофические и вторичные воспалительные изменения слизистой оболочки полости рта - хейлит, глоссит; характерен также прогрессирующий пришеечный кариес зубов. При рентгенологическом исследовании слюнных желез с введением контрастного вещества определяются расширение крупных протоков, повышение проницаемости их и попадание контрастного вещества в паренхиму, а в выраженных случаях - множественные очаги скопления вводимого вещества в паренхиме. Со временем могут наступить атрофия и замещение желез жировой тканью. Клинические проявления обычно коррелируют с данными сиалометрии, сиалографии и биопсии слюнных желез.

Поражение других экзокринных желез характеризуется такими явлениями, как сухость кожи и слизистых оболочек наружных половых органов, носа, глотки. Нередко отмечаются рецидивирующие

бронхиты вследствие нарушения функции бронхиальных желез, а также бронхопневмонии. Возможно развитие интерстициальных пневмоний и фиброзирующего альвеолита; при функциональном исследовании легких чаще выявляются нарушения рестриктивного типа. В основе поражения пищеварительного тракта также лежат лимфоидная инфильтрация и секреторная недостаточность экзокринных желез. Развиваются хронический атрофический гастрит, гипомоторная дискинезия кишечника; выявляется патология системы желчевыделения (хронический холецистит, дискинезия желчевыводящих путей). Нередко наблюдается сочетание болезни с хроническим активным гепатитом, картина реактивного гепатита, поражение поджелудочной железы со снижением внешнесекреторной функции.

Системные проявления Ш.с. могут быть самыми разнообразными. У многих больных, особенно в период обострения болезни, отмечаются лихорадка, обычно субфебрильная; умеренно выраженная, чаще регионарная (в зоне слюнных желез) лимфаденопатия; примерно у 40%- синдром Рейно; у 70%- артралгии или неэрозивный артрит. Реже наблюдаются очаговый или диффузный миозит, васкулит с поражением мелких и средних артерий, с чем связано развитие язв кожи, периферической полинейропатии. У больных с выраженной гипергаммаглобулинемией, криоглобулинемией и повышенной вязкостью крови могут отмечаться рецидивирующие петехиальные высыпания (в основном на коже голеней), оставляющие при рецидивирующем течении бурую точечную пигментацию. У части больных обнаруживаются изменения функции почек (умеренная протеинурия, признаки тубулярного ацидоза, фосфатурия, глюкозурия, аминоацидурия); описано также развитие гломерулонефрита.

Одним из самых серьезных осложнений Ш.с. является развитие злокачественных лимфом.

При Ш.с. с большим постоянством отмечаются изменения лабораторных показателей: значительное увеличение СОЭ, анемия, повышение содержания общего белка в сыворотке крови, гипергаммаглобулинемия, повышение содержания иммуноглобулинов (обычно IgM и IgG), наличие ревматоидного (в средних и высоких титрах) и антинуклеарного факторов. Реже определяются криопреципитины, антитела к нативной ДНК, LEклетки. Могут быть выявлены также антитела к различным тканям: к гладким мышцам, антимитохондриальные, к ткани щитовидной железы и др.

Начало и течение Ш.с. различны. Иногда заболевание начинается с острого паротита, сопровождающегося высокой лихорадкой, болями в суставах и мышцах, артритом. При этом в крови обнаруживаются значительное увеличение СОЭ, гипергаммаглобулинемия. Чаще отмечается постепенное развитие сухости полости рта и явлений кератоконъюнктивита; системные признаки редки.

В случаях сочетания Ш.с. с другими болезнями признаки поражения слюнных и слезных желез присоединяются к основным заболеваниям, как правилу, через несколько (в среднем 5) лет после их начала. Реже описано появление признаков Ш.с. одновременно, а в единичных случаях начало его предваряют первые

признаки основного заболевания.

При ревматоидном артрите Ш.с. отмечается у "серопозитивных" больных с выраженными деструктивными изменениями суставов. В случаях СКВ и системной склеродермии присоединение Ш.с. наблюдается в основном при относительно благоприятном течении

Диагноз Ш.с. основывается на характерной клинико-лабораторной картине заболевания и использовании специальных тестов. Основные диагностические критерии: 1) наличие сухого кератоконъюнктивита, подтвержденного тестами с бенгальским розовым или флюоресцеином; 2) наличие паренхиматозного паротита со снижением секреции слюны, характерными морфологическими (при биопсии) и сиалографическими признаками; 3) лабораторные проявления системного аутоиммунного заболевания: положительные ревматоидный фактор, антинуклеарный фактор, обнаружение Ро/Ла-антител. Другие вышеназванные клинические и лабораторные проявления болезни рассматриваются как дополнительные диагностические признаки.

При дифференциальной диагностике в первую очередь следует обосновать наличие Ш.б. как самостоятельного заболевания или Ш.с. в сочетании с ревматоидным артритом, системной склеродермией, СКВ и т.д. Необходимо также исключить другие заболевания, при которых наблюдается увеличение паротидных желез, главным образом саркоидоз, лимфому, инфекционное их поражение.

Лечение Ш.с. направлено в первую очередь на ликвидацию основного заболевания. При Ш.б. необходимо сочетание местной и общей терапии, включающей малые дозы кортикостероидов (преднизолон по 10 мг в день), цитостатики (хлорбутин - по 4 мг в день) и аминохинолиновые препараты (делагил - по 0,25 мг в день). Нестероидные противовоспалительные препараты недостаточно эффективны, но могут быть использованы в комбинации с вышеуказанными средствами. При наличии выраженных системных проявлений

Васкулита, прогрессирующего полиневрита, гематологических аутоиммунных осложнений показана пульстерапия кортикостероидами (по 1000 мг метилпреднизолона в течение 3 дней) я циклофосфана (1000 мг однократно) с последующим длительным применением их поддерживающих доз.

Терапия сухого кератоконъюнктивита состоит из заместительной терапии (частого, каждые 30-60 мин, закапывания в конъюнктивальный мешок 0,5% раствора метилцеллюлозы или раствора, приготовляемого из 0,1 г натрия бикарбоната, 0,1 г натрия хлорида и 10 мл дистиллированной воды), а также средств, уменьшающих дистрофию и улучшающих регенерацию эпителия конъюнктивы и роговицы (глазные капли с витаминами, мази с метилурацилом и солкосерилом). В случае присоединения вторичной инфекции, а иногда и для профилактики ее применяют антисептические (цитраль, фурацилин) и антибактериальные (левомицетин, альбуцид и др.) средства. При ксеростомии рекомендуют частое полоскание полости рта раствором Гордеева, включающим лизоцим. На область увеличенных паротидных желез применяют аппликации с 30% раствором димексида по 20-30 мин (15-20 процедур). Возможны использование новокаиновых блокад этой области, а также введение в протоки околоушных желез антибиотиков (линкомицин) в комбинации с противогрибковыми препаратами.

Больные должны наблюдаться ревматологом, окулистом и стоматологом.

ЭЛЕРСА-ДАНЛОСА СИНДРОМ (cutis hyperelastica -

гиперэластичная кожа)

характеризуется избыточной эластичностью кожи и гиперподвижностью суставов, развивающимися при генерализованном наследственном дефекте соединительной ткани, который детерминируется аутосомнодоминантным геном. Отмечается многообразие вариантов проявления болезни даже внутри одной семьи. Э.- Д.с. - синдром гетерогенный, имеет 5 различных характерных типов. Не установлено, является ли каждый из них отдельной генетической сущностью или разнообразным проявлением единственного доминантного гена. Однако в некоторых семьях патология передается по Х-сцепленному рецессивному типу. Характерно, что большая часть больных с этим синдромом рождены преждевременно.

Сущность патологии в изменении качественного состава коллагена. При электронной микроскопии коллагеновые волокна дермы и суставной капсулы неправильной формы с измененной структурой, выявляется неправильная периодичность исчерченности в коллагеновых волокнах. Число эластичных волокон возрастает, но качество их не изменяется. Выявляются дефекты в адвентиции мелких артерий. При гистологическом исследовании кожи выявляется значительный дефицит коллагена, неправильное его расположение; количество эластичной ткани не увеличено; характерна слабая окраска на мукополисахариды. Встречаются псевдотуморы, состоящие из жира и мукоидного материала в фиброзной капсуле, которые могут быть кальцифицированы. Коллагеновые волокна костей неправильной формы, возрастает их минерализация. В некоторых случаях очевидно ультраструктурное изменение тромбоцитов, подобное таковому при тромбоцитопении.

Клиническая картина. Характерные признаки: перерастянутая легко ранимая кожа с атрофическими, как папиросная бумага, рубцами, образование множественных экхимозов, гипермобильность суставов, обусловленная чрезмерной растяжимостью кожи и связочного аппарата. Отмечаются изменения скелета (кифосколиоз), глазная патология (в основном вследствие ломкости сосудов), грыжи, спонтанный пневмоторакс, пролабирование створок клапанов сердца, аневризмы и разрывы крупных сосудов, варикозное

Фторхинолоны – синтетические антибиотики широкого спектра противобактериального действия. Чувствительность к препаратам, содержащим антибиотики из списка фторхинолонов, проявляет грамотрицательная, грамположительная и атипичная микрофлора.

Фторхинолоны – это группа антибактериальных препаратов, которые получают путем фторирования (добавления атомов фтора) молекулы хинолонов – оксолиновой, налидиксовой, пипемидовой кислот. В медицинскую практику антибиотики вошли в 80-ые годы прошлого века.

Фторхинолоны действуют бактерицидно, подавляя активность нескольких бактериальных ферментов, необходимых для размножения возбудителей инфекции.

Антибиотики длительно сохраняют активность после введения в кровь или приема внутрь. Это позволяет использовать лекарство с кратностью приема 1 или 2 раза/сутки.

Широкий диапазон противомикробной активности и выраженные бактерицидные свойства позволяют использовать фторхинолоны в качестве монотерапии, без назначения противомикробных средств других классов.

Биодоступность антибиотиков составляет 80 – 100%. Прием пищи не снижает биодоступности лекарств в таблетках, хотя несколько замедляет всасывание лекарства.

Классификация

Фторхинолоны являются производными хинолонов. В классификации противомикробных препаратов хинолоны/фторхинолоны хинолоны рассматриваются, как 1 поколение.

В классификации хинолонов/фторхинолонов группируют средства, как лекарства:

• 1поколения – хинолоны (препараты Палин, Неграм, Невиграмон);
• 2 поколения – офлоксацин, пефлоксацин, норфлоксацин, ломефлоксацин, ципрофлоксацин;
• 3 поколения – левофлоксацин, спарфлоксацин, гемифлоксацин;
• 4 поколения – моксифлоксацин.

Применение антибиотиков

Фторхинолоны эффективно действует против возбудителей инфекционных заболеваний:

• органов дыхания – нижних, верхних дыхательных путей;
• кожи, соединительной ткани;
• мочеполовой системы;
• органов пищеварения;
• костей, суставов;
• глаз;
• нервной системы.

Наиболее выражены бактерицидные свойства в отношении:

• грамотрицательной микрофлоры – сальмонелл, гонококков, шигелл, энтеробактера, синегнойной, гемофильной палочки;
• атипичной микрофлоры — хламидий, микоплазмы, микобактерий.

Против грамположительных стафилококков, стрептококков, пневмококков активность ниже у лекарственных средств 2 поколения. Не эффективны фторхинолоны 2, 3 поколений против инфекций, вызванных анаэробной микрофлорой.

3 и 4 поколение высоко активно к стафилококкам, пневмококкам, стрептококкам. Новые фторхинолоны называют респираторными фторхинолонами и широко используют против пневмонии, бронхита, ЛОР-заболеваний у взрослых.

Фторхинолоны 2 поколения

Наиболее изучены и часто используются фторхинолоны офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин. Ранние фторхинолоны применяются преимущественно против кишечных инфекций, лечат болезни, передающиеся половым путем, заболевания мочевыделительной системы.

Ципрофлоксацин назначается преимущественно против кишечных инфекций, гнойных пиелонефритов, циститов, инфекций, вызванных синегнойной палочкой. Подробнее рассказано об этой группе антибиотиков на странице .

Офлоксацины

Фармацевтическая промышленность выпускает офлоксацины в виде таблеток, глазной мази, растворов для инфузий, что позволяет широко использовать их в медицинской практике против заболеваний разных систем органов.

Список офлоксацинов – антибиотиков из группы фторхинолонов 2 поколения, входят препараты с названиями:

• Таривид;
• Унифлокс;
• Киролл;
• Флоксал;
• Заноцин.

Лекарствами, содержащими офлоксацин, лечат инфекции, вызванные атипичной микрофлорой, туберкулез, гонорею, простатит.

Используются офлоксацины в виде глазных мазей и при терапии глазных болезней. Глазную мазь Офлоксацин назначают детям, начиная с 1 года.

Однако таблетки, инъекции Офлоксацина разрешаются, согласно инструкции, только после достижения 18 лет.

Пефлоксацины

В список пефлоксацинов входят лекарства:

• Пефлоксацин-АКОС – в виде таблеток, концентрата для инъекций;
• Перти;
• Юникпеф;
• Пелокс;
• Абактал.

Пефлоксацины применяют против:

• холецистита;
• аднексита;
• перитонита;
• простатита;
• ЛОР-заболеваний – отитов, синуситов, фарингита, тонзиллита.

Пефлоксацин-АКОС назначают против инфекций, вызванных грамотрицательными аэробами – кишечной палочкой, клебсиеллами, гемофильной палочкой, хеликобактером пилори.

Пефлоксацины выпускаются в виде таблеток и растворов для инъекций. Благодаря этому их можно использовать в ступенчатой терапии, начиная с внутривенных введений и переходя затем на прием таблеток.

Ломефлоксацины

К ломефлоксацинам относятся:

• Ломефлокс;
• Максаквин;
• Ломефлоксацина гидрохлорид;
• Ксенаквин;
• Ломацин.

При плохой переносимости рифампицина — основного антибиотика, убивающего туберкулезную палочку, ломефлоксацины используются в комплексной терапии туберкулеза вместе с изониазидом, этамбутолом, пиразинамидом, стрептомицином.

Норфлоксацины

В группу норфлоксацинов входят препараты:

• Нолицин;
• Софазин;
• Ютибид;
• Нормакс;
• Норбактин;
• Чиброксин.

Норфлоксацинами лечат преимущественно инфекции мочевыделительной системы и кишечника, так как именно в этих органах лекарства накапливаются в терапевтической концентрации.

Антибиотики этой группы используют против простатита, уретрита, сальмонеллеза, шигеллеза. В виде глазных капель антибиотик назначают при блефарите, кератите, конъюнктивите.

В качестве ушных капель Нормакс норфлоксацин назначается при отитах у детей, начиная с 12 лет.

Третье поколение фторхинолонов

Антибиотики фторхинолонового ряда, относящиеся к 3 поколению, нашли практическое применение против:

• болезней, вызванных синегнойной палочкой;
• респираторных заболеваний.

Таваник, Авелокс назначают при хроническом бронхите, тяжелом протекании пневмонии. По эффективности данные антибиотики не уступают лечению цефалоспоринами третьего поколения в комбинации с макролидами.

Новые фторхинолоны эффективны против инфекций, передающихся половым путем, таких как гонорея, хламидиоз.

Левофлоксацины

К препаратам, содержащим левофлоксацин, относятся:

• Леволет;
• Таваник;
• Флексид;
• Глево.

Препараты из этого списка назначают при легкой и средней тяжести протекания инфекций дыхательных, мочевыводящих путей, простатита.

Антибиотики применяют также в схеме терапии язвы желудка, если она появилась в результате инфицирования бактерией хеликобактер пилори.

Левофлоксацин назначают при язве вместе с амоксициллином и Омепразолом или его аналогом. При аллергии к пенициллинам амоксициллин заменяют Тинидазолом.

Спарфлоксацин

Список спарфлоксацинов представлен одним препаратом в таблетках Спарфло. Производство Респара и Спарбакт, использовавшихся ранее, прекращено.

Спарфло назначают взрослым после 18 лет при заболеваниях:

• ХОБЛ;
• пневмония;
• инфекции брюшной полости;
• отиты, синуситы, вызванные, в том числе, синегнойной палочкой, стафилококками;
• кожные инфекции;
• остеомиелит;
• лепра;
• туберкулез.

Наиболее эффективно действует спарфлоксацин при кожных заболеваниях, спровоцированных стафилококковой инфекцией и микобактериями.

Гемифлоксацин

К гемифлоксацинам относится препарат Фактив. Антибиотик назначают при пневмонии, хроническом бронхите, остром синусите у взрослых.

Детям таблетки Фактив запрещены до 18 лет. При приеме таблеток, кроме общих с фторхинолонами побочных эффектов, возможны:

• поражение сухожилий, особенно в пожилом возрасте;
• аритмия, если у больного имеется нарушение ЭКГ в виде удлиненного интервала QT.

Спектр активности гемифлоксацина, по сравнению с другими фторхинолонами, расширен за счет активности в отношении стрептококков, устойчивых к пенициллинам, цефалоспоринам, макролидам.

Препарат назначают один раз в день, курс терапии при пневмонии длится от 7 до 14 дней. Длительность лечения от хронического бронхита или острого гайморита составляет 5 суток

Четвертое поколения фторхинолонов

Препараты, содержащие моксифлоксацин в качестве действующего вещества:

• Авелокс;
• Моксин;
• Моксимак;
• Плевилокс.

Моксифлоксацины выпускают в таблетках и в виде растворов для внутривенного введения, что удобно для использования в ступенчатой терапии респираторных инфекций.

Антибиотиками, содержащие моксифлоксацин, лечат пневмонии, вызванные типичной и атипичной микрофлорой, в том числе гемофильной палочкой, микоплазмами, хламидиями, клебсиеллой.

Используют моксифлоксацины при острых, тяжело протекающих состояниях, против синуситов, бронхита, перитонита.

Противопоказания антибиотиков

Запрещены фторхинолоны в таблетках и уколах:

• до 18 лет;
• беременным;
• при лактации;
• при эпилепсии, гемолитической анемии, почечной недостаточности;
• в случае аллергии на фторхинолоны.

Во время лечения нельзя водить машину и работать с движущимися механизмами. Антибиотики способны вызывать понижение способности к концентрации внимания, замедлять быстроту реакции.

При лечении фторхинолонами у всех пациентов повышается риск разрыва сухожилий. В особой группе риска:

• люди старше 60 лет;
• женщины;
• лица, принимающие глюкокортикостероиды;
• больные ревматоидным артритом;
• пациенты после пересадки почки, сердца, легкого.

Чтобы исключить возможность разрыва сухожилий, при приеме антибиотиков необходимо снизить любые физические нагрузки.

Побочные эффекты фторхинолонов

Самые частые жалобы при применении фторхинолонов связаны с нарушением работы пищеварительной системы. У больного могут возникнуть:

• тошнота;
• изжога;
• расстройство стула;
• плохой аппетит;
• рвота;
• боль в животе.

Побочным действием приема антибиотиков может оказаться поражение хрящей, сухожилий. Подобный побочный эффект чаще отмечается у пожилых, но иногда возникает и в молодом возрасте.

Возможны реакции со стороны нервной системы, проявляющиеся:

• головокружением;
• нарушением сна;
• головной болью;
• редко – судорогами.

Во время лечения необходимо ограничить пребывание на солнце, так как под действием ультрафиолета возможно развитие кожного заболевания фотодерматита.

Иногда отмечается повышенная токсичность фторхинолонов для печени. Признаки поражения печени проявляются:

• чаще всего – высокой активностью печеночных ферментов трансаминаз, протекающей бессимптомно;
• реже — холестатической желтухой, гепатитом;
• редко – некрозом печени.

Продолжительное применение фторхинолонов может привести к грибковому поражению (кандидозу) слизистых, мембранозному колиту – острому воспалению толстого кишечника.

Возможны изменения в общем анализе крови. Отклонения представляет следующий список заболеваний:

• гемолитической анемией;
• понижением количества лейкоцитов;
• снижением тромбоцитов;
• агранулоцитозом.

Особенности лечения фторхинолонами

В терапии заболеваний мочевыводящей системы хорошо проявили себя ципрофлоксацины, левофлоксацины, офлоксацины, норфлоксацины.

Представители 2 поколения фторхинолонов успешно используют для лечения хронического простатита. Абактал, Заноцин назначают по 0,4 г дважды в сутки, а при назначении Максаквина достаточно одного приема с 0,4 г действующего вещества ломефлоксацина в день.

Против бактериального менингита применяются ципрофлоксацин, пефлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин. Назначаются фторхинолоны для предотвращения менингита в случае тяжелого протекания отита, гайморита и других ЛОР-заболеваний.

Фторхинолоновые препараты назначают при устойчивости к антибиотикам пенициллинового ряда и малоэффективности терапии с использованием макролидов и цефалоспоринов. Средствами выбора при устойчивости патогенной микрофлоры к противомикробным средствам других классов являются гемифлоксацин и моксифлоксацин.

Препараты для местного применения

Для лечения глаз используются жидкие формы фторхинолонов в виде капель. Препараты для наружного применения выпускаются фармацевтической промышленностью для лечения и детей, и взрослых.

Глазные капли имеют различную концентрацию действующего вещества, в качестве которого может выступать:

• левофлоксацини – капли Сигницеф, Офтаквикс, Л-Оптик;
• моксифлоксацин – Вигамокс, Максифлокс;
• ломефлоксацин — Лофокс.

От отитов лечат с использованием ушных капель, содержащих офлоксацин – Унифлокс, Данцил – капли и для ушей, и для глаз.

Кожные инфекционные заболевания лечат с применением мазей, содержащих офлоксацин – мазей Флоксал, Офлоксацин, комбинированного препарата Офломелид.

Офломелид, кроме антибиотика, содержит анестетик лидокаин и средство для ускорения восстановления тканей. Это позволяет эффективно применять Офломелид при глубоких ожогах, трофических язвах, пролежнях, свищах у взрослых.

Как принимать антибиотики в таблетках

Прием фторхинолонов в таблетках нельзя сочетать с препаратами железа, висмута, цинка.

В течение дня необходимо принимать достаточное количество жидкости, не менее чем 1, 2 л. Запивают таблетку антибиотика целым стаканом воды.

Схему терапии нужно строго соблюдать, но при случайном пропуске приема лекарства впоследствии нельзя удваивать дозу.

В течение всего курса лечения и спустя 3 дня после последнего приема лекарства нельзя загорать. Появление признаков, указывающих на возможность побочных эффектов, служит основанием для отмены препарата и визита к врачу.

Лечение детей

Лекарства, содержащие фторхинолоны, запрещены для лечения детей из-за риска:

• судорожного синдрома;
• замедления роста костей;
• негативного влияния препаратов на хрящи, связки, сухожилия.

Но при особенно тяжело протекающих инфекциях, вызванных синегнойной палочкой, при муковисцидозе врач может назначить ребенку лечение фторхинолонами под постоянным медицинским контролем.

Фторхинолоны при беременности и лактации

Фторхинолоны обладают тератогенным эффектом, т. е. они отрицательно влияют на формирование плода, из-за чего запрещены при беременности. Если женщина будет принимать антибиотики данной группы при лактации, то у младенца возможно выбухание родничка, гидроцефалия.

Не доказано тератогенного действия при беременности в отношении моксифлоксацинов. Лекарства, содержащие моксифлоксацин, допускается использовать при беременности под контролем врача и с учетом возможного риска для плода и пользы для матери.

Однако моксифлоксацин проникает в грудное молоко, из-за чего при приеме антибиотика грудное вскармливание временно прерывают.

В последние годы это наиболее динамично развивающаяся группа антибиотиков.

Хинолоны делятся на четыре поколения (табл. 6). Наиболее частое применение в клинической практике получили хинолоны II поколения (ципрофлоксацин, норфлоксацин и др.), в связи с этим потеряли свое значение такие нефторированные хинолоны, как оксолиновая кислота и пипемидовая кислоты.

Таблица 6. Классификация хинолонов

ХИНОЛОНЫ I ПОКОЛЕНИЯ

НАЛИДИКСОВАЯ КИСЛОТА

Невиграмон, Неграм

Спектр активности

Синегнойная палочка, грамположительные кокки и анаэробы устойчивы.

Фармакокинетика

Хорошо всасывается в ЖКТ, особенно натощак, но при этом хуже переносится. Высокие концентрации создаются только в моче. При щелочной реакции мочи антимикробный эффект усиливается. T 1/2 - 1-1,5 ч.

Нежелательные реакции

• Диспептические расстройства.
• Цитопении.
• Гемолитическая анемия (редко).
• Возбуждение ЦНС (понижение судорожного порога).
• Холестаз.

Лекарственные взаимодействия

Нельзя сочетать с нитрофуранами, так как резко снижается эффект.

Показания

• Инфекции МВП у детей: преимущественно цистит, противорецидивная терапия хронического пиелонефрита.
• Шигеллез у детей.

У взрослых при этих заболеваниях лучше применять фторхинолоны.

Предупреждение

Ввиду того, что в ткани почек создается низкая концентрация препарата, его не рекомендуется применять при остром пиелонефрите.

Противопоказания

• Почечная недостаточность.

Дозировка

Взрослые

Внутрь - по 0,5-1,0 г каждые 6 ч после еды.

Дети старше 3 месяцев

Внутрь - 55 мг/кг/день в 4 приёма после еды.

Формы выпуска

Таблетки и капсулы по 0,5 г.

ФТОРХИНОЛОНЫ

Препараты этой группы имеют ряд значительных преимуществ перед хинолонами I поколения.

По фармакодинамике:

• более широкий спектр активности, включающий:
  • стафилококки (в том числе PRSA);
  • грамотрицательные кокки (гонококк, менингококк, М.catarrhalis );
  • грамположительные палочки (листерии, коринебактерии, возбудители сибирской язвы);
  • грамотрицательные палочки семейства Enterobacteriaceae , включая полирезистентные (E.coli , сальмонеллы, шигеллы, протеи, энтеробактеры, клебсиеллы, серрации, провиденции, цитробактеры, морганеллы), P.aeruginosa , а также кампилобактеры.
• отдельные препараты (ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин и др.) активны против M.tuberculosis ;
• действуют на некоторые внутриклеточные микроорганизмы (легионеллы).

По фармакокинетике:

• создают высокие концентрации в крови и тканях при приеме внутрь, причем биодоступность не зависит от времени приёма пищи;
• хорошо проникают в различные органы и ткани: легкие, почки, простату;
• имеют длительный Т 1/2 , назначаются 1-2 раза в день.

По переносимости:

• нежелательные реакции со стороны ЖКТ и ЦНС встречаются реже;
• могут быть использованы при почечной недостаточности.

Микробиологические особенности хинолонов II поколения:

• малочувствительны большинство стрептококков (в том числе пневмокок), энтерококки, хламидии, микоплазмы;
• не действуют на спирохеты, листерии и большинство анаэробов.

Микробиологические особенности хинолонов III поколения:

• обладают более высокой активностью в отношении пневмококков (включая пенициллинорезистентные) и атипичных возбудителей (хламидии, микоплазмы).

Микробиологические особенности хинолонов IV поколения:

• по антипневмококковой активности и действию на атипичных возбудителей превосходят хинолоны предшествующих поколений;
• обладают высокой активностью против неспорообразующих анаэробов (B.fragilis и др.), что дает потенциальную возможность применять их при интраабдоминальных и тазовых инфекциях в виде монотерапии.

Особенности нежелательных реакций фторхинолонов (класс-эффекты):

• торможение развития хрящевой ткани у неполовозрелых животных, поэтому противопоказаны беременным и кормящим матерям; у детей могут применяться только по особым показаниям;
• в редких случаях возможно развитие тендинитов (воспаление сухожилий, особенно ахилловых), что при физической нагрузке может вести к их разрывам;
• удлинение интервала QT на электрокардиограмме, что может провоцировать развитие желудочковых аритмий;
• фотодерматиты.

Лекарственные взаимодействия

Всасывание фторхинолонов в ЖКТ резко ухудшается при одновременном приеме антацидов, сукральфата, препаратов, содержащих катионы Ca, Mg, Al, Fe, Zn.

Фторхинолоны (особенно ципрофлоксацин, норфлоксацин и пефлоксацин) могут ингибировать метаболизм теофиллина в печени и повышать его концентрацию в крови.

При сочетании с НПВС возрастает риск нейротоксичности, вплоть до развития судорог.

ХИНОЛОНЫ II ПОКОЛЕНИЯ

ЦИПРОФЛОКСАЦИН

Ципробай, Ципринол

Является «золотым стандартом» среди фторхинолонов. Хорошо всасывается в ЖКТ, биодоступность - 80%. T 1/2 ч.

Показания

• Инфекции МВП.
• Простатит.
• Сепсис.
• Гонорея.

Дозировка

Взрослые

Внутрь - по 0,5-0,75 г каждые 12 ч независимо от еды; при инфекциях МВП - 0,25-0,5 г каждые 12 ч; при острой гонорее - 0,5 г однократно. Внутривенно капельно по 0,4-0,6 г каждые 12 ч (нельзя вводить струйно). Для лечения сибирской язвы - по 0,4 г каждые 12 ч, внутривенно; для профилактики - по 0,5 г каждые 12 ч внутрь в течение 1-2 мес.

Внутрьмг/кг/сут в 2 приёма (не более 1,5 г/сут) независимо от еды; внутривенно капельно - 7,5-10 мг/кг/сут в 2 введения (не более 800 мг/сут). Для профилактики сибирской язвымг/кг/сут в 2 приёма в течение 1-2 мес.

Формы выпуска

Таблетки по 0,25 г, 0,5 г и 0,75 г; флаконы (ампулы) с раствором для инузий по 0,2 г и 0,4 г; глазные капли 0,3%.

НОРФЛОКСАЦИН

Нолицин

В отличие от других фторхинолонов создает высокие концентрации только в ЖКТ и мочеполовых путях. Биодоступность - 70%. T 1/2 ч.

Спектр активности, лекарственные взаимодействия - см. выше.

Показания

• Инфекции МВП.
• Простатит.
• Кишечные инфекции (шигеллез, сальмонеллез).
• Гонорея.

Дозировка

Взрослые

Внутрь - по 0,4 г каждые 12 ч, при острой гонорее - 0,8 г однократно.

Внутрь - 10 мг/кг/сут в 2 приёма.

Назначается за 1 ч до еды или через 2 ч после еды.

Формы выпуска

Таблетки по 0,4 г и 0,8 г; глазные капли («Нормакс») 0,3%.

ОФЛОКСАЦИН

Таривид, Офлоксин

Самый активный среди хинолонов II поколения против пневмококков и хламидий. Хуже, чем ципрофлоксацин, действует на P.aeruginosa . Практически полностью всасывается в ЖКТ, биодоступность%. T 1/2 ч.

Спектр активности, лекарственные взаимодействия - см. выше.

Показания

• Инфекции НДП (обострение хронического бронхита, нозокомиальная пневмония).
• Инфекции МВП.
• Простатит.
• Интраабдоминальные и тазовые инфекции (в сочетании с антианаэробными препаратами).
• Кишечные инфекции (шигеллез, сальмонеллез).
• Тяжёлые инфекции кожи, мягких тканей, костей, суставов.
• Гонорея.
• Туберкулёз (препарат II ряда).

Дозировка

Взрослые

По 0,4 г каждые 12 ч внутрь независимо от еды или внутривенно капельно. При инфекциях МВП - 0,2 г каждые 12 ч. При острой гонорее - 0,4 г однократно. Для лечения сибирской язвы - по 0,4 г каждые 12 ч внутривенно, для профилактики - по 0,4 г каждые 12 ч внутрь в мечение 1-2 мес.

Внутрь - 7,5 мг/кг/сут в 2 приёма независимо от еды, внутривенно капельно - 5 мг/кг/сут в 2 введения.

Формы выпуска

Таблетки по 0,2 г; флаконы с раствором для инфузий по 0,2 г.

ПЕФЛОКСАЦИН

Абактал

По активности несколько уступает ципрофлоксацину и офлоксацину. Всасывается в ЖКТ почти на 100%. Лучше других фторхинолонов проникает через ГЭБ. T 1/2 ч. Чаще, чем другие фторхинолоны, может вызывать тендиниты.

Спектр активности, лекарственные взаимодействия - см. выше.

Показания

• Инфекции НДП (обострение хронического бронхита, нозокомиальная пневмония).
• Инфекции МВП.
• Простатит.
• Интраабдоминальные и тазовые инфекции (в сочетании с антианаэробными препаратами).
• Кишечные инфекции (шигеллез, сальмонеллез).
• Тяжёлые инфекции кожи, мягких тканей, костей, суставов.
• Вторичный бактериальный менингит в нейрохирургии.
• Гонорея.

Дозировка

Взрослые

Формы выпуска

Таблетки по 0,4 г; ампулы с раствором, содержащим 0,4 г пефлоксацина.

ЛОМЕФЛОКСАЦИН

Максаквин

Обладает меньшей антимикробной активностью, чем другие фторхинолоны, особенно в отношении пневмококков. Не действует на P.aeruginosa . Имеет высокую биодоступность при приеме внутрь (около 100%). Т 1/2 ч. Переносится несколько хуже, чем другие фторхинолоны. В частности, чаще вызывает фотосенсибизацию.

Спектр активности, лекарственные взаимодействия - см. выше.

Показания

• Инфекции НДП (обострение хронического бронхита не пневмококковой этиологии).
• Инфекции МВП.

В России применяется в комплексной терапии туберкулёза, однако контролируемые клинические исследования не проводились.

Дозировка

Взрослые

Внутрь - 0,4-0,8 г/сут в один прием независимо от еды.

Формы выпуска

Таблетки по 0,4 г; глазные капли.

ХИНОЛОНЫ III ПОКОЛЕНИЯ

ЛЕВОФЛОКСАЦИН

Таваник

Представляет собой левовращающий изомер офлоксацина.

Является основным представителем хинолонов III поколения - так называемых «респираторных» хинолонов, отличительным свойством которых является более высокая, чем у хинолонов II поколения, активность против пневмококков (включая пенициллинорезистентные штаммы), микоплазм и хламидий.

Имеет высокую биодоступность при приёме внутрь - около 100%. Т 1/2 ч.

Спектр активности, лекарственные взаимодействия - см. выше.

Показания

• Инфекции МВП.
• Сибирская язва (лечение и профилактика).

Дозировка

Взрослые

Внутрь и внутривенно (медленно) - 0,5 г один раз в день независимо от еды; при остром цистите - 0,25 г один раз в день в течение 3 дней. Для лечения сибирской язвы - по 0,5 г каждые 12 ч внутривенно, для профилактики - по 0,5 г каждые 12 ч внутрь в течение 1-2 мес.

Формы выпуска

Таблетки по 0,25 г и 0,5 г; флаконы с раствором для инфузий по 0,5 г.

ХИНОЛОНЫ IV ПОКОЛЕНИЯ

МОКСИФЛОКСАЦИН

Авелокс

Превосходит хинолоны II поколения по активности против пневмококков (включая штаммы, устойчивые к пенициллину и макролидам) и атипичных патогенов (хламидии, микоплазмы).

В отличие от всех других фторхинолонов хорошо действует на неспорообразующие анаэробы, в том числе на B.fragilis . Несколько уступает ципрофлоксацину по активности в отношении грамотрицательных бактерий семейства Enterobacteriaceae и синегнойной палочки.

Биодоступность при приеме внутрь - 90%. Т 1/2 ч.

Спектр активности, лекарственные взаимодействия - см. выше.

Показания

• Инфекции ВДП (острый синусит).
• Инфекции НДП (обострение хронического бронхита, внебольничная пневмония).
• Инфекции кожи и мягких тканей.

Дозировка

Взрослые

Внутрь - 0,4 г один раз в день независимо от приёма пищи.

Форма выпуска

Таблетки по 0,4 г.

Адрес этой страницы: http://www.antibiotic.ru/books/mach/mac0109.shtml

Дата последнего изменения: 24.05.:56

Фарма

четверг, 28 июня 2012 г.

121. Хинолоны третьего поколения.

Группа хинолонов/фторхинолонов

Классификация хинолонов

Механизм действия

Спектр активности

(Е.coli , Enterobacter spp., Proteus spp., Klebsiella spp., Shigella spp., Salmonella spp.), а также Haemophillus spp. и Neisseria spp. Оксолиновая и пипемидовая кислоты, кроме того, активны в отношении S.aureus и некоторых штаммов P.aeruginosa , но это не имеет клинического значения.

Фармакокинетика

Нежелательные реакции

Общие для всех хинолонов

Характерные для хинолонов I поколения

Характерные для фторхинолонов (редкие и очень редкие)

Показания

Хинолоны I поколения

Фторхинолоны

Противопоказания

Для всех хинолонов

Дополнительно для хинолонов I поколения

Дополнительно для всех фторхинолонов

Предупреждения

Лекарственные взаимодействия

Информация для пациентов

Таблица. Препараты группы хинолонов/фторхинолонов.

Основные характеристики и особенности применения

Взрослые: 0,5-1,0 г каждые 6 ч

Дети старше 3 мес: 55 мг/кг в сутки в 4 приема

Не применяется при остром пиелонефрите из-за низких концентраций в ткани почек.

При назначении более 2 нед дозу следует уменьшить в 2 раза, контролировать функцию почек, печени и картину крови

Взрослые: 0,5-0,75 г каждые 12 ч

Дети старше 2 лет: 0,25 г каждые 12 ч

Вариабельное всасывание в ЖКТ;

Взрослые: 0,4 г каждые 12 ч

Дети старше 1 года: 15 мг/кг/сут в 2 приема

Более широкий спектр;

Р-р д/инф. 0,1 и 0,2 г во флак. по 50 мл и 100 мл Конц. д/инф. 0,1 г в амп. по 10 мл

Глаз./ушн. кап. 0,3 % Глаз. мазь 0,3 %

Взрослые: 0,25-0,75 г каждые 12 ч;

в течение 3 дней; при острой гонорее - 0,5 г однократно

Взрослые: 0,4-0,6 г каждые 12 ч

Превосходит другие фторхинолоны по активности в отношении P.aeruginosa

Применяется в комбинированной терапии лекарственноустойчивых форм туберкулеза

Р-р д/инф. 2 мг/мл во флак.

при остром цистите у женщин - 0,1 г каждые 12 ч

в течение 3 дней;

при острой гонорее - 0,4 г однократно

Взрослые: 0,2-0,4 г/сут в 1-2 введения

Вводят путем медленной инфузии в течение 1 ч

Ушн. кап. закапывают по 2-3 кап. в пораженное ухо 4-6 раз в сутки, при тяжелом течении - каждые 2-3 ч, постепенно урежая по мере улучшения

Глаз. мазь закладывают за нижнее веко пораженногоглаза 3-5 раз в сутки

Мало влияет на метаболизм метилксантинов и непрямых антикоагулянтов.

Применяется в составе комбинированной терапии

лекарственноустойчивых форм туберкулеза

Р-р д/ин. 0,4 г в амп. по 5 мл

Р-р д/ин. в/в 4 мг/мл во флак. по 100 мл

при остром цистите у женщин и при острой гонорее - 0,8 г однократно

Вводят путем медленной инфузии в течение 1 ч

Лучше других фторхинолонов проникает через ГЭБ.

Образует активный метаболит - норфлоксацин

Глаз./ушн. кап. 0,3 % во флак. по 5 мл

Взрослые: 0,2-0,4 г каждые 12 ч;

при остром цистите у женщин - 0,4 г каждые 12 ч

в течение 3 дней;

при острой гонорее - 0,8 г однократно

Глаз. кап. закапывают по 1-2 кап. в пораженный глаз каждые 4 ч, при тяжелом течении - каждый час до улучшения.

Ушн. кап. закапывают по 2-3 кап. в пораженное ухо 4-6 раз в сутки, при тяжелом течении - каждые 2-3 ч, постепенно урежая по мере улучшения

Местно - при инфекциях глаз и наружного уха

Глаз. кап. 0,3 % во флак. по 5 мл

Взрослые: 0,4-0,8 г/сут

Глаз. кап. закапывают по 1-2 кап. в пораженный глаз каждые 4 ч, при тяжелом течении - каждый час до улучшения

Применяется в составе комбинированной терапии лекарственноустойчивых форм туберкулеза.

Чаще, чем другие фторхинолоны, вызывает фотодерматиты. Не взаимодействует с метилксантинами и непрямыми антикоагулянтами

Взрослые: в первый день 0,4-0,2 г в один прием, в последующие дни 0,1-0,2 г 1 раз в сутки

Высокоактивен в отношении микобактерий.

Превосходит другие фторхинолоны по длительности действия.

Чаще, чем другие фторхинолоны, вызывает фотодерматиты.

Не взаимодействует с метилксантинами.

5 мг/мл во флак. по

Взрослые: 0,25-0,5 г каждыеч;

при остром синусите - 0,5 г 1 раз в сутки;

при пневмонии и тяжелых формах инфекций - 0,5 г каждые 12 ч

Взрослые: 0,25-0,5 г каждыеч, при тяжелых формах 0,5 г каждые 12 ч Вводят путем медленной инфузии в течение 1 ч

В два раза более активенin vitro , чем офлоксацин, в том числе в отношении грамположительных бактерий, хламидий, микоплазм и микобактерий.

/ хинолоны

Строго говоря, это не антибиотики, а химиопрепараты, посколку получены синтетическим путем. Основа их структуры – налидиксовая кислота. Первыми препаратами налидиксовой кислоты были неграм, невиграмон. Фторированные производные налидиксовой кислоты дали начало этой группе АБ. Фторхинолоны появились в клинике в начале 80-х годов. Фторхинолоны во многом отвечают требованиям, предъявляемым к оптимальным АБП: высокий уровень активности, медленное развитие устойчивости к ним МО, оптимальная фармакокинетика и хорошая переносимость при длительном применении. Данные свойства в сочетании с высокой степенью проникновения в ткани и клетки обусловили высокую эффективность препаратов при тяжелых формах инфекций различной этиологии при практически любой локализации процесса. Важной особенностью их – активность в отношении штаммов бактерий с приобретенной устойчивостью ко многим известным АМП. Фторхинолоны заняли одно из ведущих мест среди АМП при лечении бактериальных инфекций.

В настоящее время эти препараты принципиально делят на 2 группы:

1-ая группа – нефторированные хинолоны, или препараты I-го поколения (налидиксовая кислота (неграм, невиграмон), пипемидиновая (пипемидовая, пипимиевая) кислота (палин), оксолиновая (оксолиниевая) кислота (грамурин).

2-ая группа – фторированные хинолоны, или фторхинолоны.

В свою очередь, фторхинолоны подразделяют на:

Монофторхинолоны, или фторхинолоны 1-го поколения (норфлоксацин (нолицин, норбактин, нороксин), офлоксацин (таривид, флоксин), пефлоксацин (абактал, пефлацин), ципрофлоксацин (ципробай, ципролет, цифран, ципро, ципроксин), ломефлоксацин (максакин) и др.). В некоторых руководствах эту группу фторхинолонов называют ранними, или старыми фторхинолонами.

Дифторхинолоны, или препараты III поколения, или фторхинолоны: 2-го поколения (левофлоксацин (левакин, таваник), спарфлоксацин (загам), моксифлоксацин (авелокс), гемифлоксацин и др.). В некоторых руководствах эту группу фторхинолонов называют поздними, или новыми (90-ые годы ХХ столетия) фторхинолонами.

В настоящее время наиболее признано деление фторхинолонов на ранние (норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин, ломефлоксацин и др.) и поздние (левофлоксацин, моксифлоксацин).

Нефторированные хинолоны (I поколение) применяются ограниченно лишь для лечения инфекций МВП путей и кишечника (препараты 2-го ряда) из-за узкого спектра их активности, особенностей фармакокинетики и быстрого развития резистентности, носящей перекрестный характер в пределах всей группы. Поэтому на ЛС этой группы останавливаться не будем.

Ранние фторхинолоны, разрешенные для клинического применения в 80-х годах, отличаются более широким спектром действия, высокой бактерицидной активностью и хорошей фармакокинетикой, что позволяет применять их для лечения инфекций различной локализации. Наличие у ряда ЛС двух лекарственных форм (в/в и внутрь) в сочетании с высокой биодоступностью дает возможность проводить ступенчатую терапию, которая обходится на 20-40% дешевле парентеральной. Вместе с тем к недостаткам ранних фторхинолонов следует отнести невысокую активность в отношении грамположительных микроорганизмов, прежде всего стрептококков и пневмококков. Описаны случаи неуспеха лечения фторхинолонами пневмококковых инфекций дыхательных путей. Невысокая активность фторхинолонов отмечается и в отношении стафилококков и энтерококков, поэтому они не рассматриваются в качестве адекватных средств при лечении этих инфекций. Ранние фторхинолоны также не обладают клинически значимой активностью в отношении анаэробных бактерий.

Новые фторхинолоны, появившиеся в клинической практике в 90-х годах, характеризуются более высокой активностью в отношении Гр + МО, некоторые также активны в отношении анаэробов.

Фторхинолоны оказывают бактерицидный эффект, ингибируя жизненно важный фермент микробной клетки – ДНК-гиразу и нарушая биосинтез ДНК (ее укладывание в спираль).

Фторхинолоны имеют достаточно широкий спектр и относятся к АБ широкого спектра действия.

Чувствительны к фторхинолонам: Большинство штаммов Гр – и ряда Гр + аэробных бактерий, в том числе Е.coli (включая энтеротоксигенные штаммы), Enterobacter spp., Ргоteus sрр., Klebsiella sрр., Shigella spp., Salmonella spp., Serratia spp., Providentia spp., Citrobacter spp., M.Morganii, Vibrio spp., Haemophillus spp., Neisseria spp., Pasteurella spp., Pseudomonas spp., Legionella spp., Brucella spp., Listeria spp., Staphylococcus spp.

Наиболее чувствительны к фторхинолонам Гр – бактерии, главным образом семейства Enterobacteriaceae, в отношении которых их активность сравнима с цефалоспоринами III-IV поколений (!).

Высоко чувствительны к фторхинолонам гонококки и менингококки.

Менее чувствительны к фторхинолонам Acinetobacter spp.

Чувствительны другие Гр – бактерии (С.jejuni, M.catarrhalis), в том числе H.influenzae, включая штаммы, продуцирующие бета-лактамазы. В отношении Гр – бактерий наиболее активны ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, причем препараты 2-го поколения обычно более активны, чем препараты 3-го поколения (!).

Умеренно чувствительны к фторхинолонам стрептококки (в том числе пневмококки), внутриклеточные возбудители (Chlamidia spp., Mycoplasma spp), M.Tuberculosis, быстрорастущие атипичные микобактерии. Р.aeruginosa обычно умеренно чувствительна к фторхинолонам, среди которых наиболее активен ципрофлоксацин. Некоторые новые фторхинолоны обладают слабой активностью в отношении Р.aeruginosa (спарфлоксацин, моксифлоксацин). Малочувствительны к ранним фторхинолонам энтерококки, анаэробы, Corynebacterium spp., Campylobacter spp., H.pylori., U.urealyticum.

В целом, активность фторхинолонов в отношении Гр + бактерий менее выражена, чем в отношении Гр – . Стрептококки менее чувствительны к фторхинолонам, чем стафилококки. S.pneumonia и β-гемолитические стрептококки более чувствительны к препаратам, чем α- и негемолитические стрептококки и энтерококки.

По сравнению с ранними новые фторхинолоны проявляют существенно более высокую активность в отношении Гр + бактерий, прежде всего, пневмококков: активность левофлоксацина и спарфлоксацина превышает активность ципрофлоксацина и офлоксацина в 2-4 раза. Активность моксифлоксацина и гемифлоксацина превышает активность ципрофлоксацина и офлоксацина в 4-16 раз. Важно, что активность новых фторхинолонов не различается в отношении пенициллинчувствительных и пенициллинрезистентных штаммов пневмококка. Наиболее выраженной активностью в отношении пневмококков среди новых фторхинолонов обладает гемифлоксацин.

Новые фторхинолоны также обладают более выраженной активностью в отношении стафилококков, причем некоторые препараты сохраняют умеренную активность в отношении метициллинрезистентных стафилококков (моксифлоксацин, гемифлоксацин).

Ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин и ряд новых препаратов активны в отношении микобактерий туберкулеза и других микобактерий. Все фторхинолоны обладают активностью в отношении хламидий и микоплазм, причем ЛС 2-го поколения – умеренной, ЛС 3-го поколения – высокой (сравнимой с активностью макролидов и тетрациклинов).

Анаэробы устойчивы или умеренно чувствительны к ранним фторхинолонам, поэтому при лечении больных со смешанной аэробной и анаэробной инфекцией (напр., интраабдоминальная и гинекологическая инфекция) фторхинолоны целесообразно сочетать с метронидазолом или линкозамидами. Некоторые новые фторхинолоны (моксифлоксацин и др.) обладают хорошей активностью в отношении анаэробов, включая клостридии и бактероиды, что позволяет их применять при смешанных инфекциях в режиме монотерапии.

В пределах чувствительных видов МО возможны значительные штаммовые различия и колебания в степени чувствительности в зависимости от структуры фторхинолонов. Наиболее существенные изменения степени чувствительности бактерий в зависимости от структуры соединений отмечены среди Гр + бактерий (прежде всего, стрептококков, а также стафилококков) и различных анаэробов.

Фторхинолоны имеют большой объем распределения, создают высокие концентрации в органах и тканях, проникают внутрь клеток. Исключение – норфлоксацин, наиболее высокие уровни которого отмечаются в кишечнике, МВП и простате, поэтому при лечении инфекционных процессов указанных локализаций этот препарат наиболее предпочтителен. Наибольших тканевых концентраций достигают офлоксацин и ломефлоксацин. Ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин проходят через ГЭБ.

Степень метаболизма зависит от вида препарата: наиболее активно биотрансформируется пефлоксацин, менее активно – офлоксацин и ломефлоксацин. Со стулом выводится от 3-4% до 15-28% принятой дозы.

Период полувыведения у различных фторхинолонов колеблется от 3-4 ч (норфлоксацин) до 13 ч (пефлоксацин). При нарушении функции почек наиболее значительно удлиняется период полувыведения офлоксацина и ломефлоксацина. При тяжелой почечной недостаточности необходима коррекция доз всех фторхинолонов. При тяжелых нарушениях функции печени может потребоваться коррекция дозы пефлоксацина.

При гемодиализе фторхинолоны удаляются в небольших количествах (офлоксацин%, остальные препараты - менее 10%).

ЖКТ: изжога, боли в эпигастральной области, нарушение аппетита, тошнота, рвота, диарея.

ЦНС: нейротоксичность, сонливость, бессонница, головная боль, головокружение, нарушения зрения, парестезии, тремор, судороги.

Аллергические реакции: сыпь, зуд, ангионевротический отек; фотосенсибилизация.

Опорно-двигательный аппарат: артропатии, артралгии, миалгии, тендиниты, тендовагиниты, разрывы сухожилий.

Почки: кристаллурия, транзиторный нефрит.

Сердце: удлинение интервала QТ на электрокардиограмме.

Другие: наиболее часто – кандидоз слизистой оболочки полости рта и/или вагинальный кандидоз.

Показаниями для назначения фторхинолонов тяжелые ЛОР-инфекции (упорные отиты и синуситы, вызванные полирезистентными штаммами); инфекции нижних дыхательных путей: обострение ХОБЛ, нозокомиальная пневмония, легионеллез; кишечные инфекции, включая брюшной тиф, иерсиниоз, холеру; инфекции мочевыводящих путей; простатит; интраабдоминальные инфекции; инфекции органов малого таза; инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов; гонорея; менингит, вызванный грамотрицательной микрофлорой; сепсис; инфекции у больных муковисцидозом, вызванные Р.aeroginosa; инфекции у больных с нейтропенией (лечение и профилактика); туберкулез (ципрофлоксацин, офлоксацин и ломефлоксацин – в качестве ЛС II ряда); норфлоксацин применяется только при кишечных инфекциях, инфекциях МВП и простатите.

Область клинического применения

Фторхинолоны применяются при лечении различных инфекций. Показана высокая эффективность ранних фторхинолонов при инфекциях любой локализации (внебольничных и госпитальных: ВДП и НДП, МВП, кожи и мягких тканей, костей и суставов, интраабдоминальных и гинекологических инфекций, инфекциях, передающихся половым путем, кишечных инфекциях, сепсисе, менингите).

Наиболее хорошо исследованы ЛС 1-го поколения, причем каждый из них имеет определенные особенности, что позволяет осуществлять их дифференцированное применение.

Основная область применения ципрофлоксацина, офлоксацина, пефлоксацииа – госпитальные инфекции. Ципрофлоксацин, обладающий наиболее высокой антимикробной активностью, может рассматриваться в качестве средства лечения наиболее тяжелых случаев. Ципрофлоксацин – одно из основных средств при лечении псевдомонадных инфекций: активность ципрофлоксацина in vitro в отношении Р.aeruginosa сравнима с активностью наиболее активных в отношении этого МО препаратов – цефтазидима и меропенема (!). Офлоксацин эффективен при осложненных инфекциях МВП.

При внебольничных инфекциях дыхательных путей значение ранних фторхинолонов ограничено из-за невысокой активности в отношении наиболее частого возбудителя – S.pneumonia. Фторхинолоны являются средствами выбора при инфекциях МВП, причем при этой патологии преимущество имеет норфлоксацин, т.к. наиболее высокие концентрации препарата создаются именно в моче. Фторхинолоны наиболее эффективные средства при лечении простатита. Важная область применения фторхинолонов – кишечные инфекции (в т.ч. для профилактики диареи путешественников). При этих заболеваниях препаратами выбора являются ципрофлоксацин и норфлоксацин.

Наличие у некоторых фторхинолонов 1-го поколения (ципрофлоксацина, офлоксацина, пефлоксацина) двух лекарственных форм позволяет проводить ступенчатую терапию (см. ниже). В связи с высокой биодоступностью офлоксацина и пефлоксацина дозы этих препаратов при в/в и пероральном применении одинаковы. У ципрофлоксацина биодоступность ниже, поэтому при переходе с парентерального введения на прием внутрь надо увеличить пероральную дозу препарата (напр., в/в 100мг =внутрь 250мг; в/в 200мг =внутрь 500мг, в/в 400мг =внутрь 750мг).

Значение новых фторхинолонов в антимикробной терапии менее изучено. Препараты 2-го поколения фторхинолонов имеют более высокую активность в отношении Гр + инфекций и, прежде всего, S.pneumonia. Поскольку новые фторхинолоны проявляют активность против возбудителей инфекций дыхательных путей, их часто называют «респираторными» фторхинолонами. Кроме того, некоторые препараты (моксифлоксацин, тровафлоксацин, гемифлоксацин) обладают также хорошей активностью в отношении анаэробных микроорганизмов и умеренной – против метициллинрезистентных стафилококков. Основное показание к назначению новых фторхинолонов в настоящее время – тяжелые внебольничные инфекции дыхательных путей. Показана также эффективность этих препаратов при инфекциях кожи и мягких тканей и урогенитальных инфекциях.

Наиболее хорошо изучен из новых фторхинолонов левофлоксацин (левовращающий изомер офлоксацина). Кроме того, в настоящее время это единственный ЛС нового поколения, существующих в двух лекарственных формах, что делает возможным его применение при тяжелых инфекциях в стационаре. В настоящее время хорошо изучены как левофлоксацин, так и моксифлоксацин, более того, последний выпускается в формах как для парантнрального, так и для перорального применения.

В перспективе новые фторхинолоны могут занять ведущее место при лечении гинекологических инфекций малого таза и урогенитальных инфекций (учитывая частое сочетание Гр + или Гр – бактерий с атипичными МО – хламидиями и микоплазмами), однако это требует подтверждения в клинических исследованиях. Перспективно также исследование эффективности некоторых новых фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин) при эмпирический терапии наиболее тяжелых инфекций в стационаре – тяжелой внебольничной пневмонии, госпитальной пневмонии, смешанных аэробно-анаэробных интраабдоминальных и раневых инфекций, а также инфекций у лихорадящих больных с нейтропенией.

Отличительные особенности и область клинического применения

Наиболее высокая активность in vitro против грам-отрицательных бактерий.

Двойной путь элиминации (моча и желчь).

Взаимодействие с теофиллином (см.ниже).

Базовый фторхинолон – различные инфекции (в основном госпитальные).

Инфекции в ОИТ терапии и реанимации.

Инфекции, вызванные Р.aeruginosa.

Наиболее высокая активность против микроплазм, хламидий.

Выведение с мочой.

Не взаимодействует с теофиллином.

Применение внутрь и парентерально.

Различные инфекции (в основном госпитальные).

Применение без коррекции дозы при печеночной недостаточности.

Возможность применения при туберкулезе, хламидийной инфекции.

Высокая биодоступность при приеме внутрь (100%).

Метаболизирует в печени.

Возможность применения внутрь и парентерально.

Проникает через гематоэнцефалический барьер.

Менингит, вызванный Г– флорой.

Инфекции желчевыводяших путей.

Назначение при печеночной недостаточности без коррекции дозы.

Выведение с мочой.

Инфекции мочевыводящих путей.

Возможность применения при туберкулезе

Высокие концентрации в моче и кишечнике.

Плохо проникает в другие ткани и жидкости.

Инфекции мочевыводящих путей.

Отличительные особенности и клинического применения новых

Внутрь и внутривенно

Внутрь (в перспективе в/в)

Характеристика антимикробной активности

Повышенная активность в отношении пневмококков, стрептококков, хлам ид и и и микроплазм

То же -I- активность в отношении анаэробов и метициллинрезистентного S.aureus.

Область клинического применения:

Нетяжелые внебольничные инфекции дыхательных путей.

Хронический бронхит. Синусит.

Неосложненные инфекции кожи и мягких тканей.

Нетяжелые внебольничные инфекции дыхательных путей. Инфекции МВП. Неосложнен-

ные инфекции кожи и мягких тканей.

Острый артрит, остеомиелит.

Воспалительные заболевания малого таза.

Заболевания, передающиеся половым путем.

Тяжелая внебольничная пневмония.Госпитальная пневмония.

Смешанные инфекции (аэробные и анаэробные) – интраабдоминальные, малого таза.

Аллергия, дефицит глюкозо-б-фосфатдегидрогеназы, беременность, детский возраст, кормление грудью.

Аллергия. Перекрестная ко всем препаратам.

Педиатрия. На основании экспериментальных данных применение хинолонов не рекомендуется в период формирования костносуставной системы. Оксолиновая кислота противопоказана детям до 2 лет, пипемидовая кислота - до 1 года.

Фторхинолоны не рекомендуется назначать детям. Однако имеющийся клинический опыт и специальные исследования применения фторхинолонов в педиатрии не позволяет подтвердить риск повреждения костно-суставной системы, в связи с чем обсуждается возможность назначения фторхинолонов детям по жизненным показаниям (обострение муковисцидоза; тяжелые инфекции различной локализации, вызванные полирезистентными штаммами бактерий, в том числе тяжелые хронические процессы; инфекции при нейтропении).

Гериатрия. У пожилых увеличивается риск разрывов сухожилий при применении фторхинолонов, особенно в сочетании с глюкокортикоидами.

Нарушения функции почек и печени. Дозы фторхинолонов при тяжелой почечной недостаточности подлежат коррекции.

Ципрофлоксацин, норфлоксацин и пефлоксацин могут замедлять элиминацию метилксантинов (теофиллин) и повышать риск их токсических эффектов.

Из-за антагонизма с производными нитрофурана следует избегать комбинаций этих ЛС.

Ципрофлоксацин и норфлоксацин могут нарушать метаболизм непрямых антикоагулянтов в печени, что приводит к увеличению протромбинового времени и риску кровотечений. При одновременном применении нужна коррекция дозы антикоагулянта.

Следует с осторожностью назначать фторхинолоны одновременно с препаратами, удлиняющими интервал QТ на электрокардиограмме, так как увеличивается риск развития сердечных аритмий.

При одновременном назначении с ГКС повышается риск разрывов сухожилий, особенно у пожилых.

При назначении ципрофлоксацина, норфлоксацина и пефлоксацина совместно с ЛС, ощелачивающими мочу (ингибиторы карбоангидразы, цитраты, натрия бикарбонат), увеличивается риск кристаллурии и нефротоксических эффектов.

При одновременном применении с азлоциллином и циметидином в связи со снижением канальцевой секреции замедляется элиминация фторхинолонов и повышаются их концентрации в крови.

ЛС группы фторхинолонов

Табл.0.25г, 0.5г, 0.75г

Р-р д/инф.0.1 и 0.2г во флак. 50 и 100 мл

Концентрат д/инф.0.1г в амп. по 10мл.

Взрослые: 0.25-0.75г х 2 раза в сутки.

При острой гонорее 0.5г однократно.

Взрослые: 0.2-0.4г каждые 12 часов (путем медленной инфузии в течение 1 часа)

Р-р для инфузий 2мг/мл во флаконах

Взрослые: 0.2-0.4г х 2 раза в сутки.

При о.цистите у женщин 0.1г х 2 р/сут 3 дня.

При острой гонорее 0.4г однократно.

Взрослые: 0.2-0.4г/сут за 1-2 введения (путем медленной инфузии в течение 1 часа)

Р-р для инъекций 0.4г в амп. по 5мл.

Р-р д/инф. 4 мг/мл во флаконах по 100мл

При о.цистите у женщин и при о.гонорее 0.8г 1 раз.

Взрослые: 0.8г на 1-ое введение, далее по 0.4г каждые 12 часов (в/в – медленно в течение 1ч)

Внутрь Взрослые: 0.2-0.4г х 2 раза в сутки.

При о.цистите у женщин 0.4г х 2 р/сут 3 дня.

При острой гонорее 0.8г однократно.

Взрослые: 0.4-0.8г в сутки за 1-2 приема.

Взрослые: 0.5 г 1 раз в суткидней

Обостение хронического бронхита

Взрослые: внутрь 0.25- 0.5 г 1 раз в сутки 7-10 дней

Взрослые: внутрь или в/в 0.25-0.5 г 1 раз всутки 7-10 дней

Неосложненные инфекции мочевыводящих путей

Взрослые: внутрь 0.25г 1 раз в сутки в течение з дней.

При осложненных инфекциях курс лечения составляет 7-10 дней с увеличеснием при необходимости дозы

Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку.