Хемоз: что такое отек конъюнктивы. Отек или хемоз конъюнктивы: причины и лечение

Актуальность

Заболевания конъюнктивы - конъюнктивиты - являются самой распространенной патологией среди воспалительных заболеваний глаза и составляют около 30% всей глазной патологии. Это основная форма глазной инфекции определяется у 66,7% всех больных с воспалительными заболеваниями глаз. Наиболее распространены конъюнктивиты бактериальной и вирусной природы, реже встречаются аллергические и дистрофические. В последние десятилетия возрастает значение аллергических конъюнктивитов: они поражают около 15% всего населения и стали важной клинической проблемой практической офтальмологии.

Острые конъюнктивиты чаще возникают у детей, реже - у пожилых людей, еще реже - у людей среднего возраста. Хронические конъюнктивиты чаще встречаются у людей среднего и пожилого возраста.

Особое значение имеют конъюнктивиты в виде эпидемических вспышек. Врачи всех специальностей должны не только своевременно распознать эпидемический конъюнктивит, но и начать его лечение, а также принять меры, предотвращающие его распространение. Особенно это касается детских коллективов.

Анатомия конъюнктивы

Конъюнктиву разделяют на склеральную и тарзальную части и переходную складку - свод. При сомкнутых веках образуется полость конъюнктивы - конъюнктивальный мешок.

Основная часть конъюнктивы - рыхлая соединительная ткань. По поверхности конъюнктива покрыта многослойным плоским эпителием. В эпителии конъюнктивы верхнего и нижнего века располагаются бокаловидные железы (железы Бехера, Генле, Манца), вырабатывающие слизистый секрет муцин, и добавочные слезные железки (железы Краузе и Вольфринга), по строению сходные со слезной железой и вырабатывающие слезную жидкость, увлажняющую конъюнктиву. Микроскопически эпителий конъюнктивы переходит в эпителий роговой оболочки.

Конъюнктива век и глазного яблока, выполняя защитную функцию, постоянно подвергается воздействиям частицами пыли, движением воздуха, термическим и химическим воздействиям. Яркий

свет также раздражает конъюнктиву. Это сказалось на морфологической перестройке конъюнктивы, глубокие слои конъюнктивы приобрели аденоидную структуру. В глубоких слоях конъюнктивы располагаются скопления клеток, напоминающие миниатюрные лимфатические узлы.

При исследовании конъюнктивы следует обращать внимание на ее цвет, прозрачность, гладкость, влажность и на характер отделяемого.

Нормальная конъюнктива гладкая, влажная, розовая, прозрачная; сквозь нее видны мейбомиевы железы и сосуды; ее секрет напоминает слезу.

При воспалительных состояниях конъюнктива становится мутной, шероховатой, могут образоваться рубцы.

Классификация конъюнктивитов

Конъюнктивиты разделяют по течению и этиологическому фактору.

По течению: острые и хронические. По этиологии:

■ бактериальные - острый и хронический неспецифический катаральный, пневмококковый, диплобациллярный, острый эпидемический, дифтерийный, гонобленнорея (гонококковый);

■хламидийные - трахома, паратрахома;

■вирусные - фарингоконъюнктивальная лихорадка, эпидемический кератоконъюнктивит, эпидемический геморрагический конъюнктивит, герпетический конъюнктивит, конъюнктивиты при общих вирусных заболеваниях (ветряная оспа, корь, краснуха), конъюнктивиты, вызванные контагиозным моллюском;

■грибковые - гранулематозные конъюнктивиты при споротрихо-зе, риноспородиозе, актиномикозе; конъюнктивиты при кокцидиозе; конъюнктивит, вызванный Pennicillium viridans; экссуда-тивные конъюнктивиты при кандидозе и аспергиллезе;

■аллергические и аутоиммунные - весенний катар, лекарственный, поллиноз (сенной конъюнктивит), инфекционно-аллер-гические конъюнктивиты, гиперпапиллярный конъюнктивит, пузырчатка конъюнктивы (пемфигус);

■конъюнктивиты при общих заболеваниях - метастатические конъюнктивиты.

Клинические признаки и симптомы. Конъюнктивиты различной этиологии имеют сходную клиническую картину: начинаются остро и сопровождаются выраженными субъективными ощущениями.

Больные жалуются на резь в глазах, зуд, отделяемое из конъюн-ктивальной полости, иногда - светобоязнь. Поражаются оба глаза (нередко поочередно и с разной выраженностью воспалительного процесса).

Хронический конъюнктивит развивается медленно, имеет периоды улучшения. Больных беспокоят светобоязнь, легкое раздражение и повышенная утомляемость глаз.

Конъюнктивит (вирусный или бактериальный) может быть связан с сопутствующим заболеванием носоглотки, отитом, синуситом. У взрослых конъюнктивит часто возникает при хроническом блефарите, синдроме сухого глаза, поражении слезоотводящих путей.

Сочетание конъюнктивита с аллергическими реакциями (рино-рея, затяжной кашель, атопическая экзема) свидетельствует о его возможной аллергической природе.

При осмотре выявляются гиперемия и отек конъюнктивы век и переходных складок, конъюнктивальная инъекция глазного яблока. В конъюнктивальной полости может быть слизистое, слизисто-гнойное или гнойное отделяемое. Гнойное или слизисто-гнойное отделяемое свидетельствует о бактериальной или вирусной природе конъюнктивита. Слизь в виде тонких полос наблюдается при аллергическом конъюнктивите. Возможно появление петехиаль-ных и обширных геморрагий, а также легко и трудно отделяемых пленок (см. клинику конъюнктивитов различной этиологии). При отдельных формах кератоконъюнктивитов на роговице появляются точечные и монетовидные поверхностные инфильтраты.

Большую роль в выявлении этиологии конъюнктивитов играют лабораторные исследования, позволяющие непосредственно определить возбудителя в соскобе или мазке-отпечатке с конъюнктивы, а также оценить диагностический титр антител в сыворотке крови или IgA и IgG в слезной жидкости.

Дифференциальнуюдиагностикуконъюнктивитов следует проводить с кератитами, эписклеритами, иритами, острым приступом глаукомы. Воспаление с незначительным слизистым отделяемым или без него следует трактовать как конъюнктивит только при отсутствии:

■сильной боли;

■светобоязни (иногда возникает при аллергическом конъюнктивите);

■болезненности при пальпации глазного яблока (через веки);

■изменения зрения: снижения остроты зрения (возможно при аденовирусном кератоконъюнктивите);

■появления радужных кругов при взгляде на источник света;

■помутнения или изъязвления роговицы;

■сужения, неправильной формы или расширения зрачка.

Основные принципы лечения

Запрещается накладывать повязку: она ухудшает эвакуацию отделяемого из конъюнктивальной полости. Под повязкой возможно развитие кератита. Для предотвращения распространения инфекции необходимо соблюдать правила личной гигиены: часто мыть руки, использовать одноразовые салфетки и полотенца, отдельные пипеток для каждого глаза.

Для механического удаления отделяемого из конъюнктивальной полости ее промывают раствором фурацилина (1:5000) или слаборозовым раствором перманганата калия.

При остром конъюнктивите в конъюнктивальный мешок закапывают растворы антимикробных препаратов первые 3-5 дней каждые 2-4 ч. По мере стихания воспаления частоту закапывания уменьшают до 3-6 раз в сутки. Антибактериальные мази лучше закладывать на ночь. Днем мази применяют при отсутствии обильного отделяемого в конъюнктивальной полости.

Выбор лекарственного препарата зависит от чувствительности к нему возбудителя; при неизвестном возбудителе используют антибиотики и антисептики широкого спектра действия.

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ КОНЪЮНКТИВИТЫ

Полиморфизм симптоматики бактериальных конъюнктивитов зависит от патогенности, вирулентности и специфичности возбудителя, а также от состояния организма больного. Конъюнктивит может проявляться более или менее выраженным блефароспазмом, гиперемией всех отделов конъюнктивы, отечностью, появлением на поверхности конъюнктивы век фолликулоподобных и сосочковых образований, участков ишемии или некроза, патологического отделяемого (скудного или обильного, серозного, слизистого, кровянистого, гнойного в виде клубочков, нитей, пленок). Местные проявления заболевания нередко сопровождаются общими изменениями типа катара верхних дыхательных путей с повышением температуры, головной болью и др.

Кроме общего симптомокомплекса, бактериальные конъюнктивиты имеют ряд важных клинических особенностей.

Самое раннее проявление воспаления конъюнктивы век и глазного яблока возможно уже в родильном доме. Эти конъюнктивиты называют конъюнктивитаминоворожденных. В прежние годыони были гонорейными, пневмококковыми, трихомонадными и др. В настоящее время конъюнктивиты новорожденных гонорейной этиологии стали казуистикой. Редко бывают трихомонадные и пневмококковые конъюнктивиты. В последние годы, как показывают цитологические исследования, при конъюнктивитах новорожденных обнаруживается патогенная стафило-, стрептококковая и хламидийная флора, хотя нередко патогенная и сапрофитная флора вообще не обнаруживаются.

Клиническая картина начальной стадии конъюнктивита у новорожденных вне зависимости от этиологии (исключая дифтерийную и гонорейную) сходна: покраснение и небольшая отечность конъюнктивы, корнеальный синдром (слезотечение, светобоязнь, блефароспазм). По утрам после сна бывают склеивание век и буроватые корочки на ресничном крае. Могут также выявляться фолликулы, нежные пленки и гнойное содержимое. Дети при этом беспокойны, плохо спят.

Воспаление быстро нарастает, а затем может затихать и исчезать полностью или становиться хроническим. В некоторых случаях в процесс вовлекается роговица и возникает кератоконъюнктивит. Еще реже воспаление может захватывать и сосудистую оболочку (кератои-рит, кератоувеит).

При остром эпидемическом конъюнктивите, вызванном бактерией Коха-Уикса, отмечают отек и гиперемию конъюнктивы с крупными и мелкими подконъюнктивальными кровоизлияниями, участки ишемии конъюнктивы склеры в области глазной щели в виде треугольника, основанием обращенного к лимбу. В первые дни слизистое отделяемое скудное, склеивающее ресницы - больной не может открыть глаза. Затем отделяемое становится обильным и гнойным (как при гонорейном конъюнктивите), иногда на конъюнктиве век появляются нежные легко снимающиеся пленки (напоминающие дифтерию). В ряде случаев бывают симптомы общей интоксикации, а у детей возможно распространение процесса на роговицу.

Пневмококковый конъюнктивит сопровождается отделяемым в виде тонких серых пленок. Заболевание начинается остро, поражаются оба глаза (поочередно). Отмечают выраженную конъюнктивальную инъекцию, отек переходной складки, на конъюнктиве век и сводов появляются

нежные белесовато-серые пленки, которые легко удаляются влажным тампоном, конъюнктива под ними не кровоточит. Воспалительный процесс может распространяться на роговицу, в таких случаях развивается поверхностный краевой кератит (рис. 50, см. вклейку).

Гонококковый конъюнктивит

Гонорея - венерическое заболевание с преимущественным поражением слизистых оболочек мочеполовых органов, передается половым путем. Заболевание вызывает грамотрицательный диплококк Нейссера (Neisseria gonorrhoeae). Источник заражения - больной гонореей человек. Путь передачи в основном, контактный. Гонорейный конъюнктивит может развиться у взрослых больных гонореей мочеполовых путей в результате заноса инфекции в конъюнктивальную полость, у лиц, находящихся в контакте с больными, при несоблюдении правил гигиены. Новорожденные инфицируются в основном при прохождении через родовые пути матери, болеющей гонореей. Крайне редко встречается метастатическое внутриутробное заражение.

Острый гнойный гонококковый конъюнктивит быстро прогрессирует. Веки отечные, отделяемое обильное, гнойное, конъюнктива резко гиперемирована, раздражена, собирается в выпячивающиеся складки. Нередко бывает резкий отек конъюнктивы склеры (хемоз). Кератит развивается в 15-40% случаев. Сначала он поверхностный, затем развивается язва роговицы, которая может привести к перфорации роговицы уже через 1-2 дня. Этому способствует сдавление краевой петлистой сети отечной конъюнктивой, в результате чего нарушается питание роговицы. Заболевание проявляется сначала в виде инфильтрата, которая затем быстро переходит в гнойную язву. Язва распространяется по поверхности роговицы и в глубину, нередко приводя к прободению с образованием в дальнейшем простого или сращенного бельма. Реже инфекция проникает внутрь глаза и вызывает панофтальмита (рис. 51, см. вклейку).

Дифтерийный конъюнктивит вызывается коринебактерией дифтерии, проявляется резким и плотным отеком век синюшно-багрового цвета и образованием некротических пленок на конъюнктиве. При разведении век из конъюнктивальной полости выделяется мутная серозно-кровянистая жидкость с хлопьями. После удаления пленок всегда возникает кровотечение. В последующем в результате образования эрозированных поверхностей на соприкасающихся поверхностях конъюнктивы век и глазного яблока может возникать симбле-фарон, т.е. их сращение, а также заворот век и трихиаз (рост ресниц

к глазному яблоку). Изолированно заболевание встречается крайне редко, обычно оно сопровождается поражением слизистой оболочки носа, зева и гортани (рис. 52, см. вклейку).

Острые и хронические неспецифические катаральные конъюнктивиты

Возбудители: стафилококки или стрептококки

При остром конъюнктивите веки по утрам склеены обильным отделяемым, которое может быстро изменяться от слизистого до слизисто-гнойного и гнойного. Отделяемое стекает через край века, засыхает на ресницах. При наружном осмотре выявляют гиперемию конъюнктивы век, переходных складок и склеры. Слизистая оболочка набухает, теряет прозрачность, рисунок мейбомиевых желез стирается. Выраженность поверхностной конъюнктивальной инъекции уменьшается по направлению к лимбу. Процесс может распространиться на роговицу - формируется поверхностный краевой кератит. Поражаются оба глаза поочередно (рис. 53, см. вклейку).

При хроническом конъюнктивите все симптомы выражены не столь ярко, как при остром. Заболевание связано с активацией сапрофитов, находящихся в конъюнктивальной полости. Причиной тому служат местные факторы: некорригированные аномалии рефракции, нарушение оттока слезы, заболевания век, ошибки в лечении острого конъюнктивита, а также системные факторы: гиповитаминоз, заболевания желудочно-кишечного тракта и ротовой полости, воспаление придаточных пазух носа. Больные жалуются на зуд, жжение, чувство инородного тела, повышенную зрительную утомляемость. Все симптомы усиливаются к вечеру. Конъюнктива умеренно гиперемирована, разрыхлена, по краю век можно увидеть корочки (засохшее отделяемое). Возможны длительные периоды улучшения состояния.

Лечение бактериальных конъюнктивитов. При бактериальных конъюнктивитах после инстилляции раствора анестетика обильное гнойное отделяемое удаляют путем промываний конъюнктивального мешка дезинфицирующими растворами. Показаны сульфаниламиды и антибиотики широкого спектра действия.

Промывания антисептиками и инстилляции сульфаниламидов и антибиотиков делают ежечасно в течение 3 дней, затем через 2 ч еще в течение 3 дней и далее по показаниям.

В качестве анестетиков применяют 1-2% раствор лидокаина, 0,4% раствор инокаина или 0,5% раствор алкаина. В качестве антисептиков используют 0,05% раствора пиклоксидина, 2% раствор борной кислоты, мирамистин 0,01%, раствор перманганата калия

1:5000, раствор фурацилина 1:5000, риванол 1:1000. Сульфаниламиды применяют в виде 10-20% раствора сульфацил-натрия; сульфапири-дазина-натрия в составе пленок, стрептоцидовой мази.

Среди антибиотиков наиболее эффективны аминогликозиды, благодаря широкому спектру антимикробной активности (0,3% раствора ген-тамицина, 0,3% раствора тобрамицина). Фторхинолоны - новое поколение антибиотиков широкого спектра действия они эффективны против большинства возбудителей, вызывающих бактериальные инфекции глаз и хламидийные заболевания. Наилучший результат дают 0,3% раствора ципрофлоксацина, офлаксацина или ломефлоксацина. Применяют 0,25% раствора хлорамфеникола (левомицетин), фуциталмик (1% фузи-диевая кислота) - резервный антистафилококковый препарат.

При конъюнктивитах, вызванных синегнойной палочкой используют сочетание двух антибиотиков: тобрамицин+ципрофлоксацин или гентамицин+полимиксин.

Показано применение противоаллергических средств: опатанол, сперсаллерг, аллергофтал, аллергодил; противовоспалительных нестероидных препаратов: наклоф 0,1%, диклофенак 0,1%, индокол-лир 0,1%.

На палочку Моракса-Аксенфельда специфически действует 0,5 - 1% раствор сульфата цинка.

Лечение дифтерийного конъюнктивита проводят при обильном гнойном отделяемом назначают частые промывания 2% раствором борной кислоты. Закапывают глазные капли ломефлоксацина, ципрофлоксацина, тобрамицина, гентамицина, колбиоцина, суль-фацила натрия, сульфапиридазина. В первые дни капли закапывают 6-8 раз, в дальнейшем до 3-4 раза в день по мере улучшения состояния. При конъюнктивите больные подлежат изоляции и лечению. При поражении роговицы проводится такое же лечение, как при бактериальных кератитах.

При гонококковых конъюнктивитах применяют местно 0,3% растворы офлоксацина, ципрофлоксацина, фторхинолоновые антибиотики местно и внутрь.

ВИРУСНЫЕ КОНЪЮНКТИВИТЫ

Более половины случаев воспалительной патологии глаз имеют доказанный или предполагаемый вирусный генез. Все вирусы (около 500 видов), вызывающие заболевания человека, могут поражать глаза.

Хорошо известна аденовирусная, герпесвирусная и энтеровирусная инфекция глаз. Вирусные конъюнктивиты протекают в виде эпидемических вспышек и эпизодических заболеваний.

Вирусные конъюнктивиты наиболее часто протекают в виде аде-нофарингоконъюнктивальной лихорадки, эпидемического керато-конъюнктивита и эпидемического геморрагического кератоконъюн-ктивита.

Аденовирусные заболевания протекают в виде аденофарингоконъ-юнктивальной лихорадки и эпидемического кератоконъюнктивита.

Заражение происходит воздушно-капельным или контактным путем. Заболевание может возникнуть в любое время года.

Аденофарингоконъюнктивальная лихорадка часто сопровождается общей реакцией в виде поражений верхних дыхательных путей, повышения температуры, нарушения сна, диспепсии, болезненности и увеличения предушных лимфатических узлов. Сначала поражается, как правило, один глаз, а через 2-3 дня в процесс вовлекается и другой. Гиперемия конъюнктивы век, особенно нижней переходной складки и глазного яблока, бывает различной. При катаральной форме отмечаются отек век и конъюнктивы. При пленчатой форме имеется отделяемое в виде нежных тонких пленок, легко снимающихся ватным тампоном, но при тяжелых формах пленки могут быть грубыми, толстыми, плотно спаянными с подлежащей тканью. Редко бывают точечные кровоизлияния на тарзальной поверхности конъюнктивы.

При фолликулярной форме на фоне гиперемированной и несколько отечной конъюнктивы век и преимущественно нижней переходной складки обнаруживаются розовато-серые фолликулы и сосочки, мелкие и средние, без тенденции к слиянию. Роговица поражается часто, обычно на 5-9-й день заболевания, в виде точечного поверхностного субэпителиального кератита. Отделяемое скудное, серозное (рис. 54, см. вклейку). При других формах аденовирусных конъюнктивитов отделяемое бывает в виде нитей, клубочков.

Эпидемический кератоконъюнктивит наблюдается главным образом у взрослых, это высококонтагиозное заболевание. Повышение температуры может не быть.

Больные жалуются на покраснение глаз, ощущение инородного тела за веками, зуд, небольшое слезотечение, светобоязнь. Наблюдается выраженный отек век, а также конъюнктивы переходной складки и слезного мясца, который распространяется на конъюнктиву глазного яблока. Как правило, появляются мелкие фолликулы в нижней

переходной складке. Явления конъюнктивита с выраженным отеком и гиперемией конъюнктивы сохраняются в течение 4-8 дней, после чего наступает улучшение. Вслед за периодом мнимого улучшения вновь появляются неприятные субъективные ощущения, в роговице образуются инфильтраты, видимые макроскопически. Затем они постепенно регрессируют, но помутнения в роговице могут сохраняться долго (рис. 55, см. вклейку).

Инкубационный период составляет 12-48 ч. Заболевание продолжается 8-12 дней и заканчивается выздоровлением. В клинической картине постоянно присутствуют кровоизлияния от точечных до обширных на конъюнктиве век и склеры. Роговица редко, но быстро вовлекается в процесс с появлением инфильтратов в эпителиальном слое. Слизисто-гнойное отделяемое обильное или умеренное. Общее состояние нарушается редко.

Лечение вирусных поражений конъюнктивы

При лечении аденовирусных конъюнктивитов в основном применяют неспецифические противовирусные препараты - индукторы интерферона (интерфероногены). К сожалению, эффективные специфические противовирусные препараты против аденовируса (ацикло-вир при офтальмогерпесе) в офтальмологии не применяются.

Наиболее эффективным из препаратов, воздействующих на аденовирус, является полудан (биосинтетический полирибонуклеотид-ный комплекс полиадениловой и полиуридиловой кислот). Полудан обладает широким спектром противовирусного действия и имму-номодулирующими свойствами при отсутствии токсичности. При неосложненных формах заболевания его назначают в виде инстил-ляций 6-8 раз в день, а при осложненных еще и в виде парабульбар-ного или под конъюнктивального введения в более высоких дозах 100-200 МЕ 1 раз в 2-3 дня.

Человеческий лейкоцитарный α-интерферон, реаферон (реаль-дирон) - генноинженерный человеческий а2 -интерферон высокой активности применяют в виде инстилляций 6-8 раз в день в концентрации 200 000 МЕ мл.

Синтетический низкомолекулярный индуктор интерферона - циклоферон вводят по 2,0 мл 12,5% раствора внутримышечно 1 раз в сутки в течение 3 дней.

Выраженный противовирусный эффект дает новый комбинированный препарат офтальмоферон, в состав которого входят человеческий рекомбинантный интерферон альфа-2^ димедрол и борная кислота. Назначают в виде инстилляции 6-8 раз в сутки.

Применение альфа-интерферона инстилляции в сочетании с дек-саметазоном (сначала 2 раза в день, а затем 3-4 раза в день) почти во всех случаях предупреждает появление субэпителиальных инфильтратов в роговице или делает их менее интенсивными. В лечении аденовирусных заболеваний глаз интерферон уменьшает продолжительность острой воспалительной реакции конъюнктивы в среднем на 2,7 дня, а общую продолжительность лечения - на 4,3 дня по сравнению с нативным интерфероном. Интерферон хорошо переносится тканями глаза, не вызывает побочных явлений.

Для предотвращения вторичной инфекции назначают антибиотики: 0,3% раствор тобрекса, 0,3% раствор гентамицина, 0,25% раствор левомицетина, 0,3% раствор ципрофлоксацина.

Наряду с указанным лечением применяют симптоматическую терапию: кератопластики, витамины, противоотечные препараты и т. д.

ХЛАМИДИЙНЫЕ КОНЪЮНКТИВИТЫ

Хламидии - самостоятельный вид микроорганизмов, проявляющих свойства вирусов и бактерий. Размножаясь в эпителиальных клетках, образуют скопления в их цитоплазме - тельца Гальберштедтера-Провачека. Различные серотипы хламидий вызывают два различных конъюнктивальных заболевания: трахому и паратрахому (конъюнктивит с включениями).

Трахома

Трахома вызывается Chlamydia trachomatis серотипов А, В, Ва, С. Это хронический инфекционный кератоконъюнктивит с появлением фолликулов и последующим их рубцеванием, васкуляризацией роговицы (паннусом), а в поздних стадиях - рубцовой деформацией век.

Трахома возникает в результате заноса возбудителей инфекции на конъюнктиву глаза. Инкубационный период 7-14 дней. Поражение обычно двустороннее (рис. 56-59, см. вклейку).

Тяжелые последствия трахомы: укорочение конъюнктивальных сводов, образование симблефарона; перерождение слезных (добавочных) и мейбомиевых желез, приводящее к ксерозу роговицы; рубцовая деформация хряща век; заворот век, трихиаз (способствует развитию язвы роговицы).

Отдельного рассмотрения заслуживает хламидийный конъюнктивит (паратрахома). Частота этого заболевания составляет от 10 до 14% всех конъюнктивитов. В развитых странах отмечаются стойкая тенденция к росту как урогенитальной, так и глазной хламидийной инфекции и значительное омоложение пораженного контингента. Возбудителем заболевания является Chlamydia thrachomatis иммуно-типов D, E, F, G, H, I, J и K.

Хламидийный конъюнктивит вызывает жалобы на резь, жжение, зуд, чувство засоренности в глазах, повышенную утомляемость. Отмечаются легкая гиперемия конъюнктивы, немногочисленные фолликулы, гипертрофические сосочки. При синдроме Рейтера у всех пациентов выявляют поражение мочеполовой системы, суставов и глаз.

Эпидемический хламидийный конъюнктивит

Заболевание возникает в виде вспышек у посетителей бань, бассейнов и детей 3-5 лет в организованных коллективах. Заболевание может начаться остро, подостро или протекать хронически. Чаще поражается один глаз (рис. 60, см. вклейку).

При осмотре обнаруживают гиперемию, отек, инфильтрацию конъюнктивы, папиллярную гипертрофию, фолликулы в нижнем своде. Роговица редко вовлекается в патологический процесс. Выявляется предушная аденопатия. Все конъюнктивальные проявления проходят без лечения через 3-4 нед.

Лечение хламидийного конъюнктивита. Хламидии высокочувствительны к макролидам. В первую очередь назначают азитромицин (Сумамед) - 1 раз в неделю по 1,0, на курс 3 г, джозамицин (вильпро-фен), кларитромицин (клацид) или эритромицин.

На втором месте - тетрациклины: тетрациклин, доксициклин.

На третьем месте - фторхинолоны: ципрофлоксацин и др.

Применение глазных капель ломефлоксацина или мази колбиоцин целесообразно сочетать с противовоспалительной терапией. Со второй недели к колбициону добавляют инстилляции глазных капель декса-метазона в течение 1 нед 1 раз в день, в последующем - 2 раза в день. При острых хламидийных конъюнктивитах в течение 1-й недели общую

антибиотикотерапию целесообразно сочетать с местным применением противоаллергических капель: например, глазных капель опатанол или лекролин 2-4 раза в день.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ КОНЪЮНКТИВИТЫ

Роль и значение аллергии в глазной патологии с каждым годом возрастает. По обобщенным мировым данным, более 30% населения страдает различными аллергическими заболеваниями.

Заболевание возникает при генетически заложенной повышенной чувствительности организма к тому или иному аллергену. Конъюнктивит служит наиболее частым проявлением аллергической реакции, составляя до 90% всех аллергозов.

Аллергические конъюнктивиты часто сочетаются с бронхиальной астмой, аллергическим ринитом, атопическим дерматитом.

Аллергические конъюнктивиты длятся более месяца. Заболевание большей частью двустороннее. При обострении болезни преобладает зуд; ремиссии сопровождаются неопределенными жалобами на ощущение инородного тела, «покалывание» в глазах, чувство дискомфорта, фотопсии и др.

Аллергический конъюнктивит периодически обостряется, что тесно связано с этиологическими факторами. В соскобе с конъюнктивы обнаруживают эозинофилы, специфическое иммунологическое обследование дает положительные результаты.

Различают отечную, капиллярную, фолликулярную и стертую формы аллергического конъюнктивита.

При аллергическом конъюнктивите роговица вовлекается в процесс редко, при этом поражаются только поверхностные эпителиальные слои (поверхностный, точечный, краевой кератит).

В зависимости от этиологического фактора различают инфекционный, медикаментозный и алиментарный аллергический конъюнктивит.

Алиментарный атопический аллергический конъюнктивит наиболее часто проявляется как аллергический отек Квинке в области век. Известен ряд сильно сенсибилизирующих пищевых продуктов: коровье молоко, яйцо, пшеничный хлеб, шоколад, орехи, томаты, цитрусовые, речная рыба, ягоды и т. д. Диагностике пищевой аллергии помогает пищевой дневник, который рекомендуют вести больному.

Сезонные аллергические конъюнктивиты сопровождаются резкой гиперемией конъюнктивы век и глазного яблока, хемозом, гиперплазией сосочков. Поражение роговицы имеет вид поверхностного точечного кератита. Сезонные аллергические конъюнктивиты появляются внезапно в период цветения различных растений. У больного, чувствительного к пыльце, появляются обильный насморк, чихание, слезотечение и светобоязнь, зуд в области глаз, носа, твердого неба. Аллергенами могут быть злаки - тимофеевка, ежа сборная, мятлик и овсяница. К эпидермальным аллергенам отнести можно пух, шерсть, пыль.

Инфекционные аллергические конъюнктивиты имеют хроническое круглогодичное течение. Длительное пребывание микроорганизмов в конъюнктивальной полости сенсибилизирует ткани. При бактериологическом исследовании в конъюнктивальной полости находят патогенные стафилококки, стрептококки и т. д. При цитологическом исследовании обнаруживают эозинофильные полинуклеары. При аллергологическом обследовании кожно-аллергические тесты с бактериальными аллергенами положительные.

Медикаментозный аллергический конъюнктивит встречается очень часто. В роле аллергенов могут выступать антибиотики, сульфаниламиды, анестетики, мидриатики, миотики, витамины. Бывают аллергические реакции и на шовный материал (кетгут). Сенсибилизация в этом случае проявляется в виде зудящей сыпи, крапивницы, ринита, повышения температуры, часто бывает эозинофилия.

Весенний аллергический конъюнктивит (катар), как правило, начинается в феврале, особенно частые обострения и рецидивы бывают в марте - апреле. Клиническая картина включает в себя повышенную зрительную утомляемость, чувство инородного тела в глазах, сильный зуд. Условно выделяют пальпебральную, бульбарную (лимбальную) и смешанную формы. Гипертрофические изменения сосочков на верхних веках напоминают «булыжную мостовую». Иногда поражается роговица и появляется поверхностный кератит (рис. 61, см. вклейку).

Гиперпапиллярный конъюнктивит возникает при длительном контакте конъюнктивы верхнего века с инородным телом (контактные линзы, глазные протезы, швы после экстракции катаракты или кератопластики).

Больные жалуются на зуд и слизистое отделяемое, в тяжелых случаях появляется птоз. При осмотре выявляют гигантские (1 мм и более) сосочки конъюнктивы верхнего века. Клиническая картина

схожа с проявлениями конъюнктивальной формы весеннего катара.

Лечение аллергических конъюнктивитов предполагает использование специфических, неспецифических и симптоматических средств.

Специфическую терапию включает в себя прекращение контакта с предполагаемым аллергеном и повышение устойчивости к данному аллергену.

Специфическую гипосенсибилизацию проводят выявленным аллергеном. При специфической гипосенсибилизации соответствующими аллергенами вызывают образование антител, блокирующих соответствующий аллерген. Недостаток этой терапии заключается в ее длительности (месяцы).

Неспецифическая терапия осуществляется тогда, когда аллерген не выявлен. Она состоит в применении антигистаминных препаратов.

При системной антиаллергической терапии чаще всего используют димедрол, супрастин, диазолин, тавегил, кларитин, эбастин, зиртек. Препараты назначают курсами по 10 дней, чередуя их. Применяется также гистаглобулин (гистаглобин). Этот препарат приводит к образованию антигистаминных антител.

Местная антиаллергическая терапия предполагает инстилляции:

антигистаминных препаратов: опатанол, антазолин + тетразолин; аллергофтал; аллергодил 0,05%; препаратов, тормозящих деграну-ляцию тучных клеток: лекролин 2%, кромогексал 2%; аломид 0,1%, кузикром 2%; кортикостероидов: дексаметазон, максидекс, пренацид; НПВП: диклофенак (наклоф 0,1%, диклоф 0,1%), индометацин (индо-коллир 0,1%).

ГРИБКОВЫЕ КОНЪЮНКТИВИТЫ

Патогенными для органа зрения считаются до 50 видов грибов. Наибольшее значение среди них имеют дрожжеподобные, плесневые мицеты, дерматофиты. Грибы внедряются в ткани глаза из окружающей среды или заносятся из микотических очагов на коже и слизистых оболочек других частей тела, реже попадают гематогенным путем. Большое значение для внедрения грибковой инфекции в ткани глаза имеют поверхностные повреждения роговицы и конъюнктивы.

Грибковые конъюнктивиты сопровождаются микозами век и роговицы и чаще развиваются у пациентов с ослабленным иммунитетом.

Грибковые конъюнктивиты делят на гранулематозные и экссуда-тивные.

Гранулематозные грибковые конъюнктивиты

Общим симптомов для гранулематозных конъюнктивитов является увеличение лимфатических узлов. Узлы могут нагнаиваться, в гное содержатся грибы. На фоне отека и гиперемии конъюнктивы появляются гранулематозные разрастания или включения. Подобные изменения возникают при споротрихозе, риноспоридозе, актиномикозе.

При кокцидиозе на гиперемированной и отечной конъюнктиве появляются фликтеноподобные образования.

Грибковый конъюнктивит, вызываемый Penicllum viridans, вызывает появление поверхностных язв конъюнктивы с зеленоватым налетом.

Экссудативные грибковые конъюнктивиты

Возбудители - грибы Candida albicans и аспергиллы. На гипе-ремированной конъюнктиве век появляется псевдомембранозный налет.

При внеглазной локализации воспалительного процесса, вызываемого этими грибами, может развиться аллергический конъюнктивит.

Лечение одинаковое для всех грибковых конъюнктивитов. В конъюн-ктивальную полость 3-6 раз в день закапывают раствор, содержащий 3-8 мг/мл амфотерицина В (глазные капли изготовляют ex temporae); 5% раствор натамицина; раствор, содержащий 50 000 ЕД/мл нистатина (глазные капли изготовляют ex temporae); 2-3 раза в день закладывают мазь, содержащую 100000 ЕД/г нистатина (изготовляют ex temporae). Системная терапия включает флуконазол внутрь по 200 мг/сут 1 раз в день; в 1-й день дозу увеличивают в 2 раза; курс лечения - несколько месяцев или внутрь итраконазол по 100-200 мг/сут 1 раз в день в течение от 3 нед до 7 мес. При обширных поражениях различных структур органа зрения вводят амфотерицин В по 0,5-1 мг/(кг? сут) внутривенно капельно на 5% растворе глюкозы со скоростью 0,2-0,4 мг/(кг«ч). Курс лечения зависит от тяжести заболевания.

МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ ОСТРЫХ КОНЪЮНКТИВИТОВ

Для предупреждения вспышек острых конъюнктивитов медицинский персонал клиник и работники дошкольных и школьных учреждений должны соблюдать противоэпидемические и санитарно-гигиенические правила.

Для прекращения распространения инфекции необходимо изолировать заболевшего; пользоваться индивидуальными пипетками

и палочками для закапывания капель и закладывания мазей; строго следить за пользованием индивидуальными полотенцами и спальными принадлежностями; тщательно мыть руки с мылом.

При конъюнктивите в одном глазу часто мыть руки и вытирать их одноразовыми салфетками или полотенцем, применять отдельные одноразовые салфетки или тампоны для вытирания каждого глаза.

Новые контактные линзы можно применять только после полного исчезновения симптомов. Для профилактики конъюнктивита необходим систематический уход за контактными линзами и глазными протезами. Не на последнем месте стоит и общепринятая профилактика инфекций: ежедневная влажная уборка помещения с применением 1% раствора хлорамина, 3% раствора хлорной извести. Ручки дверей протирают 5% раствором фенола.

После клинического выздоровления берут мазок и делают посев на флору из конъюнктивального мешка каждого глаза. Только полная санация, т. е. отсутствие патогенной флоры, может гарантировать, что процесс не перешел в латентную хроническую форму и пациент не может быть источником заражения окружающих.

Выраженный отек слизистой оболочки глазного яблока называется хемозом конъюнктивы. Конъюнктивальная оболочка органа зрения состоит из бульбарной и тарзальной частей. Между ними расположена переходная складка. Около внутреннего угла глаза находится полулунная складка и мясцо. Тарзальная часть конъюнктивы плотно прилегает к основанию, а бульбарная соединена с ним рыхло, поэтому она может легко приподниматься. Эпителий конъюнктивы переходит плавно в покров , значит, эти ткани эмбриологически очень близки.

У новорожденных субконъюнктивальная ткань не развита полностью. Полноценно она формируется в течение первого года жизни ребенка. В рыхлой соединительной ткани также расположены лимфатические образования. В области тарзальной части конъюнктивальной оболочки можно обнаружить складчатость, а на ее поперечном разрезе - образования, которые очень похожи на железы.

В многослойном цилиндрическом эпителии присутствуют и бокаловидные клетки. Их количество увеличивается при некоторых патологических состояниях. Когда нарушается микроциркуляция конъюнктивы, в ней могут возникнуть существенные изменения. Вначале появляется микротромбоз, отек и , а затем кровоизлияния. Это может быть признаком местного патологического процесса или же системного заболевания.

Чаще всего отек можно обнаружить в области конъюнктивы глаза, а также переходной складки. Отек конъюнктивальной оболочки органа зрения (хемоз конъюнктивы) иногда достигает довольно значительных размеров. Он вначале переходит на роговицу, а впоследствии выпячивается из глазной щели.

Причины хемоза конъюнктивы

Хемоз вызывают как местные, так и общие факторы. Нередко это состояние имеет аллергическое или эндокринное происхождение. Хемоз развивается вследствие таких местных патологических процессов:

• воспаление конъюнктивальной оболочки ( или гонобленоррея);
• воспалительный процесс прилегающих областей ( , флегмона , панофтальмит);
• ретробульбарные опухоли;
• застойные явления;
• использование для инстилляций некоторых лекарственных препаратов;
• отек .

Эта патология может локализоваться на ограниченном участке или распространяться всю поверхность конъюнктивы. При заболевании конъюнктивитом гной иногда скапливается под отечным слоем конъюнктивы. Такое состояние в ряде случаев приводит к изъязвлению роговицы.

Причиной хемоза иногда является панофтальмит или ретробульбарная опухоль. При этих заболеваниях также возникают застойные явления. В ряде случаев хемоз развивается вследствие злокачественного .

Хемоз может быть осложнением нижней . В этом случае имеет место нарастание отека бульбарной конъюнктивы. Такой отек обычно проходит на протяжении полутора месяцев.

Лечение отека конъюнктивы должен назначить офтальмолог. Помните, что самолечение никогда не приносит должного эффекта. Прежде всего, следует пройти офтальмологическое обследование и выяснить природу заболевания. Лечение зависит от этиологии патологического процесса.

Такие клинические проявления, как хемоз конъюнктивы и роговицы, указывают на наличие различных заболеваний глаз. Иногда такие симптомы свидетельствуют о поражении других органов и систем, например, эндокринной или мочеполовой системы. Прежде всего, нужно провести обследование больного, выявить патологию и причину её образования.

Отек конъюнктивы может появится снаружи глаза или внутри его. Обычно это свидетельствует о появлении воспалений.

Обратите внимание! Причиной развития симптомов может также стать наличие кроме болезней почек и щитовидной железы, ангионевротического отека, а еще доброкачественного или злокачественного образования.

Данный симптом невозможно не заметить, ведь обычно он проявляется довольно явно. Отек хорошо видно в зеркале, и для окружающих его замечают.

Изначально воспалению подвергается внутренняя часть глаза при непосредственном соприкосновении с окружающей средой. Возникновение отечности может появляться из-за различных провоцирующих факторов. Рассмотрим подробнее их сущность и способы лечения.

Сухость глаз

Одна из главных причин формирования отека при конъюнктивите связана с повышенностью сухостью воздуха. Такое возможно в помещении, если оно долгое время не проветривается. Получить конъюнктивальный отек можно и на улице при сильном ветре или при неблагоприятных климатических условиях, например, в жарком сухом месте. «Сушат» органы зрения редкие моргания, когда глаза напряжены. Это может происходить при длительном использовании компьютера. При повышенной сухости глаз помимо отека происходят небольшие болевые ощущения, чувство песка в органах зрения. Когда глаза закрыты также ощущается дискомфорт. Для того чтобы снять раздражение конъюнктивы необходимо избавиться от сухости.

Сделать это несложно, достаточно приобрести капли для глаз, способных суживать сосуды, например, визин. Чтобы избежать повторной отечности нужно соблюдать некоторые правила профилактики:

1. В первую очередь, уменьшение ежедневной напряженности глаз.
2. Сейчас многие пользуются очками для компьютера. Они также имеют отрицательное влияние монитора на зрение.
3. Увлажнение органов зрения происходит от частого моргания.
4. Следить за состоянием воздуха, не допускать повышение сухости, чаще увлажнять комнату и проветривать её.
5. Если приходится часто проводить время за компьютером, тем самым напрягая глаза, нужно периодически давать себе отдых и можно делать расслабляющие упражнения и массаж глаз.

Инфекционный конъюнктивит

Бывает, что конъюнктива воспаляется и без влияния окружающей среды. Все внешние признаки – отечность, покраснения, зуд – свидетельствуют о возникновении заболевания. Можно смело говорить, что природа появления недуга – инфекция. Она поражает глаз из-за попадания тех или иных микроорганизмов. При человеку может будет больно двигать глазами. Больного беспокоят жжение и повышенное слезоотделение, возможно выделение гнойной жидкости из конъюнктивы. Симптомы могут проявляться по-разному. В отдельных случаях человеку даже открывать глаза сложно.

Что делать, если беспокоит инфекционный конъюнктивит? Обычно лечение включает местную терапию. Это препараты против инфекций и микробов, капли для глаз. Профилактические меры включают тщательное соблюдение правил гигиены, минимальное применение косметических средств, особенно для органов зрения, использование личных средств гигиены.

Аллергические реакции

Аллергическая реакция на конъюнктиве может произойти под влиянием косметики, цветов, бытовых предметов и многого другого. Процесс характеризуется покраснением и отечностью глаз. Поражение возможно как одного, так и обоих глаз. Лечение включает приём противоаллергических препаратов (лоратадин, дезлоратадин, фексофенадин).

Отек роговицы

Помимо внутренней оболочки глаза поражение может произойти и с внешней стороны. Это указывает на наличие серьёзных глазных патологий.Поражение роговицы способно значительно ухудшить зрение, поэтому ни в коем случае нельзя откладывать поход к врачу при наличии данного симптома

Роговица может воспалиться под действием вирусов, бактерий или грибков. Вне зависимости от причины появления патологии, внешние признаки схожи между собой. Больной испытывает неприятные боли, его тревожит боязнь света, может появится слезотечение и зуд глаз. В более запущенных случаях возникают трудности в открытии глаз, при моргании наступает резкая боль, а на фото видно, как роговица сильно отекает.

Если происходит поражение глубоких тканей роговицы, прежде всего, страдает острота зрения. Человек резко теряет четкость изображений, всё вокруг может становится размытым. Не видно также предметы небольшого размера, нередко перед глазами возникает туман.

Снимают отечность препараты против воспаления и гормональные препараты. Лучше не заниматься самолечением, так как даже препараты, выписанные врачом, не сразу дают положительный результат. Перед назначением лечения нужно выяснить причину поражения. Для этого может проводиться ряд анализов и исследований. Так удаётся распознать природу микроорганизмов, которые спровоцировали отек. В процессе лечения врач может назначить антибиотики и другие лекарственные средства.

Периорбитальный отек

Наиболее серьёзная патология, включающая такой симптом, как хемоз – это периорбитальный отек. Он характерен поражением не только глаз, но и головного мозга, других жизненно важных органов и систем организма, нарушением обмена веществ.

Обычно хемоз располагается в районе переносицы. Причиной этому явлению служат последствия травм головного мозга. Это может также произойти на фоне опухоли или неправильного потока крови. Симптом может сочетаться с появлением синяков под глазами довольно большого размера.

Очень важно! При наличии хотя бы одного из названых признаков нужно срочно обращаться к врачу. Особенно это касается тех, кто пережил серьёзную травму головного мозга, ведь осложнения могут привести к слепоте и даже к летальному исходу.

В зависимости от типа травмы назначается лечение. Нередко оно бывает основано на хирургическом воздействии.

При дисфункции эндокринной системы также возможны появления отечностей под глазами. Этот симптом сопровождается с другими:

• недосыпания;
• быстрая утомляемость;
• состояние апатичности;
• хандра;
• ощущение слабости;
• частые изменения давления.

Нарушение эндокринной системы приводит к серьёзным последствиям, особенно это касается детей. У них может замедлиться рост, как физическое, так и умственное развитие. Причиной гормональных нарушений может быть значительная потеря веса, появление опухоли. Терапия назначается на основе диагноза и причины поражения. Нередки здесь тоже случаи хирургического вмешательства.

Периорбитальный отек обоих век обычно указывает на дисфункцию почек. При распознании этой болезни обращают внимание на наличие смежных симптомов, среди них: боли в нижней части спины, может изменится цвет и характер мочи. Более углубленные исследования показывают расхождения от нормы лабораторных анализов.

Для того, чтобы избавиться от различного рода отека, нужно для начала выяснить причину появления расстройства и вылечить заболевание, провоцирующее хемоз.

Покраснение глаз, отеки, повышенные слезотечения, чувствительность к яркому свету, нарушение остроты зрения – всё это поводы обратиться к врачу, ведь, как было указано, может данные симптомы свидетельствуют не только о заболеваниях глаз, но и других органов и целых систем.

Чешуйчато-клеточный рак

К провоцирующим факторам относят ультрафиолетовое облучение, папилломатозный вирус человека и ВИЧ-инфекцию.

Обследование больных раком конъюнктивы показало, что 85 % из них имеют ВИЧ-положительную реакцию.

Чаще опухоль диагностируют у лиц старше 50 лет, хотя M.Linwong и соавт. описали карциному лимба у девочки 13 лет. Опухоль может локализоваться в бульбарной конъюнктиве в зоне глазной щели, у лимба, на роговице и слизистой оболочке век .

Клиника

Рис. 4.10. Чешуйчато-клеточный рак конъюнктивы. а - бульбарной конъюнктивы; б - перилимбальмой зоны. в - гистопрепарат

Границы опухоли нечеткие, на поверхности при биомикроскопии хорошо видны нежные, хаотично расположенные собственные сосуды в опухолевых сосочках. До 1/2 больных предъявляют жалобы на слезотечение, чувство инородного тела. Опухоль характеризуется достаточно медленным ростом. Клинически вначале превалирует распространение по площади.

Агрессивность опухоли обусловлена ее инвазией в глубжележащие ткани, разрушением роговицы, склеры и прорастанием опухолевых масс в полость глаза.

Микроскопия

Диагноз обосновывается данными биомикроскопии, 32Р-тестирования, термографией. Окончательный диагноз устанавливают после гистологического исследования.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с птеригиумом, папилломой, доброкачественным врожденным дискератозом, первичной эпителиальной дисплазией роговицы и конъюнктивы, фиброзной гистиоцитомой, псевдоэпителиальной гиперплазией, эпителиомой Боуэна.

Лечение

Комбинация локальной химиотерапии (митомицин С) с ламеллярной конъюнктивокорнеосклерэктомией с одновременной конъюнктивокорнеопластикой показана при опухолях, занимающих до половины поверхности роговицы. Возможна комбинация локального иссечения опухоли с криодеструкиией.

При локализации опухоли вне лимба и роговицы показано комбинирование брахитерапии с локальной лазерной или электроэксцизией или широкая эксцизия с одновременными криоаппликациями по раневой поверхности.

Прогноз для зрения зависит от размеров опухоли и степени поражения роговицы. Прогноз для жизни серьезен, так как опухоль, прорастая в глаз, может распространяться в орбиту с поражением костей и выходом ее за пределы орбиты. Типичны регионарные метастазы в лимфатические узлы, особенно при рецидиве опухоли.

Злокачественная лимфома

Клиника

Морфогенез злокачественной лимфомы сложен и, вероятно до конца еще не распознан, чем можно объяснить существование многочисленных классификаций. Выделяют моноклональную лимфоидно-клеточную пролиферацию, характеризующуюся доброкачественным течением. Часть лимфом может быть поликлональной.

Последняя Европейско-Американская классификация лимфоидных опухолей (REAL, 1994) включает подразделение злокачественных лимфом в зависимости от зоны развития опухоли в лимфоците с учетом характера и генетических показателей. Среди выделяемого значительного количества злокачественных лимфом обращает на себя внимание лимфома из клеток мантии к лимфома из В-клеток маргинального края.

Лимфома из клеток мантии представлена лимфоцитами преимущественно маленьких размеров с округлым, расщепленным ядром. Для этих лимфом более характерна пролиферативная активность. Выделяют фолликулоподобный характер роста при сохранении в лимфатическом узле реактивных герминативных центров с широкой опухолевой зоной мантии.

Фолликулярная лимфома развивается чаще из центра фолликула малых лимфоцитов. При слиянии фолликулов образуется диффузная форма лимфомы, для которой характерен фиброз. Этот тип лимфомы отличается умеренно агрессивным ростом.

Лимфома из В-клеток маргинального края, как правило, экстранодальный MALT-тип лимфомы. Этот тип лимфомы характеризуется низкой степенью злокачественности. Системное поражение наблюдается более чем у 30 % больных с экстранодальным типом. При этом типе поражения опухолевые клетки инфильтрируют эпителий, формируя так называемые лимфоэпителиальные поражения.

Присутствие в MALT-лимфоме зрелых опухолевых клеток, плазматических клеток и реактивных фолликулов делает ее практически неотличимой от псевдолимфоматозных поражений.

В дифференциальной диагностике помогают иммуногистохимические исследования.

Диагноз основывается на данных морфологического исследования, результатах обследования больного у гематолога.

Лечение локальное, методом брахитерапии при конъюнктивальном поражении или наружным облучением при распространении опухоли в орбиту. Обязательно общее лечение у гематолога или онколога.

Прогноз

Саркома Капоши

Клиника

Диагноз не труден при наличии признаков приобретенного иммунодефицита.

Дифференциальный диалог проводят с хроническими субконъюнктивальными геморрагиями, гранулемой инородного тела, гемангиомой.

Лечение

Прогноз зависит от общего состояния организма.

Меланома

Клиника

Меланома может быть представлена узловым ростом или поверхностным распространенным, когда одновременно появляются мультифокальные участки роста, имеющие склонность к слиянию. Характерно быстрое увеличение опухоли в размерах. Узловая форма представлена чаще одиночным узлом розового или темно-коричневого цвета с достаточно четкими границами (рис. 4.11; 4.12).

Рис. 4.11. Беспигментная меланома конъюнктивы в области лимба

Рис. 4.12. Пигментная узловая меланома бульбарной конъюнктивы

При пигментированной форме исследование со щелевой лампой позволяет увидеть по границе узла пигментные радиально идущие «дорожки» или россыпь пигмента. Независимо от степени пигментации вокруг опухоли видна сеть расширенных, застойно полнокровных эписклеральных сосудов. Поверхность опухоли гладкая, блестящая. По мере роста меланомы ее поверхность изъязвляется, опухоль начинает кровоточить.

Узловая меланома чаще локализуется в перилимбальной зоне и прорастает в роговицу (рис. 4.13). В области слезного мясца меланома рано прорастает в орбиту (рис. 4.14). В конъюнктивальных сводах опухоль длительно растет скрытно и выявляется случайно (рис. 4.15).

Рис. 4.13. Пигментная узловая меланома, распространяющаяся на роговицу

Рис. 4.14. Меланома слезного мясца

Рис. 4.15. Угловая меланома конъюнктивы нижнего свода

Поверхностная распространенная меланома характеризуется появлением локальных, иногда множественных уголщений, чаще интенсивно пигментированных. Их отличает от невуса большая плотность очага, более выраженная пигментация, а при беспигментных формах более интенсивный розовый цвет (рис. 4.16).

Рис. 4.16. Поверхностная распространенная меланома конъюнктивы

При боковом освещении создается впечатление четкости границ. Однако биомикроскопия показывает нечеткость контуров опухоли, интенсивную гиперемию и отечность ткани вокруг очагов поражения. Нередко между отдельными очагами видны нежные пигментные «дорожки». Для меланомы конъюнктивы характерно появление сателлитов за счет отсевов и в результате контакта с основным опухолевым узлом.

Особенно часто контактные отсевы обнаруживаются на пальпебральной конъюнктиве при первичной локализации опухоли в бульбарной конъюнктиве. Следует подчеркнуть, что беспигментные отсевы особенно опасны, так как они из-за своего розового цвета нередко не определяются врачом.

При обнаружении меланомы в бульбарной конъюнтиве врач обязан тщательно осмотреть слизистую оболочку верхнего и нижнего века. Меланома, растущая в бульбарной конъюнктиве, у половины больных поражает и роговицу,

Морфология

В процессе развития меланомы выделяют фазу радиального и вертикального роста. При радиальном росте опухолевые клетки распространяются в поверхностных слоях конъюнктивы. Инвазивная форма роста характеризуется распространением опухоли по вертикали, когда меланома начинает инфильтрировать в субэпителиальные слои.

Диагноз устанавливают на основании данных биомикроскопии. Информативны 32Р-тестирование, цитологическое исследование мазка-отпечатка с поверхности опухоли. Термография информирует не только о регионе гипертермии, но и позволяет контролировать состояние регионарных лимфатических узлов. Обязательны исследования печени и органов грудной клетки.

Дифференциальный диагноз проводят с первичным приобретенным меланозом, прогрессирующим невусом, пигментированной папилломой, фиброзной гистиоцитомой, ювенильной ксантогранулемой, метастазом.

Лечение

Прогноз при конъюнктивальной меланоме очень серьезен. Смертность от гематогенного метастазирования достигает 22-30 %. В то же время J.Norregaard и соавт. считают, что при адекватном лечении удается достичь 5-летней переживаемости в 95 % случаев. Исход лечения, однако, зависит от совокупности факторов риска.

К ним относятся размеры опухоли. Меланомы е толщиной до 1,5 мм и менее имеют лучший прогноз. Если опухоль достигает толщины 2 мм и больше, увеличивается риск возникновения регионарных и дистантных метастазов. Ухудшает прогноз распространение опухоли на слезное мясцо, своды и пальпебральную конъюнктиву.

Эпибульбарная меланома, особенно в области лимба, имеет более благоприятный прогноз. При меланомах, развивающихся из первичного приобретенного меланоза, по мнению R.Folberg (1986), смертность достигает 40 %, а при меланомах из невусов этот показатель составляет 20-22 %. Хуже прогноз при вертикальной фазе роста опухоли и выраженном клеточном атипизме.

Метастазы

Клиника

Диагноз обосновывается на основании анамнеза и данных биопсии.

Дифференциальный диагноз проводят с первичной меланомой и карциномой .

Лечение паллиативное: локальное облучение. Лучший эффект с минимальными осложнениями дает брахитерапия.

А.Ф.Бровкина, В.В.Вальский, Г.А.Гусев

– доброкачественные и злокачественные новообразования тонкой прозрачной оболочки глаза, покрывающей переднюю часть склеры и внутреннюю поверхность век. Проявляются косметическим дефектом. Возможны нарушения зрения. Злокачественные опухоли конъюнктивы способны к прорастанию окружающих тканей и метастазированию. Диагноз устанавливается офтальмологом с учетом жалоб и результатов осмотра структур глаза. Лечение – традиционное хирургическое вмешательство, лазерная эксцизия, лазерная коагуляция, электрокоагуляция, криотерапия, местная медикаментозная терапия.

Общие сведения

Опухоли конъюнктивы – группа эпителиальных, пигментных, сосудистых опухолей, исходящих из конъюнктивальной оболочки. Доброкачественные опухоли чаще выявляются в детском возрасте, нередко носят врожденный характер. Злокачественные и предраковые поражения преимущественно диагностируются у людей пожилого и старческого возраста. В большинстве случаев опухоли конъюнктивы происходят из эпителиальных или пигментных клеток, реже – из субэпителиальных слоев. Прогноз, как правило, благоприятный для жизни (за исключением меланомы), однако некоторые новообразования, в том числе и доброкачественные, могут становиться причиной нарушений зрения и изменений структур глаза. Лечение осуществляют специалисты в области онкологии и офтальмологии .

Доброкачественные опухоли конъюнктивы

Папиллома – достаточно распространенная опухоль конъюнктивы эпителиального происхождения. Возникает в первые дни жизни. Представляет собой одиночные или множественные мягкие узелки с большим количеством мелких сосудов, придающих новообразованиям красноватую или розоватую окраску. Опухоли конъюнктивы располагаются на тонкой, часто кровоточащей ножке. Склонны к рецидивированию. Редко подвергаются злокачественному перерождению. Лечение – оперативное вмешательство, криодеструкция , при множественных папилломах – лазерная вапоризация или аппликации митомицина.

Стационарный невус – еще одна часто встречающаяся опухоль конъюнктивы. Происходит из меланинсодержащих клеток. Составляет около 20% от общего количества доброкачественных новообразований этой оболочки глаза. Обычно возникает в детском возрасте. Пигментная опухоль конъюнктивы выглядит как плоское гладкое пятно желтоватого или коричневатого цвета с четкими контурами. У трети невусов пигментация отсутствует. При отсутствии роста и признаков озлокачествления лечение не требуется.

Гемангиома – опухоль конъюнктивы сосудистого происхождения. Имеет врожденный характер. Как правило, располагается во внутреннем углу глаза. Выглядит как скопление сильно извитых синюшных сосудов. На ранних стадиях показано удаление лазером , в последующем – электрокоагуляция .

Лимфангиома – редкая опухоль конъюнктивы, происходящая из стенок лимфатических сосудов. Обычно выявляется у взрослых. Представляет собой эластичное подвижное образование обычной или розовато-желтой окраски, не меняющее объем при надавливании. Эта опухоль конъюнктивы склонна к медленному, но неуклонному росту. При отсутствии лечения может достигать больших размеров, препятствовать нормальным движениям глазного яблока и становиться причиной грубых косметических дефектов. После удаления может рецидивировать. Лечение хирургическое.

Переходные опухоли конъюнктивы

Эпителиома Боуэна – облигатное предраковое поражение конъюнктивы эпителиального происхождения. Как правило, возникает в зрелом возрасте. Локализуется рядом с лимбом. На начальных стадиях опухоль конъюнктивы представляет собой плоскую либо слегка выдающуюся светло-серую бляшку. В последующем становится более массивной, больше возвышается над поверхностью, приобретает перламутровый оттенок. Может прорастать роговицу. Лечение – хирургическое вмешательство (возможно в сочетании с пред- и послеоперационной обработкой митомицином), короткодистанционная рентгенотерапия.

Приобретенный меланоз – предраковая пигментная опухоль конъюнктивы. Обычно возникает в возрасте 40-50 лет. Выглядит как плоское темное пятно с четкими контурами. Может поражать значительную часть конъюнктивы и переходить на роговицу. Продолжительность и особенности течения этой опухоли конъюнктивы существенно варьируют. Иногда отмечается спонтанное выздоровление. У 25-75% больных наблюдается озлокачествление. Лечение – электрокоагуляция, лазерная коагуляция, при появлении признаков малигнизации – лучевая терапия.

Прогрессирующий невус – предраковая опухоль конъюнктивы, происходящая из пигментных клеток. Цвет новообразования может различаться от темно-коричневого до светло-желтого или розоватого. Наблюдается увеличение размера, появление пестрой окраски (чередования пигментированных и непигментированных областей), размытость контуров и увеличение количества сосудов. Лечение оперативное.

Злокачественные опухоли конъюнктивы

Рак конъюнктивы – первичная злокачественная опухоль конъюнктивы, обычно возникающая на фоне предраковых заболеваний. Диагностируется редко, поражает преимущественно людей старшего возраста. Мужчины болеют чаще женщин. Фактором риска является постоянная чрезмерная инсоляция. По внешнему виду опухоль конъюнктивы может напоминать болезнь Боуэна или ороговевающую папиллому. Представляет собой сероватую или белесоватую пленку, пронизанную телеангиэктазиями , либо скопление узелков розоватой окраски. В процессе роста опухоль конъюнктивы распространяется на близлежащие ткани, может прорастать орбиту, давать метастазы в шейные и околоушные лимфоузлы.

Рак также может локализоваться на внутренней стороне века. Такие новообразования протекают более злокачественно по сравнению с опухолями конъюнктивы, расположенными в области склеры. На начальных стадиях узел растет внутриконъюнктивально, вызывая утолщение и уплотнение века. В последующем возможно изъязвление. При прогрессировании опухоль конъюнктивы распространяется на слезное мясцо, роговицу и конъюнктиву склеры, но не прорастает тарзальную пластинку.

Диагноз устанавливается на основании осмотра и результатов биопсии. Ограниченные узлы небольшого размера подлежат оперативному удалению. Возможно использование диатермокоагуляции. При больших опухолях конъюнктивы применяют рентгенотерапию или бета-терапию. При поражении орбиты выполняют экзентерацию глазницы . Прогноз достаточно благоприятный. При опухолях, не распространяющихся на орбиту, отсутствие рецидивов в течение 5 лет после окончания лечения отмечается у 50-80% пациентов.

Меланома – злокачественная опухоль конъюнктивы, возникающая на фоне приобретенного меланоза (75%), прогрессирующего невуса (20%) или неизмененных тканей. Представляет собой гладкое или бугристое опухолевидное образование. Может быть пигментированной (желтоватой, коричневой) либо лишенной пигмента. Обычно располагается у внутреннего угла глаза или недалеко от лимба. При осмотре на щелевой лампе обнаруживаются пигментированные «дорожки», расходящиеся за пределы опухоли конъюнктивы.

При прогрессировании может давать начало новым узлам в области конъюнктивы, прорастать склеру и орбиту, а также метастазировать в регионарные лимфоузлы и отдаленные органы. Лечение оперативное. На ранних этапах выполняют удаление опухоли конъюнктивы с окружающими тканями, при прорастании склеры осуществляют энуклеацию глазного яблока , при прорастании орбиты – экзентерацию глазницы. Применяют рентгенотерапию и химиотерапию . Прогноз в большинстве случаев неблагоприятный.