Группы пораженных при медицинской сортировке. Медицинская сортировка пораженных в чс

Своевременность в оказании медицинской помощи достигается хорошей организацией розыска, выноса и вывоза (эвакуации) пораженных из очага на этапы медицинской эвакуации, максимальным приближением 1–го этапа к районам возникновения потерь, правильной организацией работы и правильной организацией медицинской сортировки.

Глава 7. Медицинская сортировка пораженных при катастрофах

Общее понятие о триаже (медицинской сортировке)

Медицинская сортировка – метод распределения пострадавших на группы по принципу нуждаемости в однородных лечебно–профилактических и эвакуационных мероприятиях в зависимости от медицинских показаний и конкретных условий обстановки. Она проводится с момента оказания первой медицинской помощи на месте (в зоне) ЧС и в догоспитальный период за пределами зоны поражения, а также при поступлении пораженных в лечебно–профилактические учреждения для получения ими полного объема медицинской помощи и лечения до конечного исхода. Медицинская сортировка проводится на основе диагноза и прогноза. Она определяет объем и вид медицинской помощи.

Триаж – сортировка пострадавших по приоритетности, основанная на оценке тяжести состояния. Ее цель: оказание медицинской помощи максимально большему количеству пациентов, откладывая лечение избранных пораженных. Триаж начинается сразу после оценки места происшествия, подечитывается примерное количество пострадавших, средства связи, запрашиваются дополнительные ресурсы и устанавливается центр командования и связи на месте. При одномоментном возникновении массовых потерь среди населения при недостатке медицинских сил и средств, оказать своевременно всем пораженным помощь невозможно. Еще Н.И. Пирогов писал: "Тут сначала выделяются отчаянные и безнадежные случаи и тотчас переходят к раненым, подающим надежду на излечение и на них сосредотачивают все внимание". Медицинская сортировка является конкретным, непрерывным (категории экстренности могут быстро меняться), повторяющимся и преемственным процессом при оказании пострадавшим всех видов медицинской помощи. Она проводится на основе диагноза и прогноза, определяет объем и вид медицинской помощи. В очаге поражения, на месте, где получена травма, выполняются простейшие элементы медицинской сортировки в интересах оказания первой медицинской помощи. По мере прибытия в район бедствия медицинского персонала (бригад скорой медицинской помощи, врачебно–сестринских бригад, бригад экстренной медицинской помощи) сортировка продолжается, конкретизируется и углубляется. Конкретная группировка пораженных в процессе медицинской сортировки изменяется в зависимости от вида и объема оказываемой медицинской помощи. Объем же медицинской помощи в свою очередь определяется не только медицинскими показаниями и квалификацией медицинского персонала, но главным образом условиями обстановки.

В зависимости от задач, решаемых в процессе сортировки, принято выделять два вида медицинской сортировки:

■ внутрипунктовая: распределение пораженных по подразделениям данного этапа медицинской эвакуации (т.е. где, в какую очередь и в каком объеме будет оказываться помощь на данном этапе);

■ эвакуационно–транспортная: распределение по эвакуационному назначению, средствам, способам и очередности дальнейшей эвакуации (т.е. в какую очередь, каким транспортом, в каком положении и куда).

В основе сортировки по–прежнему сохраняют свою действенность три основных сортировочных признака (по Н.И. Пирогову): опасность для окружающих; лечебный; эвакуационный.

Опасность для окружающих определяет степень нуждаемости пострадавших в санитарной или специальной обработке, изоляции.

В зависимости от этого пострадавших распределяют на группы:

■ нуждающиеся в специальной (санитарной) обработке (частичной или полной);

■ подлежащие временной изоляции;

■ не нуждающиеся в специальной (санитарной) обработке. Лечебный признак – степень нуждаемости пострадавших в медицинской помощи, очередности и месте (лечебное подразделение) ее оказания.

По степени нуждаемости в медицинской помощи выделяют пораженных:

■ нуждающихся в неотложной медицинской помощи;

■ не нуждающихся в медицинской помощи на данном этапе (помощь может быть отсрочена);

■ пораженных в терминальных состояниях, нуждающихся в симптоматической помощи, с травмой, несовместимой с жизнью.

Эвакуационный признак – необходимость, очередность эвакуации, вид транспорта и положение пострадавшего на транспорте, эвакуационное назначение.

Исходя из этого признака пораженных распределяют на группы:

■ подлежащие эвакуации в другие территориальные, региональные лечебные учреждения или центр страны с учетом эвакуационного предназначения, очередности, способа эвакуации (лежа или сидя), вида транспорта;

■ подлежащие лечению в данном лечебном учреждении (по тяжести состояния) временно или до окончательного исхода;

■ подлежащие возвращению по месту жительства (расселения) населения для амбулаторно–поликлинического лечения или медицинского наблюдения.

Для успешного проведения медицинской сортировки следует создавать надлежащие условия на этапах медицинской эвакуации, выделять необходимое количество медицинского состава, формируя из него сортировочные бригады, обеспеченные соответствующими приборами, аппаратами, средствами фиксации результатов сортировки и др. В состав сортировочных бригад следует выделять опытных врачей соответствующих специальностей, способных быстро оценить состояние пораженного, установить диагноз, определить прогноз и характер необходимой медицинской помощи. Медицинский персонал любого уровня подготовки и профессиональной компетенции вначале должен осуществить выборочную сортировку: выявить пораженных опасных для окружающих. Затем путем беглого обзора пораженных выявить наиболее нуждающихся в медицинской помощи (наличие наружного кровотечения, асфиксии, судорожного состояния, рожениц, детей и др.).

Задачами бригады триажа являются:

■ определение ситуационного положения;

■ проведение оценки всех пациентов;

■ установление порядка лечения и транспортировки.

Приоритет остается за нуждающимися в неотложной медицинской помощи. После выборочного метода сортировки сортировочная бригада переходит к последовательному осмотру пораженных. Бригада одновременно осматривает двух пораженных: у одного находится врач, медсестра и регистратор, а у 2–го – фельдшер, медсестра и регистратор. Врач, приняв сортировочное решение по 1–му пораженному, переходит ко 2–му и получает о нем информацию от фельдшера. Приняв решение, переходит к 3–му пораженному, получая информацию от медсестры. Фельдшер в это время осматривает 4–го пораженного и т.д. Звено носильщиков после решения врача переносит пострадавшего. При таком конвеерном методе работы одна сортировочная бригада может за час рассортировать до 30–40 носилочных пораженных травматологического профиля или пораженных СДЯВ (с оказанием неотложной помощи). В процессе сортировки всех пострадавших на основании оценки их общего состояния, характера повреждений и возникших осложнений с учетом прогноза делят на 5 сортировочных групп.

Сортировочные группы

К первой группе относят пострадавших, опасных для окружающих. Их направляют на площадку для частичной санитарной обработки, после проведения которой проводят дополнительную сортировку.

Во вторую группу включаются пострадавшие, нуждающиеся в медицинской помощи по неотложным показаниям (асфиксия, острая дыхательная недостаточность, декомпенсированная фаза шока, наружные и внутренние кровотечения, неполная травматическая ампутация конечностей, острая задержка мочи, повязки, загрязненные радиоактивными или отравляющими веществами). Таких пострадавших может быть 25–30%.

Их направляют в перевязочную для проведения лечебных мероприятий, объем которых определяется лечебно–профилактическим регламентом первой врачебной помощи, включающей такие мероприятия, как:

■ противошоковая терапия с целью перевода шока в компенсированную фазу;

К пятой группе относят агонирующих пострадавших с крайне тяжелыми, несовместимыми с жизнью повреждениями, не подлежащих эвакуации и нуждающихся в уходе и облегчении их состояния. Таких пострадавших может быть 20%.

Чрезвычайная ситуация (ЧС) наступает при значительных разрушениях вне зависимости от их причины даже при отсутствии человеческих жертв.
Происшествие считается массовым уже при наличии трех пострадавших.
Происшествие считается "катастрофой" , если разрушения привели к гибели одного человека.

Выделяют три фазы процесса оказания помощи при массовых поражениях.
Первая фаза - фаза изоляции. Это период с момента возникновения ЧС и до начала оказания первой медицинской помощи штатными спасательными формированиями. Первая помощь оказывается в форме само- и взаимопомощи.
Вторая фаза - фаза спасения. Период с момента прибытия спасателей и до эвакуации пострадавших из очага поражения. В фазу спасения штатные медицинские силы оказывают помощь пострадавшим за границей очага поражения.
Третья фаза - фаза восстановления. Это период после эвакуации пострадавших и до окончательного исхода.

Каждому пораженному присваивается соответствующая сортировочная категория.

Руководство медицинскими силами на месте массовых происшествий первично принимает на себя ответственный любой бригады СМП, первой прибывшей на место происшествия. Ответственный фельдшерской бригады СМП, первой прибывшей на место происшествия, принимает на себя руководство медицинскими силами и осуществляет его до прибытия первой врачебной бригады СМП.

В 1 очередь нуждаются в помощи и выносе из очага пострадавшие дети и беременные женщины, являющиеся приоритетным контингентом.

Затем пораженные с наружным и внутренним кровотечением, в состоянии шока, асфиксии, судорогами, в бессознательном состоянии, с проникающими ранениями полости груди и живота, находящихся под воздействием поражающих факторов утяжеляющих поражение (горящая одежда, наличие СДЯВ, РВ на открытых частях тела). После первичной сортировки пострадавшие направляются на центральную площадку, для продолжения сортировки и периодической переоценкой тяжести состояния. Здесь же при необходимости происходит перераспределение их по категориям.

Как только вопросы первичной сортировки и маркировки пострадавших решены, возникает необходимость распределения медицинского транспорта, в зависимости от потребностей. Необходимо предусмотреть тип транспортного средства и все имеющиеся территориальные ресурсы. Врач по сортировке должен знать месторасположение и расстояние до местных больниц, а так же возможности отделений неотложной помощи и расположение специализированных центров (травматологические, токсикологические, ожоговые).

На место происшествия направляется определенное количество бригад в зависимости от количества пострадавших:
При наличии 3 пострадавших на место происшествия целесообразно направлять 2 бригады СМП, из них одну бригаду интенсивной терапии.
При наличии 4-5 пострадавших на место происшествия целесообразно направлять 3 бригады СМП, из них одну бригаду интенсивной терапии.
При наличии 10 пострадавших на место происшествия целесообразно направлять по 3 бригады СМП на каждых 5 пострадавших.
При наличии 50 пострадавших на место происшествия целесообразно направить 25 бригад СМП.

Дополнительный

Важнейшим условием, обеспечивающим чёткую реализацию этапного лечения пораженных (пострадавших) в ЧС мирного и военного времени, и последующей их эвакуации по назначению является медицинская сортировка. Ее основы разработаны выдающимся русским хирургом Н.И. Пироговым. Иначе говоря, медицинская сортировка является важным организационным элементом в системе лечебно-эвакуационного обеспечения, обязательным при его организации по типу этапного лечения .

Медицинская сортировка представляет собой распределение пораженных (пострадавших) на группы попризнаку нуждаемости в однородных лечебно-профилактических и лечебно-эвакуационных мероприятияхв соответствии с медицинскими показаниями и объёмом медицинской помощи, оказываемой на данном этапе медицинской эвакуации в конкретных условиях обстановки.

Некоторые авторы заменяют в определении окончание «в конкретных условиях обстановки» на словосочетание «и принятым порядком эвакуации» (Комаров Ф.И.) или «возможностями оказания его на данном этапе» (Мусалатов Х.А.). В этих моментах нет никакого принципиального противоречия, так как вполне закономерна зависимость порядка эвакуации от складывающихся условий обстановки. Более того, именно условия обстановки определяют динамизм медицинской сортировки, делая ее проведение то более жестким, то наоборот более мягким. Вполне очевидно, что конечная цель организации и проведения медицинской сортировки на любом этапе медицинской эвакуации заключается в увеличении его пропускной способности в зависимости от потребности в этом, определяемой обстановкой.

Цель медицинской сортировки – обеспечение раненым и больным (пораженным) своевременного проведения лечебно-профилактических мероприятий в оптимальном объеме и рациональной эвакуации. Указывая на значимость своего метода, Н.И. Пирогов писал: «хорошо организованная сортировка раненых … есть главное средство для оказания правильной помощи и к предупреждению беспомощности и вредной по своим последствиям неурядице».

Медицинская сортировка пораженных проводится на каждом этапе медицинской эвакуации, во всех его функциональных подразделениях.

Это важная задача и ответственная задача, к решению которой привлекаются наиболее опытные врачи, руководствуясь основными сортировочными признаками , сформулированными еще Н.И. Пироговым и не потерявшими своего значения в наши дни:

Признак опасности для окружающих (признак нуждаемости в специальной обработке и изоляции);

Лечебный признак (признак нуждаемости в медицинской помощи);

Эвакуационный признак (признак нуждаемости в эвакуации).

Принято выделять два вида медицинской сортировки: внутрипунктовую и эвакуационно-транспортную.

Внутрипунктовая сортировка имеет целью распределить, поступающих пораженных, на группы для направления в соответствующие функциональные подразделения в определённой очерёдности (определение нуждаемости и очерёдности поступления в функциональные подразделения данного этапа медицинской эвакуации.)

Эвакуационно-транспортная сортировка определяет эвакуационное предназначение (куда?), очередность эвакуации, вид транспорта и положение на нем.

Такое деление на виды является во многом условным, так как нередко оба эти вида совмещаются, что позволило отдельным специалистам усомниться в целесообразности такого деления (Сахно И.И., Гончаров С.Ф., 2002).

Суммируя вышеизложенные положения, можно определить основные требования к медицинской сортировке:

Непрерывность (проводится на всех этапах и во всех функциональных подразделениях);

Преемственность (проведение сортировки проводится с учетом следующего этапа медицинской эвакуации);

Конкретность (означает, что в каждый конкретный момент группировка раненых и пораженных должна соответствовать условиям работы этапа медицинской эвакуации в данный момент и обеспечивать успешное решение задач в сложившейся обстановке).

На этапе медицинской эвакуации медицинская сортировка проводится сортировочными бригадами, основной задачей которых является быстрое выделение следующих сортировочных групп:

1-я группа – опасные для окружающих : заражение РВ выше допустимых норм и заражение стойкими ОВ (нуждаются в специальной обработке); лица в состоянии психомоторного возбуждения, с признаками инфекционного заболевания или с подозрением на него (подлежат изоляции). Эти раненые и пораженные сразу отделяются от общего потока и направляются в отделение (на площадку) специальной обработки или в соответствующие изоляторы.

2-я группа – нуждающиеся в оказании медицинской помощи на данном этапе медицинской эвакуации (нуждающиеся в оказании неотложной помощи и в оказании помощи в порядке очереди). Эти пораженные направляются в соответствующие функциональные подразделения (перевязочная, операционная, противошоковая и т.п.).

3-я группа – подлежащие дальнейшей эвакуации (помощь оказывается на следующем этапе). Направляются в эвакуационное отделение (подразделение) для проведения подготовки и эвакуации на следующий этап.

4-я группа – легкопораженные . Эти пораженные остаются на данном этапе до выздоровления или могут быть сразу направлены на амбулаторно-поликлиническое лечение (после получения помощи и кратковременного отдыха).

5-я группа – пораженные с крайне тяжелыми, несовместимыми с жизнью повреждениями и поражениями (агонирующие). Эвакуации такие пораженные не подлежат, им проводится симптоматическая терапия, направленная на облегчение страданий.

Выделение такой категории пораженных является одновременно первостепенной (приоритетность сортировки) и сложной задачей. Как ни в одном другом случае, выделение пораженных в эту сортировочную группу так не зависит от складывающейся обстановки. Чем сложнее обстановка, чем резче диспропорция между количеством нуждающихся в оказании медицинской помощи и возможностями по ее оказанию имеющимися силами и средствами, тем жестче проводится медицинская сортировка, направленная на выделение групп пораженных, имеющих перспективы на выживание и выздоровление, тем очевиднее становится неизбежность выделения группы бесперспективных пораженных.

На этапе медицинской эвакуации сортировка начинается на сортировочном (распределительном) посту, где из общего потока пораженных выделяются представляющие опасность для окружающих. Они направляются на санитарную обработку и в изоляторы. Лица, не представляющие опасности для окружающих, в зависимости от метеорологических условий с распределительного поста направляются на сортировочную площадку или в приемно-сортировочную (сортировочную). Лица, прошедшие санитарную обработку, как правило, направляются на сортировочную площадку (в приемно-сортировочную), в отдельных случаях, тяжелопораженных можно сортировать сразу после специальной обработки на чистой половине площадки (отделения) специальной обработки.

На сортировочной площадке и в помещениях приёмно-сортировочного (сортировочно-эвакуационного) отделения медицинская сортировка проводится сортировочными бригадами, создаваемыми за счёт личного состава приёмно-сортировочных и других функциональных подразделений этапа медицинской эвакуации. В состав сортировочной бригады включается врач, медицинская сестра или фельдшер, регистратор и 1-2 звена санитаров. В сортировочных подразделениях врачами продолжается выделение лиц опасных для окружающих и их направление на специальную обработку и в изоляторы. Врачами сортировочных бригад осуществляется выделение пораженных, нуждающихся в медицинской помощи на данном этапе медицинской эвакуации. В ходе выборочной сортировки в первую очередь выделяются лица нуждающиеся в неотложной помощи на данном этапе и определяется функциональное подразделение, где эта помощь должна быть оказана. Остальные пораженные размещаются веером или рядами с хорошими проходами к каждому из них («пироговские ряды»). Сортировочная бригада переходит к последовательному («конвейерному») осмотру раненых и пораженных с определением в их отношении сортировочного решения.

Медицинская сортировка проводится на основе определения диагноза и прогноза поражения(медицинская сортировка носит диагностический и прогностический характер).

Бригадный метод работы в приемно-сортировочном (сортировочно-эвакуационном) отделении предусматривает проведение сортировки с одновременным оказанием некоторых мероприятий неотложной помощи. Врач быстро с использованием физикальных методов обследует пораженного, формулирует диагноз поражения с оценкой тяжести и учетом ведущего синдрома, отдает указания медицинской сестре или фельдшеру по выполнению мероприятий неотложной помощи, принимает решение о нуждаемости в оказании медицинской помощи на данном этапе. В случае если пораженный нуждается в оказании медицинской помощи на данном этапе, определяется очередность ее оказания и функциональное подразделение, где она должна быть оказана. Если пораженный подлежит дальнейшей эвакуации, то определяются компоненты эвакуационно-транспортного сортировочного решения. Показания к эвакуации определяют, исходя из состояния пораженных, срочности оказания медицинской помощи, в которой они нуждаются, вида и наличия санитарного транспорта, состояния и протяженности путей эвакуации, а также ее возможной продолжительности. Сортировка по отношению к эвакуации должна учитывать имеющиеся транспортные средства, наиболее соответствующие длительности эвакуации и неотложности оказания медицинской помощи. Возможны следующие варианты сортировки:

Эвакуация возможна и осуществляется быстро, план ее проведения основывается на возможности выбора средств оказания помощи, направления и средств эвакуации;

Эвакуация длительна и затруднена, что требует тщательного оказания медицинской помощи и точного выбора средств эвакуации;

Эвакуация практически невозможна в ближайшее время, сортировка может проводиться с целью выбора тех пораженных, помощь которым можно оказать на месте и обеспечить их выживание.

Быстрота отправки пораженного определяются его состоянием и наличием транспортных средств. Этот принцип может быть нарушен только в исключительных случаях при угрожающей боевой обстановке. «Эвакуация любой ценой» нарушает принципы сортировки и создает опасность для жизни раненых и пораженных.

За один час работы сортировочная бригада проводит сортировку около 10 поступивших, а за день работы около 150-180 пораженных. Если сортировочная бригада усиливается второй медицинской сестрой и регистратором, то, используя способ «переката» - последовательного обслуживания двух раненых или пораженных – можно увеличить производительность бригады в 1,5 раза.

Регистратор оформляет паспортную часть медицинского документа : первичная медицинская карточка ГО, первичная медицинская карта пораженного (больного) в чрезвычайной ситуации (форма №167/у-96), история болезни. Записывает диагноз и проведенные лечебные мероприятия, а также регистрирует пораженного в книге учета пораженных (больных). Таким образом, в названных документах фиксируются результаты медицинской сортировки. Санитары доставляют раненых и пораженных в соответствующие функциональное подразделение, руководствуясь прикрепленными к их одежде на груди, сортировочными марками. Цветные сортировочные марки позволяют санитарам без дополнительных указаний врача перемещать пораженного в функциональное отделение для оказания медицинской помощи или для погрузки на транспортные средства. Сортировочные марки заменяются на другие при резком ухудшении состояния пораженного или после оказания медицинской помощи и снимаются совсем при погрузке на эвакуационный транспорт.

Медицинскую сортировку, или триажа (англ. Triage) — это процесс определения приоритета оказания помощи пациентам в зависимости от сложности их состояния. Оно эффективно распределяет оказания помощи пациентам, когда ресурсов недостаточно для оказания помощи всем и немедленно. Этот термин происходит от глагола фр. Trier, что означает сортировать, отсеивать или отбирать. Медицинская сортировка может определять порядок и приоритет оказания неотложной помощи, порядок и приоритет неотложного транспортировки, или места назначения транспортировки пациента.

Медицинская сортировка также может применяться, помимо прочего, для пациентов, прибывающих в отделение неотложной помощи, или звонят в службу медицинской консультации. Эта статья касается концепции медицинской сортировки, что применяется в случаях необходимости в неотложной медицинской помощи, включая доврачебную обстановкой, катастрофами, и помощью в отделениях неотложной помощи.

Срок триажа, возможно, возник во время Наполеоновских войн с работы Доминика-Жана Ларрея. Этот срок затем использовался во время Первой мировой войны французскими врачами, которые лечили раненых в бою в медпунктах вне линии фронта. Ответственные за перемещение раненых с поля боя, или их дальнейший уход, разделяли жертв на три категории:

• Тех, кто, скорее всего, выживут, независимо от помощи, они получат;
• Тех, кто, скорее всего, умрут, независимо от помощи, они получат;
• Тех, для кого немедленная помощь может оказать положительное влияние на результат.

Подобная модель все еще может иногда применяться во многих системах скорой медицинской помощи. На ранних этапах чрезвычайной ситуации, таких, как когда на двадцать или более пострадавших есть только один или два парамедики, практичность требует использования приведенной выше «примитивные» модели. Однако, как только произошло полноценное реагирования, и в наличии есть много рук, парамедики обычно применять модель, включенную в политики и регламента их службы.

С совершенствованием медицинской технологии усовершенствовались и современные подходы к медицинской сортировки, что все больше базируются на научных моделях. Категоризации жертв часто является результатом баллов сортировки, получаемых на основании выводов определенных физиологических оценок. Некоторые модели, такие как START, могут базироваться на алгоритмах. Поскольку концепции медицинской сортировки становятся все изощреннее, управление медицинским сортировкой также еволюциюе в программные и аппаратные продукты поддержки принятия решений для тех, кто оказывает помощь как в больницах, так и в поле.

Типы

Простое медицинскую сортировку

Простое медицинскую сортировку обычно используется на месте катастрофы или массового несчастного случая для сортировки пациентов на тех, кто нуждается в критической внимания и немедленного транспортировки в больницу, и тех, кто имеет менее серьезные травмы. Этот шаг может начинаться до того, как транспорт станет доступным.

После завершения начальной оценки медицинским или парамедичним персоналом каждого пациента может быть обозначено ярлыком, может идентифицировать пациента, отображать выводы оценки и идентифицировать приоритет потребности пациента в медицинской помощи и транспортировке с места чрезвычайного происшествия. Самое простое, пациентов может обозначено цветной маркировочной лентой или маркерами. Заблаговременно напечатаны для этой цели карточки известны как карточки медицинской сортировки.

Карточки

Карточка медицинской сортировки это фабрично изготовленная метка, размещается на каждом пациенте, и служит достижению нескольких целей:

• идентифицировать пациента.
• свидетельствовать о выводах оценки.
• идентифицировать приоритет потребности пациента в медицинской помощи и транспортировке с места чрезвычайного происшествия.
• отслеживать продвижение пациента процессом медицинской сортировки.
• идентифицировать дополнительные опасности, такие как контаминация.

Карточки медицинской сортировки могут иметь разный вид. Некоторые страны используют национально стандартизированные карточки медицинской сортировки, тогда как в других странах используются коммерчески доступные карточки медицинской сортировки, и они могут отличаться в зависимости от юрисдикции. Наиболее широко используемые коммерческие системы включают METTAG, SMARTTAG, E / T LIGHT ™ и CRUCIFORM. Совершенные системы карточек включают специальные маркеры для обозначения, или пациенты были контаминированные опасными материалами, а также имеют отрывные полоски для отслеживания продвижения пациента процессом. Некоторые из этих систем отслеживания начинают включать использование карманных компьютеров и, в некоторых случаях, считывателей штрих-кодов.

Расширенное медицинскую сортировку

В расширенном медицинском сортировке врачи и специально обученные медсестры могут принимать решения, некоторые серьезно травмированы люди не должны получать расширенную помощь, поскольку они вряд ли выживут. Оно используется для отвода недостаточных ресурсов от пациентов с маленьким шансом выживания с целью увеличения шансов выживания других, кто имеет больше шансов выжить.

Использование расширенного медицинской сортировки может быть необходимым, когда медицинские специалисты решают, что доступных медицинских ресурсов недостаточно для оказания помощи всем людям, которые в ней нуждаются. Предоставление помощи, приоритезуеться, может включать время, затрачиваемое на медицинский уход, лекарства, или другие ограниченные ресурсы. Это случалось в таких катастрофах, как извержения вулканов, массовые расстрелы, землетрясения, ураганы и железнодорожные катастрофы. В этих случаях некоторый процент пациентов погибнет независимо от медицинской помощи из-за серьезности их травм. Другие выживут, если получат немедленную медицинскую помощь, но погибнут без нее.

В этих экстремальных ситуациях любая медицинская помощь, оказанная людям, которые все равно погибнут, может рассматриваться как помощь, отобранная в других, кто мог бы выжить (или по крайней мере получить меньшую инвалидность от своих травм), если бы вместо помогли им. Задачей органов медицины катастроф становится выделить некоторые жертвы как безнадежные, чтобы избежать попытки спасти одну жизнь ценой нескольких других.

Если немедленная помощь будет успешной, пациент может пойти на улучшение (хотя это может быть и временно), и это улучшение может позволить пациенту изменить категорию на ниже короткий срок. Медицинская сортировка должно быть непрерывным процессом, и категории должны регулярно проверяться, чтобы обеспечить, что категории остаются верными. Бал травмирования без исключений определяется, когда жертва сначала попадает в больницу, а следующие баллы травмирования определяются, чтобы увидеть какие-то изменения в физиологических параметрах жертвы. Если ведется запись, то врач больницы, принимающий жертву, может видеть временной ряд балла травмирования от начала события, которое может позволить предоставить решающую помощь раньше.

Непрерывное комплексное медицинское сортировка

Непрерывное комплексное медицинское сортировка — это подход к медицинской сортировки в ситуациях массовых потерь, является одновременно эффективным и чувствительным к проблемам психосоциального и психического здоровья, влияют на количество пациентов, ищущих помощи (всплеск), то, как больница или медицинский заведение справляется с этим всплеском (сплесков емкость), и медицинские потребности, необходимые для перекрытия события.

Непрерывное комплексное медицинское сортировки объединяет три формы медицинской сортировки с прогрессивной специфичностью для скорейшей идентификации пациентов, которые имеют наибольшую потребность в помощи, балансируя при этом потребности отдельных пациентов с доступными ресурсами и потребностями других пациентов. Непрерывное комплексное медицинское сортировка использует:

• Групповое (глобальное) медицинская сортировка (то есть, медицинская сортировка MASS)
• Психологическое (индивидуальное) медицинская сортировка (то есть, START.)
• Больничная медицинская сортировка (то есть, ESI, или Индекс строгости неотложности)

Однако, любая из систем группового, индивидуального и / или больничного сортировка может использоваться на подходящем уровне оценивания.

Обратное медицинскую сортировку

В дополнение к стандартным порядков медицинской сортировки, указанных выше, существуют условия, в которых иногда предпочтение отдается оказанию помощи менее раненым перед более ранеными. Они могут возникать в таких ситуациях, как война, когда военная обстановка может потребовать скорейшего возвращения солдат в бою, или в ситуациях катастроф, когда медицинские ресурсы ограничиваются с целью сохранения ресурсов для тех, кто имеет большие шансы выживания, но требует расширенной медицинской помощи. Другие возможные сценарии, когда это может возникать, включают ситуации, когда среди пораженных пациентов имеется значительное количество медицинского персонала, когда может быть полезно, чтобы они выжили для продолжения оказания помощи в последующие дни, особенно если медицинские ресурсы уже недостаточны. Применение обратной медицинской сортировки является обычным в случаях потопання в холодной воде, поскольку жертвы потопання могут выживать в холодной дольше, чем в теплой, если к ним будут приняты немедленные экстренных реанимационных мероприятий, и часто состояние спасенных и способных дышать самостоятельно улучшается сам по себе, с минимальной помощью, или без нее.

Медицинское недосортування и пересортицы

Медицинское недосортування — это недооценка строгости болезни или травмы. Примером этого может быть категоризация пациента приоритета 1 (Критический) как приоритета 2 (Срочный), или приоритета 3 (Ходячий). Исторически сложилось так, что приемлемым уровнем медицинского недосортування считается 5% или меньше. Примером этого может быть категоризация пациента приоритета 3 (Ходячий) как приоритета 2 (Срочный), или приоритета 1 (Критический).

Медицинское пересортицы — это переоценка строгости болезни или травмы. Приемлемым уровень медицинского пересортицы, как правило, считалось до 50%, в попытке избежать недосортування. Некоторые исследования показывают, что вероятность возникновения пересортицы ниже, если медицинская сортировка выполняется больничными бригадами медиков, а не парамедиками или санитарами экстренной помощи.

Итоги

Паллиативная помощь

Пациентам, имеющим плохой прогноз, и ожидаемо умрут независимо от доступного лечения, может предоставляться паллиативная помощь, такая как болеутоляющие средства, чтобы облегчить предсмертные страдания.

Эвакуация

Полевое медицинское сортировки устанавливает приоритеты эвакуации или перемещения пациентов в другие места оказания помощи.

Альтернативные места оказания помощи

Альтернативные места оказания помощи — это места, которые создаются для оказания помощи большому количеству пациентов, или места, которые могут быть приспособлены для этого. Примеры включают школы, спортивные стадионы и крупные лагеря, может быть подготовлено и использовано для ухода, питания и размещения большого количества жертв массового несчастного случая, или иного типа события. Такие импровизированные заведения обычно разрабатываются в сотрудничестве с местной больницей, что рассматривает их как стратегию для создания повышенных мощностей. И хотя для всех пациентов желанным местом остается больница, во время массовых несчастных случаев такие импровизированные мощности могут потребоваться для предотвращения от больниц пациентов с низким уровнем остроты, чтобы предотвратить переполнение больниц.

Вторичное (больничное) медицинская сортировка

В усовершенствованных системах медицинской сортировки вторичная сортировка во время катастроф, как правило, осуществляется фельдшерами неотложной помощи, квалифицированными парамедиками или военными медиками в приемных отделениях больниц, ранены люди сортируются на пять категорий.

Некоторые травмы, ведущие к увечья, в зависимости от имеющихся возможностей могут подниматься в приоритете, даже если они не угрожают жизни. В мирное время большинство ампутаций могут сортироваться как «Красные», поскольку хирургическую реплантации должно быть осуществлено в течение минут, хотя, скорее всего, лицо не умрет без пальца или руки.

Конкретные системы

Практическое применение медицинской сортировки

Во время ранних стадий инцидента спасатели могут быть потрясены масштабами количества пациентов и травм. Одним из полезных приемов является метод привлечения пациентов (англ. Patient Assist Method, PAM). Спасатели быстро устраивают точку сборки жертв (англ. Casualty collection point, CCP) и объявляют, или криком, или через громкоговоритель, что «все, кто нуждается в помощи, имеют двигаться к выбранной зоны (точки сборки жертв)». Это решает сразу несколько задач: идентифицирует пациентов, имеющих не столь суровые травмы, чтобы им была нужна немедленная помощь, физически очищает театр события, и обеспечивает возможных помощников спасателям. Только те, кто могут двигаться, сделали это, спасатели просят «все, кому еще нужна помощь, крикните, или поднимите руки»; это дальше идентифицирует пациентов, которые реагируют, но могут быть не в состоянии двигаться. Теперь спасатели могут быстро оценить остальные пациентов, или безнадежными, или которые нуждаются в срочной помощи. С этого момента спасатель способен быстро идентифицировать тех, кто нуждается в немедленной внимания, не будучи озадаченным или ошеломленным масштабам ситуации. Использование этого метода предполагает способность слышать. Глухие, частично глухие, или жертвы большого взрывного ранения могут быть не способными слышать эти указания.

Бальные системы

Примеры бальных систем применяются:

• В Восточной Европе иногда применяется и интегрируется в карточки медицинской сортировки Пересмотренная шкала травм медицинской сортировки (англ. Triage Revised Trauma Score, TRTS).

• Другим примером балльной системы травм является Бал тяжести ранений (англ. Injury Severity Score, ISS). Он принимает значения от 0 до 75 в зависимости от тяжести ранений человеческого тела, разделенных и три категории: A (лицо / шея / голова), B (грудная клетка / живот), C (конечности / внешнее / кожа). Каждой категории присваивается балл от 0 до 5 с использованием Сокращенной шкалы ранений (англ. Abbreviated Injury Scale), от «не ранен» до «критически ранены», которые затем поднимаются к квадрату и суммируются для получения балла тяжести ранений. Также для каждой из трех категорий может использоваться балл 6 «смертельно», что автоматически устанавливает общий балл в 75 независимо от других баллов. В зависимости от ситуации медицинской сортировки это может означать, что пациент имеет наивысший приоритет для оказания помощи, или что он или она не получит помощи в связи с необходимостью сохранения ресурсов для оказания помощи тем, вероятность выживания кого выше.

Модель START

START (англ. Simple Triage and Rapid Treatment, простота медицинская сортировка и быстрое оказание помощи) — это простая система медицинской сортировки, которая может выполняться слабо обученными гражданскими и спасателями в чрезвычайных ситуациях. Она не предназначена для инструктажа медицинского персонала или замены их приемов. Нее учили калифорнийских спасателей для использования при землетрясениях. Она была разработана в больнице Гоґа в Ньюпорт-Бич в Калифорнии для использования экстренными службами. Она зарекомендовала себя в массовых случаях, таких как железнодорожные катастрофы и автокатастрофы с автобусами, хотя она и была разработана для использования общественными группами быстрого реагирования (англ. Community emergency response team, CERT) и пожарными после землетрясений.

Медицинская сортировка разделяет раненых на четыре группы:

• Безнадежные — те, кто вне оказанием помощи
• Раненые, которым может помочь немедленное транспортировки
• Раненые, чье транспортировки может быть отсрочено
• Те, кто имеют незначительные травмы, кто нуждается в помощи не так срочно

Медицинская сортировка также устанавливает приоритеты эвакуации и транспортировки следующим образом:

• Погибшие остаются там, где они упали. Эти люди не дышат, и попытка открыть им дыхательные пути была неудачной.
• Немедленные или приоритет 1 (красные), эвакуируются медицинской эвакуацией, если это возможно, или скорой помощи в случае необходимости в дополнительной медицинской помощи однократно, или в течение 1:00. Эти люди находятся в критическом состоянии, и умрут без немедленной помощи.
• Отсроченные или приоритет 2 (желтые) могут не получать медицинской эвакуации, пока не оттранспортировали всех немедленных человек. Состояние этих людей является стабильным, но требует медицинской помощи.
• Незначительные, или приоритет 3 (зеленые) не эвакуируются, пока не эвакуированы все немедленных и отсроченных человек. Это не потребует дополнительной медицинской помощи в течение как минимум несколько часов. Продолжайте сортировать их повторно в случае ухудшения их состояния. Эти люди способны ходить, и могут потребовать лишь бинтов и антисептиков.

Больничные системы

В рамках больничной системы первым этапом по прибытию в приемное отделение является оценка фельдшером или медсестрой больничного медицинской сортировки. Эта медсестра оценивать состояние пациента, а также любые изменения, и определять их приоритет при поступлении в отделение неотложной помощи, а также при лечении. Только безотлагательное обследование и лечение завершено, пациента, возможно, необходимо будет отнести к внутренней системы сортировки больницы.

При типичной системе медицинской сортировки стационара врач медицинской сортировки получать запросы на оценку или от врача неотложной помощи по пациентов, нуждающихся оценки, или от врачей, которые ухаживают пациентов из других этажей, которые могут быть перемещены, поскольку они больше не нуждаются такого уровня ухода (то есть, пациент отделения интенсивной терапии достаточно стабильным для перемещения на медицинский этаж). Это помогает двигать пациентов больницей эффективным и действенным образом.

Функции сортировщика часто выполняются врачом стационара. Основным фактором, влияющим на принятие решений при сортировке, доступен постельный пространство больницы. Врач медицинской сортировки должен определять, вместе с группой, отвечающей за коечный фонд и приемы, которые кровати доступны для оптимального использования ресурсов с целью предоставления безопасного ухода всем пациентам. Типичное хирургическое отделение будет иметь собственную систему медицинской сортировки для травмированных пациентов и пациентов общей хирургии. То же верно и для неврологических и нейрохирургических отделений. Общей целью медицинской сортировки в этой системе есть как определения, соответствует пациент данном уровню ухода, так и обеспечения эффективного использования ресурсов больницы.

Общепринятые классификации

В процессе расширенного медицинской сортировки ранены люди делятся на категории. Общепринятыми являются пять категорий с соответствующими цветами и номерами, хотя это зависит от региона.

• Черные / Безнадежные (англ. Expectant): Они настолько тяжело ранены, что умрут от своих ран, возможно, в течение часов или дней (ожоги большой площади, тяжелые травмы, смертельная доза облучения), или находятся в столь опасном для жизни медицинском кризисе вряд ли выживут при предоставлении имеющейся помощи (остановка сердца, септический шок, тяжелые травмы головы или грудной клетки); помощь им обычно паллиативной, такой как дача болеутоляющих средств для уменьшения страданий.
• Красные / Срочные (англ. Immediate): Они требуют немедленной хирургии, или иного спасительного вмешательства, и имеют первый приоритет для хирургических бригад или транспортировки в совершенных заведений; они «не могут ждать», но вероятно выживут при немедленной помощи.
• Желтые / Наблюдение (англ. Observation): Их состояние является стабильным на данный момент, но требует наблюдения обученных лиц и частого повторного сортировки, нуждается в больничном уходе (и получит немедленный приоритет помощи за «нормальных» обстоятельствах).
• Зеленые / Ждут (англ. Wait), или ходячие раненые: Они получат помощь врача в течение нескольких часов или дней, но не сразу, могут ждать несколько часов, или им может быть сказано идти домой и вернуться на следующий день (закрытые переломы костей, много травм мягких тканей).
• Белые / отпущены (англ. Dismiss), или ходячие раненые: у них есть незначительные травмы; первая помощь и домашний уход достаточны. Травмы вроде порезов, царапин или незначительных ожогов.

Австралия

Австралазийська шкала медицинской сортировки (англ. Australasian Triage Scale, ATS), формально известная как Национальная шкала медицинской сортировки (англ. National Triage Scale) — это система медицинской сортировки, внедрена как в Австралии, так и в Новой Зеландии. Эта шкала использовалась с 1994 года. Она состоит из 5 уровней, из которых 1 является критическим (реанимация), а 5 является наименее критическим (не срок).

Канада

В середине 1980-х Главная больница Виктории (англ. Victoria General Hospital) в Галифаксе в провинции Новая Шотландия Канады ввела парамедицинские сортировки в своем приемном отделении неотложной помощи. В отличие от всех других городов в Северной Америке, применяют больничные и преимущественно сестринские модели медицинской сортировки, эта больница начала применять парамедиков первичного уровня помощи для выполнения медицинской сортировки при поступлении в отделение неотложной помощи. В 1997 году, после слияния двух крупнейших больниц города, отделения неотложной помощи в Главной больнице Виктории было закрыто. Парамедицинские систему медицинской сортировки были перемещены до последнего городского отделения неотложной помощи для взрослых, расположенного в Новой больнице Галифакса (англ. New Halifax Infirmary). В 2006 году командой врачей интенсивной терапии по поручению правительства Онтарио было написано протокол медицинской сортировки о том, кого исключать из лечения при пандемий гриппа.

Для повседневных чрезвычайных ситуаций много мест в Канаде сейчас применяют для всех входящих пациентов Канадскую шкалу медицинской сортировки и остроты (англ. Canadian Triage and Acuity Scale, CTAS). Эта система категоризирует пациентов как с травматическими, так и по физиологическим выводами, и ранжирует их по тяжести от 1 до 5 (где 1 является самым высоким). Эта модель используется как парамедиками, так и медсестрами неотложной помощи, а также в некоторых случаях для предупреждения перед поступлением. Эта модель обеспечивает общую систему координат как для медсестер, так и для парамедиков, хотя эти две группы не всегда соглашаются в оценке. В некоторых сообществах она также обеспечивает метод для сравнительного анализа точности предварительной сортировки вызовов с помощью AMPDS (какой процент неотложных вызовов имеет приоритеты CTAS 1, 2, 3 и т.д.), и эти данные отражаются в составе муниципальной инициативы сравнительного анализа в Онтарио. Как ни странно, эта модель пока не используется для медицинской сортировки при массовых случаях, и заменена протоколом START и карточками медицинской сортировки METTAG.

Финляндия

Медицинская сортировка на месте происшествия выполняется парамедики или врачом неотложной помощи с использованием четырехуровневой шкалы Могут ждать, Вынуждены ждать, не могут ждать и Потерянные.

Франция

Во Франции доврачебной медицинскую сортировку в случае катастроф использует четырехуровневая шкалу:

• DCD: фр. Décédé (умершие), или фр. Urgence dépassée (вне неотложностью)
• UA: фр. Urgence absolue (абсолютная неотложности)
• UR: фр. Urgence relative (относительная неотложности)
• UMP: фр. Urgence médico-psychologique (медико-психологическая неотложности) или impliqué (причастный, то есть Легкораненые или просто психологически шокирован).

Это медицинская сортировка выполняется врачом, который называется фр. Médecin trieur (медик-сортировщик). Оно обычно осуществляется в полевом госпитале (фр. PMA — poste médical avancé, то есть, передовой медицинский пункт). Абсолютно неотложным помощь, как правило, оказывается на месте (полевой госпиталь имеет операционную), или их эвакуируют в больницу. Относительно неотложных просто помещаются под наблюдение, ожидая эвакуации. Причастные направляются в другой структуры, называется фр. CUMP — Cellule d’urgence médico-psychologique (центр медико-психологической неотложности) это зона отдыха, с питанием и при возможности с временным проживанием, и с психологом для помощи с реактивным психозом и избежания посттравматического стрессового расстройства.

В приемном отделении больницы медицинскую сортировку осуществляется врачом приема и направления (фр. MAO — médecin d’accueil et d’orientation) и медсестрой организации и приема (фр. IOA — infirmière d’organisation et d’accueil). Некоторые больницы и организации SAMU сейчас используют «крестовая» карточки медицинской сортировки (англ. «Cruciform» card), упомянутые выше.

Также Франция телефонную систему медицинской сортировки для неотложного вызова врачей в ее медицинских центрах SAMU на 15 бесплатных национальных медицинских горячих линиях. «Медицинский лекарственное регулятор» (англ. «Medical Doctor Regulator») решает, что будет наиболее эффективным решением — неотложная телемедицина, или отправки скорой помощи, врача общей практики, или врача + медсестры + человека скорой помощи, больничного мобильного отделения интенсивной терапии (англ. Mobile Intensive Care Unit, MICU).

Германия

Предварительная оценка травм обычно осуществляется первой бригадой скорой помощи, которая прибывает на место происшествия, исходя из того, что эту роль выполняет первый врач скорой помощи (нем. Notarzt), который прибыл на место происшествия. Сердечно-легочная реанимация, как правило, не осуществляется, поэтому пациенты, не начинают дышать самостоятельно или восстанавливать кровообращение после освобождения их дыхательных путей, обозначаются как «погибшие». Также, каждая серьезная травма квалифицируется как красная категория. Пациента с травматической ампутацией предплечья может быть обозначено как только желтого, если кровотечение остановлено, и затем отправлен в больницу, когда появится возможность. По предварительной оценке следует конкретно и четко медицинскую сортировку, только пациентов доставлен в полевой месту лечения. Там они будут раздеты и полностью осмотрено врачом скорой помощи. Это занимает примерно 90 секунд на пациента.

Немецкая система медицинской сортировки также использует четыре, иногда пять цветных кодов для обозначения неотложности помощи. Как правило, каждый автомобиль скорой помощи экипированы папкой или сумкой с цветными лентами или карточками медицинской сортировки. Неотложность обозначается следующим образом:

Гонконг

В Гонконге медицинскую сортировку в Отделениях несчастных случаев и неотложной помощи (англ. Accident & Emergency Departments) выполняется опытными дипломированными медсестрами (англ. Registered nurse), пациенты делятся на пять категорий медицинской сортировки: Критические (англ. Critical), Неотложные (англ. Emergency), Срочные (англ. Urgent), Напивтерминови (англ. Semi-urgent) и несрочные (англ. Non-urgent).

Япония

В Японии система медицинской сортировки применяется главным образом медицинскими специалистами. Категориями медицинской сортировки, с соответствующими цветными кодами, являются:

• Категория I: Используется для жизнеспособных жертв в потенциально угрожающих жизни состояниях.
• Категория II: Используется для жертв с не опасны для жизни травмами, но таких, кто нуждается в срочной помощи.
• Категория III: Используется для жертв с незначительными травмами, не требующих транспортировки скорой помощи.
• Категория 0: Используется для жертв, которые являются умершими, или чьи травмы делают выживание маловероятным.

Великобритания

В Великобритании общеупотребительной системой медицинской сортировки является Smart Incident Command System, которой обучают по программе MIMMS (Major Incident Medical Management (and) Support). Вооруженные силы Великобритании также используют эту систему во время операций по всему миру. Она ранжирует пострадавших от приоритета 1 (требует немедленного лечения) до Приоритета 3 (может ждать отложено лечения). Существует дополнительный приоритет 4 (безнадежный, который вероятно умрет даже при лечении), но использование этой категории требует старших медицинских полномочий, и она никогда не вводилась.

В Великобритании и Европе процесс медицинской сортировки иногда похож на американский, но категории отличаются:

• Мертвые — пациенты, которые имеют балл травмы от 0 до 2, и вне оказанием помощи
• Приоритет 1 — пациенты, которые имеют балл травмы от 3 ​​до 10 (пересмотренной шкалы травм), и потребует немедленного внимания
• Приоритет 2 — пациенты, которые имеют балл травмы 10 или 11, и могут ждать в течение непродолжительного времени перед транспортировкой на окончательную медицинскую внимание
• Приоритет 3 — пациенты, которые имеют балл травмы 12 (наибольший балл), и могут ждать транспортировки с места происшествия

Вооруженные силы США

Сортировка в не боевой обстановке проводится почти так же, как и в гражданской медицине. Однако боевая ситуация требует от медиков и санитаров (англ. Corpsmen) ранжировать раненых по приоритету медицинской эвакуации (англ. MEDEVAC или англ. CASEVAC). Раненые затем транспортируются к более высокому уровню медицинской помощи, то к передовой хирургической бригады, то в военно-полевого госпиталя, и сортируются повторно медсестрой или врачом. В боевой обстановке система медицинской сортировки базируется исключительно на ресурсах и способности спасти максимальное количество жизней в пределах запасов и персонала госпиталя.

• Неотложная (англ. Immediate): Раненый требует немедленной медицинской помощи, и не выживет, если не будет осмотрен быстро. Любой компромисс с дыханием раненого, контролем кровотечения или контролем шока может оказаться фатальным.
• Отсрочено (англ. Delayed): Раненый требует медицинской помощи в течение 6:00. Травмы являются потенциально опасными для жизни, но могут подождать, пока будет стабилизирован и эвакуированы неотложных раненых
• Минимальная (англ. Minimal): «Ходячий ранен», ранен требует медицинской помощи, когда всех пациентов высших приоритетов эвакуированы, и не может требовать стабилизации или наблюдения.
• Безнадежная (англ. Expectant): Раненый, ожидаемо не сможет добраться медицинской поддержки высшего уровня живым без ущерба для лечения пациентов высших приоритетов. В помощи не должно отказываться, уделяйте все оставшееся время и ресурсы после лечения неотложных и отсроченных пациентов.

После этого ранены получают приоритет эвакуации в зависимости от потребностей:

• Срочный (англ. Urgent): для сохранения жизни или конечности необходима эвакуация в течение двух часов.
• Приоритетное (англ. Priority): нужна эвакуация в течение четырех часов, иначе ранен ухудшится к срочным.
• Обычный (англ. Routine): эвакуировать в течение 24 часов для завершения лечения.

В «морской боевой обстановке» офицер медицинской сортировки должен взвешивать тактическую ситуацию с запасами на руках и реалистичным потенциалом медицинского персонала. Этот процесс может быть изменчивым, зависеть от ситуации, и должен стараться сделать максимум блага для максимального количества раненых.

Полевые оценки выполняются двумя способами: первичное обследование (используемый для выявления и лечения опасных для жизни травм) и вторичное обследование (используемый для лечение не опасных для жизни травм) со следующими категориями:

• Класс I Пациенты, которые требуют незначительного лечения, и могут вернуться к исполнению обязанностей в течение короткого периода времени.
• Класс II: Пациенты, чьи травмы требуют немедленных жизнеобеспечивающих мероприятий.
• Класс III Пациенты, окончательное лечение которых может быть отложено без потери жизни или конечности.
• Класс IV Пациенты, которые нуждаются в столь обширной помощи, она выходит за пределы возможностей и времени медицинского персонала.

Ограничения текущих порядков

Представление о медицинская сортировка массовых несчастных случаев, как об эффективном нормировочный процесс определения приоритета на основе тяжести ранений не поддерживается исследованиями, оценками и проверками текущих порядков медицинской сортировки, которым не хватает научных и методологических основ. Медицинские сортировки START и подобные ему, что применяют цветовое кодирование категорий для установления приоритетов, оказывают невзрачные оценки тяжести ранений, и поэтому оставляют на усмотрение спасателей субъективное упорядочения и выделения ресурсов в пределах некорректных категорий. Некоторые из этих ограничений включают:

• недостаток четкой цели максимизации количества спасенных жизней, так же как и фокусировки, планирования и объективной методологии достижения этой цели (протокол бранные тяжелых неотложных — с низким шансом выживания — первыми может быть статистически необоснованным и опасным)
• использование проблемных критериев травмы (например, капиллярного наполнения) и группировки в широких категорий с цветовой кодировкой, не соответствуют тяжести ранений, медицинским показаниям и потребностям; категории не дифференцируются по тяжести ранений и вероятностями выживания, и необоснованно базируются на категорических определениях и приоритетах эвакуации
• субъективное благоустройства (установление приоритетов) и выделения ресурсов в пределах неотложной и отсроченной категорий, не является ни воспроизводимым, ни масштабируемыми, с небольшим шансом на оптимальность
• отсутствие рассмотрения / учета размера события, ресурсов и тяжести ранений, и установления приоритетов в пределах их категорий — например, протокол не меняется в зависимости от того, его использование потребует 3, 30 или 3000 пострадавших, и не принимает во внимание доступные ресурсы, подлежат распределению
• НЕ бранные во внимание различий в тяжести ранений и вероятностях выживания между типами травм (поверхностные и проникающие и т.д.) и возрастным категориям
• завершения необоснованным маркировкой и установлением приоритетов / очередности пострадавших, и существенным пересортице

Исследования показывают, что имеются широкие диапазоны и прекратить вероятностей выживания неотложной и отсроченной категорий, и другие ограничения START. Одинаковые физиологические критерии могут иметь заметно разные вероятности выживания для поверхностных и проникающих ранений. Например, отсрочено по START (второй приоритет) может иметь шанс выжить 63% для поверхностной травмы, и вероятность выживания 32% для проникающей травмы при одинаковых физиологических критериев — оба с ожидаемым быстрым ухудшением, тогда как неотложные за START (первый приоритет) могут иметь вероятности выживание, доходящих до более 95% с ожидаемым медленным ухудшением. Возрастные категории обостряют это. Например, летний пациент с проникающим ранением в категории отсроченных может иметь шанс выжить 8%, а педиатрический пациент в категории неотложных может иметь шанс выжить 98%. Было отмечено проблемы и с другими категориями START. В этом контексте показатели точности маркировки с цветовой кодировкой не является научно значимыми.

Плохие оценки, некорректные категории, отсутствие объективной методологии и инструментов для установления приоритетов пострадавших и выделения ресурсов, и протокол худшего первого медицинской сортировки создают определенные вызовы для готовности к и реагирования на чрезвычайные события и стихийные бедствия. Это явными препятствиями для эффективного медицинской сортировки и нормирования ресурсов, для максимизации спасенных жизней, для оптимальных методов и совместимости с NIMS, и для эффективного планирования реагирования и обучения его.

Неэффективное медицинскую сортировку также создает вызовы в сдерживании и расточении расходов на здравоохранение. Полевое медицинское сортировка базируется на рассмотрении пересортицы до 50% как приемлемого. Анализов стоимости-пользы расходов и смягчение последствий неэффективности медицинской сортировки, заложенных в системе здравоохранения, не осуществлялось. Такие анализы часто необходимы для медицинских грантов, финансируемых налогоплательщиками, и представляют собой нормальную практику инженерной науки и науки управления. Эти неэффективности связаны со следующими сферами расходов:

• огромный объем временных и денежных инвестиций после теракта 11 сентября 2001 года в развитие и совершенствование навыков медицинской сортировки спасателей
• процитированные выгоды от стандартизации методологии медицинской сортировки, воспроизводимости и функциональной совместимости, и совместимости с NIMS
• избежания капитальных затрат инвестиций налогоплательщиков в дополнительную инфраструктуру службы скорой медицинской помощи и травматологии
• ежедневное тщетно использования ресурсов и повышения эксплуатационных расходов от допущения существенных уровней пересортицы
• устоявшиеся значения статистической стоимости жизни и предполагаемые сохранения в человеческих жизнях, которые разумно было бы ожидать при использовании порядков медицинской сортировки на основе медицинских показаний
• постоянное повышение эффективности, которого можно было бы ожидать от объективных систем и порядков медицинской сортировки на базе оптимизации

Этический подтекст

Поскольку лечение намеренно задерживается или не предоставляется пациентам, расширенное медицинское сортировки имеет этический подтекст.

Биоэтические волнения исторически играли важную роль в принятии решений медицинской сортировки, таких как выделение железных легких во время эпидемий полиомиелита в 1940-х годах и искусственных почек в 1960-х. Поскольку многие системы здравоохранения развитого мира продолжают планирование на случай ожидаемой пандемией гриппа, продолжают возникать и биоэтические вопросы относительно медицинской сортировки пациентов и нормирования помощи. Похожие вопросы могут возникать в парамедиков в поле на первых стадиях массовых несчастных случаев, когда большое количество потенциально серьезных или критических пациентов может сочетаться с крайне ограниченными кадровыми и лечебными ресурсами.

Продолжаются исследования в направлении альтернативной помощи, и многие центры предлагают медицинские модели поддержки принятия решений для таких ситуаций. Некоторые из этих моделей является чисто этическими по происхождению, тогда как другие пытаются использовать другие формы клинической классификации состояния пациента в качестве метода стандартизированного медицинской сортировки.

Коряковский Л.Н., Артемьева В.Ф., Харева Н.В.

Территориальный центр медицины катастроф государственного учреждения здравоохранения «Архангельская областная клиническая больница»

В статье рассмотрены основные понятия и термины, связанные с возникновением ЧС, изложены основы проведения медицинской сортировки и действий персонала при работе на догоспитальном и госпитальном этапах. Предложен вариант проведения медицинской сортировки в первые часы ликвидации медико-санитарных последствий «неосложненной» ЧС при недостаточном количестве медицинских сил и средств. Представленный материал может быть использован в процессе подготовки руководящего состава органов управления и медицинских кадров службы медицины катастроф.

Особенностью чрезвычайных ситуаций (далее - ЧС) с массовым поражением людей (аварий, катастроф, стихийных природных бедствий, террористических актов и т.п.) является одномоментное появление большого количества пострадавших. При возникновении крупномасштабных ЧС может сложиться обстановка, характеризующаяся большим числом безвозвратных и санитарных потерь среди населения, в том числе медицинского персонала, санитарно-эпидемиологическим неблагополучием и потерями медицинских сил и средств.

Опыт проведения тренировок и учений в лечебных учреждениях показал недостаточный уровень знаний и умений медицинских работников по действиям в ЧС, в том числе по организации и проведению медицинской сортировки при поступлении большого количества пострадавших. Часто сортировка не проводится по причинам незнания методики ее проведения или вследствие имеющейся возможности немедленной эвакуации пострадавших из-за близости расположения медицинских учреждений и легкости транспортировки. Предлагаемая информация предназначена для организации действий медицинских работников в ЧС, когда прибытие дополнительных сил и средств отсрочено на несколько часов.

Чрезвычайные ситуации

ЧС - это обстановка на определенной территории или объекте, сложившаяся в результате аварии, катастрофы, стихийного бедствия, опасного природного явления или иного действия, эпидемии, эпизоотии, эпифитотии, применения современных средств поражения, которые могут повлечь или повлекли за собой человеческие жертвы, ущерб здоровью людей и (или) окружающей природной среде, значительные материальные потери и нарушения условий жизнедеятельности людей .

ЧС для здравоохранения - это обстановка, сложившаяся на объекте, в зоне (районе) в результате аварии, катастрофы, опасного природного явления, эпидемии, эпизоотии, эпифитотии, характеризующаяся наличием или возможностью появления значительного числа пораженных (больных), резким ухудшением условий жизнедеятельности населения и требующая привлечения для медицинского обеспечения сил и средств службы медицины катастроф, учреждений здравоохранения, находящихся за пределами объекта (зоны, района) ЧС, а также особой организации работы учреждений и формирований, участвующих в ликвидации медико-санитарных последствий ЧС .

Для ЧС мирного времени характерно следующее:

Катастрофа происходит внезапно с формированием массовых санитарных потерь;

Удаленность объектов здравоохранения от очага поражения;

Большое разнообразие поражений: ожоги, интоксикации, поражения, связанные с нахождением под обрушившимися конструкциями зданий, взрывами, утоплением, большим количеством сочетанных и комбинированных повреждений;

Изоляция пострадавших до начала спасательных операций, т.к. организация ликвидации последствий ЧС требует определенного времени до начала ее проведения;

Лечебно-профилактическим учреждениям необходима особая организация работы при ЧС;

Единовременная госпитализация всех пораженных в стационары невозможна;

Несоответствие медицинского обеспечения, сил и средств на месте катастрофы количеству санитарных потерь;

Квалифицированная медицинская помощь всем нуждающимся в районе ЧС недоступна;

Непосредственный опыт проведения сортировки в чрезвычайных ситуациях имеет незначительное количество практических врачей;

Наличие особой группы населения, не имеющей никаких соматических повреждений но, тем не менее, считающейся пострадавшей, это лица с посттравматическими стрессовыми расстройствами, психологическими травмами, потерявшие близких, родственников, друзей, собственность. Данному контингенту необходимо оказание экстренной психологической и психиатрической помощи.

Медицинская сортировка

Медицинская сортировкаявляетсяодним из основных принципов медицины катастроф, основанном на необходимости оказания медицинской помощи в максимально короткие сроки возможно большему количеству пострадавших, имеющих шанс выжить. Этот принцип отличается от установки на оказание помощи единичным пораженным, с которой чаще всего и сталкивается гражданская медицина. При всегда имеющейся при катастрофах диспропорции между количеством пораженных, тяжестью повреждений и количеством медицинских сил и средств, одновременное оказание медицинской помощи всем пострадавшим практически нереально.

Знаменитый русский хирург Н.И.Пирогов впервые внедрил в военно-полевую хирургию и обосновал принцип сортировки раненых. Определил работу "складочного места" - прототип сортировочного пункта, указал важное обстоятельство: "Без распорядительности и правильной администрации нет пользы от большого числа лекарей, а если их к тому же мало, то большая часть раненых останется вовсе без помощи".

Описывая картину переполненных ранеными перевязочных пунктов в Севастополе, Н.И.Пирогов писал: "Если врач в этих случаях не предположит себе главной целью прежде действовать административно, а потом уже врачебно, то он совсем растеряется и ни голова его, ни руки не окажут помощи". Гениально простой принцип «пироговской» сортировки применяется практически во всех армиях мира. Он полностью сохраняет свое значение не только в особый период, но и применяется в мирное время при ЧС с одномоментным массовым поступлением пострадавших в лечебные учреждения. Медицинская сортировка - метод распределения пострадавших на группы по принципу нуждаемости в однородных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятиях в зависимости от медицинских показаний и конкретной обстановки, установленного объема помощи и возможностей оказания его на данном этапе.

Цель сортировки состоит в том, чтобы обеспечить пораженным своевременное оказание медицинской помощи и рациональную эвакуацию.

Медицинская сортировка начинается в догоспитальный период с момента оказания первой помощи на месте ЧС и продолжается за пределами зоны поражения. На госпитальном этапе - при поступлении пораженных в приемно-сортировочное отделение медицинского учреждения для получения ими полного объема медицинской помощи и лечения до конечного исхода.

Сортировка проводится на основе экстренного установления диагноза поражения и прогноза для жизни пострадавшего. Является конкретным, непрерывным, повторяющимся и преемственным процессом при оказании пострадавшим всех видов медицинской помощи. Категории экстренности могут меняться быстро и неожиданно в связи с утяжелением состояния пораженных при эвакуации.

Непрерывность сортировки основана на обязательности ее проведения на всех этапах медицинской эвакуации, начиная с очага поражения и заканчивая приемными и лечебными специализированными отделениями клиник.

Повторяемость состоит в переоценке тяжести поражения на каждом последующем этапе медицинской эвакуации.

Преемственность метода в том, что сортировка проводится с учетом объема и предназначения следующего этапа оказания медицинской помощи, будь то лечебное отделение больницы или медучреждение вышестоящего уровня.

Конкретность предполагает, что сортировка проводится для каждого конкретного пораженного индивидуально с учетом имеющейся у него патологии.

Принято выделять два вида медицинской сортировки:

1. Внутрипунктовая: распределение пораженных и больных на группы в зависимости от нуждаемости в лечебно-профилактических мероприятиях на данном этапе медицинской эвакуации по месту и очередности их выполнения (т.е. где, в какую очередь и в каком объеме будет оказываться помощь на данном этапе).

2. Эвакуационно-транспортная: предполагает разделение пораженных и больных в интересах четкой и своевременной их дальнейшей эвакуации (т.е. в какую очередь, каким видом транспорта, в каком положении при транспортировке на транспорте и куда).

Эвакуационные принципы медицинской сортировки:

" H а себя" - эвакуация пострадавших из очага поражения в лечебное учреждение, или из перегруженного лечебного учреждения в другие медицинские организации.

" O т себя" - эвакуация пострадавших в другие больницы для освобождения коечного фонда, а также больных, находящихся на лечении, при перепрофилизации отделений.

Виды эвакуации:

«По направлению» - проводится на догоспитальном этапе в ближайшее лечебное учреждение для оказания медицинской помощи;

«По назначению» - проводится на госпитальном этапе в профильное лечебное учреждение для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи.

Медицинская сортировка на догоспитальном этапе

Медицинская сортировка на догоспитальном этапе в зависимости от места возникновения ЧС может проводиться как в полевых условиях, так и в близко расположенных зданиях, пригодных для приема пострадавших. Например, при возникновении железнодорожных катастроф на перегонах медицинская сортировка организуется на открытой местности вдоль железнодорожного полотна. При возникновении ЧС непосредственно на станциях для оказания помощи пострадавшим могут быть использованы помещения вокзалов на период ожидания дополнительных медицинских сил и санитарного транспорта.

Медицинский персонал любого уровня подготовки и профессиональной компетенции, первый прибывший на границу очага ЧС, должен уметь организовать проведение медицинской сортировки на догоспитальном этапе.

Первая бригада, прибывшая на место происшествия, становится ответственной и работает по принципу ОБЛДМ:

О - обзор (быстрая оценка масштаба происшествия);

Б - безопасность (обеспечение безопасности персонала на месте происшествия);

Л - лечение (экстренная помощь пострадавшим с угрожающими состояниями);

Д - доклад (обратная связь с руководителями);

М - мероприятия (определение приоритетов, экстренная помощь, транспортировка).

До прибытия старшего врача очага ЧС (часто врача спец. бригады), старшим является медицинский работник скорой медицинской помощи (далее - СкМП) или бригады медицины катастроф, первым прибывший к очагу ЧС. Примерный алгоритм действий медицинского работника на границе очага ЧС:

1. Представиться руководителю аварийно-спасательных работ, доложить о прибытии.

2. Оценить обстановку, вид и масштаб ЧС, степень безопасности для работы медицинского персонала на месте происшествия; определить ориентировочное количество пострадавших и прогноз, потребность в силах и средствах, дислокацию пункта сбора пораженных и площадки ожидания санитарного транспорта, узнать должность, фамилию руководителя аварийно-спасательных работ. Полученные сведения доложить непосредственному руководителю. В дальнейшем докладывать немедленно по изменению обстановки или по запросу руководителя.

3. Определить место для организации сортировочной площадки и пути подъезда к ней, дополнительные площади для оказания медицинской помощи пораженным и ожидания прибытия санитарного транспорта (пункты сбора пораженных).

4. Организовать медицинскую сортировку пострадавших:

По срокам оказания медицинской помощи;

По опасности для окружающих;

По очередности и характеру эвакуации.

5. Организовать оказание медицинской помощи пострадавшим в соответствии с сортировочной группой.

6. Организовать подготовку пострадавших к эвакуации с предоставлением данных по существующей форме (ФИО, дата рождения, адрес регистрации/проживания, диагноз, степень тяжести, сведения о родственниках, наименование госпитальной базы).

Пункт сбора пострадавших (ПСП) - развертывается на границе очага ЧС, к нему должен быть адекватный доступ спасателей, оперативных служб, медицинского персонала и транспорта.

Места ПСП определяют ответственные лица администрации и медицинские работники объектов, при их отсутствии - врач бригады скорой медицинской помощи, прибывший первым на место аварии.

На ПСП, кроме оказания медицинской помощи, производится подготовка пострадавших к транспортировке (предупреждение развития нарушений в работе жизненно важных органов).

Учитывая масштабы ЧС, количество санитарных потерь, наличие медицинских сил и средств, погодных условий, пункты сбора пострадавших дополнительно могут быть развернуты в приспособленных зданиях с сортировочной площадкой, перевязочной, изолятором, помещением для сбора легкопораженных для их дальнейшей эвакуации, и, при необходимости, площадкой частичной специальной обработки.

На ПСП в самые ранние сроки должна быть определена центральная сортировочная зона - сортировочная площадка, расположенная как можно ближе к очагу катастрофы (теракта), но свободная от опасного воздействия поражающих факторов.

Сортировочная площадка (СП) - участок местности, предназначенный для размещения поступивших пораженных и больных и их медицинской сортировки; летом, в светлое время суток, при благоприятной погоде здесь может выполняться основной объем задач, возлагаемых на приемно-сортировочное (приемно-эвакуационное) подразделение.

На СП работает сортировочная бригада в составе врача и 1-2 фельдшеров (медицинских сестер). Идеальным является создание сортировочной группы по образцам военного времени: врач, две медицинские сестры, два регистратора.

При этом необходимо строго соблюдать следующее правило: вновь прибывшие пораженные и больные должны размещаться в отдельном свободном ряду сортировочной площадки. Размещение вновь прибывших на освободившихся местах приводит к тому, что о них «забывают», так как сортировочная бригада считает, что пораженные, находящиеся в данном ряду (секторе), уже прошли сортировку.

Кроме основной сортировочной площадки, определяются дополнительные места (площадки) для сбора и нахождения пострадавших одной сортировочной группы до прибытия дополнительных медицинских сил и транспорта.

Алгоритм проведения сортировки

Вначале медицинским персоналом осуществляется выборочная сортировка - выявление опасных для окружающих пораженных: лиц с психическим расстройствами и пораженных, требующих специальной обработки от сильнодействующих, ядовитых и радиоактивных веществ. Затем выявляются наиболее нуждающиеся в медицинской помощи по жизненным показаниям (наличие наружного кровотечения, асфиксия, шок, судорожное состояние, беременные, дети и др.) На этом этапе эвакуации рекомендуемое время работы с одним пораженным (пострадавшим) составляет до 40 секунд. Этим пациентам сразу оказывается помощь бригадами СкМП. Остальной поток разделяют на «ходячих» и «носилочных». Такое деление позволяет избежать дезорганизации в работе, постоянно имеющей место при массовом поступлении пораженных.

При равных прочих условиях медицинская помощь оказывается вначале детям, затем беременным женщинам.

При выборочной сортировке всем «ходячим» пораженным медицинская помощь не оказывается.

После выборочного метода сортировки сортировочная бригада переходит к последовательному (конвейерному) осмотру «носилочных» пораженных.

Врач на основе осмотра принимает сортировочное решение, диктует необходимые данные для записи в первичной медицинской карточке, дает указание медицинской сестре (фельдшеру) о выполнении необходимых медицинских мероприятий и обозначение сортировочной группы по 1-му пораженному. Затем врач с другой медицинской сестрой (фельдшером) переходит ко второму пораженному. Приняв по нему решение, врач с медицинской сестрой (фельдшером), которые оставались у 1-го пораженного, переходит к 3-му пострадавшему, и т.д.

Рис. 1. Схема конвейерного метода работы сортировочной бригады.

Врач, проводящий сортировку, должен оценить степень угрозы для жизни пораженного в момент сортировки, возможность скрытых повреждений, сроки возможного развития в последующем неблагоприятных осложнений и исходов, затем сделать правильное заключение. Сортировка проводится на основе данных внешнего осмотра, не снимая повязок и не применяя трудоемких методов исследования.

При внешнем осмотре пострадавшего и его опросе определяются:

Локализация травмы: голова, грудь, живот, таз, конечности, позвоночник;

Характер травмы; механическая травма - локальная, множественная, сочетанная, наличие кровотечения, переломов костей;

Синдром длительного раздавливания тканей, ожогов, поражения отравляющими веществами, радиационных поражений и др.;

Ведущее поражение, угрожающее в данный момент жизни пораженного;

Степень тяжести состояния: наличие (отсутствие) сознания, реакция зрачков на свет, пульс, особенности дыхания, наличие судорог, цвет кожи. Артериальное давление не измерять!

Возможность самостоятельного передвижения;

Характер необходимой медицинской помощи, время и место ее оказания, порядок дальнейшей эвакуации (выноса, вывоза).

Признаки крайне тяжелой травмы, видимые издалека :

Наиболее тяжелые травмы у пострадавших, находившихся в салоне, рядом с деформированной частью автомобиля;

При наезде на пешехода - чем больше расстояние между лежащим пешеходом и автомобилем, тем тяжелее травма;

Симптом «снятого ботинка» при наезде на пешехода или минно-взрывной травме - если пострадавшего «вытряхнуло» из одежды или обуви;

У пострадавших мужчин без сознания, с тяжелой черепно-мозговой травмой возникает эрекция - признак крайне тяжелой ЧМТ и почти 100% признак близкого летального исхода (поражение продолговатого мозга - «ствола мозга», раздражение его центров);

Грязная и рваная одежда, следы «волочения» на одежде лежачего пострадавшего;

Следы копоти на одежде;

Электрометки - ожоги в точке входа в тело электрического тока;

Очень частое дыхание лежачего пострадавшего - более 40 в минуту;

Очень редкое дыхание лежачего пострадавшего - менее 6 в минуту;

Обильное пропитывание одежды пострадавшего кровью, под лежачим пострадавшим образовалась лужа крови.

При проведении сортировки (не более 1 минуты на пациента) оказывается базисная первая помощь, желательно ограниченная до:

Обеспечения свободной проводимости дыхательных путей и придания пострадавшему устойчивого положения на боку;

Рис.2. Устойчивое положение на боку.

Быстрой остановки обширных/серьезных наружных кровотечений;

По возможности укрытия пострадавшего одеялом или подобным для снижения потери тепла;

По возможности назначение лица, наблюдающего за изменением состояния пострадавшего.

В соответствии со ст. 31-33, 35-36, 41 Федерального закона Российской Федерации от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" при возникновении чрезвычайных ситуаций пострадавшим могут быть оказаны следующие виды помощи:

Первая помощь - оказывается сотрудниками органов внутренних дел РФ, военнослужащими, работниками противопожарной службы, спасателями и водителями транспортных средств, и т.д.

Первичная медико-санитарная помощь, которая включает:

Первичную доврачебную медико-санитарную помощь, оказываемую медицинскими работниками со средним медицинским образованием (фельдшерами, акушерами и т.д.),

Первичную врачебную медико-санитарную помощь, которая оказывается врачами терапевтами, педиатрами и т.д.

Первичная специализированная помощь оказывается врачами-специалистами.

Специализированная, в т.ч. высокотехнологичная, помощь оказывается в условиях стационара.

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь - оказывается гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства, в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях.

При возникновении ЧС в условиях нехватки медицинских сил и средств оказание помощи по стандартам невозможно. Объем помощи будет зависеть от квалификации медицинских работников и наличия медицинского оборудования.

При сортировке пострадавшим присваивается определенная сортировочная категория (группа). После определения сортировочной группы звено носильщиков переносит (переводит) пострадавших на дополнительные площадки (пункты сбора пораженных) в соответствии с сортировочной группой.

Учитывая наличие при катастрофах паники, хаоса, неразберихи и суеты, вся система сортировки должна быть простой, ясной и преемственной на всех этапах медицинской эвакуации.

При возникновении химического, радиационного, бактериологического очагов дополнительно организуется площадка специальной обработки транспорта, отделение частичной/полной санитарной обработки пострадавших. Персонал работает с использованием средств индивидуальной защиты.

Основу сортировки составляют три сортировочных признака:

1. опасность для окружающих - пострадавших распределяют на группы:

Подлежащих специальной/санитарной частичной или полной обработке;

Подлежащие временной изоляции (расстройства психики).

2. лечебный признак - по степени нуждаемости в медицинской помощи выделяют группы:

Пораженные в терминальных состояниях с травмой, несовместимой с жизнью, нуждающихся в симптоматической помощи (агонирующие);

Нуждающиеся в экстренной медицинской помощи в первую очередь (по жизненным показаниям);

Нуждающиеся в ЭМП во вторую очередь (помощь может быть отсрочена);

Нуждающиеся в амбулаторно-поликлинической медицинской помощи (легкопораженные).

3. эвакуационный признак - пораженных распределяют на группы:

Подлежащие эвакуации за пределы очага ЧС в другие профильные лечебные учреждения с учетом очередности, способа эвакуации (лежа или сидя), вида транспорта;

По тяжести состояния - нетранспортабельные, остаются в данном лечебном учреждении временно или до окончательного исхода;

По тяжести состояния - легкой степени, подлежат лечению и наблюдению в амбулаторно-поликлинических условиях по месту жительства.

Результаты медицинской сортировки фиксируются с помощью сортировочных марок, а также записи в первичной медицинской карточке пораженного, истории болезни. Сортировочные марки в виде цветных лент или бумажных полосок прикрепляют к одежде пораженного (больного) на видном месте булавками или специальными зажимами.

При отсутствии сортировочных марок применяют визуальное выделение пострадавших путем их обозначения (маркировки) цветом. Вы можете воспользоваться губной помадой, маркером, фломастером. Надпись следует нанести на хорошо заметном месте тела пострадавших, чаще всего это лоб. Обозначения на марках служат основанием для направления пораженного (больного) в то или иное функциональное подразделение и определения очередности его доставки.

Напишите буквы в зависимости от степени тяжести:

Ч (черный)

К (красный)

Ж (желтый)

З (зеленый)

Сортировка массового количества пострадавших:

1. Черная: смерть, необратимые травмы. Черную метку можно применять только в том случае, если Вы на 100% уверены и проверили признаки смерти. Если сомневаетесь, то лучше применить красную метку. По прибытию в стационар: морг (погибшие и умершие при транспортировке).

2. Красная: угрожающие жизни повреждения, необходимо экстренное вмешательство для спасения жизни пострадавших. По прибытию в стационар: отделение неотложной помощи (реанимация).

3. Желтая: требуется срочная медицинская помощь. Необходимо тщательное медицинское наблюдение. В течение нескольких часов возможно ухудшение состояния. По прибытию в стационар: профильное или реанимационное отделение.

4. Зеленая: на момент осмотра состояние стабильное, требуется незначительная медицинская помощь или медицинское наблюдение в течение определенного периода времени. По прибытию в стационар: амбулаторное отделение (поликлиника).

Рис. 3. Примерная схема организации медицинской сортировки на догоспитальном этапе.

Примерный расчет количества бригад СкМП, необходимых для эвакуации пострадавших:

Эффективный минимум:

На 3-х пострадавших - 2 бригады СкМП;

На 5-х пострадавших - 3 бригады СкМП;

До 10 пострадавших - на каждые 5 человек по 3 бригады СкМП;

До 50 и более - на каждые 10 человек по 5 бригад СкМП.

Желательный максимум:

На каждого пострадавшего «красной» группы - одна специализированная бригада СкМП (реанимационная или бригада интенсивной терапии);

На каждого пострадавшего «желтой» сортировочной группы - одна врачебная бригада СкМП;

На каждых двух-трех пострадавших «зеленой» сортировочной группы - одна фельдшерская бригада СкМП.

Оптимальные сроки оказания помощи на догоспитальном этапе:

Первой помощи - до 40 минут, при отравлении - до 10 мин, при остановке дыхания данное время сокращается до 5-7 мин;

Доврачебной медико-санитарной помощи - до 2 часов;

Первичной врачебной помощи - до 6 часов;

Первичной специализированной помощи - до 12 часов.

Важность фактора времени подчёркивается тем, что среди лиц, получивших первую медицинскую помощь в течение 30 мин. после травмы, осложнения возникают в два раза реже, чем у лиц, помощь которым была оказана позднее этого срока.

Для соблюдения преемственности оказания медицинской помощи пострадавшим на этапах эвакуации заполняется сопроводительный талон в соответствии с приложением N 3 приказа Минздравсоцразвития РФ от 03.02.2005 N 112 «О статистических формах службы медицины катастроф Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Медицинская сортировка на госпитальном этапе

На госпитальном этапе пораженным обеспечивается оказание специализированной, в т.ч. высокотехнологичной, медицинской помощи.

Медицинская организация, имеющая в своей структуре стационар, предназначена для оказания всех видов медицинской помощи и лечения пораженного до окончательного исхода. Учитывая вероятность массового поступления пораженных, медицинская организация сразу после получения информации о ЧС (катастрофе) должна провести подготовительные мероприятия, включающие в себя:

Информирование и вызов персонала (и не только медицинского) для усиления дежурной смены;

Выписку пациентов, подлежащих амбулаторному лечению, с целью подготовки коек к приему пораженных;

Развертывание дополнительных коек, перепрофилизацию отделений в соответствии с преимущественным характером поражений в очаге;

Перепрофилизацию приемного отделения в приемно-сортировочное (сортировочно-эвакуационное);

Пополнение запасов медикаментов, перевязочного материала и др.

Все эти мероприятия осуществимы в короткое время только при наличии заранее разработанных планов работы в условиях ЧС, предусматривающих взаимодействие как структурных подразделений учреждения, так и конкретного учреждения с другими медицинскими организациями, различными службами, принимающими участие в оказании помощи пораженным.

При разработке плана работы учреждения в условиях ЧС необходимо учитывать возможности конкретной медицинской организации и прогноз числа пораженных, нуждающихся в медицинской помощи. Наиболее вероятны следующие варианты работы лечебного учреждения:

1. Медицинская организация в состоянии оказать своевременную адекватную медицинскую помощь всем пораженным, доставленным на приемное отделение из очага ЧС. Больница обеспечивает прием пораженных, уточнение диагноза (проведение всех необходимых диагностических исследований), госпитализацию и лечение до окончательного исхода или направление на амбулаторное лечение.

2. Медицинская организация не может оказать своевременную адекватную медицинскую помощьвсем пораженным, доставленным на приемное отделение из очага ЧС. При поступлении значительного количества пораженных, медицинская организация, располагающаяся на границе или вблизи очага ЧС, будет конечным этапом медицинской эвакуации только для незначительной части пораженных. Большую часть пораженных необходимо будет эвакуировать в другие медицинские организации после оказания им минимально возможной помощи и подготовки к эвакуации. В этом случае наряду с сортировочными площадками развертываются эвакуационные площадки для формирования групп и отправки пострадавших на следующий этап медицинской эвакуации.

Для правильного и быстрого проведения медицинской сортировки на госпитальном этапе предусматривается развертывание приемно-сортировочного отделения (ПСО) с учетом необходимой площади для разделения потока на носилочных и ходячих пораженных, которое включает:

Распределительный пост (РП) создается для распределения потока пораженных (незагрязненные и загрязненные радиоактивными, химическими, бактериальными веществами, ходячие, носилочные, инфекционные, психические, соматические);

Площадка специальной обработки транспорта, дезактивации и дегазации обмундирования и снаряжения;

Отделение санитарной обработки, в котором производится (частичная или полная) санитарная обработка пострадавших;

Изоляторы для временного размещения инфекционных больных и пострадавших с нарушениями психики;

Диагностические кабинеты и лаборатория;

Палаты интенсивной терапии (противошоковые, перевязочные и пр.) и палаты для временной госпитализации.

Рис. 4. Примерная схема проведения медицинской сортировки пострадавших на госпитальном этапе.

При поступлении пораженных и больных, нуждающихся в санитарной обработке в связи с загрязнением РВ, ОВ, БВ, санитарный пропускник вначале осуществляет обработку этой группы перед сортировкой, а затем переходят к гигиенической помывке всех других пораженных и больных. В тех случаях, когда такая группа пораженных не поступает, санитарный пропускник осуществляет гигиеническую помывку всех пораженных и больных после медицинской сортировки. Пораженные, нуждающиеся в экстренной медицинской помощи без проведения санитарной обработки, поступают в соответствующие функциональные отделения.

Из ПСО пострадавшие поступают в профильные отделения больницы (операционно-перевязочные, противошоковые отделения, отделения реанимации и интенсивной терапии, и др.);

Для обеспечения бесперебойной работы ПСО привлекаются вспомогательные подразделения: аптека, склад медицинского имущества, стерилизационные, хозяйственных подразделений (прачечная, пищеблок, помещения для персонала), и т.д.

Рис. 5. Примерная схема развертывания приемно-сортировочного отделения.

Состав сортировочных бригад

Для их создания необходимо выделять нужное количество медицинского персонала:

1. Врач - 1, медицинские сестры - 2, регистраторы - 2 (сортировка «носилочных» пострадавших).

2. Врач - 1, медицинская сестра - 1, регистратор - 1 (сортировка «ходячих» пострадавших).

Возможность 1 сортировочной бригады - 20-25 пораженных в час. Бригады должны быть обеспечены соответствующими приборами, аппаратами, средствами фиксации результатов сортировки и т.п. Сортировочные бригады создаются в первую очередь за счет персонала приемного отделения с привлечением, при необходимости, наиболее подготовленных специалистов из других отделений.

При проведении сортировки выделяют 4 потока пораженных:

ПЕРВЫЙ ПОТОК - инфекционные больные и пациенты с психомоторным возбуждением, подлежат направлению в соответствующие изоляторы;

ВТОРОЙ ПОТОК - направляется в приемно-сортировочное отделение (площадку) с выделением:

- «носилочных» пораженных: тяжело пораженные с быстро нарастающими, опасными для жизни травмами; пораженные ОВ с угрозой потери функции одной или нескольких основных жизнеобеспечивающих систем. Для устранения нарушений необходимо срочное проведение лечебных мероприятий. Пораженные этой сортировочной группы нуждаются в помощи по неотложным жизненным показаниям (в том числе оперативной). Временно нетранспортабельны, эвакуация в другие больницы возможна только после стабилизации гемодинамики, дыхания, деятельности ЦНС. Направляются в зависимости от характера травмы в противошоковую, реанимационную, перевязочную, операционную и т. д. для получения неотложной помощи;

- «ходячих» пораженных: пораженные с тяжелыми и средней тяжести повреждениями, не представляющими непосредственной угрозы жизни. Прогноз относительно благоприятный. Медицинская помощь оказывается во вторую очередь или может быть отсрочена на несколько часов (однако не исключается возможность развития тяжелых осложнений);

ТРЕТИЙ ПОТОК направляется в эвакуационную зону для дальнейшей эвакуации. Прогноз для жизни благоприятный. Развитие опасных осложнений маловероятно. Нуждаются в амбулаторно-поликлиническом лечении по месту жительства. Общее состояние таких больных удовлетворительное. Гемодинамических и дыхательных расстройств практически нет;

ЧЕТВЕРТЫЙ ПОТОК - агонирующие (умершие). Прогноз неблагоприятный. Пораженные этой группы нуждаются в симптоматическом лечении, в облегчении страданий. Эвакуации не подлежат.

Заключение

Медицинская сортировка является одним из важнейших организационных методов, направленных на успешное осуществление двухэтапной системы лечения населения в условиях ЧС. Правильно организованная сортировка способствует рациональному использованию сил и средств медицинской службы по своевременному и полному оказанию пострадавшим всех видов медицинской помощи, их лечения и эвакуации. В настоящее время еще не выработано единого механизма, с помощью которого можно точно и безошибочно распределить пораженных по категориям. Каждое направление медицины пытается выбрать свой метод, примерно отвечающий критериям снижения летальности при массовом поступлении пораженных.

Нельзя жестко придерживаться во всех ситуациях какой-то одной системы сортировки, каждая из них может быть дополнена успешными разнообразными приемами, взятыми из других систем. Здесь кардинальную роль играют клиническая оценка, опыт медицинского персонала. Подготовка и планирование мероприятий на случай ЧС очень важны для успешной борьбы с их последствиями. Для этого медицинский персонал должен постоянно совершенствовать свои знания, умения и навыки, а также быть информированным о ресурсах, которые могут быть использованы при ликвидации медико-санитарных последствий ЧС.

Список литературы

1. Барачевский Ю.Е., Сидоров П.И., Соловьев А.Г. Медицина катастроф. Архангельск, 2007.

2. Богодаров М.Ю., Шапошников А.А., Шефер Ю.М. Работа городской больницы в чрезвычайных ситуациях. М., 2006.

3. Гоголев М.И., Шапошников А.А., Шефер Ю.М. Планирование и организация работы объектов здравоохранения в чрезвычайных ситуациях. М., 1992.

4. Медицинская сортировка пораженных в чрезвычайных ситуациях (рекомендации). М., 1991.

5. Постановление Правительства РФ от 21.05.2007 N 304 «О классификации чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера» (ред. от 17.05.2011).

6. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 03.02.2005 N 112 «О статистических формах службы медицины катастроф Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

7. Рябочкин В.М., Назаренко Г.И. Медицина катастроф. М., 1996.

8. Сахно И.И., Сахно В.И. Медицина катастроф (организационные вопросы). М., 2002.

9. Сидоров П.И., Мосягин И.Г., Сарычев А.С. Медицина катастроф. М., 2013.

10. Служба экстренной медицинской помощи в условиях крупного города. Под редакцией Рябочкина В.М., Камчатова Р.А., М., 1991.

11. Федеральный закон Российской Федерации от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

12. Шефер Ю.М., Шапошников А.А. Работа лечебного учреждения в экстремальных условиях, М., 2000.