Гиперандрогения как причина невынашивания плода. Яичниковая и надпочечниковая гиперандрогения – как женскому организму справиться с мужскими гормонами

Гиперандрогения — повышение концентрации мужских половых гормонов у женщин. Гиперандрогенные расстройства можно объяснить чрезмерной секрецией андрогенов яичниками или надпочечниками.

Общие симптомы гиперандрогении

Характерные признаки гиперандрогении могут варьировать от умеренного нежелательного излишнего оволосения и акне до алопеции (облысения), чрезмерного гирсутизма, маскулинизации и вирилизации. Гирсутизм характеризуется оволосением, подобным мужскому, что связано с преобразованием пушковых волос в терминальные в таких областях, как лицо, грудь, живот, верхняя часть бедер. К признакам маскулинизации относят потерю жира в организме женщины и уменьшение размера груди. Вирилизация заключается в присоединении височного облысения, снижении тембра голоса и увеличении клитора в ответ на любое предшествующее избыточное влияние мужского гормона при гиперандрогении у женщин.

Гиперандрогенные расстройства делят на функциональные и неопластические расстройства надпочечников или яичников.

Причины гиперандрогении

• Болезни надпочечников: гиперплазия надпочечников; синдром Кушинга; аденома, карцинома надпочечников.
• Болезни яичников: поликистоз яичников; HAIR-AN-синдром.
• Опухоли яичников: клеток Сертоли-Лейдига; хилусных клеток; опухоли липоидных клеток.
• Идиопатический гирсутизм.

Врожденная гиперплазия надпочечников

ВГН — общее понятие, используемое для описания различных расстройств, возникающих вследствие врожденной ферментной недостаточности надпочечников, сопровождающихся сверхсинтезом стероидов. Наиболее распространенная причина ВГН — дефицит 21-гидроксилазы. ВГН представлена спектром расстройств, начиная с тяжелых форм солевого истощения до вирилизации и неклассической ВГН. И солевое истощение, и простую вирилизацию называют классическими формами гиперандрогении у женщин, поскольку их симптомы (например, потеря соли или гермафродитные гениталии у новорожденных девочек) заметны при рождении или возникают вскоре после него. С другой стороны, существует неклассическая форма, называемая поздно наступившей обычно манифестирующая при половом созревании или позднее. У таких пациентов отсутствуют аномалии гениталий при гиперандрогении, но могут развиться гирсутизм, акне, а также овуляторные и менструальные расстройства.

Поскольку 21-гидроксилаза отвечает за превращение 17-гидроксипрогестерона в 11-дезоксикортизол, ее дефицит приводит к чрезмерному накоплению 17-гидроксипрогестерона. В результате обнаруживают повышение 17-гидроксипрогестерона в крови, а также усиление синтеза андростендиона и тестостерона в Д4-метаболическом пути. Заболевание гиперандрогенией наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

Синдром Кушинга

Другое серьезное заболевание надпочечников, приводящее к чрезмерной продукции андрогена и гиперандрогении, — синдром Кушинга, или стойкий гиперкортицизм. К характерным кушингоидным признакам относят ожирение туловища, лунообразное лицо, артериальную гипертензию, склонность к образованию синяков, нарушение толерантности к глюкозе, потерю мышечной массы, остеопороз, стрии на коже живота, отложение жира в надключичной области и на задней поверхности шеи. Возможно обнаружение других признаков: гирсутизма, акне, нерегулярных менструаций. Указанное расстройство может развиваться при кортизолпродуцирующей опухоли надпочечников или АКТГ-продуцирующей аденоме гипофиза (болезни Кушинга). Оно может быть редкой причиной нарушения менструальной функции при гиперандрогении у женщин.

Опухоли надпочечников

Опухоли надпочечников, приводящие к гиперандрогении, при отсутствии симптомов и признаков избытка глюкокортикоидов возникают крайне редко. Аденомы, синтезирующие только андрогены, как правило, выделяют большое количество ДГЭАС. Карцинома надпочечников может синтезировать большое количество глюкокортикоидов.

Синдром поликистозных яичников

Около 6% женщин репродуктивного возраста страдают СПКЯ. Это хроническое заболевание, характеризующееся ановуляцией либо олигоовуляцией с клиническими или лабораторными признаками гиперандрогении, а также отсутствием симптомов какого-либо другого патологического состояния. Как правило, оно развивается при половом созревании. Существует наследственная предрасположенность к возникновению СПКЯ. У родственниц первого поколения вероятность развития СПКЯ увеличена.

Наиболее распространенные симптомы СПКЯ: гирсутизм (90%), менструальные нарушения (90%) и (75%). Возникновение гирсутизма у женщин, использовавших комбинированные гормональные контрацептивы на протяжении большей части своей жизни, и женщин азиатского происхождения менее вероятно. Многие пациентки с СПКЯ страдают абдоминальным ожирением, распространенность гиперандрогении широко варьирует в зависимости от страны происхождения женщины. В США отмечают самую высокую распространенность ожирения среди женщин, страдающих СПКЯ (около 60%).

В яичниках большинства больных обнаруживают множество неактивных фолликулярных кист с задержкой развития фолликулов на срединно-антральной стадии. Кисты локализуются в периферической части коркового слоя яичника. Строма яичников гиперплазирована и обычно содержит островки лютеинизированных тека-клеток, продуцирующих андрогены. Приблизительно у 20% женщин с нормальным гормональным статусом также можно обнаружить поликистоз яичников.

Гиперандрогения у женщин при СПКЯ возникает в результате избыточного синтеза мужских половых гормонов яичниками и часто надпочечниками. Патофизиологические основы гиперандрогении при СПКЯ неизвестны. У больных обнаруживают повышенную частоту выброса лютропина, обычно приводящую к увеличению концентрации этого гормона в кровотоке. Вероятно, это связано с повышением секреции ГнРГ гипоталамусом и увеличением чувствительности к нему гипофиза.

Подъем содержания лютропина способствует секреции андрогенов тека-клетками, что повышает концентрацию вырабатываемых яичником андростендиона и тестостерона. Это, в свою очередь, вызывает атрезию многих развивающихся фолликулов и часто препятствует развитию доминантного или преовуляторного фолликула. Превращение андрогенов в эстрогены при гиперандрогении на периферии приводит к повышению концентрации эстрогенов (по сравнению с таковым в начале фолликулярной фазы), подавляющему высвобождение ФСГ из гипофиза. Все это вызывает нарушение нормального функционирования яичника, поэтому в середине цикла не происходит выброса лютропина и возникает ановуляция при гиперандрогении у женщин. У некоторых пациенток, страдающих СПКЯ, обнаруживают избыточный синтез андрогенов и надпочечниками, и яичниками. Механизм развития избыточной продукции андрогенов надпочечниками при СПКЯ неизвестен.

При СПКЯ существует взаимосвязь между аномальной продукцией андрогенов, инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией. Примерно у 60-70% больных СПКЯ снижается чувствительность к инсулину, возникает его гиперсекреция. Гиперинсулинемия связана с прямой стимуляцией продукции инсулина тека-клетками, что приводит к секреции андрогенов. Повышение концентрации андрогенов и инсулина при СПКЯ также способствует снижению синтеза печенью глобулина, связывающего половые гормоны, и его секреции. При этом содержание свободного тестостерона может значительно увеличиваться, хотя повышение концентрации общего тестостерона будет умеренным или незначительным. Таким образом, выраженность соматических симптомов гиперандрогении при СПКЯ зависит от содержания общего тестостерона.

В долгосрочной перспективе инсулинорезистентность, связанная с СПКЯ, может привести к увеличению риска метаболического синдрома при гиперандрогении у женщин (диабета и болезней сердца). Действие эстрогенов при гиперандрогении может привести к гиперплазии эндометрия, а иногда и к его раку.

Диагноз СПКЯ продолжает оставаться несколько сомнительным в связи с несогласованностью диагностических критериев. СПКЯ считают диагнозом исключения. Кроме того, это синдром, а не особая и легко диагностируемая болезнь. Европейское сообщество человеческой репродукции и эмбриологии определяет СПКЯ как синдром, при котором у пациентов отмечают нерегулярную овуляцию, обычно сопровождающуюся олигоменореей, гиперандрогению или поликистоз яичников при исключении других причин развития этих симптомов.

Гиперандрогенная инсулинорезистентность с синдромом черного акантоза

Гиперандрогения с синдромом черного акантоза (HAIR-AN-синдром) — наследственное гиперандрогенное заболевание, характеризующееся тяжелой инсулинорезистентностью, отличной от таковой при СПКЯ. При HAIR-AN-синдроме обнаруживают чрезвычайно высокую концентрацию циркулирующего инсулина (базальное содержание — более 80 МЕ/мл, после приема внутрь глюкозы — более 500 МЕ/мл), связанную с тяжелой инсулинорезистентностью. Поскольку инсулин — гормон, обладающий митогенной активностью, его крайне высокое содержание приводит к гиперплазии базального слоя эпидермиса кожи, что вызывает развитие черного акантоза — гиперпигментации складок кожи. Кроме того, в результате действия инсулина на тека-клетки яичников у многих больных HAIR-AN-синдромом обнаруживают их гиперплазию. У пациенток с этим заболеванием возможно развитие тяжелой гиперандрогении и даже вирилизации. Кроме того, эти женщины подвергаются значительному риску развития дислипидемии, диабета 2-го типа, артериальной гипертензии, сердечно-сосудистых заболеваний. Таких больных особенно трудно лечить, хотя перспективным считают использование длительно действующих аналогов ГнРГ.

Новообразования яичников

Андрогенпродуцирующие опухоли яичников регистрируют примерно у одной из 500 женщин, страдающих гирсутизмом. В их состав входят клетки Сертоли-Лейдига, хилусные и липоидные клетки. Вирилизация при гиперандрогении сопровождается гиперплазией стромы окружающих негормонпродуцирующих новообразований яичника. К таким опухолям относят кистозные тератомы, опухоли Бреннера, серозные цистаденомы и опухоли Крукенберга.

Идиопатический гирсутизм

У некоторых женщин гирсутизм выражен в легкой или средней степени и не сопровождается повышением концентрации андрогенов в крови. Это состояние называют идиопатическим гирсутизмом, также ошибочно обозначают термином «конституциональный гирсутизм». Идиопатический гирсутизм при гиперандрогении у женщин может развиваться из-за усиления тканевого превращения тестостерона в биологически более активный ДГТ. Почти все заболевания, приводящие к гирсутизму (например, СПКЯ, HAIR-AN-синдром или ВГН), имеют наследственное происхождение. Истинный гирсутизм редко бывает конституциональным и почти всегда указывает на преимущественно андрогенное расстройство у женщин.

Диагностика

Анамнез: функциональные расстройства, такие как СПКЯ или поздно наступившая ВГН, обычно впервые возникают во время периода полового созревания и имеют тенденцию к медленному прогрессированию. При подобных расстройствах симптомы избыточного влияния андрогенов развиваются через несколько лет. В отличие от них, опухолевые заболевания могут возникать в любое время. Чаще они развиваются после достижения половой зрелости и начинаются внезапно. Гиперандрогения прогрессирует стремительными темпами, и зачастую этому предшествует вирилизация. Иногда регистрируют сочетание с функциональными расстройствами. Так, у 15% пациентов с HAIR-AN-синдромом обнаруживают симптомы вирилизации при гиперандрогении, в частности тяжелый гирсутизм, височное облысение и даже некоторое увеличение клитора.

Физикальное обследование

Следует оценить степень выраженности гиперандрогении, гирсутизма, акне или андрогенной алопеции и пропальпировать щитовидную железу. Пациентов следует активно расспрашивать о чрезмерном оволосении лица, поскольку они могут скрывать гирсутизм, регулярно делая эпиляцию, и стесняться добровольно предоставить информацию. Следует обращать внимание на кушингоидные признаки. Черный акантоз часто указывает на инсулинорезистентность и гиперинсулинемию. С помощью бимануального гинекологического исследования можно обнаружить увеличение яичников при гиперандрогении у женщин. Асимметричное увеличение, связанное с резким наступлением вирилизации, может свидетельствовать о редкой андрогенпродуцирующей опухоли.

Лабораторные обследования при гиперандрогении

Лабораторное исследование у пациентов с вирилизацией и/или выраженным гирсутизмом выполняют главным образом в целях исключения серьезных заболеваний.

Измерение базальной концентрации 17-гидроксипрогестерона позволяет исключить недостаточность 21-гидроксилазы при ВГН. При содержании этого гормона более 2 нг/мл АКТГ-стимуляционный тест, при котором определяют концентрацию 17-гидроксипрогестерона, считают основным методом диагностики. При подозрении на синдром Кушинга следует провести либо измерение суточного содержания свободного кортизола в моче, либо супрессивную пробу с дексаметазоном. Последний тест при гиперандрогении заключается в приеме внутрь на ночь дексаметазона в дозе 1 мг с последующим определением натощак в 8 ч утра концентрации кортизола в крови (нормальный показатель — менее 5 г/дл).

Измерение содержания пролактина и ТТГ позволяет исключить гиперпролактинемию и дисфункцию щитовидной железы. Для пациентов с неявными признаками гиперандрогении может быть полезной оценка концентрации общего и свободного тестостерона, ДГЭАС в крови. Содержание ДГЭАС более 7000 нг/мл или общего тестостерона свыше 200 нг/дл дает основание заподозрить андрогенпродуцирующую опухоль надпочечников или яичников. Тем не менее наилучшим показателем этого заболевания, насколько бы редким оно не было, служат клинические симптомы. Признаки вирилизации присутствуют у 98% больных с опухолями независимо от концентрации тестостерона при гиперандрогении у женщин.

Органов малого таза для исключения опухоли яичника следует выполнять при любых факторах риска. Андрогенпродуцирующие опухоли надпочечников можно обнаружить с помощью КТ или МРТ. Если клинические или лабораторные результаты свидетельствуют об андрогенпродуцирующей опухоли при гиперандрогении и ее локализацию невозможно определить с помощью томографических методов исследования, проводят селективную венозную катетеризацию и измерение концентрации андрогенов в венозной крови от каждого надпочечника и яичника.

У больных, страдающих СПКЯ и HAIR-AN-синдромом, следует оценивать метаболический статус. Хотя измерения содержания глюкозы при гиперандрогении достаточно для массового обследования на диабет, у больных с СПКЯ для тщательной проверки следует определить толерантность к глюкозе. У лиц старше 35 лет, молодых пациентов с признаками метаболических нарушений (например, с HAIR-AN-синдромом), следует определять концентрацию липидов в крови.

Лечение

При выборе лечения гиперандрогении следует руководствоваться этиологией заболевания, тяжестью клинических симптомов и желанием пациента. В редких случаях при опухоли яичников или надпочечников рекомендуют ее удаление хирургическим путем. У женщин в пременопаузе при опухоли яичника достаточно односторонней сальпингоовариэктомии (удаления яичника с маточной трубой), что позволяет сохранить детородную функцию. Лечение женщин в постменопаузе состоит в тотальной абдоминальной гистерэктомии и двусторонней сальпингоовариэктомии. У пациенток с синдромом Кушинга проводят хирургическое удаление источника(опухоли надпочечников или гипофиза), избыточно продуцирующего кортизол или АКТГ.

Безусловно, СПКЯ — наиболее распространенное функциональное заболевание яичников, вызывающее гиперандрогению, и тактика ведения СПКЯ зависит от описания заболевания пациентом и его желания. Лечение гирсутизма у больных с СПКЯ заключается в подавлении функции яичников. Обычно этого достигают приемом комбинированных ОК. При лечении эстрогенами и прогестероном происходит подавление высвобождения гонадотропинов (ФСГ и лютропина), что способствует уменьшению гиперпродукции тестостерона и андростендиона яичниками. Эстрогены также стимулируют синтез глобулина, связывающего половые гормоны, что снижают концентрацию свободного тестостерона.

Для эффективного лечения гирсутизма при гиперандрогении дополнительно назначают блокаторы андрогенов. Спиронолактон — наиболее часто используемый препарат для лечения гиперандрогении и гирсутизма у женщин в США. Этот антагонист альдостерона конкурентно связывается с тестостероном, оказывая прямой антиандрогенный эффект на ткани-мишени. Кроме того, спиронолактон влияет на стероидные ферменты и снижает производство тестостерона. Поскольку этот препарат от гиперандрогении у женщин — антагонист альдостерона, возможно повышение концентрации калия в крови. К другим препаратам, блокирующим связывание андрогенов с их рецепторами, относят флутамид и ципротерон, тогда какфинастерид угнетает превращение тестостерона в его более активный метаболит — ДГТ. Для достижения косметического улучшения может потребоваться до 6 мес, а максимальный эффект развивается в течение двух лет.

Подавление избыточного производства андрогенов или их действия обычно препятствует дальнейшему росту волос, но причина, вызывающая гирсутизм, исчезает не сразу. Для получения хорошего косметического результата при гиперандрогении обычно требуется удаление нежелательных волос на некоторых участках в сочетании с биохимическим лечением. Местные методы при гиперандрогении включают бритье, применение крема для удаления волос, электролиз и лазерное удаление волос. Удалять отдельные волоски не следует, так как это может стимулировать развитие окружающих волосяных фолликулов.

Все пациентки, страдающие гиперандрогенией, СПКЯ и хронической ановуляцией, подвергаются риску рака эндометрия. Именно поэтому при лечении женщин, не принимающих комбинированные ОК, следует всегда планировать отмену приема прогестининдуцирующих средств для защиты эндометрия и снижения риска. В этих целях рекомендуют прием внутрь медроксипрогестерона в дозе 10 мг ежедневно, микронизированного прогестерона по 100 мг 2 раза/день или норэтиндрона 5 мг ежедневно 12-14 дней через месяц.

Инсулинорезистентность и гиперандрогения у многих пациенток, страдающих СПКЯ, могут влиять на риск диабета и, возможно, сердечно-сосудистых заболеваний. У женщин с СПКЯ отмечают тенденцию к повышению холестерина. Кроме того, у них высок риск развития артериальной гипертензии при гиперандрогении. Таким образом, пациенткам с СПКЯ и хронической ановуляцией следует давать рекомендации по снижению массы тела, питанию, физической активности и другим изменениям образа жизни, что позволит снизить риск диабета.

Пациенткам с функциональной надпочечниковой гиперандрогенией (например, с ВГН) назначают глюкокортикоиды (например, дексаметазон 0,25 мг перед сном через день). Многим из этих женщин также требуются препараты, подавляющие секрецию андрогенов яичниками. Для этого назначают комбинированные ОК и антиандрогены.

Под гиперандрогенией подразумевают определенное патологическое состояние, которое сопровождается нарушением функционирования эндокринной системы. Оно может развиваться при избыточной выработке надпочечниками или яичниками.

Гиперандрогения у женщин сопровождается множественными неприятными симптомами разного типа. Лечение данной патологии производится с учетом причин, которые привели к ее появлению.

Классификация гиперандрогении

Гиперандрогения у женщин может носить разный характер, что определяется причинами ее возникновения. Данное заболевание разделяют на яичниковую, надпочечниковую и патологию смешанного генеза. Также гипреандрогения может быть первичной или вторичной. В последнем случае чаще всего наблюдают нарушения, которые связаны с функционированием гипофиза.

Также гиперандрогения бывает абсолютной или относительной. В первом случае при проведении анализов крови на гормоны выявляют повышенное количество андрогенов, а во втором – таких изменений не наблюдают. При относительной гиперандрогении органы-мишени более восприимчивы к данным веществам, что и объясняет появление всех неприятных симптомов.

Причины гиперандрогении

К причинам появления гиперандрогении относят следующие патологические состояния:

• синдром поликистозных яичников. Он проявляется , бесплодием и появлением множественных кист на обоих яичниках. Данное состояние очень часто сопровождается повышенным оволосением по всему телу, ожирением и нестабильным менструальным циклом. Такая яичниковая гиперандрогения сочетается с хронической ановуляцией. Также у многих женщин с этим диагнозом выявляют сахарный диабет и другие тяжелые патологии;
• синдром Кушинга. Такая надпочечниковая гиперандрогения сопровождается избыточной выработкой глюкокортикоидов. Это приводит к появлению характерных симптомов – отложение жира на лице, шее и туловище, гирсутизм, нарушение менструального цикла. Гиперандрогения надпочечникового генеза также сопровождается атрофией мышц, снижением иммунитета, остеопорозом, психическими нарушениями и т. д.;
• андрогенсекретирующие опухоли. Они могут обнаруживаться как в надпочечниках, так и в яичниках. Данная патология характеризуется быстрым появлением и стремительным прогрессированием;
• гиперплазия коры надпочечников. Данное заболевание имеет врожденный характер и может проявляться в разных формах;
• стромальная гиперплазия яичников. Данная патология обычно диагностируется у зрелых женщин в возрасте 60-80 лет. Такая гиперандрогения яичникового генеза часто сопровождается ожирением, повышением показателей артериального давления, раком матки и сахарным диабетом.

Внешние признаки развития гиперадреногении

Яичниковая или надпочечниковая гиперандрогения сопровождается множественными симптомами, которые могут определяться визуально. Даже без дополнительных диагностических процедур на их основании можно заподозрить данную патологию. К таким симптомам относят:

• гирсутизм. Самый явный признак гиперандрогении. Он характеризуется , который чаще всего происходит по мужскому типу. При можно обнаружить плотные волоски на середине живота, на лице и груди. Также у девушек или женщин постарше появляются залысины на голове, которые объясняются повышенной выработкой андрогенов. Иногда бывает, что природа возникновения гирсутизма иная и не связана с гиперандрогенией (особенности организма женщины, определяемые расовой принадлежностью, порфирии и т. д.);
• акне. Это проблема дерматологического или косметического характера. Акне сопровождается воспалительным процессом в сальных железах, что приводит к появлению болезненных высыпаний на коже;
• ожирение. Избыточная масса тела обычно обнаруживается у всех женщин с гиперандрогенией;
• атрофия мышечных волокон. Такая патология приводит к остеопорозу, истончению кожного покрова и т. д. Чаще всего данные нарушения развиваются при наличии синдрома Кушинга;
• формирование половых органов промежуточного типа. Такой симптом гиперандрогении у девочек связан с врожденной гиперплазией коры надпочечников.

Другие симптомы гиперандрогении

Гиперандрогения проявляется разнообразными симптомами, в число которых также входят следующие:

• нарушения менструального цикла. Они могут проявляться по-разному. Часто диагностируют опсоолигоменорею, которая сопровождается изменением длительности менструального цикла в большую или меньшую сторону. Иногда наблюдают аменорею. Она сопровождается полным отсутствием месячных на протяжении длительного промежутка времени. Все эти состояния приводят к бесплодию, которое лечить достаточно сложно;
• снижение иммунитета. Больная женщина очень подвержена разнообразным инфекциям и вирусам из-за гормонального дисбаланса;
• нарушение толерантности к глюкозе. Надпочечниковая гиперандрогения является частой причиной данной патологии, хотя она может и появиться при неправильном функционировании яичников;
• артериальная гипертония и прочие нарушения работы сердечно-сосудистой системы;
• ретинопатия. Данное заболевание сопровождается поражением сетчатки, что приводит к ухудшению или полной потере зрения;
• тяжелое психоэмоциональное состояние. При наличии гиперандрогении женщины ощущают подавленность, упадок сил, подвержены депрессии.

Гиперандрогения у беременных женщин

Гиперандрогения при беременности становится одной из самых распространенных причин развития самопроизвольного аборта, который чаще всего происходит на ранних сроках. Если это заболевание выявлено уже после зачатия и вынашивания ребенка, определить, когда оно точно возникло достаточно трудно. В данном случае врачей мало интересуют причины развития гиперандрогении, поскольку нужно предпринять все меры для сохранения беременности.

Признаки патологии у женщин в положении ничем не отличаются от симптомов, которые наблюдают в любое другое время. Невынашивание беременности в большинстве случаев связано с тем, что плодное яйцо не способно хорошо прикрепиться к стенке матки из-за гормонального дисбаланса в организме. В результате даже при незначительном негативном внешнем воздействии происходит выкидыш. Он почти всегда сопровождается кровянистыми выделениями из влагалища, тянущими болями внизу живота. Также такая беременность характеризуется не столь выраженным токсикозом, который присутствует у большинства женщин в первом триместре.

Если врачам удается сохранить ребенка на раннем сроке, чаще всего риск самопроизвольного аборта в последующем снижается в несколько раз. Это связано с тем, что после 14 недели беременности плацента начинает активно вырабатывать женские гормоны. Это перекрывает существующий дефицит, который присутствовал в организме женщины ранее.

Также во время беременности при гиперандрогении существует другой критический период – 20 неделя. В это время надпочечники плода начинают продуцировать дегидроэпиандростерон, что приводит к усилению всех патологических проявлений. У женщины наблюдают истмико-цервикальную недостаточность, которая часто становится причиной преждевременных родов. Такая опасность сохраняется до конца беременности.

Диагностика гиперандрогении

Несмотря на явные причины, симптомы гиперандрогении у женщин лечение данной патологии не назначается без прохождения комплексной диагностики состояния организма. В обязательном порядке изучается история болезни, производится осмотр кожных покровов, при необходимости половых органов. Также врачи рекомендуют пройти следующие исследования:

• лабораторный анализ крови на содержание стероидных гормонов. Также часто назначается дополнительное исследование на уровень веществ, которые принимают участие в их продукции;
• общий анализ крови, где на основании измененных параметров могут судить о негативных изменениях в организме;
• ультразвуковое исследование органов. Например, при синдроме поликистозных яичников отмечают появление множественных кист. Также обследованию подвергаются надпочечники, где также могут быть обнаружены патологические образования;
• магнитно-резонансная томография. Назначается, когда УЗИ неинформативно, при подозрении на онкологическую природу возникшего заболевания;
• краниография. Это особый тип рентгеновского исследования, в результате которого можно получить проекции черепа, что позволяет определить наличие патологий гипофиза.

Лечение

Лечение гиперандрогении происходит на основании причин, которые привели к развитию данной патологии. Выбор тактики терапии также значительно зависит от результатов анализов, степени изменения уровня гормонов и многих других факторов. Поэтому для каждой больной схема лечения подбирается индивидуально.

При постановке диагноза гиперандрогения, которая спровоцирована , чаще всего применяют консервативное лечение при помощи гормональных препаратов. В данном случае самыми популярными медикаментозными средствами считаются:

• Медроксипрогестерон. Сильное гормональное средство, которое должно назначаться только врачом и использоваться строго по установленной схеме;
• комбинированные пероральные контрацептивы. Позволяют снизить продукцию андрогенов и избавляют от многих симптомов гиперандрогении;
• глюкокортикоиды и другие препараты.

При неэффективности медикаментозного лечения больным назначают операцию. Хирургическое вмешательство позволяет устранить ткани, которые в большом количестве продуцируют . Чаще всего операция показана для женщин, которые желают забеременеть. Вероятность успешного зачатия сохраняется на протяжении года после хирургического вмешательства.

Чтобы избавиться от гиперандрогении, спровоцированной , очень часто прибегают к хирургическому вмешательству. Положительный результат наблюдают у многих больных, которым была проведена операция. Чтобы стабилизировать состояние женщины после такого вмешательства им назначают глюкокортикоиды. Для предупреждения рецидивов часто используется Митотан.

Если синдром Кушинга спровоцирован патологиями гипофиза, назначается лучевая терапия. Она позволяет добиться положительного результата в 25% случаев.

Врожденная гиперплазия коры надпочечников

Если данная патология была выявлена еще в утробе, тогда же и начинают лечение. Чем раньше произведено соответствующее вмешательство, тем больше вероятность нормального развития плода. Для лечения используют Дексаметозон. Его применяют на протяжении всего периода беременности, если развивающийся ребенок женского пола. Если выявлено, что будущая мама будет иметь мальчика, лечение прекращают. Такая схема эффективна, но существует риск развития многих осложнений у беременной женщины.

Когда гиперплазия была выявлена позже, лечение производится при помощи того же Дексаметозона, но под контролем кортизола. Если его уровень составляет не меньше 2 мкг%, тогда препарат поможет и не приведет к негативным последствиям для организма.

Адрогенсекретирующие опухоли

При выявлении андрогенсекретирующей опухоли в яичниках или надпочечниках проводят ее удаление хирургическим путем. В последующем пациентке в обязательном порядке назначают лучевую, гормональную и химиотерапию. Особенности лечения и вероятность положительного исхода зависит от размера опухоли, ее размещения и многих других факторов.

Стромальная гиперплазия яичников

Если наблюдают легкую форму заболевания, проводят клиновидную резекцию, а при тяжелой патологии – полное удаление яичников. Только таким способом можно нормализовать состояние женщины и избавить ее многих нежелательных последствий. Также в некоторых случаях назначают аналоги гонадолиберина.

Учитывая все особенности течения и лечения гиперандрогении, можно понять, что это тяжелая патология, которая указывает на серьезный сбой в организме женщины. Поэтому при появлении симптомов данного заболевания необходимо срочно обращаться к врачу.

Гиперандрогения – это патологическое эндокринологическое состояние, которое проявляется повышением концентрации андрогенов в крови. К ним относят тестостерон, дигидротестостерон, андростендиол, андростендион и дегидроэпиандростендион. В организме женщины андрогены продуцируются в яичниках и надпочечниковых железах. Заболевание проявляется в первую очередь внешними изменениями тела и нарушением функции половых органов (эндокринологическим бесплодием).

Норма андрогенов у женщин зависит от возраста и физиологического состояния, поэтому концентрация тестостерона должна находиться в следующих пределах:

• 20-50 лет – 0,31-3,78;
• 50-55 лет – 0,42-4,51;
• при беременности – показатель повышен в 3-4 раза.

Индекс свободных андрогенов, норма у женщин

Свободные андрогены – это фракция гормонов, которые исполняют активную биологическую функцию в организме. К ним относят свободный и слабосвязанный тестостерон. Индекс свободных андрогенов (ИСА) – это соотношение общего количества тестостерона к его биологически активной фракции. Норма этого показателя зависит от фазы менструального цикла:

• фолликулярная фаза – 0,9-9,4%;
• овуляция – 1,4-17%;
• лютеиновая фаза – 1-11%;
• в период менопаузы – не более 7%.

Синдром гиперандрогении у женщин и мужчин

На форумах гиперандрогения часто описывается, как болезнь, которая появилась неизвестно откуда и ее причины неизвестны. Это не совсем так. Несмотря на отзывы, гиперандрогения является хорошо изученным заболеванием.

Повышенный показатель андрогенов не всегда является признаком развития заболевания. Физиологическая концентрация гормонов отличается в различные периоды развития и жизни женского организма. В период беременности, гиперандрогения является фактором, который необходим для нормального развития плода. Также в старшем периоде наблюдают высшие общие показатели этих биологических активных веществ, что обусловлено перестройкой организма в условиях менопаузы. В таких случаях нормой считается вариант, когда повышенное содержание гормонов не приносит дискомфорта пациентке.

Формы гиперандрогении

Различают различные формы диагноза гиперандрогении. Первичная гиперандрогения является врожденной и вызвана повышенной продукцией гормонов в организме с раннего детства. Вторичная – следствие нарушения основного механизма регуляции продукции – гипофизарного контроля, из-за заболеваний этого органа. Врожденная слабовыраженная гиперандрогения у девочек проявляется с раннего детства и часто сопровождает наследственные патологии или является следствием нарушения развития органов плода во время беременности. Приобретенная гиперандрогения возникает в старшем возрасте из-за сопутствующих патологий, нарушений эндокринной регуляции и воздействия внешних факторов среды.

Наиболее важной, если рассматривать патофизиологические аспекты, является классификация гиперандрогении за изменениями концентрации этих гормонов. Если у пациентки наблюдается выраженное повышение количества тестостерона, то речь идет об абсолютной гиперандрогении. Но существует другой клинический вариант, при котором общая концентрация гормонов не особо повышается, или даже остается в пределах нормы, но наблюдаются все симптомы, что характерны для патологии. В этом случае клиника вызвана увеличением биологически активной доли тестостерона. Этот вариант называется относительной гиперандрогенией.

Широта клинических симптомов, которые возникают при гиперандрогении, вызвана тем, что тестостерон играет очень важную роль в регуляции половой дифференциации человеческого организма. Его биологические функции следующие:

• развитие первичных и вторичных мужских половых признаков;
• выраженное анаболическое действие, что приводит к активации синтеза белков и развитию мышечной массы;
• повышение активности процессов метаболизма глюкозы.

При этом часто выделяют эффекты андрогенов до и после рождения. Поэтому, если у пациентки это состояние возникло еще в перинатальный период, то собственные половые органы у нее остаются слабо развитыми. Это состояние называют гермафродитизмом, и обычно оно требует хирургической коррекции в первые годы жизни.

Биохимические основы гиперандрогении

Важную роль в утилизации лишней части андрогенов играет печень. В гепатоцитах происходит процесс конъюгации большей части гормонов с белками с помощью специфических ферментов. Измененные формы андрогенов выводятся из организма через желчь и мочу. Меньшая часть тестостерона расщепляется через систему цитохрома Р450. Нарушение этих механизмов также может приводить к увеличению концентрации андрогенов в крови.

Рецепторы к тестостерону и другим андрогенам есть в наличии в большинстве тканей организма. Поскольку эти гормоны являются стероидами, то они способны проходить через клеточную мембрану и взаимодействовать со специфическими рецепторами. Последние запускают каскад реакций, которые проводят к активации синтеза белков и изменения метаболизма.

Изменения в яичниках при гиперандрогении

Одним из основных патофизиологических механизмов нарушений при гиперандрогении являются необратимые изменения в женских половых органах. Если синдром есть врожденным и гормональный дисбаланс проявляется еще до рождения ребенка, то происходит атрофия и гипоплазия яичников. Это автоматически приводит к снижению продукции женских половых гормонов и нарушению половой функции в будущем.

Если синдром гиперандрогении приобретен в более взрослом возрасте, то в яичниках происходят следующие варианты патофизиологических изменений:

• тормозится развитие и пролиферация фолликулов на ранних стадиях (они остаются на начальном уровне дифференциации);
• фолликулы практически полностью развиваются, но нарушается формирование яйцеклеток, из-за чего не происходит овуляция;
• фолликулы и яйцеклетки у женщины нормально развиваются, но остается неполноценным желтое тело, что приводит к недостаточности гормонального фона в лютеиновую фазу менструального цикла.

Клиника при этих вариантах несколько отличается друг от друга, но самое важное у них одно – недостаточная функция яичников приводит не только к нарушению нормального менструального цикла, но и к бесплодию.

Код по МКБ гиперандрогения (фото отсутствует)

У МКБ 10 гиперандрогения у женщин с отзывами и комментариями представлена в классе Е. Здесь собраны эндокринологические заболевания. При этом, зависимо от причины и формы, в МКБ 10 гиперандрогения у женщин с отзывами имеет различные коды:

Эта классификация позволяет достаточно четко разделить основные формы заболевания, а в дальнейшем выбрать наиболее эффективный метод терапии.

Гиперандрогении у женщин: причины

Причины гиперандрогении у женщин исключительно гормональные. Происходит нарушение их продукции или механизмов регуляции функции эндокринных желез. Поэтому все причины возникновения гиперандрогении у женщин можно поделить на три группы:

Врожденные дефекты ферментов, которые берут участие в метаболизме стеролов, что приводит к частичной блокаде синтеза стероидов и повышенной продукции тестостерона. Заболевания и состояния, которые сопровождаются гиперплазией коры надпочечниковых желез. Обычно они проявляются повышенным выделением адренокортикотропного гормона (АКТГ), который стимулирует продукцию андрогенов. Локальные нарушения функции яичников. При этом наблюдается изолированное повышения концентрации только андрогенов, или изменяется индекс ИСА, что свидетельствует о возрастании их вольной фракции. Соматические заболевания печени, которые приводят к нарушению механизмов выведения андрогенов с организма (гепатит, цирроз, целлюлярный рак, стеатогепатоз).

Надпочечниковая гиперандрогения. Симптомы андрогении

Симптомы и лечение андрогении у женщин тесно связаны. Повышение концентрации андрогенов в организме женщины влияет на многие системы и органы. Выраженность клинической симптоматики зависит от концентрации свободной фракции тестостерона в крови. Именно она проявляет биологическую активность, что и приводит к многочисленным признакам гиперандрогении.

Изменения со стороны кожи при гиперандрогении

Наиболее ранним признаком повышения концентрации тестостерона являются изменения со стороны кожи. В первую очередь у пациенток наблюдается при гиперандрогении акне – воспалительный процесс, который развивается в сумке волосяного фолликула и сальной железы. Наиболее часто эти угри появляются на коже лица, шеи, затылочной части головы, спины, плеч и грудей. Этиология этого процесса бактериальная (стафилококковая). При этом наблюдаются различные полиморфные элементы сыпи, наиболее характерным из которых является пустула с гноем. Через некоторое время она лопает, превращаясь в корочку. Иногда на их месте остаются синеватого оттенка рубцы.

Нарушается также нейроэндокринная регуляция сальных желез, что приводит к развитию себореи.

Изменяется также характер волосяного покрова кожи. Довольно часто наблюдают алопецию – выпадение волос по мужскому типу, что сопровождается значительным косметологическим дефектом. На туловище наблюдается обратный процесс – грудь, живот и спина покрываются новыми волосяными фолликулами.

Симптомы надпочечниковой гиперандрогении

Основные симптомы при гиперадрогении называются маскулинизацией. К ним обычно относят:

• снижение тональности голоса;
• развитие мужского типа отложения жира (преимущественно в абдоминальной области);
• появление волосистого покрова на лице, губах, подбородке;
• увеличение размеров мышц;
• уменьшение размера молочных желез.

Но главное – страдает функция яичников. Практически у всех пациентов наблюдаются различной тяжести нарушения менструальной функции. Циклы стают нерегулярными, задержки чередуются с олигоменореей, снижается либидо.

Возникают и другие симптомы гиперандрогении у женщин, причины которых связанные с нарушением функции яичников. Гиперандрогения является одной с основных причин гормонального бесплодия у женщин. К этому приводят кистозная деформация, неполная дифференциация фолликулов яичников, неполноценность желтого тела и структурные изменения яйцеклеток. Одновременно увеличивается частота развития патологий женских половых органов (в первую очередь эндометриоза и кист яичников). Со временем, без эффективного лечения, у пациентки настает период ановуляции.

Также часто наблюдаются симптомы гиперандрогении женщин, лечение которых должно быть немедленное в стационарных условиях. К ним относят кровоизлияния из половых органов, что иногда приводит к развитию анемии различной степени тяжести.

Признаки гиперандрогении у женщин и нарушение метаболизма

Андрогены имеют значительное влияние на течение метаболических процессов в организме. Поэтому при их избытке наблюдаются следующие признаки избытка андрогенов у женщин при гиперандрогении:

1. Снижение толерантности к глюкозе. Андрогены снижают чувствительность клеток организма к инсулину, а также активируют процессы глюконеогенеза. Это приводит к возрастанию риска развития сахарного диабета.
2. Усиленный атерогенез. Ряд исследований убедительно показали, что при гиперандрогении увеличивается риск развития сердечно-сосудистых событий (инфарктов, инсультов). Это вызвано тем, что повышенная концентрация тестостерона способствует увеличению количества холестерина в крови. При этом снижается защитная роль женских половых гормонов.
3. артериального давления из-за нарушения баланса основных систем регуляции – ренин-ангиотензинной и адреналовой.
4. Частое развитие астенических и депрессивных состояний. Это обусловлено серьезными гормональным дисбалансом и психологической реакцией женщины на внешние изменения тела.

Симптомы гиперандрогении у подростков

Гиперандрогения у детей и подростков имеет несколько отличий. Во-первых, если у ребенка был врожденный адреногенитальный синдром, то у него возможен псевдогермафродитизм. Также у таких девушек отмечено увеличение размеров половых органов – особенно клитора и половых губ.

Наиболее часто симптомы гиперандрогении у ребенка дебютирует с жирной себореи. Она начинается с того, что жировые железы кожи (преимущественно головы и шеи) начинают усиленно продуцировать свой секрет. Поэтому покровы у ребенка стают блестящими из-за чрезмерного их выделения. Также часто настает закупорка протоков желез, что способствует присоединению бактериальной инфекции и развитию локального воспаления.

Высокая концентрация андрогенов также влияет на конституцию тела девушек. Для них характерен быстрой рост тела, набор мышечной массы, значительное увеличение окружности плеч. При этом бедра остаются относительно небольшими.

Симптомы гиперандрогении у мужчин

Повышение концентрации андрогенов также имеет отрицательное влияние и на организм мужчин. Преимущественно он возникает при синдроме Иценко-Кушинга, новообразованиях яичек, раке предстательной железы, употреблении анаболических препаратов для роста мышечной массы и адреногенитальном синдроме. При этом наблюдаются следующие симптомы гиперандрогении у мужчин:

• раннее половое созревание;
• быстрый рост в подростковом возрасте;
• деформация опорно-двигательного аппарата;
• раннее появление вторичных половых признаков;
• гиперсексуальность;
• непропорциональные размеры половых органов;
• раннее облысение;
• эмоциональная лабильность, склонность к агрессивности;
• акне.

Физиологическая гиперандрогения у мужчин является физиологической в подростковом возрасте, но к 20-летнему возрасту уровень тестостерона снижается, что свидетельствует о завершении полового созревания.

Диагностика гиперандрогении

Очень важно при наличии подозрении на гиперандрогению своевременно обратится к врачу. Самостоятельно бегать на анализы не очень эффективно, поскольку далеко не все знают, при гиперандрогении у женщины какие гормоны сдавать.

Диагностика гиперандрогении у женщин начинается со сбора анамнеза. Врачу необходимо выяснить хронологию появления симптомов и динамику их развития. Также обязательно расспрашивают о наличии данной патологии у ближайших родственников пациентки и обо всех перенесенных заболеваниях. После этого обязательно проводят тщательный осмотр. Обращают внимание на наличие вторичных половых признаков, степень их выраженности, состояние волосистого покрова, чистоту кожи, тип конституции, уровень развития мышечной массы, возможные изменения со стороны других органов.

Особое внимание обращают на полноценность функционирование половой системы. Сбирают сведения о регулярности менструаций, наличии каких либо отклонений в их течении, при необходимости гинеколог делает осмотр. Кроме того врачу необходимо знать, какие медикаменты принимала пациентка в течение последнего года. При подозрении на генетическую патологию обязательно назначают консультацию генетика.

Лабораторная диагностика гиперандрогении у женщин

Следующий шаг диагностики гиперандрогении – проведение комплекса лабораторных исследований, которые дают сведение о функциональном состоянии организма в целом и эндокринной системы. Пациенткам назначают рутинные исследования – общий анализ крови, мочи, основные биохимические показатели (креатинин, мочевина, сахар крови, печеночные ферменты, билирубин, липидограмма, общий белок и его фракции, индикаторы системы свертывания крови). Особое внимание уделяется концентрации глюкозы, поэтому при ее повышении проводят также исследование глюкозилированного гемоглобина и гликемического профиля.

Следующий шаг – анализ на гормоны гиперандрогении:

• Общий тестостерон в крови и индекс свободных андрогенов (ИСА).
• Основные гормоны надпочечных желез – кортизол, альдостерон.
• Женские половые гормоны – эстрогендиол, 17-ОН-прогестерон, лютеинизирующий и адренокортикотропный гормон (АКТГ).
• При необходимости также проводят малую и большую дексаметазоновую пробы, которые позволяют отличить патологии надпочечников и гипофиза.

Исследование концентраций гормонов позволяет установить, на каком уровне возникло нарушение эндокринной регуляции. При подозрении на гиперандрогению сдать анализы можно в специализированных эндокринологических центрах или приватных лабораториях.

При необходимости также проводятся генетические исследование: забор биологического материала с дальнейшим поиском дефектных генов.

Инструментальная диагностика гиперандрогении

Результаты лабораторной диагностики позволяют установить диагноз синдрома гиперандрогении, но не дают дополнительной информации о возможной причине. Поэтому пациенткам необходимо также пройти ряд инструментальных исследований, чтобы подтвердить или выключить патологии, которые спровоцировали симптоматику заболевания.

Обследование гиперандрогении включает ультразвуковую диагностику органов брюшной полости, почек, надпочечных желез, матки и яичников. Этот простой и доступный метод дает ключевую информацию о состоянии этих органов.

Для выключения добро- и злокачественных новообразований проводят компьютерную томографию (КТ) гипофиза, гипоталамуса и надпочечных желез. При выявлении подозрительной гиперплазии тканей, необходимо провести также биопсию органа с последующим цитологическим анализом, во время которого изучаются морфологические особенности тканей. За этими результатами принимается решение о хирургической или консервативной методике лечения.

За показаниями дополнительно проводят мониторинг основных функциональных систем организма. С этой целью снимают ЭКГ, назначают рентгенографию органов грудной клетки, направляют пациентку на ультразвуковое исследование сердца и крупных артерий, реовазографию.

Лечение

Причины, симптомы, лечение гиперандрогении у женщин тесно связаны. Современная терапия гиперандрогении объединяет гормональные препараты, которые позволяют нормализировать эндокринологический фон в организме, оперативные вмешательства, направленные на коррекцию внешних признаков маскулинизации, а также изменение способа жизни, что помогает улучшить самооценку, снизить риск осложнений и развития других патологий. Отдельный аспект – психологическая поддержка пациентов, которая позволяет им лучше адаптироваться к болезни и продолжать полноценную жизнь.

Общие мероприятия терапии

Лечение гиперандрогении у женщин начинается с коррекции способа жизни.В условиях изменения метаболизма, пациенты склонны к набору лишней массы. Поэтому всем больным с гиперандрогенией советуют регулярно делать умеренные физические упражнения либо заниматься любимым видом спорта. Также очень полезно отказаться от своих вредных привычек – злоупотребления алкоголя и курения, что значительно снижает риск развития патологий сердечнососудистой системы.

Поскольку при гиперандрогении происходит увеличение концентрации глюкозы в крови из-за нарушения инсулинотолерантности тканей, очень важен аспект здорового питания. Поэтому часто врачи консультируются с диетологами, чтобы подобрать оптимальный рацион продуктов для пациента.

Медикаментозная терапия при гиперандрогении

То как лечить гиперандрогению медикаментозно? Цель медикаментозной терапии – коррекция гормонального дисбаланса организма. Поэтому препараты, которые используются для лечения, выбираются исходя из данных лабораторного исследования. Особенность терапии, что в большинстве случаев она долговременная и может продолжаться всю жизнь пациентки. Врачу следует убедительно пояснить, что отказ от приема лекарств после первого улучшения состояния, гарантированно приведет к рецидивированию синдрома гиперандрогении.

Прогестероны и эстрогены при гиперандрогении

Клинические рекомендации гиперандрогении советуют назначать заместительную терапию. Наиболее часто используются гормональные препараты (ЭКО по длинному протоколу), которые содержат эстроген и прогестерон. Их производят в форме кремов, пластырей, таблеток и капсул. Трансдермальное применение имеет одно существенное преимущество – молекулы препарата не проходят метаболизм в печени, что снижает токсическое их влияние. Однако, у пероральных форм показатель биодоступности гораздо выше, что позволяет быстро поднять уровень гормона в крови к необходимому показателю.

Среди препаратов эстрогена наиболее часто назначаются «Прогинова», «Эстрожель», «Меностар», «Эстрамон». С прогестероновых медикаментозных средств – «Утрожестан», «Гинпрогест», «Прогинорм», «Пролютекс». Однако, эти препараты нельзя использовать при тяжелых нарушениях функции печени, гормоночувствительных опухолях, порфирии, высоком риске кровоизлияний и недавних геморрагических инсультах.

Антиандрогены

Антиандрогены являются синтетическими нестероидными антагонистами тестостерона. Большинство препаратов способны связывать рецепторы гормонов, и этим предупреждать возникновение биологических их эффектов. Наиболее часто используют для профилактики развития дальнейшего развития гормоночувствительных опухолей, но также для долговременной терапии при гиперандрогении.

Основным препаратом этой медикаментозной группы является «Флутамид». Однако, его запрещено назначать при хронических патологиях печени с серьезными нарушениями ее функции. Также нельзя использовать препарат в детском возрасте из-за возможных побочных эффектов.

Глюкокортикоиды

Активное использование также нашли «Метипред» при гиперандрогении и «Преднизолон» - стероидные глюкортикоиды. Их назначают при наличии симптоматики недостаточности функции надпочечных желез, которая иногда наблюдается при этой патологии. Однако, при этом следует учитывать, что эти медикаменты могут привести к численным побочным эффектам (гиперкортицизму). «Дексаметазон» при гиперандрогении часто является препаратом начальной терапии, особенно при надпочечниковой форме болезни.

Антагонисты минералокортикоидов

При адреногенитальном синдроме, а также при некоторых других формах врожденной гиперандрогении происходит повышение секреции альдостерона, что сопровождается повышением артериального давления и электролитным дисбалансов в организме. В таких случаях назначают синтетические антагонисты этих рецепторов – «Эплеренон», «Спиронолактон», «Верошпирон» при гиперандрогении, отзывы об эффективности которых положительные.

Симптоматическая терапия сопутствующих патологий

Особое значение имеет сахаропонижающая терапия, поскольку у многих пациенток наблюдается повышение концентрации глюкозы в крови. Если диеты и изменения способа жизни для них недостаточно, то назначаются следующие группы медикаментов:

• бигуаниды («Метформин», «Диаформин»);
• препараты сульфанилмочевины («Диабетон», «Амарил»);
• тиазолидиндионы («Пиоглитазон», «Росиглитазон»);
• ингибиторы альфа-клюкозидазы («Акарбоза»).

При развитии артериальной гипертензии используются преимущественно ингибиторы АПФ («Периндоприл», «Рамиприл», «Эналаприл») и блокаторы ренин-ангиотензина («Вальсартан»). При наличии печеночной патологии назначаются гепатопротекторы, чтобы снизить нагрузку на этот орган. Отзывы о лечении гиперандрогении при правильно подобранной симптоматической терапии – исключительно положительные.

Важность психологической помощи

Клинические рекомендации лечения надпочечниковой гиперандрогении развитых стран обязательно имеют в себе пункт о своевременном оказании психологической помощи больным. Поэтому ведущие клиники назначают индивидуальные или групповые сеансы психотерапии для пациентов. Это обусловлено тем, что внешние изменения тела, гормональный дисбаланс и бесплодие увеличивают риск развития депрессии. Нежелание пациентки бороться со своей болезнью также отрицательно влияет на успешность других методов лечения. Поэтому необходимо оказать всевозможную поддержку и сочувствие не только со стороны медицинского персонала, но и со стороны близких и родственников. Это, если верить отзывам лечения гиперандрогении у женщин – наиболее важный компонент успешной терапии.

Лечение гиперандрогении народными средствами

Лечение народными способами гиперандрогении у женщин, реально ли?

Гиперадрогения сопровождается серьезным нарушением гормонального баланса в организме. К сожалению, лечение народными способами гиперандрогении не способно эффективно снизить уровень тестостерона в крови. Их можно использовать только с целью профилактики и снижения нежелательных эффектов андрогенов. Никакое лечение травами гиперандрогении не заменит гормональной терапии.

К сожалению, многие пациентки тратят большое количество времени на народное лечение гиперандрогении, и обращаются к врачу в момент, когда произошли серьезные изменения в их организме.

Роль диеты в лечении гиперандрогении у женщин

Наиболее важную роль играет при гиперандрогении диета. Она назначается всем пациенткам, чтобы уменьшить риск развития нарушений метаболизма. Диета при гиперандрогении у женщин является малокалорийной со сниженным содержанием углеводов. Это способствует снижению прироста глюкозы. При этом отдается предпочтение продуктам, которые содержат много клетчатки (преимущественно фрукты и овощи).

При составлении диеты учитывают не только степень выраженности гипергликемии и других метаболических нарушений, но также и актуальный вес пациентки. Врач-диетолог высчитывает базовую потребность организма в энергии и отдельных нутриентов. Также важно равномерно распределить необходимое количество еды в течение дня, чтобы избежать резкой нагрузки. С этой целью весь рацион питания при гиперандрогении делится на 5-6 приемов пищи. Также необходимо учитывать физическую активность пациентки. Если она занимается спортом или имеет великую нагрузку в течение дня, то это должно быть компенсировано достаточным количеством энергетических запасов, которые поступают с пищевыми продуктами.

Важную роль имеет самоконтроль пациентки. Она должна приучиться, самостоятельно следить за собственным рационом питания и знать, какие именно продукты и блюда ей можно, а какие нельзя. Это способствует максимально большому положительному эффекту от придерживаемой диеты.

Запрещенные и разрешенные продукты для диеты у женщин

Из рациона выключают в первую очередь продукты, которые изготовлены на основе муки. Серьезно ограничивают употребление белого хлеба (особенно свежей выпечки), сдобы, булочек, печенья (кроме диабетического), торты и сладости. Необходимо также уменьшить количества консервов (мясных или рыбных), копченых продуктов, жирные виды мяса. С овощей выключают картофель и любые блюда, с его высоким содержанием.

Также пациенткам запрещают продукты с высоким содержанием жиров. Их опасность для организма в том, что они активно окисляются в кетоновые тела, которые составляют серьезную опасность для центральной нервной системы. В норме, организм должен справляться с регуляцией этого процесса и утилизацией жиров, однако, в условиях нарушения метаболических процессов это стает для него слишком сложным заданием.

Из каш пациенткам советуют отдавать преимущество гречке. При этом, ее можно использовать как ингредиент других блюд, как и готовить в молоке или воде. Гречка – уникальный продукт, который минимально влияет на метаболизм углеводов. Поэтому она включается во все диеты, составленные профессиональными диетологами. Из круп также можно употреблять кукурузную, перловую и овсяную каши. Однако их количество должно быть тщательным образом контролировано.

Молочные продукты разрешено употреблять также далеко не все. Необходимо удержаться от домашнего молока, сметаны, сливочного масла, майонеза, йогуртов и кефиров с высоким содержанием жиров.

Роль фруктов в диете при гиперандрогении

Фрукты, как продукты с высоким содержанием клетчатки, играют ключевую роль в рационе питания пациенток с гиперандрогенией. Они не только являются источником многих витаминов, но также и Калия, который чрезвычайно важен для корректной работы сердечнососудистой системы. Также они нормализируют функцию пищеварительной системы, улучшая процессы моторики и всасывания полезных веществ.

Практически все известные фрукты не содержат глюкозы или крахмала в чистом виде, они накопляют углеводы в форме фруктозы и сахарозы. Это позволяет этим продуктам практически не иметь отрицательного влияния на организм.

Однако, далеко не все продукты являются одинаково полезными. Поэтому пациенткам с гиперандрогенией необходимо исключить из своего рациона бананы, виноград, финики, инжир и землянику. Остальные фрукты можно употреблять без ограничений.

Гиперандрогения яичников генеза

Гиперандрогения генеза яичников – наиболее частая форма повышения концентрации андрогенов в крови у женщин. Она возникает как следствие врожденных или приобретенных патологий яичников – ключевого органа эндокринной секреции.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)

Основным заболеванием, которое приводит к гиперандрогении, является поликистоз яичников. За данными статистики, он наблюдается до 20 % женщин репродуктивного возраста. Однако, далеко не всегда яичниковая гиперандрогения СПКЯ проявляется клинически. Патогенез это патологии связан со снижением чувствительности периферических тканей к инсулину, что приводит к его гиперсекреции в поджелудочной железе и гиперстимуляции специфических рецепторов в яичниках. Как результат – повышается секреция андрогенов и эстрогенов, хотя существует и вариант изолированного повышения концентрации тестостерона (при наличии недостаточности некоторых ферментов в тканях железы).

Гиперандрогения яичникового генеза СПКЯ помимо нарушений менструации и симптомов маскулинизации, также сопровождается ожирением по центральному типу, появлением пятен пигментации на коже, хроническими болями внизу живота и развитием сопутствующих патологий женской половой системы. При этом также наблюдаются изменения со стороны системы свертывания крови, что повышает риск образования тромбов в периферических сосудах, особенно на фоне хронического воспаления.

Метод терапии – преимущественно консервативный, особенно у пациенток молодого возраста.

Новообразования яичников

Вторая причина, которая часто стает причиной слабовыраженной гиперандрогении яичникового генеза – развитие гормоноактивных новообразований яичников. При этом наблюдается огромная неконтролируемая продукция андрогенов. Клинические симптомы проявляются внезапно, и активно прогрессируют в течение краткого промежутка времени.

Такой гормоноактивный вариант опухолей встречается довольно редко. Наилучшим способом его визуализации является ультразвуковое исследование и компьютерная томография. Обнаружение данного новообразования также требует биопсии с цитологическим анализом, а также тщательного скрининга всего организма. По этим результатам и принимается решение о дальнейшей тактике ведения пациентки. Обычно лечение этой патологии ведется в условиях специализированного стационара больницы.

Гиперандрогения надпочечников

Надпочечниковая гиперандрогения у женщин наиболее часто является приобретенным заболеванием. Оно возникает из-за гиперплазии или развития доброкачественной опухоли коры железы. Эти два состояния приводят к усиленной продукции гормонов не только андрогенов, но и других форм стероидных гормонов.

Клиническая картина при этом имеет тенденцию к постепенному нарастанию. Наиболее часто ее выявляют у пациенток старше 40 лет. Иногда клиника дополняется болевыми ощущениями в области нижней части спины. Также она сопровождается колебаниями артериального давления.

Лечение опухолей надпочечных желез проводят в специализированных стационарах. Обязательно пациентку направляют на биопсию новообразования с цитологическим его анализом, чтобы исключить злокачественный процесс. Преимущественно опухоль удаляют разом с надпочечником, а далее назначают пожизненную гормональную терапию.

Врожденная форма гиперандрогении надпочечников

Врожденная форма гиперандрогении надпочечного генеза проявляется обычно уже в раннем детстве. Причина возникновения патологии – дефицит фермента С21-гидроксилазы, которая играет ключевую роль в процессах химических преобразований стероидных гормонов. Дефицит этого соединения приводит к усиленной продукции андрогенов.

Эта форма гиперандрогении надпочечников является наследственной. Дефектный ген локализируется в 6 паре хромосом человека. При этом заболевание является рецессивным, поэтому для его клинической манифестации необходимо, чтобы оба родители ребенка были носителями этой аномалии.

Также различают несколько форм синдрома гиперандрогении надпочечникового генеза. При классическом варианте наблюдают выраженные признаки адреногенитального синдрома с гирсутизмом, маскулинизацией, псевдогермафродитизма и метаболическими нарушениями. Дебют этой формы обычно припадает на начало подросткового периода, когда он преимущественно и диагностируется.

Постпубертатная форма адреногенитального синдрома выявляется случайно. Обычно уровень андрогенов у пациенток при ней недостаточно высок для развития маскулинизации. Однако, у них часто наблюдают прерывания беременности на ранних строках, что обычно и служит поводом для обращения к врачу.

Смешанная гиперандрогения

Гиперандрогения смешанного генеза обусловлена нарушением продукции тестостерона и в яичниках, и в надпочечных железах. Она возникает из-за врожденного дефицита фермента 3-бета-гидроксистероиддегидрогеназы, который берет участие в метаболизме стероидных гормонов. Поэтому возникает повышенное накопление дегидроэпиандростерона – слабого предшественника тестостерона.

Усиленная продукция этого гормона приводит к развитию типичной картины гирсутизма и маскулинизации. Первые симптомы обычно возникают в подростковый период жизни.

Одновременно с этим смешанная гиперандрогения сопровождается повышенной продукцией предшественников и других стероидных гормонов – глюко- и минералокортикоидов. Поэтому возникают существенные метаболические изменения по типу синдрома Иценко-Кушинга, симптоматической артериальной гипертензии и электролитного дисбаланса.

Терапия смешанной гиперандрогении исключительно консервативная. Пациенткам назначают дексаметазон, пероральные контрацептивы и антагонисты альдостерона, чтобы нормализировать гормональный фон. При этом лечение может быть пожизненным.

Гиперандрогения и беременность

Гиперандрогения и беременность – часто не совместимые состояния. Как известно, во время этого заболевания (независимо от начальной причины) возникает серьезные нарушения со стороны эндокринной и половых систем женщины. Ключевой симптом – нерегулярность или отсутствие менструаций, также наблюдается неполноценность дозревания и развития половых клеток в яичниках. Эти два фактора провоцируют гормональное бесплодие у пациентки. Ситуацию усугубляет тот факт, что часто нет симптоматики гирсутизма и маскулинизации, поэтому женщины даже не подозревают наличие у себя этой патологии.

Можно ли забеременеть при гиперандрогении? Это возможно, если нарушение гормонального фона произошли недавно или была своевременно проведена необходимая заместительная терапия. Поэтому возникает следующий вопрос – как правильно вести такую пациентку, и какие осложнения возможны в период беременности для нее и плода.

Проблемы беременности при гиперандрогении

За данными многочисленных исследований существуют опасные недели беременности при гиперандрогении. Наибольшее число спонтанных абортов зафиксировано в первый триместр, когда таким образом завершались около 60% всех наблюдаемых беременностей. Причина такой ситуации заключается в том, что дисбаланс гормонов влияет на развитие эндометрия матки и неполноценное формирование плаценты, из-за чего плод одерживает недостаточное количество нутриентов и крови для собственного роста.

Второй критический период наступает на 12-14 неделях. Именно тогда происходит завершение формирования ключевых систем организма ребенка. И если у него есть серьезные нарушения, который делают его в будущем не жизнеспособным, организм матери сам провоцирует выкидыш.

Истмико-цервикальная недостаточность

У женщин при беременности гиперандрогения во втором-третьем триместре провоцирует развитие истмико-цервикальной недостаточности. При этом состоянии наблюдается снижение тонуса гладких мышц шейки матки, что приводит к ее увеличению в просвете и появлению постоянного проходимого канала с влагалищем.

Опасность истмико-цервикальной недостаточности в том, что увеличивается риск преждевременных родов, поскольку мышечная масса матки стает неспособной удерживать плод. При наличии у пациентки хронической инфекции внешних половых органов или выделительной системы, также возникает возможность развития бактериального, грибкового или вирусного процесса в матке или плаценте.

Первые признаки этого состояния обычно появляются после 16 недели гестации, когда начинают функционировать надпочечники плода, что приводит к повышению уровня стероидных гормонов (и андрогенов). Очень важно пациенткам в этом периоде наблюдаться у своего гинеколога, поскольку симптоматика у истмико-цервикальной недостаточности в большинстве случаев отсутствует. И единственным способом выявить эту патологию является гинекологический осмотр.

Ведение беременности при гиперандрогении

О гиперандрогении беременности форумы часто дают не правдивую информацию, особенно если речь идет о народных рецептах или травах. Поэтому ориентироваться нужно только на квалифицированного врача-гинеколога.

Поскольку гиперандрогения и беременность идут часто вместе, то начинать лечение стоит еще наперед. Все пациентки с подозрением на это состояние должны быть тщательным образом обследованы (особенно внимание обращают на концентрацию гормонов в крови).

Медикаментозная терапия должна длиться весь период беременности. Она включает в себя тщательно подобранные дозы дексометазона, которые за механизмом обратной связи должны ингибировать синтез андрогенов в надпочечниках. При необходимости также назначают прогестероны или эстрогены для полноценной коррекции гормонального баланса. Антагонисты андрогенов в период беременности категорически запрещены, поскольку имеют токсическое воздействие на плод.

Также гиперандрогения во время беременности требует постоянного контроля со стороны врачей. Поэтому во втором-третьем триместре многим пациенткам советуют лечь в специализированное отделение.

Истмико-цервикальная недостаточность требует хирургического вмешательства. Беременным проводят малотравматическую операцию с наложением шва на шейку матки. Эта манипуляция позволяет полностью ликвидировать угрозу выкидыша или инфицирования полости матки.

Гиперандрогения у подростков

Гиперандрогения у подростков часто дебютирует неожиданно. Этот период жизни организма сопровождается серьезными гормональными перестроениями, изменениями функционирования многих эндокринных желез. И если у ребенка есть врожденный дефицит некоторых ферментов надпочечников или яичников, то происходит нарушение метаболизма стероидов и повышенная продукция андрогенов.

Гиперандрогения у девочек подростков часто начинается с симптоматики перестроения организма. У них появляются широкие плечи, при этом окружность бедер практически не увеличивается. Одновременно нарастает мышечная масса. Волосяной покров начинает расти за мужским типом. У пациенток наблюдаются проблемы с кожей – практически у всех обнаруживается жировая себорея и акне. Присоединяются и нарушения половой системы (задержка первой менструации и ее дальнейшая нерегулярность).

Особенно важно выявлять такие изменения как можно быстрее, когда есть возможность с помощью гормональной терапии нивелировать все симптомы гиперандрогении. Кроме того, такие пациентки часто страдают депрессией из-за своего внешнего вида, поэтому им особо важна психологическая поддержка.

Гиперандрогения – это патология, при которой гормональный фон женщины претерпевает значительные изменения. Происходит выработка слишком большого количества гормона андроген, который считается мужским. В организме женщины данный гормон выполняетмножество необходимых функций, однако его чрезмерное количество приводит к неприятным последствиям, лечение которых обязательно.

Вырабатываются андрогены у женщин адипоцитами, надпочечниками и яичниками. Данные половые гормоны напрямую влияют на процесс полового созревания у женщин, появление волосяного покрова в области гениталий и подмышками. Андрогены регулируют работу печени, почек, а также влияют на мышечный рост и репродуктивную систему. Они необходимы зрелым женщинам, поскольку синтезируют эстроген, поддерживают на достаточном уровне либидо и укрепляют ткани костей.

Гиперандрогения у женщин ее проявления и последствия фото

Гиперандрогения – это патологическое состояние, которое наиболее часто приводит женщин к аменорее (полное отсутствие менструации) и бесплодию. Фолликулы яичников у женщин окружены клеточными слоями, а избыток андрогенов препятствует фолликулярному росту, как следствие возникает фолликулярная атрезия (заращивание фолликулов). Кроме того, при избыточном количестве мужских гормонов развивается фиброз яичниковой капсулы, что приводит в свою очередь к поликистозу (множество кист на яичниках).

Для усвоения механизма развития гиперандрогении у женщин, следует запомнить:

• Гипоталамус – это центральный регуляционный отдел в мозге головы, который контролирует обменные процессы в организме человека; отвечает за функциональность эндокринных и половых желез. Является местом взаимодействия двух важных систем, таких как нервная и гормональная;
• Гипофиз – это главная эндокринная железа, которая находится в стволе мозга головы. Отвечает за деятельность системы гормонального обмена под руководством гипоталамуса;
• Нарушения центрального генеза – это регуляционные нарушения в головном мозге, появляются от неправильной работы гипофиза и гипоталамуса;
• Надпочечники – это две маленькие эндокринные железы, которые расположены над почками. Они состоят из двух слоев – внутреннего мозгового и внешнего коркового;
• Проба на определение источника гиперандрогении, с применением дексаметазона – посредством введения данного препарата определяется уровень андрогенов в крови у женщин

Поражение яичников и как с ними бороться

Гиперандрогения яичникового генеза обнаруживается у 4-5% женщин в возрасте репродукции. Многообразие причин не дает возможности точно определить обусловленность его возникновения, однако выделено ключевое звено патогенеза синдрома – это основные и второстепенные регулятивные сбои в работе гипоталамо –гипофизарной системы. Данные сбои вызывают чрезмерное стимулирование выработки ЛГ или приводят к увеличенному отношению гонадотропных гормонов ЛГ/ФСГ.

Сравнительно большое, либо избыточное количество ЛГ приводит к гиперплазии соединительнотканной белочной оболочки яичников, наружного и гранулезного слоя фолликулов. Из-за этого количество яичниковых андрогенов возрастает, становятся видны признаки маскулинизации. Недостаточная выработка ФСГ приводит к тому, что фолликулы не вызревают, у женщины начинается анновуляця, требующяя лечения.

Причины являются сильные нагрузки и избыток мужских гормонов

Ученые –медики предполагают, что возникает яичниковая гиперандрогения вследствие:

• относительного или безусловного избытка ЛГ, возникшего из-за неправильного функционирования аденогипофиза или гипоталамуса;
• чрезмерного синтезирования мужских половых стероидных гормонов корой надпочечников в препубертатный период;
• накопления лишнего жира в предпубертатном возрасте. Считается, что ожирение является главенствующим фактором риска, так как преимущественно в жире андрогены превращаются в эстрогены;
• инсулинорезистентности и гиперинсулинемии;
• вследствие нарушенного генеза стероидов в женских яичниках. У части пациентов наблюдается интенсивная выработка 17альфа-гидроксилазы, энзима, превращающего 17-гидроксипрегненолон в DHEA и 17-гидроксипрогестерон в стероидный гормон андростендион;
• первичного гипотериоза

Поликистоз яичников у женщин может появится при неклассической врожденной гиперплазии надпочечников.

К иным причинам гиперандрогении можно причислить андрогенсекретирующие новообразования на яичниках (требующие оперативного лечения), гипертекоз и лейдигому.

Симптомами является чрезмерное оволосенение кожных покровов

Симптомы гиперандрогении могут быть основными:

• активное оволосение у женщины конечностей и других частей тела (живота, молочных желез). Волосы начинают расти на щеках– этот тип оволосения называется гирсутизмом;
• залысины на голове (алопеция);
• на лице появляются дефекты, в виде угрей, прыщей, шелушения и различных воспалений (лечение у косметолога не дает результатов);
• развивается остеопороз, наблюдается мышечная атрофия;

Синдром гиперандрогении у женщин имеет второстепенные проявления (в зависимости от стадии и причин возникновения болезни):

• повышение уровня глюкозы в крови (диабет второго типа);
• резкий набор лишнего веса (ожирение, которое нужно лечить);
• формирование половых органов у женщин по промежуточному типу;
• женщина никогда не менструирует или цикл разделен значительными интервалами;
• бесплодие или невынашивание плода, если возникает гиперандрогения при беременности (для благополучного вынашивания плода организму женщины необходимы женские гормоны в определенном количестве, а при гиперандрогении они практически не вырабатываются);
• приступы артериальной гипертонии

Женщины, болеющие гиперандрогенией, часто простужаются, склонны к депрессивным состояниям, быстрой утомляемости. Возраст пациентки не важен – гиперандрогенией можно заболеть в абсолютно любой возрастной период жизни, начиная в самого рождения.

Диагностика заключается в осмотре врача, выявлении причин заболевания

В начале обследования женщины, доктор прежде всего старается исключить заболевания, которые являться сопровождающими: , печеночные болезни, половую дифференцировку, синдром Кушинга, опухолевые андрогенсекретирующие образования на надпочечниках.

Диагностика гиперандрогении у женщин в условиях клинической лаборатории:

1. Определение основного гормонального уровня. Выясняют, каково количество пролактина, свободного и общего тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата, андростендиона и уровня ФСГ в плазме крови. Забор материала производится утром, натощак. Из-за постоянного изменения гормонального фона, больным гиперандрогенией пробу делают трижды, с промежутками между процедурами 30 минут, затем все три порции крови смешивают. Дегидроэпиандростерона сульфат, в количестве более 800 мкг%, говорит о наличии андрогенсекретирующей опухоли надпочечников;
2. Определяется количество кетостероидов-17 в урине;
3. Берут маркер на определение ХГ (в случае, когда признаки гиперандрогении есть, но основной уровень андрогенов остается нормальным).

Исследование инструментальное: больную с подозрением на гиперандрогению направляют на МРТ, КТ, внутривлагалищное УЗИ (для визуализации опухолевых образований).

Лечение производится различными препаратами в зависимости от формы и пожеланий женщины

Зависит от личных желаний женщины, заболевшей гиперандрогенией:

• если в будущем предполагаются дети, то лечение проводится кломифеном;
• если женщина не планирует восстанавливать фертильные функции, то ей прописывают лечение гормонами (пероральные контрацептивы). При высоком содержании ЛГ (уже через два месяца приема препаратов) уровни андростендиона и тестостерона возвращаются к нормальным;
• если женщине противопоказаны контрацептивные препараты, то ей назначается для лечения спироноланктон. Курс лечения – полгода.
• опухоли на яичниках удаляют оперативно

Надпочечниковая форма в 95% является врожденной, ее лечение должно точным и качественным

Надпочечниковая гиперандрогения чаще бывает врожденной. Маскулинная симптоматика в данном случае проявляется рано. Первые месячные у женщин появляются очень поздно, а в дальнейшем могут или стать очень редкими, или вовсе прекратится. При надпочечниковой гиперандрогении у всех пациентов отмечается обильная угревая сыпь на спине и груди, локальная пигментация кожи.

У женщин отмечается гипоплазия молочных желез, фигура развивается по типу мужской (таз-узкий, плечи- широкие). При надпочечниковой гиперандрогении клитор женщины несколько гипертрофируется, матка становится меньшего размера, однако при этом яичники остаются нормального размера.

Диагностика и лечение гиперандрогении у женщин требуют максимальной точности. При гиперандрогении надпочечникового генеза рекомендуется лечение глюкокортикоидными лекарственными препаратами, с целью поддержания гормонального уровня в норме.

« Если в душе недовольство, определи фактор,
нарушивший гармонию, и устрани его»

(Б. Акунин «Алмазная колесница»)

Этим больным, как утверждал виртуоз «портретной диагностики» профессор-невролог с мировым именем Л. А. Бадалян, диагноз ставится часто уже на пороге врачебного кабинета. Или, по крайней мере, после первого медицинского осмотра, выявляющего основной симптом - чрезмерное оволосение .
«Sua sunt cuique vitia» («У каждого свои недостатки», лат.). Но всё же «Formosa facies muta commendacia» («Красивая внешность - немая рекомендация», лат.). Поэтому изучение повышенного оволосения достаточно актуально и его следует начать с чёткого разграничения терминов гирсутизм и гипертрихоз .

Термином гирсутизм называют оволосение по мужскому типу, обусловленное повышенной чувствительностью волосяных фолликулов к нормальному количеству андрогенов и встречающееся у детей и женщин. Гирсутизм является одним из симптомов вирилизации (появления у женщин ряда мужских половых признаков); по определению, не может быть мужского гирсутизма. Термином гипертрихоз именуют избыточное оволосение, не зависящее от секреции андрогенов и не связанное с вирилизацией; гипертрихоз встречается у детей, женщин и мужчин (15).

В практической деятельности врача-гинеколога чаще всего встречается конституциональный идиопатический гирсутизм, т.е. не вызванный какими-либо заметными патологическими изменениями в организме. Он наблюдается как семейный и генетический признак, может сопутствовать различным физиологическим состояниям организма: нормальное половое созревание, преждевременное половое созревание, беременность и менопауза. Хорошо известна связь гирсутизма с определёнными лекарственными препаратами: андрогены типа даназола, глюкокортикоиды, высокодозированные контрацептивные средства (широко применявшиеся ранее), АКТГ, дилантин, диазоксид, кобальт, стрептомицин, циклоспорин и др.

Причиной развития гирсутизма нередко являются заболевания яичников и надпочечников, при которых увеличивается секреция андрогенов и развивается гиперандрогения (ГА) - повышенный уровень мужских половых гормонов в крови женщин. Как известно, андрогены являются стероидными соединениями с андрогенной и анаболической активностью. К ним относятся: дегидроэпиандростерон и его сульфат, андростендион, Д 4 -андростендион, Д 5 -андростендиол, тестостерон (Т) и 5α-дигидротестостерон. Исходным соединением для биосинтеза андрогенов, как и всех прочих стероидных гормонов, служит холестерин (холестерол), который поступает в организм человека с продуктами животного происхождения или синтезируется в печени (13).
Существуют два пути синтеза половых гормонов - Д 5 (происходит преимущественно в надпочечниках) и Д 4 (в основном, в яичниках). Источник продукции андрогенов в организме женщин - яичники (клетки внутренней теки и стромы), сетчатая зона коры надпочечников. Их синтез происходит под стимулирующим действием ЛГ и АКТГ. Основной андроген надпочечников - дегидроэпиандростерон (ДГЭА) и его сульфат (ДГЭА-С); яичников - тестостерон (Т) и андростендион (А). Кроме того, андрогены образуются в результате периферического метаболизма стероидов в коже, печени, мышцах. Периферическое взаимопревращение яичниковых и надпочечниковых гормонов ведёт к трансформации низкоактивных андрогенов в более активные: из ДГЭА и ДГЭА-С в андростендион и, в конечном итоге, в тестостерон и дигидротестостерон.

ГА - наиболее частая эндокринопатия у женщин. По данным различных авторов, те или иные гиперандрогенные состояния встречаются у 10 - 20 % женщин (11). Синдром ГА подразумевает появление у женщин под действием андрогенов признаков, характерных для мужчин: рост волос на лице и теле по мужскому типу, появление на коже акне, выпадение волос на голове (алопеция), снижение тембра голоса (барифония), изменение телосложения в сторону маскулинизации - «мужской» фенотип с расширением плечевого пояса и сужением объёма бёдер.
Изменение телосложения вместе с гипоплазией молочных желез отражает процесс дефеминизации. Нарастание ГА ведёт к гипертрофии клитора (клиторомегалия), а его вирилизация (округление головки или даже пенисообразный клитор) отражает крайнюю степень ГА (13).

Табл. 1. Симптомы гиперандрогении (13)

Клиническая оценка степени ГА весьма затруднена в связи со сложностью определения большинства параметров и отсутствием общепринятых определений признаков гиперандрогенизма. В определённой мере, оценить выраженность гирсутизма можно по шкале Ферримана-Голлвея (подсчёт «гирсутного числа») в сочетании с показателями концентрации в крови свободного тестостерона.

ГА может быть истинной - повышение уровня различных андрогенов доказано лабораторными исследованиями либо имеющиеся клинические симптомы связаны с повышенной чувствительностью тканей-мишеней к андрогенам. Кроме того наблюдаются и другие формы ГА: транспортная, рецепторная, ятрогенная, ГА при системных заболеваниях и заболеваниях гипоталамо-гипофизарной системы.
Истинная ГА бывает овариального или надпочечникового происхождения, а также может иметь функциональный или опухолевый генез. К функциональной овариальной ГА относится хорошо известный синдром поликистозных яичников (СПКЯ) и его особая форма - стромальный текоматоз яичников (СТЯ). К функциональной надпочечниковой ГА относится неклассическая форма врождённой дисфункции коры надпочечников - дефект 21-гидроксилазы, а также системные заболевания, при которых имеет место стимуляция сетчатой зоны коры надпочечников (АКТГ-эктопированные опухоли, болезнь Иценко-Кушинга, гиперпролактинемия, акромегалия).
При андроген-продуцирующих опухолях яичников или надпочечников речь идёт о новообразованиях, морфогенез которых связан с текальными и стромальными клетками яичников либо клетками сетчатой зоны коры надпочечников (андростеромы, кортикоандростеромы, первичный рак коры надпочечников).

Транспортная форма ГА . Тестостерон относительно нерастворим в воде и транспортируется кровью в связанном с белками виде. Только 3 % тестостерона находится в свободном виде, около 60% связано с альбумином и другими белками, а 30 % - с синтезирующимся в печени особым пептидом, имеющим несколько фривольное наименование - секс-стероид-связывающий глобулин (СССГ) Для тех, кого несколько шокирует это название, приведём более индифферентный термин: «глобулин, связывающий половые стероиды» (ГСПС). Концентрация ГСПС (или СССГ - кому как нравится) в плазме повышается под действием эстрогенов в 5-10 раз; влияние тестостерона снижает её в 2 раза. Тиреоидные гормоны заметно повышают, а их недостаток, гиперинсулинемия, избыток глюкокортикоидов, введение прогестинов - достоверно снижают уровень СССГ. Клиническое значение транспортной формы ГА достаточно велико, т. к. все клинические проявления андрогенизации вполне коррелируют с уровнем тестостерона, не связанного с СССГ.

Рецепторная форма ГА . Механизм действия стероидных гормонов и тестостерона заключается в комплексировании с внутриклеточными цитоплазматическими рецепторами в тканях-мишенях и дальнейшей транслокации гормон-рецепторного комплекса в ядро, где осуществляется влияние на процессы регуляции синтеза белка. При развитии синдрома ГА на фоне нормального уровня основных андрогенов в плазме крови и нормальной связывающей способности СССГ можно предположить именно рецепторную форму ГА.

Ятрогенная форма ГА - обусловлена приёмом медикаментозных средств, в той или иной мере обладающих андрогенными свойствами: анаболические стероиды, «чистые» андрогены, отдельные допинговые препараты, гестагены (норэтистерон, линестренол), антигонадотропные препараты (даназол). К трихогенам (веществам, усиливающим рост волос) относятся некоторые противотуберкулёзные препараты: изониазид, рифампицин, этамбутол, стрептомицин), глюкокортикоиды, транквилизаторы и седативные средства, противоэпилептические препараты (финлепсин), циклоспорины, интерферон и др.

ГА при системных заболеваниях и заболеваниях гипоталамо-гипофизарной системы . При отдельных системных заболеваниях гиперпродукция тропных гормонов гипофиза приводит к активации андроген-продуцирующих клеток яичников и надпочечников. Это гипоталамо-гипофизарные синдромы с ожирением и гонадотропной дисфункцией, болезнь Иценко-Кушинга, акромегалия, гиперпролактинемия (функциональная и на фоне пролактиномы), гонадотропиномы, гормонально-неактивные аденомы гипофиза, синдром «пустого» турецкого седла, нервная анорексия, шизофрения, ожирение, сахарный диабет 2-го типа и синдромы инсулинорезистентности.

Объединение перечисленных заболеваний в одну группу связано с тем, что основные патогенетические механизмы при данных заболеваниях одновременно являются и патогенетическими факторами развития различных форм ГА или поэтапно включают их в общий патогенез.

Табл. 2. Дифференциальная диагностика гирсутного синдрома

Одним из наиболее часто встречающихся синдромом овариальной ГА неопухолевого генеза является гиперандрогенная дисфункция яичников, ранее именовавшаяся синдромом Штейна - Левенталя (ожирение, гирсутизм, аменорея, увеличенные яичники), и, согласно классификации ВОЗ, в настоящее время имеющая название синдром поликистозных яичников (СПКЯ). В основе современного подхода к рациональному патогенетическому лечению СПКЯ лежит принцип восстановления нарушенной функции яичников: устранение ановуляции, что, в свою очередь, приводит к снижению ГА и к восстановлению должного фолликулогенеза.

Лечение гиперандрогении представляет весьма непростую задачу и включает воздействие на различные звенья патологического процесса. Это коррекция метаболических нарушений (гиперинсулинемии, гипергликемии, дислипидемии): снижение веса, рациональное питание - низкокалорийная диета до 1500-2200 ккал/сут., использование таких препаратов, как ксеникал, мередиа, метформин, тиазолидиндионы (троглитазон, ниглитазон, пиоглитазон, энглитазон), по соответствующим показаниям - допаминомиметики (бромокриптин), кортикостероиды, тиреоидные гормоны (L-тироксин), кломифен, токоферола ацетат (витамин Е) и др. (17), а также применение различных антиандрогенов.

К их числу относятся:
- спиронолактон (верошпирон), блокирующий периферические рецепторы и синтез андрогенов в надпочечниках и яичниках, снижающий активность цитохрома Р450с17, подавляющий активность фермента 5α-редуктазы, вследствие чего является слабым ингибитором продукции тестостерона. Может использоваться как для монотерапии, так и в комплексном лечении. Начальные дозы составляют 25-100 мг 2 раза в день (до 150-200 мг/сут.), обычно с 4-го по 22-й день или с 14-го по 26-й день менструального цикла, с последующим снижением до 25-50 мг/день (по достижении эффекта).

Флутамид (нестероидный антиандроген). Механизм действия основан на торможении роста волос путём блокады рецепторов и незначительного подавления синтеза тестостерона. Назначается по 250-500 мг в день в течение 6 мес. и более. Уже через 3 мес. отмечен выраженный клинический эффект без изменения уровня андрогенов в крови. Поскольку не обладает контрацептивным эффектом, можно сочетать с гормональной контрацепцией;

Финастерид - специфический ингибитор фермента 5α-редуктазы, под влиянием которого происходит образование активного дигидротестостерона;

Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормонов (золадекс, бусерелин, декапептил и др.) эффективны при лечении ГА, особенно при высоких уровнях ЛГ (например, при СПКЯ). Однако, недостатком их применения является частое появление жалоб, характерных для климактерического синдрома (в связи с резким снижением функции яичников), а также высокая стоимость;

Ципротерон-ацетат, (ЦПА), син. андрокур (таблетки по 10 и 50 мг) , являющийся синтетическим стероидным гормоном, производным медроксипрогестерон ацетата (МПА), обладает антиандрогенными, прогестагенными и антигонадотропными свойствами. Его антиандрогенная активность обусловлена следующими механизмами: торможением формирования ядерного андроген-рецепторного комплекса, конкурентным замещением андрогенов на уровне специфических цитозол-рецепторов, прямым торможением синтеза тестостерона клетками Лейдига, прямым торможением секреции андрогенов половыми железами за счёт его антигонадотропных свойств. Таким образом, ЦПА блокирует действие андрогенов на уровне органов-мишеней (8).

Многолетнее широкое клиническое применение комбинированного орального контрацептива (КОК) «Диане-35 », содержащего в 1 драже 2 мг ЦПА (с 35 мкг этинилэстрадиола), наряду с надёжным контрацептивным эффектом, оказывает выраженный терапевтический эффект при различных симптомах гиперандрогении (5-7; 9;10;12). Усиление антиандрогенного эффекта Диане-35 можно получить дополнительным назначением андрокура по 10-50 мг с 1-го по 10-й день менструального цикла. Длительность лечения от 6 мес. до 2 лет и более (Манухин И. Б., Геворкян М. А, 2001).
Р. А. Саидова (Москва) рекомендует приём Диане-35 также как средство подготовки к планируемой беременности у женщин с яичниковой и/или надпочечниковой гиперандрогенией или идиопатическим (конституциональным) гирсутизмом. Назначается на 3 - 6 - 9 месяцев до ожидаемой беременности. (12).
Антиандрогенный эффект ЦПА отчётливо проявляется и при использовании препарата, применяющегося для для заместительной гормональной терапии (ЗГТ) климен (2 мг эстрадиола валерата + 1 мг ЦПА).
По мнению Е. В. Уваровой (2003), применение КОК при гиперандрогении является вполне патогенетически оправданным. Этинилэстрадиол в комбинации с прогестагеном повышает синтез СССГ в клетках печени, снижает секрецию яичниками тестостерона и андростендиона, а надпочечниками - дегидроэпиандростерона и андростендиона.

Минимальными андрогенными свойствами обладают современные гестагены дезогестрел и гестоден. В то же время выраженная антиандрогенная активность свойственна инновационным диеногесту и дроспиренону, являющимся составной частью широко применяемых во всём мире КОК жанин и ярина, которые в настоящее время наличествуют на украинском фармацевтическом рынке.
Аффинитет гестагенов к различным рецепторам неодинаков. Связывание с рецепторами прогестерона характеризует гестагенную активность, а связывание с андрогенными рецепторами определяет андрогенное действие (17).

Обладая антиандрогенными свойствами и минимальной истинной андрогенностью, КОК, содержащие современные гестагены, не снижают уровень СССГ. Благодаря этому, на фоне приёма препаратов КОК отмечено быстрое и стойкое снижение концентрации свободного тестостерона и определяется активное подавление выработки гонадотропинов, в большей степени ЛГ. Выраженное антигонадотропное действие указанных КОК проявляется нормализацией соотношения ЛГ и ФСГ, уменьшением объёма клеток, продуцирующих андрогены в яичниках.

Следует отметить, что лечение гиперандрогении не является простым и кратковременным. Например, КОК следует назначать по контрацептивной схеме не менее, чем на 6-9 месяцев. Проявление таких андрогенных признаков, как акне и себорея, уменьшаются через 2-3 месяца, а выраженность гирсутизма - через 12 месяцев (с учётом продолжительности нормального цикла роста волос, составляющей 3 - 4 мес.)
По мнению А. Г. Резникова, для получения стойкого эффекта и снижения риска рецидива заболевания настоятельно рекомендуется продолжать приём назначенного препарата на протяжении 3-4 менструальных циклов после достижения желаемого результата. Ведь не зря сказано: «Si vis vincere,disce pati» («Если хочешь побеждать, научись терпеливости», лат.)!

Многочисленные литературные данные и практический опыт наглядно доказывают, что применение современных низко - и микродозированных КОК для лечения гиперандрогении обеспечивает оптимальный терапевтический эффект при минимуме побочных явлений, что полностью согласуется с критериями приемлемости ВОЗ.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Бодяжина В. И., Сметник В. П., Тумилович Л. Г. Неоперативная гинекология, Москва, 1990.
2. Бороян Р. Г. Клиническая фармакология для акушеров- гинекологов, Москва, 1999.
3. Деримедведь Л. В., Перцев И. М., Шуванова Е. В., Зупанец И. А., Хоменко В. Н. Взаимодействие лекарств и эффективность фармакотерапии, Мегаполис, Харьков, 2002.
4. Майоров М. В. Синдром поликистозных яичников: современный взгляд // Провизор, 2002, август, № 16, с. 39 - 41.
5. Майоров М. В. Неконтрацептивные свойства оральных контрацептивов // Провизор, 2003, июнь, № 11, с. 16 - 18.
6. Майоров М. В. Дермато-косметологические аспекты применения гормональных контрацептивов // в сборнике «Линия здоровья», Фармитэк, Харьков, 2005, с. 14 -19.
7. Майоров М. В. Гестагены в акушерско-гинекологической практике // Провизор, 2004, апрель, № 7, с. 26 - 29.
8. Пауэрстейн К. Дж. (ред.) Гинекологические нарушения, пер. с англ., Москва, 1985.
9. Подольский В. В. Коррекция гиперандрогении у женщин с синдромом поликистозных яичников // Репродуктивное здоровье женщины, 2002, № 3, с. 7 - 9.
10. Роговская С. И. Применение препарата Диане-35 у женщин с гиперандрогенией //Гинекология, 2000, том 2, № 4, с. 111-112.
11. Резников А. Г., Варга С. В. Антиандрогены, Москва, 1988.
12. Саидова Р. А. Клинические аспекты применения комбинации ципротерона ацетат - этинилэстрадиол // Русский медицинский журнал, 2002, том 9, № 6. с. 232 - 236.
13. Суслопаров Л. А. (ред.) Гинекология: Новейший справочник, Москва - Санкт- Петербург, «Сова», 2003.
14. Татарчук Т. Ф.. Сольский Я. П. Эндокринная гинекология (клинические очерки),Часть 1, Киев, 2003.
15. Тейлор Р. Б. Трудный диагноз, том I, пер. с англ., Москва, 1988.
16. Тучкина И. А. Оптимизация клинического подхода к дифференцированной терапии гинекологических нарушений у подростков // Репродуктивное здоровье женщины, 2003, № 3, с. 93 - 95.
17. Уварова Е. В. Гиперандрогенные проявления и основные пути их коррекции у девочек-подростков // Репродуктивное здоровье женщины, 2003, № 2 (14), с. 66-73.
18. Шамбах Х. (ред.) Гормонотерапия, пер. с нем., Москва, Медицина, 1988.
19. Kleinstein J. Androgenisierung - erschcinungen bei jungen Madehen. Gynecolog., 1998; 31:534-538.
20. Knochenhauer E.S., Azziz R. Advances in the diagnosis and treatment of hirsute patient Curr. Jpin Obstet. Gynecol. 1995; 7:344-350.
21. Redmond G. P. Androgens and womens health. Int. J. Fertil. 1998; 43:91-97.