Гемолитико уремический синдром болезнь гассера. Признаки, связанные с гемолитико-уремическим синдромом, и его лечение

Болезнь Гассера, ГУС, гемолитико-уремический синдром – все это названия одного заболевания, для которого характерно наличие тромботической микроангиопатии, обширным тромбообразованием мелких сосудов гиалиновыми тромбами.

Гемолитико-уремический синдром

Гемолитико-уремическим синдромом называют полиэтиологическое тяжелейшее нарушение, для которого характерно наличие таких состояний, как:

Острая недостаточность почек;
Тромбоцитопения;
Гемолитическая анемия неиммунного типа.

Патология наиболее характерна для пациентов младшего детского возраста от полугода до 4 лет. Но встречается патология и у старших детей, а в редких случаях может быть диагностирована у взрослых пациентов. Каждый год на 100-тысячное детское население приходится порядка двух-трех случаев данной патологии у детей до 5-летнего возраста, а у пациентов до 18-летнего возраста – 1 случай. Патология кишечно-инфекционного происхождения чаще проявляется в летний сезон, а инфекционно-дыхательной этиологии – в осенне-зимне-весенний.

Согласно международной классификации МКБ-10 патологий, гемолитико-уремическому синдрому присвоен код D59.3. Подобное заболевание достаточно часто становится этиологическим фактором для развития недостаточности почек острой формы, поэтому от своевременного обнаружения и правильной терапии зависит окончательный исход патологии.

Патогенез

После употребления воды или еды, зараженной кишечной палочкой, бактерия вступает в связь с толстокишечными специфическими рецепторами, после чего начинает активно размножаться и убивать кишечноклеточные структуры. В результате возникает диарея. Если произошло инфицирование производящими веротоксин штаммами, то патология осложняется сосудистыми поражениями слизистых кишечных тканей и формированием геморрагического колита. Веротоксин из кишечника проникает в печеночные структуры, где окончательно метаболизируется. Незначительное количество токсина может проникать в системный кровоток, что вызывает микроциркуляторные метаморфозы в органах, которые проявляются симптоматикой ГУС.

Первой мишенью на пути кровотока, содержащего веротоксин, выступают легкие, в которых постепенно развивается дистресс-синдром. Затем повреждаются почечные структуры и прочие органы. По статистике, порядка 90% пациентов с подобным синдромом инфицированы веротоксин продуцирующей кишечной палочкой. Бактерии выделяют липополисахарид, который увеличивает токсичность веротоксина. Вступая друг с другом в реакцию веротоксин и липополисахарид провоцирует развитие воспалительной реакции в органе-мишени.

Патогенез гемолитико-уремического синдрома

Причины

У детей основной причиной болезни Гассера выступает острое инфекционное кишечное поражение и лишь у 10% появление синдрома обусловлено инфекционными процессами, локализующимися в дыхательной системе. Острая инфекция в кишечнике провоцируется кишечнопалочной бактерией энтерогеморрагического типа, вырабатывающей шига-подобный токсин, который способен вызывать повреждения эндотелиальных сосудистых клеток в головном мозге и почках.

Веротоксин провоцирует гибель эндотелиальных клеток и возникновение лейкоцитозависимого воспалительного процесса.

Кроме того, токсин активирует цепочку последовательных патологических реакций, следствием которых становится:

Разрушение эритроцитов с активным высвобождением гемоглобина;
Агрегация и деструктивные изменения тромбоцитарных клеток;
Запуск процесса коагуляции;
Появление фибриновых отложений на сосудистых стенках;
Формируется синдром ДВС.

В органах-мишенях происходит микроциркуляторные нарушения, приводящие к ишемическим процессам.

На фоне острой инфекции кишечника происходит поражение клубочковых капилляров в почках, что провоцирует фильтрационные нарушения, некрозу и ишемическим поражениям клубочковых структур. При наличии обширно массивных почечных поражений развивается недостаточность почек острого типа.

Ребенок может заразиться кишечнопалочной энтерогеморрагической бактерией в процессе контакта с инфицированным человеком или животными. Подхватить подобную инфекцию можно и при употреблении не пастеризованной молочки и термически недообработанного мяса, загрязненной питьевой воды или соков на фруктовой основе. Спровоцировать развитие ГУС может излишняя тромбоцитарная активность, обусловленная введением вакцины вроде АКДС, от кори, против полиомиелита или оспы.

Пути заражения энтерогеморрагической бактерией

У взрослых болезнь Гассера может обуславливаться:

Приемом некоторых медикаментозных средств вроде Митомицина, Циклоспорина А, противоопухолевых или эстрогеновых контрацептивных средств;
Злокачественными опухолевыми поражениями;
Костномозговой трансплантацией;
Беременностью;
Антифосфолипидной болезнью;
Волчанкой системной, красной;
Наследственной предрасположенностью.

Классификация и стадии

В соответствии с клиническими и этиологическими особенностями специалисты выделяют:

Типичный гемолитико-уремический синдром, который еще называют диареяассоциированным. Он чаще выявляется у маленьких деток и отличается эндемическим характером (распространенность в московской области и Поволжье).
Атипичный или спорадический (атипический), который не ассоциируется с проявлениями диареи и обнаруживается преимущественно у взрослых либо детей старшего возраста.

Кроме того, ГУС может протекать в тяжелой или легкой форме. И легкая, и тяжелая форма патологии подразделяется на несколько типов:

Тип А легкая форма – наличие азотемии, тромбоцитопении и анемии;
Тип А тяжелая форма – те же симптомы, что и при легком типе, но сочетающиеся с длительной анурией (больше суток);
Тип Б легкая форма – традиционная симптоматическая триада, сочетающаяся с гипертонической болезнью и судорожным синдромом;
Тип Б тяжелая форма (острый) – традиционные симптомы сопровождаются гипертонией, анурией и судорожными приступами.

Кроме того, в зависимости от этиологии гемолитико-уремический синдром может быть поствакцинальным, постинфекционным, наследственным, лекарственным или идиопатическим и пр.

Признаки и симптомы

Течение ГУС подразделяется на три этапа: продромальный, этап разгара и этап восстановления. Продромальная фаза начинается с признаков поражения ЖКТ системы или дыхательных структур. Затем дополняются расстройства неврологического характера, вещественнообменные изменения и нарушения периферического кровотока. Слизистые и кожа при этом бледнеют, инъецируются склеры, образуется пастозность губ, век, носа. Длится эта фаза около недели и к концу появляется олигоанурия.

В фазе разгара ярко проявляется гемолитическая анемия, острая недостаточность почек и внутрисосудистое диссеминированное кровесвертывание, тромбоцитопения. Слизистые и кожные покровы приобретают бледный оттенок, становится выраженной геморрагическая симптоматика, для которой характерно частое кровотечение из носа, кожные кровоизлияния и петехиальная сыпь. Хоть и имеется недостаточность почек, она на не имеет характерной гиперотечности, потому как немалый объем жидкости теряется посредством кожного дыхания и диарейного стула.

У половины пациентов проявляются характерные неврологические метаморфозы, которые проявляются неадекватными эмоциями, беспокойством или гипервозбудимостью, вялостью, коматозным состоянием.
При возникновении миоклонических судорог, мышечного тика и гиперрефлексии необходимо экстренное проведение диализа.
У некоторых пациентов имеет место симптом Кернига и ригидность мышечных тканей затылка, повышенное спинномозговое давление.
Наличие сердечно-сосудистых преобразований проявляется приглушенными тонами, тахикардической симптоматикой, систолическими шумами и пр.
В первом периоде давление низкое, а через пару-тройку дней оно повышается. Стойкая гипертония относится к прогностически неблагоприятным проявлениям и указывает на наличие необратимого некроза почечной коры.
Наличие гипертонии и гиперкалиемии зачастую приводит к недостаточности миокарда.
При тяжелых метаболических нарушениях и ярко выраженном ацидозе беспокоит одышка. При ОРВИ в начале синдрома на этом этапе врачи обычно выявляют пневмонию.

При особенно тяжелом течении синдром сопровождается осложнениями в форме легочного отека либо кровотечения, головномозгового отека или сердечно-легочной недостаточности. Поражаются структуры ЖКТ, что проявляется гепатитом и эзофагитом, панкреатитом и энтероколитом перфорацией, некротическими поражениями и кишечной инвагинацией.

Диагностика

Диагностика патологии основывается на своевременном распознавании и определении клинических проявлений, которые осложняют традиционное течение кишечной или респираторной инфекции, например, азотемии, анемии, синдрома ДВС и тромбоцитопении. В крови присутствует свободный гемоглобин, лейкоцитоз, растет концентрация креатинина и мочевины. Снижается уровень тромбоцитарных клеток и натрия, а калий, наоборот, повышается.

Моча у пациентов , что говорит о кровянистых примесях. Помимо исследований мочи и крови, назначается бактериологическая диагностика каловых масс. Если имеются тяжелые нарушения неврологического характера, то проводят люмбальную пункцию и КТ мозга.

Лечение

Подход к терапии определяется в соответствии с тяжестью поражения и степенью развития синдрома. Чем раньше ребенка госпитализируют, тем больше у него шансов на полное излечение.

Прибегают к патогенетической терапии:

Включающей восстановление норм крови посредством приема антиагрегантных препаратов и гепаринотерапии;
Улучшения микроциркуляционных х-характеристик за счет приема Эуфиллина или Трентала;
Для коррекции антиоксидантного барьера назначаются препараты витамина Е и А.

Если патология имеет бактериальное происхождение, то показана антибиотикотерапия широкоспектральными препаратами. Примерно у половины пациентов необходима заместительная терапия с применением гемодиализа, перитонеального диализа или обменного плазмафереза.

Прогнозы патологии достаточно серьезны, потому как смертность маленьких деток достигает 5%, 12% получает терминальную стадию почечной недостаточности, а четверть больных страдает от пониженной . Диарейный тип синдрома протекает

Итак, что необходимо прежде всего знать в связи с гемолитико-уремическим синдромом (сокращенно - ГУС). Врачи связывают это заболевание главным образом с тремя симптомами: гемолитической анемией, тромбоцитопенией. Следует отметить, что последний признак обычно проявляется наиболее ярко. Болезнь диагностируется в основном у маленьких детей.

Возможные причины

Основные факторы, которые связаны с гемолитико-уремическим синдромом - это аллергическая реакция на медикаменты, а также вирусная инфекция. Поэтому закономерно то, что заболевание начинает развиваться после острых респираторных и желудочных инфекций или на фоне приема антибиотиков. Что касается патогенеза ГУС, то в этом отношении наибольшее значение придается наличию аутоаллергических реакций. В ряде случаев они могут даже привести к возникновению системной микроангиопатии.

Симптоматика

Какие признаки обычно бывают обусловлены гемолитико-уремическим синдромом? Следует отметить, что течение болезни условно подразделяется врачами на три периода. Первый, продромальный, может длиться от одних суток до двух недель. Второй, так называемый «период разгара» - от одной до трех недель. Затем наступает период выздоровления (или смерть) пациента.

Первая часть заболевания в целом напоминает отравление и сопровождается такими симптомами, как рвота, понос со следами крови. У некоторых больных на этой стадии отмечаются судороги, сонливость и даже потери сознания. После у многих пациентов наступает видимое выздоровление. С гемолитико-уремическим синдромом специалисты связывают также тромбоцитопению и поражения почек. Медики отмечают, что клиническую картину, как правило, отличает полиморфизм. У некоторых больных могут доминировать проявления у других - признаки острой Общим для всех случаев признаком считается гемолитическая анемия - она появляется в разгаре ГУС.

Гемолитико-уремический синдром у детей на втором этапе характеризуется мертвенной бледностью кожи. При наличии желтухи может быть выявлена гипербилирубинемия. Прямая реакция Кумбса обычно отрицательна, гемоглобин понижен, число эритроцитов уменьшено. Также у больных часто идет носом кровь.

Диагностика

Обычно врачи диагностируют ГУС, опираясь на три главных критерия: наличие гемолитической анемии, и уремии. В целом клиническая картина напоминает синдром Мошковица (поражение почек, тромбы сосудов и т. д.), с той только разницей, что последний обычно наблюдается у детей постарше, причем микротромбоз возникает в основном в области сердца и печени.

Гемолитико-уремический синдром: лечение

Подавление аутоагрессии - вот основная цель лечения. Как правило, врачи направляют все силы на то, чтобы предотвратить внутрисосудистую коагуляцию. Хорошо помогают гепарин и преднизолон. Если медикаментозное лечение не помогает, показан гемодиализ.

(ГУС, синдром Гассера)

ГУС – объединяет гетерогенную группу заболеваний и характеризуется приобретенной гемолитической анемией, тромбоцитопенией и острой почечной недостаточностью (ОПН).

В возникновении ГУС участвуют эндогенные и экзогенные факторы. В зимне-весенний период ГУС вызывается респираторными вирусами (А 2 , RS, аденовирусы и др.), в летний период преобладают кишечные инфекции, вызванные Е. coli, стафилококком. У детей раннего возраста имеет значение проведение прививок (АКДС и др.).

У детей старшего возраста ГУС встречается при тяжелых бактериальных инфекциях, коллагеназах, укусах змей и др.

Клиническая диагностика:

1.Анемический синдром – к бледности присоединяется незначительная желтушность.

2. Геморрагический синдром появляется на 2-4 день, от единичных петехиальных кровоизлияний до обширных экхимозов, повторных носовых кровотечений.

3. Почечный синдром: гематурия, протеинурия, олигоанурия, признаки ОПН в начале без отеков (потери жидкости со стулом, рвотой, путем перстерации), артериальная гипертензия чаще преходящая.

4. Неврологические признаки: судорожный синдром, сопор, кома.

5. Сердечно-сосудистые нарушения: тахикардия, приглушенность тонов, систолический шум, экстрасистолия с последующей сердечно-сосудистой недостаточностью.

6. Компенсаторно усиливается функция желудочно-кишечного тракта и потовых желез (холодный пот, гастроэнтеролит).

Лабораторная диагностика:

1. В периферической крови – анемия, шизоциты, микросфероциты, нормобласты, лейкоцитоз со сдвигом влево, тромбоцитопения.

2. Увеличиваются трансаминазы, непрямой билирубин > 20 ммоль/л, ретикулоциты > 15 0 / 00 .

3. В гемостазиограмме в начале гипер-, затем гипокоагуляция.

4. Признаки ОПН – в сыворотке крови нарастают креатинин, мочевина, остаточный азот, внутриклеточные электролиты (К, Mg, P). Снижаются внеклеточные электролиты (Na, Cl). Развивается метаболический ацидоз. В моче – гематурия, протеинурия.

Лечение ГУС

Зависит от тяжести поражения почек и периода заболевания, проводится в отделениях реанимации или интенсивной терапии.

I период генерализованных реакций : имеются большие потери жидкости, солей (гиповолемия), функциональные нарушения почек.

1. Ввести изотонический раствор хлорида натрия (или 5 % раствор альбумина, инфузол) – 20 мл/кг в/в капельно 15-45, затем 5-10 мг/кг (ЦВД – 4-6). При отсутствии рвоты 60 % жидкости назначают внутрь.

2. При резкой артериальной гипотензии ввести 1 % раствор допамина (2-4,5 мкг/кг/мин) в/в капельно.

3. Для воздействия на инфекционный процесс назначить нетоксичные антибиотики.

4. Проводить коррекцию электролитов.

5. При расстройстве периферического кровотока рано назначить сосудорасширяющие препараты (нитропруссид натрия (1-8 мг/кг/мин), перлин ганит 1-2 мг/сут.

6. Точно учитывать почасовой диурез путем катетеризации мочевого пузыря.

II Оигоанурическая фаза

Показания к гемо или перитонеальному диализу являются:

анурия более суток, олигурия > 36-48 час.;

мочевина в крови > 24 ммоль/л;

креатинин крови > 350 мкмоль/л;

гиперкалиемия > 6,5 ммоль/л;

дефицит оснований (В,Е) > 10 ммоль/л;

Продолжить симптоматическую терапию:

Коррекция водно-электролитных расстройств.

При олигурии объем жидкости для инфузии составляет около 1500 мл/м 2 /сут. При анурии с развитием отечного синдрома около 400-500 мл/ м 2 /сут.

2. Метаболический ацидоз компенсируется введением 4 % раствора гидрокорбаната из расчета: мл = ВЕ х масса тела (кг) х 0,33.

3.При отсутствии диуреза и повышении внутричерепного давления ввести в/в капельно 20 % раствор маннитола (1 г/кг), можно сочетать со свежезамороженной плазмой (2 мл/кг), ввести 2 % раствор лазикса (1-4 мг/кг) в/в струйно.

4. При гипертензии вводят ингибиторы АПФ (капотен, каптоприл, анаприл 1-6 мг/кг/сут), апрессин 0,1-0,5 мг/кг или -адреноблокаторы (празозин, кардура) при неэффективности нитропруссид натрия (1-8 мкг/кг/мин) или нитроглицерин (0,5-1 мкг/кг/мин).

При высоком диастолическом давлении (> 100 мм рт. ст.) – нифедипин (0,25-0,5 мк/кг), адреноблокаторы (анаприлин, атенонол, талинолол, лабеталол 1-3 мг/кг/час).

5. Для борьбы с сердечной недостаточностью (допамин, добутамин,допексамин).

6. При отеке легких – ИВЛ, эуфиллин 0,1-0,15 мл/кг, кортикостероидные гормоны 10-30 мг/кг, добутамин.

7. При анемии (Нв<80 г/л) - трансфузия эритромассы или отмытые эритроциты 3-5 мл/кг.

8. При судорогах: оксибутират Na (30-50 мг/кг/час), тиопентал (1,5-3 мг/кг/час).

При энцефалопатии: сибазон, кавинтон, сермион, ноотропы.

9. При гиперкоагуляции гепарин 200-400 ед/кг/сут, фраксипарин, курантил (5 мг/кг/сут), трентал (5-15 мг/кг/сут), СЗП (10-30 мл/кг/сут).

10. Диета 70-100 ккал/кг/сут, при парентеральном питании 50-60 ккал/кг/сут.

В период восстановления диуреза (III стадии) проводить возмещение жидкости и коррекцию электролитов (К, Mg, Na).

В четвертую стадию, период выздоровления , постоянно следить за диурезом, плотностью мочи, весом ребенка.

Проводить лечение основного заболевания.

Гемолитико-уремический синдром – клинико-гематологический симптомокомплекс, отличающийся разнообразием этиологических факторов и возникновением тяжелейших нарушений в организме человека. Эта патология характеризуется гемолизом эритроцитов, снижением количества тромбоцитов в крови, дисфункцией почек . Тромботическая микроангиопатия сопровождается множественным образованием тромбов и окклюзией мелких кровеносных сосудов. При этом развивается тромбоцитопения, появляются очаги ишемии и некроза в мозговой ткани и внутренних органах.

Гемолитико-уремический синдром имеет еще одно наименование - болезнь Гассера, полученное в честь своего первооткрывателя С. Gasser в середине прошлого столетия. У пациентов с данной патологией появляется боль в животе, понос с кровью, бледность кожи, иктеричность склер, отечность лица, петехиальная сыпь, анурия, симптомы поражения ЦНС, печени, сердца. Диагностика заболевания основывается на клинических симптомах и результатах лабораторных исследований. Своевременная и грамотная терапия ГУС позволяет сделать прогноз патологии благоприятным.

Болезнь Гассера развивается у грудничков, детей дошкольного возраста, школьников, подростков и очень редко у взрослых людей. У женщин после родов патология протекает наиболее тяжело и часто приобретает рецидивирующий характер. Гемолитико-уремический синдром не имеет определенной сезонности. Заболеваемость достигает максимального уровня в летне-осенний период: с июня по сентябрь. Патология кишечной этиологии регистрируется обычно в летнее время, а заболевания вирусного происхождения – осенью и зимой.

Атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС) - редко встречающаяся патология, которая отличается тяжелым течением и имеет неблагоприятный прогноз. Поражение капилляров, артериол и венул нарушает функционирование внутренних органов, что проявляется разнообразной клинической симптоматикой.

Классификация

Гемолитико-уремический синдром по этиологии и клинике подразделяется на два вида:

Типичный, взаимосвязанный с диарейным синдромом - Д+,
Атипичный, не связанный с диареей - Д-.

Диарейные формы возникают у детей младше 5 лет, проживающих в эндемических регионах – Поволжье, Подмосковье. Атипичный ГУС развивается у детей школьного возраста и взрослых лиц.

ГУС может протекать в легкой или тяжелой форме:

Легкая форма бывает двух типов. Тип А проявляется классической триадой: анемией, тромбоцитопенией и патологией почек. Тип Б проявляется той же триадой, а также судорогами и гипертонией.
Тяжелая форма подразделяется на два типа. Тип А проявляется триадой симптомов и длится более суток. Тип Б имеет аналогичные симптомы, к которым присоединяются судороги, анурия и выраженная гипертензия.

Этиологическая классификация атипичного ГУС:

поствакцинальный,
постинфекционный,
наследственный,
лекарственный,
идиопатический.

Этиология

Типичный ГУС

патогенез бактериальной диареи

Возбудителями ГУС, связанного с диареей, являются энтерогеморрагическая кишечная палочка, шигелла, стафилококк, а более редких случаях - сальмонеллы, кампилобактерии, клостридии.

Эшерихия продуцирует шига-подобный веротоксин, который поражает клетки сосудов почек у детей младше 3 лет. Эндотелиоциты погибают, возникает воспаление, гемолиз эритроцитов, адгезия и агрегация тромбоцитов, развивается ДВС-синдром. Микроциркуляторные расстройства приводят к гипоксии внутренних органов. У больных на фоне ОКИ происходит воспаление клубочков почек, нарушение фильтрационной функции, развитие ишемии, образование очагов некроза, снижение работоспособности почек.

Острая кишечная инфекция - болезнь грязных рук. Микробы проникают в организм человека при контакте с инфицированными животными или людьми. Заражение возможно при употреблении сырого молока, плохо вымытых фруктов и овощей. Недостаточно эффективная тепловая обработка мяса также становится причиной кишечных расстройств.

Атипичный ГУС

Существует несколько теорий возникновения атипичного ГУС:

Инфекционная - возбудителями патологии являются микробы: пневмококк, вирус ветряной оспы, ВИЧ, гриппа, Эпштейна-Барра, Коксаки.
Лекарственная - развитие патологии после приема некоторых медикаментов: антибиотиков, гормональных контрацептивов, цитостатиков.
Наследственная – выявлены семейные случаи заболевания с аутосомно-доминантным и аутосомно-рецессивным типом наследования.
Поствакцинальная - развитие ГУС происходит после введения живых вакцин.

аГУС развивается у лиц:

перенесших обширное хирургическое вмешательство,
имеющих раковые заболевания,
страдающих системными заболеваниями – склеродермией, гломерулонефритом,
имеющих в анамнезе злокачественную гипертонию,
беременных женщин,
ВИЧ-инфицированных,
наркоманов.

Атипичный гемолитико-уремический синдром (АГУС) является осложнением основного заболевания, отличается от типичной формы этиологией, клиникой, гистологической и патоморфологической картиной, неблагоприятным прогнозом и высоким уровнем летальности. Патология развивается в 10% случаев.

Патогенез

Типичный ГУС

Патогенетические звенья типичного гемолитико-уремического синдрома:

Бактериальные токсины поражают клетки кишечника, что приводит к развитию геморрагического колита. В легких возникает дистресс-синдром. Почечная ткань очень чувствительна к действию бактериальных токсинов. Нарушение фильтрационной функции почек приводит к накоплению продуктов обмена, развитию уремии и интоксикации организма. Микроциркуляторные метаморфозы во внутренних органах обуславливают симптоматику ГУС.

Атипичный ГУС

Патогенетические звенья атипичного ГУС:

гиперактивность и дисфункция системы комплимента,
образование иммунных комплексов и их отложение на эндотелии сосудов,
повреждение эндотелиальных клеток и их разрушение,
ишемия тканей,
нарушение работы внутренних органов.

У здоровых людей система комплимента разрушает патогенные биологические агенты - бактерии и вирусы. При гемолитико-уремическом синдроме повышенная иммунная активность способствует образованию антител, которые «атакуют» собственные клетки организма - эндотелиоциты и уничтожают здоровые органы. Непрерывная активация тромбоцитов приводит к тромбообразованию и сбою в работе пораженных органов.

Симптоматика

Периоды гемолитико-уремического синдрома - продрома, разгар, восстановление.

Продромальный период длится 2-7 суток и начинается с появления неспецифической симптоматики - недомогания, слабости, катаральных явлений. Кишечные симптомы представлены проявлениями гастроэнтероколита: поносом с кровью, диспепсией, болью в животе. Респираторные клинические признаки - ринит, боль и першение в горле, чихание, кашель.

В разгар болезни общее состояния пациентов ухудшается, повышенная возбудимость, беспокойство и судорожная готовность сменяются вялостью, апатией. Больные дети не кричат и не плачут, они слабо реагируют на внешние раздражители. Возникают симптомы анемии, тромбоцитопении и дисфункции почек. В организме развивается обезвоживание, нарушается периферическое кровообращение. У трети пациентов развивается внепочечный тромбоз.

Кожа становится бледной, склеры иктеричными, веки пастозными. По мере нарастания гемолитических процессов бледность кожи сменяется желтушностью.
Геморрагический синдром проявляется носовыми кровотечениями, петехиями или экхимозами на коже и слизистой, кровоизлиянием в стекловидное тело или сетчатку глаза.
Симптомами почечного синдрома являются олигурия или анурия, гематурия, протеинурия.
Неврологические нарушения - угнетение сознания, прогрессирующая вялость, нервный тик, нистагм, атаксия, судорожный синдром, ступорозное состояние, кома.
Поражение сердца и сосудов - учащенное сердцебиение, приглушенность тонов, систолический шум, экстрасистолия, признаки кардиомиопатии, инфаркта миокарда, гипертонии, диффузной васкулопатии, сердечной недостаточности.
Поражение бронхо-легочной системы - одышка, жесткое дыхание, мелкопузырчатые хрипы.
Симптомы поражения ЖКТ - отрыжка, изжога, горечь во рту, тошнота, рвота, боль в животе, метеоризм, урчание, неустойчивый стул, патологические примеси в кале.

Если своевременно начать патогенетическую терапию, то олигоанурическая стадия сменится полиурической. Организм больного начнет катастрофически быстро терять воду и электролиты. После разгара заболевания наступает следующая стадия - восстановление. Общее состояние больных стабилизируется, нарушенные функции постепенно нормализуются. У пациентов в крови увеличивается содержание тромбоцитов, улучшается мочеотделение, нормализуется уровень гемоглобина и уменьшается интоксикация.

Среднетяжелое течение гемолитико-уремического синдрома характеризуется быстрым прогрессированием почечной дисфункции: нарастанием интоксикации, анурией, возникновением внепочечных патологий, лихорадкой. В запущенных случаях формируется декомпенсация почечной недостаточности и летальный исход.

Симптомы атипичного ГУС аналогичны клиническим проявлениям его типичной формы. Заболевание отличается бурным течением и развитием серьезных осложнений. Диагноз ставят, если нет ассоциации с диареей и отсутствует лабораторное подтверждение наличия шига-токсина в организме.

Диагностика

Диагностика ГУС основывается на жалобах больных, данных осмотра и результатах лабораторных испытаний.

В общем анализе крови больных обнаруживают снижение уровня эритроцитов и тромбоцитов. Красные кровяные тельца фрагментируются и приобретают искаженную форму палочек или треугольников.
В биохимическом исследовании крови определяют повышенное содержание мочевины, креатинина, билирубина, трансаминаз, калия, магния, остаточного азота, снижение белка, хлора и натрия. Такое соотношение микроэлементов указывает на нарушение водно-электролитного баланса и развитие дегидратации в организме.
В моче определяют много белка и эритроцитов.
В результате микробиологического исследования кала выявляют энтерогеморрагическую кишечную палочку в значительном количестве, в копрограмме – эритроциты.

Лечение

Лечение гемолитико-уремического синдрома у детей проводится в условиях стационара. Больным показан постельный режим и диетотерапия. Детям назначают диету, разрешающую употреблять только грудное молоко и молочнокислые смеси. Рацион расширяют постепенно. Взрослым рекомендуют соблюдать диету, ограничивающую использование соли.

Этиотропная терапия - противомикробная. Больным проводят антибиотикотерапию с помощью препаратов широкого спектра действия. В настоящее время широко используют стафилококковый, сальмонеллезный, клебсиеллезный и прочие бактериофаги.
Патогенетическая терапия заключается в устранении и предупреждении процессов тромбообразования. Больным назначают антикоагулянты и антиагреганты – «Курантил», «Гепарин», а также препараты, улучшающие микроциркуляцию крови – «Трентал», «Кавинтон», «Пирацетам», «Винпоцетин».
Дезинтоксикационная терапия - введение коллоидных и кристаллоидных растворов.
Антиоксидантная терапия витамином Е.
Заместительная терапия – переливание свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы.
Во время олигоурического периода назначают мочегонные средства – «Фуросемид», «Лазикс»; проводят плазмаферез, перитонеальный диализ или гемодиализ.
При тахикардии и гипертензии – адреноблокаторы: «Атенолол», «Бетапролол» и ингибиторы АПФ: «Капотен», «Анаприл».
При отеке легких – «Эуфиллин», искусственная вентиляция легких.

Гемолитико-уремический синдром - тяжелая патология, имеющая серьезный прогноз. У маленьких детей часто наступает смертельный исход, у подростков и взрослых лиц развивается почечная недостаточность и снижается клубочковая фильтрация. Типичный ГУС протекает намного легче недиарейного синдрома, который отличается частым рецидивированием и высоким уровнем смертности.

Профилактика типичной формы ГУС заключается в выполнении некоторых правил. Специалисты рекомендуют:

соблюдать правила личной гигиены,
не купаться в сомнительных водоемах,
пить только кипяченую воду,
придерживаться технологии обработки и приготовления мясных блюд,
не употреблять сырое молоко,
хорошо мыть овощи и фрукты,
избегать контакта с людьми, страдающими острой кишечной инфекцией.

Видео: презентация по гемолитико-уремическому синдрому

Острое патологическое состояние, характеризующееся одновременным развитием микроангиопатической гемолитической анемии, тромбоцитопении и азотемии. Гемолитико-уремический синдром может проявляться кровавой диареей, абдоминальными болями, бледностью и иктеричностью кожи и склер, пастозностью лица, петехиями на коже, анурией, поражением ЦНС, печени, поджелудочной железы и сердца. Диагноз гемолитико-уремического синдрома основан на характерных клинических признаках, результатах общего и биохимического анализа крови и мочи, коагулограммы, бакпосева кала. Лечение гемолитико-уремического синдрома включает патогенетическую, симптоматическую и заместительную терапию.

МКБ-10

D59.3

Общие сведения

Гемолитико-уремический синдром (болезнь Гассера) – тяжелое полиэтиологическое расстройство, проявляющееся сочетанием неиммунной гемолитической анемии , тромбоцитопении и острой почечной недостаточности . Гемолитико-уремический синдром наблюдается преимущественно у детей грудного и младшего возраста (с 6 мес. до 4 лет), но также встречается у детей старшего возраста и редко у взрослых. Ежегодно в расчете на 100 тыс. детского населения регистрируются 2-3 случая гемолитико-уремического синдрома у детей до 5 лет и 1 случай у детей до 18 лет. Поскольку гемолитико-уремический синдром - одна из частых причин острой почечной недостаточности у детей, то от своевременности его диагностики и лечения зависит исход заболевания.

Классификация гемолитико-уремического синдрома

В зависимости от этиологии и клинических особенностей разделяют гемолитико-уремический синдром диареяассоциированный - Д+ (типичный) и не ассоциированный с диареей - Д- (спорадический или атипичный). Д+ гемолитико-уремический синдром чаще встречается у детей раннего и младшего возраста, является эндемическим (распространен в Поволжье, Московском регионе); недиарейный – более свойственен детям старшего возраста и взрослым.

По тяжести течения выделяют легкую и тяжелую формы гемолитико-уремического синдрома. Легкая форма гемолитико-уремического синдрома подразделяется на тип А (анемия , тромбоцитопения и азотемия) и тип Б (триада симптомов в сочетании с судорожным синдромом или артериальной гипертензией); тяжелая – на тип А (триада симптомов в сочетании с анурией длительностью более суток) и тип Б (триада симптомов в сочетании с анурией, артериальной гипертензией и судорожным синдромом).

Причины гемолитико-уремического синдрома

У детей частыми причинами гемолитико-уремического синдрома являются острая кишечная инфекция (90%) и инфекции верхних дыхательных путей (10 %).

Основное значение в развитии Д+ гемолитико-уремического синдрома имеет энтерогеморрагическая Е. coli , продуцирующая специфический шига-подобный веротоксин, способный избирательно повреждать эндотелиальные клетки сосудов почек и головного мозга. Наибольшее сродство веротоксина с эндотелием капилляров почек наблюдается у детей первых 3 лет жизни. Веротоксин вызывает эндотелиальный апоптоз и лейкоцитозависимое воспаление, а также запускает цепь патологических реакций, приводящих к гемолизу эритроцитов, агрегации и деструкции тромбоцитов, локальной активации процесса коагуляции и внутрисосудистого отложения фибрина, развитию ДВС-синдрома. Такими же свойствами обладает шигатоксин S. dysenteriae I типа. Развивающиеся микроциркуляторные нарушения (микроангиопатическая гемолитическая анемия, тромбоцитопения и микротромбозы) приводят к ишемическим изменениям в органах мишенях. При гемолитико-уремическом синдроме на фоне ОКИ наиболее часто поражаются капилляры клубочков почек, что может приводить к снижению скорости гломерулярной фильтрации, ишемии или некрозу клубочков, вторичной дисфункции или некрозу почечных канальцев, при массивном поражении – к ОПН.

Заражение энтерогеморрагической Е. coli может произойти при контакте с животными (кошками, крупным рогатым скотом) или инфицированным человеком; употреблении недостаточно термически обработанных мясных изделий, непастеризованных молочных продуктов, фруктовых соков, загрязненной воды. Для гемолитико-уремического синдрома характерна сезонность: на фоне ОКИ - преимущественно теплое время года (июнь-сентябрь), на фоне вирусных инфекций - зимне-весенний период.

Д- гемолитико-уремический синдром может быть постинфекционным, лекарственным, поствакцинальным, наследственным, связанным с системными заболеваниями соединительной ткани, идиопатическим. В 40% случаев развитие Д- гемолитико-уремического синдрома обусловлено респираторной инфекцией, возбудителем которой является S. pneumoniae, разрушающий мембраны эритроцитов, тромбоцитов и эндотелиоцитов с помощью фермента нейраминидазы. Вирусы ветряной оспы , ВИЧ , гриппа , Эпштейна-Барра , Коксаки также могут быть причиной гемолитико-уремического синдрома.

Установлена связь между развитием гемолитико-уремического синдрома у взрослых и употреблением некоторых медикаментов (циклоспорина А, митомицина С, эстроген - содержащих контрацептивов, противоопухолевых препаратов), трансплантацией костного мозга , злокачественными новообразованиями, системной красной волчанкой и антифосфолипидным синдромом , беременностью. Выявлены семейные случаи гемолитико-уремического синдрома с аутосомным типом наследования обусловленные дефектом системы комплемента, нарушением обмена простациклина, недостаточностью антитромботических факторов и др.

В основе гемолитико-уремического синдрома может лежать активация тромбоцитов иммунными комплексами (например, комплексом антиген – антитело после прививок живыми вакцинами против полиомиелита , против ветряной оспы , против кори , АКДС).

Симптомы гемолитико-уремического синдрома

В клинической картине гемолитико-уремического синдрома различают продромальный период, разгар заболевания и восстановительный период. Продолжительность продромального периода составляет от 2 до 7 суток. Для него характерно появление признаков поражения ЖКТ или дыхательных путей.

Гемолитико-уремический синдром на фоне ОКИ, вызванной энтеропатогенной Е. coli, имеет ярко выраженную симптоматику. Развиваются симптомы гастроэнтерита или колита (часто кровавая диарея), тошнота, рвота, абдоминальные боли, лихорадка. Постепенно общее состояния ребенка ухудшается, повышенная возбудимость сменяется вялостью.

В период разгара гемолитико-уремического синдрома превалируют проявления гемолитической анемии, тромбоцитопении и ОПН: бледность и иктеричность кожного покрова, склер и слизистых оболочек; пастозность век, голеней; кожный геморрагический синдром в виде петехий или экхимозов, иногда - носовые кровотечения , в тяжелых случаях - снижение диуреза (олигурия или анурия). Тяжесть и продолжительность дизурии зависит от степени и глубины повреждения почек.

Гемолитико-уремический синдром может проявляться полиорганной патологией: поражением ЦНС, печени, поджелудочной железы, сердца, артериальной гипертензией. В 50% случаев гемолитико-уремического синдрома наблюдаются неврологические нарушения: подергивания мышц, гиперрефлексия, децеребрационная ригидность, гемипарезы, судороги, ступор, кома (особенно выраженные у детей первых лет жизни). Выявляются гепатоспленомегалия , кардиомиопатия , тахикардия , аритмия .

Продолжительность гемолитико-уремического синдрома обычно составляет 1-2 недели, затем наступает стабилизация и в 70% случаев - постепенное восстановление нарушенных функций: улучшение выделения мочи, повышение уровня тромбоцитов, нормализация уровня гемоглобина. При тяжелом течении наступает либо летальный исход вследствие экстраренальных поражений, либо формирование ХПН .

Диагностика гемолитико-уремического синдрома

Диагноз гемолитико-уремического синдрома основан на выявлении характерных клинических признаков, осложняющих течение ОКИ или ОРВИ : гемолитической анемии, тромбоцитопении, ДВС-синдрома , азотемии.

При гемолитико-уремическом синдроме в крови обнаруживаются анемия, анизоцитоз и полихроматофилия эритроцитов (наличие фрагментированных форм), присутствие свободного гемоглобина, снижение количества тромбоцитов, лейкоцитоз, умеренная непрямая гипербилирубинемия, возрастание уровня мочевины и креатинина, гипонатриемия, гиперкалиемия, ацидоз (в олигоанурической стадии ОПН), гипоальбуминемия.

Моча приобретает коричневато-ржавый цвет, в ней могут появиться фибриновые комки, отмечается гематурия, протеинурия,

Лечение гемолитико-уремического синдрома

Лечение гемолитико-уремического синдрома определяется периодом развития заболевания и тяжестью поражения почечной ткани. Чем раньше ребенок с гемолитико-уремическим синдромом поступает в стационар, тем выше вероятность его успешного и полного излечения. Патогенетическая терапия включает нормализацию агрегатного состояния крови с использованием антиагрегантов, гепаринотерапии; улучшение микроциркуляции (трентал, эуфиллин); коррекцию антиоксидантного статуса (витамины А и Е).

При бактериальной этиологии гемолитико-уремического синдрома назначаются антибиотики широкого спектра действия; при инфекции, вызванной энтеропатогенной Е. coli, прием антибиотиков и препаратов, замедляющих моторику кишечника, не рекомендуется. При олигоанурии показана коррекция водно-электролитных расстройств, подавление реакций метаболического распада и инфекционного процесса. Для коррекции тяжелой анемии используется инфузия эритроцитарной массы .

В половине случаев типичного гемолитико-уремического синдрома необходимо раннее проведение заместительной терапии: обменного , перитонеального диализа или гемодиализа . Гемодиализ проводится ежедневно в течение всего олигоуремического периода. В случае развития терминальной стадии ХПН показана трансплантация почки .

Прогноз гемолитико-уремического синдрома

Гемолитико-уремический синдром имеет серьезный прогноз, летальность у маленьких детей во время острой фазы заболевания составляет 3-5%, у 12% развивается терминальная ХПН, у 25% происходит снижение клубочковой фильтрации. Плохой прогноз имеют атипичные наследственные, аутоиммунные и связанные с беременностью формы гемолитико-уремического синдрома.

Классическая форма гемолитико-уремического синдрома у детей раннего возраста с преимущественным поражением почечных клубочков протекает более благоприятно. В случае Д+ гемолитико-уремического синдрома наблюдается лучший исход по сравнению с недиарейным синдромом, сопровождающимся частыми рецидивами и высокой летальностью.