– это острое разлитое воспалительное заболевание гнойного характера, поражающее все слои органа с преимущественным вовлечением подслизистого слоя. Основными локальными симптомами являются интенсивная боль с тенденцией к усилению, тошнота, рвота, общими – озноб, повышение частоты сердечных сокращений, лихорадка. Патология диагностируется на основании результатов объективного обследования пациента, интерпретации данных анализов крови, рентгенографии, УЗИ, КТ, эндоскопического исследования. На ранних стадиях возможна консервативная терапия. Основным методом лечения считается хирургическое иссечение пораженной области на фоне антибиотикотерапии и детоксикационных мероприятий.
МКБ-10
K31.8 L03.8
Общие сведения
Лечение флегмоны желудка
На ранней стадии допускается консервативная терапия, включающая в себя использование больших доз антибиотиков, введение антиоксидантов, десенсибилизирующих и противовоспалительных средств, инфузии белковых растворов, переливание крови и кровезаменителей, гемосорбцию , форсированный диурез. При неэффективности консервативных мероприятий и прогрессировании патологии требуется хирургическое вмешательство. При невозможности проведения операции ввиду тяжелого состояния пациента выполняют дренирование и ограничивающую тампонаду. С учетом распространенности процесса применяют следующие методы лечения:
- При ограниченных флегмонах. Показано введение антибактериальных средств в ствол чревной артерии путем ее катетеризации, в толщу стенки желудка, малый и большой сальник – эндоскопически. Методика позволяет обеспечить высокую концентрацию препарата в зоне поражения, устранить воспаление, предотвратить вовлечение близлежащих анатомических структур.
- При распространенных флегмонах. Осуществляется резекция методом Бильрот-I с созданием анастомоза между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой. Выполняется оментизация желудка – подшивание органа к большому сальнику для нормализации кровообращения. Пациентам детского возраста при возможности проводится атипичная резекция желудка для сохранения размеров органа.
- При тотальном поражении и перитоните. Производится гастрэктомия , ревизия брюшной полости, ее карманов и установка дренажей. Дренирование в первые дни после операции обеспечивает отток жидкого содержимого и позволяет вводить антисептические растворы. После прекращения оттока и ликвидации воспалительных явлений дренажи удаляют.
Иссеченный фрагмент органа отправляют на гистологическое исследование . Операции проводят на фоне интенсивной дезинтоксикационной терапии под контролем витальных функций. В послеоперационном периоде продолжают инфузионную терапию, назначают антибиотики, анальгетики, применяют парентеральное питание.
Прогноз и профилактика
Прогноз острой и подострой флегмоны желудка определяется распространенностью процесса, своевременностью начала лечения, наличием осложнений. При хроническом течении заболевания исход обычно благоприятный. Решающую роль имеет опыт врача-хирурга и рациональный выбор оперативного вмешательства. В научной литературе описываются случаи успешного излечения пациентов с профузным желудочным кровотечением вследствие флегмоны желудка, но осложнения этой патологии значительно уменьшают шансы сохранить орган. Качество дальнейшей жизни пациента зависит от объема резекции, соблюдения рекомендаций врача относительно диеты и образа жизни. Адаптироваться к новым пищевым привычкам помогает курс реабилитации, проводимый в лечебных учреждениях.
Страница 47 из 67
Воспалительный процесс в стенке желудка встречается очень редко и по отношению к общему числу заболеваний желудка составляет 1: 10 000. До 1948 г. по сборной статистике насчитывалось 360 больных с флегмоной желудка (Н. К. Кудрявцева). К 1958 году М. Д. Моисеенко сообщает, что им собрано из литературных источников 627 случаев заболевания. Правильный диагноз поставить трудно, так как заболевание мало знакомо врачам.
По данным Я. А. Элькина (1940), правильный диагноз был поставлен у 1 больного из 20, по данным Э. Ф. Ротермель (1932), у 2 из 300, по данным М. Д. Моисеенко (1954), у 10 больных из 39 и т. д.
Лапаротомия, которая производится по поводу перитонита, позволяет иногда диагностировать флегмону желудка, если хирург помнит о существовании такой патологии. Обнаружив во время операции перитонит и не найдя его первоисточника, хирург должен внимательно осмотреть желудок. При флегмоне стенка желудка утолщена, отечна, малоэластична; серозный покров желудка гиперемирован; сам желудок расширен и вокруг имеется обильное количество серозно-гнойного экссудата.
Так как симптомов патогномоничных для диагноза флегмоны желудка нет, возможно ошибочное диагностирование этого заболевания вместо перитонита на почве прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, абсцесса печени, острого панкреатита, острого холецистита и поддиафрагмального абсцесса. У больных с флегмоной желудка в начале заболевания отмечаются небольшие боли в подложечной области. Иногда сразу возникают острые боли в эпигастральной области, а затем интенсивность их быстро нарастает. Они усиливаются при глотании. Больных беспокоит мучительная жажда, икота, тошнота и рвота, которая легко возникает при проглатывании воды или пищи. Рвота может быть желчью или кофейной гущей: иногда в рвотных массах может быть гной. Язык сухой. Живот участвует в акте дыхания, определяется легкое напряжение мышц брюшной стенки и болезненность при пальпации поджелудочной области. У некоторых больных можно прощупать поперечно идущий болезненный тяж. Температура 38-40° с резким ознобом. Пульс учащается до 100-120 ударов в минуту. Количество лейкоцитов достигает 20 000-40 000. Иногда больные себя лучше чувствуют в положении сидя или стоя, а из-за усиления болен лежать они не могут. Общее состояние всегда тяжелое.
И. И. Неймарк (1963) выделяет характерные признаки для флегмоны желудка: гной в рвотных массах или большое число лейкоцитов, усиление болей в горизонтальном и уменьшение их в вертикальном положении, резкое усиление болей после приема пищи и воды, сильная жажда и гнилостный запах изо рта.
В качестве диагностического приема рекомендуется рентгенологическое исследование желудка с приемом бария, хотя из-за тяжелого общего состояния больных редко производится. Так, по М. Ф. Манькину (1952), из 350 больных с флегмоной желудка рентгеноскопию желудка произвели только 25; при наличии дефекта наполнения у всех был поставлен диагноз опухоли желудка.
При осмотре таких больных обращает внимание несоответствие между общим тяжелым септическим состоянием и отсутствием больших изменений со стороны живота.
Флегмонозный гастрит может принять характер диффузного воспалительного процесса с отеком слизистой и всех слоев желудка. У одних больных процесс заканчивается образованием абсцесса, у других - некрозом стенки желудка. Флегмона желудка может развиться метастатическим путем при сепсисе, гриппе, тифе и других заболеваниях или как осложнение заболеваний самого желудка (язва, рак, химический или термический ожог), травматических повреждений, в результате зондирования, после гастростомии, гастротомии и резекции желудка, а также вследствие внедрения в стенку желудка инородных тел.
Мы наблюдали в 1960 г. больную X., 45 лет, которая накануне заболевания ела уху из костистой рыбы. На второй день к утру больная стала жаловаться на боли и чувство распирания в подложечной области, тошноту, рвоту и плохое самочувствие. Заболеваний желудка в прошлом не отмечает.
При осмотре определялась резкая болезненность и напряжение верхних сегментов прямых мышц живота с иррадиацией под мечевидный отросток и к пупку. Частый пульс, 96 ударов в минуту, хорошего наполнения. Лейкоцитов 11200.
Температура 37,8°. Диагноз до операции: ограниченный перитонит верхней половины живота. Разрезом от мечевидного отростка до пупка вскрыта брюшная полость. В ней обнаружен серозный мутный выпот. В теле желудка на границе верхней и средней трети выявлено ограниченное флегмонозное воспаление передней стенки желудка величиной 6X4 см. Этот участок передней стенки ушит погружными швами в направлении продольной оси желудка с подтягиванием к швам свободного куска большого сальника. К месту швов подведена тонкая резиновая трубка для лечения антибиотиками. У больной после операции образовался большой плотный внутрибрюшной инфильтрат, который постепенно рассосался под влиянием рентгенотерапии и лечения антибиотиками. Больная выздоровела.
В таких случаях швы легко прорезаются и перитонит может прогрессировать.
А. Е. Белицкий и Э. П. Степанова (1954), С. М. Микиргумов (1957), получили хороший результат при лечении флегмон желудка дренированием с введением тампонов в брюшную полость и комбинированной терапией антибиотиками, вводили местно (через дренаж) и внутримышечно.
В. А. Белявский (1954), В. Н. Шарин(1948), С. С. Добротин (1960) и другие рекомендуют, если позволяет состояние больного, производить при флегмоне резекцию желудка в пределах здоровых тканей, так как она предупреждает образование рубцовых деформаций желудка или перерождение в будущем в злокачественную опухоль. У тяжелобольных предпочтительно ограничиться консервативной терапией после вскрытия брюшной полости и установления диагноза, обколоть антибиотиками стенку желудка, область вокруг очага и сам очаг, вставить тампоны и дренаж в брюшную полость для введения антибиотиков (Д. Л. Ротенберг, 1953; А. Е. Белицкий и Э. П. Степанова, 1954).
Имеются отдельные попытки при установлении диагноза «флегмона желудка» лечить больных только антибиотиками (В. М. Белоцерковский и Ф. Д. Баршак, 1951), однако консервативная терапия является опасной для больного.
Гнойный панкреатит - нагноивание поджелудочной железы, с сопутствующими абсцессами от крохотных, почти невидимых, до явно заметных и видимых невооруженным глазом на УЗИ. При этом паренхима полностью пропитывается гноем. Это недомогание с высокой смертностью и зачастую обнаруживается в связи с уже имеющимся острым панкреатитом. К тому же, эта болезнь может выступать в качестве осложнения, особенно после перенесенного сифилиса, тифа, паротита.
Инфекция из двенадцатиперстной кишки и желчного протока проникает прямо в поджелудочную железу, пропитывая её ткани. Лимфатические пути и органы, примыкающие к железе, также могут быть инфицированы, перенося инфекцию в органы брюшной полости.
Однако следует учесть один момент: гнойный панкреатит и абсцесс железы - не то же самое, это совершенно разные заболевания. При диагностировании важно безошибочно определить болезнь, чтобы выбрать правильное решение в отношении лечения, поскольку и способ лечения здесь будет отличаться.
Он обусловлен диффузным нагноением (флегмона) ткани поджелудочной и развивается на протяжении 2-х недель от того времени, как панкреатит острой формы начал своё развитие. Флегмона - это рассеянное гнойное воспаление клетчаточных пространств. Если абсцессы имеют свои чёткие границы, то флегмона этих границ не имеет. Соответственно, абсцесс поджелудочной железы - это обособленное сосредоточие гноя. Кроме того, абсцесс образовывается на протяжении более продолжительного времени, чем такой панкреатит. Его формирование может составить до 6 недель времени. Абсцесс железы в меньшей степени опасен для жизни и в случае операционного вмешательства не имеет высокой смертности.
Для лечения гнойного панкреатита оптимальным решением будет лапаротомия - операция в области живота путём разреза брюшной стенки. Тогда как при абсцессе железы удаётся достигнуть воспаления путём пункционного дренирования. Такая мини операция даёт возможность добраться до образованных гнойных патологических абсцессов и удалить их. Такая операция выполняется посредством постоянного сканирования и контроля методами визуализации, такими как рентгеноскопия, УЗИ, КТ.
Цель послеоперационного лечения - устранение инфекции, интоксикации, борьба с болевым синдромом и обезвоживанием организма. Важно восстановить нормальную функциональность сердечнососудистой системы и урегулировать секреторную деятельность поджелудочной.
Вначале у больного наблюдается снижение аппетита. Вскоре появляется тошнота и отрыжка. Рвота — постоянный процесс, сопровождающий заболевание. Так как при гнойном панкреатите нарушается функционирование пищеварительного тракта, происходит повышенное выделение слюны, человек сильно худеет.
Симптомы гнойного панкреатита — это боли в животе или спине. При приёме жирной, а также острой пищи наблюдается резкая, сверлящая боль. Ещё одним возбудителем болевых рецепторов является алкоголь. Место проявления неприятных ощущений зависит от сектора воспаления железы. Процесс сопровождается повышенным газообразованием. Сильно меняется привычный стул. В кале можно заметить частички непереваренной пищи. Диарея также является симптомом.
Острый гнойный панкреатит
Это наиболее тяжелая форма панкреатита, которая наблюдается лишь у 10—15% пациентов. Отличительной чертой является чрезвычайно высокая летальность. В большинстве случаев первопричиной служат нервно-сосудистые расстройства или же пищевые отравления. Очень редко заболевание является результатом тифа, сифилиса, или паротита.
В железу инфекция проникает из двенадцатиперстной кишки или желчного протока. Если соседние органы поражены инфекцией, то воспалительный процесс может передаться по лимфатическим узлам. Тем не менее, большинство экспертов отмечают, что острый гнойный панкреатит — следствие сочетания нескольких болезнетворных факторов. Особую роль играет не просто проникновение инфекции, а наличие соответствующей среды. Острая форма болезни для успешного развития требует поврежденных сосудов, протоков и железистой ткани. Как только активируется выделение трипсина и липаза, начинаются нарушения кровообращения. Среди других факторов, вызывающих этот недуг, выделяют неправильное питание, травмы поджелудочной железы, болезни желудка.
Летальный исход
Наиболее негативное развитие событий возможно в 10—15% случаев. Поражаются несколько отделов забрюшинной клетчатки. Болезнь также атакует поверхность большого сальника, ободочную связку, висцеральную и париетальную брюшину. Сначала поражения носят очаговый характер. Летальный исход при гнойном панкреатите в большинстве случаев связан с несвоевременностью диагностирования. Как результат патогенетическая терапия применяется слишком поздно.
Ввиду редкости заболевания флегмоной желудка и отсутствия сколько-нибудь характерных симптомов распознавание очень трудно, часто врачи просто забывают о существовании этой болезни.
Однако надо отметить некоторые клинические признаки, наличие которых должно врача натолкнуть на мысль об этом заболевании. В случаях острого живота неясной этиологии, с медленно нарастающими перитонеальными явлениями, в сочетании с симптомами частичной кишечной непроходимости, при повышенной температуре и умеренном лейкоцитозе (а иногда и значительном), нужно вспомнить о флегмоне кишечника, при которой обращает на себя внимание необычное сочетание частичной кишечной непроходимости с перитонеальными, (ограниченной ригидностью брюшной стенки, положительным симптомом Щеткина-Блюмберга, повышенной температурой, изменениями крови). Вот это-то, кажущееся противоречие в клинической картине и должно наводить врача на мысль о возможности флегмоны кишечника, при которой воспалительный инфильтрат и отек какой-либо кишечной петли ведет к прекращению ее перистальтики, что вызывает динамическую непроходимость кишечника наряду с признаками ограниченного перитонита.
У двух оперированных нами больных с флегмоной тонкого кишечника выступали явления кишечной непроходимости на фоне ограниченного перитонита.
У одного из них были непрерывные обильные рвоты с желудочным содержимым и примесью желчи (после которых наступало облегчение), отмечались вздутие в области надчревья и видимая перистальтика желудка после каждой пальпации живота. Имелись явления высокой кишечной непроходимости, сочетающиеся с признаками ограниченного перитонита — ригидностью брюшной стенки, болезненностью в эпигастрии и положительным симптомом Щеткина — Блюмберга.
При операции когда была обнаружена флегмона тонкой кишки на 40 см дистальнее (plica duodenojejunalis) перехода двенадцатиперстной кишки в тощую.
У второго больного имелись симптомы непроходимости тонкого кишечника с видимой перистальтикой, вздутием живота и перитонеальными явлениями (ограниченной ригидностью брюшной стенки, болезненностью при пальпации, повышенной температурой и умеренным лейкоцитозом).
Флегмона желудка и кишечника — сравнительно редкое и трудно распознаваемое заболевание. В большинстве случаев диагноз ставится лишь при чревосечении и то только опытным хирургом.
Причины возникновения флегмона желудка и кишечника
Одной из причин возникновения служит внедрение инфекции в кишечную стенку из полости кишечника. Иной раз это заболевание является следствием осложнения какой-нибудь инфекции (чаще ангины, гнойных процессов, гриппа). Во многих случаях причина этого заболевания остается для нас неизвестной.
Субъективные данные при флегмоне желудка и кишечника
Основным субъективным симптомом являются боли, вначале постоянного характера, постепенно нарастающие в течение нескольких дней и доходящие до очень острых.
С течением времени (ввиду возникновения непроходимости) на фоне этих постоянных болей появляются приступообразные их усиления. Локализация болей различна, но чаще наблюдается в эпигастрии или в правой подвздошной области.
Вторичные признаки флегмоны желудка и кишечника
При поражении начальной части тощей кишки обычно появляются упорные обильные рвоты, иногда с примесью желчи (однако это бывает далеко не во всех случаях). Почти всегда наблюдается и газов, особенно в более позднем периоде болезни, когда развивается непроходимость. При флегмоне желудка отмечаются боли во время еды и даже питья. Могут присоединиться и дисфагические явления.
Объективные данные при заболевании флегмона желудка и кишечника
Типичная клиническая картина этого заболевания пока не разработана вследствие редкости его. Общее состояние больных в начальном периоде заболевания может оказаться удовлетворительным, но затем быстро становится тяжелым.
- Больные обычно беспокойны, из-за сильных болей в животе часто меняют положение.
- Отмечаются черты абдоминального синдрома — лицо бледно, с желтушным или землистым оттенком, глаза тусклые, вид безучастный или страдальческий.
- Язык обложен, сухой, но может оставаться и влажным.
- Пульс учащен, плохого наполнения, обгоняет температуру.
- Температура повышена, иногда значительно — до 38-39°, но может оставаться и нормальной.
- Брюшная стенка ригидна и болезненна чаще в эпигастрии или в правой подвздошной области (соответственно тем отделам кишечника, которые поражаются флегмонозным процессом).
- Симптом Щеткина — Блюмберга обычно положителен.
- Могут наблюдаться клинические признаки частичной непроходимости кишечника -изолированная вздутая кишечная петля (симптом Валя), видимая кишечная перистальтика, рвота, задержка стула и газов.
- В отдельных случаях может прощупываться воспаленная инфильтрированная кишечная петля в виде подвижной болезненной цилиндрической опухоли, как при инвагинации.
При флегмоне желудка — инфильтрат в эпигастрии.
Из лабораторных данных главное значение имеет исследование крови. В крови наблюдается лейкоцитоз и нарастание процента нейтрофилов, РОЭ повышено (до 37 мм в 1 час). В моче характерных изменений нет.
^ Флегмона желудка
Флегмона желудка - это диффузное гиперергическое гнойное воспаление части или всего желудка, которое развивается в сенсибилизированном организме каким-либо инфекционным заболеванием. В процессе своего развития это заболевание проходит стадии от серозного до гнойно-воспалительного процесса. Каждая стадия вызывает своеобразную реакцию организма, а отсюда особую симптоматологию, которая может симулировать различные заболевания не только желудка, но и других органов брюшной полости. Относительно типичная клиническая картина встречается в далеко зашедших случаях, которые в большинстве своем заканчиваются неблагополучно.
При сборе анамнеза нужно учитывать все факторы, сенсибилизирующие организм. Заболевание начинается внезапно с появления резких схваткообразных болей в эпигастрии, тошноты, неоднократной рвоты, высокой температуры (38–39С) с ознобом. Пульс слабого наполнения соответствует температуре (до 120–130 уд/мин). Вскоре из-за интоксикации состояние больного становится тяжелым. Язык сухой, часто по краям обложен, а в центре розовый. Живот вздут, участвует в акте дыхания. Пальпаторно определяется напряжение мышц в эпигастрии, а в других областях - живот мягкий. Болезненность выражена больше в эпигастрии, где иногда определяется болезненный инфильтрат разных размеров. Может определяться симптом Щеткина–Блюмберга.
Без инструментального обследования диагноз флегмоны желудка определить практически невозможно, тем более о таком диагнозе врачи редко помнят. Лабораторно: высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, СОЭ - ускорено. Рентгенологически: широкие и грубые складки слизистой вызывают дефект наполнения желудка, который часто не перистальтирует. Эндоскопически: слизистая ярко-красная, слизь с гноем, пилорус зияет. Лапароскопически: мутный серозный экссудат, брюшина желудка резко гиперемирована и отечна, иногда покрыта фибрином, лимфоузлы большого и малого сальника увеличены.
Если диагноз поставлен до операции, то лечение консервативное. Если такая патология обнаружена во время лапаротомии, то хирургическое вмешательство на желудке должно быть минимальным.
^ ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ
ДИАФРАГМЫ И ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ
У 17,5 % больных и пострадавших при травмах грудной клетки и заболеваниях ее органов произведены лапаротомии по поводу ложного синдрома «острого живота» (Н.Н. Самарин, 1952).
Ушибы грудной клетки, переломы ребер и грудины, а также основная масса заболеваний органов грудной полости иногда сопровождаются болью в животе и выраженной ригидностью мышц брюшной стенки. Диагностика при этом бывает столь затруднительной, что может поставить в тупик даже опытных клиницистов. Дело в том, что раздражение нижнегрудных, межреберных и верхнепоясничных нервов проявляется соответствующей реакцией со стороны брюшной стенки в виде синдрома воспаления.
^ Травма грудной клетки
При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на механизм повреждения, положение больного в тот момент, точное место нанесения травмы, наличие одышки, кашля с мокротой и кровью или без, выяснить была ли рвота и характер рвотных масс. Уточнить, не терял ли пострадавший сознание, не было ли головокружения и потемнения в глазах, не появилась ли резкая общая слабость. Нередко, в диагностике играет важную роль исследование пульса и артериального давления. При осмотре грудной клетки необходимо обратить внимание на ссадины и кровоподтеки, ее конфигурацию и участие в акте дыхания. Аускультация, пальпация и перкуссия позволяют установить подкожную крепитацию воздуха и костей, пневмоторакс и гемоторакс.
В таких случаях часто имеются жалобы на боли в животе, отмечается гиперестезия кожи брюшной стенки и активное напряжение ее мышц. Постоянная, настойчивая и длительная пальпация живота помогает преодолеть активное мышечное напряжение, а глубокая при этом пальпация не усиливает боли в животе. Кроме этого, отсутствуют симптомы перитонита, если нет воспалительного процесса в брюшной полости. При толчкообразном сдавлении нижнего отдела грудной клетки может появиться болезненность в животе, что свидетельствует о возможном повреждении печени или селезенки. Наличие крови в брюшной полости при повреждении паренхиматозных органов сразу не вызывает истинного раздражения брюшины, но сопровождается учащением и ослаблением пульса, снижением артериального давления. Новокаиновые блокады мест перелома ребер и грудины или вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому часто снимают всю клинику абдоминального синдрома.
^ ЗаболеваниЯ легких, плевры и диафрагмы
Воспалительные легочно-плевральные заболевания, диафрагмиты, спонтанный и искусственный пневмоторакс так же могут симулировать «острый живот». Нередко, после ошибочно произведенной лапаротомии по поводу ложного «острого живота», обусловленного пневмонией, ставят основным диагнозом не воспаление легких, а какой-либо хирургический диагноз. Пневмонию же диагностируют как послеоперационное осложнение.
Многолетняя пропаганда среди медработников обнаружения ранних признаков «острого живота» выработала некоторую настороженность в отношении острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Однако при этом наблюдается другая крайность - отсутствие ярких симптомов острой патологии со стороны органов дыхания дает возможность терапевтам слишком быстро отрицать терапевтическое заболевание. Поэтому, поспешность в диагностике «острого живота» с последующей экстренной операцией и необоснованное отрицание острой терапевтической патологии со стороны легких с отсутствием соответствующей неотложной помощи часто оканчивается плачевно для больного.
Больной с торакоабдоминальным синдромом активный, свободно поворачивается в постели, чаще принимает полусидячее положение. Учащение дыхательных экскурсий в 2 раза характерно легочному заболеванию.
С истинной картиной острого воспаления органов брюшной полости больной спокойно лежит, осторожно поворачивается в постели, боясь лишними движениями усилить боль. Больные с воспалительной патологией плевры и легких при разговоре заметно торопятся с ответом, после глубокого вдоха на фоне одышки часто делают продолжительные паузы, а затем снова отвечают на вопросы. Больные с истинным перитонеальным синдромом в момент усиления болей в животе на время затихают со страдальческим выражением лица, порой плотно сцепив зубы и даже задерживая дыхание.
Боли в животе при плевритах и пневмониях могут быть как и при «остром животе». Причем, симптомы «острого живота» могут возникнуть при любой локализации пневмонического очага в легких, а не только при воспалении нижней доли легких. При ложном синдроме «острого живота» боли в животе не локализованы и усиливаются при глубоком вдохе, температура высокая с ознобом, в анамнезе накануне заболевания имелся простудный фактор, лицо больного обычно гиперемировано, горячее на ощупь, отмечается акроцианоз, глаза блестящие, на губах нередко герпес, иногда отмечается участие в дыхании крыльев носа, учащенное болезненное дыхание. У больных с абдоминальным синдромом лицо бледное, холодное, заострившееся, с запавшими глазами и потускневшим взором. Пальпаторная болезненность живота при торакоабдоминальном синдроме менее выражена и, что очень важно, не локализована, а при глубокой пальпации не усиливается. При абдоминальном синдроме болезненность точно локализована, выражена, а при глубокой пальпации значительно усиливается. При пальпаторном обследовании живота необходимо выполнять требования В.П. Образцова:
Никогда не начинать пальпации холодными руками.
Никогда не начинать пальпации с того места, на боли в котором жалуется пациент.
Ни в коем случае не пальпировать живот руками, располагающимися под прямым углом к поверхности брюшной стенки, грубо вдавливая пальцы в глубину.
защиты отсутствуют симптом Щеткина–Блюмберга и болезненность при ректальном исследовании. Перистальтические шумы кишечника сохранены. Обратная клиническая картина наблюдается при истинном перитонеальном синдроме.
Для больных с торакоабдоминальным синдромом характерен медленный, но прогрессирующий спад абдоминальных явлений, в то время как при остром воспалительном процессе в брюшной полости они с каждым часом нарастают. Брюшные неврологические рефлексы при истинном «остром животе» выпадают, а при ложном - сохранены и даже повышены.
Из клинических лабораторных данных для дифференциальной диагностики можно учесть то, что высокий лейкоцитоз (свыше 2010 9), лимфопения и альбуминурия в начале заболевания более характерны для пневмонии , а не острого перитонита. Трудно переоценить важность лабораторных анализов, непрерывно возрастающего числа инструментальных и биохимических методов исследований в решении частных вопросов диагностики заболеваний.
В первые дни заболеваний и травм груди могут отсутствовать или быть слабо выраженными как физикальные, так и рентгенологические данные, что зачастую и приводит врачей к диагностическим ошибкам. Не последнюю роль в дифференциации торакоабдоминального и абдоминального синдромов, особенно у детей и стариков, играет определение разности прямокишечной и подмышечной температуры. Когда она превышает 1С, то это более характерно для воспаления в брюшной полости. Иногда целесообразно для дифференциации этих синдромов проводить новокаиновые блокады блуждающего нерва: шейную вагосимпатическую или между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а при травме груди - паравертебральную, межреберную или непосредственно области повреждения.
Можно считать, что основной причиной ошибок является плохо собранный анамнез, невнимательность и наблюдательность врачей за развитием заболевания, неумение обобщать и учитывать полученные объективные данные.
А эта торопливость приводит к крайностям в диагностике и проведении соответствующего лечения с последующим его результатом.
^ Заболевания сердца
Целый ряд заболеваний сердца, сосудов и перикарда, встречающихся чаще всего у больных преклонного возраста, впервые может проявляться симптомами «острого живота». Поэтому выполненные без показаний операции усугубляют основное заболевание и являются косвенной причиной летальных исходов. Ложный «острый живот» часто вызывается за счет генерализованного спазма сосудов не только органов груди, но и живота. Известны случаи такого длительного спазма, который привел к некрозу кишечника. Подобная нервно-рефлекторная связь между органами грудной клетки и брюшной полости может иметь обратную реакцию типа холецисто-каронарного синдрома С.П. Боткина.
Для установления правильного диагноза нужно прежде всего умело собрать анамнез, верно синтезировать и анализировать данные анамнеза и объективного исследования. Лицо сердечного больного с беспокойным взглядом, выражением страха смерти в глазах, синюшными губами и кончиком носа. Отмечается выраженная одышка. Язык менее сухой, чем при истинном «остром животе». При стенокардии в момент приступа болей в животе пульс становится напряженным, учащается, а артериальное давление повышается. При абдоминальной форме инфаркта миокарда отмечается быстро нарастающее учащение и падение пульса вплоть до коллапса, быстрое снижение артериального давления, появляются нарушения ритма сердца. Иногда наблюдается тяжелая мышечная адинамия. Указанные изменения у больного с истинным «острым животом» значительно отличаются, чем при ложном, а иногда прямо противоположны.
При ложном «остром животе», обусловленном заболеванием сердца, болезненность при пальпации и мышечная защита живота носят неопределенный характер, а при продолжительной (не отнимая руки) глубокой пальпации удается проникнуть в глубь брюшной полости и убедиться в ложном раздражении брюшины. При истинном «остром животе» чем настойчивее и глубже пальпация, тем больше ригидность мышц и болезненность. Этот важный и верный признак почти никогда не подводит в подобных ситуациях.
Клинические лабораторные исследования достоверно мало информативны, кроме альбуминурии, в ранние сроки заболевания органов грудной клетки, чего не наблюдается при истинном «остром животе». Определенное значение имеет надавливание или раздражение электротоком между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы слева, что сопровождается ангинозными болями в области сердца.
Большинство врачей, видя картину «острого живота», забывают о гастралгической форме инфаркта миокарда. Большое значение в диагностике имеет тщательный анализ болевого синдрома. Кроме болей в верхней половине живота при инфаркте миокарда почти всегда появляются различной интенсивности боли в груди, шее, левой руке. В подобных ситуациях в диагностике может помочь электрокардиограмма. Но на 100 % показаниям ЭКГ доверять нельзя, т. к. это может привести к ошибке, потому что иногда характерные изменения зубцов могут быть выявлены только при сопоставлении повторных записей, сделанных с интервалом в 2 ч, иногда неоднократно.
У больных гипертонической болезнью также имеется наклонность к генерализованному спазму сосудов сердца и органов живота, сопровождающемуся картиной «острого живота». На фоне общего возбуждения, головной боли, головокружения, сердцебиения, повышения артериального давления появляются боли в животе, метеоризм и др. Однако живот при этом мягкий, при глубокой пальпации мало болезненный, без явлений перитонита и механической кишечной непроходимости. Здесь также большую роль играет повторно снятая ЭКГ. Важную диагностическую роль сыграет ЭКГ и при перикардите. Поэтому ее следует применять для всех лиц преклонного и старческого возраста, поступивших с любой клиникой «острого живота», что может спасти жизнь ряду больных.
Чем старше человек, тем чаще болезни сердца проходят под видом острого хирургического заболевания, и напрасно сделанная операция при этом, сопровождается очень высокой летальностью. Однако нельзя забывать о том, что возможно либо сочетание патологии сердца и истинного «острого живота», либо обратная симуляция. Здесь-то и должен врач проявить свои знания и внимательность, чтобы не ошибиться в постановке диагноза, учитывая при этом все возможные сочетания.
Следовательно, во избежание дифференциально-диагностических ошибок необходимо тщательно собирать анамнез, всесторонне обследовать больного, общий вид и другие объективные симптомы, характерные для заболеваний сердца и сосудов, чего нет при истинном «остром животе».
Дифференциальная диагностика острой хирургической патологии органов брюшной полости и заболеваний терапевтического профиля, симулирующих «острый живот», отличается сложностью, ответственностью решений и дефицитом времени (А.А. Крылов, 1988).
^ УРОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Некоторые урологические заболевания (почечно-каменная болезнь, острый пиелит, дистопия почки, гипертрофия простаты, острый гидронефроз, обострение хронического пиелонефрита и др.) часто сопровождаются клиникой ложного «острого живота». Так, почечная колика справа чаще симулирует острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит или прободную гастродуаденальную язву, а левосторонняя - заворот сигмы. Процент ошибочных оперативных вмешательств в данных ситуациях велик и достигает 20–30 % (Д.Ф. Скрипниченко, 1986).
^ Почечная колика
Дело в том, что общий симптом для урологических заболеваний - болевой синдром - не всегда классический: сильнейшие приступообразные боли в поясничной области с иррадиацией по ходу мочеточника, в половые органы и бедро, принятие самых причудливых положений тела, дизурия. Урологическая боль иррадиирует сзади – вниз, а хирургическая - спереди – вверх кзади. Однако при почечной колике пульс всегда полный, не учащен, не опережает температуру тела, рвота чаще всего в виде ложных позывов, не изнуряющая больных. Характерный признак для почечной колики - гематурия - может отсутствовать при блокаде почки. Анурия может быть и при истинном «остром животе» за счет рефлекторного спазма почечных сосудов.
С дифференциально-диагностической целью можно прибегать к радионуклидной ренографии, экстренным хромоцистоскопии и урографии. Можно применять УЗИ и обзорную урографию. Важным дифференциальным признаком является гематурия и дизурия, которые встречаются в 80 % случаев почечной колики, но могут наблюдаться и при ретроцекальных деструктивных аппендицитах и перитонитах за счет развития токсического гломерулонефрита. Однако при почечной колике гематурия и дизурия появляются сразу же, а при остром аппендиците - значительно позже.
С дифференциально-диагностической целью можно также производить новокаиновые блокады - блокады семенного канатика или круглой связки матки по Лорин–Эпштейну, а также блокаду по В.Г. Борисову - орошение поясничной области и по ходу мочеточника тонкой струей хлорэтила.
^ Острая задержка мочи
Острая задержка мочи не только у мужчин, но и у женщин, нередко симулирует острую кишечную непроходимость. При недостаточно внимательном осмотре больных наблюдались случаи ненужных лапаротомий.
Жалобы на постоянные распирающие боли в животе, нарушения газоотхождения и задержку стула. Пульс без изменений. Живот равномерно увеличен, но больше ниже пупка. Перистальтические шумы кишечника ритмичны, ослаблены, без усиления болей. Пальпаторно отмечается некоторая резистентность брюшной стенки, особенно внизу, где определяется округлое плотное образование над лоном разной величины. Нередко при пальпации этого образования появляются позывы на мочеиспускание. Перкуторно здесь - тупость. Может быть слабоположительным симптом Щеткина–Блюмберга за счет скопления перитонеальной жидкости из перерастянутых стенок пузыря. Мочеиспусканий либо нет, либо часто малыми порциями. Стул - задержка, газоотхождение может отсутствовать. Кровь - без особенностей, моча - в разной степени пиурия.
В диагностике большую роль играют антиспастические мероприятия и катетеризация мочевого пузыря. При необходимости применяются: УЗИ, урография и др.
^ Заболевания мужских половых органов
Гоноррейный фуникулит, перекручивание семенного канатика нормального и не опустившегося яичка, орхоэпидидимиты могут вызывать боли в животе и иногда симулируют «острый живот», чаще всего острый аппендицит. Обнаружение яичка в паховой области или поднятого кверху, к наружному отверстию пахового канала, к тому же оно болезненно и быстро увеличивается в объеме, свидетельствует о перекручивании семенного канатика и яичка. Трудности возникают тогда, когда больной почему-либо скрывает боли в половых органах или их врожденный дефект, а врач по своей невнимательности забывает осмотреть наружные половые органы. В дифференциальной диагностике помогает отсутствие объективных симптомов «острого живота».
Нефроптоз
При нефроптозе - боль в животе появляется в вертикальном положении больного, особенно при физическом напряжении, с характерной урологической иррадиацией. Гемодинамика в норме. Живот мягкий, пальпируется опущенная почка в горизонтальном, а чаще вертикальном положении больного. Почка болезненна. Симптомы истинного «острого живота» отрицательны. Имеются дизурия, пиурия.
Для дифференциальной диагностики показаны УЗИ, экскреторная урография и изотопная сцинтиграфия в вертикальном и горизонтальном положениях больного.
^ Папиллярный некроз почек
Папиллярный некроз почек или некротизирующий пиелонефрит сопровождается болями больше в животе, чем в пояснице. Лихорадка, ознобы, иррадиация болей в промежность, частые императивные позывы к мочеиспусканию. Симптомы истинного «острого живота» отсутствуют. В крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево. В моче - белок, эритроциты, лейкоциты, иногда частицы почечных сосочков. Показаны инструментальные обследования: УЗИ, сцинтиграфия.
^ Тромбоз почечных вен
Тромбоз почечных вен наступает у больных с констриктивным перикардитом, злокачественными опухолями, амилоидозом почек. Тяжесть осложнения определяется темпом тромбоза, его распространением на одну или обе почки. При жалобах на боли в животе и меньше в пояснице симптомы истинного «острого живота» отсутствуют. После окончания болей появляется гематурия и протеинурия. Для диагностики показаны УЗИ, вазография в венозной фазе.
Иногда дифференциальная диагностика урологических заболеваний и истинного «острого живота» становится весьма затруднительной, особенно в случаях сочетания патологий. Несомненно, тщательный сбор анамнеза, внимательный осмотр больных и клинический опыт врача уменьшают количество диагностических ошибок.
^ ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Абдоминальный синдром не является исключением при разнообразных повреждениях и заболеваниях головного мозга. При этом чаще всего имеются симптомы острой кишечной непроходимости. Больные, если они в сознании, жалуются на постоянную головную боль и неукротимую рвоту, усиливающуюся при движении головы и физическом напряжении, периодически появляется боль в животе, отмечается общая слабость, вялость, адинамия.
О диагнозе острой кишечной непроходимости можно думать в основном по неукротимой рвоте и вздутию живота. При этом отмечается гиперестезия кожи живота и всего туловища, поверхностная пальпация живота более болезненна, чем глубокая. Кишечные шумы хотя и ослаблены, но ритмичны, без усиления болевого синдрома. Симптом Щеткина–Блюмберга отрицательный. Газоотхождение сохранено, но могут быть запоры или поносы. Исследование неврологического статуса помогает правильно установить диагноз. Однако может возникнуть такая ситуация, когда к заболеванию или повреждению головного мозга присоединяется истинный синдром «острого живота». При так называемой диагностической неопределенности помогают инструментальные методы исследования: клинические и биохимические лабораторные анализы, УЗИ, рентгенологические методы, лапароскопия и др.
^ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Причиной развития ложного «острого живота» могут быть истерия, тяжелые психические переживания (стрессы), токсические поражения мозговых центров, менингиты, сифилис мозга и многие др.
Истерия
Обычно симулирует острую кишечную непроходимость. Из анамнеза выясняется, что после какого-либо душевного переживания, истерического приступа у больных появляются непрерывные позывы на рвоту, вздутие живота, прекращение газоотхождения и отсутствие стула. Подобная картина динамической кишечной непроходимости происходит за счет сочетания спазма и пареза отдельных участков кишечника, аналогичных спазму гортани в виде истерического комка в ней. Клиническая картина полностью не соответствует настоящей острой кишечной непроходимости. Общий вид больных не страдает, отмечается ясный взгляд. Больные подвижны, активны, не трудно отвлечь их внимание от заболевания. Пульс полный, соответствует температуре. Артериальное давление не понижается, пульсовое давление хорошее. Язык влажный, чистый. Живот резко вздут, что не сочетается с общим хорошим видом больных, при пальпации во время отвлечения внимания больного - мягкий, безболезненный. Перистальтические шумы кишечника обычные. Рентгенологически на фоне раздутых петель кишечника чаш Клойбера нет. После обычной клизмы метеоризм и боли в животе проходят. Подобная картина может повторяться.
^ Опоясывающий лишай
Опоясывающий лишай (herpes zoster ) часто сопровождается болями в животе, когда поражаются нижнегрудные и верхнепоясничные нервы. Трудности диагностики возникают в продромальном периоде заболевания, когда нет самого характерного признака - сыпи. Болям в животе предшествуют общее недомогание, симптомы катарального состояния верхних дыхательных путей при нормальной температуре. Характерные сильные жгучие боли нарастают постепенно и всегда иррадиируют в поясницу. Пульс нормальный. Из-за усиления болей пациенты часто не могут лечь на больную сторону. Живот обычной формы, мягкий, выраженная гиперестезия кожи строго соответствует пораженным нервам. Пальпация болезненна, но глубокая пальпация не усиливает боли. Характерно то, что гиперестезия и болезненность четко ограничены срединной линией живота. Диагностике помогает отсутствие симптомов истинного «острого живота». Клинические анализы крови и мочи в пределах нормы. В спинномозговом пунктате умеренно увеличено количество клеток. С появлением на гиперемированной коже пузырьков различной величины и количества диагноз становится еще более ясным.
Еще раз подтверждается тезис - тщательный сбор анамнеза и внимательный осмотр больного помогают определить правильный диагноз.
Менингиты
Менингиты могут симулировать типичную клинику острого воспалительного процесса в брюшной полости, чаще всего обусловленного острым аппендицитом. Однако в глаза бросается тяжесть состояния, заторможенность, вялость, адинамия больных. На заданные вопросы они отвечают правильно, логично, но со значительным опозданием. При настойчивом собирании анамнеза выясняется, что больных вначале беспокоили общая слабость, разбитость, быстрая утомляемость, безразличие к окружающему, забывчивость, постоянная головная боль, а боли в животе и рвота появляются значительно позже.
Пульс значительно замедлен на фоне высокой температуры, что не характерно для перитонитов, когда пульс, наоборот, учащается. При наблюдении перитонеальные явления не нарастают, а брадикардия увеличивается, что характерно для менингитов. Мышцы живота напряжены, но при длительной постоянной пальпации мышечная защита ослабевает, болезненность уменьшается. Перистальтические шумы кишечника сохранены и симптом Щеткина–Блюмберга отрицательный. Обычно отмечают общую гиперестезию кожи, обнаруживают легкую ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига, иногда и Брудзинского, отсутствие брюшных рефлексов. В дифдиагностике помогает тщательный осмотр невропатолога. При необходимости следует прибегнуть к инструментальным методам исследования: УЗИ, рентгенологические методы, лапароскопия и т. п.
^
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
И СПИННОГО МОЗГА
Синдром ложного «острого живота» может развиваться при повреждениях спинного мозга на самых разных его уровнях (сотрясение, сдавление, ранение, полное пересечение, размозжение), а также при другой патологии - острые миелиты, повреждение пограничных симпатических стволов, остеомиелиты и туберкулез позвонков. Сроки появления ложного синдрома «острого живота» крайне различны: чаще - несколько часов после травмы, но могут и через несколько дней и даже месяцев.
Обычно развивается клиника острой паралитической кишечной непроходимости с ее симптоматикой. Иногда при этом наблюдается гематурия и кровавый понос, что можно объяснить значительным расширением кровеносных сосудов брюшной полости в результате поражения симпатической нервной системы.
Спондилоартроз
При спондилоартрозе боли в животе, нередко опоясывающего характера, беспокоят в основном при движении туловища вперед и в стороны. В покое боли мало беспокоят. При этом температура и гемодинамика в пределах нормы. Живот мягкий, безболезненный, неврологические симптомы вначале могут быть живые, а позже - снижены. Симптомы истинного «острого живота» отрицательны, иногда возможна клиника слабо выраженной паралитической кишечной непроходимости. На рентгенограммах позвоночника имеются явления спондилоартроза. Лабораторные данные в пределах нормы.
^ Сифилис или сухотка спинного мозга (tabes dozsalis)
Эта патология в настоящее время встречается редко, однако клинику проявления необходимо знать. Желудочные кризы при tabes характеризуются внезапными кинжальными, резкими болями в животе, больше в эпигастрии, тошнотой и неукротимой рвотой. В анамнезе: более постоянные несильные болевые явления, возникающие также вследствие раздражения нервных корешков и выражающиеся в парестезиях - покалывание, зуд, ползание мурашек, жжение или ощущение холода. Локальное напряжение мышц живота мало выражено или отсутствует, а в межприступном периоде живот мягкий, безболезненный.
Если типичный характер болей вызывает подозрение на наличие спинной сухотки, следует искать другие симптомы:
1) зрачковый симптом Арджил–Робертсона - анизокория, миоз, рефлекторная неподвижность;
2) отсутствие коленных рефлексов, иногда они снижены, а в начальной стадии заболевания они могут быть сохранены или даже повышены;
3) явления атаксии, например, положительный феномен Ромберга;
4) атрофия зрительного нерва.
Диагноз подтверждается исследованием спинномозговой жидкости: положительная реакция Вассермана, увеличение числа клеток и наличие соответствующих кривых белковых реакций.
^ Опухоли спинного мозга
При опухолях интрамедулярных (глиома, саркома, туберкул, гумма), интрадуральных (эндотелиома, фиброма, фибросаркома) и экстрадуральных (липома, невринома, менингиома, хордома) в продромальном периоде в течение месяцев и даже лет часто имеются боли в животе, но без каких-либо симптомов «острого живота». Клиническая картина выражается в основном неврологическими симптомами, особенно со стороны обеих ног. Лабораторные данные характерны для опухолей.
^ ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Брюшной и сыпной тиф, дизентерия и язвенный колит, энтероколит, ветряная оспа, корь, скарлатина, малярия, ангина, грипп и даже столбняк могут обусловить клинику ложного перитонеального синдрома, особенно в детском и юношеском возрасте. В начале заболевания чаще всего дифференциальную диагностику приходится проводить на фоне тяжелого общего состояния и выраженной интоксикации. Перитонеальный синдром развивается, по-видимому, за счет высыпаний на брюшине внутренних органов, поражения лимфоидной ткани как указанных органов, так и лимфоузлов, а также воздействия токсинов на центральную нервную систему и множественные нервные сплетения вегетативной системы в животе с появлением локальных спазмов и парезов кишечника.
Как правило, у таких больных на фоне высокой температуры часто наблюдается несоответствие общего тяжелого состояния и слабо выраженных симптомов перитонита: умеренно вздутый живот, небольшая разлитая болезненность при пальпации, сомнительная мышечная защита и нечетко выявляемый симптом Щеткина–Блюмберга. Известны случаи ложного «острого живота» при молниеносной форме течения вирусного гепатита в преджелтушном периоде, а произведенные операции в подобных ситуациях способствуют бурному развитию печеночной недостаточности с неблагоприятным исходом.
Тщательно собранный анамнез, внимательный осмотр больных, анализ и синтез полученных объективных клинических данных помогут избежать диагностических ошибок. В дифференциальной диагностике определенную помощь окажут специальные биохимические анализы на некоторые инфекционные заболевания, а также инструментальные методы исследования: УЗИ, лапароскопия и др.
При сомнении в диагностике истинного «острого живота» показано наблюдение хирурга, что нередко спасает больных от ненужной операции.
^ Болезнь Борнхольма
Болезнь Борнхольма - это эпидемическая миалгия, вызываемая вирусами Коксаки. Клинически болезнь проявляется внезапным резким подъемом температуры, болями в животе, тошнотой и рвотой. Пальпаторно определяется болезненность в правой подвздошной области на фоне сомнительного напряжения мышц. При глубокой пальпации болезненность не нарастает. Симптом Щеткина–Блюмберга либо сомнительный, либо отрицательный. Для дифференциации важны три особенности: выраженная гиперестезия кожи и лейкопения, несвойственная острому аппендициту, а так же динамика болевого синдрома - боли внезапно исчезают и могут вновь появиться с прежней силой. В подобной ситуации поспешность обследования и стремление к возможно ранней операции может привести к ненужной операции. В то же время надо помнить, что не так редко наблюдаются случаи острого аппендицита на фоне лейкопении. В дифференциальной диагностике данной ситуации незаменимую помощь окажут инструментальные методы исследования: лапароскопия и др.
