Эпилепсия. Эпилептические припадки и их эквиваленты Психические эквиваленты при эпилепсии

5. Эпилептические психозы Психозы являются одним из проявлений эпилепсии. Они могут быть острыми и хроническими. Возникают как на фоне помрачения сознания (сумеречные и онейроидные состояния), так и на фоне формально достаточно ясного сознания (аффективные психозы).

2 Эквиваленты мигрени

2 Эквиваленты мигрени Обзор множества симптомов, составляющих в совокупности клиническую картину простой мигрени, показывает, что заболевание нельзя отождествлять с каким-то одним из этих симптомов. Проявления мигрени складываются из бесчисленного множества

Эпилепсия (гр. epilepsia от epilambano - схватываю, нападаю) - хроническое заболевание. Представлено двумя основными проявлениями: с одной стороны, разнообразные пароксизмальные расстройства, внезапное появление тех или иных симптомов, с другой - хронически нарастающие изменения личности. Возможны также эпилептические психозы. В свою очередь пароксизмальные расстройства могут выражаться в различных припадках (большие, малые и абсансы) и так называемых психических эквивалентах припадков.

Самым существенным в картине болезни является судорожный припадок (большой или малый).

Большой судорожный припадок является основным клиническим проявлением в болезни. Его характеризует внезапное, без видимых внешних причин начало.

Иногда за несколько часов или даже дней у больного появляется недомогание, выражающееся в слабости, головокружении, раздражительности, чувстве дурноты - это предвестники припадка. От этих расстройств нужно отличать ауру, которую следует считать началом припадка.

Аура (дуновение) - общее название различных явлений, объединяемых по признаку внезапности и кратковременности (несколько секунд). У каждого больного всегда одна и та же аура. Характер ее может указывать на локализацию участка, который раздражается прежде всего, поэтому очень важно подробно выяснить клинику ауры. Сенсорная аура выражается в появлении видения огня, пожара. В качестве ауры могут выступать парестезии, обонятельные галлюцинации, расстройства сенсорного синтеза (нарушение схемы тела, микро- или макропсии и др.). При раздражении двигательного анализатора наблюдается двигательная аура. Психическая аура выражается в появлении различных психопатологических расстройств (чувства страха, ужаса, остановки времени, реже - чувства блаженства). Аура может выражаться в виде вазовегетативных расстройств (потливость, сердцебиение). Висцеральная аура сопровождается неприятными ощущениями и болями в теле. Существуют и другие виды аур.

Вслед за аурой начинается тоническая фаза судорожного припадка, а затем - клоническая (около 3-4 минут).

Большой припадок длится не более 5 минут. Заканчивается он обычно полной расслабленностью, рядом бессознательных движений и нечленораздельным бормотанием. Во время припадка сознание глубоко расстроено (кома). Бывает непроизвольное мочеиспускание, прикус языка, пена у рта. Большие судорожные припадки могут повторяться в течение дня с большой частотой, что квалифицируется как серия припадков . Иногда, в тяжелых случаях, припадки могут непрерывно следовать один за другим и больной не успевает прийти в сознание. Такое состояние называется эпилептическим статусом (status epilepticus); оно очень опасно для жизни больного, ибо может закончиться смертью, чаще от асфиксии пли паралича сердца.

После припадка сознание возвращается постепенно, кома переходит в оглушение и сон. В течение нескольких последующих часов, а иногда и дней больные ощущают слабость, разбитость, неприятные ощущения в теле, головные боли. Иногда припадок может закончиться на стадии ауры или тонической фазы, это так называемый абортивный припадок.

Малый судорожный припадок характеризуется кратковременным выключением сознания (несколько секунд) и сопровождается незначительным судорожным компонентом в виде коротких судорог мышц лица или конечностей, а также разнообразными вегетативными расстройствами. При малом судорожном припадке больной не падает. Существует много разновидностей малого припадка: пропульсии, ретропульсии, адверзивные припадки типа кивков, клевков и др. Воспоминаний о случившемся не остается.

Абсанс - это также кратковременная потеря сознания, но, в отличие от малого припадка, без судорожного компонента.

В некоторых случаях во время приступа у больных появляется стремление куда-то бежать (эпилептические фуги), вслед за этим могут внезапно возникать судороги. Иногда после приступа имеет место стремление к движению, сопровождающееся беспорядочным возбуждением.

Психические эквиваленты , являющиеся приступами, «эквивалентными» большим и малым судорожным припадкам, также относятся к пароксизмальным явлениям при эпилепсии. В то же время психические нарушения, характерные для психических эквивалентов, могут также возникать до и после припадка.

В эту группу болезненных явлений входят приступообразно появляющиеся расстройства, настроения -дисфории, значительно реже - эйфории и расстройства сознания: сумеречные состояния и амбулаторный автоматизм.

Дисфории представляют собой приступ беспричинного тоскливо-злобного настроения. В такие периоды больные мрачны, угрюмы, всем недовольны, раздражительны, высказывают ипохондрические жалобы, не хотят никого видеть. Нередко прибегают к алкоголю - вплоть до запойного пьянства (дипсомания) или отправляются бродяжничать, уходят или уезжают «куда глаза глядят» (дромомания). Нередко в период дисфории возникают бредовые идеи, исчезающие с улучшением настроения. Дисфории могут длиться часами, иногда днями.

Значительно реже расстройства настроения выражаются во внезапных приступах эйфории.

Сумеречное состояние сознания при эпилепсии также имеет приступообразный характер, оно внезапно появляется и столь же внезапно кончается. Для него характерно сочетание дезориентировки в окружающем с сохранением взаимосвязанных действий и поступков. Поведение больных диктуется обычно галлюцинаторными и бредовыми переживаниями. Галлюцинации обычно ярки, контрастны, устрашающего содержания: огонь, кровь, запах газа, страшные крики и др. Галлюцинации, как правило, сопровождаются бредовыми идеями преследования, больных охватывает состояние невыносимого ужаса, страха, ярости. Отличительной чертой эпилептического сумеречного состояния является стремление к агрессии, ярость, злоба. В таком состоянии больные эпилепсией могут совершать самые жестокие преступления: зверски убивать, резать, душить. В связи с этим они представляют очень серьезную опасность для себя и окружающих и нуждаются в строжайшем надзоре. Воспоминаний об этом периоде у больных не сохраняется.

Амбулаторный автоматизм (непроизвольное блуждание) - состояние, в основе которого также лежит сумеречное помрачение сознания, однако совершенно отсутствуют галлюцинаторно-бредовые переживания. Это как бы упорядоченное сумеречное состояние сознания. Во время этих приступов больные совершают бессознательные путешествия, они механически переходят улицу, заходят в чужие квартиры, едут на городском транспорте, оказываются в противоположном конце города, не понимая, как это произошло. Внешне при этом они производят впечатление несколько растерянных, погруженных в свои мысли людей. Особо выделяют кратковременные состояния амбулаторного автоматизма: фуги и трансы.

Больная Б., 32 лет, страдает эпилепсией в течение 12 лет. Судорожные припадки повторялись 1-3 раза в месяц. Предвестников припадка не было. За несколько секунд до него появлялись слабость, чувство дурноты. Иногда были состояния кратковременной потери сознания, не сопровождающиеся судорогами, падением. О случившемся узнавала со слов окружающих. Продолжала работать, но с работой справлялась с трудом, быстро уставала, стала рассеянной, забывчивой. Постепенно менялся характер. Стала раздражительной, обидчивой, не могла себя сдерживать, конфликтовала с окружающими, часто ссорилась с сестрой. С течением времени у больной появилась чрезмерная аккуратность, пунктуальность. Временами без внешних причин портилось настроение, в эти периоды становилась злобной, раздражительной, не хотела никого видеть. Несколько раз в месяц повторялись состояния, когда она выполняла целый ряд действий, о которых ничего не помнила: внезапно обнажалась или приходила к соседке и стирала пыль со стола. Однажды, будучи в таком состоянии, изрезала занавески и подушки у соседки.

Психическое состояние. В отделении настроение неустойчивое: то злобна, раздражительна, гневлива, грозит суицидальной попыткой, конфликтует с персоналом, цинична, то становится добродушной, приветливой, льстивой, угодливой, назойливой, пытается шутить, поет песни, танцует. В периоды хорошею настроения охотно беседует с врачом, многословна, обстоятельна, с трудом переключается с одной темы беседы на другую. Дает советы врачам быть добрыми и внимательными к больным, вспоминает при этом одну и ту же историю: как врач отнеслась к ней невнимательно, не выслушала ее, не помогла советом. Жалуется на плохую память, ипохондрична. Бреда и галлюцинаций выявить не удается.

Особые состояния относятся к так называемым психическим эквивалентам. При этих состояниях не бывает глубокого нарушения сознания и амнезии, но характерны изменения настроения и нарушения сенсорного синтеза: больному кажется, что все кругом изменилось, стены сдвигаются, части тела становятся большими или очень маленькими. Могут возникать переживания уже виденного (deja vu) и никогда не виденного (jamais vu) и психосенсорные явления.

В отдельных случаях эпилептические пароксизмы исчерпываются психическими эквивалентами, такая форма эпилепсии называется epilepsia larvata (замаскированная, скрытая).

Описанные выше пароксизмальные расстройства всегда сопровождаются нарастающими изменениями личности.

Больным эпилепсией свойственны особые черты характера - эпилептический характер. При большой медлительности, тугоподвижности мышления и действий они крайне возбудимы, взрывчаты, склонны придавать большое значение мелочам, застревать на деталях. Они чрезвычайно самолюбивы, эгоистичны, злопамятны, в то же время мелочно аккуратны, пунктуальны. Больные любят чистоту, порядок; их вещи, к которым они очень привыкают, должны всегда стоять на одних и тех же местах. Выполняя какую-то работу, они все делают чрезвычайно тщательно, кропотливо. Особенно показательны в этом плане их рисунки, все самые мельчайшие детали которых выполнены очень тщательно и аккуратно.

Больная Ч., 34 лет, ориентирована, контактна, причем особенно охотно беседует с теми, кто дарит ей что-нибудь. Словарный запас беден. Использует много уменьшительных слов («миленькая сестричечка, дай пуговичку»). Речь вязкая, постоянно застревает на мелких деталях. Интонации инфантильные. Обидчива, легко плачет, по-детски размазывая по лицу слезы. Тут же начинает смеяться, если кто-нибудь погладит по голове или подарит игрушку. В отделении занята собиранием конфетных оберток, игрой в куклы, читает детские книжки с картинками. Память плохая, не помнит имен, лиц, однако обиды помнит долго. Иногда становится злобной, раздражительной, может быть агрессивной. Интеллект также резко снижен. Настроение постоянно подавленно. В отделении бывают развернутые эпилептические припадки, которые под влиянием лечения возникают значительно реже. Припадки с упусканием мочи, прикусыванием языка. После припадка полная амнезия, часты дисфарии, из-за которых и вступает в конфликты с больными.

В письме к знакомой больная пишет: «Миленькая Т. С.!.. Душа у меня с каждым годом уменьшается. Я стала какая-то обидчивая и упрямая… не стыдите меня за игрушки... раньше я на них даже не смотрела, а теперь собираю всякие шарики, катушки и пр.».

Особенно характерны изменения мышления. Мышление больных эпилепсией становится замедленным, инертным, вязким. Больной многословен, застревает на мелочах, с трудом переключается на новую тему. Темп речи медленный, монотонный. Часто больные употребляют уменьшительно-ласкательные суффиксы (миленькая мамочка, сладенький чаечек, мягонький хлебушек). Аффекты, как и мышление, у эпилептиков вязки, раз возникнув, они не поддаются отвлечению, отсюда - злопамятность и мстительность таких больных. Больные становится холодными к окружающим, маскируя это иногда показной нежностью, приторной любезностью. Придирчивы, мелочны, очень любят поучать, выставляют себя борцами за справедливость. Обычно долго хранят воспоминания о полученной обиде и при удобном случае стараются отомстить. В результате болезни у них значительно страдает память. При неблагоприятном течении заболевания могут до деталей помнить события прошлого, в то время как смысл этих событий им уже недоступен. В то же время больные хорошо запоминают все, что касается их болезни, очень подробно рассказывают о своем заболевании, помнят названия прописанных лекарств, имена врачей, лечивших их.

Если болезнь течет неблагоприятно, развивается особое эпилептическое слабоумие. Больной теряет способность отделять главное от второстепенного, застревает на мелочах, так как для него все одинаково важно. Мышление становится конкретно-описательным, резко снижается память, уменьшается запас слов (олигофазия). Круг интересов сужается. Больные склонны к реакциям ярости, гнева.

Больные с явлениями слабоумия склонны собирать различные ненужные вещи, складывать их, заворачивать в узелок, прятать подальше, при этом они никогда не расстаются с этими вещами, часто их перебирают.

Больная Л., 48 лет, больна в течение 25 лет. Временами становилась раздражительной, злобной, агрессивной, отказывалась от еды, не разговаривала с родителями. Дома ничем не занималась, ничем не интересовалась, требовала за собой постоянного надзора и ухода. В течение пяти лет почти непрерывно находится в больнице. Дома не удерживается. Последние годы к малым и большим судорожным припадкам, к психическим эквивалентам в виде дисфорий присоединились сумеречные состояния сознания. Периодически больная перестает осмыслять окружающую обстановку, не реагирует на происходящее вокруг, бесцельно бродит по комнате, цепляется за стоящие в ней предметы, не отвечает на вопросы, не принимает пищу. Такое состояние длится несколько дней, после этого больная бывает вялой, сонливой, жалуется на головные боли, слабость, тошноту.

Находясь в стационаре, ориентировки относительно места пребывания не теряла, во времени не ориентирована. Настроение крайне неустойчивое: то злобна, недоступна контакту, возбуждена, агрессивна, не отвечает на вопросы, не ест, то спокойна, слащава, назойлива, рассказывает о своих игрушках, показывает их (погремушки, тряпичные куклы). Речь смазанная, растянутая. С большим трудом понимает вопросы, отвечает на них после длительной паузы, медленно. Запас слов крайне ограничен. Обнаруживает грубые расстройства памяти (не знает имени матери). Много раз повторяет одну и ту же фразу. Ничем не занимается, ничем не интересуется. Пребыванием в больнице не тяготится.

Эпилепсия у детей характеризуется более тяжелым течением и приводит к выраженным изменениям личности. Дети, страдающие эпилепсией, крайне возбудимы, капризны, требовательны. Очень характерными для детской эпилепсии являются приступы психомоторного возбуждения с криком, агрессией, разрушительными действиями.

Больной Б., 4 лет. С 2 лет начались припадки: внезапно, без внешней причины теряет сознание, падает; появляются тонические и клонические судороги, пена у рта, цианоз лица, мочеиспускание. Причем, как правило, припадки следуют сериями в течение 20-40 минут. Повторяются обычно через 1,5-2 месяца. Постоянно получает противосудорожные средства. Дома крайне беспокоен: ломает игрушки, бьет сестру, кусается, упрямый, капризный. Значительно отстает от сверстников в умственном развитии. В связи с тяжестью припадков и нарастанием характерных для эпилепсии изменений личности был стационирован в больницу.

Психическое состояние. Мимика однообразная. Контакту доступен, назойлив, требует к себе внимания. Отношение к взрослым одинаковое, недифференцированное. В отделении крайне беспокоен, двигательно возбужден, не может сидеть на одном месте, не может ничем заняться, ломает и бросает игрушки, отнимает их у ребят. Часто бывает агрессивен к окружающим, дерется с больными, когда его желания не удовлетворяют, падает на пол, кричит, стучит ногами. Просит, чтобы окружающие смотрели, как он танцует «твист», беспрестанно приплясывает. Иногда начинает петь, причем обнаруживает абсолютный слух, слов исполняемых песен не знает. Очень точно подражает интонациям чтецов сказок, хотя не знает содержания ни одной из них. Выполняет простейшие инструкции. Не может осмыслить содержание картинок. Запас слов очень бедный, не различает цвета. Себя не обслуживает, ест руками. Злобен, капризен. Вскоре после стационирования в течение 2,5 часов у больного наблюдался эпилептический статус. Проводилась массивная противосудорожная и дегидратационная терапия, с трудом удалось купировать припадки.

Как уже говорилось, ведущим в клинике эпилепсии является большой судорожный припадок. Иногда в клинической практике приходится сталкиваться с необходимостью дифференцировать большой судорожный припадок от сходного с ним истерического припадка (см. «Истерический невроз»).

Истерический припадок начинается, как правило, на фоне психотравмирующей ситуации, при наличии зрителей. Больной падает плавно, не нанося себе тяжелых телесных повреждений, как это бывает при эпилепсии, зрачковые реакции на свет сохраняются, не бывает прикуса языка, непроизвольного мочеиспускания, нет глубокого нарушения сознания. Судороги хаотичны, беспорядочны, отсутствует типичная для большого судорожного припадка смена фаз. Отличительной особенностью истерического припадка является его длительность - более 5 минут. Окрик, обращение к больному могут прекратить его. Больные обычно помнят о случившемся.

Эпилептические психозы . Различают острые психозы с помрачением сознания (сумеречные состояния, эпилептиформный онейроид) и без помрачения сознания (острый параноид с преобладанием бредовых идей преследования и острые аффективные психозы в виде депрессивных и маниакальных состояний). Острые психозы возникают вне связи с припадком, могут предшествовать ему или следовать за ним.

При эпилепсии возможны хронические психозы, проявляющиеся чаще в виде паранойяльных, галлюцинаторно-параноидных, парафренных синдромов либо в виде иной патологической симптоматики.

Лечение . Основными принципами лечения эпилепсии являются строгая индивидуальность, длительность и непрерывность. Необходимо индивидуально подбирать не только препарат, но и его дозировку. Внезапное прерывание лечения может вызвать обострение болезни вплоть до эпилептического статуса. Если средство оказалось эффективным и у больного прекратились припадки, то уменьшать дозу препарата можно не раньше, чем через 2 года после последнего припадка.

Лечение эпилепсии должно быть комплексным и включать в себя медикаментозную терапию, диетотерапию и трудотерапию.

Для лечения эпилепсии широко используется фенобарбитал-люминал. Первое время препарат назначается в дозе 0,05 г, затем дозу можно постепенно увеличивать (не превышая 0,45 г в сутки), добиваясь урежения, а затем и прекращения припадков. Нередко люминал применяется в комбинации с кофеином, в смеси Серейского, в виде готовых комбинированных таблеток - глюферал (Gluferalum); фенобарбитал - 0,025 г, бромизовал - 0,07 г, кофеин-бензонат натрия - 0,005 г, кальция глюконат - 0,2 г и паглюферал (Pagluferalum): фенобарбитал - 0,025 г, 0,035 г или 0,05 г, бромизовал - 0,1 г, 0,15 г, кофеин-бензонат натрия - 0,0075 г, кальция глюконат - 0,25 г, папаверин гидрохлорида - 0,015 г или 0,02 г.

Широкое применение имеют также препараты брома: бромистый натрий или бромистый аммоний, начальную дозу - 1-2 г постепенно повышают до 6-8 г. Применяя бромиды, нужно помнить об их побочном действии (насморк, кашель, конъюнктивит - «бромизм»). Интенсивным противосудорожным действием обладает барбитурат гексамидин - Hexaniidinum (майсолин - Mysaline, примидон - Primidone, милепсин - Mylepsin). Суточная доза для взрослых - 0,5-1,5 г, для детей - 0,25-1,25 г; побочные действия: головные боли, тошнота, нарушение координации. Кроме того, используются препараты: дилантин - Dilantin (дифенин - Dipheninum, эпанутин - Epanutin) - 0,1 г З раза в день взрослым и 0,03-0,05 г 2-3 раза в день детям; побочные действия: рвота, тремор, нистагм, повышение температуры, сыпь, желудочно-кишечные расстройства; диакарб - Diacarbum (диамокс - Diamox, фонурит - Fonurit) - до 0,25 г 3 раза в день взрослым и от 0,02 до 0,125 г 2 раза в день детям, эффективен при гемоциркуляторных, а также ликворо- и гемодинамических нарушениях (головные боли, головокружение); осложнения: головные боли, вялость, рвота, плохой сон или сонливость; хлоракон - Chloraconum (хибикон - Hibicon) - до 1,2 г 3-4 раза в сутки для взрослых и до 0,5 г 4 раза в сутки детям, почти не дает побочных явлений; бензонал - Bensonalum - до 0,4 г взрослым и до 0,2 г детям, не имеет наркотических побочных действий; триметин - Trimethinum (тридион - Tridion, триметадион - Trimethadion, троксидон - Troxidon) широко применяется при малых припадках - до 0,3 г 2-3 раза в день взрослым и 0,2 г 2-3 раза в день детям; осложнения: светобоязнь, кожная сыпь, головные боли, сонливость или бессонница, поражения костного мозга. Широкое применение для лечения эпилепсии нашел препарат тегретол - Tegretol (карбамазепин - Carbamazepin, финлепсин - Finlepsin). Он не только обладает противосудорожным действием, но и смягчает в некоторой степени изменения личности, привносимые эпилептической болезнью. Ежедневно больные получают до 6 таблеток (по 200 мг). Детям 1-5 лет назначают 1-2 таблетки, 5-10 лет – 2-3 таблетки, 10-15 лет – 3-5 таблеток в день, широко используется натриевая соль вальпроевой кислоты - депакин (конвулекс).

Психические эквиваленты припадка

Это острые кратковременные своеобразные расстройства психики, возникающие приступообразно. Как и судорожные припадки, характеризуются внезапностью начала и конца, имеют предшественников в виде головных болей, раздражительности, расстройства сна, а иногда и ауру. Эти состояния часто возникают как бы вместо припадка, что и послужило поводом к названию их эквивалентами припадка, т. е. заменителями. Однако они могут и предшествовать припадку, и развиваться после него. Ко второй паре признаков относят дисфорию и сумеречное состояние сознания.

Наиболее часто встречающимся видом психического эквивалента являются расстройства настроения -- так называемые "плохие дни" эпилептиков. Начинаются эти расстройства внезапно, без видимого повода, и также неожиданно заканчиваются. Продолжительность этих состояний колеблется от нескольких часов до нескольких дней. Расстройство настроения эпилептиков характеризуется дисфорией -- злобно-тоскливой раздражительностью, когда больной не находит себе места, ничем не может заняться, становится придирчивым, по незначительному поводу вступает в пререкания и ссоры с окружающими, нередко становясь агрессивным. Эти особенности нередко являются предпосылкой к развитию у эпилептиков отдельных галлюцинаторно-бредовых вспышек. Во время таких вспышек эпилептик становится крайне подозрительным, ищет виновника своих неудач, высказывает стойкие бредовые идеи преследования, сопровождающиеся иногда проявлением агрессии.

Сумеречные состояния сознания, представляющие наибольший судебно-психиатрический интерес -- самая частая форма расстройства сознания при эпилепсии, определяется дезориентировкой в месте, времени, окружающем, собственной личности (иногда личностная ориентировка частично сохраняется), сопровождается неправильным поведением. Сумеречное помрачение сознания, характеризующееся сужением поля сознания, может сопровождаться бредом, галлюцинациями, что и определяет поведение больного. Содержание галлюцинаторно-бредовых расстройств отражается на восприятии больными окружающего, их высказываниях, поступках, поведении, преобладают бредовые идеи преследования, личной и всеобщей гибели, бред величия, реформаторства, мессианства.

У больных отмечаются зрительные и обонятельные, реже слуховые галлюцинации. Зрительные галлюцинации чувственно ярки, нередко окрашены в красный, розовый, желтый и иные цвета; обычно это война, катастрофы, убийства, пытки, религиозно-мистические и эротические видения. Больные видят теснящую их толпу, наезжающий на них транспорт, обрушивающиеся здания, перемещающиеся массы воды. Из обонятельных галлюцинаций типичны запах жженого пера, дыма, гнили, мочи.

Устрашающий характер бреда и галлюцинаций сочетается с аффектом страха, ужаса, злобы, исступленной ярости, значительно реже встречаются состояние экстаза.

Двигательные расстройства в форме возбуждения могут быть целостными и последовательными, сопровождаться действиями, требующими большой ловкости и физической силы. Иногда во время сумеречных состояний наблюдаются только слуховые галлюцинации, причем больные могут слышать голоса в императивном тоне.

В сумеречном состоянии больные особенно опасны для окружающих. Они совершают поджоги, убийства, отличающиеся нелепой жестокостью. Сумеречное помрачение сознания длится от нескольких дней до недели и более. Как правило, сумеречные состояния амнезируются. В памяти больного могут сохраняться лишь болезненные переживания.

К сумеречным состояниям сознания без бреда и галлюцинаций относятся амбулаторный автоматизм и сомнамбулизм.

Амбулаторный автоматизм -- непроизвольная, внезапно возникающая на фоне изменения сознания двигательная активность, более или менее координированная и адаптированная, проявляющаяся во время или после эпилептического припадка и обычно не оставляющая никакого воспоминания. Амбулаторный автоматизм на фоне изменения сознания может представлять собой простое продолжение деятельности, совершавшейся в момент наступления припадка или, наоборот, возникать в виде новой двигательной активности, связанной с внезапным помрачением сознания. Обычно автоматические акты определяются обстановкой, окружающей больного, или тем, что испытывал больной во время припадка. Значительно реже поведение носит беспорядочный, примитивный, иногда антисоциальный характер. Автоматизм иногда проявляется в виде передвижений больного, координированных до такой степени, что иногда он может пройти иди даже проехать в автомашине через весь город или уехать за его пределы.

Сомнамбулизм (лунатизм, снохождение) наблюдается не только при эпилепсии, но и других заболеваниях, в первую очередь при неврозах, особенно у детей и подростков. Встав с постели во время ночного сна, больные бесцельно бродят по комнате, выходят на улицу, иногда совершают опасные для своей жизни поступки, например, забираются на крыши, пожарные лестницы и т. п. На задаваемые вопросы не отвечают, не узнают близких, внешне выглядят несколько растерянными. Обычно они сами через несколько минут ложатся и засыпают, иногда в самом неподходящем месте. Воспоминаний об эпизоде не сохраняется.

Несмотря на некоторую разницу в клинической картине, острым психическим расстройствам (психическим эквивалентам) свойственны общие черты: внезапное начало, сравнительная непродолжительность и столь же быстрое окончание, изменение сознания, неправильное поведение, как правило, полная или частичная амнезия.

Эпилептический характер и эпилептическое слабоумие

У некоторых больных в силу тугоподвижости всех психических процессов изменяется их личность -- развивается так называемый эгоцентризм. Собственное "Я" всегда стоит в центре внимания больного. В высказываниях на первом плане стоит он сам, его болезнь, его повседневные дела. Характерна вязкость мышления, педантизм. Несмотря на то, что больные эпилепсией считают свою болезнь серьезной и охотно лечатся, вера в выздоровление их не покидает даже на отдаленных этапах болезни (эпилептический оптимизм).

У одних больных эти изменения личности сочетаются с повышенной раздражительностыо, придирчивостью, склонностью к ссорам, вспышкам злобы, что нередко сопровождается опасными и жестокими действиями по отношению к окружающим. У других, напротив, преобладает робость, боязливость, склонность к самоунижению, утрированная любезность, льстивость и подобострастие, почтительность и ласковость в обращении. Эти полярные свойства характера, как правило, сосуществуют.

Если указанные характерологические изменения частично и слабо выражены, професиональная и жизненная адаптация сохранена, говорят об эпилептическом характере.

Эпилептическое слабоумие отчетливо проявляется в персеверативном характере мышления, застревании на мелочах, второстепенных и ненужных деталях. Говорят о вязкости и обстоятельности мышления больных эпилепсией. Мышление становится формальным и конкретным, лишенным абстракций, обобщений и логических доказательств. За многословием кроется ограниченность, плохое понимание объекта мысли и самой ситуации. Эти особенности мышления находят выражение в однообразии и монотонности высказываний, речевых трафаретах, стереотипных повторениях одних и тех же фраз (стоячие обороты). Речь больных многословна, полна несущественных деталей при одновременном неумении выделить главное. Переход от одного круга представлений к другому затруднен. Словесный состав беден (олигофазия), часто повторяется уже сказанное (персеверация). Тягучая, медленная речь по мере нарастания слабоумия становится еще беднее, ее эмоциональный смысл и мелодии утрачиваются.

Снижается память , а также способность критически оценивать ситуацию. Ухудшается сообразительность и уменьшается запас знаний. Интересы больного сосредоточиваются на соматических ощущениях и состоянии своего здоровья. В силу этого эпилептическое слабоумие справедливо называют концентрическим.

Эпилепсия не всегда приводит к тяжелому слабоумию и может протекать без стойких и глубоких изменений психики.

Психические эквиваленты , являющиеся приступа-ми, «эквивалентными» большим и малым судорожным при-падкам, также относятся к пароксизмальным явлениям при эпилепсии. В то же время психические нарушения, характер-ные для психических эквивалентов, могут также возникать до и после припадка.

В эту группу болезненных явлений входят приступо-образно появляющиеся расстройства, настроения - дисфо-рии, значительно реже - эйфории и расстройства сознания: сумеречные состояния и амбулаторный автоматизм.

Дисфории представляют собой приступ беспричинно-го тоскливо-злобного настроения. В такие периоды больные мрачны, угрюмы, всем недовольны, раздражительны, выска-зывают ипохондрические жалобы, не хотят никого видеть. Нередко прибегают к алкоголю - вплоть до запойного пьян-ства (дипсомания) или отправляются бродяжничать, уходят или уезжают «куда глаза глядят» (дромомания). Нередко в период дисфории возникают бредовые идеи, исчезающие с улучшением настроения. Дисфории могут длиться часами, иногда днями.

Значительно реже расстройства настроения выража-ются во внезапных приступах эйфории .

Сумеречное состояние сознания при эпилепсии также имеет приступообразный характер, оно внезапно появляется и столь же внезапно кончается. Для него характерно сочета-ние дезориентировки в окружающем с сохранением взаимо-связанных действий и поступков. Поведение больных дикту-ется обычно галлюцинаторными и бредовыми переживания-ми. Галлюцинации обычно ярки, контрастны, устрашающего содержания: огонь, кровь, запах газа, страшные крики и др. Галлюцинации, как правило, сопровождаются бредовыми идеями преследования, больных охватывает состояние невы-носимого ужаса, страха, ярости. Отличительной чертой эпи-лептического сумеречного состояния является стремление к агрессии, ярость, злоба. В таком состоянии больные эпилеп-сией могут совершать самые жестокие преступления: зверски убивать, резать, душить. В связи с этим они представляют очень серьезную опасность для себя и окружающих и нуж-даются в строжайшем надзоре. Воспоминаний об этом пе-риоде у больных не сохраняется.

Амбулаторный автоматизм (непроизвольное блуж-дание) - состояние, в основе которого также лежит сумереч-ное помрачение сознания, однако совершенно отсутствуют галлюцинаторно-бредовые переживания. Это как бы упоря-доченное сумеречное состояние сознания. Во время этих приступов больные совершают бессознательные путешест-вия, они механически переходят улицу, заходят в чужие квартиры, едут на городском транспорте, оказываются в про-тивоположном конце города, не понимая, как это произошло. Внешне при этом они производят впечатление несколько растерянных, погруженных в свои мысли людей. Особо вы-деляют кратковременные состояния амбулаторного автома-тизма: фуги и трансы.

Больная Б., 32 лет, страдает эпилепсией в течение 12 лет. Судо-рожные припадки повторялись 1 -3 раза в месяц. Предвестников припадка не было. За несколько секунд до него появлялись слабость, чувство дур-ноты. Иногда были состояния кратковременной потери сознания, не со-провождающиеся судорогами, падением. О случившемся узнавала со слов окружающих. Продолжала работать, но с работой справлялась с трудом, быстро уставала, стала рассеянной, забывчивой. Постепенно ме-нялся характер. Стала раздражительной, обидчивой, не могла себя сдер-живать, конфликтовала с окружающими, часто ссорилась с сестрой. С течением времени у больной появилась чрезмерная аккуратность, пунк-туальность. Временами без внешних причин портилось настроение, в эти периоды становилась злобной, раздражительной, не хотела никого ви-деть. Несколько раз в месяц повторялись состояния, когда она выполняла целый ряд действий, о которых ничего не помнила: внезапно обнажалась или приходила к соседке и стирала пыль со стола. Однажды, будучи в таком состоянии, изрезала занавески и подушки у соседки.

Психическое состояние. В отделении настроение неустойчивое: то злобна, раздражительна, гневлива, грозит суицидальной попыткой, конфликтует с персоналом, цинична, то становится добродушной, при-ветливой, льстивой, угодливой, назойливой, пытается шутить, поет пес-ни, танцует. В периоды хорошего настроения охотно беседует с врачом, многословна, обстоятельна, с трудом переключается с одной темы бесе-ды на другую. Дает советы врачам быть добрыми и внимательными к больным, вспоминает при этом одну и ту же историю: как врач отнеслась к ней невнимательно, не выслушала ее, не помогла советом. Жалуется на плохую память, ипохондрична. Бреда и галлюцинаций выявить не уда-ется.

Особые состояния относятся к так называемым пси-хическим эквивалентам. При этих состояниях не бывает глу-бокого нарушения сознания и амнезии, но характерны изме-нения настроения и нарушения сенсорного синтеза: больно-му кажется, что все кругом изменилось, стены сдвигаются, части тела становятся большими или очень маленькими. Мо-гут возникать переживания уже виденного (deja vu) и нико-гда не виденного (jamais vu).

В отдельных случаях эпилептические пароксизмы ис-черпываются психическими эквивалентами, такая форма эпилепсии называется epilepsia larvata (замаскированная, скрытая).

Описанные выше пароксизмальные расстройства все-гда сопровождаются нарастающими изменениями личности.

Больным эпилепсией свойственны особые черты ха-рактера - эпилептический характер. При большой медли-тельности, тугоподвижности мышления и действий они крайне возбудимы, взрывчаты, склонны придавать большое значение мелочам, застревать на деталях. Они чрезвычайно самолюбивы, эгоистичны, злопамятны, в то же время мелоч-но аккуратны, пунктуальны. Больные любят чистоту, поря-док; их вещи, к которым они очень привыкают, должны все-гда стоять на одних и тех же местах. Выполняя какую-то ра-боту, они все делают чрезвычайно тщательно, кропотливо. Особенно показательны в этом плане их рисунки, все самые мельчайшие детали которых выполнены очень тщательно и аккуратно.

Больная Ч., 34 лет, ориентирована, контактна, причем особенно охотно беседует с теми, кто дарит ей что-нибудь. Словарный запас беден. Использует много уменьшительных слов («миленькая сестричечка, дай пуговичку»). Речь вязкая, постоянно застревает на мелких деталях. Инто-нации инфантильные. Обидчива, легко плачет, по-детски размазывая по лицу слезы. Тут же начинает смеяться, если кто-нибудь погладит по го-лове или подарит игрушку. В отделении занята собиранием конфетных оберток, игрой в куклы, читает детские книжки с картинками. Память плохая, не помнит имен, лиц, однако обиды помнит долго. Иногда стано-вится злобной, раздражительной, может быть агрессивной. Интеллект также резко снижен. Настроение постоянно подавленно. В отделении бывают развернутые эпилептические припадки, которые под влиянием лечения возникают значительно реже. Припадки с упусканием мочи, прикусыванием языка. После припадка полная амнезия, часты дисфории, из-за которых и вступает в конфликты с больными.

В письме к знакомой больная пишет: «Миленькая Т. С.!.. Душа у меня с каждым годом уменьшается. Я стала какая-то обидчивая и упря-мая. .. не стыдите меня за игрушки... раньше я на них даже не смотрела, а теперь собираю всякие шарики, катушки и пр.».

Особенно характерны изменения мышления. Мышле-ние больных эпилепсией становится замедленным, инерт-ным, вязким. Больной многословен, застревает на мелочах, с трудом переключается на новую тему. Темп речи медленный, монотонный. Часто больные употребляют уменьши-тельно-ласкательные суффиксы (миленькая мамочка, сла-денький чаёчек, мягонький хлебушек). Аффекты, как и мыш-ление, у эпилептиков вязки, раз возникнув, они не поддаются отвлечению, отсюда - злопамятность и мстительность таких больных. Больные становятся холодны к окружающим, мас-кируя это иногда показной нежностью, приторной любезно-стью. Придирчивы, мелочны, очень любят поучать, выстав-ляют себя борцами за справедливость. Обычно долго хранят воспоминания о полученной обиде и при удобном случае стараются отомстить. В результате болезни у них значитель-но страдает память. При неблагоприятном течении заболева-ния могут до деталей помнить события прошлого, в то время как смысл этих событий им уже недоступен. В то же время больные хорошо запоминают все, что касается их болезни, очень подробно рассказывают о своем заболевании, помнят названия прописанных лекарств, имена врачей, лечивших их.

Если болезнь протекает неблагоприятно, развивается особое эпилептическое слабоумие. Больной теряет способ-ность отделять главное от второстепенного, застревает на мелочах, так как для него все одинаково важно. Мышление становится конкретно-описательным, резко снижается па-мять, уменьшается запас слов (олигофазия). Круг интересов сужается. Больные склонны к реакциям ярости, гнева.

Больные с явлениями слабоумия собирают различные ненужные вещи, складывают их, заворачивают в узелок, пря-чут подальше, при этом они никогда не расстаются с этими вещами, часто их перебирают.

Больная Л., 48 лет, больна в течение 25 лет. Временами станови-лась раздражительной, злобной, агрессивной, отказывалась от еды, не разговаривала с родителями. Дома ничем не занималась, ничем не инте-ресовалась, требовала за собой постоянного надзора и ухода. В течение пяти лет почти непрерывно находится в больнице. Дома не удерживается. Последние годы к малым и большим судорожным припадкам, к психиче-ским эквивалентам в виде дисфории присоединились сумеречные состоя-ния сознания. Периодически больная перестает осмыслять окружающую обстановку, не реагирует на происходящее вокруг, бесцельно бродит по комнате, цепляется за стоящие в ней предметы, не отвечает на вопросы, не принимает пищу. Такое состояние длится несколько дней, после этого больная бывает вялой, сонливой, жалуется на головные боли, слабость, тошноту.

Находясь в стационаре, ориентировки относительно места пре-бывания не теряла, во времени не ориентирована. Настроение крайне неустойчивое: то злобна, недоступна контакту, возбуждена, агрессивна, не отвечает на вопросы, не ест, то спокойна, слащава, назойлива, расска-зывает о своих игрушках, показывает их (погремушки, тряпичные кук-лы). Речь смазанная, растянутая. С большим трудом понимает вопросы, отвечает на них после длительной паузы, медленно. Запас слов крайне ограничен. Обнаруживает грубые расстройства памяти (не знает имени матери). Много раз повторяет одну и ту же фразу. Ничем не занимается, ничем не интересуется. Пребыванием в больнице не тяготится.

Под редакцией профессора М.В. Коркиной.

Эпилепсия - психическое заболевание, проявляющееся судорож­ными или бессудорожными припадками либо эквивалентами припад­ков, под острыми и затяжными психотическими расстройствами и спе­цифическими изменениями личности, в тяжелых случаях вплоть до слабоумия.

Определение ВОЗ: эпилепсия - хроническое заболевание головно­го мозга человека, характеризующееся повторными припадками, кото­рые возникают в результате чрезмерных нейронных разрядов и сопро­вождаются разнообразными клиническими и параклиническими симп­томами.

Судорожные и иные пароксизмальные состояния, характерные для эпилепсии, встречаются при самых различных органических поражени­ях центральной нервной системы. От генуинной (истинной, в основе которой лежит наследственная предрасположенность) эпилепсии отли­чают так называемую симптоматическую эпилепсию (травматического, инфекционного, сосудистого, алкогольного и другого генеза) и состоя­ния с эпилептиформными проявлениями. По мере накопления научных данных о генезе генуинной эпилепсии ее рамки постепенно сужались. Все чаще в качестве причины эпилептической симптоматики выступа­

ли очаговые поражения головного мозга: родовые и послеродовые трав­мы, асфиксия, аномалии развития плода и др. Тем не менее во многих случаях причина эпилепсии остается невыясненной. Большую роль в происхождении заболевания отводят повышенной судорожной готов­ности, возникающей в результате как наследственного предрасположе­ния, так и приобретенных в течение жизни изменений функционально­го состояния центральной нервной системы и обмена веществ.

Распространенность эпилепсии в популяции составляет 0,8-1,2%.

Значительное число больных эпилепсией - дети. Как правило, пер­вый припадок возникает до 20-летнего возраста. У новорожденных и младенцев наиболее частые причины припадков - тяжелая гипоксия, генетические дефекты метаболизма, а также перинатальные поражения. В детском возрасте припадки во многих случаях обусловлены инфекци­онными заболеваниями нервной системы. Существует достаточно чет­ко очерченный синдром, при котором судороги развиваются только как следствие лихорадки - фебрильные судороги. Известно, что у 19-36 детей из 1000, по крайней мере однажды в жизни, при повышении тем­пературы наблюдались судороги. Примерно у половины из них следует ожидать повторного припадка, а у трети из этой половины возможны три и более таких эпизодов. Предрасположенность к фебрильным судо­рогам наследуется. Приблизительно у 30% больных подобные судороги выявляются в анамнезе у одного из членов семьи. Именно у детей быва­ют тяжелые, резистентные к лечению формы эпилепсии: синдром Лен- нокса-Гасто, синдром Веста.

В молодом возрасте основной идентифицированной причиной эпи­лептических нарушений является черепно-мозговая травма. При этом следует помнить о возможности развития судорог как в остром периоде черепно-мозговой травмы, так и в более позднем периоде.

В последние годы во всех развитых странах отмечается существен­ный рост заболеваемости эпилепсией у лиц старших возрастных групп. Демографические исследования в нашей стране и за рубежом, проводи­мые за последние 20 лет, показывают, что продолжительность жизни в экономически развитых странах значительно возросла. В связи с тен­денцией к «постарению» населения большинства крупных городов ми­ра, увеличению продолжительности трудоспособного периода жизни и особого внимания, которое уделяется качеству жизни, проблема эпи­лепсии у взрослых и пожилых людей приобретает особое значение: распространенность эпилепсии в старших возрастных группах может достигать 1,5-2%.

У больных старше 50 лет среди этиологических факторов эпилепсии следует, прежде всего, указать на сосудистые и дегенеративные заболе­вания головного мозга. Эпилептический синдром развивается у 6-10% больных, перенесших ишемический инсульт, причем наиболее часто вне острого периода заболевания. Проблема эпилепсии у пожилых па­циентов включает в себя важнейшие вопросы геронтологии, эпилепто­логии и кардиоваскулярной патологии.

Эпилепсия, как самостоятельное заболевание, характеризуется пе­риодически возникающими судорожными и бессудорожными парок­сизмальными состояниями с той или иной степенью утраты сознания, часто имеет место прогредиентное течение, которое определяется на­растающим изменением личности вплоть до возникновения специфи­ческого слабоумия. Эпилепсия клинически проявляется различными пароксизмами, чаще всего наблюдаются большие эпилептические при­падки.

Большой судорожный припадок. Часто начинается с отдаленных предвестников, которые проявляются тем, что за несколько часов до на­чала припадка, а иногда и за несколько дней у больного появляется не­домогание, выражающееся в состоянии общего дискомфорта. Непосре­дственным предвестником припадка является аура (дуновение). У каж­дого больного всегда одна и та же аура. Характер ее может указывать на локализацию участка с патологической активностью. В качестве сен­сорной ауры могут выступать парестезии, обонятельные галлюцина­ции, ощущение тяжести, переливания, жжения. Психическая аура вы­ражается в появлении различных психопатологических расстройств. Могут отмечаться расстройства сенсорного синтеза, галлюцинаторные и бредовые переживания. При раздражении двигательного анализатора наблюдается двигательная аура. Вслед за аурой начинается тоническая фаза судорожного припадка. Сознание нарушено до комы, резкое нап­ряжение всей поперечнополосатой мускулатуры, дыхание прекращает­ся из-за спазма межреберных мышц, бывает непроизвольное мочеис­пускание, прикус языка, пена изо рта. Состояние спазма мускулатуры сохраняется 30-50 сек, после чего медленно, постепенно ослабевает мы­шечное напряжение, наблюдается переменное сокращение различных групп мышц, восстанавливается дыхание - клоническая фаза. Это про­должается 1-2 мин, затем сознание постепенно возвращается, кома пе­реходит в оглушение и сон. Иногда припадок может закончиться на ста­дии ауры или тонической фазы, это так называемые абортивные при­падки. В тяжелых случаях большие судорожные приступы могут следо­вать один за другим, и больной не успевает прийти в сознание. Такое состояние называется эпилептическим статусом. Если между припадка­ми наблюдаются светлые промежутки ясного сознания, то это состоя­ние квалифицируется как серия припадков.

Малый припадок - внезапное и кратковременное выключение соз­нания без судорожного компонента. Разновидности малых припадков: абсанс, пропульсивные (кивки, клевки, салаамовы поклоны) и ретро- пульсивные припадки.

Эпилептический статус - следующие друг за другом большие или малые эпилептические припадки, продолжающиеся в течение несколь­ких часов, при этом между припадками сознание не восстанавливается. В основе этого состояния лежит нарастающий отек мозга, и при отсут­ствии адекватного лечения наступает смерть больного вследствие зап­редельного торможения жизненно важных центров (дыхательного, со­судодвигательного).

Купирование эпилептического статуса: внутривенное введение больших доз (6-10 мл) седуксена или реланиума (через 30 мин при от­сутствии эффекта вливание можно повторить), экстренная транспорти­ровка больного в реанимационное отделение, где проводятся лечение, направленное на снятие отека мозга (спинномозговая пункция, внутри­венное капельное введение маннита, мочевины), а также терапия, нап­равленная на поддержание функции сердечно-сосудистой системы (сердечные гликозиды).

Психические эквиваленты. В эту группу болезненных явлений вхо­дят расстройства настроения и расстройства сознания.

Дисфории - приступы беспричинного тоскливо-злобного настрое­ния.

Сумеречное состояние - для него характерно сочетание дезориенти­ровки в окружающем с сохранением взаимосвязанных действий и пос­тупков. Поведение больных диктуется галлюцинаторными и бредовы­ми переживаниями, протекающими на фоне выраженного аффекта страха. Отличительная черта сумеречного состояния - стремление к аг­рессии, ярость, злоба. Воспоминаний об этом периоде у больных не сох­раняется.

Амбулаторные автоматизмы (непроизвольное блуждание). В осно­ве лежит сумеречное помрачение сознания, однако отсутствуют страх и галлюцинаторно-бредовые переживания. Во время этих приступов больные совершают бессознательные путешествия. Внешне они произ­водят впечатление несколько растерянных, погруженных в свои мысли людей. Особо выделяют кратковременные состояния амбулаторного ав­томатизма - фуги и трансы.

Особые состояния относятся к так называемым психическим экви­валентам. При этих состояниях не бывает глубокого нарушения созна­ния и амнезии, но характерны изменения настроения и нарушения сен­сорного синтеза.

Эпилептические психозы наступают, как правило, на фоне отсут­ствия судорожных припадков. Бывают острыми, затяжными и хрони­ческими, протекают без помрачения сознания. Чаще наблюдаются бре­довые формы. Острый эпилептический параноид может развиваться на фоне дисфории или вслед за состояниями помрачения сознания без полной амнезии (особые состояния, эпилептический онейроид). Состо­яния с тревожно-депрессивным аффектом, малосистематизированным бредом преследования, отравления и ипохондрическим бредом встреча­ются чаще у параноидов с экспансивным бредом.

Затяжные и хронические бредовые эпилептические психозы часто различаются лишь длительностью. Механизм их возникновения, так же как и симптоматика, сходен. Они могут развиться по типу резидуально­го состояния или на фоне рецидивирующих острых параноидов, реже возникают как бы первично.

Встречаются паранойяльные, параноидные и парафренные картины. В одних случаях клинические проявления психоза постоянны, в других - склонны к постепенному усложнению. Паранойяльные состояния часто сопровождаются идеями материаль­ного ущерба, колдовства, обыденных отношений. При параноидных синдромах бред воздействия нередко сопровождается яркими патоло­гическими ощущениями. Для парафренных состояний характерен ре­лигиозно-мистический бред. Острые параноиды продолжаются дни и недели, затяжные и хронические - месяцы и годы.

Эквиваленты и особенно эпилептические психозы чаще появляются на отдаленных этапах заболевания, при урежении или даже полном ис­чезновении пароксизмально-судорожных расстройств. В тех редких случаях, когда проявления эпилепсии исчерпываются лишь эквивален­тами или психозами, говорят о скрытой, маскированной, или психичес­кой эпилепсии.

Изменения личности. Помимо пароксизмально-судорожных расс­тройств, эквивалентов и психозов без помрачения сознания эпилепсии свойственны изменения личности, особенно нарушения аффективной сферы. Возникший аффект долго преобладает, в связи с чем новые впе­чатления не могут его вытеснить - так называемая вязкость аффекта. Это касается не только отрицательно окрашенных аффектов, например раздражения, но и аффектов противоположных - чувств симпатии, ра­дости. Мыслительным процессам свойственны медлительность и туго- подвижность - грузность мышления. Речь больных обстоятельна, мно­гословна, полна несущественных деталей при одновременном неумении выделить главное. Переход от одного круга представлений к другому затруднен. Словесный состав беден (олигофазия), часто повторяется уже сказанное (персеверации). Характерно употребление шаблонных оборотов, уменьшительных слов, определений, содержащих аффектив­ную оценку, - «хороший, прекрасный, отвратительный». Собственное «я» всегда остается в центре внимания больного. В высказываниях на первом плане стоит он сам, его болезнь, его повседневные дела, а также близкие, о которых больной говорит с почтением и упором на их поло­жительные свойства. Больные эпилепсией - большие педанты, особен­но в повседневных мелочах, «сторонники правды и справедливости». Они склонны к банальным назидательным поучениям, любят опекать, чем очень тяготятся родные и близкие. Несмотря на то что больные эпилепсией считают свою болезнь серьезной и охотно лечатся, вера в выздоровление не покидает их даже на отдаленных этапах болезни (эпилептический оптимизм).

У одних больных эти изменения сочетаются с повышенной раздра­жительностью, придирчивостью, склонностью к ссорам, вспышкам зло­бы, что нередко сопровождается опасными и жестокими действиями, направленными на окружающих. У других, напротив, преобладают ро­бость, боязливость, склонность к самоуничижению, утрированная лю­безность, льстивость и подобострастие, почтительность и ласковость в обращении. Эти полярные свойства характера могут сосуществовать. Часто невозможно предугадать, как поведет себя больной, так как «пе­ремежаемость психических явлений в сфере чувствования и нрава сос­тавляет выдающуюся черту в характере эпилептиков». Если указанные характерологические изменения парциальны и слабо выражены, про­фессиональная и жизненная адаптация сохранена, то говорят об эпилеп­тическом характере. Резкие характерологические сдвиги, сопровожда­емые отчетливыми изменениями памяти, прежде всего на факты, не имеющие к больному отношения, позволяют диагностировать эпилеп­тическое концентрическое слабоумие. У больных эпилепсией наблюда­ются и некоторые неспецифические соматоневрологические симптомы: диспластичность телосложения, замедленность, неловкость, неуклю­жесть моторики, дефекты произношения. После припадков выявляют­ся патологические рефлексы, возможны параличи и парезы конечнос­тей, расстройство речи (афазия).

Основные принципы и тактика лечения эпилепсии. Лечение эпи­лепсии отличается от терапии других заболеваний в связи с особеннос­тями ее проявлений и течения, поэтому необходимо соблюдать основ­ные принципы и правила.

1. При установлении диагноза эпилепсии надо сразу начать лечение во избежание прогрессирования болезни и предупреждения последую­щих припадков.

2. Больному и его родственникам необходимо объяснить цель, смысл и особенности терапии.

3. Прием лекарств должен быть регулярным и длительным. Произ­вольная отмена лекарств может вызвать резкое ухудшение состояния.

4. Препараты назначают в зависимости от характера припадков и других психических расстройств.

5. Доза лекарств зависит от частоты припадков, длительности болез­ни, возраста и массы тела больного, а также индивидуальной переноси­мости препаратов.

6. Дозу регулируют таким образом, чтобы при минимальном наборе средств и минимальных дозах достигнуть максимального терапевтичес­кого эффекта, т.е. полного исчезновения припадков или их значитель­ного урежения.

7. При неэффективности лечения или выраженных побочных действиях производят замену препаратов, однако это проводят посте­пенно, желательно в условиях стационара.

8. При хороших результатах лечения уменьшают дозу препаратов, делая это осторожно, под контролем электроэнцефалографического ис­следования.

9. Необходимо следить не только за психическим, но и физическим состоянием больного, регулярно проверять анализы крови, мочи.

10. С целью профилактики приступов больному следует избегать воздействия факторов и ситуаций, провоцирующих припадок: приема алкоголя, перегрева на солнце, купания в холодной воде (особенно в ре­ке, в море), пребывания в душной, влажной атмосфере, физического и умственного перенапряжения.

Лечение при эпилепсии обычно комплексное и включает назначение различных групп препаратов: непосредственно противосудорожных средств, психотропных, витаминов, ноотропов, инъекций алоэ, стекло­видного тела, бийохинола. Для снижения внутричерепного давления используют внутривенные вливания сульфата магния с глюкозой, диа- карб.

При лечении больших судорожных припадков применяют карбома- зепин (финлепсин), бензонал, гексамидин, хлоракон, примидон (ми- лепсин, лизкантил), вальпроат натрия. Для лечения малых припадков и абсансов рекомендуют гексамидин, дифенин, триметин, суксилеп (пик- нолепсин).

В настоящее время для лечения эпилептических пароксизмов при­меняют антиконвульсанты третьего поколения - вигабатин (лицензия Великобритании, 1989), ламотригин (лицензия Великобритании, 1991), габепентин (лицензия Великобритании, 1993), топирамат (лицензия

Великобритании, 1995), тиагабин (лицензия Великобритании, 1998). Эти препараты не только эффективны, но и имеют лучший профиль бе­зопасности и меньше взаимодействуют с другими лекарственными пре­паратами.

Практически при всех видах пароксизмов, включая сумеречное рас­стройство сознания и дисфории, эффективен финлепсин (тегретол). В последние годы широко применяют транквилизаторы, обладающие мышечно-расслабляющим действием (седуксен, феназепам, клоназе- пам). При выраженных дисфориях добавляют нейролептики (амина­зин, сонапакс, неулептил).

Лечение эпилепсии должно дополняться правильным режимом тру­да и отдыха, соблюдением рациона питания с ограничением воды, соли, острых блюд, полным исключением алкоголя.

Показания к отмене противоэпилептических средств: если припадки и другие пароксизмы отсутствуют в течение 5 лет и на ЭЭГ отмечается стабильная нормальная картина (в том числе при функциональных наг­рузках), то препараты можно постепенно отменить.

Течение эпилепсии, как правило, хроническое. Начало припадков чаще относится к детскому и подростковому возрасту, реже болезнь де­бютирует после 40 лет (так называемая поздняя эпилепсия). Появление первого в жизни припадка иногда совпадает с воздействием провоциру­ющих факторов (травма головы, инфекция, психическая травма и др.).