Доброкачественная опухоль шейки матки симптомы. Предраковые заболевания шейки

Цервикальная неоплазия протекает бессимптомно; первые симптомы ранних стадий рака шейки матки обычно нерегулярны, часто это может быть посткоитальное кровотечение. Диагностика включает скрининг-тест Папаниколау и биопсию. Стадирование основано на клинических данных.

Причины рака шейки матки

Частые половые контакты. Папилломавирусная инфекция.

В США и странах Европы распространены серотипы ВПЧ 16 и 18.

Эпидемиология рака шейки матки

Широкие исследования эпидемиологии рака шейки матки позволили установить роль таких факторов:

• принадлежность к малообеспеченным слоям общества;
• многократные роды в анамнезе;
• курение;
• гормональная контрацепция;

Цитологическое и гистологическое исследования материала, взятого с шейки матки может выявить ряд изменений шеечного эпителия:

• легкая дисплазия клеточной архитектоники;
• вирусные включения в цитоплазме;
• интраэпителиальная неоплазия (легкая, умеренная или тяжелая - ЦИН 1, 2 или 3);
• микроинвазивный рак;
• инвазивный рак.

Эти ранние изменения могут быть выявлены при исследовании мазков клеток, взятых специальным деревянным шпателем (шпатель Эрза) Лги щеточкой с влагалищной части шейки матки. Во взятом образце содержатся клетки, которые слущиваются с эктоцервикса иногда вместе с клетками эндоцервикса и эндометрия. Их исследуют после приготовления мазка и окрашивания его по Папаниколау. Исследование мазка позволяет судить о состоянии эпителия.

Чтобы получить правильное представление об изменениях в эпителии шейки матки, его исследуют методом бинокулярной микроскопии с помощью кольпоскопа под 10-кратным увеличением.

Изменения, вызванные вирусом, дисплазию эпителия, а также легкую и умеренную интраэпителиальную неоплазию у женщин, живущих половой жизнью, особенно в возрасте от 20 до 30 лет, кто часто меняет полового партнера и пользуется гормональными контрацептивами, выявляют часто. Все эти изменения могут пройти без какого-либо лечения, но необходимо регулярное исследование мазков с шейки матки. А тяжелая интраэпителиальная неоплазия (ЦИНЗ) часто с годами прогрессирует и может перейти в инвазивный рак.

Стадии рака шейки матки по классификации FIGO

• Стадия la: Микроинвазивный рак (максимальная глубина прорастания 5 мм, максимальный размер в наибольшем измерении 7 мм)
• Стадия lb: Опухоль клинически ограничена пределами шейки матки
• Стадия lla: Опухоль прорастает в параметрий, но не распространяется на стенки таза
• Стадия llb: Опухоль распространяется на верхнюю треть влагалища, но признаков прорастания в параметрий нет
• Стадия III: Опухоль распространяется на нижние две трети влагалища и стенки таза
• Стадия IV: Опухоль прорастает в мочевой пузырь, прямую кишку или метастазирует другие органы

Стадия опухолевого процесса

Классификация стадий рака шейки матки, предложенная FIGO, преимущественно основана на особенностях роста первичной опухоли. Метастазирование обычно происходит по лимфатическим путям.

Симптомы и признаки рака шейки матки

Первые симптомы инвазивного рака шейки матки таковы:

• выделения из половых путей;
• посткоитальные кровотечения;
• межменструальные кровотечения.

Первым симптомом, как правило, являются нерегулярные влагалищные кровотечения, которые могут быть посткоитальными, но иногда спонтанно случаются между менструациями. Более крупные опухоли чаще проявляются спонтанными кровотечениями, а также могут вызвать выделения с неприятным запахом или тазовые боли. При более обширном распространении рака может появиться боли в спине, отечность нижних конечностей из-за венозной или лимфатической обструкции; обследование тазовой области может показать наличие экзофитной некротической опухоли в шейке матки.

Диагностика рака шейки матки

• Тест Папаниколау (Пап-тест).
• Биопсия.
• Клиническое стадирование, как правило, посредством биопсии, обследования органов тазовой области, рентгенографии грудной клетки.

Его предполагают у женщин со следующими проявлениями:

• видимые патологические очаги на шейке матки;
• патологические результаты рутинного Пап-теста;
• аномальные влагалищные кровотечения.

Цервикальная интраэпителиальная дисплазия, как правило, выявляется Пап-тестом, но около 10% пациенток с раком шейки матки Пап-тест не выполнялся >10 лет. Пациентки с наиболее высоким риском развития заболевания реже всего проходят регулярную профилактику и обследования.

Дальнейшая диагностика проводится при обнаружении атипичных или злокачественных клеток, особенно у женщин в группе риска. Если результаты цитологического исследования однозначно не подтверждают рак, выполняется кольпоскопия. Биопсия под контролем кальпоскопии с выскабливанием эндоцервик-са, как правило, является информативной. В противном случае требуется выполнение конусовидной биопсии шейки матки; конус ткани удаляют путем LEEP, воздействия лазера или криоиссечения.

Стадирование . Клиническое стадирование основывается на данных биопсии, осмотра и рентгенографии грудной клетки. Если стадия >IВ1, выполняется КТ или МРТ. При невозможности выполнения КТ и МРТ для клинического стадирования заболевания можно использовать цистоскопию, сигмоидоскопию и внутривенную урографию.

Данная система стадирования предназначена для создания обширной базы данных для исследований благодаря использованию единых критериев диагностики во всех странах мира. Система исключает результаты тестов, которые могут быть доступны не повсеместно (например, МРТ). Т.к. подобные тесты не используются, такие проявления,как параметральная инвазия и метастазы в лимфоузлы, могут остаться необнаруженными, в связи с чем возможно неверное стадирование (в сторону менее тяжелой стадии).

Если данные, полученные с помощью средств визуализации, позволяют предположить значительное увеличение тазовых или парааортальных лимфатических узлов (>2 см), иногда назначают диагностическую операцию, как правило, забрюшинным доступом. Ее единственная цель - удалить увеличенные лимфоузлы, чтобы применение лучевой терапии было более направленным и эффективным.

При легкой, умеренной или тяжелой интраэпителиальной неоплазии, а также микроинвазивном раке каких-либо дополнительных исследований перед тем, как начать лечение, не требуется. в тех случаях, когда больные предъявляют жалобы, для уточнения стадии опухолевого процесса по FIGO исследование проводят под обезболиванием. На стадии IMV выполняют экскреторную урографию.

Прогноз при раке шейки матки

При развитии сквамозной карциномы отдаленные метастазы, как правило, возникают только на поздней стадии или при рецидивах. Пятилетняя выживаемость:

• Стадия 1:80-90%
• Стадия II: 60-75%
• Стадия III: 30-40%
• Стадия IV: 0-15%

Около 80% рецидивов проявляются в течение 2 лет.

Лечение рака шейки матки

• Эксцизия или радикальная лучевая терапия, если нет распространения в параметрий и глубже.
• Лучевая терапия и химиотерапия при распространении в параметрий и глубже.
• Химиотерапия при метастазирующем и рецидивирующем раке.

CIN и сквамозная карцинома в стадии IA1. Электрохирургическая конизация шейки матки (LEEP), лазерная аблация, криодеструкция. Гистерэктомию выполняют при раке стадии IA1 при неблагоприятном прогнозе (несквамозноклеточная опухоль или лимфатическая или васкулярная инвазия). Некоторые эксперты рекомендуют радикальную гистерэктомию, что включает выполнение двусторонней тазовой лимфаденэктомии. Гистерэктомия также может быть выполнена в тех случаях, когда пациентка не планирует деторождение.

Стадии IA2-IIA. Лечение часто включает радикальную гистерэктомию в сочетании с лимфаденэктомией (которая может сопровождаться комбинацией химиотерапии и лучевого воздействия на область таза при стадиях IB2-IIA либо выполняться без них при стадиях IA2-IB1). Химиотерапия, как правило, применяется одновременно. Хирургическое вмешательство дополняет стадирование и позволяет сохранить яичники.

Некоторым пациенткам с раком ранней стадии, желающим сохранить фертильность, может быть выполнена радикальная трахелэктомия. При этой процедуре удаляют шейку матки, прилегающие к ней параметрии, верхние 2 см влагалища и тазовые лимфоузлы. Оставшуюся часть матки подшивают к верхней части влагалища, при этом пациентка сохраняет фертильность. Идеальными кандидатами на данное хирургическое вмешательство являются пациентки со следующими проявлениями:

• такие гистологические подвиды рака, как сквамозная карцинома, аденокарцинома или аденосквамозная карцинома;
• стадии 1А1/степени 2 или 3 с васкулярной инвазией;
• стадии IA2;
• стадии IB1 с очагами <2 см.

Следует исключить инвазию в верхнюю часть шейки матки и нижнюю часть матки посредством МРТ. Показатели частоты рецидивов и смертности близки к показателям среди пациенток, которым была выполнена радикальная гистерэктомия. Если пациентки после данной процедуры планируют деторождение, показано родоразрешение путем кесарева сечения.

Стадии IIB-IVA. Лучевая терапия в сочетании с химиотерапией (например, цисплатином) наиболее оптимальна в качестве первичной терапии. Следует рассмотреть целесообразность хирургического стадирования для выявления поражения парааортальных лимфатических узлов и решения вопроса о назначении лучевой терапии с расширенным полем облучения. Возможно также стадирование лапароскопическим доступом.

Химиотерапию, как правило, сочетают с лучевой терапией, часто для того, чтобы усилить чувствительность опухоли к облучению. Лечение часто оказывается неэффективным для массивных опухолей и опухолей на поздних стадиях.

Стадия IVB и рецидивирующий рак. Первичное лечение включает химиотерапию, но положительный результат достигается только в 15-25% случаев и является кратковременным. Метастазы вне поля лучевой терапии отвечают на химиотерапию лучше, чем предварительно облученная опухоль или метастазы в тазовую область.

Хирургическое

При тяжелой интраэпителиальной неоплазии (ЦИН 3), ограниченной эктоцервиксом, выполняют кольпоскопию для уточнения границ очага поражения, после чего бегают к диатермической или лазерной коагуляции либо криодеструкции.

• лагерная коагуляция способствует более быстрому заживлению и вызывает менее выраженную деформацию шейки матки; диатермическая коагуляция сравнительно недорога и ею легко овладеть.

При ЦИН 3, распространяющейся на канал шейки матки, или при микроинвазивном раке выполняют конизацию с гистологическим исследованием.

Даже при полном иссечении очага поражения больных следует наблюдать в отдаленном периоде, а если пациентка не собирается больше рожать, ей предлагают гистерэктомию с последующим регулярным осмотром сводов влагалища.

Лучевую терапию проводят в следующих случаях:

• опухоль удалена не полностью;
• опухоль низко дифференцирована;
• произошло прорастание в сосуды;
• есть метастазы в лимфатических узлах;
• другие методы лечения непригодны.

Лучевая терапия

За дистанционной лучевой терапией следует внутриполостная брахитерапия.

Приводит к стерильности женщин в репродуктивном периоде. Внутриполостная брахитерапия с источником у-излучения (проволока из 137 Cs или 192 lr), вводимым в полость матки и верхний отдел влагалища под общим обезболиванием:

• источник оставляют на несколько минут (высокодозное облучение);
• источник оставляют на несколько дней (низкодозное облучение). Внутриполостная брахитерапия: доза, подводимая к органам малого таза:
• 80 Гр, источник устанавливают на 2 см латеральнее и выше внутреннего зева матки;
• доза, подводимая к мочевому пузырю и прямой кишке, - ниже 70 Гр. Лучевая терапия при распространенном раке шейки матки:
• частота поздних осложнений (со стороны кишечника и мочевых путей) составляет 5%;
• кровотечение;
• стриктура;
• изъязвление,
• образование свищей;
• укорочение влагалища и его сухость.

Химиотерапия

Больным с рецидивом метастазов в тазовых лимфатических узлах химиотерапия, а также в других органах может в какой-то степени помочь паллиативная химиотерапия.

Для ее проведения в основном применяют следующие химиопрепараты:

• цисплатин;
• митомицин С;
• ифосфамид;
• метотрексат;
• 5-фторурацил;
• блеомицин.

Химиолучевая терапия

По данным обзора клинических исследований эффективности химиолучевой терапии при раке шейки матки, опубликованных в журнале "Lancet", этот метод по сравнению с лучевой терапией характеризуется более высокой выживаемостью больных, более выраженным подавлением роста опухоли, а также регионарных и отдаленных метастазов. Особенно отчетливо проявляются преимущества химиолучевой терапии у больных с lb-II стадиями заболевания. Во всех исследованиях отмечают учащение побочных эффектов при комбинированной терапии, поэтому больных следует отбирать на лечение особенно тщательно.

Результаты лечения

5-летняя выживаемость: стадия lа - 100%, стадия lb - 70-90%, стадия II - 50-70%; стадия III - 25-60%, стадия IV - 10-20%.

Значительные колебания приведенных показателей во многом отражают различный объем поражения при данной классификации стадий рака шейки матки, основанной не на обширности опухолевого процесса, а на степени распространения опухоли на соседние ткани. Рецидивы через 5 лет и более регистрируют редко.

Профилактика рака шейки матки

Пап-тест. Тест на ВПЧ является оптимальным методом наблюдения для женщин 20-30 лет с неопределенными результатами Пап-теста (атипичными сквамозными клетками неопределенной значимости). Если результат теста на ВПЧ отрицателен, рекомендован повторный Пап-тест через 12 мес. В случае положительного результата необходимо выполнение кольпоскопии. Рутинный Пап-тест и ВПЧ-тест рекомендованы для женщин >30.

Вакцина ВПЧ. Недавно созданная вакцина нацелена на 4 подтипа вируса, которые чаще всего ассоциированы с цервикальными интраэпителиальными поражениями, остроконечной кондиломой и раком шейки матки. Вакцина направлена на предотвращение рака шейки матки. Вакцинацию производят в 3 этапа, вторая доза вводится через 2 мес, третья - еще через 6. Оптимальна вакцинация до начала половой жизни, но женщины, уже являющиеся сексуально активными, также должны быть вакцинированы.

Насколько важна проблема рака шейки матки?

В отличие от РМЖ этиология, патофизиология и патогенез рака шейки матки лучше изучены и существуют существенно другие (по сравнению с таковыми для РМЖ) методы скрининга.

После открытия и широкого внедрения мазка по Папаниколау (Пап-мазка) - исследования, выявляющего бессимптомные неинвазивные очаги на самых ранних стадиях, - частота инвазивного рака шейки матки существенно снизилась.

Наибольшая тяжесть проблемы ощущается в тех развивающихся странах, где пока еще не организована программа скрининга рака шейки матки. В абсолютных числах в Азии частота рака шейки матки составляет 265 884 случая в год. Для сравнения: в 2005 г. в Австралии было выявлено 734 новых случая рака шейки матки и 221 летальный исход.

Связь персистенции ДНК ВПЧ и рака шейки матки в 10 раз сильнее, чем взаимосвязь курения с раком легкого.

Патогенез папилломавирусной инфекции

• Как правило, в первые годы после начала половой жизни до 75% женщин инфицируется ВПЧ. В одном исследовании, длившемся 24 мес., было показано, что у 40% женщин после первого полового контакта или смены полового партнера обнаруживается ВПЧ.
• Чаще всего ВПЧ-инфекция протекает субклинически или транзиторно, при этом иммунная система со временем избавляется от вируса.
• По данным различных исследований, медиана длительности выявления ВПЧ варьировала от 8 до 17 мес.
• Вирусы ВПЧ высокого онкогенного риска (серотипы 16-18) склонны персистировать дольше, чем вирусы низкого риска онкогенности.
• Большинство инфекций, в том числе вызванных серотипами высокого онкогенного риска, не ведут к дисплазии и проходят самопроизвольно в течение 2 лет, не оставляя остаточной ДНК ВПЧ.
• У женщин, у которых в ответ на ВПЧ-инфицирование развились цитологически или гистологически определяемые патологические очаги на шейке матки, со временем может выработаться эффективный клеточный иммунный ответ, приводящий к регрессии очагов.

Как можно предотвратить рак шейки матки?

На данный момент эффективным методом профилактики рака шейки матки служит организация скрининга путем взятия мазков по Папаниколау. При Пап-скрининге выявляются изменения в клетках, вызванные персистирующей ВПЧ-инфекцией. Было обнаружено, что если инфекция остается нелеченой, то у 30 % женщин с очагами высокой степени поражений в течение 30 лет разовьется рак. Выявление очагов высокой степени поражений при Пап-скрининге позволяет провести лечение еще до появления рака, что служит вторичной профилактикой заболевания.

Первичной профилактикой служит недавно разработанная стратегия вакцинации от ВПЧ. Существует две вакцины против ВПЧ:

• двухвалентная Церварикс;
• четырехвалентная Гардасил.

Во всем мире ВПЧ типов 16 и 18 ответственны приблизительно за 70% случаев рака шейки матки, 50 % высокой степени предраковых поражений и 25 % низкой степени поражений. ВПЧ типов 6 и 11 отвечают за большинство остроконечных кондилом и 8-10% низкой степени цервикальных поражений.

Кому следует проводить вакцинацию ВПЧ-вакциной?

Введение вакцины в подростковом возрасте увеличивает шансы на то, что большая часть населения приобретет иммунитет к моменту встречи с ВПЧ. Более стойкий иммунный ответ, достигнутый в таком возрасте, позволит сохранить защиту в течение периода максимального риска контакта с ВПЧ. Проспективные наблюдения в рамках клинических исследований позволят определить необходимость ревакцинации.

Программа иммунизации среди женщин Австралии в возрасте до 26 лет показала хорошее соотношение цены и эффективности в рамках экономической модели. В результате правительство Австралии начало финансирование программы всеобщей иммунизации среди девочек 12-13 лет и «наверстывающей» иммунизации для старших подростков и молодых женщин. Данная программа вакцинации, организованная школами и врачами, окончилась в 2009 г. Австралия была первой страной в мире, начавшей национальную программу вакцинации от ВПЧ и создавшей регистр женщин, получивших вакцину.

Вакцины Церварикс и Гардасил зарегистрированы в Австралии для использования у женщин в возрасте до 45 лет. Многие сомневаются в пользе от вакцинации для женщин, начавших половую жизнь и уже встретившихся с ВПЧ. Остается найти окончательные ответы на следующие вопросы:

• Насколько отличается риск развития рака шейки маки у женщин, впервые инфицированных ВПЧ в старшем возрасте, по сравнению с молодыми женщинами?
• Защищает ли вакцина от нового инфицирования в таком возрасте?
• Происходит ли новое инфицирование в старшем возрасте?
• Предотвращает ли вакцина реактивацию латентной инфекции?

Пока не будут получены ответы на поставленные вопросы, вакцинацию у женщин в возрасте до 45 лет можно рассматривать как перестраховку.

Рекомендации по вакцинации против ВПЧ у женщин в возрасте до 45 лет

Подходят ли вакцины против ВПЧ женщинам, начавшим половую жизнь?

Даже с увеличением возраста и количества половых партнеров у большинства женщин отсутствуют признаки контакта с ВПЧ серотипов 16 или 18. У женщин старшего возраста в ответ на двухвалентную ВПЧ-вакцину развивается стойкий иммунный ответ, что обеспечит защиту, если в будущем произойдет контакт с вирусом 16-го или 18-го серотипа.

Поздно ли вакцинировать женщину с ВПЧ в анамнезе, сопровождавшимся патологическим Пап-мазком или генитальными бородавками?

Нет доказательств того, что вакцинация влияет на течение имеющегося заболевания независимо от того, каким серотипом ВПЧ оно вызвано. Однако вакцинация обеспечивает защиту от инфицирования онкогенными серотипами ВПЧ (в зависимости от валентности вакцины) в будущем.

Можно ли оценить у женщины текущий риск инфицирования ВПЧ?

Риск контакта с вирусом на основании информации о сексуальной активности в прошлом и настоящем оценить сложно. Это связано с изменением сексуальной активности в течение жизни, возможностью передачи вируса в стабильных моногамных отношениях и неточностями в указании количества текущих половых партнеров.

Существуют ли возрастные границы для проведения вакцинации?

С возрастом естественный иммунитет к ВПЧ снижается, но при этом и снижается частота новых случаев инфицирования. Поэтому следует сопоставлять время до появления злокачественных очагов на фоне папилломавирусной
инфекции с вероятностью других возрастных заболеваний. И двухвалентная, и четырехвалентная вакцины были одобрены для применения у женщин в возрасте до 45 лет.

Следует ли проводить обследование на ВПЧ перед вакцинацией?

Нет. Если вакцинируемая женщина уже вела половую жизнь, скорее всего, она подверглась воздействию одного или нескольких серотипов ВПЧ. Однако маловероятно, что это были ВПЧ серотипов 16 и 18 одновременно, поэтому вакцинация в любом случае обеспечит дополнительную защиту. Сейчас нет валидированных, одобренных и доступных систем для типоспецифической ПЦР и серологического анализа на ВПЧ. Там, где такие тест-системы есть в наличии и используются, такой анализ еще больше увеличивает стоимость достаточно дорогой процедуры вакцинации.

Какова роль вакцинации для женщин, у которых уже есть дисплазия?

ВПЧ-вакцина - профилактическое, а не лечебное средство. Она не повлияет на имеющиеся ВПЧ-инфекцию и дисплазию. Целью вакцинации служит предотвращение инфицирования новыми штаммами ВПЧ (в первую очередь типов 16 и 18, хотя имеются доказательства наличия у вакцины перекрестной защиты от других штаммов).

Вторая по частоте возникновения злокачественная опухоль у женщин после новообразований молочных желез – рак шейки матки. Патология встречается у 8-11 женщин из 100 тысяч. В мире каждый год регистрируется до 600 тысяч впервые обнаруженных случаев заболевания.

Признаки рака шейки матки наиболее часто развиваются у пациенток в возрасте больше 40 лет. Риск заболеть в этой группе в 20 раз выше, чем у девушек 25 лет. Около 65% случаев обнаруживается в 40-60 лет, 25% — в группе 60-69 лет. Ранние стадии патологии чаще выявляются у женщин 25-40 лет. В этом случае заболевание хорошо излечивается, поэтому очень важно регулярно обследоваться у гинеколога.

В России ранние стадии этой патологии регистрируют у 15% больных, запущенные случаи – у 40% впервые обратившихся пациенток.

Причины и механизм развития

Карцинома шейки: что это такое? Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, это злокачественная опухоль, возникающая из клеток слоя, выстилающего поверхность органа снаружи, то есть эпителия.

Современная медицина до сих пор не имеет достаточно данных, позволяющих с уверенностью говорить об этиологических факторах болезни. Механизм развития опухоли также мало изучен. С этим во многом связаны трудности профилактики и раннего выявления новообразований шейки.

Известно, что причины рака шейки матки связаны с инифицированием 16 и 18 типа. Вирусная инфекция выявляется у 57% больных.

Важное значение имеет социальное неблагополучие и беспорядочные сексуальные связи. Доказано вредное влияние курения.

Шейку матки выстилает многослойный эпителий. Его клетки имеют плоскую форму и расположены пластами. Под действием вируса эпителий постепенно меняет свое строение, при этом происходит озлокачествление – малигнизация тканей.

Этапы малигнизации:

• Эпителиальные клетки в ответ на повреждение начинают более интенсивно делиться, чтобы восстановить поврежденную ткань.
• Возникают предраковые изменения, которые заключаются в нарушении строения эпителиального пласта, — .
• Постепенно в толще клеток появляются злокачественные изменения: эпителий начинает бесконтрольно делиться. Возникает преинвазивный рак шейки матки (in situ, или «на месте»).
• Затем злокачественное образование распространяется за пределы эпителия и проникает в строму – подлежащую ткань шейки. Если это прорастание меньше 3 мм, говорят о микроинвазивной карциноме. Это ранняя стадия инвазивного рака.
• При прорастании в строму более 3 мм возникает инвазивный рак шейки матки. У большинства пациенток внешние признаки и клинические симптомы заболевания появляются только в этой фазе.

Выявление предраковых изменений – основа ранней диагностики и успешного лечения болезни. Дисплазия сопровождается размножением измененных (атипичных) клеток внутри эпителиального пласта, верхний слой при этом не меняется и состоит из обычных клеток с признаками ороговения.

Карцинома in situ (преинвазивный, или неинвазивный рак шейки матки) сопровождается нарушением слоистости эпителия и наличием злокачественных клеток по всей его толщине. Однако в подлежащую ткань опухоль не прорастает, поэтому она хорошо лечится.

Формы заболевания

Морфологическое строение опухоли – это внешние изменения формы и структуры ее клеток. От этих особенностей зависит степень роста новообразования и его злокачественность. Морфологическая классификация включает такие формы:

• плоскоклеточный ороговевающий;
• плоскоклеточный без ороговения;
• низкодифференцированный рак;
• железистый (аденокарцинома).

Плоскоклеточные варианты встречаются в 85% случаев, аденокарцинома – в 15%. Ороговевающий рак шейки матки имеет высокую степень клеточной зрелости и более благоприятное течение. Он наблюдается у 20-25% женщин. Неороговевающая форма со средней степенью дифференцировки диагностируется у 60-65% пациенток.

Аденокарцинома преимущественно развивается в цервикальном канале. Низкодифференцированные опухоли с высокой степенью злокачественности диагностируются редко, поэтому своевременная диагностика дает возможность успешно излечить большинство вариантов рака. У 1-1,5% больных обнаруживаются светлоклеточный, мелкоклеточный, мукоэпидермоидный и другие варианты опухоли.

В зависимости от направления роста новообразования различают такие формы:

• с эндофитным ростом (внутрь, в сторону подлежащих тканей, с переходом на тело матки, придатки, стенку влагалища);
• с экзофитным ростом (в просвет влагалища);
• смешанная.

Клинические проявления

Около 10% случаев заболевания имеют «немое» течение, то есть не сопровождаются никакими внешними проявлениями. Признаки рака шейки матки на ранней стадии можно обнаружить только при осмотре и цитологическом исследовании.

Как быстро развивается опухоль?

Трансформация предракового состояния в рак занимает от 2 до 10 лет. Если в это время женщина регулярно обследуется у гинеколога, вероятность распознавания болезни на ранней стадии очень велика. Переход рака из 1-й стадии во вторую и последующие занимает в среднем 2 года.

В поздних стадиях появляются симптомы рака шейки матки:

• выделения кровянистого характера;
• бели;
• боль.

Интенсивность кровянистых выделений может быть разная. Они наблюдаются в двух вариантах:

• контактные: появляются при половом контакте, влагалищном гинекологическом исследовании, а также нередко при дефекации;
• ациклические: представляют собой мажущие выделение до и после менструального кровотечения и встречаются у 60% больных.

У четверти пациенток возникают светлые выделения – бели. Они могут иметь водянистый характер или становятся слизисто-гнойными. Нередко они приобретают зловонный запах. Бели появляются из-за повреждения лимфатических капилляров при разрушении омертвевших участков злокачественного новообразования. Если одновременно страдают и кровеносные сосуды, в выделениях видна примесь крови.

Как проявляется рак шейки матки в следующей стадии?

Многие пациентки жалуются на боль в пояснице, крестце, с распространением в анальную область и ноги. Боли связаны со сдавлением нервных стволов опухолью, распространившейся на клетчатку таза. Болевой синдром возникает также при поражении тазовых лимфоузлов и костей.

При прорастании новообразования в стенку кишки или мочевого пузыря возможны запоры, примесь крови в кале, учащенное болезненное мочеиспускание.

При сдавлении крупных лимфатических коллекторов появляются отеки ног. Возможно длительное незначительное повышение температуры. К неспецифическим проявлениям злокачественных опухолей относятся слабость, снижение работоспособности.

Основные осложнения, требующие немедленной госпитализации и лечения:

• интенсивное кровотечение из влагалища;
• кишечная непроходимость;
• острая почечная недостаточность;
• сильный болевой синдром.

Диагностика

Чтобы распознать опухоль шейки, врачи анализируют историю жизни и заболевания пациентки, проводят лабораторные и инструментальные исследования. Комплексная диагностика рака шейки матки необходима для уточнения стадии и определения индивидуального лечебного плана.

Особенности истории жизни, увеличивающие вероятность опухоли:

• ранняя сексуальная жизнь;
• многочисленные половые партнеры;
• инфекционные заболевания, передающиеся при половых контактах;
• аборты;
• травма шейки при родах;
• перенесенная биопсия, диатермокоагуляция или диатермоконизация;

Основа ранней диагностики – ежегодный профилактический медосмотр женщин с обязательным выполнением поверхностного соскоба с шейки и его цитологическим исследованием. Цитологический анализ позволяет хорошо рассмотреть клетки эпителия под микроскопом и обнаружить предраковые или злокачественные изменения.

Цитологический скрининг необходимо проводить у всех женщин с возраста 18-20 лет. Достаточно выполнять его 1 раз в 3 года, однако при ежегодном обследовании частота выявления злокачественной опухоли на ранней стадии увеличивается. Анализ мазка дает достоверный результат в 90-98% случаев, причем ошибочные заключения чаще всего ложноположительные. Случаи, когда имеющаяся опухоль не распознается при цитологическом исследовании, встречаются крайне редко.

Как называется анализ на рак шейки матки?

Во многих странах используется цитологический скрининг по Папаниколау, в России применяется модификация этого метода. Его начинают проводить через 3 года после начала сексуальной жизни или при достижении возраста 21 год. Прекращать скрининговое исследование можно у женщин в возрасте больше 70 лет при неизмененной шейке и как минимум трех отрицательных результатах мазка за последние 10 лет.

При обнаружении предраковых изменений (дисплазии) женщине проводят углубленное обследование.

Как определить рак шейки матки на втором диагностическом этапе?

Для этого используются перечисленные методы:

• гинекологическое исследование;
• с пробой Шиллера (осмотр шейки под специальным микроскопом с окрашиванием ее поверхности раствором Люголя); участки патологически измененного эпителия во время пробы Шиллера не окрашиваются, что помогает врачу взять биопсию из очага поражения;
• повторные цитологические и гистологические исследования.

Полное обследование позволяет поставить диагноз у 97% больных.

Дополнительные диагностические методы

В крови пациенток исследуется онкомаркер на рак шейки матки – специфический антиген SCC. В норме его концентрация не больше 1,5 нг в 1 мл. У 60% больных с плоскоклеточным раком уровень этого вещества повышен. При этом вероятность рецидивов у них в 3 раза выше, чем у пациенток с нормальным показателем SCC. Если содержание антигена более 4,0 нг в 1мл, это говорит о метастатическом поражении тазовых лимфоузлов.

Кольпоскопия – один из главных методов, используемых для распознавания опухоли. Это осмотр шейки с помощью оптического прибора, дающего увеличение в 15 и более раз. Обследование дает возможность выявить участки патологии в 88% случаев и взять прицельную биопсию. Исследование безболезненно и безопасно.

Информативность только цитологической диагностики мазка без биопсии составляет 64%. Ценность этого метода увеличивается при повторных анализах. Исследование не дает возможности различить преинвазивный и инвазивный виды опухоли, поэтому его дополняют биопсией.

При выявлении изменений с помощью гистологического и цитологического исследования, а также при кольпоскопии назначается расширенная биопсия шейки – конизация. Она выполняется под обезболиванием и представляет собой иссечение тканей шейки в виде конуса. Конизация необходима для оценки глубины проникновения опухоли в подлежащие ткани. По результатам биопсии врачи определяют стадию болезни, от которой зависит лечебная тактика.

После анализа клинических данных и результатов дополнительной диагностики врач должен получить ответ на такие вопросы:

• есть ли у пациентки злокачественная опухоль;
• каково морфологическое строение рака и его распространенность в строму;
• если достоверных признаков опухоли нет, являются ли обнаруженные изменения предраковыми;
• достаточно ли полученных данных для исключения заболевания.

Для определения распространенности опухоли на другие органы используют лучевые методы распознавания болезни: УЗИ и томографию.

Виден ли рак шейки матки на УЗИ?

Можно обнаружить опухоль, распространившуюся в ее толщу или в стенку окружающих органов. Для диагностики образования на ранней стадии это исследование не проводится. На УЗИ, помимо изменений самого органа, видно поражение тазовых лимфоузлов. Это важно для определения стадии болезни.

Дополнительно назначают исследования, направленные на выявление отдаленных метастазов:

• рентгенография легких;
• экскреторная урография;
• цистоскопия;
• ректоскопия;
• лимфография;
• сцинтиграфия костей.

В зависимости от сопутствующих признаков пациентку направляют на консультацию к одному или нескольким специалистам:

• кардиолог;
• гастроэнтеролог;
• нейрохирург;
• торакальный хирург;
• эндокринолог.

Врачи перечисленных специальностей выявляют метастазы в отдаленных органах, а также определяют безопасность оперативного лечения.

Классификация

Для наиболее успешного лечения врачу необходимо определить распространенность опухоли, степень поражения лимфоузлов и отдаленных органов. С этой целью используются две классификации, во многом повторяющие друг друга: по системе TNM («опухоль – лимфоузлы – метастазы») и FIGO (разработанная Международной федерацией акушеров-гинекологов).

• Т – описание опухоли;
• N0 – регионарные лимфоузлы не вовлечены, N1 – метастазы в тазовых лимфоузлах;
• М0 – метастазов в других органах нет, М1 – есть опухолевые очаги в отдаленных органах.

Случаи, когда диагностических данных еще недостаточно, обозначают Тх; если опухоль не определяется – Т0. Карцинома in situ, или неинвазивный рак, обозначатся как Tis, что соответствует 0 стадии по FIGO.

Выделяют 4 стадии рака шейки матки

1 стадия рака по FIGO сопровождается появлением патологического процесса только в самой шейке. Могут быть такие варианты поражения:

• инвазивный рак, определяемый только микроскопически (Т1а или IА): глубина проникновения до 3 мм (Т1а1 или IА1) или 3-5 мм (Т1а2 или IА2); если глубина инвазии больше 5 мм, опухоль относят к T1b или IВ;
• опухоль, видимая при внешнем осмотре (Т1b или IВ): размером до 4 см (T1b1 или IВ1) или более 4 см (T1b2 или IВ2).

2 стадия сопровождается распространением опухоли на матку:

• без прорастания околоматочной клетчатки, или параметрия (Т2а или IIА);
• с прорастанием параметрия (T2b или IIB).

3 стадия рака сопровождается разрастанием злокачественных клеток в нижней трети влагалища, стенках таза или поражением почек:

• с поражением только нижней части влагалища (Т3а или IIIA);
• с вовлечением стенок таза и/или поражением почек, приводящим к гидронефрозу или нефункционирующей почке (Т3b или IIIB).

4 стадия сопровождается поражением других органов:

• с поражением мочевыделительной системы, кишечника или выходом опухоли за пределы малого таза (Т4А или IVA);
• с метастазами в других органах (М1 или IVB).

Для определения пораженности лимфоузлов необходимо исследование 10 и более лимфатических узлов таза.

Стадии болезни определяются клинически с учетом данных кольпоскопии, биопсии, исследования отдаленных органов. Такие методы, как КТ, МРТ, ПЭТ или лимфография, для определения стадии имеют лишь дополнительное значение. Если имеются сомнения в стадировании, опухоль относят к более легкой стадии.

Методы лечения

У пациенток с ранней стадией опухоли лечение рака шейки матки проводится с помощью облучения или хирургического вмешательства. Эффективность обоих способов одинакова. У молодых пациенток лучше использовать операцию, после которой не нарушается функция яичников и матки, не развивается атрофия слизистой оболочки, возможна беременность и роды.

Есть несколько вариантов того, как лечить рак шейки матки:

• только операция;
• комбинация облучения и хирургического способа;
• радикальная радиотерапия.

Хирургическое вмешательство

Удаление матки и придатков может проводиться с помощью . Метод позволяет избежать обширных разрезов, травматизации внутренних органов и образования спаек. Длительность госпитализации при лапароскопическом вмешательстве значительно меньше, чем при традиционной операции, и составляет 3-5 дней. Дополнительно может быть выполнена пластика влагалища.

Радиотерапия

Лучевая терапия при раке шейки матки может быть проведена до операции по ускоренной методике, чтобы уменьшить размер новообразования и облегчить его удаление. Во многих случаях сначала проводят хирургическое вмешательство, затем облучают ткани для уничтожения оставшихся злокачественных клеток.

Если операция противопоказана, применяют сочетание дистанционной и внутриполостной радиотерапии.

Последствия лучевой терапии :

• атрофия (истончение и сухость) слизистой влагалища;
• бесплодие из-за сопутствующего повреждения яичников;
• вследствие угнетения гормональной активности половых желез через несколько месяцев после облучения возможно наступление ;
• в тяжелых случаях возможно образование сообщений между влагалищем и прилегающими органами. Через свищи может выделяться моча или кал. В этом случае проводят операцию по восстановлению стенки влагалища.

Лечебная программа разрабатывается индивидуально с учетом стадии и размера опухоли, общего состояния женщины, поражения тазовых лимфоузлов и других факторов.

Химиотерапия

Нередко используется адъювантная (послеоперационная) химиотерапия с применением Фторурацила и/или Цисплатина. Химиопрепараты могут назначаться перед операцией для уменьшения размера опухоли. В некоторых случаях химиотерапия используется как самостоятельный метод лечения.

Современные способы лечения:

• таргетная терапия с применением средств биологического происхождения; такие препараты накапливаются в опухолевых клетках и разрушают их, не повреждая здоровые ткани;
• внутривлагалищная противовирусная терапия;
• фотодинамическое лечение: в опухоль вводится светочувствительный препарат, при последующем лазерном воздействии клетки опухоли распадаются;
• IMRT-терапия – лучевое воздействие с модулированной интенсивностью, позволяющее аккуратно воздействовать на опухоль без поражения здоровых клеток;
• брахитерапия – введение источника излучения в непосредственной близости от очага опухоли.

Питание

В домашних условиях пациентке необходимо придерживаться определенной диеты. Питание должно быть полноценным и разнообразным. Конечно, диета не может победить рак. Однако не исключено благотворное влияние следующих продуктов:

• морковь, богатая растительными антиоксидантами и каротиноидами;
• свекла;
• зеленый чай;
• куркума.

Полезны разнообразные овощи и фрукты, а также морская рыба. Не рекомендуется употреблять такие продукты:

• рафинированные углеводы, сахар, шоколад, газированные напитки;
• консервированные продукты;
• пряности;
• жирные и жареные блюда;
• алкоголь.

Вместе с тем стоит понимать, что при 3-4 стадиях рака срок жизни пациенток часто ограничен, и разнообразие питания помогает им улучшить психологическое состояние.

Реабилитационный период

Восстановление после курса лечения включает постепенное расширение двигательной активности. Используется эластическое бинтование ног для профилактики венозного тромбоза. После операции показана дыхательная гимнастика.

Важна поддержка близких людей. Многим женщинам требуется помощь медицинского психолога. После консультации с врачом можно применять некоторые фитотерапевтические сборы, однако многие специалисты относятся к такому методу лечения настороженно, ведь безопасность трав при раке практически не изучалась.

Здоровье женщины обычно восстанавливается в течение года. В этот период очень важно избегать инфекций, физического и эмоционального напряжения.

Особенности лечения рака шейки матки в зависимости от стадии

Неинвазивный рак

Неинвазивный рак – показание для конизации шейки. Она может быть проведена с помощью скальпеля, а также электричества, лазера или радиоволн. Во время вмешательства измененные ткани шейки удаляются в виде конуса, направленного вершиной вверх, в сторону внутреннего зева матки. Полученный материал тщательно исследуют, чтобы убедиться в полном удалении небольшого злокачественного очага.

Другой вариант операции – трахелэктомия. Это удаление шейки, прилежащей части влагалища и жировой клетчатки, тазовых лимфоузлов. Такое вмешательство помогает сохранить способность к деторождению.

Если опухоль распространилась по цервикальному каналу до внутреннего зева и/или у пожилых пациенток предпочтительнее удалить матку и придатки. Это позволяет значительно улучшить прогноз для жизни.

В редких случаях из-за тяжелых заболеваний бывают противопоказаны любые оперативные вмешательства. Тогда для лечения карциномы in situ применяют внутриполостную лучевую терапию, то есть облучение с помощью источника, введенного во влагалище.

IА стадия

При раке IА стадии, когда глубина прорастания в подлежащую ткань менее 3 мм, при настойчивом желании пациентки сохранить способность к деторождению, также проводится конизация шейки. В других случаях пациенткам до менопаузы удаляют матку без придатков, чтобы сохранить естественный гормональный уровень. Пожилым женщинам показана экстирпация матки и придатков.

Во время вмешательства проводят обследование тазовых лимфоузлов. В большинстве случаев они не удаляются. У 10% больных отмечаются метастазы в лимфоузлах таза, тогда выполняют их удаление.

При глубине проникновения опухоли от 3 до 5 мм риск распространения в лимфатические узлы резко возрастает. В этом случае показано удаление матки, придатков и лимфатических узлов (лимфаденэктомия). Такую же операцию проводят при неясной глубине инвазии раковых клеток, а также если возник рецидив опухоли после конизации.

Хирургическое лечение дополняют внутриполостной радиотерапией. Если глубина прорастания более 3 мм, используют сочетание внутриполостного и дистанционного облучения. Интенсивная лучевая терапия проводится также при невозможности выполнить операцию.

Опухоли IB-IIA и IIB-IVA стадий

При опухоли IB-IIA стадий размером до 6 см проводят либо экстирпацию матки, придатков и лимфоузлов, либо интенсивную лучевую терапию. При использовании каждого из этих методов 5-летний прогноз выживаемости при раке шейки матки достигает 90%. При аденокарциноме или опухоли более 6 см комбинируют хирургическое и лучевое вмешательство.

Рак IIB-IVA стадий хирургически обычно не лечат. Однако во многих случаях стадию опухоли удается установить только во время операции. При этом удаляют матку, придатки, тазовые лимфоузлы и назначают послеоперационную радиотерапию.

Другой вариант лечения: сначала назначают дистанционное облучение, брахитерапию (введение источника излучения в ткань шейки матки) и химиопрепараты. Если достигнут хороший эффект, выполняется операция Вертгейма по поводу рака шейки матки (удаление матки, придатков и лимфоузлов). Затем лучевая терапия возобновляется. Для улучшения состояния пациентки возможно предварительное перемещение (транспозиция) яичников. Тогда они не подвергаются вредному влиянию облучения и сохраняют способность вырабатывать половые гормоны.

Рецидивы заболевания обычно возникают в течение 2 лет после операции.

IVB стадия

Если у больной имеются отдаленные метастазы, ни одна из операций не приводит к существенному улучшению качества жизни и прогноза. Назначается лучевая терапия для уменьшения размера опухолевого очага и устранения сдавления мочеточников. При рецидиве рака, особенно если вновь появившийся очаг имеет небольшой размер, интенсивное облучение помогает добиться сохранения жизни в течение 5 лет в пределах 40-50%.

IIB-IVB стадии

В этих случаях после облучения может быть назначена химиотерапия. В 4-й стадии ее эффективность мало изучена. Химиопрепараты при этом используются как экспериментальный метод лечения. Сколько живут больные с отдаленными метастазами? После установления диагноза продолжительность жизни в среднем составляет 7 месяцев.

Лечение во время беременности

Если у женщины диагностирован рак шейки матки во время беременности, лечение определяется стадией новообразования.

При 0 стадии в первом триместре беременность прерывают, выполняют конизацию шейки. Если опухоль обнаружена во II или III триместре, женщину регулярно осматривают, и через 3 месяца после родов проводят конизацию. В таком случае нередко используется радиохирургия аппаратом Сургитрон или Визалиус. Это щадящий метод лечения.

Если при беременности диагностирована 1 стадия рака, есть 2 варианта: либо прерывание беременности, удаление матки и придатков, или вынашивание с последующей операцией и облучением по стандартной схеме. При 2 и более тяжелых стадиях в I и II триместрах беременность прерывают, в III – проводят кесарево сечение. Затем начинают стандартную схему лечения.

В случае если пациентка прошла органосохраняющее лечение, беременность ей разрешается через 2 года после завершения терапии. Роды проводят только путем кесарева сечения. После перенесенного заболевания увеличивается частота , и перинатальной смертности у детей.

Прогноз и профилактика

Злокачественная опухоль шейки – тяжелое заболевание, но при ранней диагностике оно успешно излечивается. При 1 стадии выживаемость в течение пяти лет равна 78%, при 2-й- 57%, при 3-й 31%, при 4-й – 7,8%. Общая выживаемость в течение пяти лет составляет 55%.

После курса лечения пациентки должны регулярно наблюдаться у гинеколога. В течение первых 2 лет анализ на SCC, УЗИ, а при необходимости КТ проводят 1 раз в квартал, в течение последующих 3 лет – 1 раз в полгода. Рентгенография легких выполняется 2 раза в год.

С учетом большого социального значения заболевания и неблагоприятного прогноза в запущенных случаях очень важна профилактика рака шейки матки. Не стоит пренебрегать ежегодными визитами к гинекологу, ведь они могут сохранить здоровье и жизнь женщины.

Меры профилактики:

1. Регулярное наблюдение у гинеколога, начиная с 18-20 лет, с проведением обязательного цитологического скрининга.
2. Ранняя диагностика и терапия заболеваний шейки.

Частота развития заболевания постепенно снижается. Однако заметно увеличение заболеваемости у женщин в возрасте до 29 лет. Это во многом связано с ограниченными знаниями женщин о факторах риска заболевания. Чтобы снизить вероятность предраковой патологии, следует избегать раннего начала сексуальной жизни и инфекций, передающихся при половых контактах. Значительно уменьшить, хотя и не исключить вероятность инфицирования вирусом папилломы помогает (презервативы).

С целью выработки иммунитета к вирусу показана , предупреждающая предраковые и раковые заболевания шейки, а также генитальные кондиломы.

Поэтому ее анатомическое строение адаптировано для выполнения этой функции - стенка матки сформирована непроизвольными мышечными волокнами. Они образуют структуру в виде « елочки», что позволяет производить расширение и сокращение. При сокращении мышечные волокна действуют как живые лигатуры, пережимающие кровеносные сосуды стенки. Матка покрыта брюшиной и выстлана железистым эпителием, предоставляющим возможность для имплантации оплодотворенной яйцеклетки.

Опухолевидные образования матки:

• связанные с беременностью;
• не связанные с беременностью или связанные с анатомическими образованиями.

Они могут быть доброкачественными и злокачественными, последние обычно первичные, хотя иногда встречают вторичные злокачественные опухоли матки.

Опухолевидные образования матки, связанные с беременностью

Нормальная беременность

Самая частая причина опухолевидного образования матки - беременность. Эту причину нужно всегда иметь виду у женщины репродуктивного возраста, особенно при аменорее или нарушениях менструального цикла в анамнезе. Размер зависит от гестационного возраста, но обычно, начиная с 12 нед беременности, матку уже возможно пропальпировать через переднюю брюшную стенку.

Гестационная трофобпастическая болезнь

Гестационная трофобластическая болезнь объединяет полный и частичный пузырный занос, трофобластическую опухоль плацентарной площадки и хориокарциному. Возможные проявления - кровотечение в I триместре беременности, неукротимая рвота беременных или симптомы сдавления маткой большего размера, чем срок беременности. Избыточное количество человеческого (β-хорионического гонадотропина (р-ХГЧ) - «опухолевый маркер» для контроля регрессии/прогрессирования опухоли. Хориокарцинома возникает после пузырного заноса в 50% случаев и крайне чувствительна к химиотерапии. При адекватном лечении имеет превосходный прогноз даже при наличии метастазов.

Диагностические исследования при гестационной трофобластической болезни - УЗИ, которое выявляет типичную картину «снежной бури», и повышенные уровни (J-ХГЧ в моче и сыворотке крови.

Задержка сгустков в полости матки

Сгустки в полости матки задерживаются после спонтанного или медицинского аборта, после родов - результат неадекватно сокращения матки, которое не прерывает кровоснабжение плацентарной площадки в] полости матки. Кровотечение продолжается явно или скрыто. В таком случае необходимо опорожнение полости матки.

Опухолевидные образования матки, не связанные с беременностью

В зависимости от возраста женщины опухолевидные образования матки имеют различные проявления. Диагноз обычно устанавливают на основании данных анамнеза и физического обследования. Основной метод визуализации - УЗИ, хотя для определения объема операции при раке эндометрия информативна MPT. При поступлении пациентки с аномальным вагинальны кровотечением возможна гистероскопия с | биопсией эндометрия.

Доброкачественные

Пороки развития мюллеровых протоков

В отличие от женщин других возраста групп девочки-подростки обращаются к гинекологу с опухолевидными образован ми матки, возникшими в результате пороков развития мюллеровых протоков - неперфорированной девственной плевы, агенезии влагалища при нормальной матке и функционирующем эндометрии, удвоении влагалища с обструкцией продольной перегородки и обструкцией рогов матки. Причины нарушения оттока остаются бессимптомными до начала менархе. Опухолевидное образование матки - результат развития гематометры (растяжение матки кровью) и/или гематокольпоса (растяжение влагалища кровью) вследствие скопления менструальной крови. Частое проявление обструкции половых путей - первичная аменорея с нормальными вторичными половыми признаками и циклической болью в животе. Обычно аномалии половых путей проявляются тяжелой дисменореей, диспареунией, бесплодием, рецидивирующим выкидышем, эктопической беременностью и акушерскими осложнениями при возникновении беременности.

Инструментальные исследования при аномалиях мюллеровых протоков оценивают наружный и внутренний контуры матки при УЗИ и часто МРТ. Иногда необходимы гистеросальпингография, гистероскопия и даже лапароскопия.

У подростков в качестве причины опухолевидного образования матки всегда нужно рассматривать беременность, в отличие от лейомиом матки, которые редко встречают у женщин моложе 30 лет, хотя самой юной наблюдаемой пациентке было 13 лет.

При наличии любых сомнений окончательный диагноз устанавливают по данным физического исследования, УЗИ таза и уровня р-ХГЧ в сыворотке. Во всех возрастных группах основной диагностический метод при опухолевидных образованиях матки - УЗИ. При неубедительных данных - компьютерная томография брюшной полости/ таза и/или МРТ таза.

Фибромиомы

При исключении беременности в репродуктивном возрасте другая наиболее распространенная причина опухолевидных образований матки - фибромиомы (лейомиомы), самые распространенные доброкачественные опухоли генитального тракта. Чаще всего их встречают у женщин среднего возраста афро-карибского происхождения. Опухоль имеет рецепторы и к эстрогенам, и к прогестерону, и ее поведение зависит от синтеза гормонов в организме. При беременности и приеме эстрогенов опухоль увеличивается, при назначении аналогов гонадотропин-рилизинг-гормона уменьшается. Фибромиомы представляют собой плотные округлые узлы, часто множественные.

Клинические проявления зависят от размера, локализации и числа узлов. Самые частые симптомы:

• боль;
• ощущение опухоли в малом тазу/ брюшной полости;
• чувство давления; патологическое маточное кровотечение из-за увеличения площади эндометрия.

Лейомиомы в зависимости от положения по отношению к миометрию разделяют на четыре основные категории.

Все типы миом могут подвергаться дегенеративным изменениям. Субмукозные миомы часто изъязвляются и кровоточат. Некроз и кровоизлияние обнаруживают в больших миомах, сочетающихся с беременностью, или при лечении большими дозами прогестинов. При кистозной дегенерации лейомиомы часто подвергаются выраженному кальцинозу и видны на обзорной рентгенограмме брюшной полости. По сообщениям, злокачественное перерождение миом встречают в 0,1% случаев. Диагноз подтверждают при физическом обследовании и УЗИ тазовых органов.

Аденомиомы - ограниченное узловое скопление гладких мышц, желез и стромы эндометрия, расположенное в миометрии, - напоминают лейомиомы матки. При бимануальном исследовании определяют объемную болезненную матку. Аденомиоз и аденомиомы трудно клинически дифференцировать от лейомиом. Для диагностики перед операцией информативны УЗИ и МРТ. Окончательный диагноз устанавливают по данным гистологического исследования.

Другие доброкачественные причины

Среди инфекционных причин опухолевидных образований матки заслуживает упоминания туберкулезный эндометрит - вторичное проявление системной инфекции Mycobacterium tuberculosis у женщин репродуктивного возраста.

Эндометрий - второе частое место инфицирования в женском половом тракте после маточных труб. Инфекция распространяется гематогенно из первичного очага в легких и ЖКТ. Инфекция в матку обычно проникает при прямой передаче из маточных труб. Заболевание проявляется болью в нижних отделах живота и сопутствующим опухолевидным образованием матки. Однако это может напоминать злокачественное новообразование яичников.

У пожилых женщин встречают стеноз шейки матки вследствие атрофии. Обычно он протекает бессимптомно, но на рентгенограмме видна расширенная полость матки. В этом возрасте гематометра (кровь в полости матки) или пиометра (гной в полости матки) требует дальнейшего обследования - обычно расширения шейки матки, опорожнения и биопсии шейки матки/ эндометрия для исключения злокачественного новообразования. В этих случаях женщина жалуется на боли из-за растяжения матки, и это подтверждают при физическом обследовании.

Стеноз шейки матки встречают и у молодых пациенток. Причины - рубцевание шейки матки из-за травмы, хирургическое вмешательство и лучевая терапия первичного рака шейки матки.

Доброкачественные полипы эндометрия тоже приводят к увеличению матки.

Злокачественное новообразование (первичное и вторичное)

Встречают саркому матки, имеющую менее благоприятный прогноз. Обычно встречают эндометриоидную карциному, но приблизительно 10% аденокарцином составляют серозные карциномы. Частота их рецидивов 50%, и они имеют плохой прогноз, аналогичный низкодифференцированным карциномам эндометрия.

Злокачественная опухоль матки обычно проявляется патологическим маточным кровотечением, чаще у женщин в постменопаузе, болью или дискомфортом в нижних отделах живота. Обследование - определение толщины эндометрия при УЗИ и биопсия/цитологическое исследование эндометрия. Возможна биопсия под гистероскопическим контролем. Гистероскопия дает информацию о размере и локализации опухоли, УЗИ и МРТ - о глубине инвазии, которая необходима для планирования хирургического вмешательства. При МРТ оценивают состояние тазовых и парааортальных лимфатических узлов.

Основа лечения - тотальная гистерэктомия и двусторонняя сальпингоофорэктомия. Роль расширенного хирургического вмешательства и адъювантной терапии противоречива и является объектом мультицентровых рандомизированных контролируемых исследований.

Вторичную злокачественную опухоль матки встречают реже первичной. Чаще всего в матку происходит прямая инвазия опухоли шейки матки и реже метастазирует другой первичный рак генитального тракта. Ведущие места занимают гематогенные метастазы рака молочной железы и лимфомы.

Опухоли шейки матки

Шейка матки - нижняя часть матки, состоящая в основном из фиброзной ткани. Эктоцервикс выстлан многослойным плоским эпителием, эндоцервикс - цилиндрическим эпителием. Положение перехода многослойного плоского в цилиндрический эпителий зависит от возраста женщины. Во время полового созревания, репродуктивного возраста и беременности размер шейки матки увеличивается, а в постменопаузе уменьшается.

Опухолевые образования шейки матки можно разделить по категориям.

Физиологические (наботовы фолликулы)

Наботовы кисты - встречают очень часто. Они образуются в результате спонтанного «заживления» выворота шейки путем плоскоклеточной метаплазии, покрывающей железы эндоцервикса и затрудняющей их опорожнение. Эти ретенционные кисты могут быть большими и полиповидными. При осмотре такая шейка напоминает рак. Большие множественные кисты приводят к возникновению гипертрофии шейки матки - клинический диагноз, который никакого лечения не требует.

Реактивные

Заболевание возникает в результате химического раздражения, использования внутриматочных контрацептивов, содержащих медь, некорректного использования тампонов, вагинальных суппозиториев, хирургических манипуляций и терапевтического воздействия.

Стеноз шейки матки возникает по различным причинам, приводящим к образованию гематометры или пиометры, от этого шейка может стать увеличенной и отечной. У пожилых женщин стеноз шейки матки - результат атрофии.

Гематометра или пиометра у пожилой женщины всегда подозрительна на сопутствующую злокачественную опухоль.

Диагностика основана на анамнезе и при необходимости - биопсии.

Инфекционные (бактериальные, вирусные и грибковые)

Острые и хронические инфекционные поражения шейки матки (острый и хронический цервицит) часто вызывают некоторое набухание. Самые частые возбудители острого воспаления шейки матки: Candida albicans, Trichomonas vaginalis. Neisseria gonorrhoeae и Herpes simplex virus. При остром воспалении шейка матки отечна и гиперемирована, часто со слизисто-гнойным отделяемым из наружного зева. При герпесе выделения могут быть и некротическими. Диагноз подтверждают при взятии мазков из влагалища и цервикального канала.

Остроконечные кондиломы шейки матки - редкая находка, обычно возникающая в результате заражения папилломавирусом человека (ВПЧ) 6 и 11 типов. Они могут быть результатом воздействия онкогенных типов ВПЧ (16 и 18), и необходимо выполнять биопсию, поскольку в их основании может быть цервикальная интраэпителиальная неоплазия.

К специфическим формам хронического цервицита, который приводит к некоторой отечности шейки матки, относят туберкулезный цервицит и поражение шейки при шистосомозе. В Великобритании туберкулез шейки матки встречают редко, но он может быть результатом распространения поражения из вышележащих отделов генитального тракта, которое, в свою очередь, возникает в результате легочного туберкулеза. Клинические проявления преимущественно гипертрофические или язвенные и их можно принять за рак. Подобные изменения шейки матки возникают и при неказеозном гранулематозном туберкулезе, сифилисе, паховой гранулеме и венерической лимфогранулеме.

Диагноз основан на клинических симптомах и гистологическом исследовании биопсийного материала. Дифференциальную диагностику осуществляют только по исследованию срезов ткани шейки матки, окрашенной по Цилю-Нильсену, посеву или заражению животных.

Геморрагические

Эндометриоидные кисты шейки матки могут возникать изолированно или как часть клинической картины эндометриоза. Диагноз устанавливают на основании биопсии.

Доброкачественные опухоли

Полипы эндоцервикса. Их размер колеблется от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Иногда цервикальный полип настолько большой, что выходит далеко за пределы зева шейки матки, тогда его принимают за рак. По определению полип - опухоль на ножке без указания на ее происхождение, Несколько различных типов поражений шейки напоминают цервикальный полип, и их можно классифицировать только гистологически.

• Мезодермальный стромальный полип, известный так же как псевдоботриоидная саркома, - доброкачественная экзофитная опухоль, практически всегда наблюдаемая во влагалище и шейке матки беременных. Его можно спутать со злокачественной ботриоидной саркомой.
• Децидуальный псевдополип. Во время беременности в эктоцервиксе могут возникать децидуальные изменения, имеющие вид возвышенной бляшки или псевдополипа, вследствие чего его можно принять за инвазивный рак. Он может возникать и в эндоцервиксе, что приводит к образованию протрузии полипа из наружного зева.
• Цервикальная лейомиома (фиброма) - миома шейки матки, обычно единичная; вызывает увеличение и деформацию шейки матки с удлинением и сужением цервикального канала. Дифференциальный диагноз: лейомиома, возникающая из мышечно-фиброзной ткани шейки, и лейомиома на ножке, возникающая субмукозно в теле матки и удлиняющаяся настолько, что выходит из канала шейки матки.
• Папиллярная аденофиброма -доброкачественная опухоль шейки матки, наблюдаемая у женщин в перименопаузе и постменопаузе. Название произошло из-за сходства опухоли с аденофибромой яичника.
• Аденомиома.
• Фиброаденома.
• Грануляционная ткань очень хрупкая и обычно возникает после некоторых хирургических вмешательств.

Все эти образования в зависимости от размера проявляются выделениями, контактными кровотечениями (посткоитальными и межменструальными) или симптомами сдавления. Однако абсолютное большинство этих образований протекает бессимптомно, и обычно их обнаруживают случайно по время обычного цитологического обследования шейки матки. Окончательный диагноз устанавливают после удаления образования по данным гистологического исследования.

Злокачественные опухоли

Первичные

Большая часть рака шейки матки - плоскоклеточный рак. Опухолевый рост обычно экзофитный по типу цветной капусты или в виде типичных эпителиоматозных язв с сопутствующим некрозом и кровотечением. Малые или ранние поражения клинически неотличимы от цервицита или эктопии. При росте раковой опухоли она полностью замещает шейку матки объемной, неровной и рыхлой опухолевой массой с деформацией прилегающих влагалищных сводов при их прорастании. Такие поражения часто проявляются межменструальными и посткоитальными выделениями, а также увеличением количества выделений из влагалища. Боль - поздний симптом рака. При эндофитном типе плоскоклеточного рака или аденокарциномы опухолевый рост направляется в эндоцервикальный канал, часто с глубокой инвазией стромы шейки матки. При этом шейка матки увеличивается, становится плотной и бочкообразной.

Большинство пациенток поступают по поводу опухоли шейки, но они могут предъявлять жалобы и на вагинальное кровотечение и выделения. Обычно шейка диффузно увеличена и имеет бочкообразную форму. Реже опухоль может выглядеть как полиповидное эндоцервикальное образование, выдающееся из наружного зева. Иногда лимфомоподобное поражение (псевдолимфома) - выраженное распространенное воспаление шейки - можно принять за лимфопролиферативное заболевание, и дифференциальная диагностика возможна только по результатам гистологического исследования. Очень редкие опухоли шейки матки - различные типы сарком Садено-саркома. эмбриональная рабдомиосаркома, карциносаркома и лейомиосаркома).

Другая редкая опухоль шейки матки с плохим прогнозом - злокачественная меланома. При этом первоначально устанавливают ошибочный диагноз (в основном при непигментных формах), и заболевание обнаруживают в запущенной стадии. В этом случае полезно иммуногистохимическое исследование. Точная диагностика возможна только при иммуногистохимическом исследовании и исключении других первичных очагов меланомы.

Вторичные

В шейке матки встречают вторичные опухоли, однако обычно они возникают из других отделов генитального тракта. Изолированная вторичная опухоль другого происхождения встречается редко.

Содержимое

Новообразования на шейке матки пугают любую женщину, поскольку вероятность, что они окажутся раковыми, весьма высока. Именно поэтому так важно вовремя проверять состояние здоровья репродуктивных органов, а в случае подозрения на наличие опухолей оперативно проходить диагностику и начинать терапию.

Что собой представляет

Любая опухоль в человеческом организме - это новообразованная ткань, к появлению и разрастанию которой приводят нарушения регуляции роста и дифференцирования клеток из-за изменений в работе их генетического аппарата.

Подобные новообразования могут быть доброкачественными и злокачественными.

Доброкачественная опухоль в шейке матки называется миомой (иногда ее указывают как фибромиому или лейомиому). Это множественные очаги новообразованной ткани, имеющие размеры от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Для выражения объемов образования врачи-гинекологи используют шкалу размера матки женщины на разных сроках беременности. Опухоль на шейке диагностируют реже, чем на теле матки - у 20% женщин детородного возраста.

Вопреки расхожему мнению, данный вид новообразований не связан с раком, не является ни его причиной, ни предрасполагающим фактором.

Злокачественная опухоль (раковая) - результат патологических изменений на клеточном уровне в эпителии шейки матки, и в 9 случаях из 10 провоцируется вирусом папилломы человека. Данное онкозаболевание ежегодно обнаруживается более чем у полумиллиона женщин по всему миру, и почти в половине случаев заканчивается летальным исходом. В группу риска входят женщины в возрасте от 40 до 60 лет, но, как показывают последние данные статистики, этот вид рака с каждым годом «молодеет» и уносит все большее количество жизней.

Причины

Возникновение опухоли на шейке матки может быть обусловлено одним или несколькими из следующих факторов:

• серьезные гормональные сбои в организме женщины;
• воспалительный процесс в детородных органах;
• нарушения обмена веществ, к которым также относится сахарный диабет;
• наследственная предрасположенность;
• аденомиоз - внутренний генитальный эндометриоз;
• наличие хронических системных заболеваний;
• гипертоническая болезнь;
• малоподвижный образ жизни и существенный избыточный вес;
• использование внутриматочных противозачаточных средств;
• аборты;
• позднее начало менструаций;
• отсутствие родов и грудного вскармливания до 30 лет;
• неудовлетворенность на фоне отсутствия оргазма во время половых сношений;
• перманентные сильные стрессы.

Причинами появления рака шейки матки, как правило, становятся 16-й и 18-й вирусы папилломы человека. Их диагностируют более чем у 80% женщин, узнавших о своем страшном диагнозе.

Очень часто толчком к опасным для жизни последствиям наличия в организме вируса становятся:

• ранняя половая активность;
• наличие инфекций, передающихся половым путем;
• курение;
• такие патологии, как лейкоплакия, дисплазия и эрозия шейки матки;
• пренебрежение интимной гигиеной;
• слабая иммунная защита организма;
• хронические воспалительные процессы в шейке матки;
• частая смена половых партнеров;
• особый протеиновый состав мужского семени.

Механизм возникновения

Доброкачественная опухоль шейки матки является гормонозависимой, то есть формируется на фоне гормонального сбоя в организме. У женщин детородного возраста это происходит на фоне высокой активности половых гормонов. В период климакса или по причине резкого падения в крови уровня эстрогена и прогестерона опухоль чаще всего регрессирует.

Узел миомы на шейке матки формируется при повреждении сосудистой сетки в местах, где сосуды особенно сложно переплетены. Это провоцирует формирование из гипертрофированного слоя мышц узла миомы, который быстро развивается и растет вплотную к мышечному слою.

В случаях с раком все сложнее. Длительное нахождение вирусов (папилломы, герпеса) в слизистой оболочке шейки матки вызывает мутации, на фоне которых происходит перерождение клеток. Изначально подобная трансформация не носит злокачественный характер, но, как показывают исследования, часто приводит к развитию онкологического заболевания.

Клетки, подвергшиеся атипии, обладают способностью проникать в лимфу и кровь, посредством которых далее распространяются в другие ткани и органы.

Прогрессирование

Доброкачественная опухоль шейки матки может развиваться по одному из трех вариантов:

• истинный рост - прогрессирует гипертрофия мышечной ткани, и происходит разрастание опухоли;
• ложный рост - наблюдается при обострении хронических воспалительных процессов, следствием которых становится отек по причине нарушения циркуляции крови и лимфы;
• стимулированный рост на фоне развития аденомиоза или саркомы.

Что касается злокачественных новообразований, то средний срок трансформации предрака в опухоль включает 5 стадий:

Нулевая. Это преинвазивный рак: мутировавшие клетки поражают эпителий, но не затрагивают его базальную мембрану. На данном этапе терапия заключается в удалении патологического участка шейки матки, и, как правило, заканчивается выздоровлением.

Первая. Опухоль затрагивает строму органа, но глубже не проникает. Лечение также заключается в удалении пораженной ткани.

Вторая. Характеризуется уже довольно серьезными изменениями структуры шейки матки, а опухоль распространяется на саму матку и влагалище. Вероятность выживания пациентки со второй стадией рака шейки матки составляет 50%. На данном этапе различают 3 вида заболевания:

• влагалищный - поражается 2/3 влагалища;
• параметральный - опухоль распространяется на параметрий;
• маточный - новообразование поражает тело матки.

Третья. Помимо органов, затронутых на второй стадии, опухоль распространяется на почки и таз. Побороть заболевание в данном случае удается 30% пациенток. Рак шейки матки на третьей стадии также имеет три формы протекания:

• влагалищный - поражено все влагалище;
• параметральный - затронут малый таз;
• метастатический - диагностируются отдельные метастазы на тазовых лимфатических узлах.

Четвертая. Новообразование прорастает в прямую кишку и кишечник, мочевой пузырь, а также появляются метастазы по всему телу. Излечиться удается всего 10% больных.

С момента наступления нулевой стадии рака шейки матки до диагностирования четвертой обычно проходит 1 - 2 года.

Симптомы

Главная причина осложнений и высокой смертности по причине новообразований в организме - нехарактерные симптомы, которые начинают проявляться лишь в процессе достаточно быстрого роста опухоли и часто являются вторичными заболеваниями.

При опухоли шейки матки происходит довольно позднее проявление признаков патологии, когда новообразование достигло больших размеров и начало давить на соседние органы. Симптомами доброкачественной опухоли являются:

• обильные менструации и маточные кровотечения;
• болевые ощущения в нижней части живота (иногда сопровождаются поясничной болью);
• частые мочеиспускания;
• нерегулярный стул;
• нарушение репродуктивной функции (как первичное, так и вторичное бесплодие);
• увеличение объемов тела в области живота, не связанное с набором лишних килограммов.

Наличие 1 - 2 симптомов из перечисленных - повод, скорейшего обращения к врачу. Кроме того, стоит понимать, что новообразование не появляется просто так - скорее всего, в организме имеются другие серьезные патологии.

Симптомы раковой опухоли шейки матки очень долго никаким образом не проявляются, и диагноз врач может поставить лишь после проведения кольпоскопии или цитологического исследования.

На поздних стадиях рака шейки матки, как правило, отмечается проявление следующих симптомов:

• кровянистые выделения между менструациями у женщин репродуктивного возраста, а также у тех, кто вступил в климактерический период;
• гнойные выделения, характеризующиеся неприятным запахом. Данный симптом свидетельствует о протекании процесса распада злокачественного новообразования;
• серьезные воспалительные процессы (хронический кольпит, цервицит);
• боль при половом акте, который также может сопровождаться кровянистыми выделениями (либо они появляются по окончании);
• длительные и болезненные месячные;
• проблемы с мочеиспусканием;
• болезненность лимфатических узлов при пальпации;
• серьезная отечность конечностей по причине блокировки просветов сосудов из-за внедрения метастаз в лимфоузлы тазовой области;
• водянистая консистенция всех выделений по причине процессов распада в лимфатических капиллярах, расположенных близко к эпителию.

Диагностика

Симптомы наличия на шейке матки любого новообразования, свидетельствуют о том, что визит к гинекологу должен состояться в ближайшие дни. Чтобы как можно раньше распознать заболевание, необходимо регулярно (1, а лучше 2 раза в год) проходить осмотр у врача и проводить скрининг.

Диагностика доброкачественной опухоли шейки матки на ранних стадиях возможна при проведении следующих исследований:

• биомануальное (ручное);
• ультразвуковое;
• эндоскопическое (гистеро-, кольпо-, цервико-, лапаро-, кульдоскопия);
• цитологическое;
• гистологическое.

Для максимальной точности диагноза и назначения эффективной терапии необходимо учитывать менструальный график, а осмотры и УЗИ проводить в одни и те же дни цикла. Ультразвуковое исследование проводится 1 раз в год.

Обязательными пунктами диагностики злокачественных новообразований на шейке матки являются:

• гистологический анализ образцов тканей, взятых при биопсии;
• исследование шейки матки посредством кольпоскопии - таким образом выявляется 90% случаев дисплазии;
• ПАП-тест - анализ на выявление вируса папилломы человека, который поможет обнаружить больные клетки и подтвердить симптомы рака шейки матки;
• ультразвуковое исследование брюшной полости или органов малого таза (в зависимости от симптомов) для определения размеров новообразования и стадии развития заболевания;
• МРТ тазовой области;
• компьютерная томография. При подозрении на наличие метастаз врач назначает пациентке КТ или ПЭТ-КТ всего тела.

Лечение

Методы лечения опухолей шейки матки делятся на медикаментозные и оперативные. При выборе метода терапии для женщин репродуктивного возраста предпочтение всегда отдается медикаментозному лечению. Хирургическое вмешательство - всегда крайняя мера, для которой должны иметься серьезные причины.

Доброкачественные новообразования шейки лечат безоперационно в случаях, когда:

• у пациентки скоро наступит климакс;
• размеры опухоли не превышают 12 недель (по шкале беременности);
• новообразование увеличивается медленными темпами;
• отсутствуют серьезные симптомы.

Медикаментозное лечение опухолей проводится препаратами следующих групп:

1. Комбинированные оральные контрацептивы. Они способствуют уменьшению новообразований, имеющих размер не более 15 мм.
2. Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона. Способны сокращать объем опухолей на 50%, но имеют ограничения по срокам применения, поскольку снижают уровень эстрогена.
3. Антипрогестагены. Иногда являются частью предоперационного лечения новообразований. Способствуют сокращению размеров матки и снижению болевых ощущений.
4. Антигонадотропины. Применяются редко, поскольку имеют большое количество побочных эффектов. Помогают снять неприятные симптомы, сопровождающие наличие опухоли.
5. Гестагены. Спорная группа препаратов, поскольку их эффект при новообразовании шейки матки еще не подтвержден клиническими исследованиями, но считается, что применение гестагенов оправдано при сочетании опухоли и гиперплазии эндометрия.

Еще одним безоперационным методом является ФУЗ-абляция. Суть процедуры заключается в воздействии на опухоль шейки матки импульсами фокусированного ультразвука под одновременным контролем с помощью МРТ. Естественно, такой способ удаления миом безопаснее, чем операция, но эффективен лишь при определенном типе новообразований.

Консервативное лечение опухоли шейки матки обязательно должно сопровождаться соблюдением диеты, восстановлением гормонального фона и иммунитета.

Операция по удалению новообразования может быть назначена в следующих ситуациях:

• большое количество опухолей;
• обильные и частые маточные кровотечения;
• значительные размеры опухоли, из-за чего она давит на органы малого таза;
• высокий темп роста новообразования;
• некроз миомы шейки матки;
• образование субмукозного узла, перекручивание ножки субсерозного узла;
• подслизистая миома.

Наиболее щадящим способом удаления опухоли являетс я лапароскопия, поскольку после нее организм восстанавливается быстрее всего.

При наличии новообразования на шейке матки, выбор метода зависит от стадии развития опухоли и общего состояния организма женщины.

Предраковые состояния поддаются лечению жидким азотом, электрокоагуляцией, а также лазером или радиоволновым излучением. Восстановительный период в таких случаях длится 4 - 6 недель и совмещается с гормонотерапией.

На более поздних стадиях злокачественные опухоли на шейке удаляются хирургическим путем и при помощи лучевой и химиотерапии.

Возможные осложнения и последствия

Поскольку опухоль на шейке матки чаще всего развивается практически бессимптомно и не доставляет дискомфорта, женщины попросту забывают о плановых обследованиях органов малого таза, тем самым рискуя упустить драгоценное время и получить серьезные осложнения для здоровья.

Опухоль шейки матки может привести к следующим последствиям:

1. Малигнизация новообразования. Врачи не отрицают, что все-таки существует вероятность перерождения доброкачественной опухоли в злокачественную. Такое предположение уместно при подтверждении быстрого роста миомы - более 1 см за 3 месяца.
2. Развитие анемии. Перманентные кровотечения становятся причиной потери крови и развитию анемического синдрома, к которому организм постепенно приспосабливается, а это может существенно затруднить как диагностику, так и терапию.
3. Бесплодие. При разрастании новообразований и метастазах (в случае рака), скорее всего, врачи не смогут сохранить женщине необходимые для вынашивания ребенка органы. Помешать стать матерью могут также множественные рубцы после операции.
4. Летальный исход. На поздних стадиях рака шейки матки высока вероятность, что организм не выдержит операцию по удалению новообразования и последующую тяжелую терапию.

Опухоль шейки матки, какого бы происхождения она ни была, несет колоссальную опасность для жизни и здоровья. Именно поэтому так важно вовремя проверять органы малого таза на наличие новообразований и следовать рекомендациям врача-гинеколога по сохранению функций женской репродуктивной системы.

– новообразования шейки и тела матки, развивающиеся из клеток эпителиальной, мышечной или соединительной ткани, имеющие склонность к инвазивному росту, прорастанию окружающих органов и сосудов, рецидивированию и образованию метастазов. На развитие патологии могут указывать выделения из половых путей (водянистые, кровянистые, гноевидные), схваткообразные или постоянные боли, нарушения мочеиспускания и дефекации. Диагностика злокачественных опухолей матки основывается на данных гинекологического осмотра, кольпоскопии, УЗИ, онкоцитологии, биопсии, гистероскопии, РДВ. В лечении сочетают хирургические, лучевые методы, химиотерапию, гормонотерапию.

На состояние эпителия шейки матки большое влияние оказывает микробиоценоз влагалища. Поэтому ЗППП, рецидивирующие неспецифические кольпиты и цервициты приводят к изменению микроэкологии влагалища, нарушению защитных физиологических барьеров половых путей. Возникновению злокачественных опухолей шейки матки в немалой степени способствуют курение, профессиональные вредности, наследственность.

В патогенетическом аспекте рак тела матки рассматривается как преимущественно гормональнозависимая патология. С этой позиции в зоне наибольшего риска по возникновению рака тела матки находятся пациентки с феминизирующими опухолями яични­ков, СПКЯ , аденомиозом , миомой матки , дисфункциональными маточными кровотечениями . В качестве фоновых предраковых процессов выделяют полипы и атипическую гиперплазию эндометрия . Кроме этого, вероятность возникновения злокачественных опухолей матки больше у женщин с отсутствием в анамнезе беременностей, родов и грудного вскармливания, с поздно наступившей менопаузой, проживающих в промышленных городах. Саркома матки , как правило, развивается из быстрорастущей фибромиомы.

Из экстрагенитальной патологии злокачественным опухолям матки чаще всего сопутствуют заболевания печени (печеночная недостаточность , гепатиты , жировой гепатоз , цирроз), эндокринные нарушения (сахарный диабет , ожирение), гипертоническая болезнь . Известно, что при увеличении массы тела на 10-25 кг по сравнению с нормой, риск развития рака эндометрия возрастает в 3 раза, а при наборе свыше 25 кг лишнего веса – в 9 раз.

Классификация злокачественных опухолей матки

Злокачественные новообразования тела матки могут быть представлены следующими морфологическими типами: аденокарциномой (до 80% опухолей), плоскоклеточным, железистоплоскоклеточным, недифференцированным раком и лейомиосаркомой. Рак эндометрия может иметь экзофитный, эндофитный или смешанный рост.

Клиническая классификация

Клиническая классификация выделяет 4 стадии рака тела матки:

0 стадия - атипическая гиперплазия эндометрия (предрак).

I стадия - опухоль локализуется в пределах тела матки:

• Iа – ограничена эндометрием
• Iб – прорастает в миометрий менее чем 1 см
• Iв – прорастает в миометрий глубже, чем на 1см, но не затрагивает сероз­ную оболочку

II стадия - опухоль распространяется на тело и шейку матки (цервикальный канал).

III стадия - опухоль выходит за пределы матки, но локализуется в пределах малого таза:

• IIIа – прорастает серозную оболочку матки, могут определяться метастазы в регионарные лимфоузлы или придатки
• IIIб – прорастает параметральную клетчатку, могут определяться метастазы во влагалище

IV стадия - опухоль выходит за пределы малого таза, прорастает мочевой пузырь и/или прямую кишку.

Стадификация рака шейки матки

0 стадия - цервикальная интраэпителиальная неоплазия.

I стадия - опухоль локализуется в пределах шейки матки:

• Iа – инвазия в строму на глубину не более 3 мм
• Iб – инвазия в строму на глубину более 3 мм

II стадия - опухоль распространяется на верхнюю и среднюю треть влагалища, тело матки или параметральную клетчатку.

III стадия - опухоль распространяется на стенки и нижнюю часть влагалища, параметральную клетчатку вплоть до стенок таза, метастазирует в лимфоузлы малого таза.

IV стадия - опухоль прорастает мочевой пузырь и/или прямую кишку, дает отдаленные метастазы.

Симптомы злокачественных опухолей матки

Рак шейки матки

Начальные формы рака шейки матки протекают бессимптомно или со слабо выраженными проявлениями. Для злокачественных опухолей данной локализации характерны кровянистые выделения разной интенсивности (чаще мажущие), которые в репродуктивном возрасте носят ациклический характер, а в период менопаузы – характер беспорядочных, продолжительных кровотечений. Кровянистые выделения часто появляются после полового акта, дефекации, физической нагрузки. Между кровотечениями больные обращают внимание на появление обильных водянистых белей, которые в поздних стадиях становятся серозно-кровянистыми, с гнилостным запахом.

Болевые ощущения при злокачественных опухолях шейки матки локализуются внизу живота, в области крестца и поясницы, распространяются на бедро и прямую кишку. Вначале болевой синдром возникает по ночам, затем становится постоянным, а боли принимают нестерпимый характер. При сдавлении опухолевым конгломератом лимфатических и кровеносных сосудов появляются отеки наружных половых органов и нижних конечностей. При запущенных формах РШМ нарушаются функции прямой кишки и мочевого пузыря, при опухолевой инвазии органов появляются примеси крови в моче и кале, образуются мочевые или прямокишечные свищи.

Рак тела матки

Злокачественные опухоли, локализующиеся в теле матки, имеют следующие характерные проявления: кровянистые выделения из половых путей, боли в животе и нарушение функции смежных органов. К наиболее ранним признакам рака матки относят появление мажущих или обильных кровяных выделений. Они могут иметь форму метроррагии, меноррагии или периодических кровотечений в менопаузе. Иногда неоплазия манифестирует белями серозно-кровянистого или гноевидного характера.

На ранних этапах развития злокачественных опухолей матки возникают боли схваткообразного характера. После очередного болевого приступа, как правило, появляются или усиливаются патологические выделения из полости матки. На поздних стадиях боли становятся постоянными, интенсивными – они обусловлены сдавлением нервных сплетений малого таза раковым инфильтратом. Несколько позже появ­ляются симптомы нарушения функции мочевого пузыря и прямой кишки: учащение мочеиспускания, тенезмы, затруднение опорожнения кишечника. При далеко зашедшем онкопроцессе присоединяется раковая интоксикация , развивается кахексия.

Саркома матки

Относится к неэпителиальным злокачественным опухолям матки. Может поражать как шейку, так и тело матки. Часто формируется внутри фиброматозных узлов, поэтому может напоминать клинику одной из форм фибромиомы матки. На долю саркомы приходится около 3-5 % всех злокачественных опухолей матки. Отсутствие капсулы обусловливает быстрый инвазивный рост новообразования.

Первыми клиническими признаками обычно становятся нарушения менструального цикла или ациклические кровотечения, которые иногда носят характер профузных. Характерен выраженный болевой синдром и быстрое увеличение матки в размерах. На поздних этапах развивается анемия, раковая кахексия , асцит . Саркома матки рано дает отдаленные метастазы, главным образом в легкие, печень и позвоночник.

Диагностика

Распознать злокачественные опухоли матки на ранних стадиях, основываясь лишь на собранном анамнезе и клинической картине, практически невозможно ввиду неспецифичности симптомов и жалоб. Поэтому в ходе обследования пациенток применяются дополнительные инструментальные и лабораторные методы, позволяющие уточнить строение, локализацию и распространенность неоплазии.

На первом приеме гинеколог, наряду со стандартным опросом, уточняет наличие и число беременностей, родов и абортов у пациентки; перенесенные гинекологические заболевания (особенно фоновые процессы, половые инфекции), характер протекания менструального цикла. При осмотре с помощью зеркал обращают внимание на видимые изменения тканей шейки матки, ее подвижность и форму. Влагалищное или ректовагинально исследование при раке эндометрия или саркоме позволяет обнаружить плотную, увеличенную в размерах матку, наличие инфильтратов в параметрии., удаление матки без придатков, у пациенток старше 50 лет – пангистерэктомия . При РШМ I стадии хирургический этап обычно дополняется послеоперационной лучевой терапией, при РШМ II стадии – пред- и послеоперационным облучением. В более поздних стадиях применяется только наружная и внутриполостная лучевая терапия , симптоматическое лечение.

Основной объем хирургического лечения рака тела матки - гистерэктомия с аднексэктомией , которая при необходимости дополняется лимфаденэктомией . В до- и послеоперационном периоде также применяется лучевое лечение. При обнаружении в уделенной опухоли рецепторов прогестерона назначается гормональная терапия гестагенами. Химиотерапия используется при распространении злокачественной опухоли матки за пределы тазовой области, однако ее эффективность весьма ограничена.

Профилактика

Профилактика злокачественных опухолей матки заключается в своевременном выявлении и лечении предраковых состояний, систематическом прохождении профилактических осмотров с проведением Пап-теста, предупреждении ЗППП. Важно следить за весом, артериальным давлением, уровнем гликемии, заниматься лечением экстрагенитальной патологии, избавиться от вредных привычек. Для защиты от РШМ девочек-подростков в будущем предлагается профилактическая вакцинация против высокоонкогенных штаммов ВПЧ.