Диагностика расширения тени средостения при помощи рентгена. Расширение и деконфигурация срединной тени

Как можно определить, какая из камер расширена?
- Расширение желудочков. При этом обычно наблюдается смещение нижней части контура сердца влево и кзади. Отличить расширение ПЖ от расширения ЛЖ можно путем оценки состояния их выходных трактов. При расширении ПЖ часто наблюдается расширение и легочных артерий, в то время как аорта выглядит уменьшенной. Расширение ЛЖ обычно сопровождается увеличением и аорты, тогда как легочные артерии остаются нормальными.
- Расширение ЛП. На снимке, выполненном во фронтальной проекции, отмечается выбухание дуги между левой легочной артерией и ЛЖ. Кроме того, книзу от carina tracheae можно наблюдать тень двойной плотности. В боковой проекции расширение ЛП сопровождается смещением нисходящего левого нижнедолевого бронха кзади.
- Расширение ПП сопровождается смещением нижней части правого контура сердца вправо.

Какие из наиболее часто встречающихся патологических состояний, сопровождающихся болью в грудной клетке, можно выявить с помощью рентгенографии?

Расслоение аорты
- Пневмонию
- Пневмоторакс
- Подкожную эмфизему
- ТЭЛА
- Перикардит (если при рентгенографии можно предположить наличие большого количества жидкости в полости перикарда)
- Разрыв пищевода
- Грыжу пищеводного отверстия диафрагмы

Рентгенографию органов грудной клетки следует выполнять у всех пациентов, жалующихся на боль в грудной клетке, даже если наиболее вероятной причиной боли является ишемия миокарда.

Каковы причины расширения тени средостения на рентгенограмме органов грудной клетки?

Существует множество потенциальных причин расширения средостения . Оно может наблюдаться при расслоении/разрыве аорты, а также при наличии гематомы средостения, развившейся вследствие травмы грудной клетки или неправильной установки центрального венозного катетера. У тучных больных расширение тени средостения может быть обусловлено липоматозом. Другой причиной этого феномена может быть онкопроцесс, особенно герминогенные опухоли, лимфомы и тимомы.

Наконец, средостение может выглядеть расширенным на рентгенограммах , выполненных с помощью портативной рентгеновской установки (по сравнению со сделанными с помощью стационарного аппарата в стандартной переднезадней проекции).

Проводится с помощью многоосевой рентгеноскопии и рентгенографии, контрастирования пищевода, томографии (линейная и компьютерная), пневмомедиастинума, диагностического пневмоторакса, ангиографии,ультрасонография.

3.1 Рентгенологическое исследование

Краткая информация:средостение – объемное образование, расположенное в центре грудной клетки, окаймленное с боков плевральными полостями, снизу – диафрагмой, а сверху – входом в грудную клетку. Средостение анатомически разделяется на три зоны: 1) переднее средостение, которое располагается над сердцем и содержит вилочковую железу (тимус) вместе с лимфоидной и жировой тканями; 2) заднее средостение, которое располагается позади сердца и включает пищевод, грудной проток, нисходящую аорту и вегетативные нервные цепочки; 3) среднее средостение, в котором находятся сердце, перикард, аорта, трахея, бронхи первого порядка и соответствующие лимфатические узлы.

Показания к исследованию:самые частые симптомы поражения средостения неспецифичны (боль в груди, кашель, расстройство дыхания) и связаны со сдавлением трахеи и пищевода. Эти симптомы могут быть признаками развития следующих заболеваний средостения: медиатинит, парамедиастинальный плеврит, липомы средостения, увеличение лимфатических узлов средостения, опухоли и кисты средостения.

Подготовка к исследованию:не требуется.

Расшифровка результатов исследованиядолжна проводиться квалифицированным рентгенологом, окончательное заключение на основании всех данных о состоянии пациента выносится врачом-клиницистом, направлявшим больного на исследование, – терапевтом, пульмонологом, аллергологом, хирургом, онкологом, кардиологом.

При рентгенологическое исследовании нередко возникает необходимость установить более точную локализацию патологического образования, особенно если оно расположено в переднем средостении. В этих случаях практически целесообразно делить переднее средостение на две части: передний отдел, или ретро-стернальное пространство, и задний отдел, или, по Твайнингу и другим зарубежным авторам, среднее (центральное) средостение. Практическое значение такого деления переднего средостения становится понятным, если учесть, что разнообразные злокачественные поражения лимфатических узлов обычно локализуются в среднем средостении, где расположены основные группы медиастинальных лимфатических узлов, в то время как дермоидные образования и опухоли вилочковой железы в большинстве случаев располагаются в ретростернальном пространстве. Это обстоятельство, как будет показано ниже, играет немаловажную роль при дифференциальной диагностике опухолей и кист средостения. Помимо сказанного, в ряде случаев можно уточнить локализацию, определяя в каком отделе (верхний, средний, нижний) переднего или заднего средостения расположено патологическое образование.

Опыт показал, что тщательное обычное многоосевое рентгенологическое исследование средостения, так называемые жесткие снимки с передержкой, томография, а также искусственное контрастирование (исследование пищевода с водной взвесью сернокислого бария, пневмомедиастинография, ангиокардиография, бронхография) все же позволяют достаточно полно изучить топографическую анатомию средостения в рентгенологическом изображении.

Наименее благоприятные условия для рентгенологического исследования создаются при прямых проекциях (передней и задней). При этом, как известно, все органы средостения суммируются в одну интенсивную так называемую срединную тень. Анализ формы этой тени в различных проекциях приведен во многих руководствах.

В передней прямой проекции правый контур срединной тени образован в верхнем отделе правой безымянной веной, ниже следуют две дуги - первая образована восходящей аортой и частично верхней полой веной, вторая- правым предсердием. По левому контуру срединной тени различают четыре дуги, образованные последовательно дугой aopты, доходящей вверху почти до уровня грудино-ключичного сочленения, конусом легочной артерии, ушком левого предсердия и левым желудочком.

Лучшие условия для исследования средостения создаются при косых и особенно боковых проекциях. Боковые рентгенограммы мы делаем при переднем поперечном направлении рентгеновых лучей (по А. Е. Прозорову), т. е. больной стоит за экраном не строго боком, а незначительно повернут к рентгеновской трубке так, чтобы грудина заняла строго профильное положение. Эта проекция обеспечивает совпадение симметричных передних отделов обеих сторон грудной клетки.

На рентгенограмме грудной клетки в боковой проекции видна сердечнососудистая тень, занимающая преимущественно средний отдел изображения грудной клетки. Кпереди и больше кверху (до уровня первого межреберья) от этой тени до задней стенки грудины расположено светлое, резко сужающееся в нижнем отделе поле или так называемое ретро-стернальное пространство, являющееся отображением суммации передних легочных краев противоположных сторон с узкой щелью переднего средостения. Кзади от сердечно-сосудистой тени до позвоночника видно другое просветление, более широкое в средней своей части и узкое в верхней и нижней трети, неправильной полосовидной формы - так называемое ретро-кардиальное пространство. В этом пространстве суммарно отображаются задние отделы легких и органы заднего средостения. У пожилых людей в ретрокардиальном пространстве отчетливо видна тень нисходящей аорты, накладывающаяся большей своей частью на позвоночник. Выше уровня первого межреберья начинается интенсивная тень, обусловленная суммарным отображением мышц и костей верхнего плечевого пояса и разветвлений крупных кровеносных сосудов. В верхнем отделе средостения по заднему краю сосудистой тени вертикально располагается светлая полоса шириной до 2 см-трахея, которая пересекает тень дуги аорты и непосредственно под нижним ее контуром на уровне позвонков DV-DVI делится вилкой на две более узкие полосы просветления - главные бронхи. Правый бронх является проекционным продолжением трахеи, левый бронх под небольшим углом отходит кзади. Фронтальная плоскость, проведенная по заднему контуру трахеи, и будет той условной границей, которая отделяет переднее средостение от заднего. Нижний контур дуги аорты служит опознавательным пунктом, по которому можно определить расположение бифуркации трахеи, начальные отделы главных бронхов и разветвление общей легочной артерии. Кпереди от бифуркации и проекции правого главного бронха видна тень обоих корней легких. Длина тени корней занимает примерно два межреберья, а ширина составляет около 2-3 см. Эти размеры у здоровых людей могут меняться в зависимости от возраста и строения грудной клетки. Верхний полюс тени корней легких, образованный правой и левой легочной артерией, граничит с нижним контуром дуги аорты. Задний край тени корней ограничен светлой полоской правого главного бронха, а передний край, неровный и ветвистый, образован разветвлениями легочных артерий. Снизу грудную клетку отграничивает диафрагма, причем в левой боковой проекции левый купол диафрагмы с находящимся под ним газовым пузырем расположен выше правого; в правой же боковой проекции - наоборот. Центральный отдел диафрагмы, являющийся нижней границей средостения, не дифференцируется. Необходимо также отметить другие отличия в рентгенологическом отображении грудной клетки в правой и левой косой проекции. Так, на правой боковой рентгенограмме лучше виден правый главный бронх, а иногда и поперечное сечение правого верхнедолевого бронха в виде округлого просветления под дугой аорты. На левой боковой рентгенограмме у пожилых людей лучше определяется тень дуги и нисходящей аорты, а под ней тень дуги левой легочной артерии. Выбор правой или левой проекции при производстве рентгеновского снимка грудной клетки зависит от локализации патологического процесса в средостении по известному принципу: пораженная сторона ближе к пленке. Другие органы средостения (пищевод, лимфатические узлы, нервы) в нормальных условиях обычно не дифференцируются.

Большое значение в изучении рентгеноанатомии средостения имеют, помимо боковых, косые проекции, а также пневмомедиастинография, позволяющие более тщательно исследовать дугу аорты и ее нисходящую часть, трахею, главные бронхи, легочные артерии, пищевод, а иногда и вилочковую железу.

Недостатки. При рентгенологическом исследовании можно увидеть, как известно, далеко не все органы как переднего, так и заднего средостения. Это обусловлено отсутствием необходимых условий естественной контрастности между органами средостения в их рентгенологическом отображении, что и создает большие трудности при рентгенологическом анализе срединной тени.

Таким образом, несмотря на значительные трудности при анализе рентгенологической картины средостения, тщательное проведение обычного многоосевого рентгенологического исследования, а также ряда дополнительных методов (жесткие снимки с передержкой, томография, бронхография, пневмомедиастинография, ангиокардиография) позволяет в большинстве случаев получить в этом отношении довольно четкие представления и высказать правильное суждение о состоянии отдельных органов средостения.

Противопоказания, последствия и осложнения. Рентгенография средостения обычно противопоказана в I триместре беременности. При необходимости ее проведения во время экспонирования живот и область малого таза пациентки должны быть защищены свинцовым экраном или фартуком. Рентген запрещен пациентам в тяжелом состоянии, а также пациентам с кровотечением или открытым пневмотораксом.

Исследование сопровождается определенной лучевой нагрузкой, поэтому не рекомендуется проходить обзорную рентгенографию средостения часто в течение короткого промежутка времени.

При проведении рентгенологического исследования в прямой проекции органы средостения образуют интенсивную срединную тень. С боков она четко отграничена от легких, книзу сливается с медиальными отделами купола диафрагмы, вверху заметно суживается и плавно переходит непосредственно в область шеи.

О синдроме патологии срединной тени принято говорить при изменении ее нормальной рентгенологической картины (изменение положения, формы, размеров и контуров тени), что может быть обусловлено различными заболеваниями (опухоли, кисты средостения, лимфомы, саркоидоз, лимфогранулематоз).

Форма и размеры срединной тени в значительной мере зависят от возрастных и конституциональных особенностей , фазы дыхания и положения исследуемого. У лиц астенического телосложения средостение уже и длиннее, у гиперстеников - шире и короче, чем у нормостеников. При вдохе отмечается умеренное уменьшение поперечного размера средостения, при выдохе - некоторое расширение его. Изменяя свои поперечные размеры при дыхании, срединная тень не должна совершать заметных боковых смещений.

При исследовании в боковой проекции органы средостения видны более отчетливо, чем в прямой проекции. Рентгенологически при исследовании в боковой проекции можно провести границы соответственно условному делению средостения на переднее, центральное, заднее и, соответственно, верхнее и нижнее.

Переднее средостение находится между задней поверхностью грудины и вертикалью, проведенной по передней стенке трахеи. Ему соответствуют ретростернальное пространство, где располагается вилочковая железа, передние медиастинальные или загрудинные лимфоузлы, жировая клетчатка, сердце и восходящая часть аорты.

В этой области средостения чаще всего бывают опухоли щитовидной железы загрудинной локализации, шейно-медиастинальные липомы, опухоли вилочковой железы (тимомы) и кисты.

Щитовидная железа может увеличиваться при злокачественных новообразованиях , при диффузном токсическом и эндемическом зобе, при токсической аденоме.

Рентгенологически для ретростернального зоба характерна густая, однородная, бокаловидная тень с резко очерченной с обеих сторон выпуклостью, расположенная симметрично или асимметрично в верхнем отделе переднего средостения. Эта тень сопровождается выраженным смещением трахеи, сосудов, а иногда и пищевода. Подобная картина может наблюдаться при изолированном поражении туберкулезом паратрахеальных и трахеообразных лимфатических узлов, что встречается редко.

Увеличенная щитовидная железа давит на трахею, вызывает ее уплощение с явлениями стеноза. На рентгенограммах выявляется симптом перекрытия зоба трахеей. Рентгенологически при кашле или глотании наблюдается смещение этой тени.

Шейно-медиастинальные липомы могут расти из перикарда, легких, трахеи, бронхов, диафрагмы и других органов средостения. Морфологически жировые опухоли преимущественно доброкачественные, но могут быть и липосаркомами.

Истинные медиастинальные липомы локализуются только в переднем средостении. Рентгенологически они характеризуются интенсивной, однородной тенью неправильной округлой формы с четкими контурами, не меняющейся при дыхании и перемене положения тела.

Внутригрудные липомы длительное время протекают бессимптомно, выявляясь случайно при рентгенологическом осмотре. Клинические симптомы в виде одышки, болей в грудной клетке появляются лишь при крупных опухолях размером до 20 см.
Увеличение вилочковой железы может наблюдаться при тимомах, которые необходимо дифференцировать с гиперплазией ВГЛУ при туберкулезе и саркоидозе.

В большинстве случаев рентгенологически тень при тимомах сходна с изменениями при туморозной форме . Она симметрична и имеет хорошо отграниченные контуры. В отличие от туберкулеза поперечный размер ее не меньше продольного. Отличительной особенностью тимом при рентгеноскопии является симптом расхождения и исчезновения тени при поворотах больного. Следует помнить, что тимомы, также как и другие внутригрудные опухоли, ведут к смещению органов средостения. Такого явления не наблюдается при туберкулезе ВГЛУ.

Целомические кисты перикарда располагаются в нижнем отделе переднего средостения в сердечно-диафрагмальном углу, чаще справа. Киста растет медленно и длительно. В течение многих лет она сохраняет свои размеры (не более 4-6 см в диаметре). В большинстве случаев она не вызывает никаких клинических симптомов, являясь случайной рентгенологической находкой. Туберкулез ВГЛУ отличается от них выраженностью интоксикационного, торакального синдромов и характерными чертами первичного туберкулезного процесса.

Дермоидные кисты чаще располагаются в среднем отделе переднего средостения. Они растут быстро и достигают больших размеров, что отличает их от целомических кист. По периферии дермоидные кисты резко отделяются от окружающей их легочной ткани, чаще всего они односторонние. При глотании и покашливании эти кисты, в отличие от загрудинного зоба, не смещаются.

Центральное средостение проецируется на трахею, главные бронхи и корень легкого. Здесь находятся дуга аорты, легочный ствол, легочные артерии и вены.

Нижний отдел среднего средостения занят сердцем. В этом отделе средостения чаще всего выявляются туберкулез ВГЛУ, саркоидоз ВГЛУ, лимфогранулематоз и метастатические опухоли. Дифференциальная диагностика этой патологии приведена выше при изложении синдрома патологических изменений корня легкого и ВГЛУ.

Заднее средостение проецируется между задней стенкой трахеи и передней поверхностью тел грудных позвонков. Ему соответствует ретрокардиальное пространство, в котором находятся нисходящий отдел аорты, пищевод, диафрагмальный и чревный нервы, грудной лимфатический проток, задние медиастинальные ЛУ. В этом участке средостения могут выявляться туберкулез ВГЛУ, натечные абсцессы при туберкулезном спондилите и невриномы.

Паравертебрально расположенные тени , обусловленные натечным абсцессом при туберкулезном спондилите, могут симулировать гиперплазию ВГЛУ. Для их дифференциации используются ОДМ и рентгенологическое исследование позвоночника.

Одной из патологий заднего средостения, которую необходимо также дифференцировать с туберкулезом ВГЛУ, являются невриномы. Источником развития опухолей являются оболочки нервов (невриномы, нейрофибромы, нейросаркомы), нервные клетки и волокна (ганглионевромы, нейробластомы, ганглиобластомы) вблизи позвоночного столба.

Клинические проявления неврином средостения длительно отсутствуют. В связи с этим их диагностика нередко бывает достаточно поздней. Клиническая картина их проявляется двумя группами симптомов: неврологическими и компрессионными. Увеличенные ЛУ при ТВГЛУ, как правило, не вызывают компрессии органов средостения. При малигнизации неврином отмечается быстрое увеличение их в размерах, появляется неровность и полицикличность наружных контуров, деструкция ребер и позвонков.

Большая часть объемных образований верхнего средостения, обнаруживаемых при рентгенографии и компьютерной томографии средостения, происходит из ткани щитовидной железы и является зобами. Более 99,9% всех локализаций зоба – верхнее средостение, и только 0,1% составляют другие (атипичные) локализации. Могут также быть обнаружены: лимфомы, бронхогенные кисты и опухоли плевры (мезотелиома).

Классификация зобов по отношению к средостению при КТ следующая: выделяют внутригрудной зоб, который полностью располагается за грудиной (ретростернально), не пальпируется над incisura jugularis; загрудинный зоб, расположенный частично ретростернально, а частично – на шее; «ныряющий» зоб, полностью расположенный на шее, нижний край которого опускается ниже incisura jugularis только при совершении глотательного движения.

Схематичное деление верхнего средостения на отделы при компьютерной томографии. Так, условная линия, проведенная параллельно горизонтали на уровне рукояточного сустава грудины, отграничивает верхнее средостение снизу; верхней границей средостения условно считается верхняя апертура грудной клетки. Переднее верхнее средостение условно включает в себя ретростернальную область, заднее верхнее – позвоночный столб, паравертебральную клетчатку; среднее верхнее – ткани и органы между двумя данными отделами.

Условное деление верхнего средостения на рентгенограммах

Условное деление верхнего средостения на рентгенограммах.

Клиническая картина зоба

В большинстве случаев зобы являются коллоидными, гормонально неактивными, и не провоцируют развитие симптомов тиреотоксикоза. При значительных размерах зоба он может провоцировать возникновение дисфагии (нарушение глотания) вследствие сдавления пищевода, а также нарушения дыхания. Может также наблюдаться клиническая картина, характерная для воспаления (изменения в анализах крови), но чаще зобы протекают без каких-либо симптомов.

Признаки зоба на рентгенограммах средостения

Основной признак зоба на рентгенограмме – расширение тени средостения в одну либо в обе стороны. Зоб вызывает смещение просветления трахеи на рентгеновском снимке, а также его сужение. Вместе с трахеей отклоняется и пищевод (что можно обнаружить при рентгеноскопии средостения после перорального приема контраста – взвеси сульфата бария). В структуре тени при зобе могут быть обнаружены просветления (при некрозах и абсцедировании), а также плотные объекты (петрификаты). Обызвествления в структуре зоба могут быть признаком его озлокачествления.

При выявлении расширения тени верхнего средостения на рентгеновских снимках грудной клетки показано проведение рентгеноскопии и рентгеновской компьютерной томографии средостения. При рентгеноскопии средостения тень смещается при глотательных движениях – если этого не происходит, значит, искомое образование находится в легких либо в плевре (в грудной стенке), но не в средостении. Пульсация образования в средостении может быть характерна для зоба.

Методом визуализации функционально активной паренхимы щитовидной железы является сцинтиграфия. Радиоизотопное исследование позволяет визуализировать участки пониженного либо повышенного накопления радиофармпрепарата и дать наглядную картину зоба.

Дифференциальная диагностика образований верхнего средостения

Кроме зобов в верхнем средостении также могут быть обнаружены бронхогенные кисты (более половины всех бронхогенных кист локализуются в верхнем средостении), а также опухоли из нервной ткани (невриномы и нейросаркомы), опухоли плевры (мезотелиома) и опухоли лиматических узлов.

Так, плавный переход контура тени пристеночно расположенного образования вблизи тени позвоночника может быть характерен для нейрогенной опухоли. Если тень прилежит к внутренней поверхности грудной стенки, можно заподозрить мезотелиому, опухоль мягких тканей грудной стенки, или (реже) невриному из межреберных нервов.

КТ. Выявлено образование верхнего средостения, расположенное частично за рукояткой грудины, прилежащее к стенке трахеи спереди и сбоку, не имеющее признаков инвазивного роста. Видно, что образование не связано с щитовидной железой (располагается отдельно от нее и отделено «полоской» жировой ткани)

При компьютерной томографии средостения у пациента выявлено увеличение левой доли щитовидной железы за счет зобной трансформации (увеличенная доля отмечена стрелками на изображениях)

– группа разнородных в морфологическом плане новообразований, расположенных в медиастинальном пространстве грудной полости. Клиническая картина складывается из симптомов компрессии или прорастания опухоли средостения в соседние органы (болей, синдрома верхней полой вены, кашля, одышки, дисфагии) и общих проявлений (слабости, повышение температуры, потливости, похудания). Диагностика опухолей средостения включает рентгенологическое, томографическое, эндоскопическое обследование, трансторакальную пункционную или аспирационную биопсию. Лечение опухолей средостения – оперативное; при злокачественных новообразованиях дополняется лучевой и химиотерапией.

МКБ-10

C38.1 C38.2 C38.3 D15.2

Общие сведения

Опухоли и кисты средостения составляют 3-7% в структуре всех опухолевых процессов. Из них в 60-80% случаев выявляются доброкачественные опухоли средостения, а в 20-40% - злокачественные (рак средостения). Опухоли средостения возникают с одинаковой частотой у мужчин и у женщин, преимущественно в возрасте 20-40 лет, т. е. у наиболее социально-активной части населения. Опухоли медиастинальной локализации характеризуются морфологическим разнообразием, вероятностью первичной злокачественности или малигнизации , потенциальной угрозой инвазии или компрессии жизненно важных органов средостения (дыхательных путей, магистральных сосудов и нервных стволов, пищевода), техническими сложностями хирургического удаления. Все это делает опухоли средостения одной из актуальных и наиболее сложных проблем современной торакальной хирургии и пульмонологии .

Анатомическое пространство средостения спереди ограничено грудиной, позадигрудинной фасцией и реберными хрящами; сзади - поверхностью грудного отдела позвоночника, предпозвоночной фасцией и шейками ребер; по бокам - листками медиастинальной плевры, снизу – диафрагмой, а сверху - условной плоскостью, проходящей по верхнему краю рукоятки грудины. В границах средостения располагаются вилочковая железа, верхние отделы верхней полой вены, дуга аорты и ее ветви, плечеголовной ствол, сонные и подключичные артерии, грудной лимфатический проток, симпатические нервы и их сплетения, ветви блуждающего нерва, фасциальные и клетчаточные образования, лимфатические узлы, пищевод, перикард, бифуркация трахеи, легочные артерии и вены и др. В средостении выделяют 3 этажа (верхний, средний, нижний) и 3 отдела (передний, средний, задний). Этажам и отделам средостения соответствует локализация новообразований, исходящих из расположенных там структур.

Классификация опухолей средостения

Все опухоли средостения делятся на первичные (изначально возникающие в медиастинальном пространстве) и вторичные (метастазы новообразований, расположенных вне средостения).

Первичные опухоли средостения образуются из разных тканей. В соответствии с генезом среди опухолей средостения выделяют:

• неврогенные новообразования (невриномы , неврофибромы, ганглионевромы , злокачественные невриномы, параганглиомы и др.)
• мезенхимальные новообразования (липомы , фибромы, лейомиомы, гемангиомы, лимфангиомы , липосаркомы , фибросаркомы, лейомиосаркомы, ангиосаркомы)
• лимфоидные новообразования (лимфогранулематоз , ретикулосаркомы, лимфосаркомы)
• дисэмбриогенетические новообразования (тератомы , внутригрудной зоб, семиномы , хорионэпителиомы)
• опухоли вилочковой железы (доброкачественные и злокачественные тимомы).

Также в средостении встречаются так называемые псевдоопухоли (увеличенные конгломераты лимфоузлов при туберкулезе и саркоидозе Бека , аневризмы крупных сосудов и др.) и истинные кисты (целомические кисты пе­рикарда , энтерогенные и бронхогенные кисты , эхинокок­ковые кисты).

В верхнем средостении чаще всего обнаруживаются тимомы, лимфомы и загрудинный зоб; в переднем средостении - мезенхимальные опухоли, тимомы, лимфомы, те­ратомы; в среднем средостении - бронхогенные и перикардиальные кисты, лимфомы; в заднем средостении - энтерогенные кисты и неврогенные опухоли.

Симптомы опухолей средостения

В клиническом течении опухолей средостения выделяют бессимптомный период и период выраженной симптоматики. Длительность бессимптомного течения определяется локализацией и размерами опухолей средостения, их характером (злокачественным, доброкачественным), скоростью роста, взаимоотношениями с другими органами. Бессимптомные опухоли средостения обычно становятся находкой при проведении профилактической флюорографии .

Период клинических проявлений опухолей средостения характеризуется следующими синдромами: компрессии или инвазии соседних органов и тканей, общими симптомами и специфическими симптомами, характерными для различных новообразований.

Наиболее ранними проявлениями как доброкачественных, так и злокачественных опухолей средостения, являются боли в грудной клетки, обусловленные сдавлением или прорастанием новообразования в нервные сплетения или нервные стволы. Боли обычно носят умеренно интенсивный характер, могут иррадиировать в шею, надплечье, межлопаточную область.

Опухоли средостения с левосторонней локализацией могут симулировать боли, напоминающие стенокардию . При сдавлении или инвазии опухолью средостения пограничного симпатического ствола нередко развивается симптом Горнера , включающий миоз, птоз верхнего века , энофтальм , ангидроз и гиперемию пораженной стороны лица. При болях в костях следует думать о наличии метастазов .

Компрессия венозных стволов, прежде всего, проявляется так называемым синдромом верхней полой вены (СВПВ), при котором нарушается отток венозной крови от головы и верхней половины туловища. Синдром ВПВ характеризуется тяжестью и шумом в голове, головной болью , болями в груди, одышкой, синюшностью и отечностью лица и грудной клетки, набуханием вен шеи, повышением центрального венозного давления. В случае сдавления трахеи и бронхов возникают кашель , одышка, стридорозное дыхание; возвратного гортанного нерва - дисфония ; пищевода – дисфагия .

Общая симптоматика при опухолях средостения включает слабость, лихорадку, аритмии , бради - и тахикардию , похудание, артралгии , плеврит . Данные проявления в большей степени свойственны злокачественным опухолям средостения.

При некоторых опухолях средостения развиваются специфические симптомы. Так, при злокачественных лимфомах отмечаются ночная потливость и кожный зуд. Фибросаркомы средостения могут сопровождаться спонтанным снижением уровня глюкозы в крови (гипогликемией). Ганглионевромы и нейробластомы средостения могут продуцировать норадреналин и адреналин, что приводит к приступам артериальной гипертензии . Иногда они секретируют вазоинтестинальный полипептид, вызывающий диарею. При внутригрудном тиреотоксическом зобе развиваются симптомы тиреотоксикоза . У 50 % пациентов с тимомой выявляется миастения .

Диагностика опухолей средостения

Многообразие клинических проявлений не всегда позволяет пульмонологам и торакальным хирургам диагностировать опухоли средостения по данным анамнеза и объективного исследования. Поэтому ведущую роль в выявлении опухолей средостения играют инструментальные методы.

Комплексное рентгенологическое обследование в большинстве случаев позволяет четко определить локализацию, форму и размеры опухоли средостения и распространенность процесса. Обязательными исследованиями при подозрении на опухоль средостения являются рентгеноскопия грудной клетки , полипозиционная рентгенография , рентгенография пищевода . Данные рентгенологического исследования уточняются с помощью КТ грудной клетки , МРТ или МСКТ легких .

Среди методов эндоскопической диагностики при опухолях средостения используются бронхоскопия , медиастиноскопия , видеоторакоскопия. При проведении бронхоскопии исключается бронхогенная локализация опухолей и прорастание опухолью средостения трахеи и крупных бронхов. Также в процессе исследования возможно выполнение транстрахеальной или трансбронхиальной биопсии опухоли средостения.

В ряде случаев взятие образцов патологической ткани осуществляется посредством трансторакальной аспирационной или пункционной биопсии , проводимой под ультразвуковым или рентгенологическим контролем. Предпочтительными способами получения материала для морфологического исследования являются медиастиноскопия и диагностическая торакоскопия, позволяющие осуществить биопсию под контролем зрения. В некоторых случаях возникает необходимость в проведении парастернальной торакотомии (медиастинотомии) для ревизии и биопсии средостения.

При наличии увеличенных лимфоузлов в надключичной области проводят прескаленную биопсию . При синдроме верхней полой вены производится измерение ЦВД. При подозрении на лимфоидные опухоли средостения выполняется костномозговая пункция с исследованием миелограммы.

Лечение опухолей средостения

В целях профилактики малигнизации и развития компрессионного синдрома все опухоли средостения должны быть удалены как можно в более ранние сроки. Для радикального удаления опухолей средостения используются торакоскопический или открытый способы. При загрудинном и двустороннем расположении опухоли в качестве оперативного доступа преимущественно используется продольная стернотомия. При односторонней локализации опухоли средостения применяется передне-боковая или боковая торакотомия.

Пациентам с тяжелым общесоматическим фоном может быть осуществлена трансторакальная ультразвуковая аспирация новообразования средостения. При злокачественном процессе в средостении производится радикальное расширенное удаление опухоли либо

4. Опухоли средостения/ Шепетько М.Н., Прохоров А.В., Лабунец И.Н. – 2012.