При дифференциальной диагностике прежде всего следует помнить о предраковых заболеваниях желудка, которые могут давать те же клинические симптомы, какие бывают при опухолях: хронический гастрит, полипоз, хроническая язва желудка. Кроме того, карциномы следует дифференцировать от неэпителиальных и лимфоидных опухолей желудка, опухолеподобных процессов, вторичных опухолей, а также воспалительных и других изменений, симулирующих рак желудка (туберкулез, сифилис, актиномикоз, амилоидов, безоары и т. п.). При кардиоэзофагеальном раке, сопровождающемся дисфагией, следует проводить дифференциальную диагностику с заболеваниями пищевода и в первую очередь с ахалазией.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА
После установления диагноза с уточнением объема поражения, перехода на соседние структуры, формы роста опухоли и предварительной стадии заболевания необходимо выработать план лечения больного. Лечебная тактика решается индивидуально в каждом конкретном случае на консилиуме врачей с обязательным участием хирурга, анестезиолога, радиолога и химиотерапевта.
Основной метод лечения больных раком желудка - хирургический. В последние годы разрабатываются принципы и методики комбинированного и комплексного лечения данного заболевания. Лучевая и лекарственная терапия в качестве самостоятельных методов применяются только при противопоказаниях к операции у больных с запущенным раком или тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
Хирургическое лечение
При раке желудка применяют три основных типа радикальных операций:
1. Тотальную гастрэктомию.
2. Дистальную резекцию
3. Проксимальную резекцию
Субтотальная резекция - удаление 4/5 и более частей желудка.
Обычная резекция - удаление менее 4/5 желудка.
В ряде случаев при прорастании опухоли в соседние структуры по онкологическим соображениям необходимо выполнять резекцию желудка с частичным или полным удалением окружающих желудок органов. Операции подобного типа называются комбинированными. Иногда приходится производить комбинированные операции по принципиальным соображениям в случае подозрения на метастатическое поражение соседних органов, в частности селезенки, поджелудочной железы и т. п.
Показанием к дистальной субтотальной резекции желудка является экзофитный рак н/з желудка. В ряде случаев эта операция допускается при небольших эндофитных опухолях пилороантрального отдела, или в тех ситуациях, когда маленькая экзофитная опухоль локализуется в с/з желудка. Операции меньшего объема (резекция 2/3 желудка, клиновидная, трубчатая) могут выполняться по строгим показаниям у больных с экзофитным раком I и II стадии.
Проксимальную субтотальную резекцию желудка чрезбрюшинным доступом выполняют только при экзфитной опухоли в/з желудка, не распространяющейся на розетку кардии.
Гастроэктомия выполняется при раке инфильтративной или смешанной формы роста с/з, двух третей желудка, а также в случаях субтотального, либо тотального поражения желудка, поскольку в подобных ситуациях бывает трудно определить истинную границу распространения опухолевого процесса, что чревато оставлением резидуальной опухоли в культе желудка. Этот факт доказывает необходимость проведения срочного морфологического исследования удаленного желудка по линиям резекции до наложения анастомоза, позволяющего убедиться в отсутствии роста опухолевых клеток по линиям резекции желудка и пищевода, обуславливающих возникновение местных рецидивов и метастазов.
Вопрос о выборе оптимального доступа к опухоли, обеспечивающего максимальную экспозицию операционною поля, должен решаться до операции на основании рентгено-эндоскопических данных, позволяющих судить в основном о проксимальной границе опухоли. При распространении опухоли на розетку кардии, абдоминальный или диафрагмальный сегмент пищевода следует одномоментно выполнить резекцию пищевода из комбинированного левостороннего торакоабдоминального доступа. Распространение опухоли на наддиафрагмальный сегмент пищевода и выше является показанием к выполнению операции из комбинированного доступа - срединной лапаротомии и правосторонней торакотомии. Независимо от вида хирургического вмешательства во всех случаях обязательно соблюдение онкологических принципов операции: удаление большого и малого сальников, пересечение левой желудочной артерии у места ее обхождения от чревного ствола и т. д.
В настоящее время степень онкологического радикализма выполненных операций зависит не только от объема резекции желудка, но и от широты удаления окружающей клетчатки и лимфоузлов. "Главные правила по изучению рака желудка", издаваемые Японским Обществом, предлагают проводить классификацию резекций желудка на основании объема выполняемой лимфаденэктомии. К резекции R0 следует относить все типы резекций желудка с неполным удалением лимфоузлов группы N1, к резекции R1 - с полным удалением лимфоузлов только группы N1, к резекции R2 - с полным удалением лимфоузлов групп N1 и N2, к резекции RЗ - с полным удалением лимфоузлов групп N1, N2 и NЗ. Следует сказать, что резекции с лимфаденэктомией R2 считаются стандартным хирургическим вмешательством при раке желудка, лимфаденэктомия RЗ относится к расширенным операциям. По сведениям многих авторов выполнение расширенных лимфаденэктомий позволяет улучшить отдаленные результаты лечения распространенного рака желудка за счет уменьшения количества рецидивов в перигастральной зоне.
В прогностическом плане необходимо проводить разграничение выполненных операций по степени онкологического радикализма. Японским Обществом по изучению рака желудка предложены 4 типа радикальных резекций желудка, основанных на морфологическом изучении удаленного препарата.
А. Абсолютно радикальной считается операция, выполненная при следующих обязательных условиях: 1) отсутствие перитонеальных и 2) печеночных метастазов, 3)отсутствие раковых клеток в пределах 5 мм от среза проксимального и 4) дистального краев резецированного желудка, 5) глубина опухолевой инвазии меньше или достигает серозной оболочки, 6) показатель лимфаденэктомии R превышает N(+). Случаи, в которых инвазия опухоли распространяется на соседние органы, но была выполнена достаточно обширная комбинированная операция, также классифицируются как резекции абсолютной радикальности.
Б. Относительно радикальной операция считается при тех же условиях, за исключением равенства показателей R и N(+).
В. Относительно нерадикальной считается операция, в ходе которой было выполнено полное удаление опухоли, включая перитонеальные метастазы и пораженные метастазами отдаленные лимфоузлы, но критерии пункта А и Б не выполняются.
Г. Операция, после выполнения которой остается явная резидуальная опухоль, классифицируется как абсолютно нерадикальная.
Противопоказаниями к хирургическому лечению рака желудка является IV стадия заболевания, сопровождающаяся асцитом, желтухой на фоне множественных метастазов в обеих долях печени. Однако, в ряде случаев, в частности у лиц молодого возраста, при осложненном течении (кровотечении) резектабельных опухолей оправданы паллиативные резекции, позволяющие улучшить качество жизни пациентов. При выявлении на операции отдаленных, но хирургически удалимых метастазов (в печени, в теле или хвосте поджелудочной железы, в яичниках) возможно выполнение даже паллиативных комбинированных вмешательств. При других осложнениях нерезектабельного рака желудка (стенозах входного или выходного отделов) показаны паллиативные операции типа обходного гастроэнтеро- или эзофагоэнтероанастомозов, гастростомии, еюностомии.
Диагностика рака
особенно трудна при злокачественном превращении язвы желудка. На рисунке мы уже схематически представляли те отделы желудка, которые, согласно эмпирическим данным, особенно предрасположены к развитию рака из язвы. В качестве типичной рентгенологической картины лимфосаркомы желудка описано диффузное утолщение всей его стенки.
Большинство лимфосарком
диагностируется как рак желудка.
Подозрительным на злокачественное новообразование рентгенологическим признаком является также так называемый открытый угол желудка у больного в положении стоя. В норме угол, образуемый желудком, острый; если этот угол открыт, т. е. имеется прямой угол, возникает сильное подозрение на рак, даже если еще не выявлены другие типичные признаки. Этот простой симптом поможет раннему распознаванию многих случаев рака желудка.
Некоторые указания дает также локализация
. Из 157 собственных наблюдений рака желудка он распределялся следующим образом: препилоричеекий отдел - у 70 больных, антральный - у 17, малая кривизна-у 23, большая кривизна - у 10, кардия -у 18, диффузный рак - у 9 больных.
Таким образом, изменения в препилорическом отделе
наиболее подозрительны.
Париетография (томограмма после наложения пневмоперитонеума и раздувания желудка с помощью шипучего порошка) позволяет получить безупречное изображение карциноматозного утолщения стенки желудка и способствует прежде всего Определению распространенности процесса (Porcher, Stoessel).
Дифференциация между язвой и раком желудка имеет настолько важное значение, что целесообразно подытожить все соображения, которые должен учитывать врач у каждого больного.
Анамнез
: периодичность говорит в пользу язвы, но не исключает возможность рака (язва-рак!). Первичное возникновение язвы у больного старше 50 лет подозрительно на злокачественное новообразование.
Данные физического исследования
и общие симптомы (анемия, похудание, ускоренная РОЭ) в ранних стадиях не имеют решающего значения.
Важнейшие, но не всегда решающие указания
дает рентгенологическое исследование.
Локализация
: язвы большой кривизны подозрительны скорее на злокачественное новообразование, а на малой кривизне чаще бывают доброкачественные язвы. Множественные язвы обычно доброкачественны.
Анацидность весьма подозрительна на рак.
Гастроскопия
и цитологическое исследования желудочного содержимого ценны лишь в руках опытного исследователя.
Доброкачественная язва после строгого консервативного лечения (покой, питание через каждые 2 часа, щелочи и седативные средства) рентгенологически обнаруживает через 2-3 недели тенденцию к обратному развитию, злокачественное новообразование почти всегда остается без. изменений.
При рентгенологическом выявлении язвы двенадцатиперстной кишки стараются получить изображение язвенной ниши, что лучше всего удается при исследовании в первом косом положении, так как дуоденальные язвы наблюдаются почти исключительно на передней и задней стенках.
Для выявления ниши необходимо обеспечить достаточное заполнение луковицы контрастной массой. Иногда приходится довольствоваться выявлением остаточного пятна. Рентгенологически при язве двенадцатиперстной кишки рубцовые изменения лучше выявляются, чем в желудке. Они выражаются в деформациях луковицы, которые в зависимости от степени лучше выступают или при более тугом или при более слабом заполнении. Деформации луковицы в зависимости от их вида при просвечивании в первом косом положении обозначают как формы трилистника или бабочки.
В зависимости от расположения язвы и степени рубцового сморщивания наблюдаются различные характерные рентгенологические картины язвы двенадцатиперстной кишки (Hafter). Если рубцовые изменения наступают на высоте изъязвления, перед сужением в области рецессуса происходит образование так называемого кармана. Язвы, расположенные ниже луковицы, встречаются редко, их клиническая симптоматика соответствует классической дуоденальной язве, однако эти язвы в 2 раза чаще осложняются кровотечениями(Ramsdell и сотрудники).
Как и многие злокачественные опухоли, рак желудка не имеет патогномоничной клинической картины и длительное время может протекать скрытно. А. И. Савицким описаны “малые признаки рака желудка”. К ним относятся: изменение аппетита - разборчивость в еде, потребность в более нежной пище, ухудшение состояния после приема жирной пищи и отвращение к мясу; появление икоты, тошноты, чувство тяжести после приема пищи; потеря аппетита; постепенное похудание. Нередко у больных наблюдается снижение интереса к окружающему, появляется апатия. Наиболее частым симптомом рака желудка является боль, связанная со сдавлением нервных волокон, она носит ноющий постоянный характер. Прорастание опухоли в печень или поджелудочную железу приводит к появлению иррадиации болей в правое подреберье и спину.
Рак выходного отдела желудка приводит к стенозированию его. Пища надолго задерживается в желудке и при отсутствии соляной кислоты подвергается гниению. При этом больные отмечают чувство полноты в желудке, временами усиливающуюся перистальтику, отрыжку тухлым, а затем обильную рвоту разложившейся пищи. Рвота, как правило, приносит облегчение и больные вызывают ее искусственно. Если удается определить опухоль, необходимо составить представление о ее размерах и подвижности. Огра- ничение подвижности опухоли обусловлено переходом процесса на другие органы. Плотная бугристая поверхность печени чаще бывает при наличии в ней метастазов. При перкуссии живота можно выявить наличие свободной жидкости в брюшной полости, появление которой свидетельствует у таких больных о карциноматозе брюшины. Асцитическая жидкость может появиться и в связи с метастазированием рака в ворота печени или в печеночно-дуоденальную связку, при этом наблюдается иктеричность кожных покровов.
Клиническое течение данного заболевания имеет свои особенности, и это прежде всего т. н. “маски”: анемическая, печеночная, сердечная, легочная, фебрильная, полиартрическая. Этим проявляется начальная онкологическая интоксикация. Увеличенные лимфатические узлы при соответствующей клинике свидетельствуют о наличии в них метастазов, примером тому служит лимфатический узел в левой надключичной области (лимфатический узел Вирхова).
Показано вагинальное и ректальное исследование. При этом могут быть обнаружены увеличенные бугристые яичники, плотный инфильтрат в ректовезикальном пространстве и параректальной клетчатке (метастазы Крукенберга и Шницлера).
Диагноз рака желудка подтверждается данными дополнительного исследования больного. Ведущее значение принадлежит рентгенологическому методу исследования и фиброгастроскопии. Для определения распространенности процесса, наличия отдаленных метастазов применяется лапароскопия. Изменения со стороны крови при раке желудка не носят специального характера. При раке желудка может быть ускорена СОЭ, снижение гемоглобина.
Лечение
Лечение рака желудка хирургическое. Противопоказания: онкологического и общего порядка: большая распространенность процесса (метастазы Вирхова, Крукенберга, Шницлера, в кости, печень и раковый асцит - IV ст.); выраженные сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, легких, печени, почек и др., при которых от операции приходится воздержаться. Обезболивание - общее.
Виды операций :
1. Диагностическая лапаротомия - для уточнения диагноза.
2. Радикальные операции:
а) субтотальная резекция (дистальная и проксимальная);
б) гастроэктомпя;
в) комбинированные резекции - вместе с пораженным желудком производится удаление других органов. 3. Паллиативные операции:
а) паллиативная резекция желудка;
б) обходной гастроэнтороанастомоз;
в) гастростомня при кардиальной локализации опухоли.
4. Эксплоративная (пробная) лапаротомия - когда выполнить любую из перечисленных выше операций не представляется возможным.
Объем операции зависит от локализации и вида опухоли. Рак желудка обычно не переходит на двенадцатиперстную кишку и поэтому нижняя граница резекции проходит на 1-2 см дистальнее пилорического жома. При экзофитной опухоли антрального отдела в проксимальном направлении нужно отступить от четко очерченной опухоли на 5-7 см. Вместе с желудком резецируются. большой и малый сальники и желудочно-ободочная связка, в которых находятся регионарные лимфоузлы. Операция заканчивается наложением анастомоза по способу Бильрот-II в модификации Гофмейстера - Финстерера. При гастрэктомии формируется анастомоз между пищеводом и длинной петлей тощей кишки с дополнительным брауновским соустьем между отводящей и приводящей петлями. Тяжелые осложнения рака - профузное кровотечение, перфорация, пенетрация - служат показанием для паллиативной резекции желудка.
Если хирург обнаруживает раковую опухоль не выходящую за предел и желудка, но при этом определяются неудалимые метастазы в забрюшинный лимфоузлы, нужно сделать резекцию желудка. Удаление первичного очага улучшает состояние больного - уменьшает интоксикацию, устранит боли и неприятные ощущения, связанные с приемом пиши. Кроме того, метастазы более чувствительны к химиопрепаратам, чем первичная опухоль. Такое комбинированное лечение позволяет продлить жизнь больным на 2-3 года. В настоящее время чаще всего используются 5-фтор-урацил по 0,5 в/венно на курс до
5 г или по 1,0 в/в в течение 7 дней, перерыв 2 недели; фторафур 1-2 г до 50-40 г на курс.
Рак желудка причины
Этиология и патогенез рака желудка, так же как рака вообще, до сих пор остаются невыясненными, хотя установлен ряд факторов, предрасполагающих к более частому возникновению этого заболевания. Так, замечено, что у мужчин заболеваемость раком желудка на 10-50% выше, чем у женщин.
Это можно объяснить более распространенным среди мужчин, чем среди женщин, курением и более частым приемом крепких алкогольных напитков.
Давно отмечена значительно большая частота рака желудка среди лиц пожилого возраста (старше 50 лет), однако он может возникать у лиц более молодого возраста, а в отдельных случаях — даже у детей.
Рак желудка, возможно, имеет наследственную предрасположенность к возникновению. Описан ряд семей, где все страдали этим заболеванием.
Отмечена зависимость частоты рака желудка от особенностей питания населения. Установлено, что преобладание в пищевом рационе копченостей, специй, хлеба, сыра, риса, очень горячей, особенно жирной пищи, частое употребление крепких алкогольных напитков способствуют более частому возникновению рака желудка, в то время как среди групп населения, преимущественно употребляющих в пищу цитрусовые плоды, овощи, молоко, говядину, стерилизованные консервированные продукты, рак желудка встречается несколько реже.
Среди лиц, нерегулярно питающихся, рак желудка также встречается несколько чаще, чем среди лиц, соблюдающих рациональный режим питания.
Доказана несомненная канцерогенность таких веществ, как метилхолантрен, 3,4-бензпирен, содержащихся в каменноугольной смоле, и некоторых других.
Наиболее частым фоном развития рака желудка является хронический атрофический гастрит с секреторной недостаточностью желудка (особенно атрофически-гиперпластический гастрит). Больные В12-дефицитной анемией, у которых закономерно наблюдаются явления выраженной атрофии слизистой оболочки желудка, по данным различных авторов, в 3-20 раз чаще умирают от рака желудка, чем лица, не. страдающие этим заболеванием. Многочисленные наблюдения свидетельствуют о возможности озлокачествления полипов желудка в 12-50% случаев.
Перерождение хронических язв желудка, особенно длительно существующих, каллезных, в рак по данным различных, авторов наблюдается в 1,3-20% случаев.
Патологическая анатомия
По характеру роста опухоли (макроскопически) различают следующие формы рака желудка: 1) полиповидный или грибовидный рак с зкзофитным ростом в просвет желудка, напоминающий полип на ножке; опухоль отличается медленным ростом, обычно поздно изъязвляется и метастазирует; 2) блюдцеобразный с изъязвлением в центре («язвенноподобный», поздно дающий метастазы; 3) икфильтративно-язвенный, наиболее частый; 4) диффузноинфильтративный рак. Последние две формы отличаются быстрым ростом и ранним множественным метастазированием.
По гистологическому строению выделяют аденосолидный, коллоидный или слизистый рак, медуллярный (с преобладанием паренхимы в массе опухоли) и фиброзный рак — скирр (с преобладанием в опухоли стромы).
Чаще всего рак желудка локализуется в пилороантральном отделе желудка, реже - на малой кривизне и в кардиальном отделе, еще реже — на передней и задней стенке, большой кривизне и в области дна желудка. Метастазироваеие происходит по лимфатическим и кровеносным сосудам: в регионарные лимфатические узлы (ретропилорические, малого сальника, большого сальника), в левые надключичные лимфатические узлы (так называемый вирховский метастаз), у женщин — в яичники (крукенберговский метастаз), в параректальную клетчатку (шиндлеровский метастаз), в печень, пупок, забрюшинные лимфатические узлы, легкие, редко — в кости и другие органы.
Рак желудка симптомы и периоды
Условно выделяют:
1) ранний (или начальный) период болезни
2) период явных клинических проявлений болезни
3) терминальный период
В ранней стадии заболевания больные отмечают следующие симптомы рака желудка: немотивированную слабость, апатию, быструю утомляемость, снижение аппетита, нередко — отвращение к мясной пище, иногда — неприятный вкус во рту, частую отрыжку, нередко с тухлым запахом, ощущение тяжести в подложечной области и другие нерезко выраженные симптомы желудочного дискомфорта, беспричинное похудание — так называемый синдром малых признаков (А. И. Савицкий), позволяющий заподозрить данное заболевание и целенаправленно провести обследование больных.
Рак желудка в период явных клинических проявлений основные симптомы:
1) боли в эпигастральной области сосущего или ноющего характера, постоянные или без определенной связи с временем приема пищи, иногда напоминающие язвенные;
2) анорексия, в редких случаях отмечается чрезмерный аппетит (булимия);
3) прогрессирующее похудание;
4) прогрессирующая дисфагия (при раке кардиального отдела желудка, распространяющемся в пищевод), преимущественно с задержкой при проглатывании плохо разжеванной и сухой пищи;
5) тошнота и рвота, нередко с примесью крови в рвотных массах (часто при локализации рака в пилороантральном отделе желудка); ощущение быстрой насыщаемости и переполнения желудка - вследствие стенозирования привратника и нарушения пассажа желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку;
6) хронические желудочные кровотечения (с периодическим выделением стула типа мелены или скрытое кровотечение), приводящие к анемизации;
7) беспричинная длительная лихорадка (вначале обычно субфебрилитет). Перечисленные симптомы с преобладанием тех или иных из них в зависимости от локализации размеров, морфологического строения опухоли наблюдаются в определенной стадии болезни у большинства больных.
Рак желудка формы . В зависимости от особенностей клинического течения различают следующие формы рака желудка:
1) диспепсическую (проявляется снижением и извращением аппетита, ощущениями быстрой насыщаемости во время еды, тяжести и давления в эпигастральной области, тошнотой);
2) болевую (ведущим симптомом являются боли);
3) лихорадочную (с повышением температуры до 38-40°С без ярко выраженных других симптомов;
4) анемическую;
5) геморрагическую (проявляется желудочными кровотечениями вследствие раннего изъязвления и распада опуходи).
Однако наиболее неблагоприятными вследствие трудности раннего распознавания являются латентная (при которой довольно длительно отсутствуют все симптомы заболевания) и безболевая (проявляющаяся долгое время только синдромом малых признаков) формы рака желудка.
При локализации опухоли в кардиальном и фундальном отделах желудка боли могут симулировать стенокардию. Часто, особенно при кардиоэзофагеальном раке, имеет место усиленная саливация, икота. В части случаев первые клинические проявления опухоли бывают обусловлены метастазами (в легкие, печень, кости и т. д.).
При осмотре нередко отмечается бледность (вследствие анемизации) или своеобразный землистый цвет кожных покровов. Пальпаторно в части случаев можно отметить болезненность и некоторую ригидность мышц передней брюшной стенки в эпигастральной области, иногда удается пальпировать опухоль в виде округлого плотного образования.
У некоторых больных выявляются отдаленные метастазы: Так, например, может пальпироваться увеличенный (диаметром 1- 1,5 см) лимфатический узел в левой надключичной области (вихровский метастаз) или определяется увеличенная с неровной поверхностью печень. У больных с локализацией опухоли в привратнике можно отметить выпячивание передней брюшной стенки в эпигастральной области и наблюдать медленно идущую слева направо перистальтическую волну сокращения желудка. При перкуссии зона тимпанита над областью желудка расширяется и заходит вправо от средней линии.
В терминальный период заболевания больных обычно беспокоят сильные изнуряющие боли в эпигастрии, правом подреберье (метастазы в печень), спине (прорастание опухоли в поджелудочную железу), иногда в костях (в области метастазов), налицо полное отсутствие аппетита, отвращение к пище, тошнота.
Часто почти после каждого приема пищи возникает рвота, имеют место резкая слабость, похудание, порой до степени кахексии, лихорадка. Кожа больных обычно своеобразного землистого оттенка, сухая, в ряде случаев можно отметить наличие асцита (вследствие метастазов в лимфатические узлы ворот печени и ракового обсеменения брюшины).
Рентгенологическое исследование во многих случаях уже в ранних стадиях заболевания позволяет подтвердить диагноз и установить локализацию опухоли. Патогномичным рентгенологическим признаком рака желудка является наличие так называемого дефекта наполнения, представляющего собою участок на контуре или рельефе желудка, не заполняющийся контрастной массой.
В зоне локализации опухоли обычно отсутствует перистальтика стенки желудка (вследствие раковой инфильтрации), наблюдаются «обрыв» и деструкция складок слизистой оболочки. При изъязвлении опухоли определяется нишеподобное выпячивание, выполняющееся контрастной массой и окруженное выбухающим в просвет желудка вследствие раковой инфильтрации в виде пальцевидного «вала» участком желудочной стенки. При раннем распаде опухоли (первично-язвенная форма рака) рентгенологическая картина очень может напоминать обычную пептическую язву желудка.
В ряде случаев раковая инфильтрация стенки желудка приводит к его деформации, иногда к перегибам (каскадный желудок). Рак антрального и пилорического отделов желудка рано приводит к стенозированию последнего, что сопровождается нарушением эвакуации контрастной массы в двенадцатиперстную кишку, расширением вышележащих отделов желудка, содержащих натощак большое количество жидкости (желудочный сок, слюна) и принятой накануне пищи.
Отсутствие смещения желудка (спонтанного и при пальпации эпигастральной области рентгенологом во время исследования) является одним из признаков прорастания опухоли в близлежащие органы. Большое значение в диагностике рака желудка приобретает гастрофиброскопия.
Гастроскопию необходимо проводить всем больным, у которых имеются подозрения на опухоль «желудка, при длительно нерубцующихся пептических язвах желудка, а также при установленном на основании клинических данных и подтвержденном рентгенологически диагнозе опухоли - для точного определения ее характера, размеров и проведения биопсии. При гастроскопии внешний вид опухоли во многих случаях достаточно характерен.
Это или полиповидная опухоль, часто на широком основании, обычно с неровной бугристой поверхностью, нередко с участками изъязвлений и некроз на поверхности, либо блюдцеобразное раковое образование с изъязвлением в центре, окруженное высоким бугристым валом, приподнимающимся над окружающей слизистой оболочкой. Цвет опухоли может быть от интенсивно-красного до серовато-желтого. Дно изъязвлений и язв может быть гладким, но чаще - неровным, покрыто некротическими наложениями, часто кровоточит. Более йоздней стадией процесса является большая инфильтративная опухоль со значительным распадом в центре в виде крупной, диаметром в несколько сантиметров раковой язвы.
Складки слизистой оболочкй вокруг опухоли становятся ригидными вследствие значительной раковой инфильтрации и обрываются у края изъязвления, не расправляются при раздувании желудка (с помощью специального устройства гастрофиброскопа). Диффузный инфильтративный рак имеет вид очагового выбухания стенки желудка с неровной серовато-белого цвета слизистой оболочкой, часто легкокровоточащей; стенка желудка в этом участке не перистальтирует.
При раздувании желудка воздухом это выбухание не исчезает, складки слизистой оболочки вокруг не расправляются. Во время гастроскопии производится прицельная биопсия. Специальное приспособление некоторых гастрофиброскопов позволяет фотографировать подозрительные в отношении опухолевого роста участки слизистой оболочки желудка и сравнивать данные при последующей гастроскопии. Во всех подозрительных случаях, когда установить диагноз опухоли желудка сразу не удается, через 10-20 дней проводится повторная гастроскопия и биопсия.
Широко применяется в диагностических целях цитологическое исследование, материал для которого получают при промывании желудка изотоническим раствором, раствором хемотрипсина («эксфолиативный метод») либо используя двухканальный зонд с абразивным баллоном, имеющим шероховатую поверхность, что облегчает слущивание клеток с поверхности стенки желудка, которые затем вместе с промывными водами желудка отсасываются через второй канал зонда («абразивный метод»). Однако наиболее надежным является прицельное взятие материала для цитологического исследования из подозрительных участков с помощью гастрофиброскопа (как и для гистологического исследования).
Считается, что цитологическое исследование позволяет подтвердить диагноз опухоли приблизительно в 80% случаев, в том числе и на ранней стадии заболевания.
Методы лабораторной диагностики рака желудка малоспецифичны. Однако весьма подозрительными в отношении возникновения опухоли являются нарастающее увеличение СОЭ, анемизация (с учетом соответствующих клинических признаков). Анемия может иметь нормохромный характер и вначале быть нерезко выраженной, однако при распаде опухоли вследствие хронической кровопотери, а в ряде случаев - массивных желудочных кровотечений анемия быстро прогрессирует и становится гипохромной. Нередко наблюдается небольшой лейкоцитоз.
Наличие ахлоргидрии и ахилии часто наблюдается при раке тела желудка, но рак пилороантрального отдела желудка может протекать на фоне нормальной и даже повышенной кислотности желудочного сока. При наличии ахлоргидрии нередко обращают внимание на сравнительно высокую (15-20-25 титрационных единиц) так называемую связанную кислотность желудочного сока, что объясняется усилением процессов брожения в желудке с образованием большого количества органических кислот, в частности молочной. Однако этот признак также неспецифичен.
Исследование кала на скрытую кровь в подавляющем большинстве случаев дает положительные результаты.
Лапароскопия используется уже в поздней диагностике рака желудка, в основном для определения операбельности случая.
Рак желудка течение и осложнения
Течение заболевания прогрессирующее, средняя продолжительность жизни без лечения в большинстве случаев составляет 9-14 мес после установления диагноза. Осложнения связаны с ростом и распадом опухоли, а также ее метастазированием.
Метастазы рака желудка нередко сказываются на общей клинической картине заболевания, возникают местные симтомы, обусловленные самими метастазами и их ростом, так что в запущенных случаях при множественном метастазировании нередко трудно подтвердить, что первичным источником опухоли является именно желудок. Иногда сравнительно большая по размерам опухоль желудка протекает скрыто, а метастаз или метастазы в другие органы определяют всю клиническую картину заболевания.
С целью более четкого определения лечебной тактики и прогноза различают 4 стадии рака желудка:
1 стадия: опухоль не более 2 см в диаметре, не прорастающая за пределы слизистой и подслизистой оболочек желудка и не метастазирующая;
2 стадия: опухоль достигает в диаметре 4- 5 см, прорастает подслизистый и даже мышечный слой стенки желудка, имеются одиночные, подвижные метастазы в ближайшие регионарные лимфатические узлы (лимфатические узлы 1-2 коллекторов);
3 стадия: опухоль инфильтрирует подсерозный и серозный слои стенки желудка; часто прорастает в соседние органы; имеются множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы, нередко наблюдаются различные осложнения;
4 стадия: раковая опухоль любых размеров и любого характера при наличии отдаленных метастазов.
В соответствии с более детализированной международной классификацией все многообразие вариантов развития опухолевого процесса определяется символами Т (tumor), N (nodules) и М (metastases). Классификация учитывает степень прорастания опухолью стенки желудка (Ti_4), отсутствие или наличие регионарных (NX_,NX+) и. отдаленных (М0 , Mi) метастазов.
Рак желудка дифференциальный диагноз
В ряде случаев грубые, резко утолщенные складки желудка (при некоторых формах хронического гастрита, так называемый гастрит Менетрие и др.), выявленные при рентгенологическом или эндоскопическом исследованиях, заставляют думать о возможности раковой инфильтрации стенки желудка («подслизистый рост»). Применение специальных рентгенологических методов (двойное контрастирование, париетография, ангиография) и эндоскопии (дозированное заполнение желудка воздухом, ведущее к расправлению складок слизистой оболочки), трансиллюминации с учетом клинических данных, картины крови облегчает установление правильного диагноза.
Пептические язвы желудка, особенно длительно существующие, «каллезные» всегда представляют трудности для дифференциации с быстрораспадающейся раковой опухолью (так называемые первично-язвенные формы рака желудка), кроме того, приблизительно в 10% случаев с течением времени они малигнизируются.
Часто язвенные формы рака желудка протекают с клинической картиной язвенной болезни, при этом, о чем следует всегда помнить, при назначении щадящей диеты и интенсивной противоязвенной герапии раковые язвы могут временно уменьшаться в размерах (вследствие уменьшения дистрофических процессов и распада опухоли) и даже исчезать (рубцеваться). Решающее значение в дифференциальной диагностике раковых и пептических язв желудка имеют гистологическое и цитологическое исследования прицельно (через фиброскоп) взятых биоптатов из краев язвенного дефекта.
Достоверное установление стойкой ахлоргидрии и ахилии при наличии язвенноподобного дефекта слизистой оболочки желудка в высшей степени подозрительно на рак.
Сифилитические и туберкулезные язвы желудка встречаются очень редко, последние - обычно уже на фоне генерализованного туберкулеза, что облегчает дифференциальную диагностику их с раковыми язвами.
Дифференциальный диагноз саркомы и рака желудка основывается на данных биопсии опухоли и не имеет принципиального значения для лечебной тактики и прогноза.
Доброкачественные опухоли желудка встречаются значительно реже, чем рак, при рентгенологическом исследовании они отличаются, как правило, ровностью контуров «дефекта наполнения», отсутствием ригидности стенки желудка в прилегающих участках. Часто дифференциальный диагноз возможен при гастрофиброскопии.
В редких случаях совокупность диспепсических явлений и рентгенологически определяемого дефекта наполнения является проявлением длительно находящегося в желудке инородного тела (безоара).
Рак желудка лечение
Единственным радикальным методом лечения рака желудка является хирургический метод. Показанием к хирургическому лечению являются все случаи рака желудка в I-II стадии. В последнее время достижения хирургии позволяют успешно выполнить радикальную операцию с хорошими отдаленными результатами у ряда больных с III стадией рака желудка.
Операция сводится к резекции части желудка (дистальная или проксимальная субтотальная резекция) или тотальной гастрэктомии, удалению регионарных лимфатических узлов, а при прорастании опухоли на ограниченном участке в соседние органы — также к резекции пораженной части этих органов (поджелудочная железа, печень, поперечная ободочная кишка) или всего органа (селезенка). Обязательным условием является резекция в пределах здоровой ткани на 6-7 см отступая от видимого края опухоли.
Консервативная терапия рака желудка не дает излечения от этого заболевания, но позволяет облегчить страдания больных и в известной степени несколько продлить их жизнь. Консервативное лечение показано неоперабельным больным. Оно проводится в 3 направлениях: 1) химиотерапия, 2) лучевая терапия, 3) симптоматическая терапия.
В настоящее время для химиотерапии рака желудка применяют фторурацил, фторафур, которые избирательно тормозят размножение опухолевых клеток, однако (правда, в меньшей степени) влияют на пролиферирующие клетки нормальной ткани (особенно кроветворную ткань, слизистую оболочку пищеварительного тракта).
Фторурацил относится к группе антиметаболитов, представляет собой 2,4-диоксо-5-фторпиримидин, в раковых клетках он превращается в 5фтор-2-дезоксиуридин-5-монофосфат, являющийся конкурентным ингибитором фермента тимидинсинтетазы, участвующей в синтезе ДНК. Вводят внутривенно медленно (или капельно в 500 мл 5% раствора глюкозы) из расчета 10- 15 мг/кг (0,5-1,0 г в сутки) ежедневно или через день.
Иногда вводят 4 дня подряд по 15 мг на 1 кг массы тела больного, а затем продолжают лечение в половинной дозе через день. Препарат вводят до развития умеренных токсических явлений, которыми чаще всего бывают угнетение кроветворения, анорексия, рвота, диарея, дерматиты и др.
Обычно курсовая доза 3-5 г препарата, в редких случаях хорошей переносимости — до 7 г, затем лечение прерывают, повторные курсы при эффективности препарата проводят с интервалом 4-6 нед. Лечение фторурацилом противопоказано в терминальных стадиях заболевания, при кахексии, тяжелых паренхиматозных поражениях печени и почек, лейкопении и тромбоцитопении. С целью уменьшения побочных явлений больным во время лечения назначают большие дозы витаминов (особенно В6 и С), проводят гемотрансфузии.
Лучевая терапия рака желудка пока малоэффективна, лишь около 10% опухолей под ее влиянием временно уменьшается в размерах, в основном это опухоли кардиального отдела желудка.
Симптоматическая терапия рака желудка проводится в неоперабельных случаях. Основная ее цель — купирование болей, поддержание гемои гомеостаза. Очень строгого соблюдения диеты обычно не требуется, пища должна быть полноценной, разнообразной, легкоусвояемой, богатой белками и витаминами.
Создание в нашей стране системы специализированной онкологической помощи и широкой сети специализированных лечебных учреждений (стационары, диспансеры) позволяет совершенствовать раннюю диагностику и добиваться лучших результатов лечения этого грозного заболевания.
Рак желудка прогноз
Прогноз больного раком желудка определяется стадией процесса, возможностью выполнения радикальной операции, гистологическим строением опухоли. При экзофитно растущих опухолях прогноз лучше, чем при эндофитно растущих, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах значительно ухудшает прогноз.
Эффективность оперативного лечения рака желудка в первую очередь характеризуется отдаленными результатами - числом радикально оперированных больных, проживших более 5 лет после операции. В этом случае опасность рецидивов и выявление метастазов значительно уменьшается.
Профилактика рака желудка заключается в широкой пропаганде рационального регулярного питания, борьбе с курением, алкоголизмом, устранении производственных вредностей. Большое значение имеют организация диспансерного наблюдения за больными так называемыми предраковыми заболеваниями, своевременное их лечение.
Последнее время создаются предпосылки для организации широкого диспансерного обследования населения с целью раннего выявления рака желудка.
Другие злокачественные опухоли желудка. Другие злокачественные опухоли желудка встречаются значительно реже, чем рак желудка. Это различные виды сарком желудка: лимфосаркома, веретеноклеточная саркома (фибро-, невроили лейомиосаркома; реже - круглоклеточные или полиморфноклеточные саркомы и другие ее разновидности). Саркома возникает чаще в более молодом возрасте, чем рак (до 30-40 лет), преимущественно у мужчин. Очень редко выявляется злокачественный карциноид желудка.
Клиническая картина сарком желудка полиморфна, в некоторых случаях заболевание сравнительно долго протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при пальпации или рентгенологическом исследовании желудка, в других случаях клиническая и рентгенологическая картина неотличима от рака желудка и необходима гастрофиброскопия и прицельная биопсия опухоли, чтобы установить правильный диагноз.
Течение сарком желудка прогрессирующее, постепенно нарастает истощение больного, возникают желудочно-кишечное кровотечение, ближайшие и отдаленные метастазы (в половине случаев); средняя продолжительность жизни больного с саркомами желудка без хирургического лечения колеблется в интервале 11-25 мес.
Карциноидная опухоль желудка выявляется при случайном профилактическом обследовании либо при целенаправленном исследовании пищеварительного тракта, предпринятом в связи с наличием у больного характерных признаков карциноидного синдрома.
Лечение сарком и злокачественного карциноида желудка оперативное.
Ежегодно устрашающий раковый диагноз ставится более 12 млн. человек по всему миру, и онкология уносит жизни около 7 млн. человек. Украина – в первой десятке стран по масштабам заболеваемости раком: более 160 тыс. новых заболевших в год.
Среди всех онкологических заболеваний рак желудка по распространенности стоит на четвертом месте – после рака легких, молочной железы и толстой кишки.
Диагностика рака желудка не может базироваться на этиологии этого заболевания, ведь достоверные научно обоснованные причины появления у человека рака желудка на сегодняшний день медицине определить не удалось. Но факторов, которые могут дать толчок превращению клеток слизистой оболочки желудка в плацдарм злокачественного новообразования, великое множество.
Это и особенности питания человека, в котором преобладает жирная, жареная и острая пища. И злоупотребление алкоголем вкупе с курением. И такие хронические патологии желудка, как язва, гастрит (эрозивный или атрофический), полипы, а также имевшее место хирургическое вмешательство. Нередко причина онкологического заболевания, в том числе и желудка, связана с наследственностью, серьезным нарушением обмена веществ или проблемами иммунной системы.
Ранняя диагностика рака желудка
Чем раньше выявлены онкологические проблемы желудка, тем больше возможностей успешно справиться с болезнью. Ведь при обнаружении рака желудка в самом его начале выживают восемь пациентов из десяти. Но, к большому сожалению, раннюю форму рака удается диагностировать не более чем в десяти случаях из ста. А более чем в 70% случаев обращений в лечебные учреждения констатируются поздние стадии рака желудка.
По единогласному мнению врачей, ранняя диагностика рака желудка (аденокарциномы, блюдцеобразного рака, стромальных опухолей, инфильтративно-язвенного, диффузного рака) – процесс сложный, так как в большинстве случаев на первых порах эта коварная болезнь себя никак не проявляет: нет ни боли, ни каких-либо функциональных нарушений.
Начальную стадию рака онкологи определяют как первичную опухоль слизистого и подслизистого слоев желудка размеров не более 2 см. И обычно она выявляется во время рентгеновского или эндоскопического обследования пациентов по поводу других заболеваний: хронического атрофического гастрита, хронического гипертрофического полиаденоматозного гастрита (болезни Менетрие), хронической язвы желудка, аденоматозных полипов или пернициозной анемии (болезни Аддисона-Бирмера).
Так, у значительного количества больных пернициозной анемией (вызванной дефицитом витамина В12 и ведущей к атрофии слизистой желудка) в итоге врачи диагностируют рак желудка. А перерождение полипов и хронических язв желудка в рак достигает 20%.
Основания для определения диагноза рака желудка
Среди самых первых симптомов, по которым у специалистов возникает подозрение на онкологическое заболевание желудка, отмечаются состояние слабости, ничем не объяснимую повышенную температуру тела, потерю аппетита и снижение веса, бледность или землистый оттенок кожи. Больных мучают изжоги, запоры и диарея. Однако такие проявления присущи довольно обширному кругу желудочно-кишечных заболеваний.
Но есть и более выраженные симптомы злокачественных опухолей желудка, когда пациенты жалуются на продолжительные ноющие или тянущие боли слева в подреберье, которые начинаются после приема пищи. Если опухоль затронула участок, где желудок переходит в двенадцатиперстную кишку (так называемую привратниковую часть желудка) – то неминуемы диспепсия (чувство тяжести и переполненности желудка), тошнота и рвота (съеденным накануне). Все это настолько серьезно, что нужно срочно обращаться к врачу.
Методы диагностики рака желудка
Основываясь на данных лабораторных исследований крови - общего и биохимического анализов, можно выявить у пациента анемию (снижение уровня гемоглобина) или нарушение белкового обмена (как говорят, «пониженный белок»). Кроме того, определяют скорость оседания эритроцитов (СОЭ), которая при онкологии будет повышенной. Но только на данных анализов крови диагностика рака желудка невозможна, и пациента направляют сдать анализ крови на раковый антиген, то есть на наличие в составе крови белков (онкомаркеров), выделяемых только раковыми клетками.
При анализе состава желудочного сока можно определить содержание в нем соляной кислоты: ее выработка в желудке при раковых поражения органа сокращается практически до нуля - из-за атрофии слизистой желудка.
Поэтому без других методов диагностики рака желудка правильный диагноз поставить нельзя. К основным диагностическим технологиям относятся:
- рентгеноскопия желудка,
- эндогастроскопия (ЭГДС) с биопсией ткани желудка,
- ультразвуковое исследование (УЗИ),
- компьютерная томография (КТ),
- магнитно-резонансная томография (МРТ).
Общепринятое традиционное рентгеновское исследование желудка бывает эффективным при язвенно-инфильтративной форме рака (так как в данном случае результаты биопсии часто бывают отрицательными). С помощью рентгена также возможно выявление рецидивов раковой опухоли после ее оперативного лечения.
Диагностика рака желудка методом эндогастроскопии (ЭГДС) позволяет обследовать слизистую оболочку желудка, выяснить ее состояние и, что самое главное, провести биопсию тех участков слизистой, которые вызывают подозрение на рак. Именно биопсия является самым достоверным методом исследования клеточного состава ткани, и проведение биопсии обязательно для подтверждения онкологического диагноза.
После комплексного рентгено-эндоскопического обследования проводится ультразвуковая диагностика (УЗИ), а также лучевая диагностика рака желудка (КТ). Данные методы диагностики рака желудка позволяют обнаружить недоброкачественные опухоли, определить их расположение, размер и даже структуру.
Наиболее распространенный метод обследования органов брюшной полости - ультразвуковой (УЗИ). С его помощью специалисты выявляют косвенные признаки рака желудка (по изменениям формы очертаний органа), захват опухолью близлежащих органов и наличие или отсутствие метастазов (в печень, лимфоузлы или брюшину). Ультразвуковое исследование эффективно при ранней диагностике рака желудка, поражающего стенки органа.
Современная лучевая диагностика рака желудка - компьютерная томография (КТ) - направлена главным образом на уточнение данных УЗИ относительно наличия метастазов внутренних органах, расположенных в брюшной полости. Благодаря изображению желудка и его тканей в различных ракурсах КТ помогает онкологам более точно установить стадию рака желудка.
Метод магнитно-резонансной томография (МРТ) для получения изображения использует не рентгеновские лучи, а безопасное магнитное поле. МРТ-диагностика дает четкую «картинку» почти всех тканей и органов. Врачи-диагносты считают МРТ самым эффективным методом диагностики рака желудка и других новообразований в организме человека.
Диагностика рака желудка также проводится методом эндосонографии. Специалисты послойно «просматиривают» стенки желудка и определяют стадию онкологического заболевания. Этот метод помогает выявить метастазы рака желудка в близлежащие лимфатические узлы. В особо проблемных случаях диагностики делается лапароскопия: через небольшой прокол внутрь брюшной полости вводится лапароскоп (разновидность эндоскопа), и с его помощью врач осматривает органы. Особенность этого метода диагностики рака желудка состоит в том, что одновременно можно провести биопсию.
Дифференциальная диагностика рака желудка
Дифференциальная диагностика широко применяется в медицинской практике, особенно в тех случаях, когда «букет» симптомов болезни настолько обширен, что складывается впечатление, что у пациента сразу несколько заболеваний. Принцип, на котором основана дифференциальная диагностика рака желудка (впрочем, как и любой другой патологии), состоит в том, чтобы путем исключения несоответствующих данному заболеванию симптомов установить единственно возможную болезнь в каждом конкретном случае.
Онкологи не скрывают того, что труднее всего – отличить изъязвленные формы рака желудка от обычной язвы. Все дело в том, что в клинических проявлениях обеих патологий неимоверное количество сходных симптомов, и единственная разница заключается в частоте и интенсивности их проявлений. При этом «перечня», в котором четко указывались бы критерии отнесения заболевания к онкологии, просто не существует.
К примеру, и при инфильтративно-язвенном раке, и при язве желудка пациенты часто жалуются на боли после еды, которые локализуются в эпигастральной области (то есть в области проекции желудка на переднюю брюшную стенку). Простой анализ желудочного сока на уровень кислотности мало чем помогает, и только обнаружение у пациента стойкой формы гистаминрезистентной ахлоргидрии - снижения секреторной функции желудка - дает основания на определение злокачественного изъязвления слизистой желудка.
Весьма похожи результаты рентгенологического и эндоскопического обследования больных при подозрении на рак желудка и пациентов с язвой желудка. И в этом случае врачи делают вывод только на данных гистологического исследования клеток желудочной ткани, взятых при проведении биопсии. Причем для исключения ошибки биопсию делают 2-3 раза.