Диагностика и лечение гемоторакса. Почему возникает гемоторакс и симптомы внутриплеврального кровотечения Основным методом лечения гемоторакса является

Кровоизлияние внутрь плевральной полости – это распространенный вид осложнения закрытого или открытого повреждения грудной клетки. Наиболее часто гемоторакс (haemothorax) появляется вследствие разрывов сосудов грудной стенки или легкого. Объем кровоизлияния при этом способен достигнуть двух литров и даже больше.

При обширном гемотораксе чаще фиксируют нарушение целостности межреберных артерий, реже – аорты или других объемных сосудов груди. Такое состояние считается опасным, в первую очередь, из-за прогрессирующего сдавливания легкого и развития дыхательной недостаточности, а также из-за массовой кровопотери.

Код по МКБ 10

• J00-J99 Болезни дыхательной системы;
• J90-J94 Другие плевральные заболевания;
• J94 Прочие плевральные поражения;
• J94.2 Гемоторакс.
• S27.1 Травматический гемоторакс.

Код по МКБ-10

J94.2 Гемоторакс

Причины гемоторакса

Этиологически haemothorax подразделяется на такие типы:

• травматический (возникает вследствие проникающих повреждений или после закрытой травмы груди);
• патологический (развивается в результате различных внутренних патологий);
• ятрогенный (появляется как последствие после оперативного вмешательства, плевральной пункции, введения катетера в центральные венозные сосуды и пр.).

Можно выделить целый список заболеваний и ситуаций, которые в большинстве случаев могут стать причинами истечения крови в плевральную полость. Среди них:

• ранения груди (огнестрельное или ножевое);
• торакальные травмы;
• перелом ребра;
• компрессионные переломы;
• аневризма аорты;
• легочная форма туберкулеза;
• онкология легкого, плевры, средостенных органов или грудного отдела;
• абсцесс легких;
• нарушенная сворачиваемость крови (коагулопатия, геморрагический диатез);
• последствия легочной операции;
• торакоцентез;
• дренаж полости плевры;
• постановка катетера на центральные венозные сосуды.

Симптомы гемоторакса

Незначительный гемоторакс может не сопровождаться особенными жалобами у пациентов. При перкуссии наблюдается укорочение звука на линии Дамуазо. При прослушивании – слабость дыхательных движений в задненижних отделах легкого.

При выраженном гемотораксе присутствуют признаки острого внутреннего кровоизлияния:

• бледные кожные покровы;
• появление холодного потоотделения;
• учащенное сердцебиение;
• понижение кровяного давления.

Постепенно нарастает симптоматика острой дыхательной недостаточности. При перкуторном обследовании наблюдается тупой звук в средней и нижней области легкого. При прослушивании заметно прекращение или внезапная слабость дыхательных шумов. Пациенты жалуются на чувство тяжести в груди, на дефицит воздуха и невозможность сделать полноценный полный вдох.

Гемоторакс у детей

В детском возрасте крайне редко встречаются повреждения крупнокалиберных сосудов, так как проникающие травмы у детей – нечастое явление. Но состояние гемоторакса у ребенка может появиться и вследствие перелома ребер с нарушением целостности межреберных артерий.

Экспериментальное моделирование гемоторакса показало, что массивное кровотечение в плевральную полость провоцирует понижение кровяного давления. В связи с этим родители должны быть особенно внимательными, чтобы не пропустить важные симптомы и вовремя оказать помощь своему ребенку. Первыми признаками внутреннего кровоизлияния могут быть: затрудненное дыхание, побледнение или посинение кожных покровов, хрипящие звуки при вдохе. Что могут сделать в этой ситуации близкие? Приложить холод к области груди и срочно вызвать «скорую помощь».

При оказании помощи детям важным моментом является быстрое обеспечение венозного доступа, так как быстрая откачка крови из полости плевры часто приводит к уменьшению объема циркулирующей крови и даже к остановке сердечной деятельности.

Если у ребенка произошла травма груди, одновременно с которой стало понижаться давление, а симптомов видимого кровотечения не наблюдается – следует заподозрить haemothorax и провести соответствующие реанимационные мероприятия.

Классификация

Гемоторакс имеет несколько вариантов классификаций. Например, разделяют степени, в зависимости от выраженности кровотечения в плевральной полости:

• малая степень кровотечения (или малый haemothorax) – количество потери крови не достигает 0,5 л, наблюдается накопление крови в синусе;
• средняя степень кровотечения – потеря крови до полутора литров, кровяной уровень определяется ниже четвертого ребра;
• субтотальная степень – потеря крови может достигать 2-х литров, кровяной уровень может определяться до нижней границы второго ребра;
• тотальная степень кровотечения – количество потери крови составляет более 2-х литров, на рентгене определяется тотальное затемнение полости на пораженной стороне.

Известна также классификация заболевания согласно его течению.

• Свернувшийся – наблюдается после хирургических операций, когда больному проводится коагулянтная терапия. В результате этой терапии у пациента повышается сворачиваемость крови, из-за чего та кровь, которая попадает в полость плевры, сворачивается.
• Спонтанный – наблюдается крайне редко. Характеризуется самопроизвольным непредвиденным кровоизлиянием в полости плевры. Причины такой патологии до сих пор не установлены.
• Пневмо гемоторакс – это сочетанная патология, когда в плевральной полости накапливается не только кровь, но и воздух. Такое состояние часто случается при разрыве легкого или при расплавлении туберкулезного очага.
• Травматический – развивается вследствие какой-либо травмы, после проникающих повреждений или закрытой травматизации груди. Чаще всего наблюдается при переломах ребер.
• Левосторонний – это кровоизлияние в плевральной полости со стороны левой доли легкого.
• Правосторонний – это излитие крови в полость плевры со стороны правого легкого. К слову, односторонний haemothorax с любой стороны приводит к острой недостаточности дыхательной функции, что представляет прямую угрозу жизни пациента.
• Двусторонний – подразумевает повреждение как правого, так и левого легкого. Это состояние крайне неблагоприятное, и считается безусловно смертельным уже на протяжении одной-двух минут после появления.

По сложности состояния выделяют неинфицированный и инфицированный гемоторакс, который определяется наличием инфекции в плевральной полости.

Также в динамическом аспекте заболевание подразделяют на два вида: нарастающее течение и стабильное течение гемоторакса.

Диагностика

Диагностические тесты, используемые при подозрении на пневмоторакс, могут быть как лабораторными, так и инструментальными. Наиболее распространены следующие из них:

• рентгенологическое исследование;
• ультразвуковая методика сканирования плевральной полости;
• компьютерная и магнитно-резонансная методика томографии;
• бронхоскопическое исследование с одновременной биопсией;
• цитология мокроты;
• проведение торакоцентеза с пробами Петрова или Ривилуа-Грегуара.

В качестве диагностики и лечебного мероприятия может быть использована плевральная пункция. Пункция при гемотораксе представляет собой прокол в грудной стенке и оболочке, покрывающей легкие. Это одно из наиболее простых и доступных вмешательств, которое во многих ситуациях помогает сохранить пострадавшему жизнь.

Во время рентгенографии можно обнаружить симптоматику обособленной формы патологии – в большинстве случаев, это характерно для пациентов со спаечными изменениями в плевральной полости. Обособленный haemothorax определяется в виде очерченного затемнения с равномерной структурой в средней и нижней области легкого.

Более информативной процедурой является плевроцентез с взятием содержимого из полости плевры. Это исследование проводят для того чтобы установить продолжающееся кровоизлияние или симптомы инфицирования плевры. Одновременно проводится проба при гемотораксе:

• проба Петрова помогает обнаружить ухудшение прозрачности во взятой крови, что может говорить о наличии инфекции;
• проба Ривилуа-Грегуара позволяет выявить признаки сворачивания изъятой крови.

Тем не менее, самой информативной методикой считается торакоскопия, которая проводится только при наличии серьезных показаний. Это эндоскопическая процедура, позволяющая рассмотреть внутреннюю поверхность плевральной полости.

Первая помощь

Доврачебная помощь при гемотораксе должна состоять из следующих действий:

• вызов бригады «неотложной помощи»;
• придание пострадавшему возвышенного положения с приподнятым изголовьем;
• прикладывание холода к пораженной области грудной клетки.

При возможности можно ввести 50% раствор анальгина в количестве 2 мл в/м, а также сердечнососудистые препараты (кордиамин или сульфокамфокаин по 2 мл п/к).

Первая помощь по приезду врачей состоит в кислородотерапии, обезболивании. Возможно проведение противошоковых мер:

• накладывание тугой повязки;
• вагосимпатическая новокаиновая блокада;
• внутривенное введение глюкозного раствора (40%), аскорбиновой кислоты (5%);
• внутримышечное введение гидрокортизона в количестве до 50 мг;
• внутривенное введение 10% хлорида кальция.

При симптомах гиповолемии срочно вводят Реополиглюкин в количестве 400 мл в/в-капельно. Если доставка пациента в стационар задерживается, то проводят плевральную пункцию в VII межреберном промежутке по лопаточной границе и аспирируют излившуюся кровь.

Лечение гемоторакса

Лечение пострадавшего могут осуществлять специалисты различных направленностей – это хирурги, реабилитологи, пульмонологи и пр.

Эффективность лечебных действий напрямую зависима от своевременности распознавания патологии и грамотно оказанной неотложной помощи. Безусловно, лечение должно быть начато как можно скорее, так как, помимо развития дыхательной недостаточности, может возникнуть инфицирование излившейся крови, что считается крайне неблагоприятным фактором.

Консервативное лечение с использованием антимикробных и антивоспалительных препаратов назначается только при малой степени гемоторакса, при отсутствии значительных нарушений функций органов и систем больного. Лечение проводят исключительно под наблюдением специалиста с постоянным проведением контрольной рентгенограммы. Наиболее приемлемым периодом, достаточным для рассасывания излившейся крови, считается срок от 14 суток до месяца. Для того чтобы ускорить рассасывание, пациентам рекомендую проводить инъекции протеолитических ферментов (например, Химотрипсина по 2,5 мг в/м ежедневно на протяжении 15 дней), а также непосредственную обработку полости плевры жидкостями Урокиназой, Стрептокиназой.

Пациенты с другими степенями haemothorax должны быть срочно доставлены в лечебное учреждение, где им будет выполнена плевральная пункция. Такая манипуляция проводится в область шестого-седьмого межреберья с соблюдением всех принципов асептики. Излившаяся кровь отсасывается, а взамен вводятся растворы антимикробных препаратов.

Если плевральная пункция не приводит к облегчению состояния пострадавшего, показано экстренное проведение торакоскопии или торакотомии.

Торакотомия при гемотораксе представляет собой хирургический разрез с проникновением в эмпиемную полость. Данная операция может быть простой (с проведением разреза в межреберье) или резекционной (с удалением части ребра). Простая торакотомия проводится в VII или VIII межреберье на уровне задней подмышечной линии. Дренирование при гемотораксе осуществляют после резекции небольшого реберного участка (порядка трех сантиметров), прорезая в плевре специальное отверстие согласно диаметру устанавливаемого дренажа.

В полость аккуратно вводится достаточно объемная дренажная трубка, нижнюю часть которой (свободный конец) опускается в ёмкость с жидкостью. Это делается для создания замкнутой сифонной системы, при которой будет обеспечен отток крови или других жидкостей. В раннем детском возрасте торакотомия может проводиться без дренирования.

Прогноз и профилактика

Профилактические мероприятия заключаются в недопущении травм грудной клетки, а также в обязательном консультировании пострадавших с торакоабдоминальными ранениями хирургами-пульмонологами. Необходимо обязательно контролировать гемостаз при оперативных вмешательствах в области легких и средостенных органов, а также грамотно и аккуратно выполнять инвазивные процедуры.

Прогноз гемоторакса зависим от того, насколько тяжелым является поражение грудной клетки и близлежащих органов, а также от объема потери крови и адекватности мероприятий по оказанию неотложной помощи. Помимо этого, эффективность лечения может зависеть от характера повреждения (одностороннее или двустороннее кровоизлияние). Более оптимистический прогноз определяется при малой и средней степени гпатологии. Свернувшаяся форма усиливает опасность возникновения эмпиемы плевры. Последствия гемоторакса, сопровождающегося длительным или одномоментно большим кровотечением, наиболее пессимистичны, вплоть до летального исхода пациента.

Если же лечение было оказано своевременно и грамотно, то в дальнейшем прогноз чаще всего благоприятный. Пациентам рекомендуют в период реабилитации приступить к занятиям по плаванию, спортивной ходьбе, выполнять специальные дыхательные упражнения для предупреждения формирования спаек в плевре, что может существенно повлиять на функцию диафрагмального купола. Необходимо понимать, что гемоторакс – это очень серьезное состояние, и период восстановления может быть достаточно длительным.

Важно знать!

Для диагностики дыхательной недостаточности используют ряд современных методов исследования, позволяющих составить представление о конкретных причинах, механизмах и тяжести течения дыхательной недостаточности, сопутствующих функциональных и органических изменениях внутренних органов, состоянии гемодинамики, кислотно-основного состояния и т.п.

Гемоторакс представляет собой скопление в плевральной полости легких крови . Возникает в большинстве случае из-за травмы грудной клетки. Опасностью этого состояния является развитие быстро нарастающей дыхательной недостаточности.

Общая характеристика

Гемоторакс – это состояние, при котором кровь в большем количестве находится в полости грудной клетки. Возникает по следующим причинам:

• переломы ребер и грудины;
• повреждение тканей легкого сломанным ребром ;
• разрыв легкого;
• огнестрельное ранение в грудную полость.

Часто наряду с гемотораксом в полости скапливается воздух. Такое состояние принято называть пневмотораксом. Развитие гемоторакса связано с повреждением сосудов легких или их паренхимы. В плевральной полости в нормальном состоянии находится небольшое количество жидкости. Она обеспечивает нормальный процесс дыхания и смягчает трение плевральных листков. При нахождении крови в разных количествах затрудняется процесс дыхания. Это происходит по причине ограничения экскурсии грудной клетки.

В норме во время дыхания легкие расправляются. Но если в полости находится излишнее количество жидкости расправляться легким некуда. Это тоже является причиной ограничения дыхания при гемотораксе.

Еще одной группой причин развития гемоторакса являются заболевания органов дыхания . Здесь речь идет о тех патологиях, которые влияют на стенки сосудов легких. Это приводит к повышению их проницаемости и выходу крови в полость. К ним относят:

• новообразования легких;
• поражение паренхимы туберкулезом;
• злокачественные образования в органах средостения;
• патология самой полости.

Данные нозологические формы могут стать причинами возникновения гемоторакса.

Различают и ятрогенный гемоторакс. То есть тот, который возник при медицинских вмешательствах. К таковым относят:

• постановка дренажа в полость;
• пунктирование для гистологического исследования.

Данные манипуляции при неправильном их проведении могут стать причинами гемоторакса.

Разновидности гемоторакса

Классифицируют данное состояние по локализации и количеству скопившей крови. По этому принципу выделяют:

1. Обширный вид. Это такой вариант, когда кровь занимает всю полость. Моментальное развитие дыхательной недостаточности .
2. Аксиальный. В этом случае кровь находится у верхушки легкого.
3. Если уровень крови находится примерно на середине грудины, то такой вариант называют малый.
4. Скопление жидкости над участком, который прилегает к диафрагме, называют соответственно, наддиафрагмальный.
5. Когда в полости существуют спайки, и они ограничивают какую-то полость, где может скопиться кровь, то такой вид называют ограниченный, или спаечный.
6. В случае когда количество крови невелико и не было своевременно диагностировано данное состояние, то форменные элементы кровеносного русла сворачиваются. В таком случае говорят о свернувшемся гемотораксе.

Гемопневмоторакс – это такое состояние, когда одновременно в плевральную полость поступает воздух и кровь .

Данное состояние очень опасно для жизни человека. Поэтому требует быстрого реагирования и оказания помощи. Дыхательная недостаточность в этом случае нарастает за считаные минуты. Развивается гипоксия и остановка дыхания.

Признаки гемоторакса напрямую зависят от количества крови, которая находится в полости . При обширном варианте, когда вся полость заполнена кровью. В этом случае к признакам дыхательной недостаточности присоединяются симптомы кровотечения с развитием гиповолемического шока. Основные проявления следующие:

• нарастающая одышка;
• увеличение частоты дыхательных движений;
• сначала локальный, затем диффузный цианоз;
• бледность кожных покровов;
• снижение давление;
• увеличение числа сердечных сокращений;
• слабый нитевидный пульс.

Данные симптомы нарастают по мере заполнения полости кровью. Чем больше жидкости, тем более выраженные симптомы. Такой гемоторакс развивается при обширных травмах или ранениях.

В случае когда количество крови заполнило полость меньше, чем наполовину, тогда симптомы будут менее выражены. Изначально проявляются признаки дыхательной недостаточности. В этом случае появится одышка по смешанному типу, увеличится количество дыхательных движений и разовьется цианоз. Синюшность кожных покровов обусловлена недостатком кислорода в тканях. Увеличение частоты дыхательных движений возникает компенсаторно, так же как и тахикардия. Симптомы дыхательной недостаточности являются основными при гемотораксе.

Если возникает ограниченный гемоторакс, то симптомы будут незначительные. Чаще параллельно в организме протекают и другие патологические процессы, которые могут стать причиной развития патологии. Скопление небольшого количества крови приводит к ограничению расплавления легких.

Это вызывает развитие дыхательной недостаточности. Но симптомы не такие яркие:

• На первый план выступает одышка. Она возникает в покое. Затруднен будет вдох. Так как во время вдоха легкие расправляются.
• Затем присоединится боль. Так как в плевре находятся болевые рецепторы, то образование там крови приводит к их раздражению. Импульс идет в головной мозг, и возникают болевые ощущения.
• К одышке присоединяется кашель. В случае тяжелого гемоторакса кашель упорный и нарастающий. Особое внимание обращает на себя положение пациента. Как правило, такие люди занимают вынужденное положение. Это обусловлено скоплением жидкости в полости легких. Вынужденное положение облегчает дыхание.

При появлении симптомов нарастающей дыхательной недостаточности следует срочно обратиться к врачу или вызвать скорую помощь . Такое состояние угрожает жизни.

Первая помощь при гемотораксе

При подозрении на скопление крови в грудной полости необходимо вызвать бригаду скорой помощи. До ее приезда следует дать пострадавшему обезболивающие. Желательно придать ему положение сидя. Не стоит пытаться самостоятельно заниматься пункцией . Нарушение техники может только усугубить течение патологического состояния. Можно приложить на место ранения холодный предмет или лед. Это сузит сосуды, насколько это возможно в конкретной ситуации.

Диагностические мероприятия

Почти весь комплекс диагностики базируется на клинических признаках состояния. Особое значение имеют условия, при которых был получен гемоторакс. Важно сообщить врачу об имеющих патологиях органов дыхания . Особенно когда гемоторакс незначительный по объему.

Для уточнения диагноза проводят лабораторные и инструментальные методы исследования. В лабораторные входит:

• общий анализ крови;
• различные функциональные пробы.

Инструментальные методы:

• рентгенография органов грудной клетки;
• томография;
• диагностическая пункция;
• торакоцентез и торакоскопия.

Все методы используют для установления наличия гемоторакса и его причины:

1. Общий анализ крови показывает, насколько массивно кровотечения. Об этом говорят показатели гемоглобина, эритроцитов и тромбоцитов. При снижении первых двух и повышении последнего можно заподозрить наличие кровотечения в организме.
2. Проба Петрова предназначена для определения инфицирования крови, которая заполнила полость. Для этого определяют ее прозрачность. Это проводят с целью определения целесообразности антибиотикотерапии.
3. Проба Рувилуа-Грегуара. Она проводится для выявления скорости свертываемости крови из полости. Это позволяет определить наличие свернувшегося гемоторакса.
4. Для уточнения причины появления патологии или при подозрении на какое-либо новообразование проводят биопсийнное исследование ткани легкого. В случае подозрения на туберкулез проводят цитологическое исследование мокроты на кислотоустойчивые микроорганизмы.
5. Также берут пункцию плевральной полости при гемотораксе для установления диагноза . По-другому ее еще называют диагностической. Для этого делают прокол в соответствующем месте грудной клетки специальным инструментом. Затем тянут на себя поршень и оценивают жидкость, которая поступает из полости. Наличие крови говорит о гемотораксе.
6. Торакоцентез проводится по принципу пункции. Только для этого требуется игла с большим диаметром. Это обусловлено тем, что во время его проведения можно поставить дренаж.
7. На рентгенографии будет отмечаться уровень жидкости в полости. Легочный рисунок будет сглажен, корни легких не будут отмечаться на снимке. Рентген один из методов точного определения гемоторакса.
8. Томографическое исследование построено на прицепе рентгена. Там также определяют уровень жидкости в полости легких.

Обследование пациента врач проводит с помощью перкуссии. При ее проведении определяется укорочение перкуторного звука. При аускультации отмечается приглушение дыхания. Это говорит о скоплении жидкости в полости легких.

Быстрое нарастание гемоторакса угрожает жизни человека.

Лечебные мероприятия

После установления диагноза назначают лечение. С симптомами гемоторакса следует обращаться к пульмонологу или хирургу. В случае травматического и обширного варианта проводят комплекс реанимационных мероприятий .

Первое, что важно, это обеспечить возможность дыхания. С этой целью проводят пункцию полости с кровью для удаления последней. Это способствуют расправлению легких и нормализации дыхания.

Одновременно проводят остановку кровотечения и восстановления потерянного количества жидкости. Это все проводится реанимационной бригадой. Параллельно ведется мониторинг жизненно важных показателей.

Если гемоторакс патологический и был выявлен при самостоятельном обращении за помощью, в этом случае проводят комплекс мероприятий по установлению причины. Проводят следующие лечебные мероприятия:

• остановку кровотечения;
• восполнение необходимого объема циркулирующей крови и электролитов;
• поиск причины и разработка мер по ее устранению;
• для рассасывания сгустков крови вводят соответствующие ферменты.

Важно при патологическом гемотораксе выявить именно причину. Так как только после ее устранения риск развития рецидива минимален.

В случае массивного кровотечения требуется оперативное вмешательство для его купирования. Для снятия болевых ощущений вводят сильные обезболивающие средства. Если кровотечение остановилось само, тогда проводят пункцию для удаления крови из полости. Это делают на 3-4 день после травмы. Кровь удаляют по 400 мл жидкости в течение дня с периодичностью каждые 2 часа .

Если пункция не оказывает должного эффекта, необходимо проводить операцию торакотомию. Она проводится под общим наркозом. В ходе операции проводят вскрытие грудной полости и удаления скопившейся жидкости.

При незначительном гемотораксе в стационаре показан покой. Назначают противокашлевые препараты. Если после проведения необходимых исследований определяют инфицированный гемоторакс, то есть его нагноение, то требуется антибактериальная терапия.

Осложнения

Последствия развития гемоторакса варьируют от незначительных до жизнеугрожающих. Быстрое развитие острой дыхательной недостаточности вызывает различные изменения в организме человека. Возникает гипоксия тканей, что сказывается на их функционировании. В первую очередь страдают клетки головного мозга. Гипоксия более 5 минут приводит к необратимым изменениям . Поэтому важно своевременно оказать помощь.

Помимо дыхательной недостаточности, при гемотораксе возникают нарушения в работе сердца. Проявляются снижением сократительной способности миокарда, уменьшением кровяного давления и нарушением в работе почек.

Одним из серьезных осложнений является развитие сепсиса. При этом состояние возникает полиорганная недостаточность или ДВС-синдром.

Массивное кровотечение приводит к формированию гиповолемического шока . Он проявляется признаками сердечной и дыхательной недостаточности. Так же ведет к ДВС-синдрому.

Гемоторакс относится к заболеваниям, которые влияют на функционирование всего организма. Поэтому важно вовремя оказать медицинскую помощь.

Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости (от др.-греч. αíμα – «кровь» и θώραξ – «грудь»).

В норме плевральная полость ограничена двумя листками плевры: париетальным, выстилающим изнутри стенки грудной полости и структуры средостения, и висцеральным, который покрывает легкие. В плевральной полости содержатся несколько миллилитров серозной жидкости, обеспечивающей плавное, без трения, скольжение листков плевры при дыхательных движениях легких.

При различных патологических состояниях и травмах в плевральную полость изливается кровь – от десятков миллилитров до нескольких литров (в особо тяжелых случаях). В этой ситуации говорят о формировании гемоторакса.

Описания данного патологического состояния встречаются еще на заре становления хирургии (XV–XVI века), однако первые обоснованные рекомендации по лечению гемоторакса, сформулированные Н. И. Пироговым, появились только в конце XIX века.

Причины

Наиболее часто гемоторакс носит травматический характер: кровь скапливается в плевральной полости в 60% случаев проникающих ранений грудной клетки и в 8% случаев непроникающих повреждений.

Основные причины гемоторакса:

• ножевые и огнестрельные ранения;
• тупые ушибленные раны, приводящие к разрывам кровеносных сосудов (в том числе межреберных);
• переломы ребер с повреждением тканей легких;
• туберкулез легких;
• разрыв аневризмы аорты;
• злокачественные процессы легких, плевры, органов средостения (прорастание новообразований в сосуды);
• абсцесс легкого;
• осложнения после хирургического вмешательства на органах средостения и легких;
• торакоцентез;
• заболевания свертывающей системы;
• некорректно проведенная катетеризация центральных вен;
• дренирование плевральной полости.

Если параллельно с кровотечением в плевральную полость проникает воздух, развивается гемопневмоторакс.

После излития крови в плевральную полость под воздействием факторов гемостаза происходит ее свертывание. В дальнейшем в результате активации фибринолитического звена свертывающей системы и механического воздействия, вызванного дыхательными движениями легких, свернувшаяся кровь «разворачивается», хотя иногда данный процесс не осуществляется.

Кровь, поступившая в плевральную полость, сдавливает легкое на стороне поражения, провоцируя дыхательную дисфункцию. В случае прогрессирования гемоторакса смещаются органы средостения (сердце, крупные аортальные, венозные, лимфатические и нервные стволы, трахея, бронхи и др.) в здоровую сторону, развиваются острые нарушения гемодинамики, нарастает дыхательная недостаточность из-за вовлечения в патологический процесс второго легкого.

Формы

В зависимости от определяющего критерия гемоторакс классифицируется по нескольким признакам.

По причинному фактору он бывает:

• травматическим;
• патологическим (явившимся следствием основного заболевания);
• ятрогенным (спровоцированным лечебными или диагностическими манипуляциями).

По наличию осложнений:

• инфицированным;
• неинфицированным;
• свернувшимся (если не произошло обратное «разворачивание» излившейся крови).

В соответствии с объемом внутриплеврального кровотечения:

• малым (объем кровопотери – до 500 мл, скопление крови в синусе);
• средним (объем – до 1 л, уровень крови достигает нижнего края IV ребра);
• субтотальным (объем кровопотери – до 2 л, уровень крови – до нижнего края II ребра);
• тотальным (кровопотеря – более 2 л, рентгенологически определяется тотальное затемнение плевральной полости на стороне поражения).

Наиболее часто гемоторакс носит травматический характер: кровь скапливается в плевральной полости в 60% случаев проникающих ранений грудной клетки и в 8% случаев непроникающих повреждений.

В зависимости от динамики патологического процесса:

• нарастающим;
• ненарастающим (стабильным).

Если кровь в плевральной полости скапливается на изолированном участке в пределах межплевральных спаек, говорят об ограниченном гемотораксе.

С учетом локализации ограниченный гемоторакс может быть следующих типов:

• верхушечный;
• междолевой;
• паракостальный;
• наддиафрагмальный;
• парамедиастинальный.

Если параллельно с кровотечением в плевральную полость проникает воздух, развивается гемопневмоторакс.

Признаки

При малом гемотораксе пациент достаточно активен, может чувствовать себя удовлетворительно или предъявлять жалобы на незначительную одышку, чувство дыхательного дискомфорта, кашель.

При среднем гемотораксе клиника более выражена: состояние средней степени тяжести, интенсивная одышка, усиливающаяся при физической нагрузке, заложенность в грудной клетке, интенсивный кашель.

Субтотальный и тотальный гемоторакс имеют схожие проявления, разнящиеся степенью выраженности:

• тяжелое, иногда крайне тяжелое состояние, что определяется сочетанием дыхательной недостаточности и гемодинамических нарушений вследствие не только сдавления крупных сосудов средостения, но и массивной кровопотери;
• цианотичное окрашивание кожных покровов и видимых слизистых оболочек;
• выраженная одышка при незначительной физической нагрузке, изменении положения тела, в покое;
• частый нитевидный пульс;
• резкая гипотония;
• боль в груди;
• надсадный мучительный кашель;
• вынужденное положение с возвышенным изголовьем, так как в положении лежа развивается удушье.

Диагностика

Основные диагностические мероприятия:

• объективное обследование пациента (на наличие раны, травмы, установление характерной перкуторной и аускультативной картины);
• рентгенографическое исследование;
• магнитно-резонансная или компьютерная томография (в случае необходимости);
• пункция плевральной полости с последующим исследованием пунктата на предмет инфицирования (проба Петрова);
• выполнение пробы Рувилуа – Грегуара (дифференциальная диагностика продолжающегося или остановившегося кровотечения).

Лечение

Лечение гемоторакса включает следующие мероприятия:

• обработка раны грудной клетки и наложение швов (в случае незначительного повреждения, а при вовлечении внутренних органов при массивной травме выполняется торакотомия);
• дренирование плевральной полости для удаления крови;
• восполнение объема циркулирующей крови (при массивной кровопотере);
• антибактериальная терапия (в случае инфицирования гемоторакса);
• противошоковая терапия (при необходимости).

Первые обоснованные рекомендации по лечению гемоторакса, сформулированные Н. И. Пироговым, появились только в конце XIX века.

Последствия и осложнения

Осложнения гемоторакса весьма серьезны:

• гиповолемический шок;
• острая сердечная недостаточность;
• острая дыхательная недостаточность;
• сепсис;
• летальный исход.

Гемоторакс – это кровоизлияние в плевральную полость. В основном гемоторакс наступает из-за повреждений органов и стенок грудной клетки, причем может возникнуть как при открытых, так и при закрытых травмах.

Причины возникновения и механизмы развития

В зависимости от причины возникновения гемоторакс бывает:

• травматически й – из-за ранения грудной клетки;
• патологический – из-за патологического процесса, который развился в стенке или органах грудной клетки;
• ятрогенный – как последствие врачебных вмешательств;
• спонтанный – при нем кровь изливается в плевральную полость самопроизвольно, причины этого явления не установлены.

Ятрогенный гемоторакс фактически является разновидностью травматического. Чаще всего он возникает:

Отдельно выделяют следующие формы гемоторакса:

• свернувшийся – наблюдается после оперативных вмешательств, когда пациенту по показаниям проводят коагулянтную терапию (она направлена на повышение сворачиваемости крови – в частности, чтобы предупредить кровотечение). Из-за приема коагулянтов кровяные выделения, которые попали в плевральную полость, сворачиваются быстрее, чем при обычном гемотораксе ;
• пневмогемоторакс – в плевральной полости накапливаются одновременно кровь и воздух. Наблюдается при травматическом разрыве легкого, расплавлении очага и ранении грудной клетки острым массивным предметом.

По факту присоединения инфекционного агента выделяют такие формы гемоторакса, как:

• неинфицированная ;
• инфицированная. Часто наблюдается при свернувшемся гемотораксе, когда происходит быстрое «оседание» инфекции на внутриплевральный сгусток крови, а это, в свою очередь, провоцирует последующий гнойный процесс – пиоторакс (гной в плевральной полости) или эмпиему плевры (гнойное разлитое поражение плевральных листов).

Список наиболее частых причин гемоторакса выглядит так:

Непосредственная причина возникновения гемоторакса – нарушение целостности стенки сосудов:

• грудной клетки;
• легкого.

Реже кровоизлияние происходит из-за травматизации сосудов органов средостения – вилочковой железы (или жировой клетчатки, которая ее замещает), той части аорты, которая находится снаружи сердечной сорочки, трахеи, пищевода, лимфатических путей, кровеносных сосудов и нервных структур. Они частично прикрыты легкими, которые при действии травмирующего фактора в основном принимают удар на себя.

Гемоторакс чаще бывает односторонний. Двустороннее поражение случается из-за выраженного травматизирующего фактора:

• на производстве (при падении с высоты);
• при несчастных случаях (в ДТП);
• во время стихийных бедствий (из-за обвалов домов);
• во время военных действий;
• при занятиях спортом (особенно силовыми методами).

Двусторонний гемоторакс в 90-95% случаев означает выраженный. К нему приводит повреждение:

• межреберных артерий;
• аорты;
• полой вены.

В этих случаях количество крови, излившейся в плевральную полость, может достигнуть двух литров и больше. Сначала кровь заполняет диафрагмальные карманы, но так как пространство плевральной полости довольно узкое, то оно заполняется быстро, кровь начинает сдавливать одно или оба легких, из-за чего те не могут нормально расправляться.

Признаки гемоторакса

Небольшое кровоизлияние в плевральную полость клинически может не проявляться . Это случается:

• при невыраженных патологических состояниях грудной стенки и органов грудной полости, когда были повреждены мелкие сосуды, и через некоторое кровотечение самопроизвольно остановилось;
• из-за более выраженной симптоматики того патологического процесса, который привел к развитию гемоторакса и своими признаками заглушает признаки кровоизлияния.

Выраженный гемоторакс проявляется:

• клиническими симптомами со стороны органов дыхания;
• общими признаками со стороны всего организма.

Признаки со стороны органов дыхания:

Общие признаки острой кровопотери, которые проявляются при гемотораксе:

• бледность а затем синюшность кожных покровов и видимых слизистых оболочек (в случае, если сдавление легкого проявляется ранее, чем последствия кровотечения, бледность может не наблюдаться, сразу фиксируется цианоз);
• усиленное потоотделение, пот на ощупь холодный;
• изменения гемодинамики (показателей, характеризующих движение крови по сосудам) – учащение сердцебиения и пульса, .

Двусторонний пневмоторакс расценивают как крайне неблагоприятное состояние. Даже если в обе плевральные полость изначально излилось небольшое количество крови, кровотечение может повториться и быть более выраженным, из-за чего излившейся кровью будут поджаты оба легких, а это приведет к декомпенсации дыхания. При массивном двухстороннем гемотораксе летальный исход может наступить буквально через несколько минут от его возникновения .

Осложнения кровоизлияния в плевральную полость

Бывают:

• ранние;
• поздние.

К ранним относятся:

• острая кровопотеря;
• компрессия (сдавливание) легких кровью, что приводит к острой дыхательной недостаточности ;
• присоединение инфекции и ее «оседание» на кровяном сгустке, который становится прекрасной питательной средой для микроорганизмов, вследствие чего наступают гнойные осложнения – пиоторакс или эмпиема плевры. Инфицирование кровяных выделений при гемотораксе расценивается как очень неблагоприятный фактор.

Поздние осложнения – это:

• образование спаек в плевральной полости, из-за которого может затрудняться движение диафрагмы. В ряде случаев образование спаек может привести к массивному зарастанию просвета плевральной полости;
• дыхательная недостаточность, которая чаще всего наступает из-за спаечного процесса в плевральной полости.

Степень выраженности осложнений зависит от того, каким выраженным было кровотечение в плевральную полость. При гемотораксе различают четыре степени кровотечения:

Небольшое, но продолжающееся кровотечение во многих случаях бывает более опасным, чем более выраженное, но остановившееся. В этом плане выделяют два вида гемоторакса:

• со стабильным течением;
• с нарастающим течением.

Диагностика

В диагностике гемоторакса опираются на симптомы – как проявления со стороны органов дыхания, так и признаки кровотечения. Но так как небольшое кровоизлияние в плевральную полость клинически может не проявляться, для уточнения диагноза используют дополнительные методы диагностики:

• инструментальные;
• лабораторные.

В свою очередь инструментальные методы бывают :

• неинвазивные (без внедрения в плевральную полость);
• инвазивные (с внедрением).

Для постановки диагноза гемоторакса наиболее информативны следующие неинвазивные методы инструментального обследования больного:

• и –графия органов грудной клетки (в первом случае их осматривают на экране рентген-аппарата, во втором – делают рентгенологический снимок);
• плевральной полости;
• томография – и ;
• с проведением (забором тканей для их последующего микроскопического исследования).

Самый доступный метод – рентгеноскопия и -графия органов грудной полости. При гемотораксе на экране или снимке можно увидеть горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости (в ряде случаев – увеличивающееся ее количество при продолжающемся кровотечении). Клинические симптомы кровотечения помогут подтвердить, что эта жидкость является кровью.

К инвазивным методам относятся:

• плевральная пункция – грудную стенку и покрывающий ее изнутри плевральный листок прокалывают иглой, насаженной на шприц, и делают отсасывающие движения, чтобы удостовериться, что в плевральной полости имеется кровянистое содержимое;
• торакоцентез – принцип и задачи те же, что и при выполнении плевральной пункции, но для прокола грудной стенки используют более толстое, чем игла, приспособление – троакар, который представляет собой трубку с острым стилетом внутри. При прокалывании троакаром грудной стенки получается отверстие с большим диаметром, чем при пункции обычной иглой, через него уже можно вводить в плевральную полость дренажные трубки;
• торакоскопия – введение торакоскопа в плевральную полость, с помощью которого можно выявить источник кровотечения;
• реже – диагностическая торакотомия , ее выполняют, если с помощью других методов диагностики невозможно установить источник кровотечения в плевральную полость (например, при выраженном гемотораксе). Зачастую диагностическая торакотомия одним осмотром не заканчивается – найдя источник кровотечения, торакальные хирурги дальше проводят операцию с целью купирования кровотечения.

В диагностике гемоторакса используют такие лабораторные методы, как:

Неотложная помощь и лечение гемоторакса

Лечебные мероприятия при гемотораксе разделяются на:

• оказание первой помощи;
• лечение в условиях стационара.

При подозрении на гемоторакс в качестве первой помощи следует провести такие действия:

• вызвать бригаду скорой помощи;
• придать пострадавшему положение с приподнятой головой;
• к пострадавшей части грудной клетки (например, месте ранения или месте, на которое упал пострадавший) положить холодный предмет – лед, холодную воду в любой емкости (если под рукой нет подходящего пластикового пакета, воду можно налить в стеклянную банку).

Лечение больного с гемотораксом в условиях стационара разделяется на:

• консервативное;
• инвазивное.

Инвазивные методы лечения, в свою очередь, разделяются на:

• пункционные;
• оперативные.

Консервативная терапия направлена на:

При более тяжелых степенях кровотечения (в частности, с симптомами нарастающей дыхательной недостаточности) необходима срочная эвакуация кровяного содержимого из плевральной полости. Она выполняется при помощи:

• плевральной пункции;
• торакоцентеза.

Эти манипуляции проводятся в области шестого или седьмого межреберья по задней подмышечной линии. Плевральную пункцию или торакоцентез должен выполнять врач . Кровь отсасывают шприцом или медицинским отсосом, плевральную полость промывают антисептиками, затем в нее вводят противомикробные препараты, на место прокола накладывают стерильную повязку.

Если после плевральной пункции или торакоцентеза больному не становится лучше, показана срочная торакотомия. Такая операция бывает:

• простая – между ребрами выполняют разрез, через который проникают в плевральную полость. Проводится в 7 или 8 межреберье по задней подмышечной линии;
• резекционная – выполняют резекцию ребра (его частичное удаление). Длина резецированного фрагмента составляет около трех сантиметров. К этому виду торакотомии прибегают, если межреберный разрез не обеспечивает нужного доступа в плевральную полость. Больной не должен переживать по поводу резекции ребра – при удалении такого небольшого фрагмента не будет проявляться ни косметического дефекта, ни пострадает каркас грудной клетки.

При непрекращающемся кровотечении могут провести широкое вскрытие грудной клетки , чтобы получить техническую возможность для остановки кровотечения (перевязывания или пластики поврежденных сосудов).

После остановки кровотечения плевральную полость дренируют – в нее вводят один конец дренажной трубки, другой опускают в емкость с жидкостью. Таким образом создают так называемую сифонную систему, которая позволяет крови выделятся из плевральной полости, но при этом предупреждает обратный ток в плевральную полость.

Оперативное лечение в обязательном порядке должно сопровождаться консервативным.

Профилактика

Возникновение гемоторакса предупреждают, избегая опасных ситуаций, которые могут привести к травматизации грудной клетки:

• бытовых (драки, прыжки в воду на мелководье, а также падение с высоты – особенно такие случаи учащаются во время сбора урожая с плодово-ягодных деревьев);
• производственных (обвалы в шахте);
• во время масштабных стихийных бедствий (землетрясения, торнадо, смерчи);
• во время военных действий .

Если такие травмы возникли – необходима срочная консультация торакальных хирургов, которые своевременно установят факт кровотечения в плевральную полость и прибегнут к действиям, предотвращающим скопление кровяных выделений в плевральной полости.

Настороженность в отношении гемоторакса следует проявлять и при ранениях брюшной полости.

Также профилактика гемоторакса состоит в предупреждении заболеваний, которые могут вызвать его – в первую очередь это:

• легочной ;
• злокачественные новообразования органов грудной клетки – особенно запущенные, на стадии распада.

Чтобы не вызвать ятрогенного гемоторакса, манипуляции на грудной клетке (в частности, те, которые проводятся вслепую, без визуального контроля – к ним относятся плевральная пункция и торакоцентез) необходимо выполнять крайне аккуратно и контролировать, не возникла ли травматизация структур грудной клетки с сопровождающим ее кровотечением. То же касается и торакальных оперативных вмешательств.

Для профилактики спонтанного гемоторакса следует чутко реагировать на любые патологические изменения со стороны органов дыхания и признаки внутреннего кровотечения. Оперативно зафиксировав его и предприняв кровоостанавливающие меры, можно предупредить скопление крови в плевральной полости, случившееся при беспричинном плевральном кровотечении.

Прогноз

При внутриплевральном кровотечении начиная от средней степени прогноз может быть сложный и зависит от:

• тяжести поражения грудной клетки, при котором возник гемоторакс;
• скорости и длительности кровопотери;
• своевременности диагностических и лечебных мероприятий.

Прогноз при двухстороннем гемотораксе всегда сложнее. Даже если кровотечение незначительное, оно в любую минуту может стать намного интенсивнее. Так как поражены обе половины грудной клетки, наступит декомпенсация дыхания. Также тяжесть прогноза усугубляется при свернувшейся форме гемоторакса. Самые пессимистичные прогнозы – при двустороннем травматическом свернувшемся гемотораксе с продолжающимся кровотечением. Он чаще других разновидностей гемоторакса приводит к:

• летальному исходу;
• а если пациент выжил – к затяжным осложнениям, для купирования которых требуются больше времени и больше ресурсов как со стороны организма пациента, так и со стороны медиков.

Прогноз для жизни является благоприятным, если диагностика и лечение гемоторакса были осуществлены в первые часы с момента его возникновения. После перенесенного гемоторакса прогноз для здоровья будет благоприятным в случае грамотной реабилитации пациента. Чтобы избежать поздних усложнений (образования спаек в плевральной полости, ухудшающих дыхание), пациенты должны как можно скорее приступить к:

• регулярным занятиям плаваньем;
• спортивной ходьбе;
• выполнению специальной дыхательной гимнастики.

После перенесенного гемоторакса следует настроиться на то, что восстановление будет длительным – иногда требуется не меньше года, чтобы окончательно избавиться от последствий гемоторакса.

Гемоторакс — это патологическое состояние, обусловленное наличием крови в плевральной полости. Источником крови могут стать сосуды грудной стенки, легких, сердца, паренхимы легких или крупные сосуды. Хотя некоторые врачи утверждают, что показатель гематокрита менее 50 % успешно дифференцирует гемоторакс от геморрагического плеврита, большинство практикующих специалистов не согласны с таким утверждением. Гемоторакс, как правило, является следствием тупой или проникающей травмы. Гораздо реже он может стать осложнением болезни или развиваться спонтанно.

Причины развития гемоторакса и патогенез

Плевральная полость, которая находится между париетальным и висцеральным листами плевры, является, по сути, только потенциальным пространством. Кровотечение в этом пространстве может вызвать экстраплевральная или внутриплевральная травма.

• Экстраплевральная травма

Травматическое нарушение грудной клетки с вовлечением париетальной плевральной оболочки может вызвать кровотечение в плевральную полость. Наиболее вероятными источниками значительного или постоянного кровотечения из стенки грудной клетки являются межреберная и внутренняя грудная артерии. Аналогичные процессы в нетравматических случаях могут вызвать нечастые процессы болезни в пределах грудной стенки, например, костные экзостозы.

• Внутриплевральная травма

Тупая или проникающая травма с участием практически любой внутригрудной структуры может привести к гемотораксу. Массивный гемоторакс или обескровливающее кровоизлияние может возникнуть по причине травматизма и повреждения основных артериальных или венозных структур, содержащихся в грудной клетке или идущих от самого сердца. К таким сосудам можно отнести аорту и ее брахиоцефальные ветви, основные ответвления легочных артерий, верхнюю полую вену, брахиоцефальные вены, нижнюю полую вену, непарную вену и основные легочные вены.

Повреждение сердца может вызвать гемоторакс в случаях, когда между перикардом и плевральной полостью есть связь. Повреждение легочной паренхимы также чревато развитием гемоторакса, но такой феномен развивается, как правило, самопроизвольно, поскольку давление в легочных сосудах зачастую ниже. Травма легочной паренхимы чаще связана с пневмотораксом и результатами ограниченных кровоизлияний.

Гемоторакс в результате метастатического злокачественного заболевания развивается из опухолевых имплантатов, представленных потомками плевральной поверхности грудной клетки.

Заболевания грудной аорты и ее основных ветвей, таких как вновь образованные аневризмы или рассечения, составляют большой процент конкретных сосудистых аномалий, которые могут вызвать гемоторакс. Аневризмы других внутригрудных артерий , такие как внутренняя грудная артерия, были описаны как возможные причины гемоторакса, если имеет место

Разнообразие необычных врожденных аномалий легких , в том числе интра- и экстралобарные, наследственная телеангиэктазия и врожденные артериовенозные мальформаци, способны привести к гемотораксу.

Гемоторакс может возникнуть в результате патологического процесса в брюшной полости, если кровь из очага поражения может проходить через мембрану одного из хиатальных отверстий врожденного или приобретенного характера.

На тканевом уровне кровотечение в плевральную полость может происходить практически с любым нарушением тканей грудной стенки и плевры или внутригрудных структур. Физиологическая реакция на развитие гемоторакса проявляется в двух основных областях: гемодинамики и дыхания. Степень реакции гемодинамики определяется количеством и скоростью кровопотери.

Гемодинамические изменения изменяются в зависимости от количества кровотечений и быстроты кровопотери.

• Потеря крови до 750 мл (при 70-кг у человека) не должно вызывать значительного изменения гемодинамики.
• Потеря 750-1500 мл в такой же ситуации вызовет ранние симптомы шока — тахикардию, тахипноэ и уменьшение пульсового давления.
• Серьезные признаки шока с симптомами недостаточной перфузии происходят с потерей объема крови до 30 % или более 1500-2000 мл , поскольку плевральная полость человека способна вместить до 4 л крови или более. Поэтому обескровливание может происходить без внешних симптомов потери крови.

Объемное действие большого накопления крови в плевральной полости может затруднить нормальное дыхательное движение. При травматизме возможны нарушения вентиляции и оксигенации, особенно если они связаны с травмами грудной клетки.

Достаточно большие объемы крови в плевральной полости заставляют пациента испытывать одышку и могут провоцировать клиническое подтверждение тахипноэ. Объем крови, необходимый для развития этих симптомов, изменчив в зависимости от ряда факторов, в том числе органов, получивших ранение, степени серьезности травмы и основного легочного и сердечного резерва.

Одышка является распространенным симптомом в случаях гемоторакса, она развивается коварным образом, например, вторичным по отношению к метастатической болезни. Потеря крови в таких случаях не стоит так остро, лишь одышка часто преобладает среди жалоб пациента.

Кровь, которая поступает в плевральную полость, подвержена движениям диафрагмы, легких и других внутригрудных структур. Это приводит к некоторой степени дефибринации крови таким образом, что происходит ее неполное свертывание. В течение нескольких часов после прекращения кровотечения начинается лизис (растворение) сгустков, существующих в плевральной области.

Лизис красных кровяных клеток приводит к заметному увеличению концентрации белка в плевральной жидкости и увеличению осмотического давления в плевральной полости. Именно это повышенное давление производит осмотический градиент между плевральной полостью и окружающими тканями, который способствует транссудации жидкости в полость. Таким образом, незначительный и бессимптомный гемоторакс может прогрессировать в достаточно сложный симптоматический геморрагический плевральный выпот.

Два патологических состояния, связанные с более поздними стадиями гемоторакса:

• эмпиема;
• фиброторакс.

Результаты эмпиемы от бактериального загрязнения чаще характерны для нераспределенного гемоторакса. Если этот факт будет упущен и не пролечен, ситуация может привести к бактериемии и септическому шоку.

Фиброторакс развивается, если осаждения фибрина покрывают париетальную и висцеральные листы плевры. Этот процесс фиксирует легкие в одном положении, не давая им полностью расширяться. Стойкий ателектаз участков легких и снижение легочной функции являются характерными результатами этого процесса.

До сих пор наиболее распространенной причиной гемоторакса является травма. Проникающие травмы легких, сердца, крупных сосудов или грудной стенки — вот наиболее очевидные причины гемоторакса. Они могут быть случайными, умышленными или ятрогенного (лечебного) происхождения. В частности, центральный венозный катетер и дренирование плевральной полости приводят в качестве примера первичных ятрогенных причин.

Причины нетравматического или спонтанного гемоторакса

• Неоплазия (первичная или метастатическая).
• Патологические изменения крови, в том числе осложнения антикоагулянтами.
• Легочная эмболия с инфарктами.
• Плевральные спайки после спонтанного пневмоторакса.
• Буллезная эмфизема.
• Некротические инфекции.
• Туберкулез.
• Легочная артериовенозная фистула.
• Наследственная геморрагическая телеангиэктазия.
• Нелегочные внутригрудные сосудистые патологии, например, повреждения грудной аорты или аневризма внутренней грудной артерии.
• Интралобарный и экстралобарный секвестр.
• Патологии органов брюшной полости, например, киста поджелудочной железы, селезенки, аневризма артерии или гемоперитонеум.
• Менструации.

Некоторые истории болезни гемоторакса включают связанные расстройства, такие как геморрагическая болезнь новорожденных, болезнь Шенлейна-Геноха и бета-талассемия. Врожденные пороки развития кистозного адноматоида иногда приводят к гемотораксу. Случаи массивного спонтанного гемоторакса наблюдаются при болезни фон Реклингхаузена. Спонтанное внутреннее кровотечение из грудной артерии возможно у детей с IV типом синдрома Элерса-Данло.

Классификация и основные симптомы кровотечения в плевральную полость

Некоторые особенности гемоторакса служат основой его классификации. В зависимости от этиологии болезни, различают:

• травматический (при проникающих ранениях или закрытой травме грудной клетки);
• патологический (следствие различных заболеваний);
• ятрогенный (осложнение операций, плевральных пункций, катетеризации центральных вен и т. п.).

В зависимости от объемов, поступившей крови в плевральную полость:

• малый (до 500 мл) — кровь занимает только плевральные синусы;
• средний (от 500 до 1000 мл) — кровь достигает угла лопатки;
• большой, или тотальный, (более 1000 мл) — кровь занимает почти всю плевральную полость.

В зависимости от качества кровотечения:

• с прекратившимся кровотечением в плевральную полость;
• с продолжающимся внутриплевральным кровотечением.

В зависимости от завершения процесса:

• свернувшийся гемоторакс;
• инфицированный гемоторакс.

В зависимости от области расположения кровотечения:

• апикальный (верхушечный);
• междолевой;
• наддиафрагмальный;
• паракостальный;
• парамедиастинальный.

Боль в груди и одышка являются общими симптомами гемоторакса. Клиническая картина и физические данные, связанные с расстройством в результате травматизма, широко варьируются в зависимости от некоторых моментов.

• Количества и скорости кровотечения.
• Наличия и тяжести основного заболевания легких.
• Характера и степени связанных травм и их механизмов.

Гемоторакс в сочетании с инфарктом легкого, как правило, предшествует клиническим данным, связанным с легочной эмболией. Менструальный гемоторакс является неспецифичной проблемой, связанной с грудным эндометриозом. Кровоизлияние в грудную клетку является периодическим, совпадающим с менструальным циклом пациентки.

При объективном медицинском осмотре тахипноэ является общим признаком. Можно отметить неглубокие вдохи. Результаты включают снижение ипсилатеральных звуков дыхания и тупых ударных шумов.

Если отмечается значительная системная потеря крови, возможно наличие гипотензии и тахикардии. Дыхательная недостаточность отражает как легочную недостаточность, так и геморрагический шок. Дети могут переносить травматический гемоторакс без костных переломов грудной клетки.

Гемоторакс редко является одиночным последствием при тупой травме грудной клетки. Почти всегда присутствуют травмы грудной клетки и легких.

Простые костные повреждения, состоящие из одного или нескольких переломов ребер, являются наиболее распространенными результатами травматизма грудной клетки. Незначительный гемоторакс может быть связан с переломами отдельных ребер, но часто остается незамеченным в течение физического осмотра и даже после рентгенографии грудной клетки. Такие небольшие повреждения редко нуждаются в лечении.

Комплексные травмы грудной стенки считаются те, при которых присутствует четыре и более последовательных одиночных переломов ребер. Эти типы травм связаны со значительной степенью повреждения грудной клетки, и часто являются причиной поступления больших объемов крови в пределах плевральной полости. Легочной ушиб и пневмоторакс обычно обнаруживаются параллельно.

Травмы в результате разрыва межреберных сосудов или внутренней молочной артерии могут привести к гемотораксу значительных объемов и серьезным нарушениям гемодинамики. Эти сосуды являются наиболее распространенным источником постоянного кровотечения в грудную и плевральную полости после травмы.

Поздний гемоторакс может произойти в некотором интервале после тупой травмы грудной клетки. В таких случаях первоначальная оценка, в том числе рентгенография грудной клетки, показывает как результат переломы ребер, без сопровождающей внутригрудной патологии. Тем не менее, в течение от нескольких часов до нескольких дней, гемоторакс и его симптомы проявляются в любом случае. Механизм, как полагают, заключен либо в разрыве гематомы грудной клетки в плевральную полость или смещении острых краев сломанного ребра с последующим разрушением межреберных сосудов во время дыхательных движений или кашля.

Крупные последствия гемоторакса обычно связаны с повреждением сосудистых структур. Нарушение или разрыв магистральных артериальных или венозных структур в грудной полости может привести к массовому или обескровливающему кровоизлиянию.

Гемодинамические проявления, связанные с массовым гемотораксом, сходны с таковыми при геморрагическом шоке. Симптомы могут варьироваться от легкой степени до глубокой, в зависимости от количества и скорости кровотечения в грудной полости, а также характера и тяжести сопутствующих травм.

Поскольку большие объемы крови будут сдавливать ипсилатеральную область легких, связанные с этим респираторные проявления будут включать тахипноэ и в некоторых случаях гипоксемию.

Разнообразие физических расстройств, могут позволить сосуществовать гемотораксу и тупой травме грудной клетки. Это может выглядеть в разном виде.

• Синяки.
• Боль.
• Нестабильность или крепитация при пальпации на переломах ребер.
• Деформация грудной стенки.
• Парадоксальные движения грудной стенки.

Диагностика гемоторакса

Вертикальная рентгенография грудной клетки является идеальным основным диагностическим исследованием при оценке гемоторакса. Дополнительные визуальные исследования, такие как УЗИ и компьютерная томография (КТ), иногда могут потребоваться для идентификации и количественного определения крови, которые слабо диагностируются на рентгенограмме.

В некоторых случаях нетравматического гемоторакса, особенно в результате метастатических плевральных имплантатов, пациенты могут показать признаки плеврита неясной этиологии, и гемоторакс не может быть идентифицирован, пока не будет установлен диагноз на первичные патологии.

В общем, с целью диагностики гемоторакса, могут быть использованы некоторые методы и процедуры

• Показатель гематокрита плевральной жидкости

Измерение гематокрита плевральной жидкости практически никогда не требуется у пациента с травматическим гемотораксом, но может быть эффективно для анализа кровяного выпота по нетравматическим причинам. В таких случаях плевральный выпот с разницей гематокрита более 50 % от циркулирующего гематокрита показывает гемоторакс.

• Рентгенография грудной клетки

Обычной вертикальной рентгенографии грудной клетки может быть достаточно для установления диагноза. Снимок показывает притупление в реберно-диафрагмальном угле или разделение по границам воздух-жидкость. Если пациент не может быть расположен в вертикальном положении, рентгенограмма лежачего положения может выявить верхушечные укупорки жидкости, окружающей верхние полюса легких. Боковая внелегочная плотность может свидетельствовать о жидкости в плевральной полости.

• Ультразвуковая эхография

Используется в некоторых травматологических центрах при начальной оценке гемоторакса. Даже с использованием рентгенографии грудной клетки и спиральной КТ некоторые травмы могут остаться незамеченными. В частности, у пациентов с проникающими травмами грудной клетки могут определяться серьезные травмы сердца и выпот в перикард, которые клинически порой трудно определить.

• Компьютерная томография

Грудная КТ играет определенную роль в оценке патологического состояния, особенно, если результаты рентгенографии неоднозначны или недостаточны.

Методы лечения, прогноз и возможные осложнения

При подозрении на внутриплевральное кровотечение в первую очередь должна быть выполнена рентгенография грудной клетки, желательно в вертикальном положении пациента. После подтверждения диагноза необходимо выполнить ряд неотложных хирургических процедур, поскольку кровь в плевральной полости может служить причиной геморрагического шока и дыхательной недостаточности. Кровь должна быть эффективно эвакуирована, чтобы предотвратить осложнения типа фиброторакса и эмпиемы.

Открытая хирургия на плевральной полости проводится незамедлительно

• Если объем дренированной крови из плевральной полости составил более 1000 мл крови.
• Продолжение кровотечения из груди, происходящее со скоростью 150-200 мл/ч в течение 2-4 часов.
• Как правило, необходимо переливание крови.

Поздние осложнения гемоторакса, в том числе остаточный тромбоз и сдавливание легких, требуют дополнительной хирургической обработки.

В дальнейшей терапии возможно применение ряда методов

• Торакотомия Она является процедурой выбора для хирургического исследования грудной клетки, когда развивается массивный гемоторакс или наблюдается постоянное кровотечение. Во время хирургической разведки источник кровотечения находится под контролем.
• Внутриплевральный фибринолиз в виде помещения фибринолитических агентов выступает в целях эвакуации остаточных последствий гемоторакса в случаях, при которых начальное дренирование плевральной полости является недостаточным.

Что может стать осложнением гемоторакса?

• Отек легких после эвакуации крови из плевральной полости

Является редким осложнением. Сопутствующим фактором в развитии проблемы может стать гиповолемия.

• Эмпиема

Может развиваться, если сгусток крови становится вторично инфицированным. Это может произойти из сочетанных повреждений легких или от внешних источников, таких как проникающие объекты, вызвавшие первоначальную травму.

• Фиброторакс и сдавливание легких

Может развиваться, если осаждение фибрина происходит в запекшейся массе крови. Это может привести к постоянному ателектазу и снижению легочной функции. Процедура декортикации может быть необходима, чтобы разрешить расширение легких и уменьшить риск развития эмпиемы.