Цвет синовиальной жидкости. Анализ синовиальной жидкости в диагностике заболеваний суставов (1)

6852 0

Нормальная СЖ стерильная, светло-желтая, прозрачная и вязкая, цитоз не превышает 0,18 . 109/л. Клеточный состав СЖ представлен клетками покровного слоя синовиальной оболочки и лейкоцитами, при этом в норме преобладают моноциты и лимфоциты (до 75%), количество полиморфно-ядерных нейтрофилов колеблется от 0 до 25%, а синовиоцитов — от 0 до 12%.
Количество. В норме 0,2—2 мл, при суставных заболеваниях 3—25 мл и более.

Цвет. В норме светло-желтый; при дегенеративно-дистрофических заболеваниях — светло-желтый, желтый, соломенный; при воспалительных — от светло-желтого до бурого, лимонный, янтарный, серый, розоватый.

Прозрачность. Различают четыре степени прозрачности СЖ: прозрачная, полупрозрачная, умеренно мутная, интенсивно мутная. В норме СЖ прозрачная, при невоспалительных заболеваниях суставов — прозрачная, полупрозрачная, при воспалительных — умеренно или интенсивно мутная.

Осадок. В норме осадка нет; при воспалительных заболеваниях суставов осадок обнаруживается практически всегда. Как правило, это обрывки клеточных мембран, фибриновых нитей, коллагеновых волокон, фрагменты хряща и синовиальной оболочки, образующиеся в процессе деструкции, в ряде случаев также кристаллы.

Плотность муцинового сгустка. В норме муциновый сгусток плотный, при невоспалительных заболеваниях суставов — умеренно плотный, при воспалительных — рыхлый или умеренно рыхлый.

Вязкость. Вязкость СЖ определяют различными способами. В рутинных исследованиях вязкость СЖ принято определять по длине муциновой нити. Различают три степени вязкости: низкая — до 1 см, средняя — до 5 см и высокая — свыше 5 см. В норме вязкость СЖ высокая, при невоспалительных заболеваниях суставов — средняя, при воспалительных — низкая.

Существуют также инструментальные методы оценки вязкости СЖ с применением вязкозиметров Оствальде или Бишоффа.
Цитоз. В пробирки, содержащие 0,4 мл изотонического раствора натрия хлорида, добавляют по 0,02 мл СЖ. Подсчет общего числа клеток производят в счетной камере. При невоспалительных заболеваниях суставов общее число клеток не превышает 3 . 109/л, при воспалительных — колеблется от 3 . 109/л до 50 . 109/л. В септической СЖ цитоз превышает 50 . 109/л.
Синовиоцитограмма. При невоспалительных заболеваниях суставов в СЖ преобладают лимфоциты (до 80%), при воспалительных — полиморфно-ядерные нейтрофилы (до 90%).

Рагоциты. В нормальной СЖ рагоцитов нет. При невоспалительных заболеваниях суставов и серонегативных спондилоартритах количество рагоцитов составляет от 2 до 15% от общего числа клеток. При РА количество рагоцитов достигает 40% и более в зависимости от степени местной воспалительной активности.

Кристаллы. Кристаллы в СЖ идентифицируют при помощи поляризационного микроскопа. Довольно надежно идентифицируются кристаллы уратов и пирофосфата кальция, имеющие противоположные оптические свойства. Кристаллы гидроксиаппатита в связи с небольшими размерами могут быть выявлены только при электронной микроскопии.
Общий белок. В норме содержание белка в СЖ составляет 15—20 г/л, при воспалительных заболеваниях — 35—48 г/л, при РА — до 60 г/л.

Ревматоидный фактор, С-реактивный белок. В нормальной СЖ ревматоидный фактор не обнаруживается, при невоспалительных заболеваниях суставов может определяться в небольшом титре — 1:20—1:40; при серопозитивном РА титр ревматоидного фактора в СЖ существенно превышает 1:40. Уровень СРБ в СЖ при невоспалительных заболеваниях суставов составляет 0,001 г/л, при воспалительных — от 0,01 до 0,06 г/л и выше.

В.И. Мазуров

Синовиальная жидкость - один из основных органоспецифических компонентов каждого сустава, в значительной степени определяющий его морфофункциональное состояние. Синовиальная жидкость выполняет метаболическую, локомоторную, трофическую и барьерную функции, играющие важную роль в обеспечении нормальной физиологии сустава и его связи с другими тканями.

Синовиальня жидкость отражает процессы, происходящие в хряще и синовиальной оболочке, и тонко реагирует на нарушения в суставе изменением физико-химических характеристик и клеточного состава. Именно поэтому лабораторное исследование синовиальной жидкости имеет принципиальное значение в диагностике заболеваний суставов. В ряде случаев исследование синовиальной жидкости - первый, а иногда и единственный необходимый диагностический тест. 

Преаналитические предосторожности
В норме количество синовиальной жидкости в суставе невелико, однако при заболеваниях суставов ее объем увеличивается - образуется суставной выпот.

Его получают для анализа пункцией сустава (артроцентеза). Во время процедуры применяют местные анестетики, однако использование прокаина нежелательно, так как он вызывает разрушение клеток. Поскольку синовиальная жидкость нередко образует сгусток, для цитологического исследования ее рекомендуют получать с антикоагулянтом, лучшим из которых признается натриевая соль ЭДТА.

Синовиальная жидкость распределяют в 3 пробирки:
в пробирку с антикоагулянтом для цитологического исследования;
в сухую пробирку для химико-микроскопического исследования и приготовления нативного препарата для микроскопии в поляризованном свете;
в стерильную пробирку для бактериологического исследования.

На бланке направления на исследование синовиальной жидкости в лабораторию врач должен указать ФИО больного, а также клинический диагноз. Это может помочь при идентификации необычных частиц в синовиальной жидкости.

Анализ синовиальной жидкости следует проводить в кратчайшие сроки с момента ее получения.

Ложные результаты могут быть получены при задержке исследования более чем на 6 ч в результате следующих изменений:
снижения количества лейкоцитов;
уменьшения количества кристаллов (пирофосфатадигидрата кальция);
наличия артефактов в виде новообразований кристаллов.

При необходимости допустимо хранение синовиальной жидкости в шприце с минимальным количеством воздуха в холодильнике в течение 1 сут без существенного изменения ее параметров. Более длительное хранение возможно в морозильной камере при температуре -70 °С.

Лабораторная практика
Стандартное лабораторное исследование синовиальной жидкости включает следующие этапы:
оценку физических свойств (объем, цвет, характер, вязкость, мутность, pH, муциновый сгусток);
цитологическое исследование (подсчет количества клеток, микроскопию нативного и окрашенного препарата);
поляризационную микроскопию нативного препарата;
химический анализ;
дополнительные исследования (по показаниям).

ФИЗИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА
Объем синовиальной жидкости оценивают с помощью градуированной пробирки, цвет и характер - визуально в проходящем свете по сравнению с дистиллированной водой.

Вязкость определяют гемовискозиметром или по длине нити, тянущейся за стеклянной палочкой, после ее погружения в пробирку и выражают в условных единицах:
1 - высокая вязкость;
2 - умеренная вязкость;
3 - крайне низкая вязкость (приближающаяся к воде).

Для оценки мутности используют балльную оценку:
1 балл - полная прозрачность;
2 балла - легкая мутность;
3 балла - мутность.

Муциновый сгусток образуется при смешивании синовиальной жидкости с уксусной кислотой. В зависимости от состава синовиальной жидкости сгусток может быть плотным или рыхлым. Для определения pH используют диагностические полоски, обычно применяемые для исследования мочи. Этот показатель необходимо определять немедленно после получения синовиальной жидкости (при хранении pH изменяется).

ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Существенное диагностическое значение имеет подсчет клеток в синовиальной жидкости, который проводят по общепринятым правилам (ручным или автоматическим способом). В норме цитоз составляет не более 100 клеток в 1 мкл. Хранение синовиальной жидкости в течение нескольких часов при комнатной температуре ведет к разрушению лейкоцитов.

Микроскопическому исследованию подвергают как нативный, так и окрашенный препарат. Техника его приготовления стандартная, рекомендуют использование цитоцентрифуги. Исследование нативного препарата позволяет ориентировочно оценить содержание клеточных элементов, выявить рагоциты и неклеточные частицы. В окрашенном препарате подсчитывают цитограмму (синовиоцитограмму) на 100-200 клеток, предпочтительнее в 2-3 препаратах. Вопреки известному мнению, что клетки тканевого происхождения в синовиальной жидкости преобладают над форменными элементами крови, часто клеточный состав выпота представлен преимущественно нейтрофилами и лимфоцитами.

При артритах в синовиальной жидкости могут встречаться особые формы нейтрофилов - рагоциты. В их цитоплазме содержатся включения иммунных комплексов, что придает клетке «ячеистый» вид (вакуолизация в виде грозди винограда).

ПОЛЯРИЗАЦИОННАЯ МИКРОСКОПИЯ
Для выявления кристаллов используют поляризационную микроскопию.

Для успешной идентификации кристаллов необходимо соблюдать ряд условий:
исключение контаминации образца синовиальной жидкости;
исключение применения ЭДТА, растворяющего кристаллы;
использование абсолютно чистых пипеток, пробирок и предметных стекол.

Работу следует проводить в незапыленной рабочей зоне. Основное условие - наличие поляризационного микроскопа с хорошей оптикой. Для приготовления препарата на стекло наносят небольшую каплю хорошо перемешанной синовиальной жидкости, которую накрывают покровным стеклом (следят, чтобы не образовались пузырьки воздуха). Оптимально исследование двух препаратов. Проводят микроскопию при малом увеличении, затем при увеличении в 1000 раз. Ураты натрия (MSUM) имеют вид длинных игл или пучков размером 1-20 мкм, они хорошо видны на черном фоне как белые «искры» вследствие двулучепреломления. Часто выявляются в нейтрофилах, где их количество значительно увеличивается при острых приступах подагры. Кристаллы дегидропирофосфата кальция (CPPD) имеют разную форму (как правило, прямоугольников или ромбов с тупыми концами) и очень мелкие размеры (менее 2 мкм в диаметре). Они видны несколько хуже из-за слабого свечения. Поскольку основная цель исследования синовиальной жидкости - исключение инфекционного процесса, необходимо выполнять окраску мазков по Граму (что не исключает необхо-димости бактериологического исследования).

ХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
Белок и глюкозу определяют методами, которые используются в клинической практике для определения белка и глюкозы в моче. Для полуколичественной оценки могут быть использованы диагностические полоски. При тяжелых гнойных артритах рекомендуют определение лактата.

ОБЕСПЕЧЕНИЕ И КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА
Существует высокая вариабельность результатов анализа синовиальной жидкости в различных лабораториях. Специфических подходов к организации контроля качества при исследовании синовиальной жидкости не существует. Важное условие - стандартизация технологии лабораторного анализа синовиальной жидкости.

При диагностике подагры в синовиальной жидкости определяют концентрацию мочевой кислоты (так же как и в плазме крови). Определение аутоантител (прежде всего, ревматоидного фактора и аутоантител к ДНК) удобно выполнять методом латексагглютинации.

Клинико-диагностическое значение
При патологии цвет синовиальной жидкости изменяется в зависимости от характера суставного выпота (серозный, геморрагический, фибринозный, смешанный). При вторичных синовитах синовиальной жидкости приобретает янтарный цвет, а при ревматоидном и псориатическом артрите цвет варьирует от желтого до зеленого. Желто-зеленый цвет синовиальной жидкости может быть при инфекционных и подагрических поражениях суставов. При септическом или травматическом повреждении сустава синовиальной жидкости приобретает кровянистый цвет различной степени выраженности. При пигментированном ворсинчато-узловом синовите суставной выпот имеет коричнево-красный цвет. Сливкообразный характер синовиальной жидкости могут придавать жиры при внутрисуставных переломах. Золотистый оттенок синовиальной жидкости обусловлен присутствием холестерина.

Мутность характерна для ревматоидного, псориатического или септического артрита. Вязкость синовиальной жидкости снижается при ревматизме, ревматоидном, подагрическом и псориатическом артрите, болезни Рейтера, артрозах, анкилозирующем спондилоартрите, в меньшей степени - при посттравматических артритах. Рыхлый муциновый сгусток всегда указывает на наличие воспалительного процесса в суставе (ревматоидный артрит и другие заболевания), однако существуют более совершенные его индикаторы.

Изменение pH синовиальной жидкости не имеет принципиального диагностического значения, его значение снижается при воспалении. При микроскопии нативного препарата могут быть обнаружены неклеточные частицы - экзогенные (шипы растений, фрагменты искусственных кристаллов, компоненты эндопротезов, суспензии лекарственных препаратов) и эндогенные (фрагменты хряща, менисков, связок, кристаллы) компоненты. Появление компонентов эндопротезов в синовиальной жидкости - прогностический признак развития его нестабильности. Среди эндогенных компонентов синовиальной жидкости важнейший элемент, имеющий принципиальное клинико-диагностическое значение, - кристаллы урата натрия и пирофосфата кальция. В синовиальной жидкости могут выявляться амилоидные тельца, капли нейтрального жира, кристаллы холестерина, кальция, гематоидина. 

Цитоз - один из наиболее чувствительных диагностических критериев, позволяющий дифференцировать воспалительные и невоспалительные заболевания и оценивать динамику патологического процесса. Повышение количества лейкоцитов в синовиальной жидкости характерно для острого периода любого воспалительного артрита (например, при приступе подагры количество лейкоцитов достигает 60х106 клеток в 1 мкл). Умеренный цитоз отмечен при псевдоподагре, синдроме Рейтера, псориатическом артрите. При инфекционном (бактериальном) артрите цитоз обычно выше (50х103 клеток в 1 мкл), в таких образцах выявляется рост микрофлоры. Малый цитоз (менее 1-2х103 клеток в 1 мкл, преимущественно нейтрофилы) характерен для «механического» поражения сустава, в том числе для микрокристаллических артритов.

При ревматоидном артрите содержание гранулоцитов достигает 90%, а количество лимфоцитов снижается менее 10%. Эти изменения более выражены при серопозитивном варианте ревматоидного артрита. При токсико-аллергических синовитах, синовиальной форме туберкулеза или артритах паранеопластической природы в синовиальной жидкости преобладают мононуклеары.

Наличие рагоцитов в значительном количестве характерно для ревматоидного артрита. Единичные рагоциты могут встречаться и при других поражениях сустава (септическом артрите и воспалительных артропатиях). LE-клетки встречаются в синовиальной жидкости при системной красной волчанке примерно у 50% больных. Атипичные клетки в синовиальной жидкости регистрируют сравнительно редко.

Бактериоскопия имеет только вспомогательное и часто очень ограниченное значение, так как при подозрении на микробный характер воспаления необходимо стандартное бактериологическое исследование. Однако при микроскопии мазка синовиальной жидкости могут быть обнаружены гонококки при гонококковом артрите. Наличие в мазках грамположительных кокков, объединенных в гроздья, позволяет предположить стафилококковую этиологию инфекции. Другими возбудителями инфекционных артритов могут быть стрептококки, грамотрицательные палочки. При грибковых артритах (кандидамикозе, аспергиллезе) в синовиальной жидкости выявляется мицелий грибка. Уровень белка в синовиальной жидкости несколько повышается при дегенеративных заболеваниях и посттравматических артритах. Более выраженное увеличение содержания общего белка наблюдается при воспалительных заболеваниях (например, при ревматоидном артрите - до 70 г/л), часто при этом изменяется и его качественный состав.

Другой важный параметр, характеризующий состояние синовиальной жидкости, - уровень глюкозы. Это более специфичный, но менее чувствительный индикатор воспалительных изменений в суставе, так как уровень глюкозы в синовиальной жидкости заметно снижается при воспалительных артропатиях. Именно поэтому в последние годы для экспресс-диагностики гнойных (септических) артритов определяют уровень лактата в синовиальной жидкости. Изменения состава синовиальной жидкости позволяют установить воспалительную природу заболевания, приведшего к образованию суставного выпота. Нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение концентрации белка и лактата, а также снижение уровня глюкозы - важные признаки воспалительного процесса в суставе. Иммунологические методы также позволяют дифференцировать воспалительные и невоспалительные заболевания суставов. Аутоантитела появляются в синовиальной жидкости раньше, чем в плазме крови.

3.5.1.Требования к образцу синовиальной жидкости для микроскопического исследования.

Перед проведением микроскопического исследования врач должен иметь информацию о времени получения синовиальной жидкости и результатах оценки физико-химических свойств.

В настоящее время для взятия биологических жидкостей выпускаются вакуумные пробирки, содержащие антикоагулянт (К 2 ЭДТА), который является также консервантом для клеточных элементов и не влияет на их морфологию.

П р и м е ч а н и е 1 ─ Синовиальную жидкость, стабилизированную К 2 ЭДТА нельзя использовать для обнаружения рагоцитов.

Проводится три вида микроскопического исследования:

подсчет клеток в нативной синовиальной жидкости в камере Горяева (цитоз), исследование нативного препарата и окрашенного азур-эозином препарата с подсчетом синовиоцитограммы.

3.5.2 Подсчет количества клеточных элементов в 1 мкл синовиальной жидкости камере Горяева (определение цитоза).

Ход исследования.:

Исследование проводят в нативной или стабилизированной К 2 ЭДТА синовиальной жидкости.

В пробирку налить 0,4 мл изотонического или гипотонического раствора NaCI.

С помощью семплера или микропипетки внести 20 мкл СЖ (разведение 1:20).

Содержимое пробирки аккуратно без пены размешать.

Расчет произвести по формуле: , где

А – количество клеточных элементов в 40 больших квадратах камеры Горяева;

250 - 1/250 – объем одного большого квадрата камеры;

20 - степень разведения СЖ.

Окончательный вариант формулы:

Если при микроскопии нативного препарата СЖ обнаружено, что клетки покрывают все поля зрения или СЖ имеет высокую вязкость, необходимо разведение - 1: 200 (4 мл изотонического или гипотонического раствора NaCI и 20 мкл исследуемой СЖ).

Для разведения СЖ используется изотонический 0,9% (150ммоль/л) раствор NaCI. Если в СЖ необходимо лизировать эритроциты, используется гипотонический 0,3% (50ммоль/л) раствор NaCI.

Изотонический и гипотонический растворы NaCI можно подкрашивать 3% раствором метиленового синего или метилвиолета.

При разведении в 200 раз окончательный расчет проводят по формуле: Х =А 1250

В нормальной СЖ число клеток варьирует и составляет 0.1 – 0.5 х10 9 /л.

П р и м е ч а н и е ─ При суставной патологии цитоз увеличивается, свидетельствуя о нарастании воспалительного процесса. При дегенеративных заболеваниях и посттравматическом артрите цитоз в СЖ составляет 2 - 2,5х10 9 /л. При воспалительных заболеваниях суставов (РА, .РеА, анкилозирующий спондилоартрит, псориатический артрит, подагра, псевдоподагра) цитоз варьирует от 3 до 75х10 9 /л, при септических артритах превышает 80х10 9 /л.

3.5.3 Приготовление нативных и окрашенных препаратов для микроскопического исследования.

В лаборатории должна быть утверждена процедура подготовки синовиальной жидкости и приготовления нативного и окрашенного азур-эозином препаратов для микроскопического исследования и процедура проведения этих микроскопических исследований. Каждый сотрудник должен выполнять все этапы анализа одинаковым способом, оценивать обнаруженные при микроскопии клеточные элементы и кристаллы, используя одни и те же критерии для идентификации.

Препараты для микроскопического исследования (нативные и окрашенные) могут быть приготовлены как непосредственно из СЖ без центрифугирования, так и из осадка, полученного путем центрифугирования образца СЖ (например, для определения кристаллов).

Если СЖ мутная с низкой вязкостью, ее можно сразу наносить на предметное стекло.

Для приготовления нативного препарата капля СЖ наносится на предметное стекло и покрывается покровным.

Мазок для последующей окраски готовится аналогично мазку крови: на край предметного стекла наносят каплю СЖ, шлифованным краем другого стекла (или пластикового шпателя) под углом 45 ◦ выравнивают каплю по стеклу и эатем быстрым движением с небольшим нажимом, чтобы предотвратить разрушение клеток, распределяют по стеклу, не доходя до края стекла на 1 – 1,5 см.

Для получения большей концентрации клеток в микроскопическом препарате можно использовать приготовление мазка на основе толстой капли. На стекло наносится большая (толстая) капля СЖ, которая распределяется по нему шлифованным стеклом медленно и без нажима.

Увеличение концентрации клеток может быть достигнуто также методом центрифугирования СЖ и получения сконцентрированного осадка.

Прозрачную или полупрозрачную СЖ, независимо от величины вязкости, рекомендуют центрифугировать.

В центрифужную пробирку помещают синовиальную жидкость.

Центрифугируют 10 мин при 1000 об/мин. при 5-7 ◦ С. С помощью пастеровской пипетки отсасываются надосадочную синовиальную жидкость (супернатант) и оставляют только осадок. Этой же пипеткой аккуратно без пены перемешивают осадок.

1 каплю осадка (приблизительно 40 мкл) переносят этой же пастеровской пипеткой (с баллончиком и тонко оттянутым концом) на предметное стекло и покрывают покровным (нативный препарат). Покровное стекло должно покрывать каплю осадка полностью без пузырей.

Затем из этого осадка готовится мазок для окраски азур-эозином. Клетки в осадке сконцентрированы, что безусловно облегчает микроскопию и подсчет процентного содержания отдельных клеток. Однако этот способ имеет существенные недостатки: при самых щадящих условиях центрифугирования может страдать структура некоторых синовиальных клеток, а также происходить их разрыв.

При малом объеме синовиальной жидкости, например, жидкость находится только в пункционной игле, содержимое иглы выдувают поршнем шприца на предметное стекло и из этой капли делают мазок или вначале покрывают ее покровным стеклом и предварительно на иммерсии исследуют нативный препарат. Затем снимают покровное стекло, аккуратно распределяют материал по предметному стеклу, высушивают, фиксируют и окрашивают этот препарат азур-эозином.

Если капля СЖ вязкая и густая, разведение делают на этом же предметном стекле,

добавляя к капле СЖ 2-4 капли физиологического раствора, после чего

аккуратно смешивают уголком пластикового шпателя или предметного стекла каплю СЖ с каплями физиологического раствора, наносят на другое предметное стекло каплю разведенной СЖ, распределив ее по ширине шлифованной поверхности шпателя или шлифованного стекла, легким движением сделать мазок, так чтобы он занимал 2/3 предметного стекла.

Независимо от того, готовится ли мазок из цельной СЖ или осадка, мазок должен быть равномерным и заканчиваться щеточкой.

Используются обычные способы фиксации и окраски мазков, аналогичные применяемым в гематологических исследованиях: приготовленные мазки подсушивают на воздухе без подогрева, затем фиксируют по методу Май-Грюнвальда, окрашивают по методу Романовского-Гимзы или модификации этого метода; наиболее чувствительным и специфичным для определения клеточного состава СЖ считается метод Паппенгейма. (см. ГОСТ Р Цитологические исследования пунктата костного мозга).

Стандартизация приготовления препаратов из синовиальной жидкости позволяет получить сравнимые результаты микроскопического исследования в разных лабораториях.

3.5.4 . Микроскопическое исследование нативного препарата синовиальной жидкости.

Изучение препарата начинают с малого увеличения (ок. х 7, 10 или х 20, об. х 10) для общего обзора и более детального изучения препарата на большом увеличении (ок х10 и об.х40. Для достоверного обнаружения рагоцитов в нативном препарате рекомендуется использовать фазово-контрастную микроскопию, или исследовать препарат с иммерсией. Для идентификации кристаллов рекомендуется использовать поляризационный микроскоп.

В нативном препарате при увеличении х70, х100 или х200 можно получить только ориентировочное представление о лейкоцитах, обнаружить эритроциты и тканевые клеточные элементы. При увеличении х400 перечисленные клеточные элементы видны более четко. При микроскопии на этих увеличениях удобно поднять до упора конденсор и максимально закрыть диафрагму. Такой режим работы обеспечивает большую четкость нативных клеточных элементов.

Эритроциты, содержащие гемоглобин, при увеличении х400 по форме похожи на двояко вогнутые линзы желтовато-розоватого цвета. Это неизменные эритроциты они сохраняют форму и гемоглобин благодаря рН синовиальной жидкости, которая колеблется в пределах от 7,0 до 8,5. Эритроциты попадают в синовиальную жидкость при травмах суставов или во время пункции.

Лейкоциты при воспалении суставов представлены в синовиальной жидкости нейтрофилами. Нейтрофилы бесцветные или сероватые, мелкозернистые правильной круглой формы клетки. Иногда (при аллергических состояниях) можно обнаружить в синовиальной жидкости эозинофилы, которые отличаются от нейтрофилов по характерной равномерной, сферической, желтоватого цвета зернистости, но дифференцировать лейкоциты в нативных препаратах не следует.

Рагоциты.

Рагоциты - это макрофаги, содержащие в своей цитоплазме резко преломляющие свет гранулы, размер которых больше, чем размер внутриклеточной зернистости в цитоплазме этих клеток. Эти гранулы могут быть бесцветные, зеленоватые или черные, в зависимости от преломления проходящего через них света. Размер гранул варьирует от 0,20 до 0,33 мкм. За счет этих гранул размер рагоцитов несколько больше нейтрофилов, моноцитов, макрофагов, не содержащих этой зернистости. Эти гранулы содержат иммунные комплексы, в состав которых входит ревматоидный фактор, а также иммуноглобулины и антинуклеолярный фактор.

Обнаружение и подсчет рагоцитов, производятся в нативном препарате с использованием фазово-контрастной микроскопии или иммерсии.

На покровное стекло, которое покрывает нативный препарат, наносят каплю иммерсионного масла и устанавливают иммерсионный объектив, получая увеличение х900 или х1000. Подсчитывают 100 клеточных элементов (лейкоцитов, рагоцитов и тканевых клеток) и отмечают, сколько процентов из них составляют рагоциты

П р и м е ч а н и е 1 ─ При ревматоидном артрите количество рагоцитов может достигать 50% клеточного состава.

Кристаллы

В норме СЖ не содержит кристаллов, они обнаруживаются при различных заболеваниях суставов.

Для идентификации большинства кристаллов в СЖ используют метод поляризоционной микроскопии при увеличении 300 – 500.

Подсчет кристаллов проводят в нативном препарате цельной СЖ.

Кристаллы моноурата натрия (С 5 Н 3 NaN 4 O 3) игловидной или полосковидной формы длиной 2 - 30 мкм, обладают сильным двулучепреломлением, хорошо различимы в нативном препарате и легко отличаются от других кристаллов. В полярзационном микроскопе на черном фоне игольчатые кристаллы хорошо видны как «белые искры».

Эти кристаллы часто обнаруживаются внутриклеточно в нейтрофилах и макрофагах.

П р и м е ч а н и е 2 ─ кристаллы моноурата натрия типичны для подагры.

Пирофосфат кальция

Пирофосфат кальция – кальций пирофосфат дигидрат или дигидропирофосфат кальция (CаPPD) Ca 2 P 2 O 7 2H 2 O. Эти кристаллы имеют форму коротких или длинных полосковидных прямоугольников или ромбов с тупыми концами размером 2 - 10 мкм и обладают слабым двулучепреломлением, растворимы в 10 % растворе ЭДТА.

П р и м е ч а н и е 3 ─ эти кристаллов в синовиальной жидкости обнаруживаются при хондрокальцинозе и пирофосфатной артропатии..

Гидроксиапатит

Гидроксиапатит - Ca 5 (PO 4) 3 OH. - кристаллы очень мелкие, практически не различимы при обычном увеличении ни в световом, ни в поляризационном микроскопах. В поляризационном микроскопе можно обнаружить только друзы этих кристаллов размером 5 – 20 мкм. В фазовоконтрастном микроскопе кристаллы гидроксиапатита обнаруживаются внутри полиморфноядерных лейкоцитов (нейтрофилов) и внеклеточно, как светлые диски диаметром 2-3 мкм.

Эти кристаллы могут быть обнаружены по яркокрасной окраске при применении ализаринового красного.

Метод окраски СЖ ализариновым красным.

Реактивы: 2% водный раствор ализаринового красного с рН 4,2 (рН доводят с помощью гидроокиси аммония).

Суспензию профильтровать и хранить в холодильнике в склянке из темного стекла. Непосредственно перед исследованием необходимое количество краски профильтровать через миллипоровый фильтр.

20 мкл краски смешать с равным объемом СЖ или осадка, полученного после центрифугирования. Приготовить нативный препарат и микроскопировать лучше в поляризационном микроскопе: кристаллы овоидной формы, 2-3 мкм в диаметре, насыщенной красной окраски с розовым ореолом.

П р и м е ч а н и е 4 ─ Эти кристаллы обнаруживаются при гидроксиапатитной артропатии.

В синовиальной жидкости могут быть также обнаружены кристаллы оксалата кальция, холестерина, липидов, Шарко-Лейдена и др.

П р и м е ч а н и е 5 ─ Кристаллы оксалата кальция (С 2 СаО 4  Н 2 О) имеют обычно кубическую форму но могут образовывать бесцветные, блестящие, сильно преломляющие свет кристаллы различной величины в форме октаэдров или прямоугольников, напоминающих почтовые конверты. Иногда встречаются кристаллы оксалата кальция округлой формы и с перехватом, напоминающие песочные часы, гимнастические гири или банты (С 2 СаО 4  2Н 2 О). Эти кристаллы могут фагоцитироваться полиморфоядерными лейкоцитами (нейтрофилами).

П р и м е ч а н и е 6 ─ Жидкие кристаллы липидов представлены на темном поле в виде черных мальтийских крестов, делящих каждую каплю липида на четыре белых блестящих сегмента. Капли нейтрального жира не обладают эффектом двулучевого преломления света.

Кристаллы холестерина, оксалата натрия и жидкие кристаллы липидов не специфичны для какого-либо определенного суставного заболевания и могут встречаться при различных артропатиях, отражая нарушение метаболизма.

П р и м е ч а н и е 7 ─ В СЖ можно обнаружить амилоидные глыбки. Это бесцветные образования округлой формы, слоистого строения, напоминающего спил дерева, с характерным блеском. Идентифицируются в нативных препаратах при увеличении х400, а также с иммерсией при увеличении х1000. Амилоид можно определить в нативной СЖ, окрашенной красным конго. Полученный препарат можно смотреть как в световом, так и в поляризационном микроскопе.

Амилоидные глыбки находят при заболеваниях, слпровождающихся амилоидной артропатией.

Кристаллы гематоидина.

Кристаллы гематоидина образуются при распаде гемоглобина в гематомах без доступа кислорода. Это слегка вытянутые в длину ромбики и/или иглы золотисто-желтого цвета. Кристаллы гематоидина хорошо различимы как в нативном, так и в окрашенном азур-эозином препаратах. Так как обычно в СЖ эти кристаллы достаточно мелкие, нативные препараты рекомендуется микроскопировать на иммерсии. В очаге воспаления эти кристаллы могут быть фагоцитированы макрофагами или располагаться на поверхности клеточных элементов.

П р и м е ч а н и е 8 ─ При травме и внутрисуставном кровотечении в полости сустава создаются условия, при которых могут образовываться кристаллы гематоидина.
Кристаллы Шарко-Лейдена.

Кристаллы Шарко-Лейдена по форме напоминают стрелку компаса или резко вытянутый в длину ромб. Обычно кристаллы Шарко-Лейдена расположены на фоне детрита или в сочетании с большим количеством эозинофилов и образуются при распаде эозинофилов из эозинофильной зернистости, эти кристаллы можно обнаружить в СЖ больных, страдающих аллергическим синовитом.
Кристаллы лекарственных препаратов

Стероиды. Внутрисуставные инъекции стероидных препаратов приводят к их кристаллизации внутри суставов, где могут сохраняться до 10 недель. Обнаружение этих кристаллов при микроскопическом исследовании нативных препаратов и последующая неправильная дифференцировка может привести к ошибочным заключениям.
Неклеточные и некристаллические элементы в СЖ.

В СЖ могут быть обнаружены фрагменты хряща и поврежденных связок. Фрагменты хряща в нативном препарате можно распознать по характерному шелковистому блеску. Обнаруживают также фрагменты хряща, содержащие кластеры хондроцитов и фрагменты мениска, которые представлены волнистыми коллагеновыми волокнами и также хондроцитами; фрагменты связок представлены длинными тонкими фибриллами и параллельно расположенными нитями коллагена

П р и м е ч а н и е 9 ─ Встречаются наиболее часто в СЖ после травмы коленного сустава.

П р и м е ч а н и е 10 ─ Несмотря на высокую чувствительность метода поляризационной микроскопии, при его использовании возможны серьезные ошибки, которые обычно возникают из-за недостаточно высокой разрешающей способности конкретного микроскопа, наличия посторонних кристаллоподобных примесей и повреждений на предметном или покровном стекле. Микроскопист должен учитывать возможность помех и хорошо знать принципы распознавания кристаллов.

3.5.5. Микроскопическое исследование препаратов синовиальной жидкости, окрашенных азур-эозином (с подсчетом синовиоцитограммы).

Приготовление мазков СЖ и методы их окраски (п.5.5.2).

Клеточный состав синовиальной жидкости (синовиоцитограмма).

Определение клеточного состава СЖ – важнейший этап ее исследования, позволяющий уточнить диагноз, определить степень воспалительной активности процесса и прогноз. Определение количественного распределения клеток (синовиоцитограмма) является важнейшим показателем для дифференциальной диагностики болезней суставов. Подсчет процентного соотношения клеток проводят так же, как и подсчет лейкоцитарной формулы крови. (подсчитывают 100 клеток в мазке и рассчитывают процентное содержание каждого вида клеток).

В норме в СЖ преобладают клетки тканевого происхождения (синовиоциты и гистиоциты) – до 65%. Лимфоциты составляют около 30%, а моноциты и нейтрофилы – 1-2%.

Клетки крови в СЖ.

Нейтрофилы (полиморфноядерные лейкоциты).

Нейтрофилы в 1,5-2 раза больше эритроцита, по диаметру (14-16 мкм). Соотношение ядра и цитоплазмы сдвинуто в сторону ядра. Цитоплазма сиреневого цвета, заполнена мелкой, пылевидной зернистостью, имеющей окраску ядра клетки. Ядра состоят из 3-4 сегментов, с четким делением на окси- и базихроматин. При дистрофии количество сегментов в нейтрофилах резко увеличивается до 5-7 (гиперсегментация). При апоптозе в нейтрофиле фрагменты ядра сливаются в одну или две гиперхромные гомогенные, бесструктурные массы правильной круглой формы.

В нормальной СЖ количество нейтрофилов не превышает в формуле 1-2%.

П р и м е ч а н и е 1 ─ При ревматоидном артрите содержание нейтрофилов достигает 90%, а количество лимфоцитов снижается до 10%. Аналогичная картина отмечается при анкилозирующем спондилоартрите. При воспалительных заболеваниях и внутрисуставном кровотечении нейтрофилы составляют в формуле СЖ 60-80%, а при септической артропатии - более 95%.

Лимфоциты.

Это клетки до 12 мкм в диаметре. Соотношение цитоплазмы и ядра сдвинуто в сторону ядра (9: 1). Ядро грубо глыбчатой структуры, базофильная цитоплазма узким ободком окружает ядро, иногда просматривается зона просветления вокруг ядра.

В нормальной СЖ количество лимфоцитов колеблется от 8 до 30%.

П р и м е ч а н и е 2 ─ При воспалительных заболеваниях преобладают нейтрофилы, а при дегенеративных – лимфоциты. При дегенеративных заболеваниях суставов и травматическом артрите в СЖ содержание лимфоцитов достигает 85%. Преобладают лимфоциты в формуле также при токсико-аллергических синовитах и синовиальной форме туберкулеза. При артритах вирусной этиологии, например вызванной вирусом HTLV-1 - появляются атипичные лимфоциты, количество которых достигает 20%.

Моноциты.

П р и м е ч а н и е 3 ─ Моноциты встречаются при различных суставных артропатиях, в том числе при вирусных артритах и при моноцитарных артритах, а также при повреждении имплантационных протезов.

Кроме этих клеток в СЖ (при патологии) могут быть обнаружены в небольшом количестве другие клетки крови: эозинофилы, базофилы, плазматические клетки.

П р и м е ч а н и е 4─ Эозинофилы встречаются в СЖ крайне редко, идентичны эозинофилам периферической крови.

П р и м е ч а н и е 5─ Базофилы встречаются в незначительном количестве при воспалительных артритах, серонегативной артропатии, невоспалительных артропатиях, связанных с травмой.

П р и м е ч а н и е 6 ─ Плазматические клетки встречаются в СЖ при воспалительных артропатиях. Обнаружение плазматических клеток характерно, в частности, для ревматоидного артрита, т.е. для длительного вяло текущего воспалительного процесса.

Тканевые клетки в СЖ.

Синовиоциты.

Эти клетки относятся к однослойному уплощенному эпителию, покрывающему синовиальные оболочки суставов. По своей морфологии они идентичны мезотелиальным клеткам. Синовиациты - эпителиальные клетки диаметром 18-25 мкм, с различным ядерно/цитоплазматическим соотношением. Они содержат центрально или эксцентрично расположенные ядра круглой или овальной формы, мелко-глыбчатой или петлистой структуры, окруженные широким ободком базофильной цитоплазмы, иногда с «оборочкой» по периферии. Цитоплазма в перинуклеарной зоне у некоторых синовиоцитов содержит мелкую зернистость. Синовиоциты отторгаются от поверхности синовиальной оболочки сустава и обнаруживаются в СЖ при артропатиях. Синовиальные клетки могут содержать 2 и более ядер (многоядерные).

Различают три вида синовиоцитов:

тип А – макрофагальные синовиоциты, способные к фагоцитозу;

тип В – синовиальные фибробласты, способные к синтезу и секреции гиалуроновой кислоты;

тип АВ – переходные формы клеток, сочетающие эти оба свойства.

Гистиоциты.

Тканевые макрофаги – клетки размером 18-20-25 мкм с округлым или моноцитоидным компактным ядром, окруженным мелкозернистой или не содержащей зернистости цитоплазмой.

П р и м е ч а н и е 7 ─ Гистиоциты всегда присутствуют в СЖ при воспалительных процессах.

П р и м е ч а н и е 8 ─ В СЖ могут быть обнаружены многоядерные клетки, которые представляют собой синовиоциты или плазматические клетки и имеют такое же значение как и мононуклеарные варианты этих клеток.

П р и м е ч а н и е 9 ─ Обнаружение LЕ –клеток, содержащих в цитоплазме включения гомогенезированного ядерного материала, в СЖ в отличие от периферической крови, не является прямым указанием на СКВ. Однако сочетание LE-клеток с большим количеством лимфоцитов в СЖ позволяет заподозрить наличие у больного СКВ.

П р и м е ч а н и е 10 ─ Клетки в митозе.

Митотические фигуры не имеют диагностического значения. Синовиоциты в состоянии деления подтверждают процесс пролифераии клеток выстилки суставной сумки.
Недифференцируемые клетки.

Недифференцируемые клетки отмечаются практически во всех синовиограммах.

В тонких, хорошо сделанных мазках СЖ, фиксированных фиксаторами или фиксаторами- красителями и докрашенных азур-эозином, все клеточные элементы поддаются дифференцировке. Только в толстых мазках, приготовленных неопытной рукой лаборанта из вязкой, гиперклеточной и предварительно неразведенной СЖ, встречаются клетки, неподдающиеся дифференцированию. Это могут быть любые клеточные элементы - и тканевые, и кровяные. В таких препаратах практически невозможно обнаружить кристаллы и микроорганизмы.

Процедура, которая носит название «исследование синовиальной жидкости», необходима для диагностики разнообразных дистрофических и воспалительных заболеваний суставов.

Синовиальная жидкость – это экссудат, который вырабатывает суставная оболочка, состоящая из соединительной ткани и выстилающая костные и хрящевые поверхности. Она выполняет в суставе следующие функции:

• локомоторную;
• метаболическую;
• барьерную;
• трофическую.

Суставная жидкость быстро реагирует на все воспалительные процессы, возникающие в сочленении, синовиальной оболочке и хрящевой ткани. Это вещество – один из важнейших суставных компонентов, который определяет морфофункциональное состояние сочленения.

В нормальном, здоровом суставе объем жидкости умеренный. Но при развитии некоторых суставных недугов образуется так называемый суставной выпот, который подлежит исследованию. Чаще других делают анализ образца синовиальной жидкости крупных сочленений (локтевых, коленных).

Получить синовиальную жидкость можно при помощи пункции. Важнейшим условием при взятии пункции является стерильность сустава.

В стандартный анализ образца синовиальной жидкости входит:

1. Макроскопический анализ пунктированной жидкости (цвет, объем, мутность, вязкость, муциновый сгусток).
2. Подсчет количества клеток.
3. Микроскопия нативного препарата.
4. Цитологический анализ окрашенного препарата.

У здорового человека синовиальная жидкость отличается светло-желтым (соломенным) цветом. Однако и при артрите, и при анкилозирующем спондилоартрите () окраска исследуемой жидкости остается желтой. При воспалительных процессах цвет суставной жидкости может становиться другим, в зависимости от характерных изменений синовиальной оболочки.

При наличии псориатического или ревматоидного артрита окраска исследуемого экссудата может варьироваться от желтого до зеленого цвета. При травматических или бактериальных заболеваниях цвет синовиальной жидкости колеблется от бордового до коричневого.

Синовиальная жидкость здорового сустава прозрачная, но при наличии псориатического, ревматоидного или септического артрита наблюдается ее помутнение.

Характер вязкости зависит от:

1. уровня рН;
2. солевой концентрации;
3. присутствия вводимых ранее препаратов;
4. степени полимеризации гиалуроновой кислоты.

Повышенный уровень вязкости отмечается при:

• системной красной волчанке;
• различных травматических изменениях.

Снижение показателей вязкости наблюдается при:

1. ревматизме;
2. артрозах;
3. анкилозирующем спондилоартрите;
4. разнообразных артритах (псориатическом, подагрическом, ревматоидном).

Одной из важнейших особенностей синовиальной жидкости является способность к продуцированию муцинового сгустка в результате смешивания с уксусной кислотой.

При этом наличие рыхлого сгустка свидетельствует о происходящих в суставах воспалительных процессах.

Главный анализ, определяющий патологию сочленения

Главным исследованием, диагностирующим ту или иную патологию, является микроскопический анализ образца синовиальной жидкости.

В первую очередь врачи уделяют внимание подсчету числа клеток в препарате. Нормой является до 200 клеток/мкл. Значительное увеличение числа клеток называется цитозом. Цитоз позволяет диагностировать дистрофические и воспалительные заболевания, четко оценивать развитие воспалительных процессов.

В период обостренной стадии течения любого вида артрита у пациента наблюдается ярко выраженный цитоз (число клеток колеблется от 30 000 до 50 000).

1. При микрокристаллических артритах у больного проявляется незначительный цитоз.
2. При синдроме Рейтера, псевдоподагре или псориатическом артрите цитоз носит умеренный характер (от 20 000 до 30 000 клеток).
3. Если содержание клеток превышает 50 000, у пациента диагностируют бактериальный артрит.

Тщательный анализ может выявить у больного наличие большого количества разнообразных кристаллов, но для диагностики важными являются только два их типа. При псевдоподагре у пациента присутствуют кристаллы дигидропирофосфата кальция, а наличие кристаллов урата натрия свидетельствует о подагре. Обнаружить эти отложения можно при помощи поляризационной микроскопии.

В здоровой синовиальной жидкостной присутствуют элементы крови (лимфоциты, моноциты, нейтрофилы) и разнообразные клетки ткани (гистиоциты, синовиоциты).

При воспалительных процессах в суставном экссудате можно обнаружить особую форму нейтрофилов – рагоциты. Такие клетки имеют ячеистую структуру, образованную за счет включения в цитоплазму иммунных комплексов. Наличие рагоцитов в основном свидетельствует о ревматоидном артрите.

Обнаружение в синовиальной жидкости мононуклеаров характерно для туберкулезных процессов, аллергических синовитов и артритов, развившихся на фоне новообразований.

Стоит отметить, что для воспалительных суставных заболеваний характерно повышение острофазовых показателей и уровня лактатдегидрогиназы.

Микроскопическое исследование мазка позволяет обнаружить грамположительные кокки, хламидии или гонококки. Нередко у пациентов выявляются грибковые бактерии. Чтобы точно определить характер инфекционного процесса и установить чувствительность к антибиотикам, медики делают посев синовиальной жидкости на патогенную микрофлору.

Проводить пункцию суставного экссудата можно только по предписанию врача-ревматолога. В заключении, видео в этой статье поднимет очень интересный вопрос протезирования синовиальной жидкости.

4292 0

Синовиальная жидкость играет исключительную роль в функционировании суставов и сухожилий. Ее образование идет постоянно из веществ плазмы и продуктов клеток покровного эпителия синовиальных образований. Количество СЖ в разных суставах разное.

У здорового человека СЖ имеет светло-желтый цвет, она прозрачная, очень вязкая, стерильная. До 1/3 ее состава представляют белки, фибрина в ней нет, но имеется глюкуроновая кислота в виде комплекса с белками (муцин). Нормальная СЖ содержит клетки покровного эпителия синовии и лейкоциты, из которых количество лимфоцитов достигает 75%, нейтрофилов мало — 0-25%, синовиацитов - 0- 12%.

Возникающая суставная патология приводит к почти мгновенной реакции синовиальной оболочки, что существенно меняет состав СЖ. Для некоторых видов патологии можно выделить очень характерные ее отклонения, что используется как важный дифференциально-диагностический критерий. Получить СЖ для визуального и лабораторного исследования можно только с помощью пункции сустава или синовиального образования и при артроскопии.

После получения наливная СЖ оценивается по количеству, цвету, прозрачности, плотности муцинового сгустка, вязкости, общему цитозу. При необходимости проводится поиск кристаллов в поляризованном свете, бактериоскопия с окраской по Грамму и микробиологический посев.

Физические свойства СЖ в норме и при основных ревматолошческих процессах представлены в табл. 11.

Таблица 11. Физические свойства синовиальной жидкости (Насонова В.А., Бунчук Н.В., 1997)

Таблица 12. Визуальные и лабораторные признаки СЖ при различных заболеваниях

Содержимым синовиального образования может быть кровь, что наблюдается при травме, а также гной.

Цвет СЖ в норме и при нсвоспалительных заболеваниях суставов светло-желтый, соломенный. При воспалительных заболеваниях он может быть лимонным, янтарным, зеленоватым, серым, бурым, молочно-желтым, белым, розовым.

Прозрачность. Нормальная СЖ прозрачная, при невоспалительных заболеваниях она может быть также прозрачной или полупрозрачной, при воспалительных — умеренно или интенсивно мутной.

Вязкость. Ее можно определить визуально по тягучести при переливании из шприца в пробирку или по длине муциновой нити на предметном стекле. Для этого 1 -2 капли пуиктата наносят на стекло и стеклянной палочкой его оттягивают в сторону. Различают 3 степени вязкости: низкая, когда длина нити будет 1 см, средняя — до 5 см, высокая — длина нити более 5 см. Нормальная СЖ имеет высокую вязкость. Вязкость СЖ обусловлена концентрацией и степенью полимеризации содержащейся в ней гиалуроиовой кислоты. Вязкость снижается при воспалительных процессах за счет уменьшения концентрации в СЖ и деполимеризации гиалуроиовой кислоты.

Муциновый тест. При добавлении к нормальной СЖ уксусной кислоты в ней образуется сгусток муцина или осадок. Если имеется воспалительное заболевание, то сгусток будет меньшим по величине, рыхлым или умеренно рыхлым.

Примесь крови. Кровь в СЖ появляется при травматических повреждениях сустава и других синовиальных образований, при травме сустава у больных гемофилией, при очень остро протекающем артрите любого генеза, при пигментном виллезонодуляриом синовите. Примесь крови в СЖ из поврежденной синовии пунктирующей иглой бывает редко и лишь при грубом выполнении манипуляций.

Цитоз. Подсчет общего числа клеток в СЖ производится в счетной камере. Клеточный состав в нормальной СЖ представляется клетками покровного слоя синовиальной оболочки и лейкоцитами. В норме количество лейкоцитов может быть в пределах 200-600 в мм3. При слабом воспалении оно достигает 2000 в мм3, при выраженном — от 2000 до 75 000 в мм3, при септическом артрите — более 100 000 в мм3. В норме в СЖ преобладают лимфоциты, нейтрофилов не более 25%.

Подобное бывает и при невоспалительных процессах. При синовите резко возрастает (до 90%) количество полиморфно-ядерных нейтрофилов.

Рагоциты. Эти клеточные элементы в нормальной СЖ отсутствуют. При воспалительных заболеваниях и серонегативиом спондилоартрите их количество составляет 2-15% от общего числа клеток, а при ревматоидном артрите их может быть до 40% и более, что зависит от выраженности местной воспалительной активности.

Общий белок. В норме СЖ содержит 15-20 г/л белка. При невоспалительных артритах его количество увеличивается до 22-37 г/л, при воспалительных — до 35-48 г/л, а при ревматоидном артрите и кристаллическом синовите его может быть до 70 г/л.

Ревматоидный фактор и С-реактивный белок. В норме РФ в СЖ не содержится, а количество СРВ не более 0,001 г/л. При невоспалительных заболеваниях суставов и серонегативиых спондилоартритах РФ не определяется или обнаруживается в титре 1/20—1/40 серогюзитивпых артритах его титр превышает 1/40. Воспалительные заболевания суставов сопровождаются увеличением СРВ от 0,01 до 0,06 г/л и более.

Кристаллы. Они исследуются с помощью поляризационной микроскопии. Надежно идентифицируются только кристаллы уратов и пирофосфата кальция.

И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов