Психотерапевтическая работа бывает полезна детям разного возраста и по традициям глубинной терапии, психоанализа и юнгианского анализа проводится в специально оборудованном кабинете индивидуально с ребёнком. Аналитическая психотерапия всегда сопровождается консультациями для родителей (обычно раз в месяц или раз в несколько месяцев) и может в определённых случаях включать в себя совместные сессии родителей с ребёнком. Существуют определённые правила для организации аналитической психотерапии, которые важно знать для результативной работы.
Детская аналитическая психотерапия (психотерапевтическая работа) — это способ трансформации личности. Она отличается от других видов психотерапии. Это работа с внутренним миром. Это работа с эмоциями. Благодаря такой работе развитие ребёнка может пойти быстрее, и не только эмоционально-личностное, а даже познавательное, интеллектуальное.
Реакция психотерапевта на поведение мальчика или девочки отличается от привычной для ребёнка реакции окружающих взрослых, потому что психотерапевт опирается не только на психологические характеристики ребёнка, на то, что заметно окружающим (внешний вид, поведение, способность к обучению), но и на понимание бессознательного ребенка. Бессознательное — разные эмоции, которые отрицает или не осознает ребёнок, которыми он не может управлять, фантазии об устройстве мире: в мире все опасно или девочки хуже, чем мальчики или о том, что младший брат/сестра забирают родительскую любовь. Эти фантазии живут во внутреннем мире, если они не находят своего выражения. В психотерапии мы пытаемся найти для них выражение и освободить ребёнка, помогая ему свободно развиваться дальше. И задача психотерапевта состоит не в том, чтобы он указывал ребёнку, что надо делать или конкретно заставлял ребёнка что-то делать. Его задача развить способность быть с ребёнком в его переживаниях, дать возможность ребёнку осознать смысл его реакций в той или иной ситуации, чтобы ребёнок смог изменить привычный способ реагирования. Этому не могут научить ни высшие учебные заведения, ни учебники, требуется практическое обучение.
В каких ситуациях нужна аналитическая психотерапия?
Часто родители интуитивно догадываются, что с детьми что-то не так. Но они не могут найти способ воздействия на ситуацию. Когда они говорят: "Веди себя хорошо" , "Не зли меня" , "Не обижай сестру" , "Будь смелым" , "Покажи в школе, что ты знаешь" , они пытаются преодолеть эту проблему прямо, говоря ребёнку, что он должен делать по-другому. Но часто ребёнок делает из этих прямых указаний совсем другие выводы: он плохой, он неспособный, из-за него все неприятности. Когда родители обращаются за психотерапией, ситуация уже довольно серьёзная. Отношения напряжены, степень непонимания достигла высшей точки. Доступные родителям воспитательные, лечебные и коррекционные меры исчерпаны.
Есть несколько ситуаций, когда нужна психотерапия:
- Первая — это проблемы с поведением и характером, которые мешают детям адаптироваться во внешнем мире и быть успешными, либо мешают им находить понимание в семье и чувствовать себя при этом благополучно и спокойно. Смысл глубинной терапии — помочь ребёнку быть самим собой, понимать себя.
- Другой тип ситуаций — это запросы, связанные с какими-то кризисными ситуациями. Это может быть конфликт в школе, переезд, физическая травма, повлёкшая изменения привычной жизни, появление новых членов семьи (брак одного из родителей, рождение брата/сестры), потеря близких (смерть или быстрый развод).
Психика ребёнка формирует поведенческие, личностные, эмоциональные проблемы, особенно если есть сопутствующие неврологические заболевания. В этом случае требуются совместные усилия психотерапевта-психолога и врача. Для того чтобы понять, что именно происходит с разными детьми при одинаковых симптомах и сходных жалобах родителей, нужна тонкая диагностика, опыт работы и чутье. Аналитическая диагностика, как и аналитическая психотерапия требует понимания и расшифровки символического и эмоционального смысла того, что делает и говорит ребёнок.
Игра является языком, с помощью которого ребёнок сообщает о том, что с ним происходит, но родители и окружающие взрослые часто не понимают игру ребёнка. Ребёнок открывает психотерапевту свой внутренний мир в надежде, что психотерапевт сможет понять его. В попытке установить диалог с ребёнком можно использовать игру и рисунок, песочницу, сочинение сказок и фантазирование .
Аналитически ориентированный психотерапевт помимо базовых знаний и набора методик нуждается в способности понять символический язык, различить скрытый смысл в словах и действиях ребёнка, уметь говорить на детском языке. Например, у ребёнка очень нежные отношения с отцом, он очень идеализирует своего папу. Ему при этом трудно развивать свою мужскую идентичность, он не слушается, ведёт себя как "неудачник", т.к. не может быть лучше папы. Мальчик рисует дерево, на ветке которого сидит кот. Терапевт с ребёнком начинает фантазировать про этого кота. Терапевт предполагает, что у кота есть сынок-котёнок и он с невероятной радостью рисует этого котёнка: кот отец и котёнок-сын. Этим ребёнку в воображении предлагается поисследовать и почувствовать созидательный союз с папой, так как это его возрастная потребность, которой мешает бессознательный конфликт (он недостоин папы). Такому рассмотрению не могут научить ни высшие учебные заведения, ни учебники, именно участие в моделировании терапевтической сессии, принятие на себя роли и воспроизведение детской игры в учебной группе даёт возможность участникам занятий пережить опыт терапевтического взаимодействия и потом использовать его в своей работе. Благодаря такому опыту и формируется психологическая интуиция, умение использовать в работе с ребёнком те знания и техники, которые нужны здесь и сейчас с данным конкретным клиентом.
Что является результатом аналитической психотерапии?
Психотерапия не должна делать детей удобными, она позволяет детям развиваться в их индивидуальности. Если родители хотят использовать терапию для подгона ребёнка под шаблон, то это может быть не лучший путь. Метафора терапии — это хорошее понимание. Психотерапия помогает ребёнку понимать окружающих, а родителям понимать своего ребёнка и изменять это понимание по мере его взросления и развития.
Как мы учимся аналитической психотерапии?
Профессиональное мастерство рождается именно в ситуации наставничества или в ситуации практического обучения, когда обучение является производством собственного хорошего опыта, своих собственных навыков, своих идей, упражнений своей уверенности из этого складывается идентичность. Обучение детской терапии — это, прежде всего, формирование способности чувствовать, способности к различению тонких нюансов, развития качеств, необходимых детскому психотерапевту. Это формирование осознанного подхода к организации аналитической психотерапии с детьми. Для детского психотерапевта важно уметь не только работать с ребёнком, но и правильно выстраивать отношения с родителями, преодолеть сопротивление, поддержать мотивацию, удержать границы, развивать родителей. Здесь много задач. Обучение аналитической психотерапии включает знакомство с диагностическими и терапевтическими методиками, развитие понимания психического материала, который предоставляет ребёнок и что с ним должен делать терапевт, работу с клиническими случаями ведущих и супервизии участников группы. Этому не могут научить ни высшие учебные заведения, ни учебники, а только групповое и индивидуальное (супервизия) практическое обучение.
стр.
1. Вступление
2
2. Индивидуальная психотерапия с детьми
2
3. Психотерапия семьи в целом
4
4. Бихевиоральная терапия
8
5. Десенсибилизация
9
6. Сенсибилизация
9
7. Структурирование терапевтического процесса и его завершение
10
8. Список литературы
Вступление
Многие психические расстройства детского возраста даже без лечения со временем полностью проходят, но в отсутствие лечения могут длиться несколько лет, причиняя ребенку значительные страдания и вызывая отклонения в развитии. В таких случаях целью лечения обычно является создание условий для возможно более быстрого выздоровления, а в некоторых случаях - устранение расстройства, которое само по себе исчезнуть не может.
Существует ряд редких, но тяжелых психических расстройств, таких, как детский аутизм, в отношении которых было бы наивно предполагать возможность полного исцеления (за исключением единичных случаев) даже при применении наилучших из возможных способов лечения. В подобных случаях целью лечения становится усиление адаптивных возможностей ребенка и обеспечение более нормального течения процесса развития.
Четыре наиболее важных направления, лежащих в основе выбора тактики
лечения заключаются в следующем: 1) поиск более быстрых методов лечения;
2) усиление внимания в отношении осознаваемых конфликтов и реально
действующих стрессов; 3) смещение направления терапии с ребенка на всю
семью в целом как на группу, члены которой взаимодействуют между собой и 4)
уменьшение времени, посвящаемого интерпретации интрапсихических механизмов,
и усиление роли отношения терапевт - ребенок самого по себе как наиболее
важного средства терапии.
Индивидуальная психотерапия с детьми
Индивидуальная психотерапия чаще всего требуется в тех случаях, когда источником проблем ребенка являются определенные формы эмоциональных нарушений, связанные либо с мелкими конфликтами и стрессами, либо с переживаниями по поводу определенного неизменного стресса, пережитого в прошлом или переживаемого в настоящем.
С детьми младшего возраста психотерапевту часто приходится устанавливать общение с помощью игры. Поэтому психотерапевтический метод в таких случаях часто называют термином «игровая психотерапия». Однако игра сама по себе не составляет суть психотерапевтического процесса. Она скорее обеспечивает способ общения взрослого с ребенком. Это означает, что игрушки, используемые в процессе психотерапии, должны способствовать выражению ребенком своих переживаний или мыслей. Краски, пластилин, фигурки, изображающие членов семьи, игрушечные солдатики, ружья, животные - все это может помочь ребенку выразить свои мысли и переживания.
Различные психотерапевты используют довольно разные подходы, но
основные:
1. Внимательная оценка природы психологических трудностей ребенка является
важнейшим моментом предшествующим психотерапии. Психотерапевт должен
выявить действительный психологический механизм, лежащий в основе детских
проблем, а не пытаться строить некий гипотетический механизм на основе
одних только теоретических размышлений.
2. Психотерапевт прислушивается к ребенку и предоставляет ему широкую
возможность для выражения собственных чувств и убеждений. Это предполагает
как то, что психотерапевт не навязывает ребенку собственной точки зрения,
так и то, что психотерапевтическая ситуация структурируется с целью
облегчения коммуникации.
3. Психотерапевт дает ребенку возможность понять, что он его понимает и
хочет ему помочь.
4. Психотерапевт и ребенок должны определить цель и задачи своих встреч.
Нет необходимости в том, чтобы в качестве целей психотерапии выступили
причины, послужившие поводом для обращения за помощью к врачу, однако
важно, чтобы ребенок понял, что психотерапевтический процесс имеет свою
особую направленность.
5. Психотерапевт должен ясно объяснить ребенку, что его поведение является
малоэффективным или вообще неприемлемым.
6. В тех случаях, когда психотерапия направлена на изменение поведения,
зависящее от социальных взаимодействии, психотерапевт может изменять
психотерапевтический процесс, фокусируя его прямо на социальные
взаимодействия. Это означает, что в тех случаях, когда проблема связана с
внутрисемейным общением и взаимоотношениями, более полезной может оказаться
терапия семьи в целом, а не индивидуальная терапия ребенка. Аналогичным
образом, если главные трудности связаны с поведением ребенка в школе, может
оказаться, что школа станет оптимальным местом для проведения лечения,
которое в свою очередь может осуществляться через консультацию учителей. И
наоборот, если трудности ребенка связаны с его взаимодействием с другими
детьми, ему может быть назначена групповая психотерапия, в которой ребенок
станет членом группы детей с похожими проблемами.
7. Психотерапевту следует предусмотреть завершение процесса лечения в тот
момент, когда целесообразность его прекращения превышает целесообразность
его продолжения. Это положение кажется очевидным само по себе, но его суть
заключается в том, что может потребоваться прекращение лечения до того, как
ребенок полностью поправится. Полное выздоровление может быть нереальным, и
было бы непродуктивным продолжать лечение за теми пределами, когда оно еще
имело какой-то эффект.
Фундаментальным положением для всей психотерапии в целом является четкое определение целей и задач лечения. Следует учесть, насколько психотерапия представляет собой наиболее подходящее средство достижения поставленных целей, а также, если таким средством является именно она, необходимо подобрать наиболее оптимальный метод психотерапии. Психотерапией нельзя пользоваться автоматически, «без разбора». В одних условиях она может быть наилучшим способом лечения, в других - быть абсолютно неадекватной. В процессе психотерапии необходимо накладывать четкие ограничения на поведение ребенка. За исключением очень редких случаев, разрешение детского агрессивного и деструктивного поведения не приводит ни к чему хорошему. Ребенок будет вести себя гораздо лучше, если будет четко знать, что ему разрешено, а что запрещено.
Для того чтобы облегчить общение и взаимопонимание в процессе психотерапии, целесообразно реагировать на конкретные условия или обстоятельства, на чувства ребенка или выражаемые им отношения, отражающиеся в его рассказах о ситуациях или событиях. Так, например, если ребенок говорит о том, что его дразнят другие дети, лучшим будет психотерапевтический процесс, построенный на понимании того факта, что эта ситуация расстраивает, обижает и злит ребенка, или на понимании скрытого смысла его жалоб, который заключается в том, что у ребенка нет друзей. Ни в коем случае нельзя начинать психотерапевтическую беседу с расспроса о том, кто именно дразнился или в какой классной комнате это произошло. Позже, помогая ребенку научиться находить выход из неприятных ситуаций, где он подвергается гонению со стороны детей, знание подробных деталей может оказаться полезным, но их уточнение во время первой встречи с ребенком свидетельствует о неумении сопереживать и о недостаточном понимании положения, в котором находится ребенок.
Также необходимо, чтобы речь психотерапевта соответствовала уровню развития ребенка, то есть его словарному запасу и способности к абстрактному мышлению. В процессе лечения внимание психотерапевта необходимо сосредоточивать на положительных аспектах и: конструктивных решениях проблем, а не на недостатках и неудачах ребенка. Несмотря на необходимость осознания ребенком собственных трудностей и неудач, очень важно помогать ему находить конструктивное решение проблемных ситуаций.
Принимая во внимание тот факт, что суть психотерапии заключается в достижении понимания ребенком существующих проблем, было бы неразумным отрицать ту возможную пользу, которую приносит психотерапевт, предлагая пути решения проблем или разрабатывая шаги, приводящие к изменению внешних стрессов. Это означает, что психотерапия может применяться в комплексе с педагогическими методами, с методами бихевиорального тренинга или методами воздействия на среду.
Психотерапия семьи в целом
Психотерапия семьи в целом начинает все шире использоваться в
практике работы психотерапевтов, поскольку во многих случаях природа
отклоняющегося поведения детей связана с семейной ситуацией. При такой
психотерапии вся семья одновременно участвуем в работе и в центре внимания
находится семейное взаимодействие, а не личная проблема ребенка. До сих пор
имеется лишь несколько систематических и надежных оценок эффективности
семейной психотерапии, поэтому пока еще невозможно сделать определенное
заключение в отношении ее эффективности или ее достоинств в сравнении с
другими методами психотерапии. Тем не менее не вызывает сомнения отмечаемый
в этих исследованиях факт определенной целесообразности такого подхода.
Клинический опыт также дает основание считать, что в ряде случаев этот
метод может стать наиболее результативной формой лечения. Хотя надо
понимать, что психические расстройства в детском возрасте далеко не всегда
происходят из-за внутрисемейных проблем, и даже тогда, когда они возникают
в сложной семейной обстановке, семейная терапия может вовсе не быть
наилучшим методом их решения. Поскольку психотерапия семьи в целом является
относительно новой формой лечения, адекватные критерии ее использования до
сих пор не установлены. Тем не менее основными представляются следующие
положения:
1. Главные проблемы заключаются в коммуникации и взаимодействии внутри
семьи: затруднение взаимопонимания между ее членами, трудности в принятии
общего решения, невозможность заставить других прислушиваться к себе,
отсутствие в семье человека, которому можно было бы довериться.
2. Эти проблемы должны быть главным фактором в картине нарушений,
заставившим семью обратиться за помощью.
3. Необходимо, чтобы между членами семьи существовали глубокие
эмоциональные связи.
В процессе семейной психотерапии можно работать с переживаемыми клиентами чувствами злобы и обиды, однако обычно в тех случаях, когда в отношениях между членами семьи доминируют чувства враждебности и отвержения и отсутствует компенсаторная теплота, семейная психотерапия будет неадекватной формой лечения.
Необходимо, чтобы у членов семьи было некоторое желание или потребность ее сохранения. Если родители находятся на грани развода или если ребенок собирается покинуть дом, психотерапия семьи в целом не является целесообразной.
При традиционном психоаналитическом подходе основное внимание
обращается на бессознательные процессы, непосредственные эффекты прошлых
событий, значение отношений различных членов семьи с терапевтом и внесение
элемента осознания в поведение. Анализируется смысл того, что говорится
каждым из членов группы (а не то, какое влияние оказывает сказанное на
других членов семьи), при этом почти никогда не даются прямые рекомендации.
При системном анализе основной акцент делается на изучении взаимодействия
между членами семьи, которое отражается в моделях доминирования, в типах
передаваемых сообщений, в модели изоляции, в обратной связи, которую
получают говорящие от остальных членов семьи, или в роли «вечно
виноватого», которую выполняет кто-то из них.
Так, семья рассматривается как миниатюрная социальная система, в которой задачами терапевта являются понимание действующих внутри этой системы сил, того, как они приводят к возникновению проблемного поведения, а также изменение этих сил. При использовании такого подхода психотерапевт может сам указать семье на изоляцию или использование в качестве «жертвы» определенных ее членов, а может попросить членов семьи обсудить между собой такие, например, вопросы: почему ребенок (или отец, или мать) не получают возможности высказать свою точку зрения или почему высказываются провоцирующие конфликты замечания и каковы последствия подобных высказываний?
Существует четыре главных отличия терапии семьи в целом от
традиционной психоаналитической индивидуальной психотерапии.
1. Семейная психотерапия направлена в основном на те взаимодействия,
которые происходят здесь и теперь, а не на прошлые события (хотя они также
принимаются во внимание).
2. Основное внимание при анализе обращается на коммуникации, которые
происходят между членами семьи, а не на внутренние психические конфликты у
отдельных пациентов.
3. Существует определенное предположение, что семья в перерывах между
сеансами психотерапии будет продолжать обсуждение проблем и развивать свое
взаимодействие в течение психотерапевтического сеанса (для того чтобы
обеспечить эту возможность, сеансы происходят через двух- или трехнедельные
интервалы).
4. Процесс лечения обычно является коротким и включает в себя около десяти-
пятнадцати встреч.
Для того, чтобы иметь возможность лучше сосредоточиться на текущих семейных взаимодействиях и способах общения, некоторые психотерапевты намеренно не спрашивают о том, что беспокоит родителей, и также не проводят бесед или диагностики состояния ребенка. Конечно, есть определенное преимущество в том, что психотерапевт сразу же приступает к анализу семейного взаимодействия, однако, такой подход не всегда является желательным, и вот почему: в его основе лежит абсолютно не доказанное предположение о том, что проблема ребенка должна заключаться в семейном взаимодействии, а семейная психотерапия всегда является самым необходимым лечением.
Третий подход к терапии семьи в целом основан на бихевиоральных
моделях, использующих принципы научения. Выделяют три основных принципа в
работе психотерапевта. Во-первых, создание и сохранение положительного
психотерапевтического контакта. Отношения между психотерапевтом и
пациентом, основанные на теплоте, внимании и заботе, являются
фундаментальными для всех форм лечения. Во-вторых, задачу психотерапии при
данном подходе составляет бихевиоральный анализ проблемы. Это предполагает
выяснение перемен, которые каждый из присутствующих на психотерапевтическом
сеансе хотел бы видеть в других членах семьи, и тех изменений, которых он
хотел бы добиться в себе. Это позволяет выделить специфические цели лечения
и часто выявляет у членов семьи глубинную неудовлетворенность друг другом.
Анализ проблем требует также определения тех внешних или межличностных
факторов, которые приводят к повторению поведения с низкой
приспособительной функцией. В-третьих, использование принципа подкрепления
(например, поощрения, награды - как положительного подкрепления и
неприятных последствий или уменьшения внимания - как отрицательного
подкрепления) и принципа моделирования (например, с помощью примера
поведения, которое требуется для оказания влияния на межличностное
взаимодействие).
Изменения поведения достигаются благодаря точному направлению психотерапевтического процесса на конкретные цели и с помощью тактики достижения этих целей, состоящей из серии небольших тщательно продуманных шагов (контролирующихся адекватным использованием поощрения). Психотерапевт стремится к тому, чтобы обеспечить сдвиг внутри группы по направлению к более оптимистичным ожиданиям; к тому чтобы семья почувствовала значение изменений стереотипа внутрисемейного взаимодействия, ответственность за которые несут все члены семьи поочередно; к тому чтобы члены семьи научились понимать самих себя и свои отношения с другими; и, наконец, к тому, чтобы была обеспечена регистрация происходящих изменений что дает возможность каждому убедиться в правильном направлении движения психотерапевтического процесса.
Как и при других типах семейной психотерапии, здесь основной акцент
делается на анализе взаимодействий, происходящих в данный момент. Ролевые
игры или репетиция различных форм поведения могут использоваться с целью
исправления привычных способов взаимодействия. Так же как и при других
формах психотерапии, важным для решения семейных проблем при совместной
работе считается отношение терапевт - семья. Основное отличие этого типа
психотерапии от других состоит в: 1) четком определении целей
психотерапевтического процесса; 2) функциональном анализе, направленном на
определение внутрисемейных влияний, провоцирующих внутрисемейные конфликты;
3) открытом признании того факта, что существует необходимость давать
задание всем; 4) том, что каждый член семьи должен вести себя по-другому в
перерывах между сеансами психотерапии, и, наконец, 5) четком использовании
небольших изменений, вызывающих перестройку внутрисемейного взаимодействия.
Например, в своей книге “Ваш беспокойный подросток” Байярды предлагают основные принципы взаимодействия родителей и детей, которые лежат в основе специальных занятий-тренингов с родителями:
“Разлад и кризис к отношениях между вами и вашим ребенком представляет собой благоприятную возможность для вашего изменения и развития.
Вы и ваш ребенок - равноправные люди обладающие равными человеческими правами.
Ваш ребенок - компетентный н достойный человек.
Вы также компетентны, и нет такой ситуации, в которой вы были бы беспомощны, всегда существует что, что вы можете сделать, чтобы помочь себе.
Ваша задача состоит в том, чтобы осуществить, выразить ваше внутреннее Я и заботиться о нем.
Вы несете ответственность за то, что вы делаете.
Воспринимайте вашего ребенка как компетентного достойного человека.
Верьте в то, что он или она обладает необходимыми способностями, заслуживает доверия и отвечает за свои действия.
Передавайте это убеждение ему или ей при помощи:
1. Прямых обращений: «Я доверяю тебе самому принимать верные решения».
2. Выслушивания с уважением, т. е. одновременно предполагая, что он или она может решить свои собственные проблемы.
3. Переживания радости и удовольствия от принятия решений ребенком.
Непосредственно ощущайте приемлемость и естественность отстаивания
справедливого обращения с согласиться с этими принципами легко; научиться
же жить в соответствии с ними во всех тех разнообразных ситуациях, которые
преподносит вам жизнь, - трудно.”
Для этого типа психотерапии семьи в целом, как и для других типов подобной психотерапии, ощущается недостаток тщательных исследований, оценивающих эффективность метода или изучающих возможность его применения для решения различных проблем. Однако опыт клинического использования подхода позволяет думать, что в ряде случаев он является наиболее полезным.
Бихевиоральная терапия
Бихевиоральной терапией называют широкий круг методов лечения, имеющих четкую направленность и предназначенных для изменения специфических форм поведения. Источником происхождения бихевиоральной терапии являются теории обучения. В нее входит множество совершенно различных терапевтических методик, которые используют различные принципы обучения; однако важным элементом всех методов является систематическая манипуляция внешними воздействиями с целью подкрепления или подавления определенных форм поведения. Соответственно важнейшей предпосылкой проведения бихевиоральной терапии является внимательный анализ факторов, влияющих на поведение конкретного ребенка, подвергаемого лечению. Хотя бихевиоральные методики применялись в течение многих лет, только в последние два десятилетия они получили широкое распространение.
Новые методы возникают постоянно, а оценка эффективности старых методов все еще не закончена. В результате до сих пор было бы преждевременно давать адекватную оценку ценности всех типов бихевиоральной терапии. Однако существующие исследования со всей убедительностью демонстрируют, что бихевиоральная терапия может вызывать довольно драматические изменения в поведении даже в тех случаях, когда не удавалось устранить существующую проблему с помощью других методов лечения.
Показано, что в поведении происходят изменения и что они происходят в строгой временной зависимости от момента применения данного типа лечения; можно продемонстрировать то, что эти изменения не просто связаны с данным лечением, но что они происходят именно благодаря ему. Ниже будут приведены примеры исследований подобного рода. Однако настоящая оценка эффективности терапии также требует сравнения данного лечения с другими типами лечения, выяснения, насколько его применение оказывается полезнее полного отказа от лечения, и выяснения того, как надолго сохраняются положительные результаты лечения.
Например, в нескольких исследованиях было показано, что эффективность
бихевиорального тренинга значительно превосходит эффективность психотерапии
при лечении специфических фобий взрослых. Поскольку результаты применения
бихевиоральной терапии у детей являются почти такими же, достаточно,
очевидно, что в подобных случаях ее следует выбирать для лечения в первую
очередь, несмотря на то что в прошлом для этих целей традиционно
использовалась психотерапия. Бихевиоральный метод лечения, например
энуреза, называемый методом «звонка в постели», превосходит по своей
эффективности другие методики, и поэтому ему следует отдавать предпочтение.
Таким образом, хотя бихевиоральная терапия до сих пор находится еще на
начальной стадии своего развития, уже существуют достаточно убедительные
доказательства, показывающие как ее существенное значение, так и то, что
хотя она и не является панацеей от всех болезней, тем не менее в некоторых
случаях можно продемонстрировать превосходство в отношении других методов
лечения.
Десенсибилизация
Десенсибилизация использовалась в качестве метода лечения фобий в течение многих лет и является одним из наиболее разработанных методов бихевиорального тренинга. В ее основе лежат два принципа: а) сочетание вызывающих тревогу стимулов с переживанием релаксации и удовольствия, которые в определенной степени несовместимы с чувством страха; б) систематическое движение по иерархии вызывающих тревогу состояний, от наименее к наиболее стрессогенным ситуациям.
Смысл лечения заключается в продвижении через серию небольших,
тщательно градуированных шагов, допускающих появление у ребенка лишь легких
состояний волнения. Каждый раз, когда мальчик продвигался на один шаг в
лечении и оказывался в чуть более страшной для него ситуации, возникавшая
тревога уменьшалась с помощью специальных психотерапевтических воздействий.
В этом случае тревожные состояния ребенка снимались в процессе
взаимодействия с реальными жизненными ситуациями, однако возможно, чтобы
подобное движение происходило в воображении. Методика десенсибилизации с
большим успехом применялась при лечении таких состояний, как фобия
животных, страх воды, школьная фобия и страх еды. Проведенные на взрослых
исследования показали, что подобный метод является гораздо более
эффективным для лечения этих фобий, чем психотерапия. Единственное
исследование, проведенное на детях, дало те же самые результаты.
Сенсибилизация
Совершенно иначе строится подход к лечению фобий, основанный на
использовании методики сенсибилизации. Эта методика состоит из двух этапов.
На первом этапе устанавливаются взаимоотношения между клиентом и
психотерапевтом и обсуждаются детали лечения, а на втором создается
наиболее стрессогенная ситуация. Обычно такая ситуация создается в
воображении, когда пациента просят представить, что он находится в
состоянии паники, охватившей его в наиболее страшных для него
обстоятельствах, а затем ему дают возможность пережить такую же ситуацию в
реальной жизни. В каком-то смысле это средство аналогично способу обучения
ребенка плавать, который можно было бы назвать «бросание в воду в самом
глубоком месте». При использовании этого метода благодаря прямому
столкновению с пугающим объектом ребенок обнаруживает, что на самом деле
этот объект не является таким уж страшным.
Исследования (правда, проведенные со взрослыми) показали, что метод сенсибилизации является эффективным способом лечения фобий и, более того, с его помощью достигаются такие же хорошие результаты, как и с помощью метода десенсибилизации. Сенсибилизация задумана как метод, подразумевающий создание у человека очень высоких уровней тревожности в интенсивной стрессогенной ситуации, в то время как десенсибилизация строится на избегании любых факторов, вызывающих большую, чем минимально допустимую, тревогу. Существуют исследования, в которых показано, что сенсибилизация является более эффективной, если она проводится в сочетании с применением транквилизаторов, которые поддерживают низкий уровень активности.
Вероятно, важным является то, что пациенты тем или иным способом приобретают навыки управления ситуацией. Это может достигаться постепенным привыканием к пугающему объекту (метод десенсибилизации); приобретением определенной уверенности при наблюдении за тем, как другие люди успешно справляются с опасностью (метод моделирования); прямым столкновением с наиболее стрессогенными ситуациями и обнаружением, что ничего страшного не происходит (метод сенсибилизации), или же с помощью приобретения специальных навыков, которые увеличивают способность ребенка справляться с неприятной ситуацией.
Структурирование терапевтического процесса и его завершение
Терапевт должен быть терпеливым. Если он ожидает от ребенка моментальных драматических изменений, он, возможно, будет разочарован, и, если он не отдает себе отчет в этих своих ожиданиях, в его подходе к ребенку может появиться непоследовательность: стремясь вызвать быстрые ощущения, изменения, он станет пробовать одну методику за другой. В тот момент, когда у терапевта возникает сильное стремление сменить метод, он должен стать особенно последовательным, терпеливым н понимающим. Если он поступит по-другому, это может привести к тому, что ребенок почувствует себя отвергнутым и ему захочется ублажать терапевта.
Невербальное поведение ребенка может дать ключ к пониманию его поведения в целом и полезную информацию для понимания терапевтического процесса в игровой терапии. Изменения происходят сотнями разнообразных способов, и терапевт просто должен быть внимательным ко всем незначительным симптомам, свидетельствующим о происходящих изменениях.
Прекращение - это термин звучит довольно резко и кажется настолько
окончательным, что из него совсем явствует то, что я имею в виду, а именно:
прерывание регулярных контактов с ребенком. Здесь можно было бы
использовать слова «завершение» или «окончание», но опять-это звучит
настолько бесповоротно, будто отношения совершенно обрублены и никоим
образом не будут дальше существовать. Нет ничего более далекого от истины.
Ребенок и терапевт совместно - иногда охотно, иногда болезненно, иногда
осторожно, а иногда неровно - развивали и строили систему отношений,
исполненных смыслом. Случались и минуты нежности, и периоды сильного
волнения, неудержимой радости, моменты гнева и фрустрации, о которой
кричали миру, мгновения великих открытии, такие периоды совместного бытия,
когда не нужны ни слова, ни звуки, и затем - время взаимного понимания и
принятия. Такие отношения не могут прекратиться никогда, поскольку они
продолжаются бесконечно как составная часть людей, взаимодействующих в этом
процессе. Это важное переживание продолжает жить в людях, которые испытали
его вместе, и не кончается просто потому, что кто-то решил прекратить
регулярные встречи.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Раттер М “Помощь трудным детям”, М., “Прогресс”, 1987.
2. Лэндрет Г.Л. “Игровая терапия: искусство отношений”, М., Международная
педагогическая академия, 1994.
3. Байярд Р.Т., Байярд Д. “Ваш беспокойный подросток”, М., “Семья и школа”,
1995.
Существуют три основополагающих вида психотерапии.
Игровая психотерапия. Из схемы следует, что игровая психотерапия содержит как рациональные (правила игры), так и суггестивные (поощрение, выделение, закрепление успехов) условия ее успешности.
Рациональная психотерапия - это психологический анализ состояния больного, поиск причин невротиза-ции, разъяснение, диалог, убеждение. У детей дошкольного возраста ввиду недостаточно развитого самоконтроля она проводится в элементарном виде, в отличие от развернутой психологической системы при работе родителей.
Суггестивная психотерапия состоит в использовании внушения и гипноза, а также различных способов саморегуляции. Внушение в прямом и опосредованном (косвенном) виде применимо с первых лет жизни ребенка. Гипнотерапия в классическом варианте - естественный метод восстановления тонуса организма, в том числе биоритма сна, начиная со школьного возраста. Как правило, гипнотерапия не используется в виде отдельного, тем более замещающего, способа лечения неврозов, поскольку рассчитана на укрепление скорее физической, а не психической сферы организма. Более целесообразным является проведение гипнотерапии параллельно с другими видами психотерапии или вслед за ними после решения психологических проблем, включая страхи, затруднения в самоконтроле и общении.
Третий базисный вид психотерапии - игровая психотерапия. Если для взрослых она не считается основной (исключая психодраму), то для детей является приоритетной. Но невропатолог в поликлинике, психиатр в диспансере и психотерапевт в тех же учреждениях часто не имеют возможности из-за отсутствия времени и места заниматься игрой в лечебных целях. Требуется и серьезная подготовка в этой области, включая предварительные знания о психологии возрастного развития, неврологии и патохарактерологии, не говоря уже о знании самой психотерапии. Вот почему, несмотря на практическую эффективность игровой психотерапии, она применяется не так широко, как хотелось бы, и практи-
куется в основном неоправданное назначение психотропных и стимулирующих препаратов. Добавим, что при обращении к нам родителей детей с неврозами среднее число психотропных препаратов достигало четырех (!) на одного и без того очень соматически здорового и аллергически чувствительного ребенка. Уже давно высказывалось мнение, что психотропные препараты не лечат неврозы, а только загоняют их внутрь, и «откопать» их у взрослых представляется трудной, если не недостижимой задачей. Игра же является наиболее «экологически чистым», если можно так выразиться, видом психотерапии, и чем больше внимания к ней будет проявлено со стороны специалистов и родителей, тем меньшим будет количество неврозов, а следовательно, сократится длительность их хронического течения. Следует задуматься над средней продолжительностью невротического заболевания у детей: она составляет 3 года и 4 месяца с момента обращения. Всем этим детям не было оказано надлежащей и, что не менее важно, своевременной психологической, тем более психотерапевтической, помощи. Зато в избытке назначались транквилизаторы, практиковалось «лечение» у экстрасенсов, средствами так называемой народной медицины. Несомненно, длительность невроза была бы еще большей, если бы не проводился разработанный нами комплекс психотерапии, благодаря которому удавалось добиться ослабления или прекращения невротических проявлений. Мы предлагаем при необходимости обращаться к нам повторно, но при проведении игровой психотерапии «lege artis» (no всем правилам искусства) количество таких обращений составляло 0,5% от общего числа леченных нами детей. Эта цифра показывает, насколько эффективна игровая психотерапия как один из методов разработанного нами комплекса патогенетической (исходя из принципов В. Н. Мясищева) психотерапии неврозов у детей.
По форме проведения психотерапия разделяется на индивидуальную, групповую и семейную.
Индивидуальная психотерапия основывается на клинической помощи ребенку с целью улучшения его самочувствия и преодоления собственных затруднений посредством вовлечения в деятельность, где он может раскрыть себя и выработать соответствующие возрасту способы психологической защиты.
В групповой психотерапии срабатывает эффект группы - подражания при совместном успешном проигрывании конкретных стрессовых ситуаций.
Ребенок учится адекватно воспринимать намерения взаимодействующих с ним лиц, защищать себя и строить более гибкую систему взаимоотношений.
В семейной психотерапии основное внимание уделяется налаживанию отношений родителей с детьми и родителей между собой в процессе совместной игровой психотерапии.
Уточним понятия индивидуальной, групповой и семейной психотерапии за счет ее семейных психологических вариантов. Можно сказать и так, что они существуют самостоятельно, предшествуют психотерапии, совмещаются с ней или являются логическим продолжением и завершением *.
* Авторский вариант классификации. Социальная педагогика - сравнительно новая дисциплина. Ее задачи состоят в организации педагогического процесса с учетом психологических и социальных условий жизни детей и помощи семье в решении проблем в отношениях с детьми. Здесь необходимо знание социальной и юридической психологии, возрастной психологии и психотерапии.
Медицинская педагогика - воспитание и обучение детей с психической и физической патологией путем подбора индивидуальных и наиболее результативных методик.
Педагогическая коррекция - исправление отклонений в воспитании детей, обучение родителей более адекватным способам семейных отношений, восстановление нарушенных социальных навыков и приемлемого отношения как со сверстниками, так и в семье.
Медицинская педагогика - сравнительно редко употребляемый в настоящее время термин. Подразумевает использование педагогических занятий с целью улучшения состояния больных с различной патологией и их личностного роста.
Психологический тренинг - наиболее востребованный в настоящее время метод. Как явствует из названия, это тренировка посредством программируемых систем обучения, направленная на совершенствование тех или иных навыков, реакций, отношений и самоконтроля. Основывается не на коррекции, а на развитии перспективных, нередко пропущенных или нарушенных возможностей.
Психологическая реабилитация - закрепление достигнутого и помощь в обеспечении более приемлемых условий жизни.
Приведенная нами классификация методов педагогического и психологического влияния подтверждает актуальность их использования до и после психотерапии в качестве адаптивного способа вхождения в нормальную жизнь и налаживания приемлемых межличностных
отношений. При этом надо помнить о целесообразности проведения психологического тренинга только после психотерапии, а не наоборот, если мы лечим невротические расстройства личности, а не просто решаем психологические проблемы. В связи с этим отмечено много случаев, когда психологи, особенно молодые, начинают «починку» личности с помощью разнообразных методик гештальтпсихотерапии, позитивных и экзистенциональ-ных подходов, нейролингвистического программирования и других методов, о которых они услышали на лекциях и семинарах. Причем лечение любого пациента или клиента в психологическом понимании осуществляется с помощью одного, любимого, предпочитаемого психологом или врачом метода психологического воздействия, т. е. без учета индивидуальных особенностей и вида клинических расстройств, если они имели место. При этом игнорируются достаточно богатый отечественный опыт и принцип подбора методики для решения проблем конкретного больного или клиента и пациент «нанизывается» на ту методику, апологетом которой является психолог или врач. Особую опасность подобная практика представляет в отношении больных неврозами, когда их обучают методам саморегуляции, в том числе аутотренинга, медитации, в то время как сами больные не способны из-за аффективных расстройств и астении усваивать относительно сложные даже для здорового человека программы. Всему свое время - неоспоримая истина в данном случае, если разобраться в том, что лечить или исправлять.
