Церебрально гипофизарная кахексия. Гипофизарная кахексия

Клинические формы тотальной недостаточности гипофиза известны в литературе как гипофизарная кахексия, пангипопитуитаризм, послеродовой гипопитуитаризм Шихана, болезнь Симмондса - Глинского и т. д.

Заболевание характеризуется снижением всех тропных функций гипофиза с вторичной недостаточностью щитовидной, половых желез и коры надпочечников.

Причиной патологии могут быть опухоли гипоталамо-гипофизарной области, нейроинфекции, туберкулез, последствия облучения диэнцефальной области. X. Шихан в 1939 г. описал особую клиническую форму пангипопитуитаризма. Возникает она после родов или абортов, сопровождавшихся тяжелыми токсикозами, большой кровопотерей, шоком, в результате которых образуются спазмы, тромбозы или эмболии портальных сосудов гипофиза с последующим некрозом передней доли. По данным автора (1961, 1965), разрушение половины ткани аденогипофиза может протекать бессимптомно. При гибели 2/3 железистой ткани появляются клинические симптомы, а в случаях субтотального или тотального некроза развивается тяжелая форма заболевания. В патологический процесс может быть вовлечена и гипоталамическая область. При этом страдает секреция соответствующих релизинг-гормонов, а клиническая картина характеризуется сопутствующими нарушениями гипоталамической области (несахарный диабет, вегетативные расстройства, обменные нарушения).

Болезнь Симмондса

Болезнь Симмондса характеризуется прогрессирующим истощением, на фоне которого развиваются признаки гипокортицизма (гипотония, адинамия, анорексия), гипотиреоза (сухость кожи, зябкость, старческий вид, психическая заторможенность) и гипогонадотропизма (гипоменструальный синдром или вторичная аменорея, снижение полового чувства, выпадение волос в подмышечной и лобковой областях). В молодом возрасте из-за недостатка СТГ замедляются рост и процессы окостенения. Расстройства питания ведут к развитию авитаминозов, анемии. Больные неустойчивы к инфекциям, в стрессовых ситуациях легко впадают в состояние гипопитуитарной комы в результате острой недостаточности функции коры надпочечников.

Классическая форма болезни Симмондса встречается очень редко и в большинстве случаев обусловлена опухолью мозга. Значительно чаще развивается синдром Шихана. Он может протекать с выраженной симптоматикой или стерто. Одним из ранних признаков синдрома Шихана является гипо- или агалактия в послеродовом периоде. Менструальный цикл длительно не восстанавливается (вторичная аменорея) или наблюдаются редкие скудные кровянистые выделения. В ранних стадиях заболевания общее состояние нарушено мало. Больные жалуются на слабость, головокружение, обмороки, повышенную чувствительность к холоду, ломкость волос, похудание. Артериальное давление и температура понижены, грудные железы атрофируются. При гинекологическом обследовании выявляют атрофические изменения: выпадение волос на лобке, депигментацию половых губ, уменьшение размеров матки. Тесты функциональной диагностики указывают на отсутствие циклических изменений - монофазная базальная температура, атрофический тип мазка, симптомы «зрачка» и кристаллизации слизи отсутствуют или слабо выражены. Биопсия эндометрия выявляет атрофию или слабую пролиферацию.

Эндокринологические исследования указывают на снижение гипофизарной стимуляции и гипофункцию периферических желез. Экскреция гонадотропинов, 17-КС и 17-ОКС значительно снижена. Реакция коры надпочечников на АКТГ в начальный период заболевания снижена, через 2-3 года может отсутствовать совсем. Проба с метопироном свидетельствует о снижении резервов аденогипофиза. Основной обмен понижен. Исследование тиреотропной функции пробой с ТТГ в начале заболевания указывает на стимуляцию щитовидной железы, позднее вследствие ее атрофии реакция отсутствует.

Диагноз гипопитуитаризма ставят на основании аменореи и агалактии, развившихся после патологической беременности или родов и сопутствующей плюригландулярной недостаточности. Раньше всего обычно появляются нарушения гонадотропной функции, гипокортицизм развивается позднее и в более тяжелых случаях.

Дифференцируют болезнь Симмондса и синдром Шихана с первичной недостаточностью коры надпочечников (болезнь Аддисона), первичным гипотиреозом, нервной анорексией и опухолью гипоталамо-гипофизарной области.

Для болезни Аддисона характерны гиперпигментация, отрицательные пробы с АКТГ и Торна, часто положительные туберкулиновые реакции. Функции половых и щитовидной желез нарушаются мало.

При первичном гипотиреозе проба с тиреотропным гормоном всегда отрицательна (захват и уровень белковосвязанного йода не изменяются), наблюдаются высокая гиперхолестеринемия, микседематозные отеки и кожные изменения.

Нервная анорексия встречается у женщин с астенизированной психикой и появляется обычно в результате эмоционально-сексуальных конфликтов. Отсутствие аппетита или отвращение к пище связано с повреждением гипоталамических центров. При анорексии нервной этиологии трудоспособность долго сохраняется, не нарушена.

Во всех случаях гипопитуитаризма необходимо специальное обследование для исключения опухоли супраселлярной области (исследование глазного дна, боковых полей зрения, рентгенография турецкого седла и другие методы).

Лечение пангипопитуитаризма должно быть направлено в первую очередь на ликвидацию вызвавших его причин - удаление или лучевая терапия опухоли, противовоспалительные мероприятия при менингоэнцефалитах, предупреждение и лечение токсикозов беременных, интенсивная борьба с родовым шоком,сепсисом.

Лечение развившегося заболевания проводят комплексно, замещая недостающие эндокринные функции кортикостероидами, андрогенами, эстрогенами и тиреоидными гормонами, учитывая их влияние друг на друга. Препараты щитовидной железы полезно сочетать с кортикостероидами. При совместном применении кортикостероидов и эстрогенов дозы кортикостероидов следует снизить. В начале заболевания назначают кортизон по 12,5-50 мг, по 5-10 мг, тиреоидин по 0,005-0,01 г в день, тестостерона пропионата по 10-25 мг 1-2 раза в неделю. Лечение проводят длительно месячными курсами с такими же интервалами. Для лечения вторичной аменореи применяют несколько курсов циклической по обычным схемам. После восстановления функции половых желез переходят к стимулирующей терапии кломифеном и хориогонином или прогестероном. При отсутствии эффекта (упорная ановуляция) переходят на менопаузальный гонадотропин и хориогонин (схемы приведены в разделе о лечении гипофизарного нанизма). В случаях, поддающихся терапии, улучшение наступает уже после 6-12 месяцев лечения.

Периодически в комплекс лечения подключают стимуляцию и других тропных функций. С этой целью назначают тиреотроп-ный гормон по 50 ЕД через день в течение 10 дней, АКТГ по 20-40 ЕД через день в течение 10-20 дней. Перерывы между курсами тропных гормонов не должны быть меньше 1 месяца во избежание выработки антигормонов и снижения чувствительности периферических половых желез.

Большое значение имеет питание больных. Пища должна быть высококалорийной, с большим содержанием витаминов А, В, С, D, Е.

При операциях, инфекционных заболеваниях необходимо обеспечить достаточное количество глюкокортикоидов, так как больные с гипопитуитаризмом легко впадают в коматозное состояние.

Болезнь Иценко - Кушинга

Н. М. Иценко (1925) впервые описал ее клиническую картину и указал на этиологическую роль первичного поражения гипоталамической области. В дальнейшем Gushing (1932), выявивший при этой форме патологии большую частоту базофильных аденом гипофиза, связал возникновение заболевания с гиперпродукцией АКТГ, что и считал причиной развивающихся обменно-эндокринных нарушений. До настоящего времени нет единого мнения о патогенезе этого симптомокомплекса. Некоторые исследователи (В. Г. Баранов, 1966, и др.) рассматривают его как один из вариантов синдрома, развивающегося на почве гиперкортицизма любой этиологии, гипофизарной и внегипофизарной. Большинство отечественных авторов включают в понятие болезни Иценко - Кушинга только те заболевания, в основе которых лежит первичное поражение гипоталамуса с последующим вовлечением в патологический процесс гипофиза и коры надпочечников (П. М. Иценко, 1924; Е. А. Васюкова, 1949; В. А. Краков, 1963; Е. И. Тараканов, 1968).

Следует отметить, что симптомокомплекс, сходный с болезнью Иценко - Кушинга, может развиваться и при заболеваниях периферических эндокринных желез (надпочечников, яичников, вилочковой железы). Большое количество АКТГ-активных субстанций выделяется также и при некоторых формах рака легкого. В отличие от болезни Иценко - Кушинга проявления внегипоталамо-гипофизарного гиперкортицизма при первичных заболеваниях этих органов объединяют в понятие синдрома Иценко - Кушинга.

Причина болезни окончательно не выяснена. Удалось установить этиологическое значение инфекционных поражений мозга, распространяющихся на гипоталамус (вирусные, тифозные заболевания, сепсис, ревматизм), травм с вовлечением стволовой части мозга и гипоталамуса, опухолей III желудочка и др. (Е. И. Тараканов, 1968). Предполагают, что гиперпродукция АКТГ является результатом нарушения нейросекреторной деятельности ядер гипоталамуса, в частности усиленного выделения кортикотропинреализующего фактора. Одновременно происходит снижение или блокада гонадотропной и тиреотропной функции гипоталамуса, что отражается на снижении соответствующей активности аденогипофиза. Вторичный гиперкортицизм на почве повышенной АКТГ-активности гипофиза является наиболее частым патогенетическим механизмом развития болезни Иценко - Кушинга. Случаи заболевания с нормальным или незначительным содержанием кортикостероидов в крови и моче получили следующее объяснение. Установлено, что четвертая часть гидрокортизона, секретируемого корой надпочечников, нейтрализуется в эритроцитах, а из оставшегося количества 90-95% связано с белком плазмы - транскортином. Если связывающая активность транскортина снижается, увеличивается доля биологически активного гидрокортизона, за счет которого развиваются клинические проявления гиперкортицизма (Н. А. Юдаев и соавт., 1966).

Болезнь Иценко - Кушинга обычно поражает женщин в возрасте 20-40 лет, однако бывают случаи заболевания у детей и у пожилых лиц. Часто встречаются малосимптомные, стертые варианты.

Начало заболевания не характерно. Появляются жалобы на головные боли, слабость, боли в конечностях, вегетативные нарушения. Очень ранним симптомом является значительное увеличение массы с характерным распределением жира и нарушение половой функции. Жир откладывается преимущественно на лице, шее, туловище, конечности остаются тонкими, худыми. В пубертатном возрасте ожирение может быть равномерным, но почти постоянно отмечается замедление роста. Это объясняется катаболическим действием избытка глюкокортикоидов - снижением синтеза белка из аминокислот и повышением образования углеводов. В детском возрасте наблюдается ложное - появляются вторичные половые признаки при недоразвитых гениталиях. Наступление менструаций задерживается, а если они были, то возникает .

У взрослых женщин ранние нарушения половой функции выражаются в развитии стойкой аменореи или гипоменструального синдрома, бесплодия. Матка становится гипотрофичной, в яичниках часто происходит кистозное перерождение. Циклические процессы в слизистой оболочке влагалища и матки прекращаются, появляются признаки длительно существующей пролиферативной фазы. Под влиянием лечения или при ремиссиях циклические процессы восстанавливаются, может наступить беременность. Клиника развитой формы заболевания характеризуется изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы, кожи и скелета. Постоянный симптом - повышение кровяного давления, вследствие чего рано возникает кардиосклероз, нефросклероз, патология сетчатки. При осмотре больных на груди, животе видны фиолетовые или багровые стрии, кожа сухая, лицо багрово-цианотичное. Часто наблюдаются гирсутизм, выпадение волос, фурункулез.

Рентгенологические исследования выявляют в позвоночнике и черепе общий остеопороз и деминерализацию костей, что связывают с нарушением синтеза белков. У половины больных отмечают стероидный диабет, близкий к диабету при длительной кортизонотерапии. Клинико-лабораторные исследования обнаруживают гиперхолестеринемию, снижение альбумино-глобулинового индекса, в тяжелых случаях - гипокалиемию, повышение потерь калия с мочой.

Большое диагностическое значение имеют гормональные исследования. Для заболевания характерно значительное увеличение экскреции 17-ОКС при нормальном или умеренно повышенном выделении 17-КС.

Болезнь Иценко - Кушинга необходимо дифференцировать с внегипофизарно-гипоталамическим гиперкортицизмом, в частности, гиперплазией или опухолью коры надпочечников или яичников. Для этого используют пробу с дексаметазоном на подавление коры надпочечников. Трехдневное применение дексаметазона (по 0,5 мг 4 раза в сутки) у здоровых людей снижает выделение 17-ОКС до 2,5 мг/сут. При гиперплазии коры надпочечников снижение экскреции 17-ОКС наполовину от первоначального уровня наступает только при дозе 8 мг (по 2 мг 4 раза в сутки). При опухолях коры надпочечников (кортикоетеромах) эта доза не подавляет повышенную экскрецию 17-ОКС. Подозрение на опухоль вызывают быстрое прогрессирование явлений синдрома Иценко-Кушинга, резко повышенная экскреция 17-ОКС и 17-КС, а также результаты ретропневмоперитонеума и внутривенной урографии.

Может наступить и на почве гиперпродукции андрогенов яичником при , арренобластоме. Для дифференцирования используют данные влагалищного исследования, пневмоперитонеума и гормональных исследований. Для яичниковой гиперандрогении характерна нормальная или незначительно повышенная экскреция 17-КС. При фракционном исследовании выявляют повышенное содержание метаболитов яичникового происхождения (андростерон, этиохо-ланолон). Проба с хорионическим гонадотропином положительна (Ю. А. Крупко-Болыпова и соавт., 1968), проба с дексаметазоном отрицательна.

Дифференциальная диагностика с надпочечно-половым синдромом описана в соответствующем разделе.

Ожирение, гирсутизм и диабет наблюдаются и при очень редко встречающемся синдроме Морганьи - Мореля - Стюарда, патогномоничным признаком которого является гиперостоз лобной кости. Предполагают, что в основе этого заболевания лежит недостаточность щитовидной железы и компенсаторная гиперфункция коры надпочечников или тотальная гиперсекреция клеток передней доли гипофиза.

Лечение болезни Иценко - Кушинга проводится в эндокринологических учреждениях. Основной метод - рентгенооблучение гипоталамо-гипофизарной области и удаление одного или обоих надпочечников. Двустороннюю адреналэктомию проводят двухмоментно, с интервалом в 1 месяц, оставляя не более 10% ткани надпочечников (О. В. Николаев, 1965, 1966). Гормонотерапия при болезни Иценко - Кушинга имеет вспомогательное значение. Средние дозы эстрогенов способствуют восстановлению менструальной функции, но не снижают гиперфункцию коры надпочечников. Для лечения остеопороза применяют анаболические стероиды, витамин D. Гипертрихоз лечат рентгеновским методом или устраняют путем депиляции. Если под влиянием лечения менструальная функция восстановилась и наступила беременность, то ее продолжение и роды могут быть разрешены только при строгом контроле и профилактике острого гипокортицизма.

Яичниковая аменорея

Эта форма патологии наблюдается при преимущественном поражении яичников и относительно сохраненной функции гипофиза. Встречается она в 40-50% всех случаев аменорей (К. Н. Жмакин, 1966). В основе лежит полное или частичное отсутствие гормональной активности яичников. Клиническая картина заболевания зависит от времени появления и степени выраженности яичниковой недостаточности. В случаях врожденных дефектов или повреждения яичников в детском или пубертатном возрасте возникает первичная аменорея, которая сопровождается различными нарушениями сомато-по-лового развития и половой дифференцировки. Повреждения, наступившие после полового созревания, вызывают вторичную аменорею и не приводят к изменениям фенотипа. Если функция яичников частично сохраняется, периоды аменореи могут сменяться гипоменструальным синдромом или дисфункциональными кровотечениями.

Вторичная яичниковая аменорея, как правило, имеет гипо-гормональный характер и сопровождается резким снижением уровня обоих половых гормонов.

Врожденные формы первичной аменореи чаще всего являются результатом хромосомных аномалий.

Дисгенезия гонад

Дисгенезия гонад - проявляется в виде синдрома Шерешевского - Тернера, чистой и смешанной форм дисгенезии. Каждой из этих форм свойственны определенные особенности соматического развития, но всем им присуще резкое недоразвитие половых признаков (Eberle и соавт., 1973). Синдром Шерешевского - Тернера, известный также как синдром Тернера, Бонневи - Ульриха, типичная форма дисгенезии, описан Н. А. Шерешевским (1925) и Тернером (1938). Встречается он в 2-4 случаях на 1000 новорожденных. В его основе лежит врожденное нарушение сомато-половой дифференцировки в результате отсутствия одной Х-хромосомы. у таких больных отрицательный. Помимо характерного кариотипа ХО встречаются больные с «мозаикой» ХО/ХХ, ХО/ХХХ и др. Процент полового хроматина у них связан с величиной аберрантного клона ХО. Так, при кариотипе ХО/ХХ половой хроматин иногда можно выявить в 20% клеток. Причина заболевания неизвестна.

Основные жалобы больных - недоразвитие половых признаков и аменорея. В типичных случаях, помимо гипогенитализма, обращает на себя внимание ряд характерных соматических дефектов: низкий рост (120-130 см), низко посаженная голова, короткая шея «сфинкса» с крыловидными кожными складками по бокам, бочкообразная грудная клетка, широко расположенные соски, неразвитые грудные железы. Часто наблюдаются костные аномалии в виде вальгусных суставов, синдактилии, полидактилии, деформации позвоночника, и пороки развития внутренних органов - сердечно-сосудистой системы (незаращение боталлова протока, каорктация аорты), мочевыделительной (раздвоение мочеточников, отсутствие почки), глазные дефекты.

Признаки полового недоразвития выражены резко. Внешний вид гениталий приближается к женскому, но половые губы и матка недоразвиты, оволосение скудное. Умственное развитие больных нормальное, сексуальная ориентировка женская.

Гормональные исследования указывают на значительное повышение экскреции гонадотропинов и снижение уровня эстрогенов. Выделение 17-КС и 17-ОКС нормально. Цитогормональные исследования выявляют понижение или отсутствие эстрогенного воздействия. Основной обмен нормальный или незначительно снижен, количество белоксвязывающего йода - в норме. Поглощение ускорено.

Диагноз заболевания при типичных проявлениях нетруден. В некоторых случаях при «мозаике» XO/XY может наблюдаться гипертрофия клитора, что напоминает проявления адрено-гени-тального синдрома. Однако для него характерен положительный половой хроматин и высокое выделение 17-КС. Для карликовости на почве гипофизарной недостаточности свойственно правильное телосложение, гипотиреоз и низкий уровень экскреции гонадотропинов.

Очень редко встречающаяся чистая форма дисгенезии гонад, которую выделили как самостоятельную нозологическую единицу Hoffenberger и Jackson (1957), характеризуется недоразвитием половой системы без соматических аномалий, свойственных синдрому Шерешевского - Тернера. Описано всего около 100 случаев этой патологии. Больные имеют чаще всего мужской генотип 46/XY и отрицательный половой хроматин, реже - нормальный женский генотип. Причина развития женских наружных половых органов при мужском генотипе до настоящего времени не выяснена. Заболевание может ничем не проявляться до тех пор, пока недоразвитие половых органов и первичная аменорея не обращают на себя внимания больных или родственников. Больные имеют типичный женский облик, нормальный рост, несколько евнухоидные пропорции тела. Дефектов соматического развития и аномалий внутренних органов нет. Оволосение тела по женскому типу, но скудное, грудные железы не развиты, наружные и внутренние половые органы недоразвиты. Гормональные показатели свидетельствуют о снижении экскреции эстрогенов и гиперсекреции гонадотропинов, нормальной функции коры надпочечников и щитовидной железы.

Чистую дисгенезию гонад иногда приходится дифференцировать с гипофизарным гигантизмом (см. выше). Очень важными диагностическими данными являются тип полового хроматина и кариологические признаки.

Из ткани гонад иногда развиваются гормональноактивные опухоли, дисгерминомы, что сопровождается маскулинизацией. В этих случаях показано хирургическое лечение с последующим гистологическим исследованием опухоли.

Еще реже встречается смешанная форма дисгенезии гонад, описанная Johval (1964). Заболевание характеризуется полиморфизмом. Встречаются больные как с соматическими дефектами и хромосомной «мозаикой» XO/XY, так и без типичных аномалий, нормального роста и с генотипом XY. Половой хроматин отрицательный, наружные половые органы женские, но резко недоразвиты. При биопсии в гонадах с одной стороны выявляют элементы яичника, с другой - яичка. Фолликулы не пролиферируют, часто развиваются опухоли гонад. Эстрогены и 17-КС выделяются на уровне, характерном для мужчин.

Лечение дисгенезии гонад зависит от возраста и формы заболевания. В пубертатном периоде при отставании в росте применяют препараты щитовидной железы (тиреоидин по 0,001 раза в день), анаболические стероиды (неробол 0,1 мг/кг, ретаболил по 25-50 мг 1 раз в месяц и др.). применяют после 18 лет, так как в более раннем возрасте они замедляют рост. Гормональное лечение должно быть направлено в сторону усиления феминизации. В первые 6-12 месяцев лечения назначают большие дозы эстрогенов (стильбэстрол по 2-мг/сут, микрофоллин по 0,05-0,1 мг/сут, эстрадиола дипропионат по 0,5-1 мг/сут) на протяжении 20 дней с 10-дневными перерывами. Эстрогенами усиливают развитие грудных желез, можно также добиться менструальноподобного кровотечения, после чего переходят на циклическую терапию меньшими дозами, с постепенным снижением на 25-50%. Рекомендуют сочетать эстрогены с тиреоидными препаратами и фолиевой кислотой (Е. Тетер, 1968), а введение прогестерона дополняют витамином Е (10-30 мг/сут). Циклическую терапию следует проводить не более 2-3 месяцев подряд, затем нужно делать месячный перерыв. Наличие опухолей является показанием к оперативному лечению. Необходимо удалять обе гонады, так как возможны рецидивы. Генеративная функция исключается, о чем следует ставить в известность больных.

Болезнью Симмондса (или гипофизарной кахексией) называют заболевание, сопровождающееся резким истощением, нейровегетативными проявлениями, быстрым старением и другими признаками гипофизарной недостаточности. По наблюдениям специалистов, примерно в 60 % случаев этот недуг выявляется у женщин детородного возраста до 40 лет. У пожилых женщин и девочек до наступления заболевание обнаруживается значительно реже. У мужчин эта патология диагностируется очень редко.

Почему развивается болезнь Симмондса? Какими симптомами проявляется это заболевание? Как оно выявляется и лечится? Прочитав эту статью, вы получите ответы на эти вопросы.

Причины

Первые упоминания об этом заболевании появились в работах польского патологоанатома Леона Конрада Глински, который в 1913 году описал его как случаи послеродового некроза гипофиза. В 1914 немецкий врач Моррис Симмондс предположил, что клиника недуга связана с поражением передней доли гипофиза.

Вызывать поражения гипофиза, приводящие к развитию болезни Симмондса, могут следующие причины:

• поражающие головной мозг инфекции;
• локализующиеся в передней доле и кисты;
• кровоизлияния при ;
• разрушающие гипофиз и туберкулезные процессы;
• и половых желез;
• эмболии;
• аутоиммунный гипофизит;
• геморрагии;
• облучение гипоталамо-гипофизарной области.

Вышеописанные причины приводят к развитию гипоталамо-гипофизарной недостаточности, которая сопровождается снижением уровня таких тропных гормонов, как кортиколиберин, соматостатин, тиролиберин, гонадолиберин и др. В результате больной стремительно . В месяц может происходить утрата 6 кг, а при тяжелых случаях – до 25 кг. Иногда гипоталамо-гипофизарная недостаточность не сразу проявляется кахексией и утрата веса происходит на последних стадиях заболевания.

Симптомы

Обычно самыми первыми признаками болезни Симмондса становятся нарушения в половой сфере:

• снижение или полное отсутствие либидо;
• уменьшение размеров груди;
• атрофия наружных и внутренних половых органов;
• отсутствие эстрогенной активности во влагалищных выделениях.

Гипоталамо-гипофизарная недостаточность при болезни Симмондса приводит к возникновению следующих проявлений:

• истончение, сухость и морщинистость кожи;
• уменьшение объема подкожного жира и резкая утрата веса;
• акроцианоз;
• изменение цвета сосков и кожных покровов промежности;
• прекращение роста волос в области лобка и подмышек;
• тонкость, выпадение и поседение волос (могут выпадать даже ресницы и брови);
• атрофия нижней челюсти;
• разрушение и выпадение зубов;
• несоответствующий возрасту старческий облик.

Дефицит тиреотропного гормона вызывает развитие проявлений гипотиреоза:

• дрожание рук;
• постоянная зябкость;
• апатичность;

Больные нередко жалуются на нарушения со стороны центральной нервной системы и других органов:

• сильные ;
• снижение физической активности;
• ухудшение умственных способностей;
• повышение внутричерепного давления;
• провалы в памяти;
• снижение температуры тела;
• галлюцинации;
• ухудшение аппетита;
• снижение артериального давления;
• ухудшение остроты зрения;
• нарушения со стороны слуха (вплоть до глухоты).

Диагностика

Заподозрить развитие болезни Симмондса врач может по таким проявлениям, как резкое похудение, преждевременное возникновение признаков старения и резкое снижение половых функций. Для подтверждения диагноза проводятся следующие исследования:

• гормональные тесты на определение уровня гормонов гипофиза и других гормонов: гонадотропинов, пролактина, ТТГ, АКТГ, тестостерона, тиреоидных гормонов (Т4 и Т3), эстрадиола, кортизола и др.

Диагноз подтверждается при выявлении в результатах анализов следующих отклонений:

• снижение ФСГ, СТГ, ЛГ, ТТГ и АКТГ;
• снижение , эстрадиола, Т4 и Т3;
• снижение суточной экскреции с мочой кортизола.

При сомнительных результатах выполняются нагрузочные пробы:

• тест с тетеракозактидом;
• тест с тиреолиберином;
• тест с метирапоном;
• тест с инсулиновой гипогликемией;
• тест с гонадорелином;
• тесты с леводопой, клонидином и аргинином.

На поздних стадиях заболевания у больного выявляются:

• нормо- или гипохромная анемия;
• склонность к с уплощением кривой при нагрузке глюкозой;
• эозинофилия и лейкопения.

Для выяснения причин развития заболевания проводятся следующие исследования:

• рентгенография турецкого седла и черепа;
• эхоэнцефалография;
• КТ и МРТ;

Лечение

Цели лечения при болезни Симмондса направлены на устранение вызвавших заболевание причин и восстановление гормонального равновесия. При выявлении опухолей выполняются операции по их удалению. При инфекционных процессах проводится этиотропная терапия (например, сифилиса). Даже после устранения первопричины недуга больному на протяжении длительного времени требуется гормонозаместительная терапия.

В первую очередь коррекция гормонов направляется на устранение гипокортицизма. После достижения желаемого результата больному проводится лечение гипотиреоза, гипосоматотропизма и гипогонадизма.

Недостаточность коры надпочечников корректируется назначением глюкокортикостреоидов (преднизолона, гидрокортизона, кортизона). Дозировка препаратов зависит от тяжести гипокортицизма, а длительность их приема определяется устранением симптомов и нормализацией результатов лабораторных анализов.

Для устранения тиреотропной недостаточности назначаются тиреоидные гормоны (левотироксин натрия и др.). Доза препарата подбирается в зависимости от показателей уровня свободного тироксина.

Гипогонадизм у женщин корректируется в зависимости от возраста больной. Молодым пациенткам назначаются эстроген-гестагенные средства, которые принимаются 21 день с перерывом 5-7 дней. Наиболее эффективными оказываются препараты, включающие в свой состав этинилэстрадиол (Диане-35, Силест, Новинет, Марвелон, Фемоден, Триквилар и др.). Прием только эстрогенных средств может рекомендоваться женщинам после гистерэктомии или девочкам до полового созревания (от 8 лет до первых месячных).

Женщинам после 40 лет назначаются препараты на основе «натуральных» эстрогенов и эстриолов: Климен, Эстриол-Климонорм, Дивина и др. После 50 лет гормональные средства рекомендуются только при выраженных проявлениях . Их прием в таких случаях проводится под мониторингом состояния молочных желез (УЗИ и ) и половых органов (УЗИ для определения толщины эндометрия), показателей коагулограммы и функций почек и печени.

Для устранения гипогонадизма у мужчин применяются препараты на основе андрогенов. Мальчикам до полового созревания и в пубертатном периоде назначается хорионический гонадотропин, который вводится внутримышечно 2-3 раза в неделю по 1000-2000 МЕ в сочетании с низкими дозами андрогенов. Впоследствии больному рекомендуется прием препаратов тестостерона в виде таблеток, инъекций или трансдермальных пластырей и гелей. Для восстановления фертильности терапия может дополняться хорионическим гонадотропином.

На протяжении всего лечения больным с болезнью Симмондса следует соблюдать специальную диету и отказаться от вредных привычек. В рацион должны вводиться белковые продукты и полиненасыщенные жирные кислоты, достаточное количество овощей и фруктов. Дополнительно назначается прием поливитаминных препаратов. Блюда должны приготавливаться при помощи запекания, отваривания или на пару. Из рациона должны исключаться соления, маринады копчености и острые блюда.

Прогноз

Прогнозы этого заболевания во многом зависят от первопричины его развития и своевременности терапии. Лечение опухоли, вызывающей болезнь Симмондса, должно проводиться как можно раньше, так как ее рост способствует еще большему поражению гипоталамо-гипофизарной системы.

При своевременном начале гормонозаместительной терапии больные могут прожить много лет. При отсутствии лечения

Болезнь Симмондса - это гипоталамо-гипофизарная недостаточность, которая характеризуется снижением и истощением или выпадением секреции гипофизарных гормонов, как у женщин, так и у мужчин .

Причины болезни Симмондса

Поражение подбугорно-гипофизарной области в большинстве случаев обусловлено опухолевым процессом, кровоизлиянием, травмой, инфекцией.

Инфекционную природу болезни Симмондса может иметь вследствие следующих перенесенных заболеваний: туберкулез, грипп и другие вирусные инфекции, синусит, менингоэнцефалит.

Развитие болезни Симмондса может быть результатом криодеструкции или удаления гипофиза в связи с опухолью, возникшей вследствие лучевой терапии.

Симптомы болезни Симмондса

Степень снижения функций гипофиза определяет клиническую картину болезни Симмондса, доминирующим признаком которого является резкое снижение массы тела. Также болезни Симмондса сопровождается симптомами недостаточности половой и щитовидно желез, коры надпочечников.

Результатом выпадения тропных гормонов гипофиза является резкое снижение функции периферических эндокринных желез.

При снижении продукции соматотропина происходит истощение организма, а также спланхиомикрия. Выпадение гонадотропной функции гипофиза приводит к атрофии грудных желез, влагалища, матки, аменореи, недостаточной функции яичников.

Недостаточность тиреотропного гормона служит причиной развития гипофизарной микседемы. Снижение продукции адренокортикотропного гормона приводит к возникновению хронической надпочечниковой недостаточности (может даже привести к аддисоническим кризам).

У мужчин в некоторых случаях наблюдается уменьшение размеров полового члена и атрофия яичек.

Диагностика болезни Симмондса

Диагностика болезни Симмондса затруднений, как правило, не вызывает. Уточнить резервы гипофизарных гормонов можно при помощи стимулирующих тестов с рилизинг-гормонами (гонадотропин, тиролиберин).

Лечение болезни Симмондса

Лечение болезни Симмондса предполагает возмещение гормональной недостаточности и устранение причин болезни. Началом заместительной гормональной терапии является компенсация вторичного гипокортицизма препаратами кортикостероидов.

Наиболее ярким признаком синдрома Симмондса является полное истощение организма, поэтому другое название болезни - гипофизарная кахексия.

История описания

Впервые описана гипофизарная кахексия в 1913 году Глинским. А затем ее в 1914 году описал С. Симмондс, чьим именем впоследствии ее стали называть. До этого времени болезнь считалась проявлением других заболеваний и признавалась синдромом крайнего истощения при туберкулезе, сахарном диабете, прогрессирующем параличе, злокачественной опухоли.

Симмондс доказал, что гипофизарная кахексия возникает как результат дистрофии гипофиза и прекращения выработки им гормонов.

Важно. В 1979 г. свою лепту в описание патологии внес Н.Л. Шиен, который изучил особенности гипофизарной недостаточности, возникающей в послеродовом периоде. Этот синдром, как наиболее часто встречающийся вариант данной патологии, был выделен в отдельную клиническую форму.

Синдром Шиена-Симмондса

В 1979 году Шиен описал симптомы гипофизарной кахексии у женщин после тяжелых родов. Он установил, что крайнее похудение, исчезновение всех половых признаков и очень белая кожа связаны с дистрофией гипофиза в результате массивной кровопотери, кровоизлияния в мозг, послеродовых воспалительных процессов, сепсиса.

Характерным признаком синдрома Симмондса является равномерное, очень сильное похудание - «кожа да кости» - и очень белая тонкая кожа, напоминающая пергамент

Причины

Причиной заболевания является гипопитуитаризм - нехватка тропных гормонов, вырабатываемых гипофизом. Чаще всего проявляется болезнь массивно, охватывает работу всего организма, но в первую очередь возникают признаки гормональных нарушений, связанных с отсутствием тех или иных гормонов.

Важно! Идентификация синдрома Симмондса происходит при нарушении синтеза 70% гормонов. Обычно при этом прекращается выработка гормонов передней доли гипофиза. Они через кровь попадают в другие железы: надпочечники, яичники, яички, щитовидку. Дисфункция гипофиза влечет за собой и сбой в выработке гормонов этими железами. Результатом становится нарушение работы тех или иных органов и систем.

Так, недостаток пролактина вызывает агалактию (отсутствие молока у кормящих мам).

Недостаточная выработка гормонов надпочечниками (гипокортицизм) вызывает расстройства ЖКТ, снижение веса, тошноту, рвоту, снижение выработки секретов кишечника и желудка, что приводит к резкому похудению. Эти симптомы нужно дифференцировать с нервной анорексией, при которой также часто происходит резкое похудание.

Низкое количество в организме гормонов щитовидки (гипотиреоз) вызывает зябкость, расстройства памяти и речи, апатию, нарушение работы сердечно-сосудистой системы.

Снижение уровня половых гормонов провоцирует половые нарушения и остеопороз. Миоклония Симмондса, как правило, не наблюдается.

Могут также отмечаться сильные головные боли и офтальмологические нарушения.

Главными причинами прекращения выработки гормонов (которая в тяжелых случаях доходит до 90%) называют:

• опухоли гипофиза;
• аутоиммунный гипофизит;
• врожденные дефекты в развитии турецкого седла;
• лучевую терапию;
• операционное вмешательство;
• инфекционные (сифилис, туберкулез) и сосудистые заболевания;
• генетические патологии (синдром Каллмана);
• массивные кровопотери (послеродовая, септическая, операционная, желудочная, мозговая и т.д.).

Клинические симптомы

Наиболее часто синдром Симмондса охватывает женщин детородного возраста от 20 до 40 лет. Мужчины страдают гипофизарной кахексией редко. Хотя описаны случаи пангипопитуитаризма у пожилых женщин и атипичный пример у девочки с ювенильным кровотечением.

Кахексия развивается в том случае, когда дефицит гормонов в организме достигает 70%. Как правило, симптомы зависят от того, какие гормоны отсутствуют, но есть и ряд характерных признаков:

• Снижение массы тела; при этом снижается общая масса, объем мышечной ткани, уменьшаются пропорционально все внутренние органы. Потеря веса может составлять от 2 до 12 кг в неделю.
• Сухость, сморщенность и депигментация кожи, ее истонченность, морщинистость, она приобретает восковой цвет или становится очень белой.
• Ломкость ногтей, разрушение зубов.
• Ломкость, обесцвечивание, выпадение волос, седина. Преждевременное старение организма.
• Отсутствие волос в подмышечных впадинах, на лобке.
• Тихий, глухой голос.
• Сонливость, заторможенность, полная эмоциональная апатия, кретинизм, амнезия, галлюцинации.

Среди вторичных признаков: уменьшение внешних и внутренних половых органов, уменьшение молочных желез, отсутствие молока у кормящих матерей, скудные месячные, которые после родов не возобновляются, полное отсутствие полового влечения.

Диагностика

Заподозрить наличие синдрома Симмондса можно по анамнезу и объективным признакам, выявляемым при осмотре, но установка точного диагноза потребует проведения дополнительных мероприятий:

• МРТ, рентгенографии, КТ, эхоэнцефалографии.
• Ряда тестов и анализов для установления гормонального статуса.
• Клинических анализов крови и мочи, которые позволят оценить общее состояние организма.

Лечение

Лечение гипофизарной кахексии в первую очередь предполагает устранение причины болезни. Это может быть лечение инфекции, удаление опухоли и т. д.

Обязательно назначается параллельное лечение синтетическими гормонами (кортикостероидами). При этом сначала лечат вторичный гипокортицизм. Женщинам назначают эстрогены и прогестины, а мужчинам - андрогены. Затем переходят к тиреотропину, и только после нормализации вторичного гормонального фона назначают тиреоидные гормоны.

Обычно также назначают гормон роста, а вот минералокортикоидные препараты не требуются.

Гипопитуитарную кому лечат так же, как и кому при недостаточности надпочечников.

Прогноз

Прогноз заболевания зависит от степени поражения гипофиза и гипоталамуса, а также от уровня возможностей заместительной терапии. Полное выздоровление невозможно, но для жизни и трудовой деятельности прогноз благоприятен.

Синдром Симмондса сложно поддается лечению, заместительная гормональная терапия не всегда эффективна.

Среди гипофизарных дистрофий самой редкой является так называемая dystrophia maranto-genitalis, или болезнь Симмондса . Эта гипофизарно-нервная дистрофия была впервые описана Симмондсом в 1914 г. как самостоятельная болезнь, в основе которой лежит выпадение функции гипофиза в результате его некроза.
Клиническая картина болезни Симмондса , названного автором «гипофизарной кахексией», слагается из следующих характерных признаков: хронической кахексии, старческого вида больного, появления морщин на лице, выпадения зубов, прекращения менструаций, исчезновения волос на лице, под мышками, на лобке. Кроме того, имеется уменьшение внутренних органов (спланхномикрия).
Ко всему этому присоединяются важные симптомы со стороны психики: поразительная апатия, отсутствие всякой психической живости, состояние некоторой спутанности, головокружения, обмороки с временной потерей сознания и судорогами. встречается преимущественно у женщин.
Этиологическими и патогенетическими фактор а ми болезни Симмондса являются следующие моменты: опухоли, кисты, воспалительные явления, некрозы (как результат эмболий, кровоизлияний), сифилитические процессы и пр., разрушающие гипофиз и поблизости лежащие базальные ганглии, ксантоматозные инфильтрации гипофиза, петрификация его и др.

Симптоматика болезни Симмондса складывается из следующих характерных особенностей:

Со стороны кожи, подкожной клетчатки, волосяного покрова, зубов, костного скелета:

1) исчезновение подкожного жира (остаются «кожа да кости»), резкое похудание;
2) старческий облик больного, не соответствующий возрасту;
3) кожа суха, атрофична, теряет свою эластичность;
4) выпадение волос всюду, даже бровей и ресниц;
5) выпадение зубов;
6) атрофия нижней челюсти.

Со стороны общего состояния здоровья, нервной системы и психики:

1) сильная слабость, адинамия, маразм;
2) ощущение холода;
3) падение температуры ниже нормы;
4) падение кровяного давления;
5) головокружения;
6) приступы бессознательного состояния, иногда судороги;
7) апатия;
8) резкая психическая вялость;
9) потеря памяти;
10) галлюцинации;
11) сонливость;
12) коматозное состояние.

Со стороны внутренних органов, органов кроветворения и обмена веществ:

1) атрофия внутренних органов;
2) отсутствие аппетита;
3) тошнота, рвота, понос;
4) отсутствие соляной кислоты в желудочном соке;
5) значительная анемия, лейкопения, иногда эозинофилия;
6) падение основного обмена.

Со стороны половых органов:

1) атрофия половых органов;
2) выпадение вторичных половых признаков;
3) полное угасание либидо.

Что касается течения болезни Симмондса и ее исхода, то здесь всё зависит от этиологического фактора и тяжести заболевания. Если в основе болезни Симмондса лежат свежие сифилитические изменения в указанных отделах (гипофиз, базальные ганглии), то больной под влиянием специфического лечения может выздороветь.
Эндокринологи должны особенно заострить внимание на нерезко выраженных случаях болезни Симмондса, когда симптоматология бывает не полной, а выражены лишь некоторые симптомы. Среди них ведущими являются: значительное похудение, старческий облик больного, резкое снижение функции полового аппарата и пр. Знакомство с такими нерезко выраженными формами, которые являются результатом частичного разрушения каким-либо патологическим процессом передней доли гипофиза, чрезвычайно важно.

При установлении дифференциального диагноза болезни Симмондса следует принимать во внимание ряд кахектических состояний, которые имеют некоторые сходные черты с гипофизарно-нервной дистрофией типа Симмондса, а именно:
1) ;
2) кахексия от злокачественных опухолей;
3) кахексия в финальной стадии туберкулеза (туберкулез брыжеечных лимфатических желез);
4) кахексия при тяжелом ;
5) кахексия при прогрессивном параличе.

Упомянутые заболевания делают необходимым всестороннее обследование больного в отношении не только эндокринной системы и внутренних органов, но и нервной системы, психики, мочеполовых органов и пр. В особенности же необходимо выяснить, имеется ли у больного, у которого подозревается болезнь Симмондса, сифилитическая инфекция.
По клинической симптоматологии близка к болезни Симмондса так называемая . Ведущим симптомом нервной анорексии, описанной впервые Гуллем, является полное отсутствие аппетита, вызванное перенесенной психической травмой. Голодание ведет к выраженной потере веса и общей астении. Анорексия у этих больных доходит до такой степени, что всякое представление о пище, вид ее, напоминание о ней вызывает рвоту. Обычно нервная анорексия встречается у молодых истеричных эмоционально неустойчивых девушек и женщин, перенесших психическую травму личного характера. Менструации при нервной анорексии могут исчезать. Под влиянием длительного голодания основной обмен может заметно снизиться; содержание сахара в крови падает. При неврологическом исследовании больных нервной анорексией выявляется ряд нервных признаков, характерных для истерии. У мужчин нервная анорексия, как правило, не встречается. Дифференцировать нервную анорексию от болезни Симмондса нелегко. Важно помнить, что обычно болезнь Симмондса является результатом пуэрперального септического некроза гипофиза, или других инфекционных и деструктивных процессов, протекающих в межуточно-гипофизарной области, ведущих к атрофии передней доли гипофиза, в то время как нервная анорексия обычно является результатом психической травмы у истеричных девушек и женщин.
В терапевтическом отношении при нервной анорексии заслуживают внимания, прежде всего, санаторное лечение под наблюдением опытного невропатолога, подкожные инъекции инсулина в течение 1-2 месяцев (по 5 единиц ежедневно с последующей дачей сладкого питья), психотерапия, водолечебные процедуры и др.

Что касается лечения болезни Симмондса , то это задача очень трудная.
При наличии в анамнезе у больного сифилиса противосифилитическое лечение, конечно, необходимо, но гормональное лечение также должно проводиться. Применяют (АКТГ). Лечение адренокортикотропным гормоном наиболее эффективно.

Прогноз при болезни Симмондса всегда серьезен, так как полного излечения в результате применяемой терапии обычно не бывает.