Аутоиммунные процессы причины и общие механизмы развития. Аутоиммунные заболевания: что это такое? Механизмы развития аутоиммунных реакций

В норме в эмбриональном и раннем постнатальном периоде в организме создаются условия, при которых иммунная система не реагирует с аутоантигенами (self-антигенами) – феномен «иммунной толерантности».

Аутоиммунные нарушения – нарушение иммунной толерантности, в результате чего продуцирующиеся аутоантитела и/или цитотоксические клетки приводят к развитию аутоиммуных заболеваний.

Аутоиммунное заболевание - это патологический процесс, в патогенезе которого важную роль играют аутоантитела и/или клеточный аутоиммунный ответ:

1) органоспецифическое (тяжелая миастения, тиреоидит Хашимото, болезнь Грейвса и др.)

2) системное, или неорганоспецифическое (СКВ, РА, системный склероз и др.)

К аутоиммунным заболеваниям относятся : СКВ, системный склероз, РА, дерматополимиозит, смешанные болезни соединительной ткани, синдром Шегрена (сухой синдром), псориаз, витилиго, дерматит герпетиформный, пузырчатка обычная, рассеянный множественный склероз, острый постинфекционный полиневрит (синдром Гийена - Барре), тяжелая миастения, СД 1 типа, аутоиммунное поражение надпочечников (болезнь Аддисона), аутоиммунная полиэндокринопатия, язвенный колит, болезнь Крона, аутоиммунный гастрит (тип А), первичный билиарный цирроз, целиакия (глютенчувствительная энтеропатия), гломерулонефрит, аутоиммунные анемии, тромбоцитопении и др.

В одних случаях развитие аутоиммунитета (срыв толерантности) может быть первичным и служить причиной развития заболевания, в других, особенно при длительных хронических заболеваниях - вторичным и являться следствием заболевания, замыкая "порочный круг" патогенеза.

Основные теории патогенеза аутоиммунных заболеваний:

1. Теория "запретных" клонов - при индукции толерантности на определенных этапах развития (созревания) иммунной системы происходит элиминация (разрушение) тех Т- и В-лимфоцитов, которые обладают аутореактивностью - способностью реагировать с аутоАГ; если по тем или иным причинам в тимусе и костном мозге не происходит полная элиминация аутореактивных Т- и В-лимфоцитов, в будущем при стечении определенных обстоятельств может возникнуть срыв толерантности

2. Теория секвестрированных (забарьерных) антигенов - определенные ткани ограждены гистогематическими барьерами (половые железы, ткани глаза, мозга, щитовидной железы и др.), поэтому при созревании иммунной системы АГ таких тканей не контактируют с лимфоцитами и не происходит элиминации соответствующих клонов клеток; при нарушении гистогематического барьера и попадании АГ в кровоток собственные иммунокомпетентные клетки распознают их как чужеродные и запускают весь механизм иммунного ответа.

3. Теория расстройства иммунологической регуляции .

а) снижение функции Т-супрессоров – Т-супрессоры подавляют способность В-лимфоцитов продуцировать АТ против собственных тканей, поддерживая таким образом состояние толерантности; при снижении количества или функции Т-супрессоров потенциально аутореактивные В-клетки начинают

реагировать на собственные тканевые АГ, а появляющиеся аутоАТ приводят к развитию аутоиммунного заболевания.

б) повышение функции Т-хелперов – способствует инициации ответа со стороны аутореактивных В-лимфоцитов на собственные АГ даже при нормальной функции Т-супрессоров

в) нарушение продукции цитокинов Т-хелперами

4. Теория нарушения идиотип-антиидиотипических взаимодействий – согласно сетевой теории регуляции иммунного ответа: иммуноглобулины, а также иммуноглобулиновые рецепторы на поверхности антигенреактивных Т- и В-лимфоцитов имеют детерминанты, обладающие аутоантигенными свойствами (идиотипические детерминанты); в организме предсуществуют лимфоциты, способные в норме распознать своими рецепторами идиотипические детерминанты и реализовать антиидиотипический ответ; антиидиотипическое АТ также может быть распознано и на него вырабатываются анти-анти-идиотипические АТ до тех пор, пока иммунный ответ не угаснет; нарушение идиотип-антиидиотипических взаимодействий будет способствовать развитию аутоиммунных заболеваний.

5. Теория поликлональной активации В-лимфоцитов - многие вещества химической или биологической природы способны индуцировать активацию В-лимфоцитов с их пролиферацией и продукцией АТ; если поликлональной активации подвергаются аутореактивные В-лимфоциты, продуцирующие аутоАТ, развивается аутоиммунное заболевание.

6. Теория развития аутоиммунитета под влиянием суперантигенов – у ряда бактерий есть суперАГ (энтеротоксины А, В, C для золотистого стафилококка, эритрогенный токсин для стрептококка и др.) – АГ, способные активировать большое количество Т- и В-лимфоцитов независимо от антигенной специфичности этих клеток без участия антигенпредставляющих клеток и процессинга; суперАГ могут приводит к аутоиммунному заболеванию, непосредственно активируя аутореактивные Т-лимфоциты, аутореакцивные В-лимфоциты или антигенпрезентирующие клетки.

7. Теория генетической предрасположенности – существует генетически детерминированная предрасположенность к развитию аутоиммунных заболеваний, контролируемая минимум шестью генами на разных хромосомах (основная их часть расположена в главном комплексе гистосовместимости HLA человека); большинство аутоиммунных заболеваний ассоциируются с наличием в HLA-фенотипе человека АГ DR2, DR3, DR4 и DR5.

8. Теория молекулярной мимикрии – подобие АГ некоторых инфекционных агентов и аутоАГ может приводить к развитию аутоиммунных заболеваний (классический постстрептококковый гломерулонефрит и др.)

Признаки, по которым то или иное заболевание может быть отнесено к разряду аутоиммунных:

1. Наличие аутоАТ или цитотоксических Т-лимфоцитов, направленных против АГ, ассоциированного с данным заболеванием.

2. Идентификация аутоАГ, против которого направлен иммунный ответ.

3. Перенос аутоиммунного процесса с помощью сыворотки, содержащей АТ или цитотоксические Т-лимфоциты.

4. Возможность создания с помощью введения аутоАГ экспериментальной модели заболевания с развитием соответствующих морфологических нарушений, характерных для заболевания.

Клинические синдромы зависят от конкретной нозологии аутоиммунного заболевания.

Методы лабораторной иммунодиагностики : см. вопрос 111

Принципы терапии – см. вопрос 115; помимо иммуносупрессии, необходимо стремиться улучшить функциональную активность органов, задействованных в аутоиммунных процессах.

Иммунная система - это сложный механизм, состоящий из клеток и органов. Ее основная задача - защищать человека от влияния чужеродных агентов. Прекрасно отличая «чужих» от «своих», она защищает организм от множества различных патологий. Но иногда происходит сбой. Иммунная система утрачивает способность различать свои клетки. В организме начинается выработка антител, атакующих здоровые ткани. В этом случае врачи заключают: протекают нарушенные аутоиммунные процессы. Чем это чревато? И как бороться с такими явлениями?

Аутоиммунные процессы в организме - что это?

Большинство людей, слышавших о таких явлениях, сразу же связывают их с тяжелыми неизлечимыми заболеваниями. Это действительно так. Но лишь в том случае, если аутоиммунные процессы нарушены. Если они находятся в норме, то выполняют очень нужные и важные функции.

Давайте же разберемся, что значит аутоиммунный процесс. В ходе жизнедеятельности человека в клетках могут происходить какие-либо нарушения. В этом случае они становятся чужеродными, и могут даже причинить вред. Вот здесь и включается иммунная система. Она подчищает организм, избавляет его от чужеродных агентов. Иммунная система устраняет отмершие клетки. Сложно даже представить, что бы было с организмом, если бы такой функции не существовало. Человек бы превратился в настоящее кладбище отмерших клеток. Именно такая функция и получила название "аутоиммунный процесс в организме".

В случае сбоя иммунная система начинает атаковать собственные клетки. Она воспринимает здоровые ткани в качестве чужеродных элементов. В результате собственная иммунная система их повреждает. На фоне такого явления начинают развиваться

Причины нарушений

До сегодняшнего дня медики не готовы сказать, в результате чего нарушаются аутоиммунные процессы. Причины таких явлений до конца не выяснены. Существует мнение, что подобные патологии могут быть спровоцированы травмами, стрессами, переохлаждением, различными инфекциями.

Врачи выделяют следующие источники, запускающие в организме подобные нарушения:

1. Различные инфекционные патологии, спровоцированные микроорганизмами, у которых структура белка очень схожа с тканями и органами человека. Например, очень часто источником проблемы становится стрептококк. Эта инфекция внедряется в клетку, нарушает ее функционирование и заражает соседние. Белок напоминает клетки здоровых тканей. Иммунная система не способна их различить. В результате у человека могут развиться такие недуги, как артрит, аутоиммунный гломерулонефрит, гонорея.
2. В организме в результате ряда причин могут наблюдаться такие патологические нарушения, как некроз либо деструкция ткани. Иммунная система, пытаясь справиться с ними, начинает атаковать не только пораженные клетки, но и здоровые ткани. К примеру, гепатит В часто переходит в хронический.
3. Разрыв кровеносных сосудов. Многие органы не контактируют с данной жидкостью. Ведь кровь не заполняет всю полость организма, а протекает по специальным сосудам. Но иногда может произойти разрыв вен. В этом случае начнется кровотечение. Организм тут же отреагирует на данное явление, воспринимая клетки чужеродными, и запустит выработку антител. Такие нарушения способны привести к тиреоидиту, аутоиммунному простатиту.
4. Источником проблемы может стать иммунологический дисбаланс либо гипериммунное состояние.

Группы риска

Аутоиммунный процесс в организме может нарушиться у любого человека. Однако врачи выделяют определенные группы людей, которые наиболее подвержены данной патологии.

1. Женщины в детородном возрасте. Замечено, что барышни значительно чаще страдают от данных нарушений, чем мужчины. При этом патология зачастую развивается в репродуктивном возрасте.
2. Люди, имеющие в роду подобные недуги. Некоторые аутоиммунные патологии обладают генетической природой. Таким заболеванием является Наследственная предрасположенность, особенно в сочетании с другими факторами, часто становится спусковым механизмом для развития патологии.
3. Особы, много контактирующие с определенными составляющими окружающей среды. Некоторые вещества могут стать источником развития болезни либо усугубить протекание уже имеющихся. Такими факторами-провокаторами являются: бактериальные, вирусные инфекции; химикаты; активное солнце.
4. Люди, определенной этнической принадлежности. Медики констатируют, что в основном у белых людей развивается такая патология, как диабет 1 типа. в тяжелой стадии, чаще поражает испанцев и афроамериканцев.

Общая симптоматика

Каждый случай данного недуга достаточно уникален. Симптоматика, возникающая у человека, зависит от того, какие ткани подверглись атаке. Однако существуют общие симптомы-маркеры, указывающие на нарушенный аутоиммунный процесс.

Признаки, характеризующие сбой в организме:

1. У пациента возникает головокружение, общая слабость, наблюдается субфебрильная температура.
2. Большинство аутоиммунных патологий протекает в хронической форме. Стадии ремиссии чередуются с обострениями. Иногда патологии прогрессирует стремительно, приводя к тяжелым осложнениям буквально за несколько дней, недель, месяцев.

Заболевания и симптоматика

Рассмотрим более подробно, какие недуги способны развиться в результате такого состояния, как нарушенный аутоиммунный процесс. Симптомы полностью зависят от патологии. Поэтому говорить о них отдельно невозможно.

Итак, если нарушены аутоиммунные могут развиться следующие:

Очаговая алопеция

Атаке подвергаются волосяные фолликулы. Такая патология, как правило, на общее состояние здоровья не влияет. Но значительно ухудшает внешний вид.

Для недуга характерны следующие симптомы: на голове и других областях тела отсутствуют участки волос.

Аутоиммунный гепатит

При такой патологии иммунная система разрушает печень. В результате может наблюдаться уплотнение органа, цирроз, печеночная недостаточность.

• увеличение печени,
• кожный зуд,
• слабость,
• желтушность,
• боль в суставах,
• дискомфорт в ЖКТ.

Антифосфолипидный синдром

На фоне тромбоза вен, артерий происходит повреждение кровеносных сосудов.

На развитие такой патологии указывают:

• наличие тромбов,
• сетчатая сыпь в области запястий, коленях,
• самопроизвольные аборты.

Целиакия

При такой патологии люди не переносят глютен. Это вещество, содержащееся в рисе, зерновых, ячмене. В случае приема таких продуктов или некоторых лекарственных система атакует слизистую кишечника.

Симптоматика:

• боль, вздутие живота;
• расстройство либо запор;
• похудение или набор веса;
• слабость, сыпь, зуд на кожных покровах;
• нарушенный менструальный цикл, выкидыш, бесплодие.

Болезнь Грейвса

Это патология, при которой протекает нарушенный аутоиммунный процесс в щитовидной железе. Пораженный орган начинает вырабатывать много гормонов.

Для недуга характерны:

• раздражительность,
• повышенная потливость,
• похудение,
• бессонница,
• дрожь в руках,
• незначительные менструации,
• сечение волос,
• высокая потребность в тепле,
• выпуклые глаза,
• мышечная слабость.

Диабет 1 типа

В этом случае атаке подвергаются те клетки, которые вырабатывают инсулин. Данный гормон обеспечивает нормальный уровень сахара в крови. Без инсулина норма значительно превышается. В результате могут наблюдаться поражения сердца, почек, глаз, зубов, нервов.

О данном заболевании свидетельствуют симптомы:

• ощущение жажды,
• чувство усталости, голода,
• зуд, сухая кожа,
• частые мочеиспускания,
• плохое заживание ран,
• непроизвольное похудение,
• покалывание или утрата чувствительности в конечностях,
• нарушение зрения (изображение воспринимается размытым).

Рассеянный склероз

Характерно поражение оболочки нерва. Повреждения затрагивают головной и спинной мозг. Симптоматика варьируется от степени и области поражения.

Могут наблюдаться такие признаки:

• плохая координация, недержание равновесия, слабость;
• проблемы с речью;
• тремор;
• паралич;
• покалывание, онемение конечностей.

Псориаз

Заболевание развивается в результате активной выработки новых клеток кожи в глубоких слоях. Они начинают нагромождаться на поверхности эпидермиса.

Заболевание проявляется следующей симптоматикой:

• красные грубые пятна, напоминающие чешую;
• они возникают на локтях, коленях, голове;
• появляется боль, зуд.

Может развиться специфическая форма артрита, поражающая суставы пальцев. При вовлечении в процесс крестца, возникает боль, дискомфорт в спине.

Болезнь Хашимото

Это еще один недуг, при котором нарушается аутоиммунный процесс в щитовидной железе. Но для данной патологии характерна недостаточная выработка гормонов.

О заболевании свидетельствуют:

• утомляемость, слабость;
• резкий набор веса;
• повышенная чувствительность к холоду;
• дискомфорт в мышечных тканях;
• плохая подвижность суставов;
• запоры;
• отечность лица.

Ревматоидный артрит

Иммунная система начинает атаковать оболочки суставов.

Характерны следующие проявления:

• боль, плохая подвижность в сочленениях;
• суставы опухают, деформируются;
• значительно ограничиваются движения;
• появляется утомляемость, лихорадка;
• могут наблюдаться шишковидные подкожные образования, чаще всего на локтях.

Диагностика патологии

Как можно определить развитие недуга? В диагностике заболеваний один из важнейших моментов - это выявление иммунного фактора, спровоцировавшего поражение тканей.

Кроме того, учитывается наследственный фактор. Очень важно сообщить врачу обо всех возникших симптомах, даже тех, которые, на первый взгляд, кажутся малозначительными.

Обязательно проводятся специальные анализы. Аутоиммунный воспалительный процесс не может протекать незаметно. Его позволяет выявить исследование на антитела в крови. Также могут назначаться различные иммунологические лабораторные способы обследования.

К кому обратиться?

Довольно часто люди, у которых нарушились аутоиммунные процессы, не знают, какому врачу нанести визит. Это неудивительно, ведь патология может затрагивать самые различные системы.

Наиболее правильно обратиться изначально к терапевту. В зависимости от того, какие органы поражены, доктор направит пациента к узкому специалисту.

Это могут быть: эндокринолог, гастроэнтеролог, дерматолог, гепатолог, ревматолог, гематолог, гинеколог, уролог.

Кроме того, потребуется помощь психотерапевта, психолога и диетолога.

Методы лечения

Можно ли бороться с данной патологией? На сегодняшний день лечение аутоиммунного процесса проводится достаточно успешно благодаря многочисленным исследованиям специалистов. При назначении медикаментозных средств, докторами учитывается, что именно иммунная система - главный фактор, негативно влияющий на организм. Соответственно терапия призвана снизать ее активность либо восстановить необходимый баланс.

При аутоиммунных недугах назначаются медикаменты:

1. Иммуносупрессоры. Такие лекарства угнетающе влияют на работу иммунной системы. К данной категории относятся: антиметаболиты, цитостатики, кортикостероидные гормоны, некоторые антибиотики. Применение этих средств позволяет остановить воспалительный процесс, и заметно снизить активность иммунной системы. Однако иммуносупрессоры обладают целым рядом негативных реакций. Ведь они влияют на весь организм. Иногда может нарушаться кроветворение, проявляться высокая восприимчивость к инфекции, поражаться внутренние органы. Именно поэтому данные медикаменты могут назначаться исключительно доктором, после полной проверки организма. При этом терапия обязательно должна проводиться под контролем грамотного специалиста.
2. Иммуномодуляторы. Эти лекарственные средства назначаются для достижения баланса между различными составляющими иммунной системы. Как правило, данные медикаменты отличаются природным происхождением. Чаще всего назначаются препараты: «Альфетин», «Эхинацея пурпурная», «Родиола розовая», «Экстракт женьшеня».

Образ жизни

Людям, у которых нарушены аутоиммунные процессы, необходимо следовать определенным правилам. Они помогут улучшить самочувствие и снизить количество обострений. Но выполнять их следует регулярно.

1. Совместно с диетологом разработайте соответствующее питание. Пациентам необходимо употреблять достаточно овощей, фруктов, нежирных молокопродуктов, цельнозерновой пищи и растительных белков. А от лишнего сахара, соли, насыщенных жиров лучше отказаться.
2. Займитесь спортом. Обязательно обсудите с доктором, какая активность вам рекомендуется. Очень полезны занятия спортом людям, страдающим от суставных и мышечных болей.
3. Обеспечьте нормальный отдых. Он позволяет организму восстановиться. У людей, которые недостаточно спят, тяжесть симптоматики и уровень стресса значительно увеличиваются. Как правило, человеку необходимо для полноценного отдыха 7-9 часов.
4. Защитите себя от стресса. Постоянная тревожность может привести к обострению аутоиммунного недуга. Именно поэтому пациентам необходимо найти методы и способы, позволяющие справляться со стрессами. Достаточно эффективными техниками являются: самовнушение, медитация, визуализация.

Заключение

К сожалению, избавиться от аутоиммунного заболевания невозможно. Но это вовсе не значит, что с таким недугом нельзя наслаждаться жизнью. Обязательно следуйте всем рекомендациям врача, принимайте назначенное им лечение, посещайте доктора согласно назначенному графику. Это позволит значительно снизить неприятную симптоматику, а значит, вы сможете и дальше продолжать радоваться жизни.

Аутоиммунные заболевания продолжают оставаться одной из актуальных проблем современной медицины.

Аутоиммунный процесс (аутоиммунитет) - это форма иммунного ответа, индуцированная аутоантигенами в условиях нормы и патологии.

Наличие аутоантител само по себе еще не указывает на развитие заболевания. В невысоких титрах аутоантитела постоянно обнаруживаются в сыворотке крови здоровых лиц и участвуют в поддержании гомеостаза: избавляют от дефектных структур, выводят продукты метаболизма, обеспечивают идиотипический контроль и другие физиологические процессы. Ввиду относительно низких титров аутоантител, а также благодаря быстрому эндоцитозу комплексов антитело–рецептор, эти аутоантитела не способны вызывать повреждения собственных клеток. В норме иммунная система сдерживает аутореактивность лимфоцитов при помощи регуляторных механизмов. При их нарушении происходит утрата толерантности по отношению к собственным антигенам. Как следствие, избыток аутоантител и/или повышение активности цитотоксических клеток приводит
к развитию заболевания. В настоящее время описано очень большое
количество аутоиммунных заболеваний. Предполагается, что иммунная система при соответствующих условиях может развить иммунный ответ против любого аутоантигена.

В широком смысле понятие «аутоиммунные болезни» включает все расстройства, в этиологии и/или патогенезе которых в качестве первичных либо вторичных компонентов участвуют аутоантитела и/или аутосенсибилизированные лимфоциты.

Аутоиммунные заболевания протекают хронически, потому что аутоиммунная реакция постоянно поддерживается тканевыми антигенами. Механизм аутоиммунного разрушения клеток включает как специфические антитела различных классов, так и субпопуляции Т-клеток, способные реагировать на собственные антигены. Все аутоиммунные расстройства включают воспалительный процесс как один из ведущих патогенетических механизмов их возникновения. В последние годы в развитии аутоиммунного повреждения клеток и тканей большое внимание уделяют провоспалительным цитокинам, а также включению механизмов апоптоза. Не исключено, что в патогенезе аутоиммунного заболевания могут
сочетаться нескольких механизмов.

В одних случаях нарушение толерантности является первичным
и может быть причиной развития заболевания, в других, особенно при длительных хронических заболеваниях (например, хронический пиелонефрит, хронический простатит и др.), - вторичным и может быть следствием заболевания, замыкая «порочный круг» патогенеза. Нередко
у одного больного развивается несколько аутоиммунных заболеваний, особенно это относится к аутоиммунным эндокринопатиям.

Аутоиммунные заболевания могут ассоциироваться с лимфоидной гиперплазией, злокачественной пролиферацией лимфоидных и плазматических клеток, иммунодефицитными состояниями.

К аутоиммунным заболеваниям относятся: системная красная волчанка, ревматоидный артрит, склеродермия, герпетиформный дерматит, псориаз, рассеянный склероз, тиреоидит Хашимото, болезнь Грейвса
(тиреотоксикоз с диффузным зобом), сахарный диабет I типа (инсулинзависимый), гломерулонефрит, антифосфолипидный синдром и др.

Аутоиммунные заболевания делят на две группы:

1) органоспецифические: тиреоидит Хашимото, болезнь Грейвса,
болезнь Аддисона и др.;

2) органонеспецифические (системные): системная красная волчанка, ревматоидный артрит и др.

В настоящее время предложено около двух десятков теорий, объясняющих причины срыва толерантности и, как следствие, развития аутоиммунитета. Приведем основные из них.

1. Теория «запретных» клонов. При индукции толерантности на определенных этапах развития (созревания) иммунной системы происходит элиминация (разрушение) тех Т- и В-лимфоцитов, которые обладают аутореактивностью - способностью реагировать с аутоантигенами.
Согласно теории «запретных» клонов, по тем или иным причинам в тимусе и костном мозге не происходит полная элиминация аутореактивных
Т- и В-лимфоцитов, что в будущем, при стечении определенных обстоятельств, может привести к срыву толерантности.

2. Теория секвестрированных (забарьерных) антигенов. Известно, что определенные ткани ограждены гистогематическими барьерами (половые железы, ткани глаза, мозга, щитовидной железы и др.). В связи
с этим, при созревании иммунной системы антигены таких тканей не контактируют с лимфоцитами, и элиминации соответствующих клонов клеток не происходит. При нарушении гистогематического барьера и попадании антигенов в кровоток собственные иммунокомпетентные клетки распознают их как чужеродные и запускают весь механизм иммунного ответа.

3. Теория расстройства иммунологической регуляции:

А. Снижение функции Т-лимфоцитов-супрессоров. Считается, что
Т-лимфоциты-супрессоры подавляют способность В-лимфоцитов вырабатывать антитела против собственных тканей, поддерживая таким образом состояние толерантности. При снижении количества или функции
Т-супрессоров потенциально аутореактивные В-клетки начинают реагировать на собственные тканевые антигены, а появляющиеся аутоантитела приводят к развитию аутоиммунного заболевания.

Б. Нарушение функции Т-лимфоцитов-хелперов. В частности, при ее повышении могут создаваться условия, благоприятные для инициации
ответа со стороны аутореактивных В-лимфоцитов на собственные антигены, даже при нормальной функции Т-супрессоров.Существует гипотеза, согласно которой в основе аутоиммунной патологии лежат расстройства иммунной регуляции, обусловленные нарушением выработки соответствующих цитокинов Т-лимфоцитами-хелперами.

4. Теория нарушения идиотип–антиидиотипических взаимодействий. Современные модели иммунного ответа предполагают, что иммунная система обладает саморегулировкой и может реагировать на свои собственные продукты с последующей супрессией или стимуляцией этой реакции. Известно, что в сыворотке крови больных и здоровых лиц можно обнаружить антитела против собственных антигенов (первым антителом такого типа, обнаруженным у человека, был ревматоидный фактор). Идиотипическая детерминанта (идиотип) тесно связана с индивидуальной структурой активного центра молекулы Ig. Вначале считалось, что выработка аутоантител против собственных Ig - результат нарушения процесса распознавания «своего», и это являлось либо причиной, либо симптомом заболевания. Однако впоследствии многие исследователи обнаружили антииммуноглобулины в сыворотке крови здоровых лиц, исходя из чего предположили, что выработка антииммуноглобулинов представляет собой физиологический, а не патологический процесс. На этой основе была разработана модель иммунной системы, в которой контрольно-регулирующие влияния зависят от множества взаимодействующих компонентов, а антииммуноглобулины, направленные против активного центра молекулы специфического антитела (антиидиотипические антитела), играют ведущую роль. Было сделано предположение (N. К. Erne, 1974), что распознавание идиотипических детерминант и развитие антиидиотипического иммунного ответа представляет собой центральный механизм контроля и регуляции биосинтеза антител. Эта теория получила название сетевой теории регуляции иммунного ответа. Идиотип–антиидиотипи-ческие взаимодействия обусловливают возможность как стимуляции, так и супрессии лимфоцитов под влиянием антиидиотипических антител.
С учетом этих данных становится ясно, что антиидиотипический ответ, развивающийся одновременно с обычным иммунным, стимулируя или угнетая последний в зависимости от тех или иных обстоятельств, обеспечивает его саморегуляцию по типу обратной связи.

Из сказанного ясно, что нарушение идиотип–антиидиотипических взаимодействий будет способствовать развитию аутоиммунных забо-леваний.

5. Теория поликлональной активации В-лимфоцитов. Обнаружено, что некоторые вещества способны индуцировать активацию В-лимфо-цитов, которая приводит к их пролиферации и выработке антител. Как правило, последние относятся к иммуноглобулинам класса М. Если поликлональной активации подверглись аутореактивные В-лимфоциты, продуцирующие аутоантитела, возможно развитие аутоиммунного заболевания.

В качестве поликлональных активаторов В-лимфоцитов могут
выступать: липополисахарид, очищенный белок туберкулина, протеин A Staphylococcus aureus, малярийный плазмодий, микоплазма, некоторые вирусы и их компоненты (Эпштейна–Барр, кори), Fc-фрагмент иммуно-глобулинов, некоторые цитокины, вырабатываемые Т-лимфоцитами
и макрофагами и др.

6. Теория развития аутоиммунитета под влиянием суперантигенов. Бактериальные суперантигены получили свое название в связи
со способностью активировать большое количество Т- и В-лимфоцитов независимо от антигенной специфичности этих клеток. При классическом варианте антигенного распознавания Т-хелпер активируется под влиянием взаимодействия Т-клеточного антигенраспознающего рецептора и пептида, который презентируется антигенпредставляющей клеткой в ассоциации с молекулой ГКГС класса II.

Активация Т-лимфоцитов-хелперов под влиянием суперантигенов происходит совсем по-другому. В этом случае суперантиген не поглощается клеткой и не подвергается обычному перевариванию (процессингу)
с образованием пептида. При этом суперантиген минует этот необходимый для специфического распознавания этап и неспецифически связывается с вариабельной частью бета-цепи Т-клеточного распознающего рецептора вне его антигенспецифической зоны. Происходит своеобразное перекрестное связывание молекул ГКГС антигенпрезентирующей клетки с Т-клеточным распознающим рецептором. При этом стимуляция не зависит от антигенной специфичности молекул комплекса HLA (Human leucocytes antigen) и Т-клеточного распознающего рецептора. В случае такого механизма активации Т-лимфоцитов-хелперов возможна одновременная активация их большого количества.

Суперантигены обнаружены у Staphylococcus aureus (энтеротоксины А, В, С), Streptococcus pyogenes (эритрогенный токсин, токсины А, В, С, D), Mycoplasmae arthritidis.

Рассматриваются три возможных механизма участия суперантигенов в развитии аутоиммунных нарушений: активация аутореактивных
Т-лимфоцитов, аутореактивных В-лимфоцитов, антигенпредставляющих клеток.

7. Теория молекулярной мимикрии. Термин «мимикрия» в свое время был предложен для объяснения подобия, идентичности антигенных детерминант некоторых микроорганизмов антигенным детерминантам
хозяина.

Согласно первому варианту теории , микроорганизмы экспрессируют множество антигенов, которые подобны (если не идентичны) антигенам хозяина. Следовательно, аномальный ответ на инфекцию может быть важным пусковым механизмом для многих аутоиммунных заболеваний. Например, стрептококк имеет общие антигенные детерминанты с миозином и белком сарколеммы. Установлено, что такие заболевания, как острый гломерулонефрит, ревматизм, часто возникают после перенесенной стрептококковой инфекции. Микобактерии имеют антигены, сходные
с хрящевой тканью; в вирусе гепатита В есть участки, идентичные миелину и т. д.

Таким образом, иммунитет к инфекционным агентам довольно часто имеет иммунологический компонент в виде либо иммунных комплексов, либо цитотоксических Т-лимфоцитов. Отсюда следует, что, развивая противоинфекционный ответ, иммунная система должна «выбирать» силу,
с которой будет защищаться: ответ должен быть достаточным для элиминации возбудителя, но безвредным для организма. Этот баланс зависит от многих условий: степени выраженности и продолжительности инфекции, повреждающего действия патогена и степени иммунного ответа, количества и значимости тех клеток хозяина, которые были разрушены при
попытке элиминации внутриклеточного возбудителя.

Согласно второму варианту теории молекулярной мимикрии, собственные антигены хозяина могут модифицироваться под влиянием различных факторов: инфекционных агентов (длительно воздействующих), свободных радикалов, монооксида азота, ксенобиотиков, лекарственных средств, факторов окружающей среды (ионизирующее и ультрафиолетовое излучение, низкие температуры). В результате таких воздействий аутоантигены изменяются и распознаются иммунной системой как чужеродные. Вырабатывающиеся аутоантитела и цитотоксические лимфоциты связываются не только с модифицированными аутоантигенами, но и с истинными аутоантигенами за счет перекрестной реактивности (мимикрии).

Однако следует учитывать, что далеко не всегда аутоиммунный ответ (особенно в виде выработки гуморальных аутоантител после инфекционных заболеваний) заканчивается развитием аутоиммунного заболевания.

В иммунологических механизмах повреждения тканей при аутоиммунных заболеваниях принимают участие все те эффекторные механизмы, которыми иммунная система защищает организм от экзогенной интервенции: гуморальные антитела, иммунные комплексы, цитотоксические Т-лимфоциты и цитокины. В развитии патологического процесса указанные факторы могут действовать как порознь, так и совместно.

Значение наследственной предрасположенности. Согласно современным данным, существует генетически детерминированная предрасположенность к развитию аутоиммунных заболеваний. В эксперименте получены линии крыс, мышей и цыплят, у которых передается способность развивать аутоиммунные заболевания (например, «спонтанно-волчаноч-ные» мыши). У человека такая предрасположенность контролируется,
по меньшей мере, шестью генами, находящимися на разных хромосомах. Установлено, что большинство аутоиммунных заболеваний ассоциируется с наличием у человека HLA: DR2, DR3, DR4 и DR5. В табл. представлены некоторые аутоиммунные заболевания, антигены, на которые развивается иммунный ответ, и HLA-антигены, достоверно чаще встречающиеся при данном заболевании.

Доказано также, что аутоиммунные заболевания намного чаще
развиваются у женщин, чем у мужчин (например, частота встречаемости системной красной волчанки выше в 6–9 раз). Считается, что в данном случае важную роль играют половые гормоны. По данным литературы, пик заболеваемости аутоиммунной патологией у женщин приходится на периоды гормональных изменений: пубертатный, ранний послеродовый, но чаще всего климактерический (40–55 лет).

Таблица

Зависимость развития аутоиммунных заболеваний от наличия
определенных HLA-антигенов (Г. Н. Дранник, 2003; с сокр.)

Аутоиммунные заболевания продолжают оставаться одной из самых сложных проблем клинической иммунологии. Вот уже почти сто лет одной из главных догм иммунологии, сформулированной Паулем Эрлихом, является представление о том, что в норме иммунная система не должна развивать иммунный ответ против собственных тканей, поскольку это может привести к гибели организма. П. Эрлих назвал это “ужасом самоотравления” (“horror autotoxicus”). В настоящее время этот феномен известен под названием “иммунная толерантность”, которая развивается в эмбриональном и раннем постнатальном периоде и заключается в том, что в организме создаются условия, при которых иммунная система не реагирует с аутоантигенами (self-антигенами) (об этом уже упоминалось в соответствующей главе).

Таким образом, аутоиммунитет характеризуется потерей (нарушением, исчезновением) толерантности, или естественной неотвечаемости по отношению к собственным антигенам. Как следствие, продуцирующиеся аутоантитела и/или цитотоксические клетки приводят к развитию заболевания.

Однако способность иммунной системы распознавать аутоантиген не всегда несет патологический потенциал. Так, например, распознавание собственных молекул главного комплекса гистосовместимости при реализации иммунного ответа, антиидиотипический ответ против self-идиотипов и др.; все это позволяет иммунной системе выполнить свою основную функцию иммунного надзора.

В настоящее время описано очень большое количество аутоиммунных заболеваний. Предполагается, что иммунная система при соответствующих условиях может развить иммунный ответ против любого аутоантигена.

Аутоиммунные заболевания делят на две группы:

• органоспецифические – например тяжелая миастения, тиреоидит Хашимото, болезнь Грейвса (тиреотоксикоз с диффузным зобом) и др.;
• системные (неорганоспецифические) – например системная красная волчанка, ревматоидный артрит и др.

Аутоиммунные заболевания (неполный перечень, призванный показать встречаемость этой патологии практически во всех медицинских специальностях)

• Системная красная волчанка
• Ревматоидный артрит
• Склеродермия
• Дерматополимиозит
• Смешанные болезни соединительной ткани
• Синдром Шегрена (сухой синдром)
• Псориаз
• Витилиго
• Дерматит герпетиформный
• Пузырчатка обычная
• Буллезный пемфигоид
• Болезнь (синдром Рейтера)
• Болезнь Бехтерева
• Рассеянный множественный склероз
• Острый (пост-)инфекционный полиневрит (синдром Гийена – Барре)
• Тяжелая миастения
• Тиреоидит Хашимото (аутоиммунный)
• Болезнь Грейвса (тиреотоксикоз с диффузным зобом)
• Сахарный диабет инсулинозависимый (I типа)
• Аутоиммунное поражение надпочечников (болезнь Аддисона)
• Аутоиммунная полиэндокринопатия
• Саркоидоз
• Идиопатический легочный фиброз
• Неспецифический язвенный колит
• Болезнь Крона (региональный энтерит)
• Аутоиммунный гастрит, тип А
• Первичный биллиарный цирроз
• Хронический активный гепатит
• Аутоиммунная энтеропатия
• Целиакия (глютенчувствительная энтеропатия)
• Гломерулонефрит
• Синдром Гудпасчера
• Аутоиммунный орхит
• Аутоиммунное бесплодие
• Первичный синдром антифосфолипидных антител
• Аутоиммунный увеит
• Симпатическая офтальмия
• Аутоиммунный конъюнктивит
• Узловатый полиартериит
• Гигантоклеточный гранулематозный артериит (ревматическая полимиалгия)
• Пернициозная анемия
• Аутоиммунная гемолитическая анемия
• Аутоиммунная тромбоцитопения
• Аутоиммунная нейтропения и др.

Хотя большинство из ~80 идентифицированных аутоиммунных заболеваний относятся к редким, тем не менее в мире страдают миллионы людей. Например, в США поражены 5% популяции – приблизительно 14 млн человек. В Украине по теоретическим расчетам поражены приблизительно 2,3 млн человек.

В одних случаях развитие аутоиммунитета (срыв толерантности) может быть первичным и служить причиной развития заболевания, в других, особенно при длительных хронических заболеваниях (например хронический пиелонефрит, хронический простатит и др.), – вторичным и являться следствием заболевания, замыкая “порочный круг” патогенеза.

Нередко у одного и того же больного развивается несколько аутоиммунных заболеваний, особенно это относится к аутоиммунным эндокринопатиям.

Аутоиммунные заболевания часто ассоциируются с лимфоидной гиперплазией, злокачественной пролиферацией лимфоидных и плазматических клеток, иммунодефицитными состояниями – гипогаммаглобулинемией, селективным дефицитом IgA, недостаточностью компонентов комплемента и др. Системные аутоиммунные заболевания часто развиваются в зрелом возрасте.

В настоящее время предложено около двух десятков теорий, объясняющих причины срыва толерантности и, как следствие, развития аутоиммунитета. Приведем основные из них.

1.Теория “запретных” клонов. Известно, что при индукции толерантности на определенных этапах развития (созревания) иммунной системы происходит элиминация (разрушение) тех Т- и В-лимфоцитов, которые обладают аутореактивностью – способностью реагировать с ауто (self) – антигенами. Согласно теории “запретных” клонов, по тем или иным причинам в тимусе и костном мозге не происходит полная элиминация аутореактивных Т- и В-лимфоцитов, что в будущем, при стечении определенных обстоятельств, может привести к срыву толерантности.

2.Теория секвестрированных (забарьерных) антигенов. Известно, что определенные ткани ограждены гистогематическими барьерами (половые железы, ткани глаза, мозга, щитовидной железы и др.). В связи с этим при созревании иммунной системы антигены таких тканей не контактируют с лимфоцитами и не происходит элиминации соответствующих клонов клеток. При нарушении гистогематического барьера и попадании антигенов в кровоток собственные иммунокомпетентные клетки распознают их как чужеродные и запускают весь механизм иммунного ответа.

3.Теория расстройства иммунологической регуляции(Поддержание толерантности на периферии).

• Снижение функции Т-лимфоцитов-супрессоров. Считается, что Т-лимфоциты-супрессоры подавляют способность В-лимфоцитов продуцировать антитела против собственных тканей, поддерживая таким образом состояние толерантности. При снижении количества или функции Т-супрессоров потенциально аутореактивные В-клетки начинают реагировать на собственные тканевые антигены, а появляющиеся аутоантитела приводят к развитию аутоиммунного заболевания.
• Нарушение функции Т-лимфоцитов-хелперов. В частности, при ее повышении могут создаваться условия, благоприятные для инициации ответа со стороны аутореактивных В-лимфоцитов на собственные антигены, даже при нормальной функции Т-супрессоров. Таким образом, потенциальные возможности развития аутоиммунитета, имеющиеся в организме, реализуются за счет нормально функционирующих иммунологических регуля-торных механизмов, включающих, прежде всего. Т-лимфоциты – супрессоры и хелперы.
• В последние годы все большую популярность приобретает гипотеза, согласно которой в основе аутоиммунной патологии лежат расстройства иммунной регуляции, обусловленные нарушением продукции соответствующих цитокинов Т-лимфоцитами-хелперами I и II типов, а также Т-регуляторными клетками.
• Игнорирование – объясняется отсутствием (или недостаточностью) презентации антигена, либо отсутствием Т-клеток с рецептором для соответствующего антигенного пептида, находящегося в бороздке молекулы ГКГ. Эти так называемые «дыры» в репертуаре Т-клеток, которые объясняются тем, что в раннем периоде созревания толерантности соответствующие клоны ауто-реактивных Т-клеток подверглись в тимусе клональной делеции.
• Анергия – объясняется отсутствием ко-стимуляционных сигналов. В этом случае Т-клетка своим антиген-распознающим сигналом распознает антиген в бороздке молекулы ГКГ, но поскольку отсутствует дополнительный ко-стимуляционный сигнал, такая Т-клетка подвергается апоптозу.
• Регуляци я – объясн яется су ществованием специа льных рег ул яторных Т-клеток (T-reg), которые способны за счет цитокинов TGF и ИЛ-10 подавлять функцию Т-хелперов 1 и Т-хелперов 2 типов. Кроме того, на поверхности T-reg имеется молекула CTLA4, которая, связываясь с молекулой СД80/86 на поверхности АПК, препятствует связыванию последней с молекулой СД28 на поверхности Т-лимфоцита, блокируя таким образом ко-стимуляционный сигнал. В свою очередь, молекула CTLA4 через молекулу СД80/86 передает обратный сигнал в антиген-презентирующую клетку, повышая в ней экспрессию фермента индоламин-2,3-диоксигеназу, которая уменьшает количество триптофана в Т-лимфоците, подавляя таким образом его активность.

4.Теория нарушения идиотип-антиидиотипических взаимодействий.

Современные модели иммунного ответа предполагают, что иммунная система обладает саморегулировкой и может реагировать на свои собственные продукты с последующей супрессией или стимуляцией этой реакции. Известно, что в сыворотке крови больных и здоровых лиц можно обнаружить антитела против собственных Ig (первым антителом такого типа, обнаруженным у человека, был ревматоидный фактор). Идиотипическая детерминанта (идиотип) тесно связана с индивидуальной структурой активного центра молекулы Ig. Вначале считалось, что продукция аутоантител против собственных Ig – результат нарушения процесса распознавания “своего”, и это является либо причиной, либо симптомом заболевания. Однако впоследствии многие исследователи обнаружили антииммуноглобулины в сыворотке крови здоровых лип, исходя из чего предположили, что продукция антииммуноглобулинов представляет собой физиологический, а не патологический процесс. На этой основе была разработана модель иммунной системы, в которой контрольно-регуляторные влияния зависят от множества взаимодействующих компонентов, а антииммуноглобулины, направленные против активного центра молекулы специфического антитела (антиидиотипические антитела) играют ведущую роль. Было сделано предположение (N. К. Erne, 1974), что распознавание идиотипических детерминант и развитие антиидиотипического иммунного ответа представляет собой центральный механизм контроля и регуляции биосинтеза антител. Эта теория получила название сетевой теории регуляции иммунного ответа.

В теории Ерне можно выделить два основных положения:

• Иммуноглобулины, а также иммуноглобулиновые рецепторы на поверхности антиген-реактивных Т- и В-лимфоцитов имеют детерминанты, обладающие (ауто-) антигенными свойствами, и получившие название “идиотип” (идиотипические детерминанты);
• В организме предсуществуют лимфоциты, способные в норме распознать своими рецепторами идиотипические детерминанты и реализовать антиидиотипический ответ. Анти-идиотипическое антитело также может быть распознано и на него вырабатываются анти-антиидиотипические антитела до тех пор, пока иммунный ответ не угаснет. Полагают, что идиотип и анти-антиидиотип являются идентичными структурами.

Исследования последних лет подтверждают важную роль идиотип-антиидиотипических взаимодействий в регуляции иммунного ответа. Необходимо выделить следующие основные положения:

• Антиидиотипический ответ развивается одновременно с обычным иммунным ответом на чужеродные антитела;
• идиотип -антиидиотипические взаимодействия обусловливают возможность как стимуляции, так и супрессии лимфоцитов под влиянием антиидиотипических антител. С учетом этих данных, становится ясно, что развивающийся одновременно с обычным иммунным ответом антиидиотипический ответ, стимулируя или угнетая первый в зависимости от тех или иных обстоятельств, обеспечивает его саморегуляцию по типу обратной связи.

Таким образом, при осуществлении иммунного ответа развиваются антитела, иммунные комплексы и/или клеточно-опосредованный иммунный ответ. Для того, чтобы сбалансировать эти медиаторы иммунопатологии и не дать им “работать” против собственных тканей, одновременно включается регуляторный механизм, представляющий собой сложную сеть Т-, В-клеток и антител, координированный как антиидиотипический иммунный ответ. Этот механизм обеспечивает контроль, необходимый для предотвращения повреждения органов-мишеней во время бесчисленных иммунных реакций, генерируемых “хозяином” в пределах собственного организма.

Из сказанного ясно, что нарушение идиотип-антиидиотипических взаимодействий будет способствовать развитию аутоиммунных заболеваний.

5.Теория поликлональной активации В-лимфоцитов. Обнаружено, что многие вещества химической или биологической природы обладают способностью индуцировать активацию В-лимфоцитов, которая приводит к их пролиферации и продукции антител. Как правило, такие антитела относятся к иммуноглобулинам класса М. В том случае, если поликлональной активации подверглись аутореактивные В-лимфоциты, продуцирующие аутоантитела, возможно развитие аутоиммунного заболевания.

Поликлональные активаторы В-лимфоцитов липополисахарид Очищенный белок туберкулина Протеин A Staphylococcus aureus Белок, ассоциированный с липидом А Т-клеточные и макрофагальные лимфокины Fc-фрагмент Ig

Протеолитические ферменты (например, трипсин) Полианионы (например, декстрана сульфат) Антибиотики, (например, нистатин, амфотерицин В) Микоплазма

6.Теория развития аутоиммунитета под влиянием суперантигенов.

Бактериальные суперантигены получили свое название в связи со способностью активировать большое количество Т- и В-лимфоцитов независимо от антигенной специфичности этих клеток. Выше упоминалось, что при классическом варианте антигенного распознавания Т-хелпер активируется под влиянием взаимодействия Т-клеточного антигенраспознающего рецептора (ТАГРР) и пептида, который презентируется антигенпредставляющей клеткой (АПК) в ассоциации с молекулой главного комплекса гистосовместимости класса II. При этом только один (или несколько) Т-лимфоцитов-хелперов могут быть активированы. Активация Т-лимфоцитов-хелперов под влиянием суперантигенов происходит совсем по-другому. В этом случае суперантиген не поглощается антигенпредставляющей клеткой и не подвергается обычному перевариванию (процессингу) с образованием пептида. При этом суперантиген как бы обходит этот необходимый для специфического распознавания этап и неспецифически связывается с вариабельной частью бета-цепи Т-клеточного распознающего рецептора вне его антигенспецифической зоны (сайта). Происходит своеобразное перекрестное связывание молекул главного комплекса гистосовместимости антигенпрезентирующей клетки с Т-клеточным распознающим рецептором. В случае такого механизма активации Т-лимфоцитов-хелперов возможна одновременная активация большого их количества.

Таким образом, отличительные особенности стимуляции Т-лимфоцитов под влиянием суперантигенов заключаются в следующем:

1. Для этого нет необходимости в переваривании (процессинге) антигена в антигенпред-ставляющей клетке;
2. Такая стимуляция не зависит от антигенной специфичности молекул комплекса HLA и Т-клеточного распознающего рецептора;
3. Суперантиген способен стимулировать в 103-104 раз больше лимфоцитов, чем процесси-рованный антиген;
4. Аллогенный (чужеродный) суперантиген может стимулировать как хелперы (CD4+), так и киллеры (CD8+) Т-лимфоциты;
5. Аутологичный (self) суперантиген может стимулировать только Т-лимфоциты-хелперы (CD4);
6. Для полноценной стимуляции Т-лимфоцитов чужеродным суперантигеном необходим дополнительный, костимуляционный, сигнал.

Чужеродные суперантигены описаны для Staphylococcus aureus (энтеротоксины А, В, С и др., токсин, вызывающий синдром токсического шока, эксфолиативные токсины). Streptococcus pyogenes (эритрогенный токсин, токсины А, В, С, D); для Mycoplasma arthritidis. Под влиянием этих суперантигенов могут развиваться следующие заболевания (состояния): пищевая токсикоинфекция, синдром токсического шока, синдром чешуйчатой кожи, ревматическая лихорадка, артрит и др.

Установлено также, что некоторые опухолевые вирусы, находящиеся в геноме клетки в форме провируса, могут кодировать продукцию белка, который вызывает стимуляцию Т-лимфоцитов, выступая в качестве суперантигена.

Рассматриваются три возможных механизма участия суперантигенов в развитии аутоиммунных нарушений.

A. Активация аутореактивных Т-лимфоцитов. Доказано, что суперантигены могут непосредственно активировать аутореактивные Т-лимфоциты, которые затем мигрируют в соответ ствующие ткани и вызывают аутоиммунные нарушения, продуцируя цитокины и/или реализуя свою киллинговую функцию.

Б. Активация аутореактивных В-лимфоцитов. Осуществляется за счет того, что суперантиген связывает молекулы комплекса HLA класса II, имеющиеся на В-лимфоцитах, с молекулой Т-клеточного антигенраспознающего рецептора. В этом случае активация Т-лимфоцитов происходит без специфического распознавания антигена, а неспецифически под влиянием суперантигена. Тем не менее, такой Т-лимфоцит продуцирует соответствующие цитокины, которые способствуют тому, что активированный аутореактивный В-лимфоцит начинает продуцировать аутоантитела. Последние образуют иммунные комплексы и, оседая в тканях, вызывают их повреждение. Не исключается, что В-лимфоциты могут активироваться и через собственный ан-тигенраспознающий иммуноглобулиновый рецептор.

B. Активация антигенпредставляющих клеток. Суперантигены могут активировать антигенпредставляющие клетки, например макрофаги. Это приводит к высвобождению из них цитокинов, супероксидных анионов и других медиаторов воспаления. Активация макрофагов может также привести к нарушению переваривания (процессинга) антигенов с последующей презентацией аутоантигенов аутореактивным Т-лимфоцитам.

7.Теория генетической предрасположенности. Согласно современным данным, существует генетически детерминированная предрасположенность к развитию аутоиммунных заболеваний. Эта предрасположенность контролируется по меньшей мере шестью генами, расположенными на разных хромосомах. Часть из них расположена в главном комплексе гистосовместимости (HLA) человека, роль которого в реализации иммунного ответа является первостепенной.

Установлено, что большинство аутоиммунных заболеваний ассоциируются с наличием в HLA-фенотипе человека следующих антигенов: DR2, DR3, DR4 и DR5. Например, ревматоидный артрит ассоциируется с HLA-DR4, тиреоидит Хашимото – с HLA-DR5, рассеянный множественный склероз – с HLA-DR2, системная красная волчанка -с HLA-DR3.

Доказано также, что аутоиммунные заболевания развиваются намного чаще у женщин, чем у мужчин. Например, частота встречаемости системной красной волчанки у женщин в 6-9 раз выше, чем у мужчин. Считается, что в данном случае важную роль играют половые гормоны.

В рамках теории генетической предрасположенности выдвинуто несколько гипотез, объясняющих участие продуктов HLA-комплекса в патогенезе заболеваний вообще и аутоиммунных в частности.

A. Согласно рецепторной гипотезе, одной из наиболее ранних, определенные HLA-антигены являются рецепторами для вирусов, облегчающими их фиксацию и проникновение вклетку. Эта гипотеза имеет много аргументов как в свою пользу, так и против. Например, при таком заболевании явно вирусной этиологии, как полиомиелит, а также при инфекционном мононуклеозе достоверной корреляции с HLA-антигенами не обнаруживается.

Б. Гипотеза о модификации (изменении) аутологичного, своего, антигена (altered self). Согласно этой гипотезе, модифицированный аутологичный антиген распознается иммунной системой как чужеродный (nonself), что приводит к срыву толерантности.

B. Гипотеза о влиянии гипотетического Ir-гена на предрасположенность к заболеваниям (нарушение селекции антигенных детерминант, наличие “дыр” в репертуаре Т-лимфоцитов,нарушение супрессии, опосредованной Т-лимфоцитами).

Г. Гипотеза о влиянии неклассических генов, картирующихся в пределах системы HLA. Например гены HSP-70, TNF, недостаточность С4А, С2 ассоциируются с системной красной волчанкой и пиогенной инфекцией.

8.Теория молекулярной мимикрии. Термин “мимикрия” в свое время был предложен для объяснения подобия, идентичности антигенных детерминант некоторых микроорганизмов антигенным детерминантам хозяина, в связи с чем их распознавание иммунной системой не происходит, что и обусловливает развитие инфекционного заболевания. В настоящее время теория молекулярной мимикрии видоизменилась и представлена двумя вариантами.

А. Согласно первому варианту теории, некоторые микроорганизмы действительно обладают перекрестной реактивностью с антигенными детерминантами хозяина возможно не за счет идентичности, а за счет достаточно выраженного подобия (гомологии). Это обстоятельство имеет свое объяснение. Действительно, главнейшая (и, видимо, первоначальная) роль иммунной системы состоит в том, чтобы защитить организм от инфекций. Для этой цели основные клетки иммунной системы – Т- и В-лимфоциты – снабжены антигенраспознающими рецепторами самой разной специфичности, что позволяет им распознать любой, внедрившийся в организм инфекционный агент.

Распознав чужеродный агент, иммунная система защищается двумя основными механизмами: 1) продукцией гуморальных антител; 2) генерацией цитотоксических Т-лимфоцитов. При первом механизме зашиты антитела поражают внеклеточные инфекционные агенты и их токсины, образуя иммунные комплексы; при втором механизме – для спасения всего организма ци-тотоксическим Т-лимфоцитам приходится разрушать собственные клетки, в которых прячутся внутриклеточные возбудители.

Таким образом, иммунитет к инфекционным агентам довольно часто имеет иммунологический компонент либо в виде иммунных комплексов, либо в виде цитотоксических Т-лимфоцитов. Отсюда следует, что, развивая противоинфекционный ответ, иммунная система должна “выбирать” силу, с которой она защищается: ответ должен быть достаточным для элиминации возбудителя, но безвредным для организма. Этот баланс зависит от многих условий: а) степени выраженности и продолжительности инфекции; б) повреждающего действия патогена и степени иммунного ответа; в) количества и значимости тех клеток хозяина, которые были разрушены при попытке элиминации внутриклеточного возбудителя.

Микроорганизмы экспрессируют множество антигенов, которые подобны, если не идентичны, антигенам хозяина. Если бы все Т- и В-лимфоциты, способные реагировать с этими антигенами, были элиминированы в период создания толерантности, то в защитных способностях иммунной системы были бы большие пробелы, что позволило бы этим микроорганизмам беспрепятственно внедряться в организм. Однако это не так, следовательно, те Т- и В-лимфоциты, которые распознают инфекционные агенты, обладающие антигенами, подобными антигенам хозяина (перекрестно реагирующие антигены), могут реагировать с собственными клетками, т. е. обладают аутореактивностью.

Таким образом, при создании толерантности в эмбриональном и раннем постнатальном периоде полного разрушения аутореактивных Т- и В-лимфоцитов не наступает. Сохранив ауто-реактивные Т- и В-лимфоциты, организм увеличивает возможности иммунной системы противостоять инфекционным агентам, обладающим подобными антигенными структурами. И как следствие, развитие протективного антиинфекционного иммунного ответа при определенных условиях может приводить к развитию аутоиммунного ответа.

Однако следует учитывать, что далеко не всегда аутоиммунный ответ (особенно в виде продукции гуморальных аутоантител после инфекционных заболеваний) заканчивается развитием аутоиммунного заболевания.

Б. Согласно второму варианту теории молекулярной мимикрии, собственные (ауто-, self-) антигены хозяина могут модифицироваться под влиянием различных факторов: длительного воздействия инфекционных агентов, влияния свободных радикалов. N0, ксенобиотиков, лекарственных средств, воздействия факторов окружающей среды (ионизирующее и ультрафиолетовое излучение, воздействие низких температур и т. п.). В результате таких воздействий аутоантигены изменяются и распознаются иммунной системой как чужеродные (non-self). Продуцирующиеся аутоантитела и цитотоксические лимфоциты связываются не только с модифицированными аутоантигенами, но и с истинными аутоантигенами за счет все той же перекрестной реактивности (мимикрии, подобия).

В иммунологических механизмах повреждения тканей при аутоиммунных заболеваниях принимают участие все те эффекторные механизмы, которыми иммунная система защищает организм от экзогенной интервенции -гуморальные антитела, иммунные комплексы, цитотоксические Т-лимфоциты и цитокины. В развитии патологического процесса указанные факторы могут действовать как порознь, так и совместно.

При прямом действии аутоантител на клетки и ткани организма, как правило, активируется система комплемента, которая способствует их разрушению. Возможен вариант “включения” механизма антителозависимого клеточно-опосредованного лизиса, т.е. с участием К-клеток. В некоторых случаях аутоантитела, направленные против функционально значимых клеточных рецепторов, стимулируют или ингибируют специализированную функцию клеток без ее разрушения.

В том случае, когда формируются циркулирующие иммунные комплексы, состоящие из ауто-антигена и аутоантител, разные причины могут вызвать их оседание в микроциркуляторном русле различных органов (почка, суставы, кожа и др.) или в местах гемодинамически напряженных, с выраженным турбулентным течением (бифуркации, отхождение крупных сосудов и т. п.). В местах отложения иммунных комплексов активируется комплемент, скапливаются гранулоциты и моноциты, выделяющие различные ферменты. Все это приводит к гибели клеток “шокового” органа и развитие воспаления.

Созревание цитотоксических Т-лимфоцитов приводит к их накоплению в пораженной ткани (околососудистая инфильтрация) с последующим развитием киллингового эффекта, привлечением большого количества клеток воспаления.

Как правило, в развитие аутоиммунных заболеваний, вовлечены иммунные механизмы, соотвествую-щие I, III и IV типам иммунных реакций по классификации Джела и Кумбса.

Ауто (self) антигены (пептиды) образуются антигенпрезентирующими клетками во время процес-синга поглощенных клеточных фрагментов (например, апоптические тельа) и могут презентировать-ся молекулами HLA класса I или класса II. Презентация внутриклеточных аутопептидов молекулами HLA I класса способствует созреванию аутоцитотоксических Т-лимфоцитов; в свою очередь, презентация внеклеточных аутопептидов молекулами HLA II класса способствует созреванию аутоантител.

В последние годы в развитии аутоиммунного повреждения клеток и тканей большое внимание уделяют провоспалительным цитокинам- ИЛ-1, альфа-ОНФ, гамма-ИНФ, ИЛ-2, а также включению механизмов апоптоза. Сегодня имеются доказательства того, что аутоиммунные повреждения тканей могут быть реализованы за счет механизма неспецифического связывания Fas + FasL и включения апоптоза. Обусловлено это тем, что на поверхности клеток, например, В-клеток поджелудочной железы и олигодендроцитах, под воздействием различных стимулов (прежде всего, цитокинов) появляется Fas-рецептор. Аутореактивные Т-лимфоциты, экспрессирующие FasL, могут связываться с Fas-рецептором и индуцировать апоптотическую смерть клеток-мишеней.

Интересны также следующие наблюдения. Считают, что конститутивная (изначальная) экспрессия FasL на поверхности клеток привилегированных органов (например, глаз, яичек) носит защитный характер, позволяя индуцировать апоптоз у Fas-положительных лимфоцитов при их попадании в соответствующие ткани. Но наличие на поверхности одной и той же клетки Fas-рецептора и Fas-лиганда может быть причиной аутокринного суицида такой клетки. Подобный механизм рассматривается как одна из причин развития тиреоидита Хашимото (на тироцитах есть FasL, а при определенных воздействиях на мембране тироцитов начинают сильно экспресси-роваться Fas-рецепторы).

Наличие аутоантител само по себе еще не указывает на развитие заболевания. В невысоких титрах аутоантитела постоянно обнаруживаются в сыворотке крови здоровых лиц и участвуют в поддержании гомеостаза, обеспечивают выведение продуктов метаболизма, идиотипический контроль и другие физиологические процессы.

Исходя из приведенных данных, можно дать определение понятий “аутоиммунный процесс” и “аутоиммунное заболевание”.

Аутоиммунный процесс (аутоиммунитет) – это форма иммунного ответа, индуцированная аутоантигенными детерминантами в условиях нормы и патологии; является одним из механизмов поддержания гомеостаза. Выраженность аутоиммунных процессов в условиях нормы незначительная.

Аутоиммунное заболевание – это патологический процесс, в патогенезе которого важную роль играют аутоантитела и/или клеточный аутоиммунный ответ.

Признаки, по которым то или иное заболевание может быть отнесено к разряду аутоиммунных, сформулированы еще Л. Витебски (1961).

1. Наличие аутоантител или цитотоксических Т-лимфоцитов, направленных против антигена, ассоциированного с данным заболеванием.
2. Идентификация аутоантигена, против которого направлен иммунный ответ.
3. Перенос аутоиммунного процесса с помощью сыворотки, содержащей антитела или цито-токсические Т-лимфоциты.
4. Возможность создания с помощью введения аутоантигена экспериментальной модели заболевания с развитием соответствующих морфологических нарушений, характерных для заболевания.

Общие принципы иммуно-лабораторной диагностики аутоиммунных заболеваний основываются на следующих признаках:

• Наличие специфических аутоантител;
• Наличие специфической клеточной сенсибилизации (выявляется с помощью реакции бласттрансформации – РБТ и теста ингибиции миграции лейкоцитов в присутствии соответствующего аутоантигена);
• Повышение уровня гамма-глобулина и/или IgG;
• Изменение количества Т-хелперов, Т-супрессоров и Т-регуляторных клеток, приводящее к срыву толерантности;
• Снижение уровня СЗ и С4 компонентов комплемента;
• Отложения иммунных комплексов в пораженных тканях (IgG, IgM, СЗ, С4 и фибрин);
• Лимфоидно-клеточная инфильтрация пораженных тканей;
• Определение HLA-фенотипа.

АУТОИММУНИЗАЦИЯ И ИММУНОДЕФИЦИТНЫЕ СИНДРОМЫ

Аутоиммунизация - патологический процесс, в основе ко­торого лежит развитие иммунных реакций на антигены собствен­ных тканей организма.

Развитие иммунной реакции против собственных антигенов является причиной некоторых заболеваний человека, хотя аутоантитела могут быть найдены в сыворотке крови или тканях у многих здоровых людей, особенно в старшей возрастной группе. Безвредные антитела образуются после повреждения ткани и иг­рают физиологическую роль в удалении продуктов разрушения. Кроме того, нормальный иммунный ответ необходим для распо­знавания собственных антигенов гистосовместимости. Аутоиммунные болезни - группа заболеваний, в основе ко­торых лежит развитие иммунных реакций на собственные ткани организма.

Различают три основных признака аутоиммун­ных заболеваний:

▲ наличие аутоиммунной реакции;

▲ наличие клинических и экспериментальных данных, что та­кая реакция на повреждение ткани не вторична, а имеет первич­ное патогенетическое значение;

▲ отсутствие иных определенных причин болезни.

Естественно, что эти признаки наблюдаются лишь при немно­гих заболеваниях, например при системной красной волчанке.

Встречаются аутоиммунные заболевания, при которых аутоантитела направлены против единственного органа или ткани, тогда эти орган или ткань поражаются. Например, при тиреоидите Хашимото антитела абсолютно специфичны для щитовидной железы. В то же время возможны заболевания с образованием разнообразных антител, что приводит к полиорганным повреж­дениям. Так, при системной красной волчанке аутоантитела реа­гируют с составными частями ядер различных клеток, при син­дроме Гудпасчера антитела против базальной мембраны легких и почек (перекрестно реагирующие) вызывают повреждения толь­ко этих органов. Очевидно, что аутоиммунитет подразумевает потерю самотолерантности.

В патогенез аутоиммунизации, видимо, вовлечены иммуноло­гические, генетические и вирусные факторы, взаимодействую­щие с помощью сложных механизмов, которые пока мало из­вестны. Наиболее вероятны следующие.

1. Обходной путь толерантности Т-лимфоцитов-хелперов. То­лерантность к аутоантигену часто обусловлена клональной делецией или анергией специфических Т-лимфоцитов в присутствии полностью компетентных гаптенспецифических В-лимфоцитов. Однако толерантность может быть нарушена одним из двух ме­ханизмов.

Молекулярная мимикрия. Некоторые инфекцион­ные агенты перекрестно реагируют с тканями человека посред­ством их гаптеновых детерминант. Микроорганизмы могут вы­зывать антигенный ответ перекрестно реагирующими гаптеновыми детерминантами в ассоциации с их собственным носителем, к которому Т-лимфоциты-хелперы нетолерантны. Антитело, об­разованное таким образом, может повреждать ткани, которые связаны с перекрестно реагирующими детерминантами. Понятно поэтому, что ревматическое повреждение сердца иногда развива­ется вслед за стрептококковой инфекцией, так как антитела к стрептококковому белку М перекрестно реагируют с М-протеи-ном в сарколемме сердечной мышцы.

2. Поликлональная активация лимфоцитов. Некоторые мик­роорганизмы и продукты их жизнедеятельности способны вы­звать поликлональную (антигеннеспецифическую) активацию В-лимфоцитов. Лучше всего исследованы бактериальные липополисахариды (эндотоксин), которые могут индуцировать лимфо­циты мышей in vitro к образованию антител против ДНК тимоцитов и эритроцитов. Инфицирование клеток вирусом Эпштейна - Барр может дать те же результаты, так как В-лимфоциты чело­века имеют рецепторы к этому вирусу.

3. Дисбаланс функций суп рессорных и Т-лимфоцитов-хелпе-ров. Снижение функциональной активности супрессорных Т-клеток способствует развитию аутоиммунизации и, наоборот, чрез­мерная активность хелперных Т-клеток может вызвать повышение продукции аутоантител В-клетками. Например, при систем­ной красной волчанке человека наблюдается нарушение функци­онирования или уменьшение содержания (иногда то и другое од­новременно) супрессорных Т-клеток и активация хелперных Т-клеток.

4. Появление секвестрированного антигена. Любой аутоантиген, который полностью секвестрирован в процессе развития, рассматривается как инородный, если попадает в кровоток и на него развивается иммунный ответ. Сперматозоиды, основной бе­лок миелина и кристаллин хрусталика могут попасть в категорию антигенов. Например, травма яичек способствует выбросу спер­мы в ткани; вслед за этим появляются антитела к сперматозои­дам.

5. Генетические факторы иммунитета. Эти факторы опреде­ляют частоту и природу аутоиммунных заболеваний. Во-первых, существует семейная предрасположенность к некоторым ауто­иммунным заболеваниям человека, таким как системная красная волчанка, аутоиммунная гемолитическая анемия и аутоиммун­ный тиреоидит. Во-вторых, имеется связь некоторых аутоиммун­ных заболеваний с антигенами системы HLA, особенно II классом антигенов. Например, у большинства больных ревматоидным артритом (аутоиммунное заболевание суставов) имеются HLA-DR4 или HLA-DR1 либо оба этих аллеля.

6. Микробные агенты в аутоиммунитете. Различные микроор­ганизмы, включая бактерии, микоплазмы и вирусы, могут быть вовлечены в развитие аутоиммунитета. Во-первых, вирусные ан­тигены и аутоантигены могут связываться, образуя иммуногенные единицы. Во-вторых, некоторые вирусы, например вирус Эпштейна - Барр, представляют собой неспецифические, поликлональные В-лимфоцитарные митогены и могут вызывать образование аутоантител. В-третьих, вирусная инфекция мо­жет привести к снижению функции супрессорных Т-лимфоцитов.

Вирусы и некоторые другие микроорганизмы, такие как стрептококки и клебсиеллы, могут обладать эпитопами, пере­крестно реагирующими с аутоантигенами. Некоторые инфекци­онные агенты вызывают сильную активацию и пролиферацию СО4+Т-лимфоцитов.