Атопический дерматит – аллергическое заболевание кожи, возникающее как правило, в раннем детском возрасте у лиц с наследственной предрасположенностью к атопическим заболеваниям, имеющие хроническое течение и характеризующиеся кожным зудом и поражением кожи.

Для атопического дерматита характерно многообразие клинических форм поражения кожи, стадийное течение и развитие сопутствующих патологических изменений во многих системах организма.

Течение атопического дерматита трудно прогнозировать: почти у половины пациентов заболевание проходит к 15-летнему возрасту, у остальных может наблюдаться на протяжении всей жизни.

Атопический дерматит – это многофакторное заболевание, имеющее в своей основе генетическую (наследственную) предрасположенность к аллергии.

Факторы риска атопического дерматита

• Наследственная предрасположенность.
• Аллергики имеют важное значение в формировании атопического дерматита.
• Обострение болезни связано с действием различных провоцирующих факторов (тригаеров).

Наследственная предрасположенность

Является одной из характеризующих особенностей аллергических заболеваний. Если аллергическим заболеванием заболел один из родителей, то вероятность заболевания повышается до 45-55%, если больше, то до 60-80%. Вероятность развития атопического дерматита у ребенка выше, если аллергическим заболеванием болела мать.

Аллергены

Пищевые аллергены считаются основные факторы, обуславливающие реализацию предрасположенности к атопическому дерматиту у детей. Примерно у 30-40% детей разного возраста, страдающих атопическим дерматитом, выявляется пищевая аллергия к белку Куринного яйца, молоку, рыбе, злакам.

Аэроаллергены (домашняя пыль, клещи домашней пыли, аллергены животных, пыльца растений, грибковые аллергены) играют основную роль при атопическом дерматите, а уменьшении их экспозиции приводит к снижению риска развития атопического дерматита и его обострения.

Факторы, провоцирующие обострения (триггеры)

— Ирританты (раздражители): одежда из шерсти, синтетических тканей, детергенты (мыло, стиральный порошок и т.д), патогенный табачный дым;

— гармональные факторы: менструация, беременность, менопауза;

— эмоции: стресс, тревога, чувство разочарования и т.д.;

— климатические факторы: холодное время года (осень, зима) и резкая смена климата;

— инфекция: бактериальная, грибковая, вирусная. Микроорганизмы могут вызвать обострения атопического дерматита и поддерживать кожное воспаление;

— пищевые аллергены: коровье молоко, куринные яйца, злаковые, орехи, (преимущественно у детей первых лет жизни);

— аэроаллергены: бытовые, эпидермальные, пыльцевые. Они могут вызывать обострения атопического дерматита при поступлении в организм больного ингаляционным и контактным (через кожу) путями;

— полмотанты (промышленные выбросы, выхлопные газы и др.). Их роль в развитии атопического дерматита косвенная.

Таким образом, реализация генетической предрасположенности к атопическому дерматиту может осуществляться при действии целого ряда неблагоприятных факторов внешней среды. Их устранение является одним из условий успешного лечения пациентов.

Клиника

Возрастные особенности.

Наиболее часто атопическим дерматитом заболевают дети первых 2-х лет жизни, хотя болезнь может проявиться в любом возрасте. У небольшого числа детей атопический дерматит начинается в возрасте до первых 6 месяцев жизни с возрастом частота встречаемости атопического дерматита уменьшается.

Каждый возрастной период характеризуется определенной локализацией и морфологией кожных элементов.

Клиническая картина атопического дерматита у детей в возрасте от 2 мес до 2 лет имеет свои особенности. Поэтому выделяют «младенческу» стадию заболевания, для которой характерны остро- и подостровоспалительный характер кожных поражений с тенденцией к экссудативным изменениям и определенная локализация. В большинстве случаев прослеживается четкая связь с пищевыми раздражителями.

Начальные изменения обычно проявляется на щеках, реже на наружных поверхнястях голеней. Характерен сильный кожный зуд. К концу первого -началу второго годов жизни экссудативные проявления обычно уменьшаются. Усиливается инфильтрация (утолщение кожи) на отдельных участках кожи, возникают трещины, усиление кожного рисунка.

Второй возрастной период – «детская стадия» — охватывает возраст от 3 до 13-15 лет. Для него характерно: хроническое течение с обострениями весной и осенью. За периодами тяжелых обострений могут следовать продолжительные ремиссии, во время которых дети чувствуют себя практически здоровыми.

Высыпания локализуются, как правило, в локтевых и подколенных складках, на задней поверхности шеи, сгибательных поверностях голеностопных и запястных суставов, в заушных областях и представлены покраснениями, папулами, шелушением, утолщением кожи, усилением кожного рисунка. На момент разрешения высыпаний в очагах поражения остаются участки пегментации. У некоторых детей в этом периоде формируется дополнительная складка нижнего века и аллергический хейлит – поражение красной каймы губ и кожи.

Третий возрастной период «взрослая стадия» характеризуется меньшей склонностью к островоспалительным реакциям и менее заметной реакцией на аллергические раздражители.

Основная жалоба больных – кожный зуд. Характерно усиление кожного рисунка, утолщение кожи, множественные расчесы и трещины. Большинство пациентов отмечают четкую связь обострений заболевания с психоэмоциональными факторами. У многих больных имеется зависимость обострений заболевания от очагов хронической инфекции. Однако большинство пациентов отмечает ухудшение в летнее время, и во время пребывания на южных курортах.

Атопический дерматит и сопутствующие заболевания

Атопический дерматит сочетается в большинстве случаев с другими заболеваниями аллергического круга, однако эти сочетания следует оценивать как проявление единого патологического процесса!

У детей раннего возраста отмечается желудочно-кишечная дисфункция.

У лиц, страдающих атопическим дерматитом с частыми тяжелыми обострениями обнаруживают часто функциональные изменения нервной системы, в частности вегето-сосудистую дистонию.

Атопический дерматит часто сопровождается непереносимостью различных лекарственных препаратов – чаще антибиотиков пенициллинового ряда, вакцин, сывороток.

Нередко больных, страдающих атопическим дерматитом, возникает бронхиальная астма или другие аллергические заболевания.

Лечение атопического дерматита

Проводится строго индивидуализировано в зависимости от возрастного периода заболевания, степени активности патологического процесса, сопутствующих заболеваний.

Лечение включает основные направления:

• устранение причиннозначимого аллергена;
• наружную терапию;
• фармокотерапию;
• при необходимости аллергоспецифическую иммунотерапию.

Профилактика

• введение прикорма оправдано только после 4 мес жизни продуктами с низкой аллергенной активностью;
• контроль за факторами внешней среды;
• исключение воздействия табачного дыма;
• уменьшение экспозиции аллергенов в первые годы жизни (домашняя пыль, животные, тараканы);
• поддержание низкой влажности и адекватной вентиляции в помещениях, где находится ребенок (избегать сырости);
• уменьшение воздействия поллеотантов;
• при наличии у ребенка атопического дерматита с подтвержденной аллергией к аэроаллергенам (пыльца растений, домашняя пыль, шерсть домашних животных) начинается адекватная терапия противоаллергическими средствами группа цетрицинов до 18 мес, с целью профилактики бронхиальной астмы.

Уход за кожей

• В период обострения атопического дерматита общие гигиенические ванны проводят еженедельно.
• Для ванн используют дехлорированную воду (после отстаивания или фильтрации), при инфицировании кожи – с добавление раствора маргонцевокислого калия до слабо-розовой окраски.
• Для гигиенических целей применяют специальные мягкие моющие средства, а также шампуни, содержащие деготь и цинк.
• После ванны кожу необходимо просушить полотенцем (не растирать) и нанести крем со смягчающим и увлажняющим действием(Бепантен, Драполен, Глутамол, Миостена и т.д.)
• Увлажняющие и смягчающие средства наносить так часто, чтобы не было ощущения стянутости и сухости кожи.
• Важно обеспечить достаточную влажность в помещении
• При купании нельзя пользоваться мочалками, растирать кожу, применять большое количество мыла.
• Для мытья кожи рекомендуется использовать средства не содержащие мыла.

• Не использовать различные раздражающие средства, стиральные порошки, агрессивные моющие средства, растворитель, бензин, различные средства для чистки мебели, ковров и т.д.
• Избегать контакта кожи рук с растениями, а также с соками овощей и фруктов.
• Не носить грубую одежду, в особенности из шерсти или из синтетических материалов.
• Предпочтительно носить одежду хлопчатобумажных тканей.
• Следует избегать интенсивной физической нагрузки, как фактора усиливающего потоотделение и зуд.
• Избегать воздействия крайних значений температуры и влажности
• Избегать стрессовых ситуаций.
• Во время ремонта в квартире проживать в другом месте.

• Обеспечить хорошую вентиляцию, поддерживать оптимальную влажность в жилом помещении (около 40%).
• Не держать в комнате ковры.
• Телевизор и компьютер необходимо убрать из комнаты больного, так как концентрация пыли вокруг них значительно повышена
• Книги держать в застекленных книжных шкафах.
• Хранить одежду в закрытых стенных шкафах.
• Покрытие стен: следует предпочесть моющиеся обои или крашеные стены.
• Занавески должны быть хлопчатобумажными; стирать их необходимо не реже 1 раза в 3 месяца, не использовать драпированные шторы.
• Не использовать перьевые и пуховые подушки и одеяла. Подушка должна быть из синтипона или других синтетических волокон.

Покрывала должны быть из легко стирающихся тканей. Для детей необходимо использовать матрацы и подушки, закрытые в плотные конверты на молнии, 2 наволочки на подушке. Раз в месяц следует стирать подушки и одеяла. Постельное белье менять 1 раз в неделю.

• Не хранить вещи под кроватью.
• Проводить влажную уборку помещения, а также чистку ковров, мягкой мебели с использованием пылесосов не реже 1 раза в неделю. Квартиру, где живет больной необходимо убирать в его отсутствие.
• Для уменьшение концентрации клещей домашней пыли необходимо использовать безопасный для пациента специальное противоклещевое белье.
• Стирать постельное белье при температуре 55 С. Вымораживание, а также воздействие прямых солнечных лучей на постельные принадлежности вызывает гибель клещей

• Необходимо тщательно убирать помещения, которые легко поражаются плесенью (душевые, подвалы). После использования ванной следует насухо вытереть все влажные поверхности. Для уборки нужно использовать растворы, предупреждающие рост плесени.
• Не допускать роста плесневых грибов на кухне, пользоваться вытяжкой для удаления пара.
• Сушить одежду следует только в проветриваемом помещении, вне жилой комнаты.
• Избегать посещения плохо проветриваемых помещений (подвалов, амбаров, погребов).
• Не принимать участия в садовых работах осенью и весной, так как именно лежалые листья, сено, солома и трава служит источником плесени в воздухе.
• Не рекомендуется употребление в пищу продуктов, приготовление которых основано на процессах брожения (ферментации): острые сыры с белой, зеленой, голубой или любой другой плесенью, копченные мясо и рыба, квашенная капуста, кефир и кисломолочные продукты, квас, пиво, вино, свежевыпеченный хлеб и др.
• Не рекомендуется дома разводить комнатные цветы, так как земля в горшках служит источником роста некоторых плесневых грибов.
• При наличии кондиционера в помещениях необходимо регулярно менять фильтры, в противном случае создаются благоприятные условия для развития в них плесневых грибов.

• В сезон цветения причинных растений следует ограничить время пребывания на открытом воздухе.
• Герметизировать окна или установить герметические стеклопакеты; при открытии форточек использовать влажную марлю.
• При поездке в автомобиле держать окна закрытыми.
• Не использовать для лечения фитопрепараты.
• Не применять растительные косметические средства – мыло, шампуни, крема, бальзамы и т.д.
• На улице носить плотно прилегающие к лицу очки; приходя с улицы, снять одежду, принять душ, прополоскать рот, промыть глаза, носовые ходы.
• Следует воздержаться от цветущих растений в доме, особенно примулы и герани.
• Исключить употребление пищевых продуктов, имеющих перекрестные аллергенные свойства с причиннозначимыми аллергенами, например, при аллергии к деревьям нельзя употреблять в пищу косточковых, орехов, моркови, киви. При аллергии к амброзии запрещено употреблять в пищу арбузы, подсолнечное масло, халву, козинаки, мед.

Врач- аллерголог Шнип Н. И.

Лечение АтД должно быть комплексным и патогенетическим, включающим элиминационные мероприятия, диету, гипоаллергенный режим, местную и системную фармакотерапию, коррекцию сопутствующей патологии, обучение больного, реабилитацию. Объем терапии при АтД определяется выраженностью клинических проявлений (Приложение Г3.).
 Лечение атопического дерматита должно быть направлено на достижение следующих целей: уменьшение клинических проявлений заболевания, снижение частоты обострений, повышение качества жизни больных и предотвращение инфекционных осложнений.

3,1 Консервативное лечение.

Чтобы устранить проблему, надо сначала устранить причину ее возникновения.

Аномалии конституции у детей, как предрасположенность к тому или иному хроническому патологическому процессу, в том числе и к атопическому дерматиту, требуют применения комплексного профилактического и лечебного подхода.

Конституцию в данном контексте следует понимать как совокупность относительно устойчивых морфологических и функциональных свойств человека, обусловленную наследственностью, возрастом и длительными интенсивными воздействиями окружающей среды, определяющую функциональные возможности и реактивность организма.

Атопия — это генетически детерминированная особенность организма, определяющая своеобразие его адаптивных реакций и предрасполагающая к определенной группе заболеваний. Атопия — не заболевание, а предрасположенность, которая при определенных условиях внешней среды может трансформироваться в болезнь и/или проявляться на первом году жизни в форме атопического дерматита (АтД), который имеет многообразие наименований в различных странах и даже в разных научных школах одной и той же страны: «атопический нейродермит», «диффузный нейродермит», «детская экзема», «эндогенная экзема», «аллергодерматоз».

Атопия — синдром, который может являться результатом множества генных нарушений, с генетической предрасположенностью к выработке избыточного количества IgЕ в ответ на контакт с аллергенами окружающей среды. Термин «атопия» происходит от греческого слова, означающего «чужеродный». Проявлениями атопии являются различные аллергические заболевания и их сочетания. Термин «аллергия» часто используется как синоним аллергических заболеваний, медиатором которых является IgЕ, но у части больных этими заболеваниями уровни этого иммуноглобулина оказываются нормальными, и тогда выделяется не опосредованный IgЕ вариант течения заболевания.

Дерматит — это воспалительное заболевание кожи. Различают несколько форм дерматитов: атопический, себорейный, пеленочный, контактный и др. Наиболее распространенная форма — АтД.

Аллергический диатез — аномалия конституции, характеризуется предрасположенностью организма к аллергическим реакциям и воспалительным заболеваниям. Аллергический диатез является распространенной аномалией конституции. Выявляется аллергический диатез в возрасте 3-6 месяцев, который сохраняется в течение 1-2 лет и у большей части детей в дальнейшем исчезает.

Выделяют следующие виды аллергического диатеза по И. М. Воронцову : аутоиммунный, инфекционно-аллергический и атопический диатез.

Аллергический диатез — наиболее распространенные кожные проявления у младенцев и детей начинаются обычно в течение первых 6 месяцев жизни и нередко продолжаются и во взрослом возрасте. Чаще болеют дети в возрасте до 1 года, чаще в семьях, где прослеживаются случаи аллергических заболеваний.

АтД — хроническое аллергическое заболевание, развивающееся у лиц с генетической предрасположенностью к атопии, имеющее рецидивирующее течение с возрастными особенностями клинических проявлений и характеризующееся экссудативными или лихеноидными высыпаниями, повышением сывороточного IgЕ и гиперчувствительностью к специфическим (аллергенным) и неспецифическим раздражителям . Заболеваемость АтД в Российской Федерации в 2014 году составила 234,4 случая на 100 000 населения, заболеваемость АтД детей в возрасте 0-14 лет в Российской Федерации 1025,9 на 100 000 населения, заболеваемость АтД детей в возрасте 15-17 лет в Российской Федерации 463,7 на 100 000 населения.

В реализации АтД важную роль играет наследственная детерминированность, приводящая к нарушению кожного барьера, дефектам иммунной системы (стимуляция Th2-клеток с последующей гиперпродукцией IgE), гиперчувствительности к аллергенам и неспеци-фическим раздражителям, колонизации патогенными микроорганизмами (Staphylococcus aureus, Malassezia furfur ), а также дисбалансу вегетативной нервной системы с повышением продукции медиаторов воспаления (например, эозинофильных лейкоцитов) .

АтД часто связывают с аллергическими заболеваниями, такими как бронхиальная астма и аллергический ринит, рассматривая его как дебютную стадию, предшествующую их развитию и клинической манифестации.

Из других названий этого состояния самый распространенный в литературе — «экзема», предложен даже новый термин: «синдром атопической экземы/дерматита». Ранее широко применялись такие термины, как диффузный нейродермит Брока, почесуха Бенье, экзематоид, конституциональная экзема и др. В нашей стране почти все поражения кожи у детей ранее назывались диатезом.

Течение атопического дерматита

АтД обычно протекает с обострениями и ремиссиями до подросткового возраста. Однако у некоторых людей он остается дольше. АтД может приводить к развитию вирусных, грибковых и бактериальных инфекций.

Этиология и патогенез АтД окончательно не изучены, но особую роль играет наследственная предрасположенность, а также влияние факторов внешней среды.

Среди факторов, поддерживающих хроническое течение АтД, следует отметить патологию органов желудочно-кишечного тракта, выявляемую у 80-97% больных АтД, хронические очаги инфекции (50-60%), аллергические заболевания органов дыхания (30-40%).

В патогенезе АтД имеет значение нарушение трансэпидермального барьера. При АтД отмечается уменьшение количества и изменение соотношения различных фракций церамидов, снижается содержание длинноцепочечных свободных жирных кислот. Эти изменения приводят к увеличению трансэпидермальной потери воды и, как следствие, к повышенной сухости кожи и усилению кожного зуда.

С возрастом ведущая роль пищевой аллергии в возникновении АтД уменьшается (например, до 90% детей, не переносивших коровье молоко, приобретают способность его переносить (толерантность) к 3 годам), и на первый план выходят такие аллергены, как клещ домашней пыли, пыльца, споры плесневых грибов.

Определенную роль в качестве триггерных факторов играет микробная флора и грибковая флора — Staphilococcus aureus, Pitirosporum ovale, Candida albicans . Обычно эти факторы редко встречаются как самостоятельные этиологически значимые аллергены, чаще они выступают в ассоциации с другими аллергенами.

Примерно 10% всех случаев атопических дерматитов вызываются аллергией на определенные виды пищевых продуктов (например, на яйца, земляные орехи, молоко).

Атопический дерматит имеет тенденцию обостряться при усиленном потоотделении, нервно-психическом напряжении и экстремальных значениях температуры и влажности.

У некоторых детей обострение АтД может быть вызвано различными лекарственными средствами. Среди них ведущее место занимают антибиотики, особенно пенициллинового ряда, сульфаниламиды, витамины и др. У некоторых детей проведение вакцинации (особенно АКДС) без учета клинико-иммунологического статуса и соответствующей профилактики может явиться пусковым фактором для манифестации АтД.

В 80% случаев семейный анамнез при атопическом дерматите отягощен, причем чаще по линии матери, реже по линии отца, а часто — по обеим. Если атопические заболевания есть у обоих родителей, риск заболевания у ребенка составляет 60-80%, если у одного — 45-50%, если оба здоровы — 10-20%. Эндогенные факторы в сочетании с различными экзогенными факторами приводят к развитию симптомов АтД.

Следует учитывать и роль психосоматических расстройств, обусловленных врожденными и приобретенными нарушениями нервной системы. Неврологические нарушения выявляются у 55-70% детей, страдающих АтД.

В первые годы жизни АтД является обычно следствием пищевой аллергии. Частой причиной являются белки коровьего молока, яйца, злаки, рыба, а также соя.

Известны преимущества грудного вскармливания, но необходимо соблюдение гипоаллергенной диеты кормящей матерью.

В некоторых случаях, когда сама мать страдает тяжелой аллергией, приходится применять искусственное вскармливание молочными смесями на основе высокогидролизированных или частично гидролизированных молочных белков, реже соевые смеси.

Клинические метаморфозы АтД в зависимости от возраста. Течение АтД подразделяется на три последовательные стадии:

• младенческая (до двух лет);
• детская (от двух лет до 12 лет);
• подростковая и взрослая (от 12 лет и старше).

Младенческая стадия. Первые проявления на коже появляются с 3-4 месяцев. Характерна типичная локализация и симметричность очагов поражения. Высыпания обычно локализуются на лице в области щек, оставляя непораженной кожу носогубного треугольника; на разгибательных поверхностях конечностей, на туловище и ягодицах. Этой стадии АтД свойственны экссудативные изменения на коже, что в прошлом обозначалось термином «детская экзема» (от греческого «eczeo» — закипание). Вначале возникает эритема с нечеткими границами, на фоне которой появляются мелкие отечные папулы и микровезикулы (пузырьки размером с булавочную головку), которые легко вскрываются, образуя микроэрозии. Из эрозий на поверхность кожи просачивается экссудат (формируются «серозные колодцы»), образуя участки мокнутия. Клинические проявления характеризуются истинным и эволюционным полиморфизмом. На фоне острых воспалительных явлений появляются корочки, чешуйки, экскориации, пустулы. Период обострения сопровождается сильным зудом. По мере стихания обострения в очагах поражения появляется шелушение и участки дисхромии. Дермографизм обычно красный.

С возрастом меняется локализация и характер кожного процесса. Детская стадия АтД характеризуется высыпаниями, располагающимися преимущественно в локтевых сгибах, подколенных ямках, в области лучезапястных и голеностопных суставов. Экссудативные проявления уменьшаются, исчезает микровезикуляция. На фоне эритемы и умеренной отечности в очагах поражения возникают лихеноидные папулы, которые, сливаясь между собой, образуют участки папулезной инфильтрации, развивается лихенификация. Вокруг очагов лихенификации могут появляться свежие папулезные высыпания, возникновение которых сопровождается зудом различной интенсивности, что приводит к появлению биопсирующих расчесов, геморрагических корочек и трещин. Изменяется дермографизм: для детей этого возраста он становится смешанным или белым. Тяжесть заболевания определяется распространенностью кожного поражения и интенсивностью зуда. Выделяют локализованную, диссеминированную (распространенную) и диффузную (универсальную) формы АтД.

При локализованной форме высыпания располагаются исключительно в локтевых и подколенных сгибах, на тыле кистей и стоп, на лучезапястных и голеностопных суставах и на шее. За пределами этих очагов кожа не изменена. Зуд незначительный, контролируемый.

При распространенной форме АтД патологический процесс распространяется за пределы сгибов на прилегающие к ним участки кожного покрова — на предплечья, плечи, голени, бедра, туловище, где на фоне эритемы появляется большое количество лихеноидных папул с экскориациями и корочками. Границы очагов поражения нечеткие. Отмечается общая сухость кожных покровов с отрубевидным шелушением.

Диффузная форма АтД — наиболее тяжелая форма заболевания. Она характеризуется поражением большей части поверхности кожного покрова, за исключением ладоней и носогубного треугольника. Кожа гиперемирована, напряжена, уплотнена, покрыта многочисленными трещинами, особенно в складках. Пациентов беспокоит нестерпимый зуд, приводящий к биопсирующим расчесам, болезненность и парестезии, периодически возникающий озноб.

Взрослая стадия АтД возникает в подростковом периоде и у взрослых. Очаги поражения локализуются преимущественно на лице, шее и верхней трети туловища. Реже в процесс вовлекается кожа крупных складок и сгибов, внутренние и боковые поверхности конечностей. Характерно преобладание пролиферативных изменений в виде очагов папулезной инфильтрации с лихенизацией на фоне застойной эритемы. У пациентов выражен зуд, нарушен сон, вследствие чего возникают невротические реакции. Нередко к периоду полового созревания интенсивность заболевания становится менее выраженной, а во взрослом периоде и вовсе исчезает.

Ведущий клинический симптом атопического дерматита, встречающийся во всех возрастных группах, — кожный зуд.

АтД сопровождается также комплексом функциональных изменений со стороны нервной системы.

Комплексная профилактика и лечение атопического дерматита

Компонентами комплексного профессионального подхода к решению проблемы АтД у детей первого года жизни является вклад каждого из следующих специалистов.

Акушер-гинеколог, перинатолог

Профилактика АтД должна быть комплексной и начинаться в антенатальном периоде с исключения из рациона питания беременной женщины продуктов аллергической природы и минимизации лекарственной нагрузки.

При ведении беременности, опираясь на приобретенные знания, следует обратить внимание на такие сведения, которые выясняются при сборе анамнеза детей с АтД, как: высокий в динамике уровень общего IgE в крови или определяется избыточная секреция и выхождение гистамина из тучных клеток, а также недостаточная его инактивация, что и формирует склонность к аллергическим реакциям. Провоцирующими факторами могут явиться токсикозы в первой и второй половине беременности, употребление лекарств во время беременности, инфекционные заболевания на ранних сроках беременности, нарушение пищевого режима, особенно в последние месяцы беременности (однообразное, длительное употребление одного из облигатных аллергенов — яиц, меда, кондитерских изделий, молока, мандаринов), а также во время кормления грудью .

Необходимо рациональное питание при беременности и кормлении грудью, особенно если у женщины имеется аллергическая настроенность, с употреблением умеренных количеств разнообразной, хорошо обработанной пищи, необходимо исключить из питания яйца, ограничить употребление молока (до 1-2 стаканов в сутки), сахара, меда, шоколада, конфет, орехов, а также колбасных изделий и рыбных консервов.

Ребенок во внутриутробном периоде может диаплацентарно сенсибилизироваться к аллергенам, циркулирующим в организме матери. Потенциальным сенсибилизирующим агентом может являться пища, которая не прошла тепловую обработку (гоголь-моголь, взбитые с белком ягоды и пр.), а также такие продукты, как орехи, рыба, чипсы, шоколад, цитрусовые и многие другие, аллергизирующие свойства которых не снижаются при тепловой обработке.

Во внеутробном периоде аллергены передаются ребенку с грудным молоком и пищей через кишечную стенку, которая обладает повышенной проницаемостью, особенно у детей грудного возраста и особенно после заболеваний желудочно-кишечного тракта, а также в период реконвалесценции от различных заболеваний, при большой потере массы тела.

Пробиотики играют важную роль в первичной профилактике АтД. Пробиотики снижают риск развития АтД, когда они вводятся в последние недели беременности с последующим дополнением новорожденным в течение первых месяцев жизни. Защитный эффект пробиотиков сохраняется как среди подверженных риску аллергии, так и населения в целом. Lactobacillus spp. и различные комбинированные пробиотические бактериальные штаммы эффективны в первичной профилактике АтД .

Участковый педиатр

Важно, что проблема АтД междисциплинарная, но координирующая роль в ведении ребенка с таким состоянием должна принадлежать участковому врачу (педиатру, семейному врачу, врачу общей практики), который постоянно наблюдает за ребенком и ведет его, преодолевая с ним ответственные моменты его роста и развития. Не менее важной является при ведении таких детей роль медицинской сестры, которая осуществляет мониторинг состояния ребенка в рамках сестринского процесса.

Для участкового педиатра АтД — это своеобразное состояние реактивности детей, в первую очередь раннего возраста, характеризующееся склонностью к рецидивирующим инфильтративно-дескваматозным поражениям кожи и слизистых оболочек, развитием псевдоаллергических реакций и затяжному течению воспалительных процессов, лимфоидной гиперплазией, лабильностью водно-солевого обмена.

Диагноз устанавливается на основании анамнеза и клинических данных. Атопический дерматит дифференцируют со следующими заболеваниями: чесотка, себорейный дерматит, аллергический контактный дерматит, пеленочный дерматит, псориаз, ихтиоз, микробная экзема, дерматофитии, грибовидный микоз (ранние стадии), ограниченный нейродермит (лишай Видаля), энтеропатический акродерматит.

Профилактические прививки детям с АтД не противопоказаны и при совпадении очередной прививки с обострением она откладывается на один месяц, в течение которого проводится консервативная санация очагов инфекции. Таким образом, профилактические прививки детям проводят в обычные сроки (воздерживаются при генерализованных кожных проявлениях), предварительно назначают антигистаминные препараты за 5 дней до и 5 дней после вакцинации.

Диспансерное наблюдение проводится в поликлинике до 1 года ежемесячно, с 1-4 лет 1 раз в квартал, после 4 лет — 1 раз в год.

Участковая медицинская сестра

Нужен качественный, квалифицированный сестринский патронаж и ведение матерью пищевого дневника, по которому возможен мониторинг роста и развития ребенка, ухода за ним и его вскармливания.

Аллергизация ребенка с первого года жизни может быть вызвана даже обычными продуктами, если ребенок получает их в избыточном количестве (перекорм), особенно при однообразном наборе питательных продуктов.

Также легко может стать аллергенным продукт, который употребляют в тот или иной сезон, при использовании его в рационе в большом количестве (овощи, ягоды, орехи и др.), а также при введении в рацион не соответствующих по возрасту продуктов (икра, креветки, шоколад и др.).

Поскольку аллергены в подавляющем большинстве имеют пищевое происхождение, то лечение атопического дерматита следует начинать с налаживания питания. Задача родителей — обнаружить и убрать из рациона питания ребенка (и кормящей мамы) все продукты, вызывающие реакцию кожи.

В течении АтД имеет значение беспорядочное вскармливание, злоупотребление блюдами, не оптимальными по возрасту ребенка и для кормящей мамы (сладости, соления и острые приправы), введение в рацион ребенка большого количества новых продуктов за небольшой промежуток времени.

Лишение ребенка исключительно грудного/грудного вскармливания в течение первого полугодия жизни является важным фактором риска развития АтД. Существует тесная внутренняя связь между здоровьем и состоянием питания матери и ребенка.

Погрешности в питании кормящей мамы и во вскармливании ребенка приводят к тому, что ребенок с АтД быстро становится гиперчувствителен не только к пищевым веществам, но и к внешним аллергенам, таким как шерсть, домашняя пыль, и фактически становится кандидатом в больные аллергическим ринитом, бронхиальной астмой.

У детей с АтД обнаруживаются нарушения в корково-подкорковых взаимоотношениях, дистония вегетативной нервной системы или повышенная активность парасимпатической системы, а также функциональные изменения печени в виде нарушений жирового, углеводного, водного, солевого, белкового, витаминного обмена, кислотно-щелочного состояния, что неоднозначно сказывается на организме в процессе его приспособления к внешней среде и питанию.

Развитие аллергических реакций характеризуется повышением в крови биологически активных веществ, таких как серотонин, гистамин, лейкотриены и др.

На первом году жизни у детей повышена нервная возбудимость, раздражительность, появляется расстройство сна, снижен аппетит, дети становятся капризные и нервные.

• Не перекармливайте ребенка, пусть он ест медленно, небольшими порциями и хорошо пережевывая пищу, если уже жует, — так он насытится меньшим количеством еды, и она усвоится полностью.
• При искусственном вскармливании из бутылочки разведите в воде меньшее количество смеси, чем положено по норме, сделайте поменьше дырку в соске.
• Время от времени отнимайте бутылочку и давайте снова через некоторое время.
• Не пользуйтесь закрытой облегающей одеждой, а замените ее просторными вещами из хлопка или смесовых тканей, чтобы избежать перегрева. Наиболее важными качествами в данном случае, по-видимому, являются воздухопроницаемость и мягкость (одежда не должна натирать!).
• С точки зрения комфорта и отсутствия раздражения кожи большую роль играют такие факторы, как текстура или мягкость/грубость ткани, чем использование натурального или синтетического материала. Ногти надо коротко стричь, чтобы ребенок не повреждал кожу при расчесывании и атопических проявлениях.
• Необходимо свести к минимуму потливость ребенка и контакт кожи с микробами. Поддерживайте в комнате ребенка оптимальный температурный режим 20-21 °C и влажность 60-70%, чаще проветривайте, каждый день меняйте постельное белье.
• Часто меняйте нательное белье, оно должно быть хлопчатобумажным, с длинными рукавами и штанинами.
• Как только белье стало влажным — сразу смените.
• Стирать вещи ребенка, больного АтД, — постельное белье (в том числе свое), одежду — необходимо только с детским стиральным порошком или с детским мылом.
• Ванны не очень хорошо сказываются на течении АтД.
• Купать ребенка при обострении заболевания нужно недолго, в теплой и обязательно кипяченой воде, либо в воде, пропущенной через хороший фильтр, — вода не должна содержать хлора!
• Можно купать ребенка в слабо-розовом растворе марганцовки, в воде с добавлением морской соли и гипохлорита натрия для ингибирования деятельности бактерий, снижения зуда и усиления десквамации.
• Следует также использовать смягчающие масла для ванн и заменители мыла с pH 5,5.
• Перед купанием рекомендуется нежное механическое очищение кожи от корочек водными растворами и синдетами (т. к. антисептики действуют короткое время).
• Дополнительное очищение кожи с последующим быстрым ополаскиванием выполняются в ванной при температуре 27-30 °C).
• Рекомендуется малая длительность ванны (только 5 минут).
• Показано использование масла в последние 2 минуты купания.

Дерматолог

Следует учитывать, что к дерматологу ребенок с АтД попадает, как правило, не в самом начале заболевания, а на каком-либо витке «порочного круга»: зуд/расчесы/сыпь/зуд.

К обязательным критериям диагноза АтД относятся зуд, хроническое рецидивирующее течение, атопия у самого больного или родственников и типичные по виду и локализации высыпания.

Дополнительные диагностические критерии: сезонность обострений (ухудшение состояния в холодное время года и улучшение летом); обострение процесса под влиянием провоцирующих факторов (аллергены, ирританты (раздражающие вещества), пищевые продукты, эмоциональный стресс и т. д.); повышение содержания общего и специфических IgE в сыворотке крови; эозинофилия периферической крови; гиперлинеарность ладоней («складчатые») и подошв; фолликулярный гиперкератоз («роговые» папулы на боковых поверхностях плеч, предплечий, локтей); зуд при повышенном потоотделении; сухость кожи (ксероз); белый дермографизм; склонность к кожным инфекциям; локализация кожного процесса на кистях и стопах; экзема сосков; рецидивирующие конъюнктивиты; гиперпигментация кожи периорбитальной области; складки на передней поверхности шеи; симптом Денни-Моргана (дополнительная складка нижнего века); хейлит.

Для постановки диагноза необходимо сочетание трех главных и не менее трех дополнительных критериев.

Наружная терапия зависит от стадии процесса. Она должна нормализовать барьерные функции кожи и оказывать противовоспалительное действие. Наиболее часто используются кремы и пасты, содержащие противозудные и противовоспалительные вещества (деготь, нафталан, ихтиол). При наличии острой воспалительной реакции, мокнутия применяют примочки с вяжущими веществами (танин). При АтД показано применение кратковременных курсов топических глюкокортикостероидов (ТГКС). Топические стероиды, применяемые в педиатрической практике, наряду с выраженным противовоспалительным действием, должны обладать низкой системной биодоступностью, минимальными побочными эффектами. В зависимости от стадии заболевания, локализации процесса используют различные лекарственные формы (лосьон, эмульсия, крем, мазь).

Препараты всегда следует наносить на увлажненную кожу, особенно при использовании мазей. Крема с ТГКС наносят на кожу через 15 минут после увлажнения кожи эмолентом.

Мази с ТГКС наносим на кожу за 15 минут до использования эмоллиентов.

Пропиленгликоль раздражает кожу у детей в возрасте до двух лет. Использование мазей и кремов на основе пропиленгликоля не рекомендовано до достижения возраста двух лет (пропиленгликоль используют для оптимизации растворимости молекулы ТГКС и повышения перкутанной абсорбции). Глицерин в основе эмолентов лучше переносится (менее жгучий эффект), чем мочевина.

Базисная терапия ориентирована на увлажняющее местное лечение и предотвращение специфических и неспеци-фических факторов провокации.

Эмоленты следует назначать в адекватной дозе, не менее 150-200 г в неделю у детей раннего возраста и до 500 г у взрослых. В зимнее время назначаются эмоленты с большим количеством липидов. Рекомендуется использовать эмоленты сразу после купания, через 2-3 минуты.

Иммунолог

В основе развития АтД лежит генетически детерминированная особенность иммунного ответа организма. Характерной чертой такого генотипа является поляризация иммунного ответа в пользу преобладания и преимущественного активирования Th2-лимфоцитов, что сопровождается высоким уровнем ИЛ-4, ИЛ-5 и общего IgE. При этом отмечается снижение продукции γ-интерферона, который модулирует иммунный ответ и подавляет рост кератиноцитов. Он может тормозить синтез IgE и стимулировать синтез защитных антител. Однако воспалительные изменения на коже при АтД могут развиваться и без участия IgЕ, тем более, что, по данным литературы, приблизительно у 25% больных уровень IgЕ не превышает нормального. Иммунные нарушения объясняют две важные клинические черты АтД:

• гиперчувствительность кожи к ряду антигенных стимулов;
• снижение резистентности кожного барьера к патогенным микроорганизмам с развитием вторичных микробных и вирусных осложнений.

Инфекционист

Инфекционистам приходится иметь дело с инфекционно-аллергическим дерматитом, при котором имеются длительные периоды повышения СОЭ и субфебрильной температуры, после острых респираторно-вирусных инфекций и заболеваний носоглотки. В плане обследования необходимо взятие мазков с задней стенки рото- и носоглотки на микрофлору и Staphylococcus aureus с определением чувствительности к антибиотикам.

Вскармливание при атопическом дерматите

Ребенка с АтД желательно держать на грудном вскармливании, белки женского молока полностью лишены аллергических свойств и легко расщепляются ферментами малыша. Грудное молоко содержит много секреторного IgА, защищающего слизистую кишечника от крупных молекул аллергенов. И, наконец, это лучшая профилактика дисбактериоза.

Из диеты кормящей матери исключаются облигатные аллергены (цитрусовые, тропические фрукты, клубника, шоколад, икра, рыба, яйца, крепкий чай, кофе, острые сыры, пряности, копчености и т. д.), а также продукты, вызывающие аллергические реакции у конкретного ребенка.

Кроме того, кормящим мамам не следует перегружать свой рацион продуктами из свежего молока — лучше заменить их кисломолочными.

Детям, находящимся на смешанном и искусственном вскармливании, следует максимально сократить поступление белка коровьего молока.

Необходимо следить, чтобы используемые смеси были адаптированными, до 1/3-1/2 суточного рациона могут составлять кисломолочные смеси.

При выраженной кожной реакции на молоко применяются специальные смеси для детей с аллергией к белкам коровьего молока или смеси, рекомендованные при поливалентной аллергии (в частности, приготовленные на основе сои). К сожалению, аллергия на белок коровьего молока в 20-30% случаев сопровождается реакцией и на соевый белок. В таком случае назначают смеси на основе гидролизатов белка.

Этап введения ребенку прикорма

Не следует торопиться с введением прикорма, если ребенок страдает АтД. Чем позже будет введен прикорм, тем выше вероятность того, что пищеварительная система и ферменты «дозреют» и продукт будет нормально усваиваться. В любом случае, не следует вводить прикорм раньше 5-6-месячного возраста. Прикорм вводят с особой осторожностью, фиксируя реакцию на каждый новый продукт в специальном «пищевом» дневнике.

Подбор продуктов прикорма следует осуществлять с учетом степени морфологической и функциональной зрелости, секреторной способности слюнных желез и низкой активности амилазы слюны; количественных и качественных особенностей секреции желудочного сока, ее низкой протеолитической активности.

Каждый продукт вводят, начиная с минимального его количества (половина чайной ложечки), постепенно увеличивая (удваивая) дозу и в течение нескольких недель доводя до возрастной нормы. При появлении аллергической реакции продукт отменяют (попробовать ввести его вновь можно будет только через полгода).

С позиций сформировавшейся к настоящему времени «пребиотической концепции» действуют в направлении стимуляции бифидобактерий и лактобацилл в составе микробиоценоза кишечника ребенка, с учетом потенциальной полезности этих видов микроорганизмов.

Преследуя такую цель, как уменьшение численности условно (потенциально) патогенных микроорганизмов (клостридии и фузобактерии) и, вследствие этого, снижение нагрузки их метаболитами, можно рассчитывать на успешность гипотезы о снижении в результате этого интенсивности проявлений АтД. Такая цель описывается в современной литературе как достижение пребиотического эффекта. Научно доказанным на сегодняшний день является то, что пребиотическим эффектом обладают два представителя «фруктанов» — инулин и олигофруктоза.

Добавление пребиотиков в состав продуктов для детского питания ознаменовалось развитием нового направления в детском питании — поиск, обоснование, создание композиций для прикорма, имеющих заранее заданные функциональные свойства. Наряду с пребиотиками для создания функциональных продуктов питания в состав прикорма добавляются витамины и минералы. Как видно, все эти компоненты могут опосредовать свои эффекты, в частности, через иммунную систему: витамины A, D, E, B 1 , B 2 , B 6 , B 12 , PP, C, фолиевая кислота, биотин, пантотеновая кислота; минералы — Ca, Fe, Zn, I.

С учетом непрерывно меняющихся предпочтений и потребностей детей первого года жизни в продуктах питания, важно предугадывать эти потребности, а затем оперативно и комплексно реагировать на них, добиваясь не только предотвращения и/или решения проблем, но делая это комфортно как для ребенка, так и для семьи.

Именно с этой целью оптимальным считается комплексный подход к вопросу с решением всего круга проблем, по принципу «360°», позволяющему правильно подобрать продукты прикорма для питания ребенка с учетом всех его индивидуальных особенностей.

Клиническая эффективность пребиотиков доказывается на протяжении последних 20 лет, начиная с работ Gibson (1995) и далее, не менее чем несколькими десятками исследований с доказательным дизайном. Для объективизации клинической эффективности наряду с общепринятыми признаками (рвота, срыгивание, дискомфорт, метеоризм, запор) был использован такой показатель, как вес стула (г/день) в динамике клинических испытаний.

Разумным является введение нужных элементов из линейки продукции: кашек, пюре, печенья и др. в такой последовательности, чтобы минимизировать риск развития несостоятельного пищеварения, клинически проявляющегося признаками, характерными для АтД.

Введение прикорма (некоторые авторы считают с 4-5 месяцев) начинают с безмолочных каш, аллергенность которых низка, благодаря отсутствию в их составе коровьего молока, и только потом (с 6 месяцев), с целью повышения питательной ценности, включают в рацион молочные каши. С 9-месячного возраста вкусовую гамму продуктов обогащают кашами с различными фруктовыми добавками и с 12 месяцев начинают предлагать ребенку каши с хлопьями, злаком и кусочками фруктов, подготавливая ребенка к обогащению и увеличению разнообразия его рациона.

После овощей и каш вводятся фрукты (зеленое яблоко, груша, слива и т. д.), затем мясо (начиная с кролика, индейки, ягненка).

Неоднозначность рекомендаций по введению прикорма по срокам, составам и последовательности их введения следует воспринимать не строго, а с точки зрения их применимости к конкретным условиям и конкретному ребенку. Это позволяет участковому врачу сохранить право на творческое решение вопросов с учетом имеющегося опыта.

Рекомендации по старту с гипоаллергенного прикорма в виде каш основаны на таких преимуществах промышленных технологий, как использование натуральных продуктов, отсутствие молока, сахара, соли, консервантов, красителей, пестицидов, крахмала, ароматизаторов. Технологические процессы оптимизированы в максимальной степени и предусматривают все известные потребности растущего и развивающегося детского организма, например, использование «барабанных технологий» позволяет обеспечить воздушность продукта питания, что очень важно на этапе перехода к глотанию нежидкой пищи.

Низкую аллергенность злаковому прикорму придает использование при их изготовлении муки из кукурузы, гречи, риса.

Наша многолетняя работа с применением гипоаллергенного злакового прикорма сопровождалась изучением мнения родителей по качеству имеющихся на рынке продуктов детского питания. Предпочтения родителей были отданы линейке продуктов Heinz, в меньшей степени Nestle, Nutricia. Со слов опрошенных мам, их привлекали дизайн и доступность продукции Heinz и продуманность линейки для всех возрастных групп с учетом вкусовых предпочтений детей, способности продукта легко и без комочков разводиться в воде, продолжительности интервалов между кормлениями, когда ребенок не проявляет беспокойства ни в связи с тем, что быстро проголодался, ни в связи с расстройствами пищеварения.

Хорошая растворимость в воде, монозлаковый состав каш с включением пребиотиков создают хорошие условия для предотвращения аллергизации и развития АтД. Матери, успешно вскармливающие своего ребенка грудью, чаще получали информацию из объективных, профессионально-информированных источников, к числу которых перспективным представляется присоединение патронажных медицинских сестер после надлежащей их подготовки.

Элиминационная диета

Аллергические симптомы провоцирует аллерген, следовательно, все потенциальные аллергены из меню ребенка и из его окружения нужно исключить, так как аллергены еще и усиливают действие друг друга.

Жирные продукты не могут расщепиться и усвоиться полностью, а сахара усиливают процессы брожения в кишечнике, отравляя детский организм токсинами. Исключите из меню на время аллергических высыпаний все красные овощи и фрукты, ягоды и соки из них, зелень, злаки, содержащие глютен, особенно манную кашу. Питание, диета ребенка с АтД полностью распространяется и на маму, если она кормит грудью. В раннем возрасте основную роль играют диетические ограничения.

Диета, как правило, предусматривает исключение яиц и коровьего молока, а также экстрактивных веществ, пищевых добавок, консервантов, эмульгаторов, жареных блюд, копченостей, соусов, газированных напитков и продуктов с высокой аллергизирущей активностью (мед, шоколад, какао), независимо от того, были они причинным фактором или нет .

При этом примерно в 90% случаях пищевыми продуктами, вызывающими обострения АтД, являются молоко, яйца, арахис, соя, пшеница и рыба. Если пищевой аллерген является значимым, то его устранение из диеты приводит к значимому клиническому улучшению.

Подбор элиминационной диеты должен быть индивидуальным и основываться на доказанной непереносимости продукта. Помимо этого рекомендуется уменьшение количества соли в пище.

Купание ребенка с атопическим дерматитом

Запрет купания является ошибкой, но при этом необходимо соблюдать несколько простых правил.

• Ванна или душ должны быть умеренно теплыми.
• Оптимальная продолжительность купания — около 5 минут.
• Лучше, если это возможно, использовать дехлорированную воду (фильтры или отстаивание воды в ванне в течение 1-2 часов с последующим добавлением кипятка).
• Нельзя пользоваться мочалками, растирать кожу вне зависимости от того, есть ли симптомы аллергического дерматита на данный момент.
• Можно использовать только высококачественные гипоаллергенные очищающие средства с нейтральным рН.
• При обострении атопического дерматита после купания кожу следует промокнуть мягким полотенцем (не вытирать насухо и не растирать!) и нанести в течение 3 минут смягчающее средство.
• Следует избегать купания в бассейнах (вода хлорированная).
• В некоторых случаях отрицательного воздействия купания в бассейне можно избежать, применяя после сеанса душ с использованием мягких очищающих средств, с последующим нанесением увлажняющих и смягчающих кожу препаратов.

Светолечение

У 74,4% пациентов, страдавших легкой и среднетяжелой формой АтД, было полное разрешение во время летних каникул, 16,3% имели улучшение и только 9,3% без динамики. Ультрафиолет оказывает противомикробное действие, уменьшая колонизацию Staphilococcus aureus и координируя регуляцию антимикробных пептидов, улучшает кожный барьер. Двухнедельный курс гелиотерапии значительно улучшает баланс витамина D за счет увеличения в сыворотке кальцидиола и вызывает заживление при АтД, происходит иммуномодуляция путем апоптоза воспалительных клеток, ингибирование клеток Лангерганса и изменения продукции цитокинов .

Организационные вопросы

Организация кормления ребенка должна соответствовать возрасту. Во время различных заболеваний и в период реконвалесценции рекомендуют давать ребенку хорошо обработанную пищу в небольших количествах, а также избегать введения новых продуктов. Необходимо соблюдать правила вакцинации, которую осуществляют только в период ремиссии и после соответственной подготовки. При гигиеническом уходе за новорожденным и ребенком грудного возраста лучше избегать использования новых шампуней, мыла, духов.

Прогноз при соблюдении всех мер профилактики и лечения благоприятный.

Заключение

АтД — клиническая реализация аномалии конституции, которая может манифестировать в любом возрасте при стечении неблагоприятных факторов. Для практического удобства целесообразно эту патологию рассматривать в возрастном аспекте, так как наблюдается непрерывная метаморфоза этого состояния.

Перспективным направлением в решении проблемы, в устранении клинических проявлений являются мероприятия по снижению экспозиции фактора аллергии за счет комплексного подхода к смягчению всех факторов, вносящих вклад в развитие этого патологического состояния, которое следует рассматривать как дебют атопического марша.

Злаковый прикорм с гипоаллергенными свойствами из линейки продуктов Heinz оптимально приспособлен к низкому кислотно-пептическому потенциалу желудка у детей, что позволяет элиминировать механизмы пищевой провокации атопического дерматита у детей первого года жизни.

Интерес представляет коррекция микробиоценоза кишечника, участники которого участвуют в элиминации антигенов, провоцирующих атопический дерматит. Пребиотические компоненты в составе злакового прикорма Heinz поддерживают защиту разнообразия микрофлоры, что профилактически воздействует на интестинальную экосистему.

Литература

1. Воронцов И. М. Вопросы иммунофизиологии и иммунопатологии детского возраста. ЛПМИ, 1976. 140 с.
2. Горланов И. А., Заславский Д. В., Милявская И. Р., Леина Л. М., Оловянишников О. В., Куликова С. Ю. Детская дерматовенерология: Учебник. М.: Академия, 2012. C. 130.
3. Федеральные клинические рекомендации по ведению пациентов с атопическим дерматитом. Национальные клинические рекомендации. Российское общество дерматовенерологов и косметологов. М., 2013.
4. Булатова Е. М., Богданова Н. М. Вскармливание детей первого года жизни. Учебно-методическое пособие. СПб, 2010. 152 с.
5. Panduru M., Panduru N. M., Salavastru C. M., Tiplica G.-S. Probiotics and primary prevention of atopic dermatitis: a meta-analysis of randomized controlled studies // Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2015. Vol. 29, Is.2, p. 232-242.
6. Кубанова А. А., Заславский Д. В., Кубанов А. А. и др. Атопический дерматит (клинические рекомендации). М., 2010. 39 с.
7. Ring J., Alomar A., Bieber T. et. al. Guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) // Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. 2012. Vol. 26, Is. 8, p. 1045-1060.

Д. В. Заславский* , 1 , доктор медицинских наук, профессор
А. А. Абдусалямов**, кандидат медицинских наук
А. А. Сыдиков*, кандидат медицинских наук

* ГБОУ ВПО СпбГМПУ МЗ РФ, Санкт-Петербург
** ФГАОУ ВПО БФУ им. И. Канта, Калининград

«АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ СОВЕТЫ РОДИТЕЛЯМ АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ СОВЕТЫ РОДИТЕЛЯМ Под редакцией: профессора Радионова В. Г. ...»

Под редакцией:

профессора Радионова В. Г.

профессора Литуса А. И.

Данное пособие подготовили:

Радионов В. Г. – Заслуженный врач Украины, доктор меднаук, профессор, заведующий кафедрой дерматовенерологии ГЗ «Луганский государственный медицинский университет», главный врач Луганского областного кожно-венерологического диспансера, главный дерматовенеролог Главного управления здравоохранения Луганской облгосадминистрации.

Литус А. И. – доктор меднаук, профессор кафедри дерматовенерологии НМАПО им. П.Л.Шупика, главный внештатный специалист МОЗ Украины по специальности «Дерматовенерология», директор ТМО «Дерматовенерология», г. Киев.

Атопический дерматит: советы родителям Радионов В. Г., Литус А. И. – Киев: 2014. – 52 с.

В предлагаемом издании представлены некоторые клинические особенности, течение, вопросы гипоаллергенной диеты и нутрициологии, меры профилактики и современные методы ухода за сухой, проблемной кожей с элементами наружной терапии при атопическом дерматите, большей частью у детей. Пособие в виде полезной информации и советов предназначено для будущих или уже состоявшихся родителей, бабушек, дедушек и близких родственников детей, страдающих атопическим дерматитом, для самих пациентов, страдающих данным недугом. Не менее интересно для врачей дерматовенерологов, педиатров, аллергологов, гастроэнтерологов, иммунологов, семейных врачей, врачей-интернов указанных специальностей, студентов старших курсов медицинских факультетов ВУЗов, но преимущественно рассчитано на массовую читательскую аудиторию.

Иллюстрации: Владимир Черный Дизайн и верстка: Алексей Мартынов Введение В даной книге вы найдете ответы на самые распространенные ответы касающиеся атопического дерматита. Что это за заболевание, у кого оно возникает?

Как предотвратить атопический дерматит и что делать когда у ребенка диагностировали это заболевание? В даной книге вы также найдете рекомендации женщинам на этапе беременности и грудного вскармливания которые способны повлиять на снижение риска развития атопического дерматита у ребенка. Особое внимание уделено диете, и принципам ухода за кожей ребенка склонного к атопии, а также современным методам лечения атопического дерматита.

Помните, атопический дерматит – это не приговор, подавляющему большинству пациентов можно помочь, сведя к минимуму проявления атопического дерматита. Основная задача лечения атопического дерматита – быстро убрать проявления заболевания, и макимально продлить ремиссию, но ее решение зависит не только от врачей и медицинских препаратов но и от самого пациента и его родителей. Эта книга поможет нам консолидировать наши усилия и победить атопический дерматит!

Что такое атопический дерматит?

Атопический дерматит (АтД) – это хроническое рецидивирующее забо

–  –  –

Чаще всего это заболевание развивается у детей с генетической (наследственной) предрасположенностью к аллергии под действием факторов внешней и внутренней среды. При наличии аллергического заболевания у обоих родителей, риск развития АтД у ребенка составляет 60-80 %, у одного из родителей до 45-50 %.

Риск формирования АтД у детей от здоровых родителей может достигать от 10 до 20 %. Аллергия – это болезнь растущего нашего с вами благосостояния.

Как же и когда проявляется атопический дерматит у детей и взрослых?

Наиболее ранними и частыми симптомами в грудном возрасте являются гиперемия (покраснение) и отечность кожи щек, сопровождающиеся легким шелушением и появлением мелких (размером с маковое зерно) узелков. Вместе с этими симптомами могут наблюдаться «гнейс» (жирные чешуйки вокруг большого родничка), «молочный струп» (ограниченное покраснение кожи лица и появление на ней желтоватого цвета корок), периодически возникающая гиперемия кожи щек, ягодиц.

–  –  –

Что мы видим на коже:

на щеках появляются очаги мокнутия (скопление вскрывающихся пузырьков с мелкими эрозиями, отделяющими прозрачную жидкость);

процесс становится более распространенным, захватывая лоб, заушные области, волосистую часть головы, воротниковую зону, туловище (рис.1);

кожные высыпания могут распространяться по всей поверхности верхних и нижних конечностей, поражаются локтевые и подколенные ямки, запястья, ягодицы и др.

детей беспокоит постоянный или периодический, сильный или умеренный зуд кожи.

Рис. 1

У детей старше двух лет и до периода полового созревания болезнь проявляется не-сколько иначе. Процесс носит распространенный характер. Кожа в местах типичной локали-зации (лицо, шея, локтевые и подколенные ямки, сгибательные поверхности голеностопных и лучезапястных суставов) постепенно отекает, уплотняется, пигментируется, становиться сухой, на вид тусклой, уплотненной, шелушащейся, т.е. изменения на коже приобретают шагреневый вид (рис.2).

Отмечается выраженный зуд, появляются расчесы, корки, иногда остаются глубокие линейные расчесы и рубцы. Часто на такой коже возникают гнойнички, Рис. 2 Места типичной локализации кожной сыпи при АтД увеличиваются лимфатические узлы, повышается температура тела, отмечается снижение потоотделения и нередко у больных обострение связано с потливостью при физических нагрузках.

Покрасневшие и отечные участки кожи в результате длительного и постоянного её расчесывания и растирания (рис. 3) трансформируются в участки лихенификации, представляющей собой утолщение, отёк и уплотнение кожи, в результате чего усиливается её физиологический рисунок, возникает сухость кожи, нарушается пигментация и др. Воспаляются и становятся сухими губы (рис. 4), появляются трещины в углах рта (заеды), возникает экзематозное раздражение вокруг рта, а вокруг глаз отмечается шелушение с усиленной пигментацией.

Появляется сухость (ксеродермия) всего кожного покрова, которая значительно снижает качество жизни ребенка, а в дельнейшем и взрослого. Такая кожа по

–  –  –

стоянно является входными воротами для гнойничковой и грибковой инфекции.

Кожа ладоней и подошв становится сухой, утолщенной, грубой, иногда с трещинами, возникают трещины на подушечках пальцев, нарушается потоотделение с рецидивами в холодное время года. Ребенка, как и взрослого, беспокоит сильный зуд, приводящий к замкнутому «порочному кругу»: чем сильнее зуд, тем с большим желанием больному хочется почесать, а чем больше он будет раздражать кожу, тем с большей интенсивностью возникает зуд, и так будет продолжаться до тех пор, пока он насильственно не повредит кожу, вплоть до появления глубоких кровянистых расчесов.

Родители должны помнить, что чем дольше существует проблема, тем труднее и дороже выбраться из данного круга.

–  –  –

Среди факторов, которые провоцируют возникновение и развитие атопических (аллергических) высыпаний у детей с наследственной предрасположенностью, наиболее важное значение имеют: пищевые продукты, ингаляционные аллергены, наружные раздражители физического характера, животного и растительного происхождения (контактные аллергены), метеорологические факторы. Немаловажное значение в возникновении аллергии у детей отводится домашним и экзотическим животным, птицам и маленьким птичкам, шерсть, пух, перхоть и экскременты которых являются мощными аллергенами, на что родители зачастую не обращают внимания.

Рис. 5 Кожа ребенка шагреневая с выраженным кожным рисунком и выглядит как у маленького «старика»

У детей раннего возраста, безусловно, ведущую роль в возникновении и развитии кожного процесса играет пищевая аллергия. Необходимо отметить, что очень многие болезни взрослых людей закладываются именно на первом году жизни ребенка.

Атопические проявления на коже, возникшие у детей грудного или раннего детского возраста, при строгом соблюдении диеты со стороны матери (при грудном вскармливании) и максимально рациональной диете ребенка, в большинстве случаев самостоятельно исчезают к 5-6 годам его жизни, а кожные проявления легкой степени тяжести в течение 1-2 лет, по мере созревания органов пищеварения детского организма.

Однако, с возрастом, при тяжелых, запущенных случаях АтД (самолечение, халатность мамы и родных, невыполнение лечебных рекомендаций дерматологов, педиатров, аллергологов), возникает большой риск на фоне пищевой аллергии, формирование бытовой, пыльцевой, грибковой аллергии с последующим возникновением сложных по своему течению, лечению и прогнозу заболеваний, таких, как бронхиальная астма, аллергические конъюнктивиты, риниты и др.

заболевания.

Питание в период беременности будущей мамы с целью упреждения возникновения АтД Беременность – не болезнь, а нормальный физиологический процесс, в который желательно не вмешиваться, а понимать главное – чем выше будет уровень здоровья мамы, тем здоровее будет ее ребенок! В период беременности у женщин превалируют основные природные инстинкты: поесть, поспать и забота о ребенке.

Для того, что бы внутриутробно плод правильно развивался, мама должна соблюдать режим сна, максимально двигаться, бывать на свежем воздухе и что самое основное – правильно питаться. Иными словами, вести здоровый образ жизни.

Так как же должна питаться будущая мама и проявлять заботу о собственном здоровье и здоровье своего ребенка?

Как известно наша пища состоит из белков, жиров, углеводов, витаминов, микроэлементов, воды, различных биологически активных веществ. В последнее время очень популярным стало употребление а сегодня еще и БАДов (химических Биологически Активных Добавок, пищевых и, к сожалению, не совсем пищевых). Целесообразность употребления беременной женщиной этих веществ зачастую весьма сомнительна, и ключевым фактором в их употреблении является настоятельная рекомендация некоторых «нечистоплотных» врачей, а также парамедиков и прочих шарлатанов порой вообще не имеющих медицинского образования. Не стоит поддаваться и следовать сомнительным рекомендациям, и в случае желания попринимать добавки посоветоваться с врачом, который наблюдает за беременностью.

Питайтесь тем, чем питались ваши предки, здоровее будете.

Очень важно в период эмбрионального развития, а он длится почти до 3-х месяцев беременности, бережно относиться к своему здоровью, питанию и режиму.

Помните, что большинство врожденных пороков развития берут своё начало именно с этого времени. Кроме роста ребенка, белки и другие нутриенты нужны организму самой женщины, для роста матки, плаценты, груди.

Белковую пищу – мясо животных, птиц, рыбы, молоко, яйца, сыры, а также растительные белки следует потреблять в день до 200г. Что касается объема углеводов и жиров, то особо беременной беспокоиться не надо. Традиционная наша кухня позволяет их потреблять даже слишком много, вопрос стоит чаще как от этого соблазна удержаться и сдерживать себя от переедания.

Отдельно стоит упомянуть об необходимости белковой пищи в рационе кормащих матерей, ведь важнейшим компонентом молока является белок. Помните, кормящая мать должна получать на 500 килокалорий в день больше нормы, чтобы у нее было достаточно молока и не забывайте, что молочно-кислые продукты, свежие овощи, пряности и др., могут вызвать расстройство у младенца, даже когда они поступают к нему вместе с грудным молоком. Правильнее ограничить или исключить их.

Женщинам с высоким риском развития аллергии, особенно при отягощенном семейном аллергологическом анамнезе в течение последних месяцев беременности и кормящим мамам на весь период кормления грудью, если у ребенка уже есть признаки пищевой аллергии, рекомендуется гипоаллергенная диета, т.е. употребление тех продуктов, которые не будут вызывать обострение, а достичь этой цели можно только соблюдая, хотя бы в большей части, изложенные нами рекомендации.

Рекомендуемые продукты В первую очередь все продукты должны быть качественными, с нормальным сроком годности и не модифицированные. Сейчас во многих станах западной Европы цены на экологически чистые продукты, на порядок выше, чем в обычных супермаркетах.

И этой проблеме уделяется большое внимание, особенно со стороны специалистов медиков, занимающихся проблемой нутрициологии (наука о правильном, рациональном питании).

Мясо и бульоны необходимо употреблять только не жирными, желательно домашних кур, кроликов, телятину, свинину, при желании баранину, индейку.

Рыбу чаще используйте морскую, ассортимент которой в магазинах позволяет выбрать на ваш вкус. Способ приготовления – лучше паровое, варёное, хуже печёное, жаренное.

Важным в рационе беременной являются продукты, содержащие ионы кальция, обеспечивающие рост и формирование скелета малыша: молоко, желательно кипячёное и лучше, из-под коровы, а не из супермаркета.

Хорошо также употреблять домашний творог, кефир, йогурт, простоквашу, ряженку.

Надо помнить, чем старше плод (на поздних неделях беременности), тем больше уходит кальция на его формирование, так как в этот период активно «строится»

костная система ребенка, и тем больше он забирает его у вас. Вспомните, как в детстве вам хотелось погрызть мел или школьный мелок. Вот в этом случае биологические добавки в виде кальция или его комбинации с витамином Д как раз пригодятся. Но принимать их стоит по рекомендации и наблюдением врача.

–  –  –

Желательно параллельно принимать комплексные поливитамины с микроэлементами, арсенал которых в аптечной сети настолько велик, что займет ни одну страницу текста. Не забывайте, что вредным может быть не только недостаток, но и избыток витаминов, к примеру витамина А, который повышает риск возникновения у плода различных дефектов. Более полезным является провитамин А (бета-каротин), находящийся в моркови, тыкве, дыне и именно он должен присутствовать в поливитаминах.

Если вы решили принимать поливитамины, то непременно сообщите об этом своему врачу, он посоветует какие и сколько!

Важная роль в питании отводится овощам и фруктам и лучше, если эти фрукты «органического» происхождения – выращены без применения пестицидов и других вредных для человека химических удобрений. Предпочтение, также следует отдавать овощам, которые произрастают в наших широтах: огурцы, картофель, капуста в любом виде, петрушка, зеленый и репчатый лук, шпинат, салаты, морковь (с оливковым маслом или сметаной), репа, столовая свекла, многие сорта редьки, эти овощи будут лучше усваиваться организмом.

Также можно употреблять фрукты из наших широт: яблоки, виноград, вишни, груши, абрикосы, арбузы, дыни, свежеприготовленные фруктово-ягодные соки, морсы. При отсутствии свежих – сушеные абрикосы, курага, изюм, сливы, груши, яблоки, при желании компоты (узвары) из сухофруктов. Воду не газированную и другие жидкости употребляйте в меру и только по желанию. Можно употреблять отвары трав, черный и зеленый чай с молоком и сахаром, можно с медом, но не забывайте, что и он иногда бывает аллергеном.

При появлении любых отёков – водный режим и прямой путь к врачу!

Нежелательные продукты, или которые надо ограничивать.

Чрезмерное употребление беременной или уже кормящей мамой экзотических продуктов или лекарственных препаратов, а тем более БАДов без рекомендации врача, чревато серьезными последствиями для малыша и однозначно предрасполагает к развитию у него аллергии.

Экзотические фрукты, а именно цитрусовые (лимоны, апельсины, мандарины, грейпфрут), кофе, какао (кремы, пасты, шоколадные батончики, конфеты, масло), бананы, ананасы, хурма, гранаты, нектарин более склонны вызывать аллергию. Более того, привычные нам арбузы, дыни, клубника, земляника, малина и другие ягоды не в сезон, также более склонны к аллергизации организма матери и ребенка.

Следует ограничить до минимума любые консервы и консервации (огурцов, помидоров, баклажанов, кабачков, грибов, салатных смесей), острую, соленую, кислую пищу, в том числе соленую рыбу, а так же сладости и пряности (торты, пироги, кексы, пирожные, пряники, печенье). Избегайте жареных блюд и особо копченостей (колбасы, балыки, ребра, бастурма, сало, птицу в ассортименте), особенно аллергенны химические вещества которые используются для так называемого холодного копчения. Алкоголь, естественно, противопоказан беременным и кормящим матерям, а также детям, но даже у взрослых пациентов с АтД алкоголь может вызвать обострение.

Необходимо помнить.

Переедание – не хорошо для здоровья в целом и для АД в частности! Лучше употреблять пищу дробными порциями и вставать из-за стола с небольшим чувством голода. Особенно нежелательно переедать беременным женщинам, это способствует усилению внутрибрюшного давления и может негативно сказаться на состоянии ребенка. На ночь желательно предпочесть легкий ужин, растительного происхождения (овощи, фрукты, каша). Следите за качеством и безопасностью продуктов, проверяйте при покупке сроки их хранения.

Вечерние прогулки очень полезны, они способствуют работе мышечной и сердечно-сосудистой систем, двигательная активность – залог здоровья для матери и ребенка.

–  –  –

Не всегда перекормленный «рыхлый» ребенок, быстро прибавляющий в весе, здоров! Следите за весом вашего малыша, при избытке исключите сахар и сладости, ограничьте объем любых видов каш, картофельного пюре, особенно манной каши, которая часто вызывает аллергическую реакцию.

Занимайтесь вместе с ребенком физическими упражнениями, больше играйте, двигайтесь, уберите телевизор, компьютер, видеоигры. Старайтесь, чтобы ваш ребенок в первые 6 месяцев выпивал в сутки до 200 мл жидкости (в равной пропорции воду и чай), а по мере взросления до одного литра воды, нежирного молока и соков в день, но только по рекомендации и под наблюдением педиатра.

–  –  –

Начинать надо с небольших порций на протяжении суток, доводя в течение 2 недель (не менее) до необходимого количества, что облегчит привыкание желудочно-кишечного тракта к этим смесям и к общей адаптации организма ребенка. К каждому новому продукту питания (соки, всевозможные пюре, каши и др.), который вы добавляете в рацион, ребенок должен привыкнуть! И совершенно нет необходимости экспериментировать и менять молочные смеси в первые 6 месяцев жизни малыша. Строго одинаковой для всех схемы введения любых продуктов и блюд прикорма быть не может, а начинать вводить прикорм только в том случае, если ребенок здоров.

Новые блюда необходимо вводить только по одному (каждый через 2 недели), постепенно прибавляя объем и желательно в первой половине дня, что бы проследить их переносимость, а при появлении аллергической реакции на данный продукт, его надо исключить и заменить равноценным. Если вам не составило труда выявить виновника аллергической реакции, устраните данную причину на 2-3 месяца и постарайтесь не вводить новые продукты питания не менее чем 1 неделю. Обычно сыпь на коже после исключения из рациона выявленного «виновника» исчезает через 5-7 дней.

Лучше всего, по вопросам введения молочных смесей и прикорма посоветоваться не с мамой, продавцом или подружкой, уже имевшей грудного ребенка, а со своим педиатром – это залог снижения аллергической нагрузки на ребенка и в итоге успешного питания ребенка!

–  –  –

Наиболее частой (80-90%) причиной развития АД у детей первого года жизни является аллергия на белки коровьего молока, чему способствует ранний перевод ребенка на смешанное и искусственное вскармливание. Поэтому кормящим мамам и их окружению нужно приложить максимум усилий для сохранения грудного молока. Грудное вскармливание создает оптимальные условия для нормального роста и развития ребенка за счет уникального состава легкоусвояемых пищевых веществ, витаминов, микроэлементов и специальных биологически активных компонентов, которые надежно предохраняют организм малыша от различных инфекционных заболеваний и возникновения аллергии.

Грудное молоко оптимальная для ребенка еда!

Однако, у 10-15% детей, находящихся на естественном (грудном) вскармливании, также отмечается аллергия к белкам коровьего молока. А почему? Это происходит тогда, когда женщина в период лактации (кормления грудью) употребляет очень много цельного коровьего молока, молочных супов, каш.

В таких случаях на весь период кормления грудью она должна исключить из своего питания указанные молочные продукты (допускается использование кисломолочных продуктов, неострых сортов сыра и др. изложенных в разделе питания беременной) и ряд других продуктов, обладающих высоким аллергенным потенциалом (см. тот же раздел и таблицу 1).

–  –  –

Изделия из Шоколад, торты, пироги, пи- Гречневая, рис, Гречневая, рис, кукумуки, круп, рожные, кремы, карамели, па- кукуруза руза конди- стилы, кексы, крупы: овсяная, терские перловая, пшённая, ржаной и изделия белый хлеб, манная крупа

–  –  –

Исключите все продукты, которые влияют на вкусовые качества молока (лук, чеснок, перец, разнообразные приправы, острые, соленые, кислые блюда), особое предпочтение отдайте не жирной пище – ребенок легче справится с её перевариванием. Употребляйте не животные, а растительные жиры (лучше оливковое, кукурузное, тыквенное масло с осторожностью подсолнечное, оно может быть аллергеном, как и подсолнечный мед).

Будьте бдительны! Не нарушайте режим своего питания, и тем самым не провоцируйте аллергию у вашего ребенка, позаботьтесь о здоровой коже, желудке и кишечнике ребенка. Вы должны знать, что аллергия может проявляться не только на коже. Гастроинтестинальная (поражение желудка и кишечника) аллергия сопровождается значительным нарушением процессов пищеварения, расстройствами кишечника в виде поносов, а главное изменением соотношения нормальной микрофлоры тонкого и толстого кишечника, что в большинстве случаев является пусковым механизмом кожных проявлений при АтД.

Не заставляйте детей пить молоко, если они не хотят или если ребенок не любит его? Несомненно, молоко является основным источником кальция, так необходимого для укрепления костей и зубов. Детям до 3-х летнего возраста в сутки нужно до 800 мг кальция. Старшим до 1 грамма и более.

При непереносимости белков молока, замените его на молочно-кислые продукты: йогурты (без фруктовых добавок), творог, обезжиренные творожные сырки и др. Если при исключении коровьего молока у ребенка все-таки сохраняются аллергические высыпания в течение 2-х и более недель, молочные белки – не единственная причина появления кожной сыпи. Так, в последние годы участились аллергические реакции на белок (глютен) злаковых продуктов, в первую очередь на пшеницу, рожь, овес. Если непереносимость глютена доказана, в питании ребенка необходимо использовать безглютеновые и безмолочные (жидкие в первое время) каши, к примеру: рисовая, гречневая, кукурузная и др. Часто детям с непереносимостью белков коровьего молока в качестве его заменителя назначают соевые смеси. Однако у ряда детей возможна аллергия к белкам сои.

В таких случаях следует использовать смеси на основе продуктов высокого гидролиза молочного белка.

Прикорм детям, страдающим АтД, назначается в те же сроки, что и здоровым детям. Вводить каждый новый продукт необходимо под строгим наблюдением педиатра.

Лучше, если мама (умная, наблюдательная и терпеливая) научится вести пищевой дневник (тетрадь), в котором будет ежедневно фиксировать наименование продуктов питания, изменения в состоянии и самочувствии малыша. Это поможет ей самой, врачу дерматологу или педиатру определить тот или иной продукт, который явился для ребенка причиной появления сыпи на коже.

Первый прикорм – овощное пюре. Оно может включать кабачки, патиссоны, цветную, белокочанную (может повышать газообмен в кишечнике, как и бобовые), брюссельскую капусту, картофель (не более 20% в составе овощного пюре). При этом картофель, очищенный и нарезанный, рекомендуют предварительно вымачивать в холодной воде (без содержания хлора) в течение 12-14 часов. Остальные овощи вымачиваются в течение 1-2 часов.

Второе блюдо прикорма – безмолочные каши. Наименее аллергенными из круп являются кукурузная, гречневая и рис, а самыми аллергенными – манная и овсяная. Но помните, в любом случае, подбор круп для кормления ребенка проводят индивидуально. При включении с 6 месяцев в рацион ребенка мяса (мясное пюре) следует учитывать тот факт, что у говядины есть природное сходство с белками коровьего молока. Поэтому при их непереносимости, рекомендуется использовать постную свинину, баранину, мясо кролика, белое мясо индейки и др. птиц.

При введении кефира (не ранее 8 мес.) необходимо прежде выяснить его переносимость. В это же время можно добавлять не сдобное печенье, сухари, чуть позже (к 9 мес.) пшеничные батоны из муки 2 сорта, но с осторожностью, учитывая непереносимость глютенов (белков) злаковых культур. В качестве третьего прикорма (с 8-9 мес.) предпочтение отдают овощным или овоще-крупяным блюдам с включением риса, гречки в сочетании с цветной капустой, кабачками в соотношении 1:1, возможно добавление мясного пюре. Введение прикорма, несомненно, требует грамотного подхода и с учетом сезона года, как со стороны педиатров, так и со стороны мам и её домашнего окружения.

Свежевыжатые фруктовые соки (фреши) детям до 6 месяцев не рекомендуются, а позже их можно вводить в рацион после того, как он привыкнет к натуральным фруктам. А нужны ли они на первом году жизни ребенка? Пока не сформирована пищеварительная система у малыша, они особо и не показаны. Главное, что бы от них была польза выше вреда! Но если и даете соки, то разводите их поровну с водой, так безопаснее и не более 100 мл в день. Полезным продуктом является тыква, содержащая много микроэлементов, в том числе железа, витаминов, особенно витамина А. Железа много в гранате, но не забывайте, что он крепит, его лучше добавлять в кефир.

В любом случае, при возникновении вопросов по составлению диеты для ребенка вам следует руководствоваться рекомендациями педиатра и лечащего врача, чтобы при исключении того или иного продукта вы могли его адекватно заменить равными по питательной ценности и каллоражу продуктами, максимально обеспечивающими возрастные физиологические потребности ребенка.

Необходимо помнить! Из рациона детей, страдающих АД, исключаются продукты, содержащие пищевые добавки (красители, эмульгаторы, консерванты), бульоны, острые, соленые, жареные блюда, копчености, консервированные продукты, печень, икра, морепродукты, рыба, яйца, сыры острые и плавленые, мороженое, майонез, кетчупы, грибы, орехи, тугоплавкие жиры и маргарин, газированные фруктовые напитки, квас, кофе, какао, мед, шоколадные изделия, карамель, торты, пироги, кексы и другие пряности. Но это не значит, что абсолютно все перечисленное вредно и его стоит полностью исключить, важно максимально ограничить только лишь то, что вызывает аллергию.

Мамы! Все зависит от вашей бдительности, внимания и отношения к своему ребенку.

Отведите дома место для неаллергенных продуктов. Не ешьте сами на глазах у ребенка то, что ему запрещаете! Объясните малышу, что такое пищевая аллергия и чем раньше, тем лучше, при этом не превращайте это в большую проблему, дети очень чувствительны и мнительны. Делать это нужно спокойно, не навязчиво, так, чтобы от вашего объяснения больше было пользы, чем вреда. Сообщите о вашей проблеме в детский сад или школу, лучше медицинским работникам, при их отсутствии воспитателю или классному руководителю. По возможности готовьте завтраки в детский сад или школу дома, предварительно об этом уведомив воспитателей или классного руководителя. Можно попросить организовать антиаллергенную диету вашему малышу в столовой детского заведения с учетом выявленных продуктов, вызывающих аллергию и обострение кожного процесса.

–  –  –

Дети очень подвержены заболеваниям носоглотки и верхних дыхательных путей. Обращайте внимание на общее состояние вашего ребенка и следите за его здоровьем. Оберегайте малыша от простудных и острых респираторно-вирусных заболеваний.

При возникновении – принимайте меры для быстрого их устранения под наблюдением педиатров и делайте все необходимое, чтобы любое инфекционное заболевание не перешло в хронический процесс, что может способствовать более выраженным проявлениям аллергии, в том числе обострению и распространению кожных высыпаний!

Эффективность терапии АтД существенно повысится, если Вы будете четко следовать рекомендациям врача педиатра, дерматолога, аллерголога и, по возможности, самостоятельно сможете уменьшить воздействие вышеуказанных аллергенов и факторов (с пищей, воздухом, через кожу), что является залогом нашего общего успеха, а параллельно еще и правильно ухаживать за кожей вашего больного ребенка.

Общие правила ухода за проблемной кожей

1. Очень важно правильно очищать кожу. Применение обычных моющих и косметических средств, с рН 7.0 (щелочные), разрушает водно-жировую мантию кожи, может усилить сухость кожи, уменьшить толщину защитного рогового (поверхностного) слоя, и служить фактором обострения АтД. Предпочтения следует отдавать мылам или гелям на безмыльной основе со слабокислой рН (5,5).

2. Лица с АтД, независимо от возраста, нуждаются в ежедневных 15–20 минутных водных процедурах (душ, ванна), которые очищают и увлажняют кожу, предотвращают ее инфицирование, улучшают проникновение в глубь кожи лекарственных веществ и лечебно-косметических средств, которые вы должны наносить сразу после водных процедур.

3. Вода для купания должна быть не горячей (37–38°С).

4. Целесообразно использовать дехлорированную воду путем отстаивания ее в ванне в течение 1-2 часов с последующим согреванием или добавлением кипятка. Можно использовать также воду, прошедшую очистку с помощью специальных фильтров.

5. Не желательно добавлять в воду для купания отвары трав череды, ромашки, чистотела и др., поскольку это пересушивает кожу, иногда вызывает аллергические реакции. Показаны (в период отсутствия воспалительных явлений и мокнутия на коже) смягчающие кожу ванны с использованием лечебнокосметических средств по уходу за кожей. Полезен для ванн отвар льняного семени, добавление крахмала, отрубей из расчета 100 г на 30 л воды или использование ванны Клеопатры: – смешать или взбить миксером пол стакана сливок и пол стакана растительного, лучше оливкового масла, полученную смесь вылить в ванну.

6. При купании нельзя пользоваться мочалками и растирать кожу.

7. После купания кожу промокают (не вытирают досуха!) хлопчатобумажным полотенцем. Для предотвращения эффекта испарения на еще влажную кожу, особенно на участки повышенной сухости, наносят смягчающие и увлажняющие лечебно-косметические средства ухода за кожей.

8. Для умывания лучше использовать очищенную при помощи фильтра или минеральную воду. Замечателен старинный рецепт воды для умывания:

2/3 кипяченой воды и 1/3 кипяченого молока. После умывания водопроводной водой необходимо протереть лицо безалкогольным тоником, иначе остатки солей, содержащихся в такой воде, сушат кожу.

9. Кожа пациентов с АтД более чувствительна к воздействию остаточного хлора, содержащегося в водопроводной воде, по сравнению с кожей здоровых лиц. Кроме того, само воздействие остаточного хлора может играть провоцирующую роль в развитии и обострении АтД.

10. Усиление сухости кожи и обострение АтД могут быть связаны с купанием в бассейнах с химически обработанной водой. Сразу после купания в бассейнах пациентам с АтД рекомендуют применять мягкие очищающие средства для удаления хлора или остатка солей, а затем наносить увлажняющие лечебно-косметические средства ухода за кожей (см. таблицу 2). Крем наносится местами на проблемные (сухие) участки кожи, растирается и постепенно втирается.

11. При появлении ощущения стянутости кожи необходимо повторно в течение дня наносить увлажняющие средства. Вариантом выбора может быть использование спрея (аэрозоль) с термальной водой, желательно ежедневно и неограниченное количество раз.

12. Увлажняющие средства применяют утром и вечером. При появлении выраженной сухости и стянутости кожи – в течение всего дня можно наносить несколько раз и обязательно после ванны или душа, по показаниям и рекомендации врача дерматолога в сочетании с противовоспалительными средствами, не содержащими гормоны (такролимус, пимекролимус и др.).

Базисная терапия атопического дерматита В последнее время все больше внимания уделяется применению средств лечебной косметики, которая используется не только для ухода за кожей в период ремиссии, но и в период обострения. Благодаря уходу за кожей у больных атопическим дерматитом устраняется сухость кожи, восстанавливается и улучшается барьерная функция кожи, уменьшается частота и степень выраженности обострений кожного процесса, снижается потребность в мазях и кремах содержащих кортикостероиды (гормоны), удлиняется ремиссия заболевания и улучшается качество жизни больного ребенка или взрослого.

–  –  –

В принятом согласительном документе «Диагностика и лечение атопического дерматита у детей и взрослых» от 2006 года, международными экспертами гидратация кожи и применение увлажнителей (эмолиенты) отнесены к вспомогательной базисной терапии, использование которой является совершенно необходимым элементом лечения АтД. Это нашло отражение и в проекте клинических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике данного заболевания, подготовленных группой ученых-экспертов министерства здравоохранения Украины в 2010-2011 годах (руководитель – проф. Калюжная Л. Д.).

Следует отметить, что в основе механизма действия большинства увлажняющих средств лежит уменьшение трансэпидермальной (через кожный покров) потери воды и замещение дефицита в коже жиров, формирующих кожный барьер, и все это благодаря входящим в их состав компонентам. Но, к сожалению, длительность воздействия и эффективность некоторых средств исчисляется часами, от 1-2 до 6-7, поэтому наносить их на кожу желательно 3-4 раза в сутки. Для большего увлажнения непосредственно перед нанесением крема можно использовать спрей с термальной водой.

Учитывая вышеуказанный согласительный документ международных и отечественных экспертов по увлажнению и общему уходу за кожей пациентов, страдающих атопическим дерматитом, мы рекомендуем вам для этих целей использовать, по возможности, нижеперечисленные лечебно-косметические средства разных производителей. Эти смягчающие и увлажняющие средства добавляются к общепринятой стандартной терапии детей с упорно протекающим атопическим дерматитом, так как кожа больного ребенка всегда остается сухой, а также в период ремиссии для нежного очищения, смягчения, уменьшения зуда и покраснения кожи во время обострения. Они наносятся на кожу или их добавляют в ванну, что способствует восстановлению нарушенного рогового слоя кожи и повышению защитных её функций.

–  –  –

Несомненно, указанный арсенал увлажняющих средств и средств косметического ухода за кожей на рынке Украины значительно шире, но мы постарались представить вам те, которые чаще используются вами и назначаются врачами дерматологами и педиатрами с целью ухода за проблемной кожей вашего малыша. Конечно же, данные средства никоим образом в полной мере не претендуют и не могут быть панацеей в лечении атопического дерматита и просто сухой кожи у детей, но без их использования в период ремиссии не обойтись. Они являются основой увлажнения кожи, а это очень важно, питания и уменьшения субъективных ощущений, а главное, при их использовании значительно снижается гормональная нагрузка на ребенка, да и взрослого в том числе, при возникновении обострений заболевания.

Местная терапия: лечебные мази Базисная терапия – это основа лечения, с востановления кожного барьера и правильного ухода за кожей начинается лечение АД. Более того, порой одним косметическим кремом можно снять легкое обострение заболевания, но иногда приходится включать в лечение специфическую противовосспалительную терапию. В лечении АД используются основные две группы препаратов топические глюкокортикостероиды (ТКС) и топические ингииторы кальциневрина (ТИК).

ТКС – именуемые в народе «гормонами» это спасательный круг, который позволяет вытянуть кожу пациента из обострения. Эти препараты обладают быстрым действием, снимают зуд и воспаление кожи. Несмотря на все преимущества препаратов данной группы, существует много стереотипов и заблуждений по поводу ТКС. Можно с уверенностью утверждать, что современные препараты при их правильном применении не причинят вреда пациентам даже очень маленьким.

1. Не назначайте мазь/крем самостоятельно, даже если ранее эту мазь вам советовал доктор, перед ее повторным применением следует посоветоваться с лечащим врачом.

2. Не используйте средства по совету родственников или знакомых которым это средство помогло от такого же заболевания. Мази даже из одной фармакологической группы очень отличаются по свойствам, действию, и способу применения.

3. Следуйте рекомендациям врача: не заменяйте препарат другим самостоятельно; покупайте только ту форму (мазь, крем, лосьон и т. п.) которую приписал врач. Один и тот же препарат в форме мазь и эмульсия показан для одной стадии заболевания и может быть противопоказан при других.

4. Не прекращайте лечение самостоятельно, во избежание эффекта отмены.

Также не удлинняйте курс терапии без совета врача, это поможет избежать побочных эффектов от препарата.

5. Не смешивайте лечебное средство с детским кремом якобы для уменьшения риска побочных явлений. Это может привести к нежелательному лекарственному взаимодействию, и существенно снизит лечебный эффект, при том побочные явления могут даже усилиться. Косметический крем стоит наносить примерно за полчаса до лечебного средства.

6. Соблюдайте дозировку и кратность применения мази/крема. Использование большего количиства средства чтревато побочными эффектами, а меньшее количество попросту может не дать ожидаемого результата.

7. Если вы заметили какую-то реакцию на коже ребенка после нанесения лекарства – обратитесь к врачу. Если средство не помогает или наоборот помогло очень быстро – сходите к врачу он даст вам рекомендации по дальнейшему лечению.

ТИК – это новая эра в противовоспалительном лечении АД. Эти средства лишены побочных эффектов характерных для гормонов, так как их действие носит узконаправленный избирательный характер. Препараты данной группы могут применяться как после кортикостероидной терапии так и вместо нее. Учитывая хороший профиль безопасности этих препаратов, их можно использовать длительно для полной элиминации аллергического воспаления в коже.

Фототерапия: когда болезнь прогресирует Больные со стажем, наверно замечали, что летом как правило болезнь отступает. Это связано и с более высокой влажностью воздуха, и также с лечебным действием ультрафиолета (УФ). УФ обладает иммуномодулирующим, противовоспалительным, противоаллергическим и противозудным действием. Применение УФ излучения с лечебной целью назвали фототерапией, а сам метод «светолечения» был популярен еще во времена древнего египта.

Но солнечный ультрафиолет несет в себе и лечебные и опасные части спектра.

Исследуя влияние УФ на кожные заболевания во второй половине 1980-х годов были разработаны лампы искуственного ультрафиолета которые излучают УФ лучи в узком спектре с длниной волны 311+/-1,5 нм. Этот вид фототерапии еще называют узкоспектральная УФБ терапия, или узко полосная фототерапия, в англоязычном варианте – «narrow-band phototherapy». Эти волны обладают максимально лечебными свойствами и намного безопаснее для организма чем, к примеру, обычный кварц. В современном варианте фототерапия применяется для лечения атопического дерматита, а также ряда других заболеваний кожи таких как псориаз, витилиго, экземы, и ряда других.

Фототерапия может быть использована в дополнение к местной терапии мазями/кремами, или как альтернатива, при их неэффективности. Узкоспектральная фототерапия может использоваться для лечения как всего тела так и отдельных анатомических зон, она может применяться у детей с 5 лет, а также у беременных женщин и кормящих матерей.

Внимание родителей и окружающих!

1. Избегайте стрессовых ситуаций!

2. Не забывайте о том, что нервная система, как у Вас, так и у ребенка всему «голова».

3. Успокойте малыша, отвлекая какими-либо игрушками, играми и приступайте к любым процедурам наружной терапии только тогда, когда он находится в хорошем настроении. Дети так любят подарки, что-то новое, интересное. Войдите в его мир!

4. Дайте ему возможность увидеть в вас маму или папу-доктора, и покажите, что вам так же интересно лечить, наносить мази, кремы, лосьоны, спреи как и ему. Привлекайте его к лечебному процессу. Новое ему всегда интересно.

5. Не раздражайте и не дёргайте ребенка, он и так раздёрган болезнью как изнутри, так и снаружи, к тому же совершенно в этом неповинен!

7. Ребенку так необходимы любые знаки любви и внимания!

8. Вам предоставляется (при умном подходе родителей) уникальная возможность параллельно с проведением базисного лечения пораженной кожи малыша, развивать и его интеллектуальные способности.

Памятка родителям по рациональному уходу за кожей детей, страдающих АтД

–  –  –

Уход за кожей должен проводиться как в период обострения, так и в период ремиссии, с использованием широкого арсенала дермато-косметологических средств, водных и физиотерапевтических процедур, но только по показаниям.

Наружную комплексную терапию назначает только врач. Нельзя использовать самостоятельно гормональные мази.

Необходимо ежедневно уделять время на обработку очагов поражения (утром и вечером, лучше за 30-40 минут до сна).

Сразу после водных процедур на слегка влажную кожу нужно наносить вышеуказанные увлажняющие или питательные средства, согласно возрасту ребенка.

Прекращать все водные процедуры только на период выраженного обострения (с явлениями экзематизации) и осложнения АтД гнойной инфекцией, чтобы не допустить ее распространения.

Ежедневно менять нательное и постельное белье, особенно при распространенном кожном процессе. Белье должно быть из неокрашенных хлопчатобумажных или льняных тканей.

Избегать ношения одежды из плотных синтетических, шерстяных и ворсинчатых материалов.

Стирать белье ребенка только мылом, многократно прополаскивать, гладить горячим утюгом с обеих сторон.

Использовать для маленьких детей подкладную медицинскую клеенку, а не различные полиэтиленовые пленки, по возможности избегать их применения, особенно если у ребенка поражена кожа ягодиц и бедер.

Не использовать горшки из полимерных материалов, пользоваться только эмалированными, обрабатывая их горячей водой с детским или хозяйственным мылом.

Избегать интенсивного потения, чаще возникающего при физических нагрузках, инсоляции, т.е. длительном пребывании на солнце, что и не всегда полезно!.

Не носить бижутерию. Хорошо переносятся кожей только изделия из натурального золота или серебра.

Избегать резких перепадов температуры. Прежде чем с мороза войти в теплое помещение, целесообразно постоять на лестничной площадке или в вестибюле.

Для уменьшения сухости кожи, поддерживаемой дефицитом линоленовой кислоты, следует в достаточном количестве употреблять с пищей растительные масла (лучше оливковое, кукурузное или подсолнечное) и рыбу, преимущественно морскую, а если речную или озерную, то не закормленную модифицированными белками и гормонами. Помните, можно употреблять все продукты, но только при их переносимости!

Чего не должно быть!

1. В комнатах ковров и ковровых покрытий.

2. Открытой мягкой мебели – гладкие поверхности накапливают меньше пыли.

3. Открытых книжных полок и книг как, накопителей пыли. Всего лишь 1/5 часть книг читается, а остальных собирателей пыли не должно быть!

4. Грубой одежды, в особенности из шер¬сти или из синтетических материалов, предпочитайте одежду из хлопчатобумажных тканей.

5. Разбросанной одежды по комнате. Приведите в порядок вещи в доме. Храните одежду в закрытом шкафу. Шерстяную одежду следует складывать в чемоданы с застеж¬кой «молния» или в коробки с плотными крыш¬ками.

6. Различных раздражающих веще¬ств (стиральные порошки, сильные моющие средства, растворители, бензин, лаки, краски, аэрозольные дезодоранты, освежители воздуха, нафталиновые шарики и другие резко пахнущие вещества, средства для чистки мебели, полов, ков¬ров и т.д.).

7. Контакта кожи рук ребенка с растениями вызывающими воспаление кожи, а так¬же с соками овощей и фруктов.

8. Домашних животных, птиц, аквари¬умных рыбок (скорее их корм).

9. Мягких игрушек. Пользовать¬ся моющимися игрушками (пластиковыми, дере¬вянными, металлическими).

10. Домашних цветов, за исключением не выделяющих ароматы.

11. Духов, аэрозольных дезодорантов, освежителей воздуха и других, резко пахнущих веществ, особенно в аэрозолях.

12. Следует предпочесть моющиеся обои или крашеные стены.

13. Занавески должны быть хлопчатобумажными или синтетическими и стираться не реже 1 раза в 3месяца. Не использовать драпирующиеся занавески.

14. Если в помещении установлен кондиционер, сле¬дует мыть фильтры не реже 1 раза в 2 недели. Не ис¬пользовать электрические вентиляторы, поднимающие комнатную пыль.

15. Не курить! А лучше вообще не курить, особенно маме.

16. Не использовать перьевые и пуховые подушки и одеяла. Подушки должны быть из синтепона или других синтетических волокон, из ваты.

17. Покрывала для кроватей должны быть из легких стирающихся тканей без ворса.

18. Не хранить вещи под кроватью.

19. Ежедневно проводить влажную уборку комнаты. При уборке использовать респиратор «лепесток».

20. Тщательную уборку с пылесосом проводить не реже 1 раза в неделю.

21. Во время ремонта в вашей квартире, желательно проживать в другом месте.

Вышеизложенное нисколько не претендует на абсолютное исполнений наших рекомендаций, а напротив, должно вас убедить в том, что максимальное их выполнение помогут вам вместе с врачами справиться с устранением значимых многих факторов, способствующих поддержанию патологического процесса в коже вашего малыша. Не должно быть – не значит быть не должно. Только разумный индивидуальный подход и является, порой, выходом из непростой домашней ситуации, когда не просто выявить тот или иной домашний аллерген.

Воспользовавшись нашими советами, вы только выиграете! И поверьте, врачдерматолог, педиатр или любой другой специалист нужен не ребенку, а вам, уважаемые родители, поскольку здоровье вашего чада находится в ваших руках!

Вы, и только вы несете полную ответственность за его здоровье и пребывание в этом мире!

В сложной ситуации связанной с лечением и профилактикой АД нужна консолидация усилий самих пациентов и их родителей, а также врачей (педиатров, дерматологов и др.) только в этом случае заболевание останется в меньшенстве и мы сможем его победить. Залог успеха - ваша образованность по вопросу АД, наблюдательность и ежедневный труд, который, поверьте, будет вознагражден здоровой кожей вашего ребенка.

–  –  –

«БЕЛУПО ліки і косметика д.д.», Республіка Хорватія СПЕЦІАЛІСТ В ДЕРМАТОЛОГІЇ Для заметок Для заметок Для заметок www.atopic.com.ua не для продажу

Похожие работы:

«КАТАЛОГ ПРОДУКЦИИ Осень 2015 ! А НК 0 ВИ р. 1 НО ст Добро пожаловать в мир новых технологий в области здоровья и восстановительной медицины! Я хочу поздравить вас - у вас в руках новый каталог продукции группы компаний «ДЭНАС». Вся наша продукция создается тщательно и с любовью. Уже более 17 лет мы вносим свой вклад в оздоровление граждан России и стран ближнего и дальнего зарубежья, производя высококачественные инновационные медицинские аппараты для домашнего использования и...»

«ЗАКЛЮЧЕНИЕ на проект закона Санкт-Петербурга «О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов»1. Общая часть Заключение Контрольно-счетной палаты Санкт-Петербурга подготовлено по результатам рассмотрения проекта закона Санкт-Петербурга «О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов» в соответствии с Бюджетным,...»

«Хроника проекта Центров учебных ресурсов (ЦУР) Апрель – июнь 2001 г.Содержание: 1. Практическое применение научно обоснованной медицины 2. Распространение информации через центры учебных ресурсов 3. Деятельность по обеспечению самостоятельного функционирования центров учебных ресурсов и партнерских организаций 4. Консультации через Интернет 5. Общение и обмен информацией 6. Применение информационных технологий, телемедицины и баз данных =========================================== 1....»

«УДК 616.311:577.1]-053.2 ВЛИЯНИЕ МИКРОФЛОРЫ БИОТОПОВ ПОЛОСТИ РТА НА ЦЕЛОСТНОСТЬ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ У ДЕТЕЙ 1Казакова Л.Н., 1Пронина Е.А. 1Махонова Е.В. ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России», Саратов, Россия, e-mail: [email protected] Основным этиологическим фактором при развитии многих заболеваний полости рта у детей являются микроорганизмы и вирусы. Полость рта занимает второе место по степени обсемененности...»

«МЕДИЦИНСКАЯ ОБУВЬ Медицинская «Доктор Луиджи» обувь обладает следующими сертификатами: Регистрационное удостоверение ФС3 2008/03152 Сертификат медицинской обуви MDD 93/42/ EEC Сертификат медицинской обуви No 1 EN 89/686,ENISO 20347/04 Сертификат на производство медицинской обуви ISO 13485:2003 «Доктор Луиджи» обувь изготовленна из экологически чистых макериалов в соответсвии с европейскими стандартами. Наша обувь рекомендуется всем возрастным и социальным группам населения, а особенно...»

«Международное Научное Объединение Inter-Medical ISSN 0370-1069D Ежемесячный научный медицинский журнал Интер-медикал № 1(7)/ 2015 Редакционная коллегия: Т.В. Аверин, докт. мед.наук, профессор (Волгоград) С.К. Баклаков, канд. мед.наук (Москва) Б.Д. Балавин, докт. мед.наук, профессор (Москва) Ф.А. Вервин, докт. биол. наук, профессор (Москва) Е.З. Веревкин, докт. тех. наук, профессор (Ростов) С.Т. Герычев, докт. мед. наук,(Санкт_Петербург) Н.Ю. Дороменко, докт. мед.наук, член-корр. РАМН...»

««УТВЕРЖДАЮ» врио ректора государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Д.м.н., профессор В. И. Кошель « 12 _»_марта2015 г. ОТЗЫВ ведущей организации на диссертационную работу аспиранта кафедры детских болезней педиатрического факультета государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования...»

« 19 ноября 2010 года Одобрен Советом Федерации 24 ноября 2010 года (в ред. Федерального закона от 14.06.2011 N 136-ФЗ) Глава 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Статья 1. Предмет регулирования настоящего Федерального закона Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том...»

«ОТЗЫВ официального оппонента, доктора медицинских наук Нехаенко Натальи Евгеньевны на диссертацию Дулова Андрея Анатольевича «Заболевания мочеполовой системы и обоснование организации оказания медицинской помощи больным на различных этапах», представленную на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение. Актуальность работы. Тема диссертационного исследования А.А. Дулова актуальна как с практической, так и с...»

«29 ноября 2010 года N 326-ФЗ РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Принят Государственной Думой 19 ноября 2010 года Одобрен Советом Федерации 24 ноября 2010 года Список изменяющих документов (в ред. Федеральных законов от 14.06.2011 N 136-ФЗ, от 30.11.2011 N 369-ФЗ, от 03.12.2011 N 379-ФЗ, от 28.07.2012 N 133-ФЗ, от 01.12.2012 N 213-ФЗ, от 11.02.2013 N 5-ФЗ, от 02.07.2013 N 185-ФЗ, от 23.07.2013 N 251-ФЗ, от 27.09.2013 N 253-ФЗ, от...»

«Диасамидзе Кахабер Энверович ВЫСОКАЯ ГРУДНАЯ ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ В КОМПЛЕКСЕ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ (Анестезиология и реаниматология 14.01.20) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2012 Работа выполнена в научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН Научные консультанты: Академик РАМН и РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор научного центра...»

«ISSN 2224-5308 АЗАСТАН РЕСПУБЛИКАСЫ ЛТТЫ ЫЛЫМ АКАДЕМИЯСЫНЫ ХАБАРЛАРЫ ИЗВЕСТИЯ NEWS НАЦИОНАЛЬНОЙ АКАДЕМИИ НАУК OF THE NATIONAL ACADEMY OF SCIENCES РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН OF THE REPUBLIC OF KAZAKHSTAN БИОЛОГИЯ ЖНЕ МЕДИЦИНА СЕРИЯСЫ СЕРИЯ БИОЛОГИЧЕСКАЯ И МЕДИЦИНСКАЯ SERIES OF BIOLOGICAL AND MEDICAL 6 (300) АРАША – ЖЕЛТОСАН 2013 ж. НОЯБРЬ – ДЕКАБРЬ 2013 г. NOVEMBER – DECEMBER 2013 1963 ЖЫЛДЫ АТАР АЙЫНАН ШЫА БАСТААН ИЗДАЕТСЯ С ЯНВАРЯ 1963 ГОДА PUBLISHED SINCE JANUARY 1963 ЖЫЛЫНА 6 РЕТ ШЫАДЫ ВЫХОДИТ 6...»

«Организация профилактики неинфекционных заболеваний и формирование здорового образа жизни у населения Свердловской области Глуховская Светлана Владимировна Главный внештатный специалист по профилактической медицине Министерства здравоохранения Свердловской области Демографические показатели за январь сентябрь 2014 года Естественный прирост, убыль 2014 г. 2014 г. Родившихся Умерших приприСубъект в%к в%к рост рост 2013 г. 2013 г. 2014 г. 2013 г. 2014 г. 2013 г. 2014 г. 2013 г. Российская...»

«Российское общество психиатров // psychiatr.ru Проект КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ИНФАНТИЛИЗМА У НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ Клинические рекомендации (протокол лечения) Организация-разработчик: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В.П.Сербского» Министерства здравоохранения Российской Федерации Коллектив авторов: Макушкин Е.В., Бадмаева В.Д., Шалимов В.Ф., Ошевский Д.С., Александрова Н.А....»

«НАУЧНЫЕ ВЕДОМОСТИ Серия Медицина. Фармация. 2013. № 4 (147). Выпуск 21 195 УДК 62-1/-9 БЕСКОНТАКТНАЯ ОПТОЭЛЕКТРОННАЯ СИСТЕМА ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ БИОМЕХАНИКИ ЧЕЛОВЕКА В статье описывается универсальная оптоэлектронная система с активными маркерами для диагностики биомеха­ В.Г. ЕРЕМЕНКО ники человека. Приводится алгоритм работы системы и крат­ А.А. ВЕЛИКОРЕЦКИЙ кое сравнение с аналогами. Московский энергетический Ключевые слова: видеозахват, системы позиционирова­ институт (Технический университет)...»

2016 www.сайт - «Бесплатная электронная библиотека - Научные публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам , мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ СОЮЗ ПЕДИАТРОВ РОССИИ

РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОВ И КОСМЕТОЛОГОВ РОССИЙСКАЯ АССОЦИАЦИЯ АЛЛЕРГОЛОГОВ И КЛИНИЧЕСКИХ ИММУНОЛОГОВ

ДЕТЯМ С АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ

Главный внештатный специалист педиатр Минздрава России Академик РАН А.А. Баранов

Главный внештатный детский специалист аллерголог-иммунолог Минздрава России Член-корреспондент РАН Л.С. Намазова-Баранова

Данные клинические рекомендации подготовлены, рассмотрены и утверждены на заседании Исполкома профессиональной ассоциации детских врачей Союза педиатров России на XVII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» 15 февраля 2014г.; согласованы в июле 2014г. с главным внештатным специалистом по дерматовенерологии и косметологии Минздрава России академиком РАН Кубановой А.А., актуализированы. Утверждены на XVIII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» 14 февраля 2015г.

Состав рабочей группы: акад. РАН Баранов А.А., чл-корр. РАН Намазова-Баранова Л.С., акад. РАН Хаитов Р.М., чл-корр. РАН Кубанова А.А., проф., д.м.н. Ильина Н.И., проф., д.м.н. Курбачева О.М., проф., д.м.н. Новик Г.А., проф., д.м.н. Петровский Ф.И., проф., д.м.н. Мурашкин Н.Н., к.м.н. Вишнева Е.А., к.м.н. Селимзянова Л.Р., к.м.н. Алексеева А.А.

МЕТОДОЛОГИЯ

Методы, используемые для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для оценки качества и силы доказательств:

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

консенсус экспертов;

прилагается).

Методы, использованные для анализа доказательств:

систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в

каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь, влияет на силу рекомендаций.

Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо. Любые различия в оценках обсуждались всей группой авторов в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств : заполнялись авторами клинических рекомендаций.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs)

Экономический анализ

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Внешняя экспертная оценка.

Внутренняя экспертная оценка.

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать, насколько доступна для понимания интерпретация доказательств, лежащая в основе рекомендаций.

Все комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались членами рабочей группы (авторами рекомендаций). Каждый пункт обсуждался в отдельности.

Консультация и экспертная оценка

Рабочая группа

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

1+,1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики – good practice points (GPPs)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Атопический дерматит - мультифакториальное воспалительное заболевание кожи, характеризующееся зудом, хроническим рецидивирующим течением и возрастными особенностями локализации и морфологии очагов поражения. Атопический дерматит (АтД) в типичных случаях начинается в раннем детском возрасте, может продолжаться или рецидивировать в зрелом возрасте, значительно нарушает качество жизни больного и членов его семьи. В большинстве случаев развивается у лиц с наследственной предрасположенностью и часто сочетается с другими формами аллергической патологии, такими как бронхиальная астма (БА), аллергический ринит (АР), аллергический конъюнктивит, пищевая аллергия (ПА).

L20 - Атопический дерматит.

L20.8 - Другие атопические дерматиты.

L20.9 - Атопический дерматит неуточненный.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Атопический дерматит (АтД) встречается во всех странах, у лиц обоего пола и в разных возрастных группах. К настоящему времени распространенность АтД в детской популяции США достигла 17,2%, у детей в Европе - 15,6%, а в Японии - 24%, что отражает неуклонный рост частоты выявления АтД в течение последних трех десятилетий (J. Spergel et al., 2003). Частота АтД значительно выше у жителей экономически развитых стран, заболеваемость АтД существенно повышается у мигрантов из развивающихся стран в развитые (Williams H. C. et al., 1995).

Распространенность симптомов АтД в различных регионах Российской Федерации составила от 6,2 до 15,5%, по результатам стандартизированного эпидемиологического исследования ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood - Международное исследование астмы и аллергии у детей). Повторные исследования (через 5 лет) распространенности симптоматики АтД в рамках этой программы демонстрируют увеличение данного показателя в 1,9 раза в детской популяции РФ. Комитетом экспертов по астме и аллергии Европейского бюро ВОЗ в последние годы была разработана программа GA2LEN (Global Allergy and Asthma European Network - Глобальная сеть по аллергии и астме в Европе).

Исследование распространенности аллергических болезней среди подростков от 15 до 18 лет (GA2LEN) позволило аккумулировать наиболее достоверные данные по распространенности аллергии у российских детей подросткового возраста. В двух центрах (Москва и Томск, РФ) было проведено одномоментное параллельно-групповое исследование в сплошной выборке детей в возрасте от 15 до 18 лет. Наличие симптомов болезни по данным исследования было

выявлено у 33,35% подростков, распространенность атопического дерматита по результатам анкет составила 9,9%, верифицированный диагноз - у 6,9% участников исследования. Среди респондентов с текущей заболеваемостью АтД доля девочек в 1,6 раз выше по сравнению с лицами мужского пола (р = 0,039). Результаты наблюдения свидетельствуют о значительных расхождениях с данными официальной статистики по атопическому дерматиту в детской популяции (на 2008 г. в Москве официальная заболеваемость АтД составляла 1,3% - в 5 раз меньше, чем показало исследование).

ПАТОГЕНЕЗ

В основе патогенеза атопического дерматита лежит иммунозависимое воспаление кожи на фоне активации Th2 клеток, что сопровождается повышением ее чувствительности к внешним и внутренним раздражителям. При хронизации процесса помимо сохраняющейся активности Th2 клеток в воспалительный процесс включаются Th1, Th17 и Th22 клетки.

При АтД установлено важное значение нарушений эпидермального барьера, увеличения сухости и трансэпидермальной потери воды, что создает возможность поступления аллергенов трансдермально с вовлечением механизмов, приводящих к повреждению кожи и способствующих ранней сенсибилизации организма и инициации воспаления.

В патогенезе АтД имеет место генетически детерминированное повреждение кожного барьера, опосредованное нарушением процессов кератинизации, вследствие дефекта синтеза структурообразующих белков и изменения липидного состава кожи. В результате происходит нарушение формирования нормального рогового слоя, что клинически проявляется выраженной сухостью.

Несомненно, что в развитии воспаления при АтД определенную роль играют нейропептиды и провоспалительные цитокины, высвобождающиеся из кератиноцитов в результате зуда кожи.

Проведенные генетические исследования показали, что АтД развивается у 82% детей, если оба родителя страдают аллергией, преимущественно на первом году жизни ребенка; у 59%

Если только один из родителей имеет АтД, а другой имеет аллергическую патологию дыхательных путей, у 56% - если только один родитель страдает аллергией, у 42% - если родственники первой линии имеют симптомы АтД.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Общепринятой классификации АтД нет. Рабочая классификация атопического дерматита предложена Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ) в 2002 г. Она удобна для практических врачей, отражает возрастную динамику, клиникоморфологические формы, тяжесть и стадии течения болезни (табл. 3).

Диагностика атопического дерматита основывается преимущественно на клинических данных. Объективных диагностических тестов, позволяющих подтвердить диагноз, в настоящее время не существует. Обследование включает тщательный сбор аллергоанамнеза, оценку распространенности и тяжести кожного процесса, а также аллергологическое обследование.

Диагностические критерии АтД

Основные критерии

Зуд кожи.

Типичная морфология высыпаний и локализация:

- дети первых лет жизни: эритема, папулы, микровезикулы с локализацией на лице и разгибательных поверхностях конечностей;

- дети старшего возраста: папулы, лихенификация симметричных участков сгибательных поверхностей конечностей.

Ранняя манифестация первых симптомов.

Хроническое рецидивирующее течение.

Наследственная отягощенность по атопии.

Дополнительные критерии (помогают заподозрить атопический дерматит, но являются неспецифическими):

реакции немедленного типа при кожном тестировании с аллергенами;

ладонная гиперлинейность и усиление рисунка («атопические» ладони);

стойкий белый дермографизм;

экзема сосков;

рецидивирующий конъюнктивит;

продольная суборбитальная складка (линия Денни–Моргана);

периорбитальная гиперпигментация;

кератоконус (коническое выпячивание роговицы в ее центре).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Обычно манифестация АтД у детей происходит на первом году жизни. Заболевание проходит в своем развитии три стадии, которые могут быть разделены периодами ремиссии или переходить одна в другую.

Младенческая стадия АтД формируется у детей с периода новорожденности до двух лет и характеризуется острым воспалением кожи с высыпаниями на коже папул и микровезикул с выраженной экссудацией и мокнутием (экссудативная форма) . Локализация высыпаний - преимущественно на лице, реже - на голени и бедрах. При этом на фоне гиперемии и экссудации, инфильтрации и отека отдельных участков кожи выявляются микровезикулы с

серозным содержимым, вялой покрышкой, быстро вскрывающиеся с образованием «экзематозных колодцев». Экзематозные папулы и микровезикулы - проявления острого воспалительного процесса, представляют собой бесполостные ограниченные образования в виде мелких узелков (до 1 мм), слегка возвышающихся над уровнем кожи, округлой конфигурации, мягкой консистенции, обычно фокусные, иногда сгруппированные и быстро эволюционирующие. Кроме того, отмечается выраженный зуд и жжение кожи, болезненность и чувство напряжения. Больной ребенок расчесывает кожу, вследствие чего очаги покрываются серозно-кровянистыми корочками, а при присоединении вторичной инфекции - серозно- кровянисто-гнойными корочками. Расположение очагов поражения кожи симметричное.

При ограниченных формах подобные высыпания локализуются чаще на лице в области щек, лба и подбородка, за исключением носогубного треугольника, и симметрично на кистях рук.

При распространенных, диссеминированных формах АтД отмечается поражение кожи туловища, конечностей, преимущественно их разгибательных поверхностей.

У 30% больных АтД характерны гиперемия, инфильтрация и легкое шелушение кожи без экссудации, которые служат проявлениями эритематосквамозной формы болезни . Эритематозные пятна и папулы в типичных случаях сначала появляются на щеках, лбу и волосистой части головы и сопровождаются зудом. Обычно эритема усиливается вечером и почти не определяется в утренние часы.

Детская стадия АтД формируется у детей в возрасте от 2 до 12 лет, может следовать за младенческой стадией без перерыва и продолжается обычно до подросткового возраста. При этом на коже менее выражены экссудативные очаги, характерные для младенческой фазы, отмечается ее значительная гиперемия, выраженная сухость и подчеркнутый рисунок, утолщение складок и гиперкератоз, складчатый характер поражений. Наличие этих элементов определяется как эритематосквамозная форма АтД с лихенизацией . В дальнейшем на поверхности кожи преобладают лихеноидные папулы и очаги лихенификации с типичной локализацией в складках кожи. Высыпания локализуются чаще всего в локтевых, подколенных, ягодичных складках, на коже сгибательных поверхностей локтевых и лучезапястных суставов, тыльной поверхности шеи, кистей и стоп. При этом отмечаются высыпания в виде лихеноидных папул, обильное шелушение, множественные расчесы и трещины кожи - эти проявления определяют как лихеноидную форму АтД .

В этой стадии АтД характерно поражение кожи лица, определяемое как «атопическое лицо», проявляющееся гиперпигментацией век с подчеркнутыми складками, шелушением кожи век и вычесыванием бровей. У всех этих больных определяется очень характерный упорный и мучительный зуд кожи, особенно выраженный по ночам.

Подростковая стадия АтД наблюдается у детей в возрасте старше 12 лет и характеризуется резко выраженной лихенизацией, сухостью и шелушением, преимущественными поражениями кожи лица и верхней части туловища и непрерывно рецидивирующим течением. Эта стадия начинается в период полового созревания и часто продолжается в зрелом возрасте. Преобладает поражение сгибательных поверхностей в области естественных складок, лица и шеи, плеч и спины, тыльной поверхности кистей рук, ступней, пальцев рук и ног. Высыпания характеризуются сухими, шелушащимися эритематозными папулами и бляшками и образованием больших лихенифицированных бляшек при хронических очагах поражения кожи. Значительно чаще, чем в предыдущей возрастной группе, наблюдаются поражения кожи лица и верхней части туловища.

У подростков может наблюдаться пруригинозная форма АтД, которая характеризуется сильнейшим зудом и множественными фолликулярными папулами, плотной консистенции, шаровидной формы с многочисленными рассеянными экскориациями на поверхности папул. Эти высыпания сочетаются с выраженной лихенизацией с типичной для этого возраста локализацией на сгибательных поверхностях конечностей.

По распространенности воспалительного процесса на коже различают: АтД ограниченный - с локализацией преимущественно на лице и площадью поражения кожи не

более 5–10%; АтД распространенный - с площадью поражения от 10 до 50%; АтД диффузный - с обширным поражением более 50% поверхности кожных покровов.

По стадиям течения АтД выделяют: обострение, неполную ремиссию и ремиссию.

Оценка тяжести клинических проявлений

Оценка тяжести АтД у детей с учетом клинических проявлений представлена в табл. 4.

Таблица 4.

Оценка тяжести атопического дерматита по степени выраженности клинических проявлений

Оценку тяжести клинических проявлений АтД проводят по шкалам: SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis), EASY (Eczema Area and Severity Index), SASSAD (Six Area Six Sign Atopic Dermatitis Severity Score).

В России наиболее широкое распространение получила шкала SCORAD (рис. 1), которая используется специалистами для оценки эффективности лечения и динамики клинических проявлений АтД.

Параметр А

Распространенность кожного процесса - площадь пораженной кожи (%), которую рассчитывают по правилу «девятки» (см. рис. 1). Для оценки также можно использовать правило «ладони» (площадь ладонной поверхности кисти принимают равной 1% всей поверхности кожи).

Параметр В

Для определения интенсивности клинических проявлений подсчитывают выраженность 6 признаков (эритема, отек/папулы, корки/мокнутие, экскориации, лихенификация, сухость кожи). Каждый признак оценивают от 0 до 3 баллов (0 - отсутствует, 1 - слабо выражен, 2 - выражен умеренно, 3 - выражен резко; дробные значения не допускаются). Оценку симптомов проводят на участке кожи, где они максимально выражены. Общая сумма баллов может быть от 0 (кожные поражения отсутствуют) до 18 (максимальная интенсивность всех 6 симптомов). Один и тот же участок пораженной кожи можно использовать для оценки выраженности любого количества симптомов.

А. Площадь поверхности отдельных участков тела (оценивается врачом)

Площадь проявлений атопического дерматита на отдельных участках тела

С. Выраженность субъективных симптомов (оценивается пациентом)