Атипичные сосуды шейки матки – что это такое. Признаки рака шейки матки

В результате проведенного осмотра шейки матки под оптическим увеличением оцениваются:

• Цвет.
• Состояние сосудистого рисунка.
• Поверхность и уровень МПЭ.
• Стык МПЭ и цилиндрического эпителия (локализация и характер).
• Наличие и форма желез.
• Реакция на раствор уксуса.
• Реакция на раствор Люголя.
• Граница образований (четкие или размытые).
• Тип эпителия.

Цвет. Зависит от толщины МПЭ, оптической плотности, состояния стромы. Тонкий эпителий выглядит более розовым из-за просвечивающих сосудов. Оптическая плотность МПЭ зависит в большей мере от интенсивности его ороговения. Зоны ороговения обычно более светлые по сравнению с нормальными тканями. Воспалительный процесс в строме, инфильтрация и расширение сосудов в определенной мере также влияют на цвет эпителия и результат кольпоскопии.

Состояние сосудистого рисунка. Наличие разнокалиберных, но с плавной деградацией ветвящихся сосудов, длинных, анастомозирующих друг с другом в виде щеточек, метелок, кустиков, рассматриваются как норма. Атипическими считаются сосуды короткие, в форме непонятных образований (шпильки, штопора, запятой), разной толщины с резкой градацией, не реагирующие на обработку уксусом. Злокачественные процессы сопровождаются обычно пролиферацией кровеносных сосудов и изменением их структуры.

Состояние желез. При регенерации тканей происходит перекрытие желез плоским эпителием, и некоторое время они остаются открытыми в виде точечных колодцев с четкими контурами овальных отверстий, выделяющих слизь. Они называются открытыми железами. Если наружное отверстие оказывается закрытым, внутри начинает скапливаться секрет, растягивая железу, вызывая расширение сосудов, перифокальное воспаление — возникают наботовы кисты (Ovuli Naboti) или закрытые железы.

В процессе метаплазии псевдожелезы могут быть замещены незрелым, зрелым или атипическим эпителием, при этом в определенных ситуациях вокруг отверстий образуется ободок (т.н. ороговевающая железа) - узкое или широкое плоское кольцо беловатого цвета с нечеткими контурами вокруг устья железы. При морфологическом исследовании широкого ободка с явлениями ороговения вокруг выводного протока, возвышающегося над поверхностью ткани, чаще находят признаки эпителиальной дисплазии , поэтому этот признак должен привлечь внимание врача.

РАСШИФРОВКА КОЛЬПОСКОПИИ ШЕЙКИ МАТКИ

Нормальная зона трансформации . Возникает в процессе перекрытия зоны цилиндрического эпителия плоским и находится на стыке эпителиев. После обработки раствором Люголя контуры нечеткие.

Белый (ацетобелый) эпителий . Зоны побеления после аппликации уксуса, их не следует путать с лейкоплакией. Белым может стать эпителий с определенными нарушениями в структуре. Он ассоциируется с дисплазией. По интенсивности выделяют беловатый, белый, густой белый, плоский или папиллярный эпителий. Чем белее ткань и чем она дольше сохраняет этот эффект, тем, как правило, глубже повреждение.

Лейкоплакия . Кольпоскопически представляет собой белое пятно на эпителии шейки матки с нечеткими границами, не резко видимое до обработки растворами, может быть на одном уровне с МПЭ или приподниматься над поверхностью. Следует помнить о том, что предугадать качество тканей под слоем ороговевших поверхностных клеток невозможно, под лейкоплакией может быть значительное повреждение, поэтому биопсия шейки матки после такого результата кольпоскопии является обязательной.

Пунктация (точечность) . Соответствует старому термину «основа» и представляет собой проявление атипической васкуляризации эпителия. Гистологически - зона эпителия с удлиненными стромальными папиллами, в каждой из которых имеется сосудистая петля, доходящая до поверхности. При кольпоскопии видны множественные красноватые точки на определенном участке эпителия. Если точки мелкие, одинаковые, равномерно расположенные, говорят о т.н. нежной пунктации, соответствующей легкой степени повреждения; при крупных, нерегулярных, четко проявляющихся после обработки уксусом точках говорят о грубой пунктации или выраженной степени повреждения.

Мозаика . Соответствует старому термину «поля». Кольпоскопическая картина до аппликации уксусом может быть очень неспецифичной и напоминать одну из васкуляризованных зон в зоне трансформации, на которой, однако, нет открытых и закрытых желез. После обработки уксусом рисунок и границы мозаики становятся более определенными в виде сети бледных красных линий.

Атипическая зона трансформации . Предполагает наличие типичной зоны трансформации как основного компонента и состоит из следующих признаков: атипические сосуды, ороговевшие железы, белый эпителий, лейкоплакия, мозаика, пунктация. Эти признаки свидетельствуют о том, что эпителий становится атипическим. В связи с этим существует концепция, что CIN (цервикальная интраэпителиальная неоплазия) всегда развивается в атипической зоне трансформации. Тем не менее, эта концепция игнорирует тот факт, что типичные признаки трансформации (открытые и закрытые железы) чаще всего отсутствуют в зонах мозаики и пунктации. Доказано также, что вирусы могут повреждать естественный МПЭ, при этом изменения в эпителии проявляются в виде лейкоплакии, мозаики и пунктации, поэтому описанную картину в диагнозе следует выносить в виде отдельных признаков и термин «атипическая зона трансформации» не использовать.

В последнее время часто встречаются экзофитные кондиломы , которые возникают как проявление папилломавирусной инфекции. Обычно они выступают над поверхностью слизистой оболочки, имеют тонкую ножку, реже - широкое основание, бледно-розовой или красноватой окраски, могут быть тонкими, пальцевидными, единичными или в виде сливной цветной капусты. Картина зависит от степени ороговения поверхности кондилом и от их размеров. В последние годы большое внимание уделяется эндофитным формам папилломавирусной инфекции, которые в клинической практике принято называть плоскими кондиломами . Плоские кондиломы характеризуются отсутствием экзофитного роста и, как правило, располагаются на шейке матки, не возвышаясь или слегка возвышаясь над поверхностью эпителия. Специфическая кольпоскопическая картина отсутствует.

Воспаление . Может существенно затруднить трактовку кольпоскопической картины. Воспаление может быть диффузным и локальным. После удаления выделений можно видеть расплывчатые нечеткие точки, красные пятна, обусловленные дилатацией капилляров, после обработки уксусом они становятся беловатыми. После применения раствора Люголя картина приобретает крапчатость и нечеткие контуры.

Атрофия . Как правило, является проявлением недостаточности эстрогенов. Часто наблюдается в постменопаузе. Эпителий тонкий, легко травмирующийся, неравномерно окрашивается раствором Люголя.

Эндометриоз . При кольпоскопии очаги эндометриоза могут выглядеть как кисты синеватого цвета, кровоточащие линейные или точечные зоны.

Аденоз . Участки цилиндрического эпителия во влагалище.

ЧТО НЕЛЬЗЯ ПОСЛЕ КОЛЬПОСКОПИИ

Если проводилась кольпоскопия без взятия материала с шейки матки на биопсию ("отщипывание кусочка"), то ограничения по поведению отсутствуют. В случае, если биопсия была сделана, то в течении 3-7 дней могут быть тянущие боли внизу живота, кровянистые или коричневые выделения. В ближайшие 7-14 дней или по усмотрению лечащего врача будут ограничения:

• Исключить половые контакты.
• Нельзя спринцеваться, использовать тампоны
• Нельзя пить аспирин и т.п. препараты.
• Ограничить любые тяжелые физические нагрузки.
• Исключить баню, прием горячей ванны.

Таким образом, расширенная кольпоскопия является одним из хороших и высокоинформативных методов диагностики патологии шейки матки и влагалища.

В нашем медицинском центре помимо обычной, проводится видеокольпоскопия . Это дополнительная, инновационная и высокотехнологичная опция к традиционной кольпоскопии, когда на экран монитора выводится изображение, наблюдаемое врачом гинекологом в окуляре кольпоскопа в реальном времени. Она позволяет врачу наглядно продемонстрировать пациентке патологические изменения: кондиломы наружных половых органов и влагалища, эрозию шейки матки, полипы и т.д.

Представляет собой метод диагностики в гинекологии, который предусматривается обследование влагалища и слизистой выстилки шейки матки при помощи специального оптического прибора — кольпоскопа. Эта процедура проводится и в случае профилактического осмотра (рекомендуется делать ежегодно), и для выявления тех или иных заболеваний.

Тактика проведения кольпоскопии

Диагностическую процедуру проводит врач-гинеколог, используя кольпоскоп. Обследование занимает от 20 минут до получаса. Этот прибор оснащен встроенной подсветкой и линзами. Они позволяют получать увеличение в 15-40 раз. До процедуры с влагалищной порции шейки матки удаляется отделяемая.

При необходимости в ходе проведения кольпоскопической процедуры может быть сделана прицельная биопсия для подтверждения или исключения патологических процессов. Эта манипуляция безболезненна для пациентки, но в ряде случаев могут наблюдаться дискомфортные ощущения в ходе обработки слизистой реактивами или при заборе биоптата для дальнейших исследований.

Во время беременности кольпоскопическое исследование проводятся по показаниям врача. Оно безопасно для женщины и плода, но предпосылки для его назначения должны быть самыми серьезными. После родоразрешения процедура назначается через полтора месяца, но не ранее.

На протяжении нескольких дней после проведения манипуляции могут наблюдаться выделения коричневатого цвета. Это возможно из-за применения в процессе исследования раствора Люголя — так проявляется индивидуальная реакция на йод при процедуре.

Гораздо реже наблюдаются кровянистые выделения и некоторая болезненность в нижней части живота. Для нивелирования болевого синдрома можно применять анальгезирующие средства.

Несколько суток после реализации процедуры нельзя принимать ванну (купаться можно в душе), посещать бассейн, делать спринцевания и применять тампоны. Также следует воздержаться от половых контактов.

Когда может быть назначена кольпоскопия

Кольпоскопическое исследование проводится как в профилактических целях, так и для выявления патологических процессов, поражающих репродуктивную систему женщины. Процедура реализуется в обязательном порядке при подозрении на такие диагнозы:

• эрозии, дисплазии, эктопии;
• онкологические патологии;
• полипы;
• гиперплазия;
• эритроплакия.

Исследование позволяет подтвердить или опровергнуть предполагаемый диагноз. В ряде случаев по результатам кольпоскопии требуется назначение дополнительных методик диагностики для подтверждения предполагаемого диагноза.

Часто необходимым способом, подтверждающим наличие патологического процесса, является получение и последующее изучение биоптата — участка ткани, который берется гинекологом при кольпоскопии из подозрительного очага.

Расшифровка результатов кольпоскопии

Результаты кольпоскопии должен расшифровывать врач после проведения исследования. Для того, чтобы верно понять интерпретацию полученных данных, следует изучить значение некоторых терминов и понятий:

1. Многослойный плоский эпителий, или МПЭ. Этот термин обозначает нормальные эпителиальные клетки, что покрывают влагалищную порцию шейки матки (экзо- или эктоцервикс).
2. Железистый (цилиндрический) эпителий. Данный термин обозначает нормальные эпителиальные клетки шеечного канала, или эндоцервикса.

Эктопия

В определенных случаях участки цилиндрического эпителия могут встречаться за пределами шеечного канала, захватывая влагалищную порцию шейки матки. Это явление и носит название эктопии, также оно может иметь название врожденной эрозии или псевдоэрозии.

Эктопия может наблюдаться в молодом возрасте, а также в случае приема оральных контрацептивов и на ранних сроках беременности. Сама по себе эктопия не является опасным состоянием и редко требует терапевтической коррекции.

Зона трансформации

Зона трансформации, или ЗТ. Представляет собой участок ткани, в каком один тип эпителия (плоский) переходит в другой (железистый). То есть, зона трансформации — место стыковки разновидностей эпителиальных клеток. Не всегда зона трансформации определяется во время кольпоскопического исследования. Исходя из этого фактора, ее подразделяют на три разновидности:

• зона трансформации первого типа (ЗТ 1 типа) при кольпоскопии может быть визуализирована полностью;
• зона трансформации 2 типа (ЗТ 2 типа) включает эндоцервикальные элементы и не визуализируется в полной мере;
• зона трансформации 3 типа (ЗТ 3 типа) полностью не визуализируется.

Чаще всего зона трансформации у женщин возраста от 25 до 35 лет располагается у наружного зева шеечного канала, в молодом возрасте она локализована на экзоцервиксе, а у пациенток от 35 до 40 лет ЗТ не визуализируется, поскольку расположена в шеечном канале.

Исследование зоны трансформации крайне важно, поскольку именно здесь высок процент обнаружения начальных симптомов поражения ВПЧ — вирусом папилломы человека, а также малигнизации здоровых клеток, т.е. перехода их в злокачественный тип.

Метапластический эпителий

Метапластический эпителий. Представляет собой нормальные эпителиальные клетки, какие локализованы в зоне трансформации. В здоровом состоянии в этой области можно выявить клетки метапластического эпителия с разной степенью зрелости.

Также в норме здесь присутствуют островки железистого эпителия, с закрытыми железами () и с открытыми железами. Кроме того, в зоне трансформации должна определяться нормальная картина сосудистого рисунка.

Преобладание незрелого метапластического эпителия в этой зоне может быть признаком нежелательных патологических процессов, которые требуют проведение дополнительных диагностических манипуляций для детального изучения.

Ацитобелый эпителий

В шейке матки можно обнаружить ацетобелый эпителий при проведении расширенного кольпоскопического исследования с использованием 3% уксусной кислоты. Он представляет собой участки шеечного канала, которые становятся белыми при обработке уксусной кислотой.

Выявление участка ацетобелого эпителия, который представляет собой белое пятно на шейке матки при проведении кольпоскопии, указывает на внедрение ВПЧ и диспластические процессы .

Для постановки точного диагноза врач берет биопсию пятна для детального изучения пораженного участка ткани.

Йоднегативные участки

Йоднегативная зона при осуществлении кольпоскопии может быть обнаружена при расширенном исследовании с использованием пробы с раствором Люголя (проба Шиллера). В здоровом состоянии при обработке йодом экзоцервикс становится равномерно темно-коричневым.

В случае, если участок шейки не окрасился йодом, он и будет иметь название йоднегативного эпителия.

Неокрашенные участки могут подтверждать воспалительный процесс, диспластические изменения, атрофию и лейкоплакию. Чтобы поставить корректный диагноз, гинеколог берет биоптат для дополнительного исследования.

Атипичные сосуды

Атипичные сосуды. Оценка сосудистого рисунка позволяет подтвердить или опровергнуть предполагаемый диагноз. Атипичные сосуды выявляются в случае ряда патологических процессов. К примеру, в случае онкологических изменений шейки матки сосудистые структуры не реагируют на действие раствора уксусной кислоты, из-за чего и подтверждается их атипичность.

Мозаика и пунктуация

Мозаика и пунктуация. Эти два термина предназначены для обозначения сосудистых нарушений на шейке матки. Легкая степень мозаики и пунктуации в ряде случаев наблюдаются в здоровом состоянии в зоне трансформации, то есть являются вариантом нормы. Но при выявлении даже легкой степени изменений следует предпринять дополнительные диагностические меры для выявления ВПЧ.

Кистозно расширенные железы

Кистозно расширенные железы, или КРЖ шейки матки. Эти образования являются нарушением гормонального фона и могут потребовать как консервативной коррекции, так и оперативного лечения, в зависимости от распространенности процесса.

Гиперкератоз

(лейкоплакия). Данные понятия обозначают участки шейки, покрытые типами эпителиальных клеток, которые не свойственны для этого анатомического образования. При лейкоплакии участки плоского эпителия ороговевают, чего не должно наблюдаться в здоровом состоянии.

Чтобы понять, может ли гиперкератоз сопровождаться выраженными изменениями структур шейки, при его выявлении следует дополнительно исследовать биоптат.

Кондиломы

Кондиломы. Представляют собой образования доброкачественного характера, имеющие вид наростов с белесоватым оттенком. Чаще всего являются симптомом инфицирования ВПЧ.

Кольпоскопическое исследование — важный этап диагностического поиска в гинекологической практике.

Важно соблюдать рекомендации врача по подготовке к процедуре и проводить дополнительные обследования, если того требует полученное при кольпоскопии заключение врача. Это важно, если кольпоскопия неудовлетворительная — нет визуализации границ эпителия, наблюдаются атрофические и воспалительные изменения.

Расшифровка результата кольпоскопии, описание картины обследования проводятся только специалистом, но необходимо разбираться в терминологии, чтобы понимать, о чем говорят те или иные данные и избегать ошибочной интерпретации.

Выявленная патология шейки матки, вне зависимости от ее причины, требует незамедлительных лечебных мероприятий для предупреждения осложнений. Плохая кольпоскопия — повод для дополнительных диагностических манипуляций и назначения курса терапии. Это позволит добиться того, что при следующем исследовании будет хорошая картина, а лечебные и профилактические меры закрепят результаты коррекции состояния.

О важности проведения обследования рассказано на видео по ссылке

Тщательно собранный анамнез позволяет лишь в части случаев выявить симптомы рака. Начало развития рака шейки матки (фаза преинвазии и начальной инвазии) часто протекает бессимптомно. Позже, при повреждении лимфатических и кровеносных сосудов подлежащей соединительной и мышечной ткани появляется лимфорея и кровянистые выделения, чаще контактные. Особенно должно настораживать появление таких симптомов в период менопаузы. Боль является симптомом присоединившегося воспаления или свидетельствует о далеко-зашедшем процессе. Прорастание опухоли в предпузырную клетчатку, мочевой пузырь, прямую кишку сопровождается нарушением функции этих органов. Наиболее ценным в диагностике рака шейки матки является распознавание преклинических форм его.

Клиническая, макроскопическая картина раннего рака шейки матки часто не имеет специфических проявлений. Пути ранней диагностики заключаются в повышении качества проведения онкопрофосмотров с цитологическим исследованием. Обязательными методами обследования больных являются осмотр шейки матки и влагалища в зеркалах, кольпоцервикоскопическое исследование, влагалищное и влагалищно-прямокишечное исследование, цитологическое исследование влагалищных и цервикальных мазков, гистологическое исследование материала целенаправленной .

Некоторые авторы рекомендуют с целью диагностики производить круговую диатермоэксцизию для дальнейшего серийного исследования удаленных тканей шейки матки. Наш опыт показал, что более эффективным является серийное исследование материала целенаправленной биопсии. Круговую диатермоэксцизию с диагностической целью следует производить лишь в тех наблюдениях, когда кольпоцервикоскопически не обнаруживается очаг атипичного эпителия, а клинически или цитологически существует угроза малигнизации.

Преклинические формы рака шейки матки, к которым относится преинвазивный и начальный инвазивный рак, распознаются с помощью методов кольпоцервикоскопии и цитологии.

Очаг малигнизации локализуется преимущественно на стыке многослойного плоского и цилиндрического эпителия, то есть в нижней трети цервикального канала или в области наружного зева.

При кольпоцервикоскопическом исследовании четко определяются атипичные эпителиальные и сосудистые тесты, характерные для различных морфологических форм преклинического рака:

1. Пролиферирующая лейкоплакия - белое пятно с желтым, серым или розовым оттенком, с бугристым рельефом, с перламутровым блеском, подрытыми или приподнятыми краями. Гистологически- плоскоклеточный ороговевающий рак.
2. Поля атипичного эпителия - полиморфные эпителиальные участки, разделенные красными границами. Гистологически - плоскоклеточный неороговевающий рак.
3. Папиллярная зона атипичного эпителия - полиморфные красные вкрапления на фоне несколько приподнятого или углубленного белого с желтым или серым оттенком пятна. Такая картина чаще наблюдается при низкодифференцированном или плоскоклеточном неороговевающем раке.
4. Атипичная зона трансформации - эпителиальные образования в виде полиморфных ободков вокруг выводных протоков функционирующих желез. Они чаще всего являются эндоскопическим признаком железистого и железисто-солидного рака.
5. Атипичная зона васкуляризации определяется в виде полиморфных неанастомозирующих сосудов, которые не сокращаются под влиянием сосудосуживающих средств. Атипичные сосуды могут быть обнаружены при любой морфологической форме рака.

При цитологическом исследовании влагалищных и цервикальных мазков обнаруживается следующий комплекс главнейших признаков, являющихся основой для диагноза злокачественного процесса: значительная степень атипии групп и комплексов клеток; синцитиальные структуры; увеличение ядра клеток; полиморфизм величины и формы клеток, ядер и ядрышек, наличие гигантских ядер, гигантских клеток; изменение сети хроматина, интенсивность его окраски; базофилия протоплазмы; сохранение отличительных черт атипии в одиночных изолированных клетках.

Цитологические признаки позволяют определить дифференцированные (зрелые) и недифференцированные (незрелые) формы плоскоклеточного и железистого рака шейки матки.

Признаки озлокачествления наиболее выражены при дифференцированных формах опухоли. Так, при плоскоклеточном дифференцированном раке обнаруживаются изолированные клетки и различной величины группы клеток. В группах клеток сохраняются межклеточные мостики. Воспалительные элементы часто отсутствуют, что придает мазку вполне «чистый» вид. Четко выражен полиморфизм размеров и форм клеток: веретенообразные клетки вытянутой формы с продолговатым и обычно гиперхромным ядром; «клетки-головастики», в которых на одном полюсе цитоплазмы эксцентрически расположено атипичное ядро, а другой полюс имеет форму хвоста; большие клетки с гигантскими гипер- и гипохромными полиморфными ядрами, с вакуолизацией цитоплазмы и выраженным сдвигом ядерно-цитоплазматического индекса в сторону ядра.

При дифференцированных формах железистого рака изолированные и в комплексах клетки обычно сохраняют цилиндрическую форму, выраженную цитоплазму и правильное, несколько гиперхромное ядро. Ядерно-цитоплазматическое соотношение сдвинуто в сторону ядра. Ядрышки увеличены, часто наблюдается несколько ядрышек в ядре.

Недифференцированные формы плоскоклеточного рака характеризуются наличием в мазке небольших круглых или овальных клеток, подобных базальным или парабазальным. Нет выраженных различий в величине и форме. Ядра обычно маленькие, круглые или овальные, часто - гиперхромные. Цитоплазма чаще базофильная, содержит вакуоли.

Недифференцированные формы аденокарциномы отличаются полиморфизмом величины и формы протоплазмы и ядра. В цитоплазме часто обнаруживаются вакуоли. Встречаются клетки, лишенные цитоплазмы, чаще всего в виде групп «голых» ядер.

Высокодифференцированные формы рака чаще исходят из многослойного плоского эпителия, низкодифференцированные - чаще в процессе атипической метаплазии цилиндрического эпителия, гиперплазии и пролиферации резервных клеток; однако в процессе малигнизации степень дедифференцировки может изменяться.

Клинически выраженные формы рака определяются как экзофитнорастущие, эндофитные и смешанные опухоли. Консистенция опухоли- плотная или разнородная, рельеф чаще бугристый с изъязвлениями. При интрацервикальной локализации уплотняется, гипертрофируется и деформируется шейка матки (бочкообразная форма). Для всех форм клинически выраженного рака шейки матки характерна потеря эластичности и легкая кровоточивость, наличие перифокальной воспалительной реакции.

При эндоскопическом исследовании определяется стекловидный отек ткани, атипичные сосуды, очаги некроза и изъязвлений; по периферии опухолевого очага - различные эпителиальные и сосудистые тесты, характерные для преклинического рака.

Во влагалищных мазках кроме описанных выше единичных и комплексов раковых клеток определяются эритроциты, лейкоциты, гистиоциты, дегенеративные и некротизированные клетки, слизь и другие элементы, подчас затрудняющие цитологическое исследование.

Для определения распространенности процесса на смежные с маткой ткани и органы кроме осмотра шейки матки в зеркалах и бимануального влагалищного исследования в обязательном порядке проводится ректальное исследование. Per rectum можно наиболее точно определить инфильтрацию параметральной клетчатки и ее локализацию, одно- или двустороннее распространение, переход на стенку таза, небольшую инфильтрацию непосредственно у стенки матки, по ходу кардинальных или крестцово-маточных связок, или тотальное поражение всего параметрального пространства; уточнить состояние надвлагалищной части шейки матки, ее величину, положение, смещаемость.

Влагалищно-ректальное исследование дает наиболее полную информацию об органах малого таза и о распространении процесса, особенно о состоянии ректо-вагинальной перегородки.

Для наиболее полного представления о распространенности процесса на соседние органы необходимы , ректоскопия и рентгенологические исследования, включающие газовую пельвиографию, и контрастное исследование прямой кишки и мочевого пузыря. Для уточнения состояния мочевыделительной системы применяется пиелография и ренография.

Пути метастазирования рака шейки матки преимущественно лимфогенные. Наиболее часто метастазирует низкодифференцированный плоскоклеточный и железистый рак. Лимфатические узлы средней и внутренней цепи наружной подвздошной группы поражаются метастазами в 59-63%, подчревная группа узлов - в 24-38% (В. К. Винницкая, 1977).

С целью определения курабельности и лечебной тактики показаны дополнительные методы исследования, позволяющие изучить состояние регионарных лимфатических узлов и параметральной клетчатки. Одним из таких методов является прямая лимфография. Производить лимфографию следует при отсутствии противопоказаний (тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, выраженная интоксикация, истощение, острые воспаления) с соблюдением правил асептики и антисептики.

Для контрастирования паховых, наружно-подвздошных, общеподвздошных и парааортальных лимфоузлов после соответствующей обработки тыльной поверхности обеих стоп с целью окраски лимфатических сосудов в первые межпальцевые промежутки подкожно вводят 1 мл синьки Эванса, проводят местную анестезию 0,5% раствором новокаина, выполняют продольный разрез 2-3 см на 5-6 см выше места инъекции синьки, пункцию лимфатического сосуда и медленно (в течение 45-60 мин) вводят 10-15 мл водорастворимых контрастных (диодон, урографин) или масляных (йодолипол) веществ. Снимки производят через 3, 24 и 48 ч в прямых и косых проекциях, а для повышения информации - первично увеличенные.

Неизмененные регионарные лимфатические узлы на рентгенограммах имеют округлую или овальную форму, четкие контуры и однородную или мелкозернистую структуру. При наличии метастазов контрастное вещество неравномерно выполняет лимфатический узел, образуются так называемые дефекты наполнения, деформация или блокада лимфоузла.

Для определения степени распространенности рака шейки матки имеет большое значение, однако недостаточная специфичность рентгенологических аспектов побуждает к применению дополнительных методов исследования - и пневмопельвиографии.

Тазовая флебография - рентгенологический метод изучения состояния венозных сосудов таза. В зависимости от способа введения контрастного вещества можно исследовать париетальные или висцеральные вены малого таза.

При введении 20 мл йодсодержащего водного раствора путем пункции или прямой катетеризации бедренной вены, пункции лобковой, подвздошной или седалищной кости на париетальной флебограмме контрастируется наружная подвздошная, общая подвздошная, а при ретроградном заполнении - и внутренняя подвздошная вена. При внутриматочной пункции и введении контрастного вещества в толщу миометрия на висцеральной флебограмме видна венозная сеть матки. В наблюдениях с метастазами рака шейки матки в регионарные лимфоузлы, а также при инфильтрации параметральной клетчатки на париетальной флебограмме определяется очаговая деформация, расширение и стеноз. Изображение париетального сплетения малого таза преимущественно позволяет говорить о том, что процесс поражает область, соприкасающуюся с главной магистральной веной, которая проходит по стенке малого таза, например о метастазах в подвздошные лимфоузлы. Висцеральная флебография менее пригодна для получения дополнительной информации, характеризующей степень распространения рака шейки матки. Этот метод следует использовать в диагностике опухолей придатков и тела матки. Если при вагинальном и ректо-вагинальном исследовании не удается определить состояние мягких тканей в малом тазу и, следовательно, степень распространения рака шейки матки, некоторую дополнительную информацию можно получить с помощью пневмопельвиографии.

Техника этого метода проста. После опорожнения кишечника и мочевого пузыря и приема больной успокаивающих средств в брюшную полость трансабдоминальным путем под небольшим давлением (до 40 мм рт. ст.) вводят 1200-1500 мл кислорода или углекислого газа. Рентгеновский снимок следует произведите в тренделенбурговском или коленно-локтевом положении больной. При отсутствии инфильтратов в параметральной клетчатке, если снимок таза симметричен (одинаковые размеры и форма запирательных отверстий), основания параметриев с обеих сторон одинаковой ширины. Расширение тени в этих местах является свидетельством инфильтрации параметрия или лимфатических узлов. Проведение пневмопельвиографии с контрастированием мочевого пузыря и прямой кишки (при введении 100-150 мл кислорода в мочевой пузырь и бариевой взвеси в прямую кишку) позволяет уточнить состояние смежных органов и их клетчатки.

В наблюдениях с гистологически подтвержденным раком шейки матки не исключается возможность наличия отдаленных метастазов, поэтому с целью уточнения стадии процесса необходимо исследовать печень методом пальпации и скеннографии, легкие - методом рентгеноскопии и рентгенографии, кости - методами рентгенографии и скеннирования, зоны периферических лимфатических узлов - методом пальпации.

Тщательный анализ полученной информации позволяет определить стадию рака шейки матки и избрать метод рационального лечения, радикализм которого определяется степенью распространенности процесса, состоянием смежных и отдаленных органов и тканей, возрастом и общим соматическим состоянием больной.

Степень распространенности процесса наиболее полно отражена в международной классификации по системе TNM.

Классификация рака шейки матки по TNM (в некоторой модификации КНИРРОИ) определяет размеры первичного очага (Т - tumor), состояние региональных лимфатических узлов (N - nodulus) и наличие отдаленных метастазов (М - metastasis).

Женщина, независимо от возраста, может услышать, что необходимо сдать анализ на атипичные клетки. По результатам данного исследования ставится, либо отвергается такой диагноз, как атипия. Этот не понятный многим термин требует подробного изложения на простом и доступном языке.

Понятие «атипии»и причины возникновения

Слово «атипия» означает отклонение от нормы, то есть что-то нетипичное, неправильное. Оно может быть применено в разных направлениях.

Касательно данного понятия в гинекологии, то здесь подразумевается различные нарушения на клеточном уровне в тканях женских половых органов. Соответственно это некий набор определенных признаков, по которым явно выявлено образование ненормальных клеток тканей и слизистой. Это может проявляться как в неправильном их функционировании, так и в их искаженной структуре.

Чаще всего заболевание возникает на шейке матки, которая в большей степени подвержена определенным воздействиям и повреждениям.

Атипия считается предраковым состоянием, но это еще не онкология и при своевременном и должном диагностировании, хорошо поддается лечению.

Путь к телу матки лежит через ее шейку. В связи с более высокой частотой развития воспалительных процессов в данном органе, возникает больший риск различного рода аномалий и сбоев в процессах клеточного восстановления. Это и приводит изначально к атипии.

Атипичные клетки шейки матки представляют собой новые клетки цервикального канала и шеечных стенок неправильной структуры, при этом отмечаются различные нарушения в их функционировании, количестве и качестве.

Такое явление в большинстве случаев сопровождается весьма бурным ростом новообразования аномальных слоев эпителия шейки. Параллельно этому изменяется и кровоснабжение в этих участках, появляется сосудистая атипия, то есть искажения сосудов.

Атипичные сосуды шейки матки – это сосуды, которые отличаются от нормальных тем, что происходит их численное увеличение и разрастание. Этот процесс может быть как следствием, так и виновником появления атипичных клеток.

Атипия шейки матки, как и все остальные заболевания, предусматривает наличие ряда предшествующих ей причин и процессов, которые являются толчком к развитию данного недуга.

Их насчитывается довольно много, но к основным и определяющим относятся такие факторы:

Все это приводит к воспалительным процессам в эпителиальных слоях и слизистой стенок шейки. В последствии данное воспаление, которое не было вовремя вылечено, или же носило некий инфекционный характер, наряду с рядом дополнительных факторов (обострение хронических заболеваний, нехватка витаминов и т.п.), вызывает изменения клеток.

Диагностика и варианты результатов мазка

Диагностируются атипичные изменения в шейке матки двумя способами:

Оба метода должны проводиться женщинам не только при появлении беспокоящих симптомов, но и при ежегодном рекомендованном осмотре гинеколога. Такое профилактическое обследование позволяет осуществить диагностирование отклонений на ранних стадиях, которые в свою очередь намного лучше поддаются лечению.

Следует отметить, что дисплазия в данном случае практически никак себя не проявляет, и выявляется в большинстве случаев чисто случайно.

Чтобы результаты анализа были наиболее достоверными, необходимо придерживаться основных правил перед сдачей соскоба. К таким относятся:

• отсутствие полового контакта не менее 5 дней;
• отсутствие менструации;
• отказ от применения гелей и смазок;
• отсутствие лечения инфекционной болезни за последние пару месяцев.

Достоверность итоговых данных при соблюдении всех перечисленных требований будет в разы выше.

Заключение ставится по стандартизированной схеме полученных результатов, где изучаются формы, структура, количество, качество клеток. В связи с этим материал должен быть забран соответствующим образом (в необходимом объеме и из определенного места).

Результаты подразделяют мазок на типы:

Наличие аномалии считается при результатах второго и третьего типов, при этом ставится диагноз «дисплазия начальной стадии». При четвертом типе – «дисплазия средней стадии» (начало предракового состояния), а вот пятый тип – это запущенные атипичные клетки и сосуды стенок, с переходом в онкологию.

Основные методы лечения

В зависимости от стадии и степени развития заболевания, лечение может быть:

Первое возможно и эффективно тогда, когда атипичные клетки и сосуды выявлены на ранних стадиях образования, а также при присутствии предпосылок к ним. Учитывается возраст женщины, наличие беременностей и родов, размеры участков поражения, наличие хронических и вирусных заболеваний.

Консервативное лечение включает в себя комплексную терапию, направленную на:

• снятие воспаления;
• остановку развития аномальных процессов;
• восстановление микрофлоры влагалища;
• укрепление иммунитета.

Подразумевает применение соответствующих медикаментозных препаратов, свечей, а также использование физиотерапевтических процедур (спринцевание лекарственными растворами и т.п.).

Оперативное лечение можно разделить на две группы:

Выбор метода оперативного лечения зависит от стадии и масштабности области поражения. Определяющим является также желание иметь детей в будущем. Так если женщина имеет детей и ей за сорок, то разумнее всего при наличии атипичных клеток будет убрать орган целиком, если есть хотя бы минимальный риск перехода в онкологию.

Вовремя обнаруженные признаки атипии клеток и сосудов шейки матки благодаря своевременной диагностике хорошо поддаются лечению.

Здоровье каждой женщины только в ее руках. Не стоит пренебрегать ежегодными плановыми осмотрами и обследованиями у своего гинеколога. Любое заболевание легче предотвратить, чем лечить.

Статьи

Показания и оценка кольпоскопии в норме

Кольпоскопия не показана всем женщинам, наблюдающимся у гинеколога!

Показания к кольпоскопии:

При выявлении очагов поражения эндо- и экзоцервикса, слизистой оболочки влагалища и вульвы;

Диспансерное наблюдение пациенток с патологией шейки матки, особенно в сочетании с

носительством ВПЧ и аномальных мазков;

Изменения по результатам цитологического исследования: койлоциты, дискератоциты, дискариоз

(дисплазия) и другие;

Перед оперативным лечением на половых органах;

Наблюдение после лечения по поводу дисплазии шейки матки

Диспансерное наблюдение проводится через 6-12 месяцев, в зависимости от клинической ситуации.

При кольпоскопии необходимо оценить:

Цвет эпителия

Состояние сосудистого рисунка

Структуру эпителия

Локализацию и характер стыка эпителиев

Наличие и размер желез

Реакцию на обработку растворами уксусной кислоты и Люголя.

При кольпоскопии необходимо определить, является зона трансформации нормальной или же ненормальной (аномальной или атипической).

Компоненты нормальной зоны трансформации :

Многослойный плоский эпителий;

Тонкий метапластический эпителий;

Островки цилиндрического эпителия;

Сосудистый рисунок;

Открытые протоки желез - ОЖ;

Закрытые протоки желез (Ovoli Nabothi) - ЗЖ.

В идеале стык между многослойным плоским и цилиндрическим эпителиями находится в области наружного зева, но зависит от многих факторов и прежде всего от возраста. У молодых женщин он может смещаться на экзоцервикс (эктопия) и внутрь цервикального канала у пожилых. Расположение цилиндрического эпителия на экзоцервиксе называется эктопией и относится к физиологическому состоянию и не является патологией. У 3-5% женщин в менпаузе ЦЭ может также оставаться на экзоцервиксе и являться нормой.

Между многослойным плоским (МПЭ ) и цилиндрическим эпителием (ЦЭ ) находится зона трансформации (рис.1 ).

Зона трансформации (ЗТ) - это участок на эпителии ШМ, где происходит процесс метаплазии из стволовых клеток, дифференцировка которых происходит, как в сторону плоского, так и цилиндрического эпителия. Эта зона характеризуется наличием разных клеток, в том числе клеток метапластического эпителия в цитологических мазках. В норме дифференцировка клеток в ЗТ происходит в сторону МПЭ.

Метаплазия - физиологический и доброкачественный процесс, при котором ЦЭ замещается МПЭ. Метапластический эпителий постепенно созревает и становится похожим на естественный МПЭ. Проба Шиллера в этой зоне может быть сомнительной или отрицательной, это зависит от степени зрелости клеток. Процесс трансформации нормальных клеток в атипические происходит под влиянием предрасполагающих факторов. При атипической метаплазии развивается ненормальная зона трансформации (рис.2) .

Как известно, кольпоскопическая картина зоны трансформации зависит от степени замещения цилиндрического эпителия многослойным плоским эпителием и от характера метаплазии. Плоский метапластический эпителий в области ЗТ долгое время остается тонким, и поэтому участок на месте бывшей эктопии, уже покрытый МПЭ, долго выглядит красным, а после обработки уксусной кислотой слегка белеет. Чем ниже степень зрелости эпителия, тем белее он выглядит после обработки 3-5% раствором уксусной кислоты при кольпоскопии (рис.3)

Рис.3 Расширенная кольпоскопия, после обработки 3% раствором уксусной кислоты.

Метапластический эпителий в ЗТ прибрел белесоватую окраску, которую надо отдифферинцировать от атипического АБЭ.

Так называемые открытые железы определяются в виде темных точечных отверстий различной величины. Из-за давления секрета при внимательном кольпоскопическом осмотре можно наблюдать выделение слизи через отверстия. Вокруг протоков часто наблюдается нежный светлый ободок МПЭ. Это признак нормы. Плотный валикообразный светлый ободок вокруг ОЖ расценивается как неблагоприятный признак атипии. Под действием уксусной кислоты видимые сосуды в нормальной ЗТ сужаются и сокращаются и вся ЗТ становится равномерно бледной.

Кистозно расширенные закрытые железы (ЗЖ ) белесовато-желтоватого цвета полусферически выступают над окружающей тканью, на их поверхности выявляется полиморфный сосудистый рисунок. Кроме того, могут наблюдаться варикозно расширенные разветвленные «древовидные» сосуды (рис.4) .

Рис.4 Простая кольпоскопия, кистозно-расширенные железы (ЗЖ) на шейке матки с

древовидными варикозно расширенными сосудами над ними.

Открытые протоки желез (ОЖ ) определяются в виде точечных отверстий различной величины. При надавливании на шейку матки при кольпоскопическом исследовании можно наблюдать выделение слизи через отверстия. Вокруг протоков можно наблюдать нежный светлый или гиперемированный ободок МПЭ и это расценивается как признак нормы (рис.5) .

Рис.5 Простая кольпоскопия, открытые протоки желез (ОЖ) на шейке матки в ЗТ.

При нормальной кольпоскопической картине, сосуды под действием уксусной кислоты сужаются и сокращаются, за счет чего МПЭ шейки матки становится равномерно бледной (рис.6,7) . Сосуды, которые преобразовались вследствие воздействия неблагоприятных факторов в атипические - не меняются и не исчезают и становятся более рельефными.

Рис.7 Расширенная кольпоскопия, после обработки 3% раствором уксусной кислоты. Сосуды

сократились и не визуализируются.

Одним из важнейших критериев оценки кольпоскопической картины является наличие или отсутствие визуализации зоны стыка эпителиев (удовлетворительная\неудовлетворительная или адекватная/неадекватная кольпоскопическая картина). В новой номенклатуре предпочтение отдается разделению ЗТ на 3типа.