Анкилоз ВНЧС (сведение челюстей) – патология височно-нижнечелюстного сустава, которая характеризуется сращением суставных поверхностей и, как следствие, сужением суставной щели и уменьшением подвижности сустава. Главный признак – ограничение открывания рта пациента, вплоть до невозможности открыть рот.
Нередко анкилоз височно-нижнечелюстного сустава встречается в детском и подростковом возрасте.
Патологическое сведение челюстей может быть вызвано несколькими причинами:
- травматическое повреждение (в том числе операции на челюстях в области сустава);
- воспалительные процессы (артрит, гнойный отит, остеомиелиты мыщелкового отростка нижней челюсти).
После травмы или перенесенного воспалительного процесса могут повреждаться суставные поверхности, которые в конечном итоге превращаются в плотную рубцовую соединительную ткань
Разновидности
По характеру сращения выделяют следующие формы:
- фиброзная (полость сустава заполнена фиброзной тканью);
- костная (развивается вследствие окостенения рубцовой соединительной ткани).
По происхождению:
- врожденный анкилоз – диагностируется крайне редко;
- приобретенный – наиболее частый вид патологии.
Симптомы анкилоза ВНЧС
Отличительный признак заболевания – ограничение открывания рта, степень которого может быть различной. С данным нарушением связаны изменения функций жевания и речи.
Фиброзная форма
Характерным признаком фиброзного анкилоза является прогрессирование процесса, с течением времени амплитуда открывания рта постепенно уменьшается. Пальпация определяет сниженную подвижность суставных головок.
Рентгенография суставов показывает неравномерное сужение суставной щели, которая местами практически не прослеживается.
Костная форма
Окостенение может происходить только в одном суставе, а может сразу в двух. При одностороннем процессе наблюдается смещение нижней челюсти в сторону поражения. Если пропальпировать область сустава, то не удается определить подвижность суставных головок с пораженной стороны, в отличие от противоположной.
Для двухстороннего процесса укорачивается основание тела и ветви нижней челюсти, вследствие чего наблюдается западение подбородочного отдела, верхняя челюсть «нависает» над нижней. Отмечаются патологии прикуса, неправильное положение зубов (дистопия).
Рентгенологическое исследование:
- При полном анкилозе – суставная щель не просматривается, определяется укорочение ветви нижней челюсти и расширение мыщелкового отростка.
- При неполной форме – местами определяется суставная щель, форма суставной головки частично сохранена.
Осложнения
Все неблагоприятные последствия анкилоза височно-нижнечелюстного сустава связаны с ограниченным открыванием рта:
- Большое количество зубных отложений из-за некачественной чистки зубов.
- Воспаление десен и тканей периодонта (гингивит, периодонтит).
- Нередко – плохое питание, истощение.
- Нарушения речи.
- В детском возрасте – развитие аномалий прикуса, недоразвитие нижней челюсти.
Лечение
Анкилоз ВНЧС лечится терапевтическим и хирургическим способом. Выбор метода лечения зависит от стадии патологического процесса.
Консервативное лечение используется при фиброзной форме на начальных стадиях и включает:
- Лекарственную терапия – препараты, рассасывающие фиброзную ткань (лидаза, йодид калия и др.).
- Физиолечение (фонофорез).
- Разработка сустава.
Если патология не поддается лечению, а также при костном анкилозе используется хирургический метод.
Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава.
Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава характеризуется стойкой частичной или полной неподвижностью нижней челюсти, обусловленной деструктивными изменениями в компонентах сустава. В зависимости от характера изменений в суставе различают фиброзный и костный анкилоз. При фиброзном анкилозе отмечаются деструктивные изменения хрящевой ткани вплоть до полного исчезновения хряща, суставной поверхности головки, межсуставного диска и суставной впадины височной кости. Это приводит к сращению суставной головки с межсуставным диском и суставной впадиной височной кости плотной фиброзной тканью, которая нередко подвергается оссификации. В суставной сумке также могут происходить рубцовые изменения с развитием фиброзной ткани. При костном анкилозе образуются костные сращения мыщелкового отростка с височной костью. При этом мыщелковый отросток деформируется - уплощается, расширяется, а суставная головка утолщается. Иногда мыщелковый и венечный отростки, образуя конгломерат значительной толщины, сливаются с основанием черепа, скуловой дугой и верхней челюстью. В этих случаях происходит значительное уменьшение полулунной вырезки или она вовсе не определяется.
Анкилозы височно-нижнечелюстного сустава наиболее часто возникают вследствие механической травмы мыщелкового отростка (внутрисуставной перелом суставной головки, кровоизлияние в полость сустава). Внутрисуставные переломы мыщелкового отростка, особенно эпифизиолиз хрящевой части суставной головки, возникшие в детском возрасте, являются наиболее сложными в диагностическом отношении, а следовательно, иногда остаются незамеченными, и пострадавшие в этих случаях не получают своевременного соответствующего лечения, что способствует образованию анкилоза.
При повреждениях височно-нижнечелюстного сустава, возникших в детском или юношеском возрасте, чаще всего происходит костное сращение суставов. Если же травма сустава произошла в более зрелом возрасте, то обычно развиваются фиброзные спайки. Это обусловлено тем, что костеобразовательная способность в детском возрасте повышена. Анкилозы сустава чаще всего возникают после родовой травмы, перелома головки мыщелкового отростка. Частое возникновение травматического анкилоза сустава в детском возрасте обусловлено легкой ранимостью поверхности суставной головки у детей, которая затем подвергается дегенеративным и пролиферативным изменениям. В зависимости от того, в каком возрасте начал развиваться анкилоз, возникают нарушения различной степени выраженности:
укорочение и деформация нижней челюсти;
изменение прикуса вследствие отставания роста челюсти.
Чем раньше у ребенка развились патологические изменения в суставе, тем выраженнее вторичные изменения в нижней челюсти, особенно на стороне повреждения. Это связано с нарушением зоны роста в области мыщелкового отростка, адинамией и атрофией жевательных мышц.
Частота развития анкилозов височно-нижнечелюстного сустава у мужчин обычно в 2 раза выше, чем у женщин. Различают односторонние и двусторонние анкилозы. Лечение таких больных комплексное. Оперативное вмешательство должно быть направлено на восстановление подвижности в суставе и устранение сопутствующей анкилозу деформации. Цель консервативного лечения у ортопеда - восстановление прикуса. При хирургическом лечении анкилозов следует не только добиться подвижности челюсти путем создания ложного сустава, но и одновременно с этим устранить сопутствующие анкилозу деформацию челюсти и нарушение прикуса.
Благоприятных результатов при хирургическом лечении анкилозов височно-нижнечелюстного сустава можно добиться, если выполнить следующие условия:
При выделении измененного суставного конца ветви челюсти должны быть обеспечены максимальная сохранность и атравматичность жевательных мышц во время операции и фиксация их в физиологическом натяжении. Для этого не следует отделять от кости сухожилия мышц, а надо проводить костно-мышечный декортикат;
Проводить высокую остеотомию ветви челюсти у основания мыщелкового отростка с удалением патологически измененного верхнего фрагмента и формировать суставную площадку, по форме близкую к естественной и так же расположенную;
Замещение дефекта суставного конца челюсти желательно осуществлять ортотопическим аллотрансплантатом с хрящевым покрытием суставного конца, а лучше проводить пересадку нижнего полусустава (вместе с мениском) или блока полного височно-нижнечелюстного сустава со всеми его компонентами (ветвь челюсти с суставной головкой, межсуставной диск, суставная площадка височной кости, межсуставные связки и суставная капсула);
Необходимо плотно припасовывать трансплантат к кости реципиента и надежно фиксировать;
Рекомендовать ранние функциональные нагрузки. Оперативное лечение анкилозов височно-нижнечелюстного сустава является сложным и травматичным хирургическим вмешательством, поэтому операцию следует производить под эндотрахеальным наркозом с введением интубационной трубки через нос «вслепую». В тех случаях, когда назотрахеальный наркоз провести не удается (искривление носовой перегородки, атрезия, рубцовое заращение или сужение носовых ходов), приходится прибегать к трахеотомии.
Наиболее удобный доступ обеспечивается полуовальным разрезом кожи, который начинается на 1,5-2 см ниже мочки уха и огибает угол челюсти.
Далее разрез продолжают в подчелюстную область примерно до уровня 6 6. В подчелюстной области разрез необходимо проводить на 3-4 см ниже края челюсти с учетом укорочения и низведения ветви челюсти. Ткани рассекаются послойно до кости. Необходимо учитывать, что восстановление жевательной функции при анкилозе зависит не только от создания искусственного сустава, но и от состояния жевательных мышц. В связи с этим для обеспечения успеха операции очень большое значение имеет сохранение целости жевательных мышц и их фиксация в физиологическом положении. Учитывая это, сухожилия собственно жевательной мышцы нужно не отсекать от кости, а отделять вместе с кортикальной пластинкой ветви челюсти соответственно месту их прикрепления.
С этой целью линейным разрезом по нижневнутреннемукраюугла, то есть на границе прикрепления собственно жевательной и медиальной крыловидной мышц, рассекают сухожильно-мышечные волокна и отделяют от нижнего края кости. Затем по нижнезаднему краю угла и переднему краю собственно жевательной мышцы с помощью бормашины циркулярной пилкой и трепаном, ультразвуком или лазерным лучом проводят распил кортикального слоя нижней челюсти и отделяют его вместе с прикрепленной мышцей с помощью тонкого широкого острого долота. На остальном участке ветви челюсти с наружной и внутренней стороны на всем протяжении до скуловой дуги распатором субпериостально отделяют мягкие ткани. После этого приступают к созданию воспринимающего ложа для трансплантата. Для этого с наружной стороны ветви фрезой ровным слоем снимают оставшийся кортикальный слой до появления кровоточащих точек.
Уровень пересечения ветви челюсти определяется характером и распространенностью патологических изменений в кости. Так, при фиброзном или костном сращении суставной головки с суставной впадиной височной кости проводят резекцию мыщелкового отростка. Рассекают кость с помощью трепана и бора в поперечном или пилой Джигли в косом направлении через полулунную вырезку кзади и вниз. Если после иссечения мыщелкового отростка тяга височной мышцы препятствует низведению ветви, то остеотомию проводят у основания венечного отростка, который сохраняют для проведения костной пластики и восстановления функции нижней челюсти. При массивных костных разрастаниях, когда суставной и венечный отростки образуют единый костный конгломерат, проводят поперечную остеотомию в верхней ее трети, как можно выше к суставу.
Во время остеотомии во избежание повреждения сосудов ассистент подводит изогнутый шпатель под внутреннюю поверхность ветви на уровне предполагаемого пересечения кости. В это время хирург специальным острым длинным трепаном с помощью бормашины делает ряд сквозных отверстий, которые соединяют трехгранной хирургической фрезой или цилиндрическим бором. После того как получена подвижность челюсти на месте остеотомии, хирург берет костные щипцы (костодержатель), захватывает ими челюсть за угол и низводит ее. Не всегда удается при этом легко низвести челюсть, так как на внутренней поверхности ветви иногда остаются рубцовые спайки с окружающими тканями. В таком случае поступают следующим образом. Ассистент крючками хорошо поднимает жевательную мышцу вместе со слюнной железой и мягкими тканями, а хирург в линию остеотомии вводит роторасширитель и им раздвигает костные поверхности. Этот прием всегда обеспечивает вполне достаточное низведение челюсти. Если рубцовая ткань спаивала ветвь челюсти со слизистой оболочкой заднего отдела полости рта, то при насильственном низведении нижней челюсти происходит разрыв слизистой оболочки; при этом может возникнуть кровотечение и, кроме того, операционная рана загрязняется слюной. Чтобы можно было хорошо осмотреть рану в глубине, роторасширитель из раны удаляют, а ассистент однозубым крючком удерживает челюсть в низведенном положении.
Капиллярное кровотечение из рубцов в большинстве случаев удается остановить тугой тампонадой марлей, смоченной горячим изотоническим раствором хлорида натрия, биологическим тампоном или гемостатической губкой.
Но иногда при низведении челюсти или при освобождении из рубцов мыщелкового отростка повреждается челюстная артерия, которая отходит от наружной сонной артерии и очень близко располагается к мыщелковому отростку, а при массивных рубцах или костной мозоли может располагаться в них. В этом случае следует попытаться перевязать ее в ране, но сделать перевязку артерии в ране часто в подобных случаях не удается. Не затягивая операцию многократными безуспешными попытками перевязать артерию в ране, следует рану туго затампонировать и произвести перевязку наружной сонной артерии в типичном месте на шее. Для закрытия раны слизистой оболочки следует мобилизовать ее края и наложить кетгутовые швы. Если же это не удается, то остается единственный выход - тампонировать рану слизистой оболочки со стороны полости рта йодоформной турундой, которую постепенно удаляют на 8-10-й день после операции. После низведения челюсти и перемещения подбородка в правильное положение необходимо костными кусачками сгладить рассеченные поверхности кости и особенно тщательно удалить все острые шипы. Если при исследовании пальцем внутренней поверхности ветви обнаруживаются костные шипы и разрастания костной ткани, то их необходимо удалить долотом, кусачками и острой ложкой, так как оставшиеся шипы и костные выросты могут дать в дальнейшем разрастания новой костной ткани и рецидив анкилоза. Так же с внутренней поверхности ветви челюсти удаляют обрывки надкостницы. Для остеопластики при дефектах нижней челюсти наиболее широко применяют костный аутотрансплантат, взятый из ребра и гребня подвздошной кости. Такой трансплантат является наиболее близким тканям организма в генетическом плане. Однако при аутопластике сложно, а иногда невозможно добиться правильной формы нижней челюсти, особенно при замещении ее обширных дефектов. Аутопластика связана с дополнительной травмой для больного. При взятии трансплантата увеличивается продолжительность операции, вследствие чего ухудшается состояние больного. В случае использования аутотрансплантатов при повреждениях мыщелкового отростка или их последствиях невозможно провести первичную артропластику и осуществить реконструктивные операции на височно-нижнечелюстном суставе. В последние десятилетия как в нашей стране, так и за рубежом накоплен значительный экспериментальный и клинический опыт использования костных аллотрансплантатов, консервированных различными способами, при конструктивных и реконструктивных операциях в челюстно-лицевой области. Наиболее ценным пластическим материалом является ортотопический аллотрансплантат, то есть трансплантат из нижнечелюстной кости, и височно-нижнечелюстной сустав с его составными компонентами. Идентичность этого трансплантата по анатомическому и гистологическому строению нижнечелюстной кости реципиента создает благоприятные условия для его приживления и перестройки с образованием органотипичного регенерата, позволяющего, особенно при первичной костной пластике, получить хорошие результаты.
Артропластика при анкилозе височно-нижнечелюстного сустава (первый вариант)
При выполнении операции по первому варианту, когда в качестве трансплантата используют ортотопический аллотрансплантат из консервированной нижнечелюстной кости вместе с суставной головкой, воспринимающую суставную площадку создают следующим образом. При формировании суставной площадки во избежание вывиха впереди ее создают костный бугорок, который ограничивает смещение суставной головки вперед. Это позволяет ей совершать не только шарнирные, но и в какой-то степени поступательные движения. После этого при необходимости осуществляют низведение ветви и смещение челюсти в здоровую сторону. Подбородок устанавливают в правильное положение по средней линии. У детей и подростков, учитывая рост непораженной половины челюсти, прикус устанавливают с некоторой гиперкоррекцией. В этом положении челюсть фиксируют с помощью различных шин. Для костной пластики образовавшегося дефекта суставного конца нижней челюсти после удаления верхнего фрагмента и перемещения челюсти используют консервированный методом лиофилизации или формалинизации аллотрансплантат из ветви нижней челюсти вместе с суставной головкой, а в некоторых случаях и с венечным отростком.
Лучшие функциональные результаты наблюдаются при пересадке полусустава, то есть нижнего этажа сустава - ветви челюсти с суставной головкой, межсуставным диском и соответствующим участком капсулы. В этом случае воспринимающую суставную площадку нужно формировать по форме верхней поверхности межсуставного диска с сохранением по краям выступов, препятствующих смещению трансплантата. С внутренней поверхности трансплантата соответственно воспринимающему ложу кости реципиента снимают кортикальный слой. С наружной стороны его в области прикрепления кортикальной пластинки с жевательной мышцей также создают воспринимающее ложе. Трансплантат ветви из нижней челюсти следует брать с углом и во всю ее ширину, для того чтобы им можно было одновременно удлинить ветвь, создать угол челюсти, и возместить недостающую часть кости по заднему краю ветви, образовавшуюся после перемещения челюсти вперед. Образовавшийся дефект суставного конца челюсти замещают трансплантатом с таким расчетом, чтобы его суставная головка помещалась на созданной суставной площадке. Сохранившийся венечный отросток соединяют с венечным отростком трансплантата. Второй конец трансплантата соединяют с концом челюсти реципиента внакладку и плотно укрепляют двумя проволочными швами. Венечные отростки скрепляют тонкой танталовой проволокой. Сухожилия медиальной крыловидной мышцы и собственно жевательную мышцу с кортикальной пластинкой прикрепляют не к углу, а сзади угла к заднему краю ветви челюсти, то есть не изменяя их длины, стремясь воспроизвести физиологическое натяжение мышц. Сохранение целости и физиологического натяжения жевательных мышц, несомненно, положительно сказывается на жевательной функции.
Артропластика при анкилозе височно-нижнечелюстного сустава (второй вариант)
Артропластика сустава по второму варианту заключается в том, что в область дефекта мыщелкового отростка после его удаления при анкилозе пересаживают целый блок консервированного аллогенного сустава. Показанием к его пересадке является наличие только костного и рецидивирующего анкилоза в сочетании с недоразвитием челюсти или без ее деформации. Доступ к суставу при операции по второму варианту осуществляют также экстраоральным подходом. После остеотомии и удаления костного конгломерата формируют не суставную площадку, как при первом варианте операции, а воспринимающее костное ложе для трансплантата. Костное ложе должно представлять собой ровную горизонтальную плоскость с двумя - передним и задним - выступами, в которых делают по одному отверстию для фиксации трансплантата. Трансплантат содержит блок сустава, который состоит из:
участка височной кости с суставной площадкой;
межсуставного диска;
суставной головки;
суставной капсулы;
межсуставных связок.
Во время припасовки трансплантата его верхнюю поверхность на височной кости выравнивают. По краям передней и задней сторон ее делают по одному отверстию соответственно выступающим участкам воспринимающего ложа. После введения трансплантата в созданное ложе его фиксируют двумя швами из тонкой танталовой проволоки. Второй конец трансплантата соединяют с ветвью челюсти реципиента, как в первом варианте. В рану вводят антибиотики и послойно зашивают ее. Для предупреждения образования гематомы на 1-2 дня в ране оставляют резиновый выпускник.
Плотность трансплантата обеспечивает надежную фиксацию его к челюсти реципиента и прочное удержание челюсти в приданном положении проволочными швами.
Нижнюю челюсть фиксируют к верхней только на период проведения костной пластики и на 7-10 дней послеоперационного периода, до устранения отека. Затем больной постепенно начинает делать активные движения челюстью, в последующем ему назначают физио- и механотерапию. Применение данных методов позволяет восстановить жевательную функцию, одномоментно удлинить ветви челюсти, установить прикус в нормальное положение и устранить деформацию нижней челюсти. Кроме того, при пересадке цельного блока сустава, помимо функции открывания рта, в известной степени восстанавливаются и боковые движения, что имеет немаловажное значение для полноценного разжевывания пищи.
В. С. Иовчев (1963) описал способ «подвесной» артропластики при анкилозе без изменений венечного отростка и окружающих тканей. Он произвел поперечную остеотомию мыщелкового отростка по возможности ближе к головке и под основание венечного отростка. Челюсть перемещал вниз и в непораженную сторону. Затем свободный конец венечного отростка соединял с культей в области отделенного мыщелкового отростка и скреплял их костным швом. При этой методике ветвь челюсти не имеет упора в суставе и остается как бы подвешенной на височной мышце.
Для заполнения мягких тканей к заднему краю сдвинутой вперед ветви челюсти прикрепляют двумя швами хрящевой аллотрансплантат.
Г. П. Иоаннидис (1970) при анкилозе височно-нижнечелюстного сустава производил остеотомию в верхней трети ветви челюсти. После удаления и соответствующей обработки верхнего фрагмента подбородок устанавливают по средней линии. Дефект суставного конца челюсти замещают реберным костно-хрящевым алло-трансплантатом. Костный конец трансплантата погружают в созданное углубление ветви или продольно расщепляют и одну его часть помещают в созданный канал, а другую - на наружную поверхность поднадкостнично без дополнительной фиксации. При этом хрящевой конец закругленной формы обращен в сторону сустава, который обычно располагается ниже естественного, что, по мнению автора, лишь незначительно ухудшает функцию нижней челюсти.
Западение в зачелюстном пространстве, возникающее после перемещения челюсти вперед и в непораженную сторону, ликвидируют путем дополнительной подсадки аллогенного хряща, который фиксируют к заднему краю ветви кетгутовыми швами. При использовании этой методики, как отмечает автор, значительно уменьшается микрогения и достигаются хорошие функциональные результаты.
П. 3. Аржанцев (1971) при анкилозе височно-нижнечелюстного сустава и микрогении после тщательного изучения клинических, рентгенологических и функциональных данных, а также особенностей челюстно-лицевой деформации производил реконструктивные операции с целью устранения микрогении, костного анкилоза с одной стороны и фиброзного - с другой. Под эндотрахеальным наркозом (с интубацией через трахеостому) выполняют двустороннюю высокую остеотомию ветвей нижней челюсти. Удаляют костный конгломерат в области мы-щелкового отростка на стороне костного сращения. Возникший дефект возмещает имплантатом из органического стекла или пластмассы. Суставную впадину формируют хирургическим путем. В области подбородка накладывают зажим аппарата Рудько для скелетного вытяжения нижней челюсти. Через 5-7 дней после установления зубов в прикус скелетное вытяжение заменяют межчелюстной резиновой тягой. Спустя 3 нед под эндотрахеальным наркозом через ранее наложенную трахеостому вычленяют малоподвижный мыщелковый отросток на стороне фиброзного сращения. Имплантат, установленный для формирования воспринимающего костного ложа (на предыдущей операции), удаляют. После этого осуществляют двустороннюю артропластику височно-нижнечелюстных суставов лиофилизированными аллогенными суставными отростками.
Лечение двусторонних анкилозов височно-нижнечелюстного сустава более сложно. Необходимо сказать, что иногда в предоперационном периоде ошибочно ставят диагноз «двусторонний анкилоз» , принимая односторонний анкилоз за двусторонний и, наоборот, двусторонний - за односторонний. Поэтому перед операцией необходимо очень тщательное рентгенологическое исследование обоих суставов. В настоящее время уточнению диагноза помогает томография. При двустороннем анкилозе после произведенной остеотомии на одной стороне низвести ветвь челюсти не удается даже роторасширителем. Особенно форсировать эти движения не следует. В таких случаях тампонируют рану марлевыми салфетками, смоченными антибиотиками. Нельзя тампонировать рану марлевыми шариками, так как шарики, промокшие кровью, становятся малозаметными в глубине раны и их можно легко оставить в ране при окончании операции. После того как рану затампонировали, края кожной раны поверх салфеток сближают 2-3 временными швами и поворачивают голову больного в другую сторону (осторожно, чтобы не нарушить систему эндотрахеального наркоза). Обработав операционное поле, производят такую же операцию на другой стороне. Необходимо иметь в виду, что после операции по поводу двустороннего анкилоза височно-нижнечелюстного сустава в послеоперационном периоде может наступить западение языка, поэтому в конце операции следует прошить язык и привязать лигатуру на 2-3 дня к повязке. В этом периоде больные нуждаются в особо тщательном наблюдении персонала в ночное время. В дальнейшем больные приспосабливаются самостоятельно удерживать язык. Для удержания нижней челюсти в исправленном положении в послеоперационном периоде в течение 10-14 дней применяют вытяжение за подбородочный отдел челюсти при помощи накостного зажима, крючка или проволочной петли, шнуром через блок с грузом в 500-800 г.
Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава – это заболевание, которое характеризуется частичным ограничением подвижности сустава челюсти или полной неподвижностью челюсти.
За функцию открывания рта отвечает очень важное анатомическое образование – ВНЧС (височно-нижнечелюстной сустав). С помощью этого сустава человек имеет возможность осуществления внешнего дыхания и приема пищи, а также выполнения функции речевого образования и воспроизведения.
Различные изменения в челюстном суставе приводят к фиброзному или костному анкилозу. Для фиброзного анкилоза характерны разрушительные трансформации хрящевой ткани, которые могут развиваться до абсолютного исчезания хряща, межсуставного диска, поверхности головки и суставного углубления височной кости. Изменения рубцового характера могут так же возникать в суставной сумке. Таким образом, костный анкилоз характеризуется образованием костных сращений заднего отростка верхней части нижней челюсти (мыщелкового отростка) с височной костью. Задний отросток при этом несет деформации: расширяется, уплотняется, а суставная головка становится толще (утолщается). Бывают случаи, когда венечный и мыщелковый отростки соединяются и сливаются с черепным основанием, скуловой дугой, а так же с верхней челюстью. Тогда полулунная вырезка значительно меньше заметна или даже вовсе не определима.
Причины возникновения болезни
Причинами возникновения анкилоза височно-нижнечелюстного сустава чаще всего являются различного рода механические повреждения мыщелкового отростка, которые влекут за собой перелом внутрисуставного характера и кровоизлияние в суставной полости. Возникновение подобных переломов у детей часто может остаться не замеченным, так как очень трудно диагностируется в таком возрасте. Поэтому пострадавший ребенок может не получить своевременной медицинской помощи и необходимого лечения на ранней стадии и у ребенка начинает развиваться анкилоз.
При повреждении височно-нижнечелюстного сустава у детей наиболее часто наблюдается костное сращивание суставов. Если такая же суставная травма случается у людей более зрелого возраста, то чаще всего, как правило, образуются фиброзные спайки. Такая закономерность объясняется тем, что у детей повышена способность к костеобразованию.
Очень часто детские анкилозы височно-нижнечелюстного сустава возникают вследствие послеродовой травмы с переломом головки заднего (мыщелкового) отростка. Такие частые возникновения анкилоза у детей происходят из-за очень легкой ранимости в детском возрасте верхней части суставной головки, которой свойственно потом деформироваться и изменяться.
Анкилоз ВНЧС, развивающийся на протяжении длительного времени, может привести к значительному торможению развития и задержке роста лицевых костей, а так же к сильнейшим видоизменениям суставов, впоследствии чего возникают механические изменения всего лица.
Симптомы болезни
Заболевание характеризуется следующими основными симптомами:
- Устойчивое и крепкое сведение лицевых костей (полное или одностороннее);
- Деформирование (искажение) нижней челюсти;
- Укорочение тела челюсти;
- Смещение теля подбородка;
- Деформация лица;
- Патология зубов;
- Неправильность прикуса;
- Препятствие и сложность нормального дыхания;
- Речевые нарушения;
- Невозможность выполнения жевательных функций;
- Воспалительные процессы полости рта.
Симптомами заболевания выступает прочное и фиксированное сведение лицевых костей, которое может быть как полным, так и частичным, но, как правило, односторонним. При этом, чем раньше был сформирован анкилоз, тем сильнее и ярче будет выражена деформация области нижней челюсти. На поврежденной стороне наблюдается укорочение ветви и тела лицевой кости, а подбородок смещается назад с уклоном на больную сторону.
Двусторонний анкилоз микрогения, так называемое «птичье лицо» имеет следующие симптомы: сильно выступающие углы челюсти, деформированные дуги зубов, большое нарушение артикуляции. При подобном заболевании у больного наблюдается наклонение боковых зубов и сильный зубной камень. У детей с таким заболеванием часто сохраняются молочные зубы. Самое страшное, что анкилоз у детей способен вызвать сильное нарушение дыхания, а невозможность развести челюсти и открыть рот ребенку делает крайне сложной оказание первой помощи.
При проведении оперативного вмешательства в неотложной ситуации возникают большие сложности с выполнением наркоза. Из-за практически невозможного жевания детям крайне сложно принимать пищу. Также заболевание приносит страдания при зубных заболеваниях.
Диагностика заболевания
Диагностировать заболевание у детей в возрасте до одного года крайне сложно, так как ребенок в основном питается жидкой или хорошо протертой едой и практически невозможно выявить слабую подвижность лицевых костей. Чаще всего недоразвитие челюсти замечается в возрасте около года. При обращении родителей с подобными жалобами к специалистам подтверждается диагноз анкилоз височно-нижнечелюстного сустава. Оценивая степень подвижности лицевых костей у ребенка, необходимо знать, что в норме является такое открытие рта, что бы было возможно поместить между зубами верхней и нижней челюсти 3 или 4 пальца ребенка.
Профилактика и лечение
Лечение данного заболевания челюстного сустава чаще всего носит оперативный характер и зависит от конкретной стадии заболевания и от того, насколько сильно поврежден сустав челюсти. Главной задачей лечения является нормализация подвижности лицевых костей, а в отдельных случаях и восстановление нормальной лицевой формы. Во время хирургического вмешательства проводится рассечение (остеотомия) нижней челюсти с установлением полимерной суставной головки. В послеоперационный период применяют механотерапию.
Нельзя забывать так же и профилактику заболевания: своевременное лечение артритов, предотвращение родовых травм и т.д.
Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава – фиброзное или костное сращение суставных поверхностей, обусловливающее частичное или полное исчезновение суставной щели.
Классификация
1. По этиологии:
Инфекционный,
Травматический.
2. По морфологическому субстрату процесса:
Костный (чаще у детей и юношей),
Фиброзный (у лиц зрелого возраста).
3. По локализации процесса:
Односторонний,
Двусторонний.
4. По степени распространения спаек:
Неполный, или частичный,
Полный, или распространенный.
5. По характеру сопутствующих изменений костей лица:
С микрогенией,
Без микрогении.
Причина анкилоза височно-нижнечелюстного сустава
Причиной внутрисуставных сращений могут быть инфекционные остеоартриты и травмы, в том числе родовые; в единичных случаях отмечается тугоподвижность в суставе, возникающая еще до рождения ребенка.
Механизм развития костного анкилоза.
Сместившаяся головка нижней челюсти сохраняет эпифизарные зоны роста, продолжающие функционировать – продуцировать новую костную ткань, которая постепенно заполняет нижнечелюстную ямку, срастается с ней и приводит к анкилозу.
Симптомы анкилоза височно-нижнечелюстных суставов
Симптомом анкилоза является стойкое полное или частичное ограничение раскрывания рта, т.е. ограничение опускания нижней челюсти и полное отсутствие скользящих движений в пораженном суставе по горизонтали.
Степень подвижности головки нижней челюсти определяется путем ее пальпации впереди козелка уха и через переднюю стенку наружного слухового прохода. При фиброзном анкилозе определяется едва заметная подвижность головки нижней челюсти, чего нет при синостозе.
При обследовании взрослого больного, у которого анкилоз развился в детском возрасте, обнаруживают выраженную задержку роста пораженной половины нижней челюсти и всей соответствующей половины лица. Однако и у детей с анкилозами заметна ассиметрия лица вследствие смещения подбородка и кончика носа в больную сторону, уменьшения всех размеров пораженной половины тела и ветви нижней челюсти (односторонняя микрогения или мандибулярная ретрогнатия). К тому же ушная раковина на больной стороне может быть расположена ниже, чем на здоровой. В результате этого здоровая половина лица выглядит запавшей и уплощенной. Подбородок смещен в больную сторону, которая вследствие размещения нормального объема мягких тканей в области уменьшенных в размерах тела и ветви нижней челюсти кажется более округлой и создает впечатление здоровой. Поэтому бывают случаи, когда неопытный врач принимает здоровую сторону за больную и даже предпринимает операцию на здоровом суставе. В связи с этим нужно тщательно определить основные размеры нижней челюсти с обеих сторон.
Если в детском возрасте поражаются оба сустава, развивается двусторонняя микрогения, характеризующаяся так называемым птичьим лицом, т.е. резким недоразвитием всего нижнего отдела лица.
В случае развития анкилоза у взрослого человека, у которого уже закончилось формирование скелета, задержка в развитии нижней челюсти незначительная или совершенно отсутствует.
В результате длительного анкилозирования резко нарушается функция питания и речи, особенно при двусторонних фиброзных и костных анкилозах. В этих случаях вследствие недостаточного раскрывания рта полностью или почти полностью исключается прием пищи нормальной консистенции. Больные питаются жидкой или кашицеобразной пищей через узкую щель между зубными рядами, через щель на месте отсутствующего зуба или позадимолярную щель; хлеб им приходится протирать пальцем сквозь щели между зубами.
Невозможность нормального приема и разжевывания пищи приводит к появлению гингивита, патологических десневых карманов, к отложению большого количества зубного камня, множественному поражению зубов кариозным процессом и веерообразному смещению зубов. Такие больные, как правило, ослабленные, истощенные и имеют нездоровый цвет лица; у большинства из них отмечается пониженная или нулевая кислотность желудочного сока из-за нарушения секреции желудка. Однако в некоторых случаях больные хорошо адаптируются к таким условиям приема пищи и питание их при этом почти не нарушено. Речь больных с анкилозом нарушена и затруднена.
Недоразвитие челюсти приводит к западению языка во время сна на спине, вследствие чего спать в этом положении совсем невозможно или сон сопровождается сильнейшим храпом. Постоянное недосыпание приводит к истощению нервной системы, больной становится раздражительным, худеет и теряет работоспособность.
Рентгенологические признаки костного анкилоза : полное или частичное отсутствие суставной щели, перехода структуры одной кости в другую и отсутствие изображения контуров тех отделов костей, которые образуют сочленение.
Если анкилоз развился в раннем детстве, на рентгенограмме будет определяться укорочение и утолщение мыщелкового отростка, «шпора» в области угла нижней челюсти, наличие непрорезавшихся моляров в области ветви нижней челюсти.
Вырезка нижней челюсти уменьшена, сливается с отростками ветви нижней челюсти или имеет остроугольную форму.
При фиброзном анкилозе суставная полость сужена, однако на большем или даже на всем своем протяжении она достаточно четко контурируется. Головка и шейка нижней челюсти при неосложненном фиброзном анкилозе могут несколько утолщаться или сохранять свою нормальную форму. При осложненном (т.е. при вторичном деформирующем артрозе) головка нижней челюсти либо уже разрушена, либо представляет собой бесформенный конгломерат разросшейся костной ткани, отделенный от височной кости узкой полоской суставной полости.
Диагноз анкилоза должен основываться на данных анамнеза (выяснение этиологического фактора и динамики заболевания), клинического и рентгенографического обследования, а именно:
Стойкое полное или частичное ограничение движений в височно - нижнечелюстном суставе;
Деформация мыщелкового отростка;
Изменение размеров и формы нижней челюсти на пораженной стороне;
Наличие рентгенографических признаков анкилоза.
Лечение анкилоза височно-нижнечелюстного сустава
Задачей хирурга является восстановление подвижности нижней челюсти, а при сочетании анкилоза с микрогенией (ретрогнатией) – исправление формы лица.
Лечение фиброзного анкилоза следует начинать с консервативных мероприятий. В начальной стадии заболевания следует использовать физиотерапевтические методы (фонофорез, ультразвук), рассасывающие медикаментозные средства (раствор калия йодида, лидаза, гиалуронидаза, 2 раза в неделю; на курс 5-6 инъекций). Под влиянием гидрокортизона рассасываются фиброзные спайки внутри сустава (особенно молодые).
При недостаточном эффекте терапии возможно проведение насильственного открывания рта (редрессация) в сочетании с указанными методами лечения и механотерапией.
Лечение костного анкилоза осуществляется только хирургическим путем, дополнительно назначая ортодонтические и ортопедические мероприятия.
Все современные хирургические методы, применяемые для лечения анкилоза, можно разделить на следующие основные группы:
1. Экзартикуляция головки нижней челюсти, всего мыщелкового отростка или мыщелкового и венечного отростков вместе с нижерасположенным участком ветви челюсти и последующая их замена ауто-, алло- или ксеногенным костным или костно-хрящевым трансплантатом, металлическим, металлокерамическим или другим эксплантатом;
2. Остеотомия по линии бывшей полости сустава или в зоне верхней трети ветви нижней челюсти с последующим моделированием головки нижней челюсти и покрытием ее каким-либо колпачком-прокладкой;
3. Рассечение или разрыв рубцов, образовавшихся внутри суставной капсулы, низведение мыщелкового отростка вниз, интерпозиция остеотомированных фрагментов различными биоматериалами.
Височно-нижнечелюстной сустав может быть поражен разными видами недугов. Среди них выделяют следующие патологии и заболевания:
- артрит;
- артроз;
- анкилоз.
Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава бывает с патологической частичной подвижностью или неподвижностью в работе нижней челюсти. Это заболевание вызывается костным зарастанием поверхности суставов. Самим заболеванием довольно часто приходится заниматься лицевым хирургам. Такой анкилоз можно определить визуально: это деформированная нижняя челюсть.
Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) может поражаться анкилозом еще в младенческом возрасте. Встречается недуг чаще всего у мальчиков. Заболевание сопровождается не только недоразвитой нижней челюстью, но и нарушением работы сустава. При этом заболевании четко выражен именно эстетический дефект лица. Это требует поэтапного и длительного лечения.
Фиброзным анкилозом, который поражает височно-нижнечелюстной сустав должны заниматься не только ортодонты, но и хирурги. Все те вопросы, которые относятся к области профилактики и ликвидации последствий заболевания височно-нижнечелюстного сустава, требуют внимания не только врачей-стоматологов, но и отоларингологов, травматологов, пластических хирургов, педиатров.
Причины появления и основные виды анкилоза
Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава можно отнести к результату гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов или самого сустава. Очень часто у новорожденных причиной заболевания височно-нижнечелюстного сустава может быть сепсис, который протекает с образованием гнойных очагов на суставах.
Следующими причинами, которые вызывают анкилоз нижнечелюстного сустава, являются:
- родовая травма;
- огнестрельное ранение;
- удар в челюсть.
Во время таких травм случается перелом мыщелкового отростка, который находится в нижней челюсти, возможно присутствие крови в полости нижнечелюстного сустава.
Воспалительные заболевания височно-нижнечелюстного сустава или его травмы располагают к тому, что на суставной поверхности появляются участки без хрящевого покрытия. Со временем между поверхностями височно-челюстного сустава появляется рубцовая ткань. Тканевый рубец постепенно формирует костное сращение мыщелкового отростка и кости виска, это становится последствием полной недвижимости челюсти, то есть появляется костный анкилоз нижнечелюстного сустава.
По характеру своего появления такое заболевание, как анкилоз височно-челюстного сустава, можно разделить на два вида: врожденный и приобретенный. Врожденная неподвижность встречается очень редко и только в сочетании с другими аномалиями, которые возникают при развитии височно-челюстного сустава.
По свой структуре анкилоз разделяют на частичный и полный. При возникновении частичного анкилоза на поверхностях сустава, сохраняются фрагменты ткани хряща. А в случае полного анкилоза наступает полная неподвижность челюстного сустава.
Анкилоз можно поделить на односторонний, который поражает один височно-нижнечелюстной сустав, и двусторонний, когда страдают оба нижнечелюстных сустава: как правый, так и левый.
Основные симптомы и признаки болезни
Самой распространенной жалобой людей, у которых подозревается заболевание височно-челюстного сустава, бывает невозможность открытия рта на нужную ширину. Это затрудняет прием пищи, речь становится нечеткой.
Если признаки заболевания проявляются в раннем возрасте, то больной может заметить такие нарушения, как:
- Деформация лица, сопровождающаяся аномалией зубного ряда, развитием неправильного прикуса.
- Нарушения при смене зубов.
В случае появления и подтверждения одностороннего заболевания височно-челюстного сустава наблюдается ярко выраженное смещение контуров лица в сторону поражения. При этом появляется перекрестный прикус. При двухстороннем поражении височно-челюстного сустава появляется смещение подбородка назад, развивается так называемое «птичье лицо», что подтверждает диагноз заболевания: недоразвитость нижней части лица и глубокий прикус. У малышей нарушается процесс приема пищи, что приводит к гипотрофии и задержке физического развития ребенка.
У тех людей, у которых поражен нижнечелюстной сустав, появляются следующие симптомы:
- Нарушение дыхания во время сна, появление храпа.
- Западание языка.
- Развитие ночного апноэ.
При заболевании анкилозом височно-нижнечелюстного сустава невозможно нормально почистить зубы, прополоскать полость рта. Появляется зубной налет и камень, все это приводит к развитию кариеса и пародонтита.
Постановка диагноза при анкилозе
Во время осмотра обратившегося к врачу человека, у которого подозреваются либо подтверждаются признаки заболевания в виде нарушения строения нижнечелюстного сустава, как правило, обнаруживается невозможность открывания рта или ограничение его открывания, а также асимметрия контуров лица. Нижнечелюстной сустав не может делать скользящие движения по горизонтали.
Проведенные исследования — ортопантомография, компьютерная томография, рентгеновский снимок — дают доктору возможнось видеть следующие признаки: полное или неполное ненаблюдение щели, нижнечелюстной сустав имеет разрушенную головку, деформированная или короткая нижняя челюсть. Если возникает необходимость, то назначаются дополнительные обследования на электромиографе. Также для того, чтобы оценить прикус, изготавливается диагностическая модель челюстей.
Нижнечелюстной сустав, который поражен анкилозом, нужно дифференцировать с невозможностью движения нижней челюсти, которое не имеет связи с такой патологией суставов, как опухоль челюсти (одонтома и саркома), рубцы на лице или в области шеи как следствие травмы.
Лечение нижнечелюстного сустава
Если заболевание находится на начальной стадии, то в лечении применяются консервативные методы:
- ультразвук;
- электрофорез лидазы;
- ультрафонофорез.
Кроме того, лечение происходит с применением внутрисуставных уколов гидрокортизона. Не очень часто, но прибегают к вынужденному раздвижению челюстей, которое делается под анестезией. Могут осуществлять лечение посредством разрезания фиброзных сращений сустава.
Разрыв или разрезание фиброзных сращений, спаек, является операцией без крови. Но мнения хирургов по поводу такого лечения расходятся. Некоторые из врачей считают насильственные действия для раскрывания челюстей роторасширителем бесполезными и даже очень вредными. При воспалениях в хронической форме считается, что редрессация, то есть бескровная операция, может привести к увеличению нагрузки на больной нижнечелюстной состав. А это приводит к усиленному процессу образования ткани кости на поверхности и в толщине головки челюсти, которое ускоряет развитие костного анкилоза. Но есть и специалисты, мнение которых кардинально противоположно. Они считают, что при фиброзном анкилозе это даст отличный стойкий результат.
Оперативное вмешательство служит для устранения деформации и восстановления функциональности нижней челюсти. Лечение запущенного или стойкого как фиброзного, так и костного анкилоза делается только путем оперативного вмешательства, которое дополняется методами ортодонтии. Важная роль в хирургическом лечении принадлежит анестезии, потому что интубация технически трудна. Иногда проводят трахеотомию, если нет возможности провести назотрахеальную интубацию.
Хирургическое лечение данного заболевания может быть осуществлено несколькими способами. К ним можно отнести:
- остеотомию ветви нижней челюсти;
- костную пластику;
- артропластику.
Выбор лечения зависит от того, каково заболевание по характеру и по деформации, а также может учитываться состояние больного. Послеоперационный период характерен тем, что для избегания обострений применяют фиксацию челюсти при помощи шин, которые находятся во рту. Также назначается лечение дозированной механотерапией и массаж мышц лица.
После операции рекомендуется проводить лечение у ортодонта. Специалисты помогут выправить прикус и привести в норму положение зубов, которое было нарушено вследствие заболевания нижнечелюстного сустава. При остановке роста костей лица люди, которые были прооперированы, могут нуждаться в ментопластике, то есть пластической операции по устранению дефектов подбородка.
Хирургическое лечение предупреждает тяжелое деформирование лица у больных анкилозом. При своевременной хирургической коррекции заболевание отступает, это позволит нормализовать функциональность челюсти и провести улучшение внешнего вида лица. Но само аномальное строение височно-нижнечелюстного состава и возникающие при лечении обострения свидетельствуют о том, что способы лечения нужно совершенствовать.
Особенности и опасности недуга
Развитие анкилоза в среднем возрасте заключается в том, что надкостница и перихондрий сустава постепенно заменяются хрящом со структурой волокна, а диск перерождается в плотный хрящ. Разрушаются они не быстро, во время их разрушения появляется рубцовая ткань. Эта анатомия возрастных изменений приводит к частому фиброзному сращению в суставах.
Чем скорее у человека развиваются патологические процессы в нижнечелюстном суставе, тем сильнее становится заметна деформация этой челюсти, особенно если смотреть на сторону, пораженную недугом. Это связано с нарушением или отсутствием такого действия, как жевание, а также оттягивающим действиям мускулов, которые находятся в подбородочной области лица. Как результат, появляется недоразвитие нижней челюсти с одной стороны и искривление подбородка. Такое недоразвитие нижнечелюстного сустава может привести к задержке в развитии других костей лица, к их деформации, особенно к деформации верхней челюсти и отклонений зубного ряда от нормы.
Если у человека обнаружились даже минимальные симптомы и признаки такого заболевания, как анкилоз, следует немедленно обратиться к врачу. Оттягивание визита или надежда на то, что болезнь отступит сама, являются неоправданными. Начальные действия по профилактике должны заключаться в том, что при первых признаках заболевания следует предупреждать появление гнойных заболеваний и различных травм нижней челюсти. Самым действенным способом профилактики осложнений служит безошибочный выбор хирургической стратегии, отличное выполнение всех стадий операции и реабилитация, которая должна начаться как можно раньше, а также лечение у ортодонта.
Чем раньше начнется лечение, тем быстрее и эффективнее будет возвращение пациента к нормальной жизни. Ведь это заболевание не только приносит физические мучения, но и может нанести непоправимую психологическую травму ребенку или взрослому.
