Ампутации и экзартикуляции. Ампутация ноги: реабилитация, возможные последствия К противопоказаниям ампутации конечностей относятся

Ампутация - усечение конечности на протяжении кости (костей). Если~конечность усечена на уровне сустава, когда пересекают только мягкие ткани, а кости вычленяют, такое хирургиче­ское вмешательство называют экзартикуляцией .

В отношении уровня и способа ампутации необходим индиви­дуальный подход. Следует учитывать характер повреждения или заболевания, а также состояние пострадавшего.

В настоящее время большинство ортопедов признают, что устанавливать уровень ампутации, руководствуясь ампутацион­ными схемами (Пура - Верта и Юсевича) нецелесообразно. Иногда хирург должен определить, является ли ампутация пред­варительной или окончательной. Предварительная ампутация - расширенная хирургическая обработка раны, которую выполня­ют при невозможности точно установить необходимый уровень усечения. Окончательная ампутация осуществляется без после­дующей реампутации. К ампутации существуют абсолютные и относительные показания.

К абсолютным показаниям следует отнести:

• отрывы конечности, которые сохраняют связь кожными мостиками или только сухожилиями;
• открытые повреждения конечности с раздроблением ко­стей, обширным размозжением мышц, разрывом магистральных сосудов и основных нервных стволов, не подлежащих восста­новлению;
• наличие тяжелой инфекции, угрожающей жизни больного (анаэробная инфекция, сепсис);
• гангрена конечности различного происхождения (тромбоз, эмболия, облитерирующий эндартериит, диабет, отморожения, ожоги, электротравма);
• злокачественные новообразования;
• обугливание конечности.

Относительными показаниями к ампутации являются:

• длительно существующие трофические язвы, не поддающи­еся лечению;
• хронический остеомиелит с признаками амилоидоза вну­тренних органов;
• тяжелые, непоправимые деформации конечностей вро­жденного или приобретенного характера;
• большие дефекты костей, при которых невозможно ортезирование фиксационными аппаратами (ортезами);
• врожденное недоразвитие конечностей, препятстующее протезированию.

Показания должны быть обоснованы и отражены в истории болезни. Хирург, планируя ампутацию, должен учитывать, кроме показаний, также возможности последующего протезирования конечности.

Различают следующие виды ампутаций: первичные, вторич­ные, поздние и повторные (реампутации).

Первичную ампутацию , или ампутацию по первич­ным показаниям, производят в порядке первичной хирургической обработки раны для удаления нежизнеспособной части конеч­ности. Ампутацию по первичным показаниям осуществляют при оказании неотложной хирургической помощи в ранние сроки - до развития клинических признаков инфекции.

Вторичную ампутацию производят, когда консер­вативные мероприятия и хирургическое лечение неэффективны. Ампутации по вторичным показаниям выполняют в любом периоде лечения при развитии осложнений, угрожающих жизни больного.

Поздними называют ампутации по поводу длительно не заживающих ран и свищей при длительном течении хирурги­ческого остеомиелита, угрожающем амилоидным перерождением паренхиматозных органов или функционально-бесполезной конеч­ности при множественных анкилозах в порочном положении после продолжительного и безрезультатного их лечения.

К повторным ампутациям (реампутациям) прибе­гают в случае неудовлетворительных результатов ранее произ­веденных усечений конечности или при культях, препятствующих протезированию, а также распространении некроза тканей после ампутации по поводу гангрены вследствие облитерирующих заболеваний сосудов или прогрессировании анаэробной ин­фекции.

Ампутацию по первичным показаниям следует осуществлять срочно. Уровень ампутации при этом определяется расположе­нием раны, общим - состоянием пострадавшего и характером местных изменений. Основным принципом экстренной ампутации считается выполнение в пределах здоровых тканей и на уровне, который гарантировал бы спасение жизни пострадавше­му и обеспечивал благоприятное послеоперационное течение.

Экстренную ампутацию следует производить как можно дистальнее с целью сохранения большей длины культи. Короткие культи голени (4-5 см от уровня щели коленного сустава) функционально более пригодны при протезировании, чем культи после ампутации на уровне бедра. При короткой культе голени во время ходьбы на протезе можно осуществлять активные движения в коленном суставе.

На бедре не следует проводить ампутацию на уровне мыщел­ков, так как после этого образуется очень длинная культя, не позволяющая использовать в протезе функциональные конструк­ции коленных узлов. Высокая ампутация бедра даже при очень короткой культе (длиной 3-4 см) имеет преимущество по срав­нению с экзартикуляцией в тазобедренном суставе, так как протез бедра на короткой культе со специальным креплением в функциональном отношении лучше, чем сложная конструкция протеза на бедро после его экзартикуляции.

Как делают ампутацию конечности

Ампутацию предпочтительно проводят под наркозом. Обычно ее выполняют под жгутом, наложенным на 10-12 см проксимальнее уровня усечения конечности. Исключение составляют ампутации в связи с поражением магистральных сосудов (эндартернит, атеросклероз) или по поводу анаэробной инфекции (газовая гангрена), при которых операцию производят без нало­жения жгута. Перевязку ма­гистральных артерий и вен осуществляют только кетгутом.

Ампутация конечности де­лится на четыре этапа:

1. рас­сечение кожи и других мяг­ких тканей;
2. распил костей;
3. обработка раны, перевяз­ка сосудов, усечение нервов;
4. ушивание раны.

Способы типичных ампута­ций по виду рассечения мягких тканей делятся на круговой и лоскутный. Круговой, или циркулярный, способ ампутации заключается в том, что мягкие ткани рассекают под прямым углом к длинной оси конечно­сти. Если мягкие ткани рассе­кают сразу через все слои од­ним сечением и кость перепи­ливают на этом же уровне, та­кую ампутацию называют гиль­отинной . Если мягкие ткани рассекают послойно, то ампу­тация может быть двух- или трехмоментной, выполненной из циркулярного разреза (рис. 1).

Рис. 1. Этапы трехмоментного кругового способа ампутации по Пирогову.

Более распространены лос­кутные способы ампутации. Различают одно- и двухлоскутные ампутации, при кото­рых рана покрывается одним или двумя лоскутами. Лоскуты во время операции создают из кожи и подкожной жировой клетчатки. Если в лоскут вклю­чается и фасция, то ампутация называется фасциопластической (рис. 2). Фасциальный лоскут можно взять и отдельно от кожи. Иногда опилы костей покры­вают двумя фасциальными лоскутами. Включение в кожный лос­кут фасции увеличивает подвижность рубца на культе. Если в кожно-фасциальный лоскут включается одновременно полоса надкостиницы, то способ называется фасциопериостопластическим . Опилы костей могут покрываться также костной пластинкой (костно-пластический способ), например ампутация стопы по Пи- рогову, ампутация бедра по Гритти - Шимановскому (рис. 3). Выкраивание кожных лоскутов должно быть стандартным, так как у каждого больного в зависимости от характера повреждения и состояния кожи лоскуты могут быть выкроены с любой поверх­ности. Атипичное выкраива­ние кожных лоскутов произ­водят в тех случаях, когда повреждение конечности со­провождается размозжением и отслойкой кожи. Лучше выкраивать лоскуты одина­ковой длины, потому что во время ходьбы на протезе как передняя, так и задняя поверхности культи являют­ся рабочими. Иногда при ампутации голени и бедра лоскуты выкраивают так, чтобы рубец находился на задней поверхности, а при ампутации плеча или пред­плечья - на тыльной. Пере­мещение послеоперационно­го рубца с торцовой поверх­ности культи допустимо при условии проведения мышеч­ной пластики над опилом кости, что предохраняет от срастания кожного рубца с костью, и он становится под­вижным, безболезненным, удобным для протезирова­ния.

Рис. 2. Фасциопластический метод ампутации голени.

Рис. 3. Костно-пластическая ампу­тация бедра по Гритти - Шимановскому.

При ампутации по пово­ду травм выкраивают лоску­ты максимальных размеров (насколько позволяет по­врежденная кожа). Оконча­тельное формирование кож­ных лоскутов производят в конце операции. Для сохра­нения жизнеспособности кож­ных лоскутов (профилакти­ка некроза) не следует от­слаивать их от апоневроза. Полнослойность такого лос­кута имеет особое значение при ампутации с нарушением кровообращения конечности (повреждение, тромбоз, облитерирующие заболевания сосудов).

При плановых ампутациях по поводу облитерирующего эндартериита, врожденных или приобретенных деформаций, онкологических заболеваний, длительно существующих трофиче­ских язв, не поддающихся лечению, хронического остеомиелита применяют миопластический способ ампутации. Он также ис­пользуется при реампутации. При этом способе пересеченные мышцы-антагонисты сшивают над опилом кости. Это значительно повышает функциональную способность культи и улучшает кро­вообращение в ней.

При миопластической ампутации бедра выкраивают передний и задний лоскуты кожи с подкожной клетчаткой, отсепаровывают их и отворачивают кверху. Мышцы бедра рассекают круговым поперечным разрезом на 2-3 см дистальнее предполагаемого уровня сечения кости. Мышцы отсепаровывают на 1,5-2 см проксимальнее опила кости по межмышечным пространствам. Над костным опилом сначала сшивают группу внутренних мышц с наружной группой. Поверх ушитых групп мышц сшивают перед­нюю группу с задней. В местах соприкосновения всех четырех групп мышц накладывают швы для профилактики скольжения мышц над опилом кости при их сокращении.

Важна при ампутации обработка нервных стволов. Н. Н. Бур­денко считал ампутацию нейрохирургической операцией. Это связано с тем, что после ампутации у ряда больных возникают так называемые фантомные боли, обусловленные развитием патологических невром или вовлечением нервов в рубец. В на­стоящее время принято пересекать нервы бритвой или острым скальпелем после отодвигания мягких тканей в проксимальном направлении на 5-6 см; при этом категорически не рекомендует­ся вытягивать нерв. Недопустима перерезка нерва ножницами. В процессе операции должны быть укорочены не только основные нервные стволы, но и крупные кожные нервы.

Важное значение для благоприятных исходов ампутации и последующего протезирования имеет обработка костей. После кругового рассечения надкостницы в месте предполагаемого распила кости рекомендуется сдвигать распатором надкостницу дистальнее. Перепиливание кости нужно производить так, чтобы не повредить надкостницу. Перепиливают кость медленно, так как быстрое ее рассечение может привести к некрозу места опила. Желательно во время распила орошать место соприкосно­вения пилы с костью раствором новокаина или хлорида натрия. После перепиливания кости наружный край всего костного опила зачищают напильником с круглой насечкой (рашпиль).

При ампутации голени надо обязательно частично сбить и закруглить передний край гребня большеберцовой кости на про­тяжении 2-2,5 см от края опила. Незакругленный передний край этой кости в дальнейшем препятствует протезированию, так как при пользовании протезом в этом месте образуются потертость, а затем рана и незаживающая язва. Малоберцовую кость надо перепиливать на 2-3 см проксимальнее большеберцовой.

Ответственным моментом ампутации является гемостаз. Пе­ред перевязкой сосуды освобождают от мягких тканей. Лигирование крупных артерий вместе с мышцами может привести к прорезыванию и соскальзыванию лигатур с последующим крово­течением. Сосуды перевязывают кетгутом. В условиях стациона­ра даже бедренные артерии следует перевязывать двумя кетгутовыми лигатурами. Перевязка кетгутом является профилакти­кой лигатурных свищей. После перевязки крупных сосудов элас­тический бинт или жгут удаляют. Через несколько минут появля­ется кровотечение из мелких сосудов. Мышечные артерии проши­вают кетгутом. В лигатуру нужно брать меньше тканей, чтобы в ране было небольшое количество некротических масс.

После ампутации во избежание контрактуры в выпрямлен­ном положении конечность иммобилизуют гипсовыми лонгетами или шинами. Снимать лонгету следует после полного заживления раны. Через 3 сут после операции назначают УВЧ-терапию, а с 5-х суток больного начинают обучать фантомно-импульсивной гимнастике (больной мысленно сгибает и разгибает конечность в отсутствующем суставе). Сокращение мышц улучшает кровооб­ращение культи и предупреждает чрезмерную атрофию.

Ампутацию, как правило, следует заканчивать протезирова­нием. Срок его должен быть максимально приближен к моменту ампутации. Больного, которому предстоит ампутация конечности, необходимо подготовить не только физически, но и психологиче­ски. Он должен осознать, что после ампутации сможет прини­мать активное участие в трудовой и общественной жизни. Чтобы реализовать требование максимального приближения протезиро­вания к моменту операции, предложен метод возможно раннего хождения в постоянном протезе.

Экспресс-протезирование - ампутация конечности с протези­рованием на операционном столе. Такое протезирование имеет прямые показания для тех больных, которые до операции могли самостоятельно ходить с костылем или палкой. Данный метод позволяет сократить продолжительность подготовки культи к по­стоянному протезированию на 1-3 мес.

Обязательным условием экспресс-протезирования является укрытие культи губчатым материалом для предотвращения отека и ее сжатия.

Ампутацию производят лоскутным способом, причем передний и задний лоскуты должны быть одной длины. При сшивании мышц-антагонистов необходимо следить, чтобы культя сразу приобрела коническую форму. После зашивания кожи рану дре­нируют хлорвиниловой трубкой диаметром 2-3 мм. Лечебно- тренировочный протез накладывают тогда, когда больной нахо­дится еще под наркозом. На кожу кладут стерильную салфетку и надевают на культю хлопчатобумажный чехол, затем обклады­вают ее пенополиуретаном толщиной 5-10 мм и только после этого для обжима культи надевают эластический чулок, а поверх него накладывают циркулярную гипсовую повязку.

По мере тренировки к 3-й неделе после ампутации нормали­зуются все показатели и 75 % больных ходят на лечебно-трени­ровочном протезе, пользуясь только палкой.

Метод протезирования на операционном столе позволяет рано (через 3 сут) включить в функциональную нагрузку усеченную конечность, а через 4 нед после снятия швов изготовляют посто­янный протез.

Этот метод не показан пострадавшим с сочетанной травмой или сопутствующими заболеваниями, которые не позволяют больным подняться с постели в первую неделю после ампута­ции. Это также относится к физически ослабленным больным пожилого возраста, которые не могут передвигаться без посто­ронней помощи.

Состоящая в удалении части конечности на участке протяжения кости. В мировой литературе термин “ам­путация” применяют для определения отчленения конечности из-за травмы.

Ампутация на уровне сустава называется экзартикуляцией.

Абсолютные показания к ампутации :

• отчленение конечности с критическим сроком аноксии, когда ее репланта­ция может привести к почечной недостаточности;
• множественная травма конечности с размозжением мягких тканей, сосудисто-нервных пучков и многоосколочными переломами, когда ее реплантация и вос­становление полезной функции невозможны;
• тяжелая форма синдрома длительного сдавления конечности;
• анаэробная, гнилостная или другие формы генерализованной инфекции, сепсис;
• декомпенсация кровообращения и гангрена конечности разного происхожде­ния (диабетическая ангиопатия, тромбоз и эмбо­лия, отморожение, ожоги, электротравма).

Относительные показания к ампутации :

• хронический остеомиелит или гнойный артрит с признаками внутренних органов;
• ангионейротрофические язвы, особенно опорной поверхности стопы, или язвы, склонные к малигнизации, не подвергающиеся медикаментозному лечению;
• злокачественные новообразования;
• врожденные пороки конечностей, тотальные параличи, не подлежащие хи­рургической коррекции и протезированию.

Внедрение современных методов восстановительной хирургии с применением микрохирургической техники существенно ограничило показания к ампутациям. Возможность сшивания сосудов диаметром до 0,3 мм позволила проводить даже реплантации отчлененных дистальных фаланг пальцев кисти. А пересадка васкуляризированных тканевых комплексов, содержащих кожу, кость, мышцы, нервы, со­суды, сухожилия и суставы, во многих случаях способствовала решению проблемы замещения сложных травматических дефектов конечностей без ампутации.

Другим достижением ортопедической хирургии стала пересадка пальцев стопы во время лечения беспалой кисти. Новые возможности органосберегающей хирур­гии открывает трансплантация донорских конечностей.

Требования к ампутации

Операцию необходимо выполнять с максимальным со­хранением конечности и учетом требований к протезированию. Культя нижней конечности должна выдерживать механические нагрузки массы те­ла, опираясь на гильзу протеза, и руководить им, принимая участие в ходьбе.

Современные биопротезы верхней конечности способны выполнять хвататель­ные движения кисти с помощью специального устройства, которым руководят био­токи мышц культи.

Пригодность культи к протезированию зависит от ее длины, формы и количес­тва мягких тканей, площади опорной поверхности костного среза, опороспособности и чувствительности кожи, силы и баланса мышц и трофики тканей.

Классификация ампутаций

По сроку выполнения операции при тяжелых травмах конечности выделяют первичные ампутации, вторичные ампутации, поздние, повтор­ные ампутации или реампутации.

Первичную ампутацию выполняют на протяжении первых суток после травмы, соблюдая принципы ПХО раны, т. е. экономно удаляют нежизнеспособные ткани, поверхность раны обильно промывают перекисью водорода и растворами антисеп­тиков. В условиях мирного времени во время проведения первичной ампутации допускается формирование ситуативных кожных лоскутов и в завершение операции - послойное сшивание тканей и активное . Вместе с тем огнестрельные ранения, возникающие во время боевых действий, исключают такую технику ампу­тации. В данном случае рану культи оставляют открытой для аэрации тканей. за- грязненных анаэробными микроорганизмами, которые после глухого сшивания ко­жи могут вызвать опасную для жизни газовую гангрену.

Вторичная ампутация выполняется при распространенных гнойно-некротичет­ких осложнениях, профузных эрозивных кровотечениях, анаэробной гангрене, сепсисе, глубоком отморожении, ожогах, эмболии магистральных сосудов конечности.

Поздние (плановые) ампутации проводят при хронических воспалительных про­цессах, инкурабельных трофических язвах, злокачественных новообразованиях, врожденных пороках.

Повторные ампутации (реампутации) выполняют после первичных или вторич­ных ампутаций, когда возникает необходимость в дополнительном удалении некротизированных тканей и формировании новой опороспособной культи, или при хро­нических заболеваниях культи.

Основные этапы ампутации :

1. рассечение кожи, подкожной клетчатки и фасции;
2. рассечение мышц;
3. перевязывание сосудов и обработка нервных стволов;
4. рассечение надкостницы и распиливание костей;
5. формирование культи.

По способу рассечения тканей ампутации разделяют на круговые, лос­кутные и ситуативные.

Круговой способ заключается в циркулярном рассечении кожи под прямым уг­лом к оси конечности. Различают одно-, двух- и трехмоментные разновидности кругового способа. Если все мягкие ткани рассечены одним движением (одномо­ментно) до кости и распиливание кости выполнено на том же уровне, кожа и мыш­цы сокращаются, что приводит к образованию конической культи, на верхушке которой остается обнаженным место перепиливания кости. Данный способ получил название гильотинного, а образованная таким образом культя является неопороспо­собной и требует реампутации. Поэтому одномоментный способ применяется лишь при неотложных ампутациях, когда опера­ция направлена на предварительное удаление крайне загрязненных, нежизнеспособ­ных или некротизированных тканей, пораженных опасной микрофлорой и токсина­ми. Рану после гильотинной ампутации не зашивают (открытый способ). Отсутствие тканевых карманов, отличные аэрация и дренирование способствуют завершению острой стадии воспалительного процесса, его четкой локализации и определению демаркационной линии между отмершими и жизнеспособными тканями.

Двухмоментный круговой способ заключается в рассечении кожи, подкожной жировой клетчатки (первый этап) и мышц вдоль края сокращенной кожи (второй этап). В конце операции перепиливают кость вдоль края подтянутых мышц.

Трехмоментный круговой способ предусматривает рассечение поверхностных и глубоких мышц в два приема. Поэтапное рассечение мягких тканей с учетом их сокращения позволяет закрыть место перепиливания кости мягкими тканями, сшить мышцы-антагонисты и зашить края кожи без натяжения. Следует отметить, что круговой способ рассечения кожи технически простой, но имеет ряд существен­ных недостатков, а именно: расположение послеоперационного рубца на опорной поверхности, образование избытка кожи по бокам культи, формирование булаво­видной культи.

Ситуативный способ рассечения тканей применяется во время первичных ампу­таций, когда раневая поверхность травмированной конечности имеет сложную рва­ную конфигурацию. Руководствуясь органосберегающим принципом, иногда выбирает сложную линию разреза, стремясь максимально сохранить жизнеспособные ткани и удалить девитализированные. Во многих случаях это позволяет существенно снизить уровень ампутации или даже сохранить дистальный сустав. Тем не менее, точно определить границы жизнеспособных тканей сразу после травмы прак­тически невозможно, поэтому очень часто в послеоперационный период развивается гнойно-некротическое поражение тканей, в результате чего проводят поэтапные некрэктомии или даже экономную реампутацию. В полевых условиях подобный способ, который приводит к большому количеству тяжелых инфекционных осложне­ний, не применяется, а выполняется круговой разрез в пределах интактных тканей.

Подобную тактику ситуативного усечения некротизированных тканей вдоль де­маркационной линии применяют при обморожениях, ожогах, поражениях электри­ческим током.

Одно- и двулоскутные способы используют при плановых ампутациях для пред­отвращения образования рубца на рабочей поверхности культи. Они позволяют сформировать цилиндрическую культю, которая пригодна для протезирования. Способ, предусматривающий включение в состав лоскута кроме кожи и подкожной жировой клетчатки фасции, называется фасицошастическим.

При мышечно-пластическом способе костный опил перекрывают мышцами, а мышцы-антагонисты (например, сгибатели и разгибатели) сшивают между собой поверх него. Таким образом, создается новая точка фиксации для рассеченных мышц, что позволяет использовать их в управлении культей и протезом. Кроме то­го, мышцы имеют упругую амортизирующую основу с отличным кровоснабжением, при этом существенно улучшается опороспособность культи.

Костно-пластический способ предусматривает укрытие костного опила костным фрагментом для увеличения опорной поверхности. Цель сухожильно-пластического способа - сшивание между собой сухожилий мышц-антагонистов над остатком кости для со­здания культе функционально удобного положения и восстановления ее эффектив­ных движений.

Выполнение основных этапов ампутации конечности. Существует два подхода к проведению ампутации: со жгутом и без жгута. В первом случае наложение жгута предотвращает возникновение кровотечения, особенно при вскрытии магистраль­ных сосудов. Второй вариант выполнения операции позволяет определить кровото­чивость тканей, а соответственно, и их жизнеспособность, что очень важно во вре­мя ампутации при заболеваниях сосудов или инфекционных поражениях.

Длину кожного лоскута определяют с учетом диаметра конечности на уровне ее ампутации. Для этого с помощью сантиметровой полоски измеряют окружность конечности, которая в 3 раза превышает величину ее диаметра. При однолоскутном способе ампутации длина кожного лоскута должна превышать диаметр сегмента конечности на 20 %, что обусловлено свойством кожи сокращаться. При двухлос­кутном способе сумма длины лоскутов должна равняться той же величине. Как правило, один из лоскутов длиннее и составляет 2/3 диаметра конечности, что позволяет сместить рубец на нерабочую поверхность культи.

Пересечение мышц проводят дистальнее уровня костного опила. Мышцы-антагонисты сшивают (миодез) между собой. Это обеспечивает высокую функциональ­ную способность культи.

Нервы пересекают одним движением чрезвычайно острого лезвия перпендику­лярно их продольной оси. Предварительно их осторожно выделяют в проксималь­ном направлении и рассекают таким образом, чтобы культя нерва находилась на расстоянии нескольких сантиметров от поверхности культи конечности. Благодаря таким техническим приемам удается предотвратить образование рубцовых спаек и невром, которые являются причиной возникновения фантомной боли, каузалгии или гиперестезии.

Обработка костной культи

Различают надкостничный, безнадкостничный и костно-пластический способы обработки кости.

Надкостничный способ предусматривает циркулярное рассечение надкостницы дистальнее уровня опила кости. Надкостницу отслаивают проксимально. После того, как кость перепилена образуется ее излишек длиной 3-4 см, которым прикрывают опил.

Безнадкостичный способ заключается в циркулярном пересечении надкостницы и отслоении его в обратном, дистальном направлении. Кость перепиливают на та­ком уровне, чтобы остался обнаженным от надкостницы конец культи на протяже­нии 2-4 мм. Указанный способ обработки костной культи предотвращает разраста­ние вокруг костного опила оссификатов, вызывающих заболевание культи.

Костно-пластический способ предусматривает перемещение фрагмента кости прилегающего участка или костного трансплантата из отдаленного участка для ук­рытия костного опила. Это увеличивает опорную поверхность костного опила и улучшает опороспособность культи.

Приоритет в разработке этого способа ампутации принадлежит Н.И. Пирогову, который использовал бугор пяточной кости для закрытия опила большеберцовой кости.

Особенности ампутации у детей

Техника ампутации у детей имеет оп­ределенные особенности, связанные с продолжающимся ростом тканей, а именно:

• ампутацию голени и предплечья выполняют с наивысшим уровнем отсечения малоберцовой кости и лучевой кости, которые растут преимущественно за счет прокси­мальных ростковых зон;
• формирование культи осуществляется с излишком мягких тканей, так как рост костей, опережающий таковой мягких тканей, приводит к формированию неопоро­способной конической культи;
• преимущество предоставляется экзартикуляциям, так как культи на диафизарном уровне во время нагрузки деформируются.

Ошибки при выполнении ампутаций

• образование неопороспособной конической культи с недостаточным количес­твом мягких тканей надкостным опилом;
• формирование булавовидной культи с излишком мягких тканей, что усложня­ет изготовление соответствующей протезной гильзы и пользование ею;
• ошибочное проектирование кожных лоскутов, что приводит к появлению пос­леоперационного рубца на опорной поверхности культи;
• образование функционально невыгодного положения культи, контрактур и ее ослабление в результате отказа от ушивания мышц и сухожилий-антагонистов;
• рубцевание и впаивание невральной культи в кожу, возникновение фантом­ной боли, каузалгии, гиперестезии в результате низкого уровня рассечения нервных стволов и нарушения техники малотравматического рассечения нервных волокон.

22188 0

Ампутация как следствие тяжелых травматических повреждений или заболеваний конечностей в значительной степени нарушает опорно-двигательную функцию человека. В реабилитации больных с культями конечностей существенное значение имеет протезирование. За последние годы возможности протезирования расширились в результате разработки новых методов и конструкций протезов. При пользовании протезом культя подвергается значительным физическим нагрузкам в условиях неблагоприятного микроклимата приемной гильзы протеза, что само по себе может вызвать развитие различных патологических процессов в культе. Поэтому формированию здоровой, выносливой к нагрузкам, опороспособной культи необходимо уделять особое внимание.

Пороки и болезни культей конечностей обнаруживаются у 80% больных, обращающихся на протезно-ортопедические предприятия по поводу протезирования. Порочные и болезненные культи у первично протезируемых выявляются в 70% случаев.

Основными причинами образования пороков и возникновения болезней культей являются несоблюдение принципов ампутационной хирургии при выборе уровня и способа ампутации, нарушение техники ее исполнения, нерациональное ведение больных в послеоперационном периоде и др. Отсутствие должной преемственности в работе лечебных учреждений и протезно-ортопедических предприятий в свою очередь усугубляет неблагоприятные условия реабилитации больных, подвергающихся ампутации конечности.

Различают абсолютные и относительное показания к ампутации конечности. Абсолютными показаниям и являются полный или почти полный отрыв сегментов конечности в результате травмы или ранения; обширное повреждение конечности с раздроблением костей и размозжением тканей; гангрена конечности различной этиологии; прогрессирующая гнойная инфекция в очаге поражения конечности; злокачественные опухоли костей и мягких тканей при невозможности радикального их иссечения.

Относительными показаниям и к ампутации конечности служат трофические язвы, не поддающиеся консервативному и хирургическому лечению; хронический остеомиелит костей с угрозой амилоидоза внутренних органов; аномалии развития и последствия травмы конечности, не поддающиеся консервативной и хирургической коррекции.

Наиболее распространенной является классификация, согласно которой различают ампутации первичные, вторичные, поздние и повторные (реампутации). Первичные ампутации производят в порядке оказания неотложной хирургической помощи. При полном размозжении или отрыве конечности выполняют первичную хирургическую обработку раны с последующим формированием культи. Вторичные ампутации производят по поводу инфекционных осложнений ран и заболеваний конечностей, при которых лечение оказалось неэффективным, а общее состояние больного прогрессивно ухудшалось и возникла угроза жизни.

Поздние ампутации показаны при длительно не заживающих ранах, хроническом остеомиелите и трофических язвах, при угрозе поражения внутренних органов амилоидозом, а также при нефункциональных конечностях различного происхождения, рациональное протезирование которых невозможно. Ампутации такого рода носят также название плановых. Длительное сохранение в этих случаях заведомо нефункциональной конечности наносит существенный вред здоровью больного и неоправданно отдаляет сроки его оптимальной реабилитации с помощью протезирования.

Повторные ампутации (реампутации) производят на усеченной конечности при прогрессировании патологического процесса, а так­же при пороках или болезнях культей, препятствующих протезированию.

При первичной ампутации по поводу тяжелой травмы на первое место выдвигается задача выведения больного из шока, а затем уже возникает необходимость определить рациональную тактику лечения поврежденной конечности и формирования функциональной культи. Несколько отсроченная первичная ампутация конечности имеет свои преимущества: при этом создаются условия для наименьшего отсечения тканей и оптимального формирования опороспособной культи, в дальнейшем не приходится прибегать к реампутациям и реконструктивным операциям.

Формировать культю при первичной хирургической обработке раны, а тем более произвести при этом усечение конечности в пределах заведомо здоровых тканей — значит грубо нарушить сберегательный принцип ампутационной хирургии. Иссечению подлежат лишь явно нежизнеспособные ткани. Часть ушибленных, имбибированных кровью тканей при проведении соответствующей медикаментозной и другого вида терапии может восстановить свою жизнеспособность. В то же время, как бы тщательно ни иссекали поврежденные ткани, нельзя иметь полной гарантии, что в послеоперационном периоде в результате локальной гипоксии и развивающегося отека не возникнет вторичный некроз оставшихся тканей.

В силу характера современной травмы кожные покровы конечностей повреждаются на значительном протяжении. Нередко происходит скальпирование не только оставшейся части усеченного, но и вышележащего сегмента. В связи с этим очень важно сохранить возможно большую длину повреждений конечности, чему способствует раннее применение кожной пластики. Даже если заведомо известно, что в конечном результате будет порочная культя с малопригодными к протезированию кожными покровами, такая тактика оправдана. В дальнейшем всегда имеется возможность произвести пластическую реконструкцию культи и заменить рубцово-измененные покровы более полноценными.

Щадящее отношение к тканям должно проявляться и при закрытии раны. Не следует выкраивать кожные лоскуты правильной формы, классических соотношений, если нет для этого условий. Сберегая длину культи, для закрытия раны можно использовать атипичные кожные лоскуты. Чрезмерно иссекать «излишки» кожи при первичной хирургической обработке раны также нецелесообразно. Важно максимально сохранить жизнеспособные кожные и кожно-фасциальные лоскуты для использования их при закрытии раны культи в различные сроки после травмы. Целесообразно применение любого вида вытяжения тканей, основной целью которого является удержание их от сокращения. Если есть возможность, то под концом коротких диафизарных культей следует сформировать избыток мягких тканей, который обеспечивает большую слитность культи с протезом и может быть использован при последующем удлинении костной культи. Ошибочно оставлять избыточные ткани на конце длинных диафизарных культей и культей после вычленения в суставах.

Булавовидные диафизарные культи относятся к порочным. Они образуются в результате сшивания над костным опилом чрезмерной мышечной массы. Наблюдаются они также у лиц с резко выраженной рельефной мускулатурой голени. Окружность культи на уровне «булавы» всегда больше окружности проксимальной части культи, что мешает погружению ее в приемную гильзу протеза. Профилактика булавовидности состоит в соблюдении- техники выполнения миопластической ампутации.

Уровни ампутаций

Ампутационные схемы оказали негативное влияние на развитие протезирования, так как проявилось стремление к разработке упрощенных стандартных протезов без учета индивидуальных особенностей больных в расчете на «подгонку» хирургами культи под протез. Следствием этого явилось также широкое распространение недостаточно обоснованных реампутации культей, длина которых не укладывалась в рамки той или иной схемы. В настоящее время ампутационные схемы утратили свое значение. Уровень ампутации должен определяться не схемами, а местом и характером поражения, опасностью раневой инфекции и условиями, при которых производится ампутация. При определении функциональных возможностей культи первостепенное значение придается длине костного рычага, поэтому сберегательный принцип остается незыблемым.

Признавая определенные трудности изготовления и подгонки протезов на культи после вычленения в суставах, необходимо отметить их функциональные преимущества: длинный костный рычаг, наличие булавовидного утолщения, которое дает возможность изготовить ниспадающие протезы и использовать в них опорную поверхность конца культи. Исключение составляют лишь культи после вычленения стопы в голеностопном суставе.

Бережное отношение к тканям кисти должно быть проявлено в максимальной степени. При травматических повреждениях кисти производят первичную хирургическую обработку раны. Иссекают только явно нежизнеспособные ткани без наложения швов на рану, сохраняя даже выступающие из мягких тканей кости. Для закрытия раны целесообразно применить свободную кожную пластинку сразу же или в ближайшие дни после окончательной обработки раны. В случае образования участков некроза производят раннюю некрэктомию.

Сберегательный принцип необходимо соблюдать при ампутации верхней конечности и на других ее уровнях. Какими бы короткими ни были культи запястья, предплечья или плеча, их функциональные преимущества неоспоримы в сравнении с культями вышележащего сегмента как при пользовании протезами, так и при самообслуживании культями без протезов. При высоких ампутациях верхней конечности важно сохранение лопатки и ключицы, играющих большую роль для крепления и управления протезом, а также для удержания одежды.

При ампутациях (вычленениях) на уровне стопы с целью сохранения большей длины следует избегать классических рекомендаций закрывать рану длинным подошвенным лоскутом за счет укорочения стопы, располагая шов на тыльной поверхности. Для закрытия дефектов тыла стопы можно использовать свободную кожную пластику. При тяжелом повреждении пальцев стопы производят их усечение по типу вычленения в плюснефаланговых суставах. Суставной хрящ с головок плюсневых костей удалять не следует. Послеоперационный шов необходимо расположить центрально или ближе к тыльной поверхности стопы.

Культи после ампутации на уровне плюсневых костей и после вычленения по Лисфранку вполне опороспособны и не всегда требуют ортопедической обуви. Наиболее трудными для протезирования являются культи по Шопару. В большинстве случаев они приобретают эквинусное положение, нагрузка при этом приходится на торец культи, часто покрытой рубцово-измененными тканями. Такие культи, как правило, подлежат реконструктивным операциям. Огромное значение для функции культи стопы имеет состояние подошвенной кожи. При полном ее поражении опорная функция стопы резко снижается. Кожно-пластические операции в подобных случаях дают кратковременный эффект: несостоятельные покровы быстро изъязвляются, инфекционный процесс поражает кости стопы, конечность становится неопороспособной. Возникают прямые показания для реампутации конечности на уровне средней трети или на границе средней и нижней третей голени. При частичном поражении подошвенной кожи культи стопу целесообразно сохранять. В дальнейшем следует прибегнуть к пластическому замещению несостоятельных участков кожи более полноценными покровными тканями. Если жизнеспособной осталась лишь часть подошвенной кожи (с остатком пяточной кости или без такового), в перспективе возможность выполнения ампутации по Пирогову или ампутации голени с перемещением подошвенной кожи на сосудисто-нервном пучке по методу Годунова и Рожкова.

Культи после вычленения стопы в голеностопном суставе, так же как и культи нижней трети голени, относят к порочным, что обусловлено их «чрезмерной» длиной, которая препятствует размещению под концом культи искусственной стопы с голеностопным шарниром. В этих случаях показана реампутация культи на уровне средней трети или на границе средней и нижней третей голени. При повреждении конечности на уровне проксимального отдела голени по возможности следует сохранить коленный сустав, какой бы короткой ни была культя голени. В этом случае обширное поражение кожи не является показанием к ампутации на уровне бедра, так как в отдаленные сроки возможно замещение порочных покровов такой культи более полноценными и даже ее удлинение. Уровни ампутации бедра вплоть до границы верхней и средней третей обеспечивают достаточную функциональность культей. Возможности культей верхней трети и более коротких культей бедра снижены, однако при хорошей подгонке протезов больные вполне удовлетворительно пользуются ими. Культи после вычленения в тазобедренном суставе должны иметь хорошие кожные покровы в области седалищного бугра, так как последний является местом основной разгрузки массы тела. При значительном повреждении или резекции седалищной кости разгрузка массы тела в протезе осуществляется на стенки высокого полукорсета в области реберных дуг.

В последние годы увеличилось число ампутаций, производимых по поводу сосудистых заболеваний. Многие хирурги избирают упрощенный путь и ампутируют нижние конечности преимущественно на уровне средней трети бедра. Это объясняется недостаточным использованием специальных методов исследования, позволяющих объективно оценить кровоснабжение пораженной конечности с учетом коллатерального кровообращения, наметить рациональный уровень ампутации с расчетом получить более функциональную культю.

Способы и техника ампутаций

Результаты протезирования больных с культями конечностей во многом зависят от выбранного способа и техники выполнения ампутации.

Гильотинный способ. Это наиболее простой и быстрый способ: все мягкие ткани пересекают на одном уровне с костью. Раневая поверхность в результате сокращения мышц и кожи приобретает конусовидную форму, отток раневого отделяемого не затруднен. Однако способ имеет явные недостатки. Обширная раневая поверхность обнажена, происходит длительное заживление с краев с исходом в рубцевание. Рану трудно уберечь от вторичной инфекции, повреждения грануляций, концевого остеомиелита и др. На конце культи обычно образуется грубый массивный рубец, спаянный с подлежащими тканями и легко травмирующийся при пользовании протезом. Вовлечение в рубцовые ткани нервных окончаний обусловливает сильные боли в культе, в том числе и фантомные. Функциональное протезирование такой культи возможно лишь после реампутации. Поэтому гильотинный способ ампутации показан только в случаях, если возникает необходимость быстрого усечения конечности (например, при молниеносном развитии анаэробной инфекции).

Круговой способ. Данный способ отличается от гильотинного тем, что позволяет закрыть рану культи. Способ предусматривает рассечение кожи, подкожной клетчатки и мышц в одной плоскости, а кости — несколько проксимальнее. Наибольшие преимущества для закрытия раны дает трехмоментный конусно-круговой способ по Пирогову, вначале круговым разрезом пересекают кожу и подкожную клетчатку, затем по краю сократившейся кожи рассекают все мышцы до кости. После этого кожу и мышцы оттягивают проксимально и вновь пересекают мышцы у основания мышечного конуса перпендикулярным разрезом. Кость перепиливают в этой же плоскости. Образующаяся при этом мягкотканная «воронка» закрывает костный опил. Заживление раны происходит быстрее с образованием центрального рубца.

К недостаткам кругового способа следует отнести увеличение поверхности раны, ухудшение условий ее дренирования, образование втянутого и спаянного с костным опилом послеоперационного рубца, травмирующегося при ходьбе на протезе. Круговой способ ампутации показан при усечении конечности на уровне плеча или бедра в случаях инфекционного поражения конечности и неуверенности в том, что дальнейшее развитие инфекции предотвращено.

Лоскутный способ. Это оптимальный способ для создания функциональной культи конечности. Он позволяет использовать здоровые участки кожи, расположенные в зоне поражения конечности, и, таким образом, произвести ампутацию на более низком уровне. Послеоперационный рубец, как правило, подвижен, безболезнен, не препятствует протезированию. Обычно выкраивают два лоскута (передний и задний), причем соотношение их длины может быть различным. Исходя из конкретных условий, допустимо также выкраивать боковые и другие, так называемые атипичные, лоскуты. Если рубец подвижен и безболезнен, его «неправильное» расположение не влияет на функциональные качества культи. Образованные лоскуты должны иметь широкое основание и содержать подкожную клетчатку с фасцией или без нее. Иногда в состав лоскута включают подлежащие мышцы. На артерии среднего калибра накладывают 553 кетгутовые лигатуры. Сопровождающие вены лучше перевязывать отдельно. Применение шелковых лигатур нередко приводит к образованию длительно функционирующих лигатурных свищей, поэтому магистральные артерии следует перевязывать двумя крепкими кетгутовыми лигатурами на расстоянии примерно 1 см одна от другой с обязательным прошиванием тканей.

Особое внимание следует уделять пересечению нервов. Как показывает практика протезирования, наличие невромы не препятствует пользованию протезом, если она расположена вне измененных тканей, вдали от рубца и не спаяна с мышцами. Целесообразно использовать наиболее простой и щадящий метод обработки нерва, заключающийся в том, что нерв выделяют на расстоянии 5—6 см выше уровня ампутации. Грубое вытягивание нерва недопустимо, так как это ведет к разрыву волокон, внутриствольным кровоизлияниям и спайкам с окружающими тканями. Эпиневрально вводят 3—5 мл 1 —2 % раствора новокаина и острым скальпелем или бритвой пересекают нервный ствол. Расположенные рядом с нервом сосуды лигируют. Наблюдающееся иногда кровотечение из культи нерва ни в коей мере не дает оснований для наложения лигатуры на нерв, так как это приводит к длительным и сильным болям после операции. Внутриствольно расположенный сосуд следует лигировать тонким кетгутом или коагулировать. Кожные нервы необходимо укоротить, так как вовлечение их в рубец является причиной сильных болей в культе и препятствием для пользования протезом.

Основное требование при обработке костного опила — максимальное щажение надкостницы и костного мозга, чтобы не нарушить кровоснабжение концевого отдела опиленной кости, создать условия для более быстрого формирования замыкательной пластинки и препятствовать образованию остеофитов. Кость перепиливают транспериостально, перпендикулярно продольной оси с постоянным орошением места распила изотоническим раствором натрия хлорида. Острые оскольчатые края костного опила «зачищают». Костный мозг не вычерпывают и не вдавливают внутрь.

При выполнении ампутации на голени крайне необходимо снять гребень большеберцовой кости, начиная с уровня на 2,5—3,0 см проксимальнее костного опила и выходя на поперечное сечение кости на 1,0—1,5 см ниже гребня. Линия сечения не должна быть строго прямой, а должна быть плавно закруглена. Небрежно обработанный костный опил большеберцовой кости может повредить прилежащие ткани культи при упоре в жесткую стенку приемной гильзы во время ходьбы на протезе. Малоберцовую кость следует усекать на 2 см проксимальнее большеберцовой.

При первичной ампутации на уровне верхней трети голени производить удаление головки малоберцовой кости нецелесообразно, так как в результате ухудшаются условия нагрузки культи по посадочному кольцу. Дефибуляция может быть рекомендована лишь в случаях повреждения остатка малоберцовой кости.

Практики-протезисты давно не делают попыток дать в протезе нагрузку на конец диафизарной культи. При пользовании протезом в этих случаях опора осуществляется в основном на проксимальный отдел культи. В современных протезах голени и бедра допускают лишь минимальную нагрузку дистального отдела культи с целью профилактики явлений хронического венозного застоя. Приемные гильзы протезов в таких случаях называют полноконтактными. Пластические способы. По своей сути эти способы различны, равно как и различны функциональные особенности культей после этих операций.

Костно-пластическая ампутация по Пирогову, выполненная классически, имеет недостаточное укорочение (до 3 см), что значительно затрудняет протезирование. Поэтому целесообразно производить опил берцовых костей выше уровня лодыжек в метафизарной зоне (высокая ампутация). В этом случае ампутированная конечность имеет укорочение 6—7 см, что облегчает протезирование и улучшает условия пользования протезом; повышаются косметические качества протезированной конечности. Однако даже при хорошем исходе ампутации по Пирогову концевая опороспособность оценивается как частичная: основную нагрузку воспринимают верхний и средний отделы культи. Ампутация по Гритти — Шимановскому дает еще меньшую концевую опороспособность культи, так как кожа, покрывающая надколенник, не приспособлена к длительной нагрузке. Типичную ампутацию по Гритти производить не следует, потому что она приводит к образованию порочной длинной булавовидной культи, протезирование которой стандартными современными конструкциями протезов представляет большие трудности.

Тендопластическая ампутация по Каллендеру приемлема при сосудистых заболеваниях или диабетической гангрене. При этом выкраивают два лоскута одинаковой длины — передний и задний. Надколенник иссекают, мышцы пересекают на уровне сухожилий, бедренную кость опиливают в метафизарной зоне. Сухожилия мышц-антагонистов сшивают между собой. Культи после ампутации по Каллендеру не имеют особых функциональных преимуществ перед диафизарными культями бедра.

Тендопластические операции показаны также при усечении верхней конечности в дистальном отделе плеча или предплечья, при вычленении в локтевом или лучезапястном суставе. Сшивание сухожилий мышц-антагонистов производят также при вычленении нижней конечности в коленном суставе. Фасциопластический способ ампутации вначале был предложен с целью более быстрого формирования замыкательной костной пластинки. В настоящее время трансплантацию участка фасции на костный опил не производят. Опыт показал, что образование замыкательной пластинки при всех способах происходит примерно в одни и те же сроки. К фасциопластическому стали относить способ ампутации, при котором костный опил закрывают кожно-фасциальными лоскутами. Пересеченные мышцы при этом ретрагируются в меньшей степени и получают, хотя и неполноценное, дистальное прикрепление. При некотором дефиците длины кожно-фасциальных лоскутов может наблюдаться выстояние кости под кожей, что вызывает травматизацию тканей культи при ходьбе на протезе: в фазу нагрузки происходит сильное натяжение кожи над костным опилом, в фазу нагрузки переноса — ущемление тканей между костью и стенкой приемной гильзы.

Для сохранения коленного сустава при ампутации конечностей по поводу сосудистых заболеваний в ЦНИИПП разработан способ высокой кожно-фасциальной ампутации голени. При этом в проксимальной части голени с учетом кровоснабжения выкраивают длинный задний или боковой кожно-фасциальный лоскут. Край противоположного лоскута проходит на уровне бугристости большеберцовой кости. Усечение костей производят на 4 см ниже щели коленного сустава, у места прикрепления собственной связки надколенника. Короткий лоскут не отсепаровывают, остатки мышц задней группы полностью иссекают. Задним (боковым) кожно-фасциальным лоскутом закрывают костный опил костей. При зашивании раны исключается даже минимальное натяжение кожи, в противном случае исход операции будет неблагоприятным.

Миопластический способ ампутации получил в последние годы широкое распространение. Основной технический момент мышечной пластики культи заключается в сшивании концов усеченных мышцантагонистов над костным опилом — таким образом создаются дистальные точки прикрепления мышц. Излишнего выделения и разделения мышц во избежание дополнительной травматизации производить не следует. Необходимо также исключить нежелательное образование булавовидности культи. Избыток мышц, если таковой имеется, лучше иссечь. Наличие дистальных точек прикрепления усеченных мышц создает условия для их сокращения в более нормальном режиме, в результате чего кровоснабжение всей культи поддерживается на достаточно высоком уровне. При пользовании протезом не рекомендуется давать продольную нагрузку на сшитые под опилом мышцы культи, так как это неизбежно приводит к дегенеративным изменениям мышечной ткани.

Миопластическую ампутацию голени целесообразнее производить по Бюржесу с выкраиванием заднего кожно-мышечного лоскута. Передний лоскут короткий, край его располагается несколько дистальнее места намеченного сечения болыпеберцовой кости, отсепаровка кожи с клетчаткой минимальная. При сильно развитой трехглавой мышце необходимо ее клиновидно иссечь, чтобы не допустить образования булавовидной культи.

Миопластическая (тендомиопластическая) ампутация плеча создает культю, пригодную для протезов с биоэлектрическим управлением. Хорошо работающие мышцы культи поддерживают биоэлектрический потенциал, необходимый для управления протезом, на достаточно высоком уровне и в течение длительного срока. Преимущества миопластического способа ампутации не дают оснований для выполнения его любой ценой, жертвуя длиной костного рычага коротких культей и тем более суставом конечности. Известен способ ампутации голени с перемещением подошвенной кожи на сосудисто-нервном пучке по Годунову и Рожкову. Лоскут 556 выкраивают из пяточной или подошвенной поверхности среднего отдела стопы на задней кожно-мышечной ножке. Производят круговую ампутацию голени с учетом сократимости кожи и мышц, но с сохранением заднего большеберцового сосудисто-нервного пучка, который выделяют тупым путем вверх до уровня ампутации и вниз до границы подошвенного лоскута. Сосудисто-нервный пучок укладывают в мягкие ткани по задней поверхности дистального отдела культи, после чего подошвенный лоскут сшивают с кожей голени. Благодаря значительной выносливости подошвенного трансплантата, имеющего хорошее кровоснабжение и сохранившуюся иннервацию, такие культи голени являются в высшей степени функциональными. Развитие в последние годы микрохирургической техники дало возможность усовершенствовать данный метод. А. Н. Кейер и соавт. предложили формировать опороспособные культи голени и бедра путем аутотрансплантации пяточно-подошвенного (подошвенного) лоскута на конец культи с наложением нервно-сосудистых микроанастомозов. В Московском научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н. В. Склифосовского и ЦНИИППе разработан способ формирования культи при отрыве или размозжении конечности. Способ заключается в следующем. После тщательного промывания производят первичную хирургическую обработку раны. Экономно иссекают поврежденные мягкие ткани, костные отломки удаляют, оставшуюся часть кости опиливают на уровне повреждения. Свободно лежащие нервные стволы после обезболивания резецируют, сосуды лигируют. Рану оставляют открытой, укрывая ее салфетками, смоченными в растворе антисептика. Дальнейшее лечение состоит в регулярных перевязках и применении средств, способствующих более быстрому очищению раны, уменьшению отека, предотвращению воспалительных явлений и развития некротического процесса. Хорошие результаты получают при лечении раны в управляемой абактериальной среде или гнотобиологическом изоляторе. После очищения раны грануляции иссекают и производят окончательное формирование культи. При необходимости дополнительно обрабатывают костный опил, резецируют нервные стволы, иссекают избыток мышечной ткани. Затем формируют кожные лоскуты, рану зашивают послойно наглухо с наложением системы приточно-отточного аспирационного дренирования. При дефиците кожи применяют кожную пластику лоскутами, перемещенными с отдаленных областей культи или вышележащего сегмента по методу ЦНИИПП. Данный способ позволяет сформировать полноценную культю конечности в сравнительно короткие сроки, с минимальным риском осложнений.

Реконструктивные операции на культях конечностей

Реконструктивные операции на культях конечностей производят для устранения пороков и болезней и повышения функциональности усеченной конечности.

Кожно-пластические операции на культях выполняют чаще, чем другие операции. При восстановлении кожных покровов культи необходимо иметь четкое представление о том, в какой степени будет нагружаться тот или иной ее участок при пользовании протезом, обеспечит ли намечаемый способ кожной пластики восстановление пригодного в функциональном отношении покрова. Не все виды кожной пластики обеспечивают восстановление полноценных кожных покровов, выносливых к нагрузке при пользовании протезом. Из-за низких функциональных качеств на свободно пересаженных трансплантатах часто возникают потертости и изъязвления (особенно на культях нижних конечностей). Поэтому данный вид пластики следует применять как этап временного закрытия ампутационной раны, дающего возможность проведения в последующем кожно-пластической реконструкции культи. Кожные покровы культей конечностей, восстановленные с помощью пластики лоскутами на временной питающей ножке (итальянский и филатовский), также нельзя считать функционально полноценными. Кровообращение и иннервация в них полностью не восстанавливаются даже в отдаленные сроки. В результате нарушения трофики пересаженные лоскуты на участках сосредоточенного давления, как правило, изъязвляются. Кожная пластика сложными лоскутами на сосудистой или нейрососудистой ножке применима при обширном поражении покровов культи и вышележащего сегмента, хотя функциональные свойства таких лоскутов также невысоки. Наиболее выносливыми в функциональном отношении являются кожные покровы, восстановленные с помощью методов местной пластики. Однако традиционные операции местной пластики позволяют закрыть сравнительно небольшие дефекты культи.

Для закрытия значительных по площади Рубцовых и раневых дефектов культей полноценными покровами в ЦНИИПП разработан способ пластики кожно-клеточными лоскутами, перемещенными с отдаленных участков культи и вышележащего сегмента. Сущность способа заключается в следующем. Перед операцией проводится подготовка покровов вовлекаемых в операцию областей. Цель такой подготовки — создание большей подвижности и растяжимости кожи с помощью оттягивающего массажа и ходьбы на лечебно-тренировочном протезе. Лоскут формируют путем широкой мобилизации кожи с подкожной клетчаткой на отдаленных участках культи или на проксимальном сегменте усеченной конечности, причем кровоснабжение отсепарованных тканей осуществляется через широкое проксимально-боковое основание лоскута. Для большего перемещения лоскута в направлении дефекта в верхнем углу раны выполняют фигурные разрезы (встречные треугольники, дугообразное закругление). Увеличение площади закрываемого дефекта достигается путем использования временного вынужденного положения сгибания или полного разгибания культи с последующим дозированным растяжением лоскута при разработке движений в суставе.

Способ предназначен прежде всего для замещения дефектов на культях голени, бедра и после высокой ампутации бедра, включая 558 вычленение конечности в тазобедренном суставе, подвергающихся в протезах большим физическим нагрузкам. У больных с тотальным и субтотальным поражением кожи культи этот способ можно применять 2—3 раза с перерывами в 3—4 мес, благодаря чему удается полностью восстановить кожные покровы культей. Результаты кожной пластики перемещенными лоскутами культей конечностей по методу ЦНИИППа оцениваются как хорошие. Кровообращение перемещенных лоскутов определяется на достаточно высоком уровне как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после операции.

Чувствительность кожи у большинства оперированных больных сохраняется на всем протяжении лоскута. Функциональные качества культей значительно повышаются. Применение разработанного способа кожной пластики позволяет более бережно относиться к длине костной части культи, особенно у больных с короткими культями, значительно сократить число реампутации, производимых по поводу Рубцовых поражений при дефиците окружающих тканей. Восстановление полноценных кожных покровов культей дает больным возможность пользоваться протезами практически без ограничения. Операции по удлинению культей способствуют значительному повышению их функциональных качеств. Чаще производят удлинение культей голени. Показанием к операции у подростков и взрослых является длина культи голени менее 4 см. Противопоказаниями служат резко выраженный остеопороз и остеомиелит берцовых костей, обширные спаянные рубцы на конце культи, трофические язвы культи.

Наиболее рациональным является метод удлинения культи голени, разработанный в ЛНИИПе.

Сущность операции состоит в наложении на остаток большеберцовой кости двух колец дистракционного аппарата Илизарова, одно накладывают на эпифиз, другое — на дистальную часть кости. Кольца соединяют штангами. Затем через три отдельных разреза длиной в 1 см пилой Джильи производят Г-образную остеотомию большеберцовой кости таким образом, что бугристость ее включается в проксимальный фрагмент. Удлинение начинают на 4-й день после операции — по 1 мм в сутки и продолжают в течение 1,5—2,5 мес. После завершения дистракции аппарат находится на культе еще 2—3 мес до полной консолидации костных фрагментов. При отсутствии запасов тканей перед удлинением или после него производят кожную пластику.

Удлинение коротких культей бедра выполняют при наличии запаса мягких тканей на конце культи. Дистракционный метод удлинения находит широкое применение и на культях плеча и предплечья, а также кисти и стопы.

Для повышения функциональности короткой культи плеча ее удлинение достигается частичным отсечением сухожилия большой грудной мышцы у места ее прикрепления к плечевой кости. Операцию функционального удлинения производят и на кисти при ампутационных дефектах II—V пальцев на уровне проксимальных отделов проксимальных фаланг. Сущность операции состоит в углублении II—HI—IV межпальцевых промежутков. В результате операции создаются условия для пользования протезами пальцев. Операция расщепления культи предплечья по Крукенбергу показана при повреждениях обеих верхних конечностей, так как функция расщепленной культи намного повышает эффективность самообслуживания и трудовой реабилитации инвалидов. Операция абсолютно показана слепым больным с двусторонними дефектами рук. На расщепленные культи могут быть изготовлены любые конструкции протезов предплечья.

Фалангизация культи пясти относится к наиболее эффективной операции, так как в результате больной получает функцию схвата культи, что особенно важно при двустороннем поражении кистей. Техника операции состоит в углублении I межпястного промежутка и формировании из I пястной кости I пальца. При недостаточной длине I и II пястных костей предварительно проводят их удлинение путем дистракции.

Для восстановления опорной функции порочных коротких культей стопы в ЦНИИППе разработан клиновидно-смещенный подтаранный артродез. Техника операции состоит в резекции тараннопяточного сустава путем иссечения клина, основанием обращенного кпереди. Затем остаток пяточной кости смещают кпереди, создавая таким образом равноплечий костный рычаг культи. Фиксацию костей осуществляют с помощью компрессионного аппарата.

С целью исправления оси при варусной или вальгусной деформации культи производят корригирующую остеотомию. При чрезмерной длине культи голени показана сегментарная резекция берцовых костей. Для устранения фиксированной деформации культей стоп нередко применяют артродез, с помощью которого добиваются улучшения условий нагружения культи. Подтаранный артродез производят при варусной установке культи, трехсуставной — при эквиноварусной деформации культи стопы.

Дефибуляцию производят на коротких культях голени в тех случаях, если обнаруживается функциональная неполноценность остатка малоберцовой кости: отклонение кнаружи, заострение краев головки, разболтанность в межберцовом сочленении, что затрудняет пользование протезом. Проходящий рядом ствол общего малоберцового нерва резецируют на 5—6 см проксимальнее.

Коррекцию культи производят также при наличии ряда пороков, обусловленных нарушением техники ампутации: неправильно обработанные опилы костей, недостаточное усечение малоберцовой кости, наличие избытка тканей по боковым поверхностям культи и т. п. К другим операциям, которые довольно часто производят на культях, следует отнести удаление болезненных невром, остеофитов, лигатурных свищей, иссечение слизистых сумок при хроническом бурсите, болезненных рубцов и др. Наличие умеренно болезненных невром даже при их значительной величине не является показанием к удалению, если они не травмируются при пользовании протезом. При избытке тканей под концом длинных культей бедра показано их иссечение, так как они препятствуют рациональному протезированию. После пластики свободными кожно-мышечными лоскутами в результате хронической лимфовенозной недостаточности возникает пастозность тканей, увеличивается объем лоскута. Полная слитность культи с протезом или ортопедической обувью при этом не обеспечивается, функция ходьбы нарушается. В этих случаях показано иссечение избыточных тканей.

Величина остеофитов также в полной мере не определяет необходимость их удаления. Если остеофит расположен в массе мягких тканей, то в течение длительного времени (даже при больших размерах) он может не беспокоить больного. В то же время остеофиты гораздо меньших размеров, но входящие при каждом шаге в контакт с внутренней стенкой приемной гильзы, могут вызывать значительную травматизацию тканей, сопровождающуюся болевыми ощущениями. Реампутация культи также относится к реконструктивным операциям, так как в результате функциональные свойства ее намного возрастают. Реампутация показана при пороках и заболеваниях костей и мягких тканей дистального отдела достаточно длинной культи. Усечение коротких культей производят только при наличии абсолютных показаний.

Особенности ампутаций и реконструктивных операций на культях конечностей у детей

Протезирование детей после ампутации конечностей представляет особые трудности, так как на формирование культи оказывают влияние продолжающийся рост, незавершенность развития психических и двигательных функций, высокая пластичность тканей. С этим связано возникновение ряда пороков и болезненных состояний культи, которые вынуждают прибегать к дополнительным, порою многократным, оперативным вмешательствам. Характерной особенностью «детской» культи является ее отставание в росте в результате удаления дистальной зоны роста кости, а также отсутствия нормальной функции конечности. Кроме того, рост костей, опережающий рост мягких тканей, приводит со временем к образованию так называемой коничности культи. Происходит врастание заостренного за счет резорбции конца кости в мягкие ткани вплоть до прободения кожи. Синдром врастания препятствует нормальному протезированию, так как активное пользование протезом вызывает дополнительную травматизацию тканей и ускорение перфорации кожных покровов культи. Врастание кости в мягкие ткани является причиной неоднократных реампутации культи у детей. Кроме того, за счет более быстрого роста малоберцовой и лучевой костей могут возникать костные и фиброзные сращения их с парными костями, приводящие к варуснои или вальгусной деформации культей голени и предплечья, рекурвации суставов. Нередко развиваются подвывих или вывих в плечевом суставе после высокой ампутации плеча, подвывихи в коленном суставе и проксимальном межберцовом сочленении после ампутации голени. Фантомные боли, образование остеофитов и болезненных невром наблюдаются у детей гораздо реже, чем у взрослых. Для снижения интенсивности развития патологических процессов в культях при выполнении ампутации у детей должны быть соблюдены следующие требования: максимальное сбережение костной части и мягких тканей пораженной конечности; сохранение зон роста костей; применение наряду с традиционными фасцио-, костно- и миопластическими способами атипичных способов ампутаций; широкое применение кожной пластики при дефиците кожных покровов. Максимальное сохранение длины костного рычага и мягких тканей культи у детей является одним из главных условий создания функциональной культи с учетом предстоящего многолетнего пользования протезами. Исходя из этого, при ампутациях конечностей у детей показано производить вычленение в суставах, сберегая зоны роста, в том числе суставные хрящи трубчатых костей. Известно, что рост костей происходит за счет базального слоя суставного хряща. В связи с этим при ампутациях на уровне стопы и кисти по возможности не следует иссекать суставные хрящи удаляемых костей, сохраняя, таким образом, весь сустав и создавая условия для нормального роста оставшихся костей. Для предупреждения отставания культи в росте при ампутации конечности по Пирогову или по Гритти усечение костей необходимо производить дистальнее уровня росткового хряща, не повреждая последний. Бережное отношение к мягким тканям обусловлено не только целью сохранить культю достаточной длины. Следует помнить об опережающем росте костей. По этой причине при любой возможности на конце культи следует сохранять имеющиеся избыточные мягкие ткани или создавать их запас специально путем низведения кожно-клетчаточных лоскутов с проксимальных отделов культи.

При выполнении первичной хирургической обработки раны, а также при плановых ампутациях кожные лоскуты выкраивают с запасом, предупреждая таким образом врастание костей в мягкие ткани. С этой же целью производят более значительное укорочение интенсивно растущих малоберцовой и лучевой костей.

При значительных скальпированных ранах конечности уровень ампутации определяется необходимостью сохранения функциональ­ной длины сегмента. Раневой дефект при этом закрывают с помощью свободной кожной пластики, используя «утильную кожу» или дерматомные трансплантаты. Благодаря высокой пластичности тканей у детей пересаженные лоскуты быстро перестраиваются, становятся подвижными, растяжимыми, выносливыми к давлению. Ребенок по­лучает возможность в течение нескольких лет пользоваться проте­
зом. С возрастом в результате увеличения массы тела и ежедневных нагрузок рубцово-измененные покровы становятся несостоятельными и возникает необходимость проведения кожнопластической рекон­струкции культи.

В результате закономерности развития пороков, болезней и деформаций культей у детей нередко производят дополнительные хирургические вмешательства. Повышение функциональных свойств культи достигается с помощью реконструктивных операций, которые составляют основу подготовки к протезированию. Необходимость реампутации культей чаще всего возникает по поводу прободения мягких тканей врастающими концами костей. Производят иссечение патологически измененных тканей и минимальное укорочение части культи, однако достаточное, чтобы в течение 2—3 лет ребенок мог пользоваться протезом без ограничения.

Костно-пластические и периостопластические методы реампутации, направленные на создание костного блока между костями голени и предплечья, в раннем возрасте не показаны, так как в результате более интенсивного роста малоберцовой и лучевой костей образуется варусная деформация культей. Поэтому костно-пластическая реампутация культи голени по Биру или периостопластическая по Ляндерсу может быть применена только после прекращения интенсивного роста костей (в подростковом возрасте).

Исправление оси культей голени и предплечья при их деформациях достигается с помощью корригирующей остеотомии. Для предупреждения врастания малоберцовой кости в ткани, а также предотвращения дальнейшего развития деформации культи голени производят эпифизиодез остатка малоберцовой кости. Операция эпифизиодеза состоит в иссечении росткового хряща и замещении образовавшегося дефекта костным трансплантатом. Комбинируя эпифизиодез с одновременным синостозированием берцовых костей, можно добиться самопроизвольной коррекции деформации. Прекращение роста малоберцовой кости и продолжающийся рост большеберцовой кости приводит к уменьшению варусной деформации культи. В случае вальгусного отклонения культи голени синостозирование концов берцовых костей при более быстром росте малоберцовой будет способствовать постепенному уменьшению вальгуса культи. Дефибуляция у детей абсолютно противопоказана, так как приводит к рекурвации коленного сустава, деформации остатка большеберцовой кости и как следствие — к усложнению протезирования.

Большое место в реконструкции детских культей занимает метод дистракционного удлинения коротких культей с применением эпифизеолиза или остеотомии. Удлинение культи бедра с применением поперечной или косой остеотомии показано в возрасте 6 лет и старше. Дистракцию осуществляют 2—3 мес, в течение которых удается удлинить культю на 6—9 см. Удлинение культи голени можно производить методом дистракционного эпифизеолиза начиная с 7-летнего возраста. Процесс дистракции длится 1,5—2 мес. В первые 8—10 дней происходит эпифизеолиз. Диастаз с каждым днем увеличивают, он постепенно заполняется регенератом. Такой метод позволяет одновременно корригировать ось культи, не прибегая к остеотомии. В подростковом возрасте после синостозирования ростковой зоны удлинение культи голени производят с помощью остеотомии большеберцовой кости. По указанному методу короткую культю голени можно удлинить более чем в 2 раза при одновременном утолщении большеберцовой кости.

Применение дистракционного метода удлинения показано также при коротких культях плеча и предплечья. Предварительно производят остеотомию остатка плечевой кости в первом случае и локтевой — во втором. Остеотомия лучевой кости не показана. Для реконструктивных операций при дефектах кисти у детей используют дистракционный метод, применяя эпифизеолиз или остеотомию кости. Увеличение длины элементов кисти происходит за счет регенерации кисти и одновременного растяжения окружающих мягких тканей.

Послеоперационный период и подготовка больных к протезированию

Важнейшая роль в обеспечении первичного заживления раны культи отводится ведению больного в послеоперационном периоде. Наиболее частым и серьезным осложнением ампутационных ран является образование подкожных гематом. Профилактика гематом заключается в тщательном гемостазе во время операции и подведении через контрапертуры к местам вероятного скопления крови дренажной трубки для приточно-отточного аспирационного промывания раны. Рану промывают капельно в течение 3—4 сут, а по показаниям и дольше. Наличие приточно-отточной аспирационной системы создает условия для управляемого лечения, что особенно важно при выполнении ампутации по поводу инфекционного поражения конечности или при гнойных осложнениях раны.

Значительную опасность представляет даже минимальное натяжение кожи над костным опилом, особенно у больных с нарушениями кровоснажения. В этих случаях для обеспечения первичного заживления культи во время ампутации необходимо произвести дополнительное укорочение кости. Оптимальному заживлению раны способствует также наложение гипсовой лонгеты на усеченную конечность, причем допускается лишь небольшое сгибание культи.

С целью профилактики тромбозов и поддержания микроциркуляции в тканях применяют антикоагулянты, реополиглюкин, сосудорасширяющие средства, физиотерапевтические процедуры (УФ-лучи, магнитотерапия, оксигенобаротерапия) и др.

Двигательная активность больных в раннем послеоперационном периоде создает условия для нормализации центральной гемодинамики и ускорения процессов заживления культи. Со 2-го дня после операции необходимо проводить ЛФК, дыхательную гимнастику, затем фантомно-импульсную гимнастику для мышц культи (попеременное мысленное осуществление движений в отсутствующем дистальном суставе). На 5—7-й день разрешают ограниченное передвижение в кресле-коляске, с 8—10-го дня назначают дозированную ходьбу с помощью костылей.

Образование миогенных контрактур в суставах усеченной конечности является наиболее частым послеоперационным осложнением. Наличие контрактур препятствует проведению раннего лечебно-тренировочного протезирования и значительно отдаляет сроки назна564 чения постоянного протеза. Профилактика контрактур в послеоперационном периоде заключается в наложении гипсовой лонгеты, использовании накроватного щита, исключении подкладывания под культю валиков или подушек, назначении ранних движений культи в суставе.

Швы обычно снимают на 10—12-й день после операции. При условии первичного заживления раны проводят курс непосредственной подготовки к протезированию, которую начинают с устранения контрактур (если таковые имеются). Одновременно назначают тепловые физиотерапевтические процедуры. Восстановлению объема движений в суставах способствует проведение электростимуляции соответствующей группы мышц.

Подготовка к протезированию завершается по достижении полного заживления культи, при отсутствии свищей, порочных рубцов и болезненных невром, отечности и болезненности тканей культи, при полном объеме движений в суставах усеченной конечности. Лечение культи должно быть закончено в условиях хирургического стационара. Выписка больных с незажившей раной культи на амбулаторное долечивание недопустима. После полного заживления культи и устранения всех пороков больного необходимо перевести в стационар протезноортопедического предприятия для протезирования.

В поликлиниках по месту жительства должны быть обеспечены диспансерное наблюдение за больными, пользующимися протезно-ортопедическими изделиями, своевременное направление для лечения. Важным моментом в реабилитации больных, подвергшихся ампутации, является ориентация их хирургами с первых дней после ампутации на активный образ жизни, на скорое возвращение к общественно полезному труду. Это особенно касается лиц трудоспособного возраста.

Необходимо иметь в виду, что процесс первичного протезирования (равно как и последующая ходьба на протезе) сопряжен с большими эмоциональными, физическими и психическими нагрузками. При направлении на протезирование больной должен иметь заключение терапевта о наличии сопутствующих заболеваний и отсутствии противопоказаний к протезированию. В связи с этим в ЦНИИППе разработаны противопоказания к первичному протезированию больных пожилого возраста с сопутствующими сердечнососудистыми болезнями.

Постоянными противопоказаниями для первичного протезирования являются недостаточность коронарного кровообращения и выраженная дыхательная недостаточность, резко выраженный аортальный стеноз, тяжелые нарушения ритма и проводимости сердца, расслаивающаяся аневризма аорты и формирующаяся аневризма сердца, прогрессирующая почечная недостаточность, гипертоническая болезнь II—III стадии (АД 200/100 мм рт. ст. и выше в покое).

Временными противопоказаниями служат предынфарктное состояние, инфаркт миокарда, отрицательная динамика ЭКГ в покое, учащение приступов стенокардии, хроническая аневризма сердца, обострение ИБС, миокардит, гипертонический криз, острые нару565 шения мозгового кровообращения, острая эмболия, острый тромбофлебит или обострение хронического тромбофлебита, сахарный диабет (декомпенсированный).

В стационарах протезно-ортопедических предприятий больным изготавливают лечебно-тренировочные протезы. Ходьба на таких протезах способствует более быстрому формированию культи, стабилизации окружностных размеров, окончательному устранению отечности тканей, ликвидации остаточных контрактур суставов. Для ускорения восстановительного лечения больных в крупных травматологических и хирургических больницах, где производится основная часть ампутаций, целесообразно организовать с помощью специалистов протезно-ортопедического предприятия участок первичного протезирования, где в ранние и более короткие сроки могут быть изготовлены лечебно-тренировочные протезы.

Изготовление лечебно-тренировочных протезов не представляет особых трудностей. Используются стандартные узлы, сборка и регулировка которых упрощены. Для протезов бедра используется стандартная пластмассовая приемная гильза, которая при необходимости может быть продольно разрезана и расширена. Приемные гильзы для лечебно-тренировочных протезов голени изготавливают из гипсовых бинтов. На культю с надетым тонким чехлом, захватывая область коленного сустава плотно, но без перетяжек, накладывают 3—4 слоя гипсовых бинтов. Гипс моделируют в области проксимального отдела культи, создавая посадочную область с освобождением костных выступов от чрезмерного давления и преимущественной нагрузкой собственной связки надколенника. Сзади гипс вырезают до уровня подколенной ямки, после чего приемную гильзу снимают и укрепляют верхний контур дополнительным гипсовым бинтом. Фиксацию гильзы к щиколотке со стопой осуществляют с помощью гипсовых бинтов или заклепок. Креплением протезов служат развилка из ремня или резиновая «уздечка», пригипсованная к гильзе. Протез крепится к поясному ремню.

Сроки первичного протезирования должны быть максимально сближены с моментом ампутации. Примером максимального сближения этих сроков является так называемый метод экспресс-протезирования: лечебно-тренировочный протез изготавливают на операционном столе непосредственно после ампутации. Ходьба на таком протезе с помощью костылей разрешается через 3—5 дней после ампутации. Метод может быть использован только в специализированных учреждениях, где есть специально обученная бригада врачей, и только в тех случаях, если есть полная уверенность в первичном заживлении операционной раны.

Следует подчеркнуть, что медико-социальная реабилитация больных, подвергшихся ампутации конечностей, представляет собой единый процесс, важное место в котором занимают правильное выполнение ампутации и создание полноценной культи. От того, насколько функциональной будет культя конечности, зависит не только качество протезирования, но и отдаленный результат социально-трудовой реабилитации больных.

Травматология и ортопедия
Под редакцией члена-корр. РАМН
Ю. Г. Шапошникова

Ампутацией (amputare - отрезаю) называется усечение конечности на протяжении кости. Отсечение конечности в пределах сустава носит название экзартикуляции или вычленения в суставе. Большинство хирургов придерживается следующей классификации ампутаций: ранние, поздние и повторные.

Ранние ампутации могут производиться: а) по первичным показаниям, когда конечность абсолютно нежизнеспособна (полный отрыв конечности, обширное размозжение тканей с повреждением сосудисто-нервного пучка и т. п.); б) по вторичным показаниям: при наступившем омертвении тканей после повреждения и перевязки крупных магистральных сосудов, прогрессирующей инфекции (особенно анаэробной), гангрене конечности, при ожогах и отморожениях.

Поздние ампутации выполняют по поводу септического воспаления костей и суставов, когда возникает угроза жизни больного вследствие сильного истощения и опасности амилоидного перерождения паренхиматозных органов.

Повторные ампутации (реампутации) производят при дефектах ампутационной культи, препятствующих ее функции и протезированию.

Обезболивание - наркоз или местная инфильтрационная анестезия с дополнительной блокадой основных нервных стволов конечности и обезболиванием надкостницы. При оперативных вмешательствах на пальцах кисти общепринятой является проводниковая анестезия по Лукашевичу - Оберсту: основание пальца перетягивают резиновым или марлевым жгутиком и дистальнее его в боковые поверхности пальца вводят 1-2% раствор новокаина. Обезболивание наступает не ранее чем через 5 минут.

Инструментарий . Помимо общего инструментария, необходимы специальные инструменты: ампутационные ножи, пилы, распаторы для отделения надкостницы, фиксационные щипцы, костные кусачки, ретрактор для защиты мягких тканей при перепиливании кости.

Перед началом ампутации или экзартикуляции на проксимальный отдел конечности обычно накладывают кровоостанавливающий жгут. Жгут применяется не всеми хирургами из-за опасности позднего кровотечения из мелких сосудов. Если жгут не накладывают, то предварительно обнажают и перевязывают основные кровеносные сосуды. Абсолютно противопоказано использование жгута при ампутациях по поводу газовой гангрены и облитерирующего тромбангиоза.

В зависимости от способа рассечения мягких тканей ампутации делятся на различные виды.

Круговой способ . Производят поперечное рассечение мягких тканей, при этом линия разреза перпендикулярна оси конечности.
а) Гильотинная ампутация. Все мягкие ткани и кость пересекают на одном уровне. Такая ампутация выполняется очень быстро, дает возможность лучше бороться с инфекцией, особенно анаэробной, позволяет сохранить максимальные размеры конечности. Недостатком операции является образование порочной культи вследствие сокращения мягких тканей и обнажения кости, раневая поверхность заживает долго, может развиться концевой остеомиелит. Поэтому данную ампутацию производят очень редко, когда боятся развития инфекции.

б) Одномоментная ампутация по Цельсу предусматривает циркулярное рассечение кожи, подкожной клетчатки и фасции и последующее пересечение мышц и кости несколько выше разреза кожи. После одномоментной ампутации всегда необходима реампутация для создания полноценной опорной культи.
в) Двухмоментная ампутация. Разрезают кожу, подкожную клетчатку и фасцию, затем на уровне оттянутой в проксимальном направлении кожи пересекают мышцы и по линии оттянутых мышц перепиливают кость. Разновидностью этой операции является ампутация с использованием манжетки. Циркулярно рассеченную кожу, подкожную клетчатку и фасцию комплексом отсепаровывают в виде манжетки и отворачивают в проксимальном направлении.
г) Трехмоментная конусокруговая ампутация по Н. И. Пирогову. Циркулярным разрезом рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. Затем по уровню сократившейся кожи пересекают все мышцы до кости. По краю оттянутых в проксимальном направлении мягких тканей производят повторный разрез глубоких мышц до кости, после чего перепиливают кость.

Лоскутный способ . При этом виде ампутации можно выкраивать один или два лоскута. При однолоскутном способе длина лоскута кожи должна равняться диаметру конечности на уровне ампутации, что составляет 1/3 окружности. При двухлоскутном методе ампутации один из лоскутов целесообразнее выкроить длиннее другого. Их длина в сумме также должна равняться диаметру. Нужно помнить о том, что эти лоскуты могут оказаться короткими, если не учесть сократимости кожи. Поэтому к длине выкраиваемых лоскутов необходимо прибавить несколько сантиметров на сократимость. Сократимость кожи на сгибательной поверхности конечности больше, чем на разгибательной. При образовании лоскута надо стремиться расположить шов, а впоследствии и рубец на нерабочей поверхности. Для верхней конечности рабочей поверхностью являются ладонная и боковые, а для нижней - передняя и нижняя, т. е. опорная.

Лоскут может состоять из одной кожи с подкожной клетчаткой. В других случаях он может включать в себя кожу с мышцами и даже костную пластинку с надкостницей, которой стремятся закрыть поверхность опила кости. Такая ампутация называется костнопластической.

Обработка мышц . Большинство хирургов считает целесообразным пересекать мышцы несколько дистальнее уровня опила кости, так как в силу своего сокращения они оказываются затем на уровне костного опила и срастаются с костью, находя новые точки прикрепления. Это обеспечивает впоследствии движения культи. Сшивание мышц-антагонистов над костным опилом считается нецелесообразным (М. С. Юсевич, С. Ф. Годунов). Мышечная прокладка не может служить мягкой опорой концам костей культи, так как мышцы, сшитые над опилом костей, вскоре атрофируются и рубцово перерождаются. Поэтому сшивание антагонистов только усложняет операцию, не принося какой-либо существенной пользы.

Обработка надкостницы и кости . Надкостницу рассекают круговым разрезом и отслаивают распатором по всей окружности кости в дистальном направлении. Отступя 2-3 мм от верхнего края пересеченной надкостницы, перепиливают кость. Обнажение концевого отдела костного опила от надкостницы проводится с целью предупреждения разрастания острых костных шипов - остеофитов, мешающих опорной функции культи. Более обширное освобождение кости от надкостницы может привести к концевому некрозу культи или остеомиелиту вследствие нарушения питания кости. При костнопластических ампутациях нет надобности удалять надкостницу с концевого отдела костного опила, поэтому распил кости производится по уровню рассечения надкостницы.

Перед перепиливанием костей необходимо отодвинуть мягкие ткани с помощью ретракторов или же марлевых полос.

На предплечье кости следует перепиливать на разном уровне. Культя лучевой кости должна быть на 1-1,5 см длиннее локтевой, иначе в случае их сращения будет невозможна пронация. Малоберцовую кость следует распиливать на 1,5-2 см выше большеберцовой, так как в результате атрофии мышц культя кости будет травмировать кожу. У детей допускается несколько большее укорочение малоберцовой кости, так как со стороны верхней ростковой зоны рост малоберцовой кости протекает энергичнее, чем большеберцовой кости. При короткой культе голени малоберцовую кость или удаляют совсем, или же сдалбливают долотом площадку в зоне прикрепления сухожилия двуглавой мышцы бедра. В противном случае конец малоберцовой кости, плохо покрытый мышцами в верхней трети голени, уклонившись кнаружи из-за тяги двуглавой мышцы бедра, может травмировать мягкие ткани и способствовать образованию культи, непригодной для протезирования. Кроме того, при усечении малоберцовой кости проксимальнее большеберцовой уменьшается объем культи. Острые края кости выравнивают костными кусачками и костный опил сглаживают рашпилем. При ампутации бедра или голени передний край опила бедренной или большеберцовой кости удаляют долотом, так как он может травмировать мягкие ткани при выбрасывании вперед гильзы протеза. Костный мозг не вычерпывают, а прижимают марлевым тампоном.

Перевязка сосудов . Магистральные кровеносные сосуды отыскивают в операционной ране, изолируют артерию от вены и перевязывают каждый сосуд самостоятельно кетгутовой нитью (шелковые нити могут быть причиной образования лигатурных свищей). На крупную артерию необходимо накладывать две лигатуры, причем периферическая должна быть прошивной. После снятия жгута перевязывают и другие кровоточащие сосуды. Предупреждая образование гематомы, в углы операционной раны вводят дренажи на 48 часов.

Обработка нервов. Нужно тщательно следить за тем, чтобы пересеченные нервы не оказывались в зоне рубцующихся тканей и не попадали в швы. Ущемленные и опаянные с рубцом нервы являются причиной невозможности пользоваться протезом и болезненности культи. Это нередко приводит к повторным операциям. С целью ограждения нерва от рубцевания нужно пересекать его на 3-5 см выше костной культи. Причем не следует вытягивать нерв, так как при этом возникает опасность нарушения его кровоснабжения из-за повреждения vasa nervorum. Могут также появиться внутриствольные кровоизлияния с последующим рубцеванием, что затем явится источником болей в ампутационной культе. Поэтому мягкие ткани раздвигают по ходу расположения нервного ствола и обнажают его до желаемого уровня. Под эпиневрий вводят 1-2% раствор новокаина, после чего нерв пересекают поперек лезвием безопасной бритвы или острым скальпелем.

– это отрыв конечности в результате травматического воздействия. Бывает полной или неполной. Может возникать на любом уровне, однако чаще страдают дистальные отделы верхней конечности (пальцы и кисть). Причиной является механический отрыв, раздавливание или гильотинирование. Обычно сопровождается обильным кровотечением, может осложняться травматическим шоком. Для оценки состояния пострадавшей конечности используют рентгенографию. Лечение хирургическое – формирование культи или реплантация оторванной части конечности.

МКБ-10

S48 S58 S78 S88

Общие сведения

Травматическая ампутация – частичный или полный отрыв конечности в результате травматического воздействия. При полном отрыве дистальный сегмент полностью отделяется от тела, при частичной ампутации происходит повреждение костей, сухожилий, нервных стволов, артерий и вен с частичным сохранением кожи и мягких тканей. Лечение травматических ампутаций осуществляют травматологи-ортопеды и специалисты в области микрохирургии кисти. Тактика лечения определяется в зависимости от состояния тканей и сохранности дистального фрагмента.

Причины

Чаще всего травматические ампутации случаются на производстве. Вместе с тем, в последние десятилетия в связи с широким распространением бытовых электроинструментов возросло количество травматических отрывов конечностей в быту (обычно – при работе на даче), при этом, как правило, повреждаются один или несколько пальцев, реже выявляется повреждение на уровне кисти. Отрывы конечностей могут возникать при рельсовой травме (переезде конечности колесом трамвая или поезда), а также при падении больших грузов и затягивании конечности в движущие механизмы.

Симптомы травматической ампутации

Конечность полностью или частично отделена от тела. При падении тяжелых грузов и рельсовой травме могут выявляться скальпированные или рваные раны проксимальных отделов конечности. Иногда при частичных отрывах конечность в области повреждения и ниже напоминает бесформенный мешок с раздавленным содержимым. Обычно рана обильно загрязнена. Для отрывов движущимися механизмами также характерны обширные рваные и скальпированные раны, в ряде случаев ампутированный отдел конечности разделяется на несколько фрагментов.

При гильотинных ампутациях культя ровная. Как правило, травматические ампутации сопровождаются обильным кровотечением, исключения иногда встречаются при рельсовой травме и раздавливании конечности тяжелым предметом (в этих случаях кровотечение отсутствует или минимально из-за сдавления поврежденных сосудов). Общее состояние больного средней тяжести или тяжелое. Наблюдается нарастающее беспокойство, бледность кожных покровов, падение АД, учащение дыхания и пульса. Возможна потеря сознания.

Диагностика

Постановка предварительного диагноза не вызывает затруднений. Для оценки состояния проксимального отдела конечности и исключения переломов выше уровня травматической ампутации проводят рентгенографию культи. При наличии других повреждений назначают различные исследования: рентгенографию соответствующих сегментов туловища и конечностей, лапароскопию , эхоэнцефалографию и т. д. Для определения степени кровопотери и общего состояния организма выполняют комплекс лабораторных анализов. В ходе предоперационной подготовки производят ЭКГ, рентгенографию ОГК и другие исследования.

Лечение травматической ампутации

На этапе первой помощи можно быстрее прекращают действие травмирующего агента (убирают груз с конечности, выключают вращающийся механизм и т. д.). При необходимости проводят реанимационные мероприятия: непрямой массаж сердца и дыхание рот в рот. При наличии кровотечения принимают немедленные меры для его остановки. На культю накладывают давящую повязку. Если повязка быстро пропитывается кровью, ее не снимают, а сверху накладывают еще одну. Конечность поднимают выше уровня сердца, проводят иммобилизацию с использованием специальной шины или подручных материалов (досок, картона, свернутых журналов и т. д.).

Если кровотечение не удается остановить при помощи тугой повязки, накладывают жгут на среднюю треть бедра или плеча. При высоких травматических ампутациях бедра и плеча наложение жгута невозможно, в таких случаях кровотечение останавливают, прижимая артерию в паховой или подмышечной области. Ампутированную часть конечности сохраняют вне зависимости от ее состояния – решение о возможности или невозможности реплантации может принять только врач. Если конечность оторвана частично, дистальную часть аккуратно укладывают на шину и прибинтовывают вместе с проксимальным отделом, стараясь не повредить сохранившиеся участки и не нарушить контакт между проксимальной и дистальной частью.

Если травматическая ампутация полная, оторванную часть заворачивают в сухую стерильную марлю или чистую ткань и укладывают в два полиэтиленовых пакета (один в другом). Пакеты завязывают, помещают в пластиковую посуду, посуду обкладывают пакетами с холодной водой или льдом. К узлу пакета привязывают записку с указанием даты и времени травмы. Ни в коем случае не следует обрабатывать ампутированный фрагмент спиртом или другими дезинфицирующими жидкостями, мочить, укладывать в воду или на лед – это может привести к повреждению, размоканию или холодовому поражению тканей.

При поступлении в отделение травматологии и ортопедии оценивают тяжесть состояния пострадавшего и примерный объем кровопотери , при необходимости проводят реанимационные мероприятия, переливают кровь и кровезаменители. Операцию осуществляют после выведения пациента из состояния шока , стабилизации дыхания и гемодинамических показателей. Тактику хирургического вмешательства выбирают с учетом состояния тканей культи и ампутированного отдела. Если реплантация невозможна, выполняют типичную ампутацию , стараясь сохранить максимально возможную длину культи. При размозжении тканей проводят ПХО : удаляют нежизнеспособные ткани, перевязывают сосуды и т. д. Швы при поступлении не накладывают, рану оставляют открытой. В последующем делают перевязки , а затем накладывают отсроченные швы или осуществляют реампутацию.

При выборе уровня ампутации у детей учитывают расположение зон роста и создают запас мягких тканей, чтобы избежать формирования конусовидной культи, в некоторых случаях вместо ампутации выполняют экзартикуляцию. Протезирование у детей и взрослых осуществляют через 2-3 и более месяцев после полного заживления раны.

При отсутствии выраженного размозжения и сохранности ампутированного отдела конечности возможна реплантация. Реплантации не подлежат пальцы и фаланги пальцев с размозжениями и множественными переломами, а также оторванные ногтевые фаланги V и IV пальцев. Противопоказаниями к реплантации являются старческий возраст, тяжелое состояние больного, наличие других повреждений, требующих срочного оперативного вмешательства, а также превышение критического срока с момента травматической ампутации.

Если ампутированная часть хранится при температуре +4 градуса, критический срок для пальцев составляет 16 часов, для кисти – 12 часов, для плеча, предплечья, бедра, голени и стопы – 6 часов. В случае хранения при температуре более +4 градусов критический срок сокращается для пальцев до 8 часов, для кисти – до 6 часов, для плеча, предплечья, бедра, голени и стопы – до 4 часов. Хранение при температуре ниже +4 градусов может привести к отморожению тканей, после чего приживление станет невозможным.